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田學(xué)軍主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 普外科 隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)及人民健康意識的提高，經(jīng)常會(huì)在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀的肝臟血管瘤。對于患者來說，肝臟的占位病變往往首先考慮是否有肝癌可能，即使診斷為良性的血管瘤也會(huì)對患者帶來一定的心理壓力，患者也迫切想了解肝臟血管瘤這一疾病的臨床病理特征及診治原則。本文就肝血管瘤的診治解答常見臨床問題。 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科史穎弘1，為什么會(huì)患肝血管瘤？ 肝血管瘤是最常見的良性肝臟實(shí)質(zhì)腫瘤，發(fā)生率在3%至20%之間，中年女性多見，男女比例約為5-6：1。肝血管瘤在任何年齡段均有可能發(fā)生，但相對在兒童比較少見。確切的肝血管瘤發(fā)病原因尚不明確，在組織發(fā)生學(xué)上，多數(shù)人認(rèn)為起源肝內(nèi)的胚胎性血管錯(cuò)構(gòu)芽，由于某種原因引起腫瘤樣增生而形成的。也有研究發(fā)現(xiàn)一些血管瘤有雌激素的受體，因此在女性青春期、懷孕、服用避孕藥物時(shí)，血管瘤可能會(huì)加速增大，因此，激素水平的變化可能也是血管瘤的誘因之一。2，肝血管瘤的“大小”如此區(qū)分？ 肝血管瘤的大小差異很大，可以從小于1cm到20cm不等。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前經(jīng)常在體檢的健康人群中發(fā)現(xiàn)1-2cm左右的小血管瘤。肝血管瘤的大小區(qū)別并無絕對的標(biāo)準(zhǔn)，參照肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，5cm以下的可以認(rèn)為是“小血管瘤”，5-10cm的是“大血管瘤”，10cm以上的可以稱為“巨大血管瘤”。一部分的血管瘤會(huì)緩慢增大，但大部分的血管瘤生長很慢，許多年一直呈靜止?fàn)顟B(tài)，終身不需要任何治療及處理。3，肝血管瘤會(huì)有什么樣的臨床表現(xiàn)？肝血管瘤會(huì)破裂嗎？ 小的肝血管瘤多無明顯臨床癥狀，大的血管瘤可以有腹脹、上腹部不適等非特異的、模糊的自覺癥狀，這樣癥狀的形成可能是由于體積因素引起肝包膜的張力變化或者是對相鄰臟器有壓迫作用。如果患者有明顯的上腹部疼痛、反酸、飽脹不適等，應(yīng)行胃腸鏡等檢查排除胃、腸的病變，因?yàn)檫@些上腹部不適的癥狀由胃腸疾病引起的可能遠(yuǎn)比血管瘤引起的可能性大的多。很多患者實(shí)際是在患有慢性胃炎、膽囊炎、結(jié)腸炎等疾病時(shí)到醫(yī)院檢查，偶爾發(fā)現(xiàn)肝血管瘤的。即使的大的血管瘤也極少發(fā)生自發(fā)性的破裂，所以肝血管瘤一般不用擔(dān)心破裂大出血可能。但巨大血管瘤可因腹部外傷而破裂。且巨大血管瘤瘤內(nèi)壓力較大，即使用細(xì)針頭穿刺或活檢取材，也有招致大出血危及生命的報(bào)道。所以一般不建議穿刺活檢。4，如何診斷肝血管瘤？ 目前的影像學(xué)技術(shù)可以確診絕大多數(shù)的肝血管瘤，絕大多數(shù)血管瘤在肝臟核磁共振（MRI）、肝CT、肝臟彩超都有典型的影像學(xué)特征。體檢肝臟彩超發(fā)現(xiàn)的典型小血管瘤，在有經(jīng)驗(yàn)的肝臟診治中心，一般只需要彩超定期隨訪，并不需要再行更多的影像檢查。少數(shù)非典型的肝血管瘤，有時(shí)需要肝MRI，肝CT兩種檢查協(xié)助診斷。極少數(shù)肝血管瘤在影像學(xué)上與肝局灶性結(jié)節(jié)性增生，甚至原發(fā)性肝癌鑒別困難，需手術(shù)切除后病理檢查才能確診。5，肝血管瘤會(huì)癌變嗎？ 我們所講的肝血管瘤實(shí)際上標(biāo)準(zhǔn)、正式的名稱是“肝海綿狀血管瘤”。瘤組織由扁平內(nèi)皮細(xì)胞被覆的大小不等、充盈血液的血腔構(gòu)成，期間有較狹窄的纖維性間隔。肉眼看去似吸滿了血液的“海綿”樣。真正的肝海綿狀血管瘤不用擔(dān)心會(huì)癌變。也有患者說以前診斷為肝血管瘤，幾年后再檢查發(fā)現(xiàn)是“肝癌”了，考慮是不是由原來的血管瘤癌變過來的。這種情況往往有兩種可能，一是原來診斷的“肝血管瘤”屬于誤診，腫塊本身就是肝癌；二是“肝血管瘤”不是真正的海綿狀血管瘤，而是與肝血管內(nèi)皮有關(guān)的如“肝上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤”、“肝血管內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤”等疾病，這些疾病極為少見，并不是我們常說的肝血管瘤。5，肝血管瘤何時(shí)需要治療，如何治療？ 絕大多數(shù)的肝海綿狀血管瘤不用任何治療，也不用服用任何藥物，因?yàn)闆]有藥物可以使血管瘤縮小或消失。對于臨床確診的典型血管瘤，一般隔6月門診彩超復(fù)查即可。對于不典型的血管瘤，約 3個(gè)月左右復(fù)查。如果患者血管瘤巨大；或者有明顯的不適癥狀；或者與肝癌鑒別困難時(shí)，才需要治療。治療方法有手術(shù)切除、介入栓塞、甚至肝移植等。手術(shù)切除確切有效，是首選的方法。也有使用非手術(shù)的介入栓塞治療肝血管瘤的嘗試，但實(shí)踐證明治療后血管瘤并不能縮小，目前已基本不再使用。 近年來射頻消融在治療肝血管瘤方面進(jìn)行了有益的嘗試，在我院已經(jīng)進(jìn)行了上百例的治療，臨床效果很滿意。一旦臨床診斷為肝血管瘤需要手術(shù)切除時(shí)，也不要延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，因?yàn)橛行┚薮笱芰霭@肝內(nèi)主要血管時(shí)，嚴(yán)重時(shí)無法手術(shù)切除，只能考慮行肝臟移植。我們曾經(jīng)收治一例巨大血管瘤，約50cm大小，占據(jù)了大部分腹腔，最后只能行肝臟移植，所幸肝移植后患者又重新恢復(fù)了健康。2015年01月27日
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周景師副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 門診常常見到查體發(fā)現(xiàn)肝囊腫、肝血管瘤的患者就診。主要原因是現(xiàn)在的超聲，B超診斷技術(shù)已經(jīng)非常靈敏，而且很多中小醫(yī)院和健康查體中心都有能力配備新型靈敏度很高的B超機(jī)，所以很多小于1厘米，甚至小于5毫米的病變都可以清楚的顯示，這就是目前為什么有這么多的患者被診斷為肝囊腫，肝血管瘤的原因。而很多患者因此接受了不必要的貴重器械檢查診斷，甚至接受了不必要的藥物治療。所以覺著很有必要寫這個(gè)文章給這類“患者”科普一下。采用問答的方式，“答”后面都是我的解釋。首要的問題，也是患者最關(guān)切的問題是：肝囊腫、肝血管瘤這個(gè)病要緊嗎？這個(gè)病嚴(yán)重嗎？答：肝囊腫是肝臟良性疾病，肝血管瘤也是肝臟良性疾病，也就是說這兩個(gè)病都不要緊，都不嚴(yán)重。他們都不會(huì)癌變，不會(huì)影響肝臟功能，破裂的風(fēng)險(xiǎn)和正常的肝臟是一樣的，也就是說只有肝破裂了里面長的囊腫和血管瘤才有可能破裂——破裂的機(jī)率非常低，即使破裂也多半不會(huì)危及生命。除了巨大的大于10厘米的囊腫和血管瘤一般都不會(huì)有任何不適癥狀，都不會(huì)影響健康，不會(huì)影響日常生活。2. 隨之而來的問題是：肝囊腫、肝血管瘤有必要到大醫(yī)院就診嗎？答：如果是首次發(fā)現(xiàn)肝囊腫、肝血管瘤到大醫(yī)院確診一下還是有必要的。因?yàn)锽超診斷肝囊腫、肝血管瘤的正確率大于90%，但是仍有少部分需要與肝臟腫瘤相鑒別，特別是肝血管瘤是實(shí)性的病變，如果患者同時(shí)有慢性肝炎，例如乙肝、丙肝等更是必須與早期肝癌進(jìn)行鑒別。這時(shí)一般需要到大醫(yī)院再做個(gè)超聲確定一下即可。如果仍不能確診的老年患者，慢性肝炎患者，必要時(shí)才進(jìn)行貴重的檢查，例如超聲造影、增強(qiáng)CT、磁共振MRI等，配合AFP、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的抽血化驗(yàn)檢查。3. 最后一個(gè)患者都會(huì)關(guān)心的問題是：肝囊腫、肝血管瘤如何治療？答：不需要任何藥物治療，而且任何藥物也不可能減慢肝囊腫、肝血管瘤的生長速度，更不可能治好，我甚至認(rèn)為服藥只能有副作用而沒有任何對肝囊腫、肝血管瘤的治療作用。唯一需要的治療就是“定期復(fù)查”，觀察病變的位置和生長速度的變化。4. 這個(gè)“定期復(fù)查”是多久一次呢？答：第一次發(fā)現(xiàn)并確診肝囊腫、肝血管瘤后2～3個(gè)月內(nèi)復(fù)查一次，如果大小數(shù)量沒有明顯變化，則以后半年復(fù)查一次，2年觀察生長不超過1～2厘米的則每一年復(fù)查一次即可。5. 什么情況需要手術(shù)？答：需要手術(shù)的兩種情況：一是巨大有壓迫癥狀的肝囊腫、肝血管瘤，一般至少大于10厘米的才會(huì)產(chǎn)生壓迫癥狀，如腹脹、腹痛，甚至更大的會(huì)有腹部隆起。二是生長速度快的特殊部位肝囊腫、血管瘤，少部分患者的病變生長速度較快，每年可增大2～3厘米，而且位于重要的血管、膽管等解剖部位的附近，繼續(xù)生長壓迫這些重要部位則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加的病變。6. 手術(shù)方式有哪些？答：肝囊腫一般可通過腹腔鏡開窗減壓，將囊液釋放到腹腔，通過腹膜吸收而得到治愈。肝血管瘤則要行手術(shù)切除，目前部分肝血管瘤切除是可以通過腹腔鏡微創(chuàng)實(shí)施，而有些則必須行開腹手術(shù)，這個(gè)選擇請咨詢您信任的肝膽外科醫(yī)生。高齡、有嚴(yán)重心肺等重要臟器病變而不能手術(shù)的患者可以行超聲介入治療，雖然效果不如手術(shù)徹底，但可以減輕癥狀。2015年01月16日33374
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袁冬生主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科 在日常體檢中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)肝囊腫、肝血管瘤、肝鈣化斑（灶）。很多患者拿到B超體檢報(bào)告或CT報(bào)告后很著急，以為得了大病。詢問醫(yī)生能否治療。 那么，這三種東西究竟是什么？肝囊腫其實(shí)就是水泡，對人體健康沒有多大影響，除非很大，一般不需要處理；肝血管瘤是血管畸形，為良性腫瘤，很少破裂，也很少癌變；肝鈣化斑是肝細(xì)胞局部變性壞死形成的瘢痕，就像臉上長痣、長斑一樣。因此不用害怕，每半年到一年肝臟B超或者CT復(fù)查一次即可。哪些情況需要處理呢？ 一、肝囊腫 肝囊腫多半是先天性，也稱為真性囊腫，約占所有囊腫的90%。絕大多數(shù)無癥狀的小囊腫無需治療，如超過5cm，有脹痛或者肚子摸到囊性腫塊，就需要及時(shí)處理。 1.小囊腫可以在B超引導(dǎo)下穿刺抽液，或打一些純酒精進(jìn)去破壞黏膜，使囊腫粘連閉合。 2.大囊腫采用開窗術(shù)，即用腹腔鏡將圓球形囊腫開一個(gè)口子，讓液體流到腹腔里去。 3.比較大的囊腫，比如占據(jù)了半個(gè)肝的，或者多房性的像蜂巢的囊腫，則要進(jìn)行手術(shù)切除。 4.特別嚴(yán)重的多囊腫，整個(gè)肝臟像囊泡一樣則比較嚴(yán)重，通常會(huì)導(dǎo)致肝功能衰竭，唯一辦法就是換肝。 二、肝血管瘤 臨床上多見海綿樣血管瘤，較小的血管瘤（直徑小于5cm）同樣無需處理。 1.大于5cm，位于肝臟邊緣，表淺的血管瘤，可以采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)處理。 2.小于5cm，但位置較深的血管瘤，一般用介入消融術(shù)燒掉它。 3.對于10cm以上，把肝臟壓迫變形、進(jìn)展快的血管瘤，需要開腹手術(shù)。對于沒有任何癥狀，肝臟也沒有受到影響且長時(shí)間沒有變化的血管瘤，即使血管瘤較大，一般也不主張開刀手術(shù)，可以定期復(fù)查。大的位于表淺的血管瘤，若不手術(shù)，平時(shí)要避免做劇烈的碰撞運(yùn)動(dòng)。 4.很少部分肝癌在作B超或者CT檢查時(shí)，有時(shí)很難與肝血管瘤相鑒別，這時(shí)需要補(bǔ)充其他多種專業(yè)檢查并結(jié)合患者的臨床癥狀，由有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科醫(yī)生進(jìn)行確診，以免造成重大遺漏。 三、肝鈣化斑（灶） 1.肝臟B超檢查，鈣化斑與肝膽結(jié)石的聲像特征基本相同，建議作CT檢查，以免產(chǎn)生誤診。 2.這類斑塊一般不需要處理，可定期復(fù)查。但40歲以上的，伴有肝硬化、肝膽管結(jié)石、肝纖維化、慢乙肝、慢丙肝等基礎(chǔ)性疾病的患者要提高警惕，因?yàn)闃O少數(shù)肝膽腫瘤的病人可能以鈣化斑為先兆。2013年06月06日22605
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薛建鋒主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 肝血管瘤是比較常見的一種良性疾病，一般起病比較隱蔽，癥狀不典型，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槭歉闻K上的腫瘤，很多朋友比較緊張，所以介紹一下肝血管瘤的常識。病因： 肝臟血管瘤發(fā)病原因不能確定，有幾種學(xué)說： 1先天性發(fā)育異常學(xué)說：目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為肝臟血管瘤的發(fā)生是在胚胎發(fā)育過程中由于肝血管發(fā)育異常，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生而形成的； 2激素刺激學(xué)說：肝血管瘤女性多見，在女性青春期、口服避孕藥等時(shí)期可增加肝臟血管瘤的生長，由此認(rèn)為女性激素可能是病因之一； 3其他原因。分型： 病理類型只是醫(yī)學(xué)理論，與患者朋友們關(guān)系不大。 患者比較關(guān)心的有臨床意義的分型是按直徑大小的分類：<5cm（小血管瘤）；5-10cm（大血管瘤）；>10cm巨大血管瘤;疾病癥狀 大部分肝血管瘤無癥狀，多在體檢或者治療其他疾病的過程中無意發(fā)現(xiàn)，較大時(shí)可有非特異性的癥狀，壓迫感，腹脹不適，腹部腫塊，食欲不振、噯氣等消化道癥狀；肝血管瘤破裂出血，可出現(xiàn)上腹部劇痛，以及出血和休克癥狀，是最大的危害，但幸運(yùn)的是，自發(fā)破裂的發(fā)生率只是理論上的可能性，外傷引起的則應(yīng)該引起注意；血小板減少、大量凝血因子消耗引起的凝血異常，也比較罕見。診斷：超聲、CT和磁共振是目前診斷肝血管瘤的主要方法。超聲：價(jià)格便宜，簡便，無創(chuàng)傷，尤其利于經(jīng)常復(fù)查。確診后不需手術(shù)，定期復(fù)查超聲即可，沒必要經(jīng)常做CT和磁共振。超聲造影：準(zhǔn)確率高，特異性強(qiáng)，價(jià)格稍貴。增強(qiáng)CT：有輻射，肝膽胰系統(tǒng)的疾病除了結(jié)石其他疾病的平掃價(jià)值不大，一般均需增強(qiáng)，一般表現(xiàn)為快進(jìn)慢出，造影劑自周圍向中間填充，即增強(qiáng)范圍逐漸擴(kuò)大。磁共振：診斷率較高，無輻射。CT和磁共振術(shù)前了解肝血管瘤位置，大小，重要血管的關(guān)系非常重要，有指導(dǎo)手術(shù)的意義，因此術(shù)前必須行其中一種檢查。肝穿活檢率，肝動(dòng)脈造影、PET/CT基本用沒有必要，甚至有危害。治療適應(yīng)癥：由于其不會(huì)變成惡性腫瘤，而最大的危害破裂出血的可能性較小，所以治療沒必要太積極。治療適應(yīng)癥和治療方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)醫(yī)生掌握的尺度也不一樣，有的6cm，有的7cm，有的8cm。標(biāo)準(zhǔn)比較混亂。個(gè)人認(rèn)為：1 大于5cm，有癥狀者；（一定要慎重，有時(shí)候這種癥狀是伴隨的，不是血管瘤引起的）。2 大于10cm者無論有無癥狀；3 短期內(nèi)生長迅速者；4 位于邊緣，大于5cm，尤其是左肝外葉，容易受到外傷沒有肋弓保護(hù)的部位，5精神壓力過大，不能緩解者。6 臨近多根重要血管，逐漸生長，以后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者。與其他腫瘤不易鑒別者。 治療方法： 1手術(shù)切除：包括血管瘤在內(nèi)的肝臟部分切除；肝血管瘤剝除術(shù)；如不能切除可結(jié)扎肝動(dòng)脈阻斷其血供；或者捆扎血管瘤延緩其增長；后兩種方法效果不確切，現(xiàn)在較少適用。 2 介入栓塞；以前此種治療方法被否定，現(xiàn)在由于器械的進(jìn)步，能做到超選擇栓塞也可選擇，創(chuàng)傷小，效果可，但是千萬注意一定到有經(jīng)驗(yàn)的單位，因?yàn)橐坏┧ㄈ秶鷶U(kuò)大導(dǎo)致膽管壞死將是致命性的，上半年在301醫(yī)院遇到一例肝移植就是因?yàn)橐粋€(gè)血管瘤介入術(shù)后引起的膽道并發(fā)癥，教訓(xùn)十分慘痛。 3 腹腔鏡下肝血管瘤切除，對于左半肝，左外葉，右肝表淺位置的肝血管瘤已經(jīng)成熟開展。4 其他方法如射頻微波等都不成熟，不建議使用。 注意：吃藥無論中藥或者西藥無作用，與飲食也關(guān)系不大，不必要手術(shù)者定期B超復(fù)查即可（3-6個(gè)月一次）。手術(shù)原則：右肝，老年人，手術(shù)尺度嚴(yán)格一些，不是必須做的就先不做。年輕女性，有受傷可能的患者可以適當(dāng)放松適應(yīng)癥，符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的可積極一些。2012年07月09日11582
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袁玉峰主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 肝膽胰外科 肝血管瘤（liver hemangioma） 是最常見的實(shí)質(zhì)性肝臟良性腫瘤，其發(fā)病率約占肝臟腫瘤的5%~20%，好發(fā)年齡為40~50歲，男女性發(fā)病率之比約為1：5~6。絕大多數(shù)血管瘤的直徑小于5cm，究竟多大直徑的血管瘤可稱之為“巨大”血管瘤目前尚無定論；在我國常將直徑大于10cm的血管瘤稱之為“巨大”血管瘤，其比例約占血管瘤的3%~5%。血管瘤可單發(fā)，亦可多發(fā)，多發(fā)血管瘤約占20%~50%。絕大多數(shù)血管瘤沒有臨床癥狀，多在體檢或因其他疾病行腹部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。有癥狀的血管瘤一般體積較大，右上腹痛或上腹脹滿感是最常見的臨床癥狀。其他少見的臨床癥狀和體征包括消耗性凝血功能障（Kasabach-Merritt綜合征）[3]，因瘤體巨大壓迫膽管出現(xiàn)黃疸，壓迫胃、十二指腸出現(xiàn)類似于消化不良的癥狀，因大量動(dòng)靜脈瘺形成出現(xiàn)心功能衰竭和因瘤體自發(fā)性破裂出現(xiàn)血性腹膜炎等。大多數(shù)血管瘤通過常規(guī)超聲就可獲得診斷。由于針刺活檢有出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)審慎地使用。肝血管瘤的治療有以下幾個(gè)值得重視的問題：首先，要明確哪些肝血管瘤需要治療。一般來說，無論瘤體大小，只要沒有臨床癥狀均可以定期隨訪而不做任何處理。即使是巨大的血管瘤，自發(fā)破裂的幾率亦很低，因此將避免血管瘤自發(fā)性破裂危及患者生命作為無癥狀血管瘤手術(shù)理由的觀點(diǎn)是不可取的。截止2010年，全球文獻(xiàn)報(bào)道的自發(fā)性血管瘤破裂的病例共46例，而這些自發(fā)破裂的血管瘤的平均直徑為11.2cm。因此對于那些直徑小于10cm的血管瘤，自發(fā)破裂的概率很小。此外，對于血管瘤伴隨臨床癥狀的判斷亦很重要，有文獻(xiàn)表明，僅有12.6%的患者的相關(guān)臨床癥狀確實(shí)是由血管瘤本身引起的，而很多癥狀都是胃腸道或膽道疾病的伴隨癥狀。其次，要客觀評價(jià)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)獲益?；谘芰鍪且环N良性疾病，不會(huì)惡變，自發(fā)性破裂的概率極低，很少會(huì)危及患者的生命，外科醫(yī)生應(yīng)審慎地選擇手術(shù)病例。特別是那些腫瘤巨大，鄰近第一或第二肝門，患者全身情況差，無法耐受手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能采取定期隨訪或其他非手術(shù)治療方法。第三，應(yīng)選擇合適的治療方法，血管瘤的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療包括注射干擾素、平陽霉素，放射治療和經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療（transartier embolisation，TAE）等。文獻(xiàn)報(bào)道的這些非手術(shù)治療方法的療效不一，前兩者雖然副作用小，但僅在少數(shù)病例證實(shí)有效。TAE已被證實(shí)是當(dāng)前最有效的非手術(shù)治療方法，其一方面可減輕癥狀，另一方面還可縮小血管瘤體積；對于一些巨大的血管瘤，TAE后再手術(shù)切除可減少術(shù)中出血，提高手術(shù)的安全性。單行TAE治療血管瘤的局限性表現(xiàn)在部分病例在栓塞后又有新的側(cè)支循環(huán)建立，腫瘤縮小不明顯；還有的患者在栓塞后出現(xiàn)肝臟局部缺血梗死和肝膿腫形成。肝血管瘤的手術(shù)治療方法包括切除、摘除、捆扎和和肝移植等。手術(shù)切除是最常用的方法，但采用解剖性切除還是非解剖性切除尚存在爭議。由于血管瘤常無包膜，與正常肝組織界限不清楚，采取非解剖性切除有可能殘留部分瘤體組織。我們曾經(jīng)接診過一例巨大血管瘤手術(shù)后出血的病例，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)出血部位有部分瘤體組織殘留。因此，在盡可能保留更多正常肝組織的情況下，行解剖性肝切除更為安全和徹底。對于巨大的肝血管瘤，將TAE與手術(shù)相結(jié)合是一種提高手術(shù)安全性的方法，但TAE后多長時(shí)間手術(shù)目前尚無定論。筆者的經(jīng)驗(yàn)是間隔時(shí)間不可過長，一方面容易形成新的側(cè)支血管，導(dǎo)致栓塞效果不佳；另一方面在栓塞時(shí)間過長后，由于局部炎性反應(yīng)，瘤體常與膈面有粘連，術(shù)中分離這些粘連常導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，而增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度。當(dāng)巨大肝血管瘤侵犯全肝或肝門部重要結(jié)構(gòu)廣泛受累時(shí)，肝移植是一種有效的治療方法，特別是伴發(fā)Kasabach-Merritt綜合征的患者。2012年04月30日4403
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楊志英主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科一部 肝血管瘤的診治中日友好醫(yī)院肝膽外科 楊志英概述肝血管瘤是一種較為常見的肝臟良性腫瘤，臨床上以海綿狀血管瘤最多見，自然人群尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.35-7.3%，占肝良性腫瘤的5-20%，文獻(xiàn)報(bào)道人群發(fā)病率約5-7％。近年來，隨著人們健康體檢的意識提高及各種影像診斷技術(shù)的進(jìn)步，無癥狀的小血管瘤發(fā)現(xiàn)率明顯升高。多數(shù)病例臨床無癥狀，病程長、生長緩慢，癥狀輕微，預(yù)后良好。目前對該病的基礎(chǔ)和臨床研究不多，缺乏成熟而嚴(yán)格的診治標(biāo)準(zhǔn)，治療方案、適應(yīng)征的界定存在諸多模糊甚至是錯(cuò)誤的認(rèn)識，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療與射頻消融術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞、放射治療、術(shù)中微波固化術(shù)、冷凍和硬化劑注射治療等多種治療手段共存，治療方案尚未形成較為統(tǒng)一的臨床路徑供醫(yī)患抉擇。病因及分類目前對肝血管瘤的確切確切發(fā)病原因尚不明確，主要有以下幾種學(xué)說：（1）先天性發(fā)育異常學(xué)說：目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管瘤的發(fā)生為是先天性肝臟末梢血管畸形引起，一般認(rèn)為在胚胎發(fā)育過程中由于肝血管發(fā)育異常，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生而形成肝血管瘤；（2）激素刺激學(xué)說：有學(xué)者觀察到在女性青春期、懷孕、口服避孕藥等可使血管瘤的生長速度加快，認(rèn)為女性激素可能也是血管瘤的致病機(jī)制之一；（3）其它：如毛細(xì)血管組織感染后變形，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張，肝組織局部壞死后血管擴(kuò)張形成空泡狀，其周圍血管充血擴(kuò)張；肝內(nèi)區(qū)域性血循環(huán)停滯，致使血管形成海綿狀擴(kuò)張。肝血管瘤依據(jù)其纖維組織多少，病理上可分為4型：（1）海綿狀血管瘤，是最為常見的類型；（2）硬化性血管瘤；（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤；（4）毛細(xì)血管瘤，此種少見。目前多采用按直徑大小分類：<5cm（小血管瘤）；5-10cm（血管瘤）；10cm-15cm（巨大血管瘤）；>15cm（特大血管瘤），可能具有一定的指導(dǎo)肝血管瘤患者治療方案的意義，為肝血管瘤的診治提供有效參考。癥狀及危害肝血管瘤在任何年齡段均可發(fā)病，以30-50歲多見，文獻(xiàn)報(bào)道女性多于男性，男女比例約1：3-6。但我們的53859例健康人群體檢資料分析顯示，肝血管瘤的發(fā)生率為3.11%，男性和女性的發(fā)病率相當(dāng)（3.36% VS. 2.88%，P>0.05），這一現(xiàn)象可能與以往的文獻(xiàn)報(bào)告分析的均是門診或住院暴露病例而非大樣本的人群普查，多數(shù)小血管瘤未被統(tǒng)計(jì)納入有關(guān)。深入分析我們普查病例的男性和女性血管瘤的大小構(gòu)成比，我們可以看到在>5cm的肝血管瘤病例占所有病例的比例中，女性是男性的2.56倍（2.90% VS. 1.26%, P>0.05），這一結(jié)果支持了我們的設(shè)想。進(jìn)一步分析年齡與發(fā)病率關(guān)系時(shí)可見隨著年齡的增大，發(fā)病率有所增加，到40-60歲時(shí)達(dá)高峰，隨后有所下降。這一現(xiàn)象可能的解釋是隨著年齡的增加，初始較難查出的隱匿血管瘤因逐漸生長而被檢查到，使發(fā)病率增加；在40-60歲后，部分血管瘤停止生長甚至部分血管瘤有所消退致發(fā)病率有所下降。這一現(xiàn)象在我們隨訪超過5年的131例病例的分析中得到驗(yàn)證，隨著年齡的增加，血管瘤增大的病例比例明顯下降，血管瘤最大徑增大的程度也明顯縮小。在性別、年齡與血管瘤大小的關(guān)系分析中發(fā)現(xiàn)女性血管瘤在各年齡段均較男性血管瘤為大，且血管瘤的大小隨年齡的增大而明顯增大，到40-60歲達(dá)高峰，此后略有縮小。從以上資料我們不難得出血管瘤發(fā)展可能受到激素水平的變化的影響，雌激素的影響可能更為明顯，這可能也能解釋為何在直徑>5cm的肝血管瘤中，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性的原因。多數(shù)肝血管瘤無明顯不適癥狀，多在健康體檢常規(guī)行B超檢查或行腹部手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)，尚無證據(jù)說明它們有惡變可能，但偶可與肝臟的其他惡性腫瘤相混淆導(dǎo)致誤診。當(dāng)血管瘤增大至5cm以上時(shí)，可能出現(xiàn)非特異性的腹部癥狀，包括：（1）腹部包塊：包塊有囊性感，無壓痛，表面光滑或不光滑，在包塊部聽診有時(shí)可聽到傳導(dǎo)的血管雜音；（2）胃腸道癥狀：可出現(xiàn)右上腹隱痛和不適，以及食欲不振、惡心、嘔吐、噯氣、食后脹飽和消化不良等；（3）壓迫癥狀：血管瘤壓迫食管下端，可出現(xiàn)吞咽困難；壓迫肝外膽道，可出現(xiàn)阻塞性黃疸和膽囊積液；壓迫門靜脈系統(tǒng)，可出現(xiàn)脾大和腹水；壓迫肺臟可出現(xiàn)呼吸困難和肺不張；壓迫胃和十二指腸，可出現(xiàn)消化道癥狀等；（4）肝血管瘤破裂出血，可出現(xiàn)上腹部劇痛，以及出血和休克癥狀，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多為生長于肋弓以下較大的肝血管瘤因外力導(dǎo)致破裂出血者，極為罕見的；（5）Kasabach-Merritt綜合征，為血管瘤同時(shí)伴有血小板減少。其發(fā)病機(jī)制為巨大血管瘤內(nèi)血液滯留，大量消耗紅細(xì)胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纖維蛋白原，引起凝血機(jī)制異常，可進(jìn)一步發(fā)展成DIC；（6）其它：游離在肝外生長的帶蒂血管瘤扭轉(zhuǎn)時(shí)，可發(fā)生壞死，出現(xiàn)腹部劇痛、發(fā)熱和虛脫。也有個(gè)別病人因血管瘤巨大有動(dòng)靜脈瘺形成，導(dǎo)致回心血量增多和加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭而死亡。另也有罕見的膽道出血者。輔助檢查 肝血管瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查（如B超、CT、MRI）是目前診斷肝血管瘤的主要方法。綜合文獻(xiàn)報(bào)道提示肝血管瘤B超確診率為57.0%-90.5%，CT為73.0%-92.2%，MRI為84.0-92.7%，肝動(dòng)脈造影為62.5%。1、 B超超聲檢查價(jià)格便宜，簡便易行，普遍率高，無創(chuàng)傷痛苦，安全可靠，可短期反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察病灶變化，獲得更多的信息，它是CT、MRI所不及的。肝血管瘤的B超表現(xiàn)多為高回聲，呈低回聲者多有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，密度均勻，形態(tài)規(guī)則，界限清晰。較大的血管瘤切面可呈分葉狀，內(nèi)部回聲仍以增強(qiáng)為主，可呈管網(wǎng)狀，或出現(xiàn)不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀或條塊狀的低回聲區(qū)，有時(shí)還可出現(xiàn)鈣化高回聲及后方聲影，系血管腔內(nèi)血栓形成、機(jī)化或鈣化所致。2、 CTCT平掃檢查表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)境界清楚的圓形或類圓形低密度病灶，少數(shù)可為不規(guī)則形，CT值約30HU左右。動(dòng)態(tài)CT或螺旋CT多期對比增強(qiáng)掃描多數(shù)具體典型表現(xiàn)：在快速注射對比劑后20-30s內(nèi)，動(dòng)脈早期病灶邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，增強(qiáng)密度高于正常肝臟的增強(qiáng)密度；隨著時(shí)間的延長，在注射對比劑后50-60s，即進(jìn)入門靜脈期增強(qiáng)，對比增強(qiáng)灶相互融合，逐漸向病灶中心推進(jìn)，強(qiáng)度逐漸降低；數(shù)分鐘后延遲掃描，整個(gè)腫瘤均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)密度也繼續(xù)下降，可高于或等于周圍正常肝實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)密度，整個(gè)對比增強(qiáng)過程出現(xiàn)“早出晚歸”的特征。部分海綿狀血管瘤，延遲掃描時(shí)腫瘤中心可有無強(qiáng)化的不規(guī)則低密度區(qū)，然而腫瘤周圍部仍顯示這種“早出晚歸”的特征。這些典型的增強(qiáng)特征足以與其他肝內(nèi)良性腫瘤及肝癌鑒別，從而具有較準(zhǔn)確的診斷價(jià)值。3、 MRIMRI檢查T1加權(quán)呈低信號，T2加權(quán)呈高信號，且強(qiáng)度均勻，邊緣清晰，與周圍肝臟反差明顯，被形容為“燈泡征”，這是血管瘤在MRI 的特異性表現(xiàn)。MRI 動(dòng)態(tài)掃描的增強(qiáng)模式同CT。當(dāng)CT和MRI的特征性征象已明確診斷時(shí)，則不必再行其他價(jià)格昂貴或有創(chuàng)檢查，更要避免肝穿刺活檢。4、 造影超聲近年來，造影超聲在肝臟占位的鑒別診斷中的作用逐漸被廣大醫(yī)生所認(rèn)識。對影像學(xué)表現(xiàn)不典型的肝血管瘤病例，可考慮選擇性采用肝臟造影超聲檢查。典型的血管瘤超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期于周邊出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，隨時(shí)間延長增范圍逐漸向中心擴(kuò)展，此擴(kuò)展過程緩慢，門脈期及延遲期病灶仍處于增強(qiáng)狀態(tài)，回聲等于或高于周圍肝組織，這種“慢進(jìn)慢出”的增強(qiáng)特點(diǎn)與增強(qiáng)CT類似。在肝血管瘤與其他肝內(nèi)局灶性病變的鑒別診斷中，動(dòng)脈期的增強(qiáng)形式、門脈期與延遲期病灶回聲與周圍肝實(shí)質(zhì)回聲的對比都很重要，超聲醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)觀察回放的動(dòng)態(tài)圖像，綜合分析造影過程各時(shí)相的特點(diǎn)，遇到超聲造影表現(xiàn)不典型的病例，須詳細(xì)詢問病史，綜合各種檢查結(jié)果。5、其它肝穿活檢準(zhǔn)確率低且可導(dǎo)致出血，肝動(dòng)脈造影為有創(chuàng)檢查，多無必要。近年來出現(xiàn)的全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT），對于排除代謝活躍的惡性腫瘤有一定價(jià)值。診斷及鑒別診斷絕大多數(shù)肝血管瘤患者無癥狀、無肝炎史、甲胎蛋白（AFP）陰性，通過典型影像學(xué)表現(xiàn)可以確診。但當(dāng)血管瘤發(fā)生壞死、液化和纖維化，而且不均質(zhì)改變時(shí)，影像學(xué)表現(xiàn)可多種多樣，使診療決策陷于窘境：(1)血管瘤體內(nèi)血栓形成和纖維化可使鄰近腫瘤處的肝包膜收縮，瘤體動(dòng)靜脈瘺形成的發(fā)生率也高達(dá)25.7%，這些改變以往被認(rèn)為是肝癌特征性的影像學(xué)表現(xiàn)；(2)有肝炎、肝硬化和胃腸道腫瘤病史的患者肝內(nèi)出現(xiàn)疑似肝血管瘤的占位病灶，鑒別診斷變得更為棘手，診斷需要更為慎重；(3)極少數(shù)典型肝血管瘤影像學(xué)改變的病例卻有類似肝癌的臨床特點(diǎn)，如AFP升高等。故臨床醫(yī)師應(yīng)多與影像學(xué)科醫(yī)師溝通與交流，注意檢查手段的互補(bǔ)應(yīng)用。肝血管瘤主要的鑒別診斷有：(1)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌：原發(fā)性肝癌常有慢性乙型肝炎、肝硬化的病史，有肝功能異常和AFP升高；轉(zhuǎn)移性肝癌，多為多發(fā)，常有消化系統(tǒng)原發(fā)病灶；(2)肝棘球蚴?。夯颊哂心羺^(qū)生活史，有羊、犬接觸史，肝包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）陽性，嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。(3)肝非寄生蟲囊腫：孤立單發(fā)肝囊腫易與肝血管瘤鑒別，只有少數(shù)多囊肝有時(shí)可能與肝血管瘤混淆。多囊肝50％以上合并多囊腎，病變自開始即為多發(fā)性，大多滿布肝臟，超聲、CT檢查示病變?yōu)榇笮〔坏?、邊界光滑完整的囊腔，可能有家族遺傳因素；(4)其他：肝腺瘤、肝血管內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤均少見。前者發(fā)展緩慢，但腫塊堅(jiān)硬似橡皮；后者發(fā)展較快，具惡性腫瘤特征，多見于青少年。治療方式及適應(yīng)癥目前對肝血管瘤的治療方法存在較大爭議，主要有血管瘤切除術(shù)、血管瘤縫扎術(shù)、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、微波固化術(shù)、射頻治療、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)等。對于彌漫性的肝血管瘤，或者無法切除的巨大血管瘤，如肝功能失代償或合并KasabachMerritt綜合征，也可行肝移植治療。對于需要治療的肝血管瘤，應(yīng)綜合多種因素考慮，以病人獲益、安全、有效為原則，依據(jù)醫(yī)生的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)，多種因素間權(quán)衡，選擇不同的治療方式。下面僅對不同的治療方式做一闡述：1、 手術(shù)肝血管瘤切除術(shù)手術(shù)切除效果可靠、安全，完整切除是惟一能夠根治的方法。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，目前手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率已很低。盡管如此，手術(shù)仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。常見的手術(shù)方式包括肝段切除術(shù)、血管瘤剝除術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)、血管瘤縫扎術(shù)、肝移植等。1.1 肝段切除術(shù)隨著外科技術(shù)的發(fā)展和肝臟外科手術(shù)技巧的提高，肝切除術(shù)的死亡率和并發(fā)癥大大減少，應(yīng)用范圍已經(jīng)擴(kuò)大到肝臟的良性病變，其中肝血管瘤是最常應(yīng)用肝切除術(shù)的肝臟良性病變。肝血管瘤病人多無肝硬化病史，有較好的肝臟代償功能，能耐受較大范圍的肝切除手術(shù)。對于巨大肝血管瘤或多發(fā)血管瘤，通?？尚幸?guī)則性肝段、肝葉切除術(shù)，甚至半肝切除術(shù)，但肝切除量不可超過全肝的70%-75%。肝段切除治療肝血管瘤的主要問題是控制出血，由于血管瘤血供豐富，瘤體本身易出血，從而增加手術(shù)難度，甚至有時(shí)術(shù)中操作不當(dāng)可導(dǎo)致難以控制的大出血，如何控制出血是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。1.2 肝血管瘤剝除術(shù)肝血管瘤多呈膨脹性生長，可壓迫正常肝組織和膽管、血管形成一層薄的纖維包膜，該界面血管少，可沿該界面進(jìn)行鈍行分離，剝脫出血管瘤，即為“血管瘤包膜外剝除術(shù)”，可達(dá)到出血少、徹底切除病灶的目的。1988年Alper等首先報(bào)告了這種術(shù)式，多個(gè)大樣本的臨床研究對肝切除術(shù)和血管瘤剝離術(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：剝離術(shù)的手術(shù)時(shí)間、出血量和輸血量均明顯少于肝切除術(shù)；對肝臟損傷輕，最大限度地保留了正常肝組織，患者術(shù)后肝功能恢復(fù)快；減少對重要肝內(nèi)血管和膽管的損傷，減少出血，膽瘺發(fā)生率降低。目前為國內(nèi)外許多學(xué)者所推崇，已成為治療肝血管瘤的主要術(shù)式。規(guī)則肝切除術(shù)僅用于疑有惡變、或者肝臟某葉完全被腫瘤占據(jù)時(shí)。但亦有學(xué)者認(rèn)為有的病例術(shù)中確認(rèn)血管瘤與肝實(shí)質(zhì)之間的間隙比較困難，剝除可能會(huì)出血較多，特別是靠近肝靜脈主干、肝后下腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)的血管瘤，鈍性剝離易撕裂大血管或損傷瘤體，導(dǎo)致難以控制的大出血。我們的體會(huì)是：(1) 瘤體位于肝左外葉,由于操作較簡便也應(yīng)選擇肝切除術(shù)。另外,多發(fā)性血管瘤局限于某一肝葉時(shí)亦行肝切除術(shù),此種情況若逐個(gè)摘除腫瘤,損傷大、出血多且費(fèi)時(shí)；(2)由于右肝切除術(shù)技術(shù)相對復(fù)雜,創(chuàng)傷較大,肝右葉血管瘤剝除術(shù)比肝切除術(shù)具有優(yōu)勢；(3) 肝中葉的血管瘤靠近肝門不僅與出入肝的大血管關(guān)系密切,還可能侵及左右兩側(cè)肝葉,肝切除術(shù)對于這樣的腫瘤就更難處理,剝除術(shù)不僅可以有效避免肝門處管道的損傷,還不必切除過多的正常的肝組織并明顯減少術(shù)中出血；(4)體積巨大的血管瘤宜采用肝切除術(shù)。因?yàn)榫薮笱芰稣紦?jù)肝左葉或右葉或某個(gè)肝段,壓迫肝組織,使病灶所在的肝葉或肝段的正常肝組織所剩無幾,規(guī)則性肝葉或肝段切除不至于損失很多正常肝組織,而且避免了因摘除術(shù)可能導(dǎo)致的腫瘤包膜或較大血管撕裂大出血；(5)術(shù)前不能排除原發(fā)性肝癌或有其他部位惡性腫瘤病史懷疑肝轉(zhuǎn)移者,宜行規(guī)則性肝切除或有一定“安全切緣”的局部切除術(shù)；(6) 分布于不同肝葉或肝段的多發(fā)性血管瘤,可結(jié)合運(yùn)用兩種手術(shù)方式。1.3 腹腔鏡肝切除術(shù)腹腔鏡肝切除技術(shù)已日趨成熟，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢十分明顯，其應(yīng)用率逐年增加。其術(shù)后并發(fā)癥與開腹手術(shù)相似，且術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。腹腔鏡下左外葉和左半肝切除有望成為治療肝血管瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。而右肝后葉、中肝葉和尾狀葉等部位的肝血管瘤，因位置特殊，易發(fā)生大出血，行全腹腔鏡肝切除術(shù)目前尚存在一定難度。盡管目前腹腔鏡下肝切除治療肝血管瘤的適用范圍有限，然而隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和突破，腹腔鏡肝切除治療肝血管瘤這種手術(shù)方式將具有廣闊的應(yīng)用前景。1.4 肝移植術(shù)肝血管瘤為良性病變，肝移植術(shù)僅用于不可切除的巨大肝血管瘤及出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如Kasabach—Merritt綜合征，目前尚未廣泛開展。1.5 縫扎術(shù) 肝血管瘤縫扎術(shù)肝血管瘤縫扎術(shù)是通過對血管瘤進(jìn)行縫扎使瘤體萎縮、機(jī)化，甚至消失，以達(dá)到治療血管瘤的目的。由于既往對肝臟解剖認(rèn)識的不足，采用血管瘤捆扎術(shù)，瘤體愈小，擁扎時(shí)間愈長，效果愈好，而瘤體愈大，捆扎時(shí)間愈短，則效果愈差。近年來隨著對肝臟解剖的更深刻的認(rèn)識及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，血管瘤縫扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率及血管瘤再次增大的比例加大，運(yùn)用逐漸減少。1.6 肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)肝血管瘤主要由肝動(dòng)脈供血，結(jié)扎肝動(dòng)脈后可暫時(shí)使瘤體縮小變軟。結(jié)合術(shù)后放療可使腫瘤機(jī)化變硬，對改善癥狀、控制腫瘤生長有一定作用。但由于側(cè)支循環(huán)的存在，療效多難以維持，長期效果有限。肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)主要用于無法切除的巨大血管瘤。由于近年來新技術(shù)的采用，以往認(rèn)為不能切除的血管瘤現(xiàn)已能在技術(shù)條件較優(yōu)越的肝膽外科中心安全切除，故單純肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療肝血管瘤已很少采用。1.7 手術(shù)并發(fā)癥的防治1、術(shù)后腹腔內(nèi)出血，多數(shù)發(fā)生在24h以內(nèi)，是術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要格外重視。肝血管瘤病人多無肝硬化基礎(chǔ)且術(shù)前肝功能良好，術(shù)后因凝血功能障礙導(dǎo)致出血較少，大多數(shù)是由于術(shù)中止血不徹底或血管結(jié)扎線脫落所引起的。對于血管瘤術(shù)后出血應(yīng)積極剖腹探查，用血管縫線嚴(yán)密縫合可疑出血點(diǎn)，術(shù)后密切關(guān)注出血情況。2、術(shù)后膽漏，肝血管瘤剝除術(shù)后創(chuàng)面較大，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)和縫扎某支細(xì)小膽管是導(dǎo)致術(shù)后膽漏的主要原因。肝血管瘤術(shù)后膽漏需要保持引流通暢，一般能自行愈合，必要時(shí)需要經(jīng)皮穿刺置管引流。3、術(shù)后肝功能不全或衰竭，往往與術(shù)前未能充分評估殘余肝體積、伴有肝臟的其他基礎(chǔ)性疾病，術(shù)中大出血、長時(shí)間的低血壓休克，術(shù)中損傷了保留肝葉的入肝或出肝血管，術(shù)后發(fā)生門靜脈主干血栓、殘余肝的扭轉(zhuǎn)影響肝臟血流有關(guān)。肝血管瘤病人術(shù)中使用肝門阻斷的方法控制入肝血流，大多數(shù)病人術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，術(shù)后2-3天達(dá)到高峰，一般在1周左右降至正常范圍，部分病人還可出現(xiàn)膽紅素輕度增高，多能經(jīng)護(hù)肝支持治療逐漸好轉(zhuǎn)。如果發(fā)生難以扭轉(zhuǎn)的肝功能衰竭，惟一的辦法就是行急診肝臟移植。2、 肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）TAE治療肝血管瘤是借鑒于TAE治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)，理論是基于肝血管瘤主要由肝動(dòng)脈供血，栓塞動(dòng)脈后瘤體內(nèi)可形成血栓，血栓機(jī)化、纖維化使瘤體形成纖維瘤樣結(jié)構(gòu)而達(dá)到縮小、硬化血管瘤的目的。但對TAE治療肝血管瘤仍有爭議，其原因是大血管瘤的長期效果差，難以使瘤體縮小機(jī)化。且栓塞劑術(shù)中在對血管瘤起栓塞作用的同時(shí)，也常常累及到肝門部血管及正常肝內(nèi)血管，可造成一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。常見的有肝細(xì)胞壞死、膽汁性肝膿腫、膽汁性肝硬化、膽道缺血性狹窄及膽管動(dòng)脈瘺等。同時(shí)，血管硬化劑平陽霉素副作用雖少，但引起肺纖維化和大劑量動(dòng)脈內(nèi)使用時(shí)損傷動(dòng)脈內(nèi)膜的副作用也不可低估。3、 肝血管瘤微波固化術(shù)及射頻治療肝血管瘤微波固化術(shù)及射頻治療微波可轉(zhuǎn)化為熱能而使周圍組織凝結(jié)，使瘤體局部萎縮、變硬，達(dá)到固化腫瘤的目的。采用此法必須阻斷第一肝門，以減少瘤體內(nèi)血液流動(dòng)。較大的肝血管瘤，微波治療難以將瘤體完全固化，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。射頻原理與微波相似，對小血管瘤治療效果尚可，對>8cm治療效果不佳，甚至?xí)l(fā)大出血。特別是瘤壁組織菲薄，纖維組織少的瘤體穿刺時(shí)易發(fā)生不可控制的出血，是微波固化或射頻治療的禁忌。故B超引導(dǎo)下穿刺微波固化或射頻治療血管瘤應(yīng)非常慎重。對瘤體位于肝臟中心靠近大血管及臨近膽囊胃腸等臟器以及臨近膈肌的易引起臨近臟器的損傷引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，不適宜射頻消融治療。專家觀點(diǎn)隨著對肝血管瘤自然病程的深入了解，其手術(shù)的恰當(dāng)時(shí)機(jī)和指征有著新的不同認(rèn)識。血管瘤治療的重點(diǎn)在于如何解除癥狀及預(yù)防性控制巨大的、多發(fā)性的瘤體破裂出血可能，同時(shí)還應(yīng)充分考慮到可能不同治療方案帶來的相應(yīng)的并發(fā)癥，對有爭議尤其無臨床癥狀體征患者，切勿過度手術(shù)治療，帶來不必要的并發(fā)癥。肝血管瘤的治療目前的指證較為混亂，有以直徑大小來確定的，認(rèn)為>4-5cm就應(yīng)手術(shù)治療，有以癥狀及并發(fā)癥來確定的。從我們的資料來看，大多數(shù)血管瘤的癥狀是不特異的，較難與胃腸道及膽道癥狀相鑒別，在血管瘤直徑小于5cm時(shí)較少引起癥狀，左肝及尾葉在直徑大于6cm時(shí)才開始出現(xiàn)明確的血管瘤癥狀，而右肝血管瘤要到8cm以上才出現(xiàn)。因此我們的手術(shù)指征目前認(rèn)為：(1)右肝>8cm、左肝及尾狀葉> 6cm，有明確癥狀或外生性或生長速度>1-2cm/年的；(2)血管瘤直徑大于10cm；(3)有并發(fā)癥，如感染發(fā)熱、出血及有明顯的血液學(xué)異常；(4)對于年齡大于60歲病人，因血管瘤可能不再生長或生長較慢，故指征應(yīng)更為嚴(yán)格。(5)鑒于肝血管瘤可能在妊娠期瘤體增大加快，分娩時(shí)可致破裂大出血，故對青年女性的巨大肝血管瘤應(yīng)積極手術(shù)切除。(6)對于從事劇烈運(yùn)動(dòng)者，如拳擊手、足球運(yùn)動(dòng)員等可考慮手術(shù)切除。(7) 隨訪中發(fā)現(xiàn)瘤體生長速度較快，不能除外其它病變可能者。明確臨床癥狀、外生性、生長速度快及伴發(fā)血液學(xué)異常應(yīng)是這類病人的手術(shù)指征。在肝血管瘤的治療方法中，剝除術(shù)在安全性、徹底性、出血量、輸血量以及住院時(shí)間上均明顯優(yōu)于切除術(shù)，僅在膽漏的發(fā)生上略高于切除術(shù)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一些無法用切除術(shù)切除的血管瘤，可用剝除術(shù)完整剝除。在一些位于邊緣、外生性以及左肝外葉的血管瘤，可應(yīng)用腹腔鏡切除，以達(dá)到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的目的。TAE對小血管瘤治療有一定療效和微創(chuàng)的優(yōu)勢，但<5cm的血管瘤往往不必治療，而大血管瘤的TAE治療長期效果差，難以達(dá)到瘤體縮小機(jī)化的目的，通常還需要手術(shù)治療，并且TAE會(huì)導(dǎo)致血管瘤與周圍組織的粘連等，增加二次手術(shù)治療的難度。堅(jiān)決反對體檢發(fā)現(xiàn)肝血管瘤即動(dòng)員患者治療的純趨利性醫(yī)療行為，介入治療僅可選擇性在特殊病例中應(yīng)用，如高齡、全身并發(fā)癥手術(shù)禁忌、巨大血管瘤無法手術(shù)以及患者的強(qiáng)烈要求。總之，肝血管瘤的診斷和治療在不斷進(jìn)步，作為肝臟的常見病及多發(fā)病，臨床上要引起重視，治療的態(tài)度應(yīng)該謹(jǐn)慎和嚴(yán)格，要注意和肝臟其他病變，特別是惡性疾病相鑒別。2012年03月01日41138
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李常青主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤介入科 肝血管瘤（hemangiomas）又稱肝臟血管瘤、肝內(nèi)血管瘤，中醫(yī)稱肝癥瘕,是一種常見的與先天發(fā)育異常有關(guān)的肝臟良性腫瘤,主要分為海綿狀血管瘤，硬化性血管瘤,血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管瘤。以海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma)最多見。從大小、數(shù)量和位置上還可分為小肝血管瘤和巨大肝血管瘤；單發(fā)性肝血管瘤和多發(fā)性肝血管瘤；肝左葉血管瘤和肝右葉血管瘤。我們一般所說的肝血管瘤就是指海綿狀血管瘤。它可發(fā)生于任何年齡，肝血管瘤多數(shù)發(fā)現(xiàn)于成年人,且多見于30~~60歲,女性多于男性。個(gè)體大小不一,大者可占滿腹腔。多數(shù)小于4cm。常為多個(gè)。肝左、右葉均可發(fā)生,以右葉較多見.腫瘤可出現(xiàn)在肝臟任何部位，常位于包膜下，腫瘤直徑多小于４cm，但亦可小至幾個(gè)ｍｍ，個(gè)別大至３０cm。腫瘤表面呈暗紅或紫色，外有包膜，切面呈海綿狀。有時(shí)血管瘤內(nèi)可見血栓形成和瘢痕，偶有鈣化。顯微鏡下血管瘤是一內(nèi)壁為不同大小的扁平內(nèi)皮細(xì)胞的血管管道構(gòu)成交通的空隙網(wǎng)，其中含紅細(xì)胞，有時(shí)可見新鮮的機(jī)化血栓。腫瘤與周圍組織分界清楚。臨床表現(xiàn):＜4cｍ者多無癥狀，常于體格檢查作腹部超聲時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；４cｍ以上者約４０％伴腹部不適，肝腫大，食欲不振、消化不良等癥狀。肝血管瘤常含機(jī)化血栓可能反復(fù)血栓形成造成腫瘤腫脹，引起Glisson′s 包膜牽拉脹痛。腫塊軟硬不一，有不同程度的可壓縮感，少數(shù)呈堅(jiān)硬結(jié)節(jié)感。腫塊很少自發(fā)破裂。肝功能一般正常，大血管瘤罕見的綜合征為消耗性凝血障礙、血小板減少及低纖維蛋白血癥.下面就我科一例巨大血管瘤的微創(chuàng)治療模式，和大家分享1、介入栓塞 栓塞前 栓塞后2、射頻消融2012年02月16日4084
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陳劍主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 肝血管瘤hepatic hemangioma概述肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，正常人群的發(fā)病率為0.5%～0.7%，占肝良性腫瘤的84%?？砂l(fā)生于任何年齡,以30～70 歲女性多見。組織學(xué)分型為硬化型血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤,以海綿狀血管瘤最為多見。生長速度慢，也極少發(fā)生惡變。診斷依據(jù)㈠．臨床表現(xiàn)1．病史：多為臨床影像學(xué)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，生長緩慢?？赡芘c多孕、服用避孕藥物有關(guān)。2．癥狀：常無自覺癥狀，>4cm者可有上腹脹疼或隱痛，或飽脹感、惡心、嘔吐等3．體征：上腹壓觸痛或肝區(qū)扣擊痛、巨大血管瘤可觸及上腹包塊等。4．Kasabach-Merritt 綜合征：巨大肝血管瘤出現(xiàn)的凝血因子消耗、血小板減少和纖維蛋白下降綜合癥。5．血管瘤破裂：常為自發(fā)性或外傷后，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)大出血，不能自止。㈡．輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查：無特殊，巨大血管瘤可出現(xiàn)血小板減少、纖維蛋白原下降。2．影像學(xué)檢查：⑴．B超檢查：準(zhǔn)確率達(dá)80%以上，可發(fā)現(xiàn)2cm以上的血管瘤，表現(xiàn)為質(zhì)地均勻的高回聲區(qū)、邊界清晰，可有分葉；如有壞死或血栓、鈣化，則表現(xiàn)為回聲不均或低回聲區(qū)。⑵．CT檢查：診斷正確率在90％以上，表現(xiàn)為平掃時(shí)的圓形或類圓形低密度影；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈早期周緣快速高度強(qiáng)化，向中心區(qū)增強(qiáng)的速度慢，呈典型的“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)，與原發(fā)性肝癌的“快進(jìn)快出”形成鮮明對比；延遲期變成等密度。⑶．核磁共振檢查：MRI 對本病具有特殊的診斷意義,表現(xiàn)為 T1 低信號, T2WI特征性的“燈泡征”樣高信號。敏感性在直徑0.5cm以上者為1O0％，確診率為95％。⑷．同位素99mTc-RBC肝血池掃描：有高度的特異性和敏感性,是診斷本病的最佳方法。可顯示放射性明顯高于周圍肝組織的特征性血管瘤影像。⑸．肝血管造影檢查：肝動(dòng)脈造影是肝血管瘤最可靠的診斷方法之一，表現(xiàn)為特征性的“早出晚歸”征, 即造影劑快速進(jìn)入肝血管，呈密度很高的染色,如 “棉球”或“爆米花”或“樹上掛果”征，且持續(xù)時(shí)間長。治療原則：血管瘤生長緩慢，極少發(fā)生惡變，大部分無需治療，定期隨診觀察即可，但在某些情況下，則必須積極處理。１．手術(shù)治療：是肝血管瘤最為徹底的治療方法。手術(shù)指征包括：⑴．肝血管瘤較大（>5cm），有明確臨床癥狀；或>10cm。⑵．血管瘤破裂出血。⑶．診斷不明確，不能排除惡性病變。⑷．生長速度過快（>2cm/年）。⑸．并有Kasabach-Merritt 綜合征。⑹．位置特殊（近第1、2肝門），繼續(xù)生長手術(shù)危險(xiǎn)度大增。手術(shù)方法可選擇：⑴．肝切除：多主張不規(guī)則肝切除，也可根據(jù)腫瘤位置和大小，選用規(guī)則肝葉、段切除術(shù)。⑵．肝血管瘤切除術(shù)：可利用高壓水刀、超聲刀（CUSA）分離，減少了肝組織切除范圍和出血。⑶．血管瘤捆扎術(shù)：操作簡便、損傷小、近期療效好，但復(fù)發(fā)率高(40%),較少單獨(dú)應(yīng)用。⑷．肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：可使瘤體暫時(shí)縮小，但難以維持。（5).近2年我們施行10余例腹腔鏡下肝血管瘤剝離手術(shù)，效果良好，術(shù)中損傷小，出血少，最大可能的保留了正常肝實(shí)質(zhì)，肝功能損害小，恢復(fù)快，術(shù)后3-5天出院。２．非手術(shù)治療：方法有：⑴．選擇和超選擇性肝動(dòng)脈插管（Sildinger’s 插管法）造影和硬化、栓塞術(shù)：具有創(chuàng)傷小、操作簡便、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，療效確實(shí)，是除手術(shù)外的最好選擇。適宜于需要治療而又有手術(shù)禁忌、懼怕手術(shù)和病變彌漫而無法手術(shù)切除的病例。目前，常用的栓塞劑和硬化劑有碘化油、魚肝油酸鈉、無水乙醇、平陽霉素、明膠微球、TH膠等。⑵．經(jīng)皮穿刺瘤體內(nèi)硬化劑注射法：在B超獲CT準(zhǔn)確定位穿刺，將適量硬化劑（魚肝油酸鈉、無水乙醇、平陽霉素、博萊霉素），適于較小血管瘤、Sildinger’s法插管失敗者。⑶．經(jīng)皮穿刺“熱毀損”治療：在B超獲CT引導(dǎo)下，準(zhǔn)確經(jīng)皮穿刺定位植入毀損針，即可進(jìn)行毀損治療，隨著設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，臨床應(yīng)用日漸增多，療效逐漸被肯定。目前，最為常用的熱毀損設(shè)備有射頻、激光和微波治療儀。⑷．適形放療：利用三維立體定位、計(jì)算機(jī)成像技術(shù)，采用三維適形放射治療，是目前腫瘤放射治療的新方向，近期報(bào)道逐漸增多，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。⑸．其他方法：電化學(xué)治療、冷凍治療、中醫(yī)中藥治療等亦可以選用。轉(zhuǎn)歸和預(yù)后 大部分血管瘤無需特殊處理，定期（3～6月）B超隨診觀察即可，生長速度極慢，自發(fā)破裂率約5%，極少發(fā)生惡變。僅約30%肝血管瘤需要處理，手術(shù)治療是目前根治性治療的首選，但有一定的死亡率（<5%）和復(fù)發(fā)率（10～40%）；Sildinger’s插管法肝動(dòng)脈栓塞和硬化劑治療是另一有效治療方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡便、易于被接受等優(yōu)點(diǎn)，據(jù)報(bào)治療后1年瘤體消失率達(dá)56%，復(fù)發(fā)率可低至10%。 北京醫(yī)院 陳劍2011年12月09日17572
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殷世武主任醫(yī)師 合肥市二院 介入血管疼痛科 概述：肝血管瘤，是肝臟的良性腫瘤。以肝海綿狀血管瘤最常見。海綿狀血管瘤一般是單發(fā)的，多發(fā)生在肝右葉；約10%左右為多發(fā)，可分布在肝一葉或雙側(cè)。血管瘤在肝臟表現(xiàn)為暗紅，藍(lán)紫色囊樣隆起。分葉或結(jié)節(jié)狀，柔軟，可壓縮，多數(shù)與鄰近組織分界清楚。病人一般無自覺癥狀。發(fā)病機(jī)制： 中年女性多見，女性的發(fā)病率是男性的6倍。因本病無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)占位性病變，故臨床上要注意與肝癌相鑒別。 目前就肝血管瘤的病理發(fā)生機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)有兩種不同的認(rèn)識。其一認(rèn)為是血管畸形，其增長是由于血竇在血流作用下的擴(kuò)張，血竇有完整內(nèi)皮細(xì)胞，其下有豐富彈力纖維，中膜層有成纖維細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞，間質(zhì)中有極豐富和廣泛分布的膠原纖維，造成內(nèi)、中、外膜層界線不清及彈力纖維排列紊亂，膠原纖維可填充血竇腔，內(nèi)皮細(xì)胞不同程度腫脹，甚至半脫落、脫落狀；紅細(xì)胞可大量滲出至間質(zhì)中，從而證實(shí)了肝血管瘤為肝動(dòng)脈末梢的動(dòng)脈畸形。其二認(rèn)為肝血管瘤是真性腫瘤，其增長是由于新血管組織的形成。激素在新血管組織的形成中具有重要作用，推測類固醇作用于血管壁的徽結(jié)構(gòu)——海綿狀血管的一部分，可能機(jī)制為類固醇如強(qiáng)的松等抑制了血管壁膠原的生物合成；另一方面類固醇具有激發(fā)或促進(jìn)血管生成的作用。有報(bào)道稱性激素可以促使血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生、移行乃至形成毛細(xì)血管樣結(jié)構(gòu)。同樣臨床研究證實(shí)，女性激素與肝血管瘤的生長存在一定的關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)長期隨訪調(diào)查表明12.7%女性肝血管瘤患者在隨訪期間腫瘤增大，但明顯增大者只占6.3%，接受激素治療者有22.7%，其肝血管瘤直徑增大，兩倍于對照組。以上均說明肝血管瘤的生長和復(fù)發(fā)與性激素有密切的關(guān)系，外源性如口服避孕藥物，內(nèi)源性如懷孕等，即懷孕或口服避孕藥可使腫瘤生長加快或治愈后復(fù)發(fā)。另有報(bào)道肝血管瘤中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)陽性率高達(dá)78%，VEGF表達(dá)越高，血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖越旺盛，由此肝血管瘤應(yīng)被視為新生物。但目前對激素在肝血管瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中的真正機(jī)制尚未了解，有待我們深入研究，為臨床藥物治療肝血管瘤提供理論依據(jù)臨床表現(xiàn)： 1．小血管瘤多無癥狀，較大血管瘤可有肝區(qū)脹痛。 2．小血管瘤無體征，較大血管瘤，右上腹可觸及包塊，肝大。 3．因腫瘤增大后而出現(xiàn)的肝大、包塊及壓迫癥狀，早期多無癥狀。診斷上主要根據(jù)B超、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、核素掃描以及肝動(dòng)脈造影檢查確診。它可發(fā)生于任何年齡但多數(shù)發(fā)現(xiàn)于成年人,多見于30~~60歲，女性多于男性。以前認(rèn)為單個(gè)居多,自從超聲顯像問世以來，所觀察到的常為多個(gè)。肝左右葉均可發(fā)生,以右葉較多見。肝血管瘤常在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。如果靜止不發(fā)展，無任何自覺癥狀，一般無生命危險(xiǎn)。4厘米以上者約40%伴腹部不適，有肝腫大、食欲不振、消化不良等癥狀。肝血管瘤內(nèi)可有纖維組織、機(jī)化血栓，可因反復(fù)血栓形成而導(dǎo)致腫瘤腫脹、引起肝包膜牽拉脹痛。并發(fā)癥：1.肝血管瘤破裂：可引起急腹癥或內(nèi)出血癥狀。 2．血小板減少癥和低纖維蛋白原血癥：少數(shù)病人常因凝血機(jī)制障礙而引起此癥。 3．肝臟腫大：血管瘤長大時(shí)會(huì)引起肝臟腫大。 4．肝囊腫：約10%的病人可并發(fā)肝囊腫。肝臟血管瘤是否需要治療： 大多數(shù)小肝血管瘤沒有癥狀，有的長期隨訪沒有明顯增大，也不會(huì)發(fā)生癌變或產(chǎn)生并發(fā)癥，因此可不治療。 若有明顯癥狀如巨大血管瘤壓迫胃、腸等鄰近器官，引起上腹部不適、腹脹、噯氣、腹痛、食欲下降、惡心等癥狀，臨床上確認(rèn)這些癥狀系血管瘤所致，則可能考慮治療。 少數(shù)血管瘤可能并發(fā)凝血功能障礙，如消耗凝血因子、血小板等，這種情況下就需要手術(shù)切除。還有患者的血管瘤診斷不能確定，不能除外其他惡性腫瘤時(shí)，需要及時(shí)治療。肝臟血管瘤介入治療： 肝血管瘤介入治療是治療肝血管瘤的一種有效方法，其優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、安全、適應(yīng)癥寬、恢復(fù)快、療效好。介入治療有經(jīng)皮穿刺肝動(dòng)脈插管栓塞治療和經(jīng)皮穿刺射頻治療兩種方法。 肝動(dòng)脈插管栓塞是插管只肝動(dòng)脈造影后根據(jù)造影所見，將導(dǎo)管超選擇插管至血管瘤的供血靶血管，作相應(yīng)的栓塞治療。 射頻熱凝治療肝臟血管瘤腫瘤是以影象引導(dǎo)下將射頻電極針插入瘤體組織，通過射頻波在電極針周圍產(chǎn)熱，使細(xì)胞產(chǎn)生熱凝固性壞死，達(dá)到治療的目的。射頻治療技術(shù)為一項(xiàng)新興的微創(chuàng)技術(shù)，對肝血管瘤具有很好的療效，具有安全、微創(chuàng)，無需開腹手術(shù)，操作簡便的特點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，我們應(yīng)用多極射頻針加大了毀損的體積，對于小于5cm的腫瘤可一次毀損成功，對較大的腫瘤可通過多次毀損或配合血管栓塞介入而達(dá)到治療的目的。2011年10月28日3945
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王軍華主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 肝胰外科 近年來，隨著人們生活水平的不斷提高和自我保健意識的逐漸加強(qiáng)，健康體檢日益普及，發(fā)現(xiàn)肝血管瘤的患者越來越多。由于一般人對這類疾病缺乏了解，常常談“瘤”色變，將血管瘤和惡性腫瘤聯(lián)系在一起，造成患者和家屬不必要的緊張和擔(dān)憂。 其實(shí)，肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤之一，有資料表明其發(fā)病率約為0.4%～7.3%，可見于各個(gè)年齡的人群，但以30～50歲女性多見。目前認(rèn)為它是一種先天性的血管擴(kuò)張，而并非真正的腫瘤。肝血管瘤大多數(shù)體積較小，一般直徑小于5cm，但也有的可以長得很大。20世紀(jì)70年代，我國吳孟超教授曾成功的切除一例重達(dá)18公斤的特大肝臟血管瘤，迄今仍是世界之最。當(dāng)然這只是特例，一般而言，大多數(shù)的肝血管瘤生長速度非常緩慢，許多人可能長期或終身都不會(huì)出現(xiàn)癥狀，而只是在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。 肝血管瘤的臨床表現(xiàn)沒有特異性，常常與腫瘤的生長位置和大小有關(guān)。如腫瘤增大壓迫正常的肝組織時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)悶脹或疼痛感；如壓迫胃腸等鄰近器官則可能引起腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀。也有部分患者由于瘤體迅速增大而出現(xiàn)貧血、血小板減少、凝血功能障礙，但這類癥狀極為罕見。 隨著各種影像診斷技術(shù)的提高，肝血管瘤很容易被發(fā)現(xiàn)，依靠超聲、CT檢查就能基本確診。以前，不僅僅是患者包括部分臨床醫(yī)師也對該病的認(rèn)識不足，害怕腫瘤癌變或者破裂，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮情緒，往往這種焦慮情緒對健康的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過血管瘤本身。隨著近年來對這一疾病的不斷深入了解，現(xiàn)在認(rèn)為這種擔(dān)憂是不必要的。前面已經(jīng)提到肝血管瘤并不是真正的腫瘤，目前尚未有癌變的報(bào)道；同時(shí)，血管瘤發(fā)生破裂的機(jī)率極小，自1898年到現(xiàn)在國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的血管瘤破裂病例數(shù)不到40例，且大部分病例均為創(chuàng)傷性或醫(yī)源性破裂，鮮有自發(fā)破裂的報(bào)道。 對于這類良性占位性病變的治療，其目的主要是解除癥狀。那么，一旦出現(xiàn)腹痛癥狀就必須治療嗎？我們的答案是否定的。肝血管瘤的臨床癥狀并不典型，缺血性心臟病、消化道潰瘍、膽囊炎、骨骼肌障礙等疾病均可能引起相似的癥狀，同時(shí)部分患者由于精神負(fù)擔(dān)過重也會(huì)出現(xiàn)腹痛癥狀，因此臨床上難以明確癥狀與肝血管瘤之間的因果關(guān)系。而且有調(diào)查也發(fā)現(xiàn)約50%的肝血管瘤患者術(shù)后仍存在腹痛癥狀，甚至較術(shù)前更為顯著。因此對于這類患者，應(yīng)首先排查其他疾病，并予以心理疏導(dǎo)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，切不可盲目選擇手術(shù)治療。當(dāng)然，如果患者出現(xiàn)貧血、血小板減少、凝血功能障礙，則是明確的手術(shù)適應(yīng)征。 現(xiàn)在學(xué)術(shù)界普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，對于瘤體直徑小于5cm且無明顯肝區(qū)不適的患者，可不需任何特殊治療，但應(yīng)按醫(yī)生的囑咐定期復(fù)查超聲或CT監(jiān)測血管瘤的發(fā)展情況。 臨床上常常遇到患者提出這樣的疑問：我的肝血管瘤直徑只有5cm，現(xiàn)在手術(shù)切除相對容易，但如果現(xiàn)在不切除，假如以后不斷長大直徑超過10cm，豈不是增加手術(shù)難度，如果手術(shù)失敗豈不是得不償失？ 其實(shí)，這種觀點(diǎn)也是不正確的。有學(xué)者對肝血管瘤患者進(jìn)行了隨訪觀察發(fā)現(xiàn)僅10%的患者在隨訪期間血管瘤較前明顯增大，這個(gè)比例是比較小的。而且也不能僅僅根據(jù)瘤體直徑、瘤體生長速度來決定是否手術(shù)治療，即便瘤體直徑超過10cm，如不引起患者明確的癥狀，進(jìn)行隨訪觀察也是安全的。近年來，國際上大的肝膽中心對肝血管瘤采取手術(shù)治療的比例均小于5%，目前一致的觀點(diǎn)認(rèn)為對于這類疾病不宜采取積極治療，而應(yīng)密切的隨訪觀察，應(yīng)非常嚴(yán)格的掌握手術(shù)適應(yīng)征。 1898年，Hermann首先報(bào)道了外科手術(shù)切除治療肝血管瘤，目前這一手段仍是最徹底、有效的治療手段。肝血管瘤手術(shù)切除方式主要有兩種：肝血管瘤剝離術(shù)和解剖性肝切除術(shù)。肝血管瘤膨脹生長，對周圍正常的肝組織、膽管、血管進(jìn)行推擠壓迫后形成疏松間隙，術(shù)中尋找到這一間隙，可以完整地將血管瘤摘除。這一術(shù)式可以減少出血量及術(shù)后并發(fā)癥，最大限度地保存正常肝組織。當(dāng)然，血管瘤剝離術(shù)也有其局限性。如腫瘤多發(fā)并局限于某一肝段內(nèi)，為完整切除病灶則應(yīng)考慮行解剖性肝切除術(shù)；同時(shí)對于位于第二、三肝門處的巨大血管瘤，為避免損傷下腔靜脈和肝靜脈引起大出血，也應(yīng)選擇解剖性肝切除術(shù)。 近年來，隨著肝臟外科手術(shù)理念、技巧、設(shè)備的大幅提高，肝血管瘤切除術(shù)已經(jīng)成為一項(xiàng)非常常規(guī)的、安全的治療方式。目前，國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道對瘤體直徑大于10cm的患者進(jìn)行肝血管瘤切除術(shù)的手術(shù)死亡率為0%～1%，并發(fā)癥發(fā)生率約為5％～10%。在我國，大型綜合性醫(yī)院的肝膽?？埔话愣寄軇偃芜@類手術(shù)。除了外科手術(shù)，目前臨床上還開展了肝動(dòng)脈栓塞、經(jīng)皮肝穿刺射頻消融或微波固化等多種微創(chuàng)方法進(jìn)行治療。盡管這些方法具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但其治療仍具有風(fēng)險(xiǎn)，總體效果仍待進(jìn)一步評價(jià)，目前尚不推薦采用。2011年08月27日7121
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