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毛一雷主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 肝臟外科 肝臟血管瘤在我國發(fā)病率較高，明顯高于西方國家?？傮w來看，我國北方地區(qū)發(fā)現(xiàn)肝血管瘤的比例比南方高，以女性為主。隨著近年來體檢的普及、影像學(xué)檢查的發(fā)展，檢出小型肝學(xué)管瘤的比例越來越高。很多患者或家屬在我的門診或者網(wǎng)上咨詢相關(guān)的肝血管瘤的情況，我想在這里就一些基本的醫(yī)學(xué)知識做一個總體的講述，這樣可能更加有利于患者對肝血管瘤的正確認(rèn)識。在接觸過程中發(fā)現(xiàn)，一些基層醫(yī)院的醫(yī)生對于正確把握治療方案也有一些欠缺之處。現(xiàn)寫出以下摘要性概述，希望能為各位帶來幫助。１． 肝血管瘤是一個肝臟良性病變，如果確實確診，不會癌變。不用過度驚慌或者擔(dān)憂。２． 但是第一次明確診斷非常重要。要避免“被血管瘤”情況發(fā)生。如果不是良性的血管瘤而被誤認(rèn)為是血管瘤，進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)有變化，可能會帶來為時太晚不好的結(jié)果。３． 如果體檢或者其它情況下發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)有可疑血管瘤，一般清況下經(jīng)常比較小，有很多在１－２ｃｍ之內(nèi)。在這種情況下用任何手段都不能明確診斷，即使是最先進(jìn)的影像學(xué)檢查也一樣不能明確性質(zhì)。道理就是因為它太小了，所以報告上常常有“不除外血管瘤”或者“血管瘤可能性大”等描述，那是對的，負(fù)責(zé)的說法。如果懷疑不是良性病變（懷疑是惡性腫瘤的話），診斷描述會不一樣。所以出現(xiàn)“不除外”或“可能性大”的字樣就可以作隨診，不用擔(dān)心。４． 在肝血管瘤大到３－４ｃｍ以上，應(yīng)該能夠確診。然后再隨訪。５． 有近一半的血管瘤終身不會長大，而有些能長。由個體決定。６． 肝血管瘤是基因突變相關(guān)的病變，簡單講就是肝內(nèi)的血管球（就像是臉上長一顆痣），在不需要手術(shù)的時候，是不可能用“保守”治療的，其實也不用“保守”治療。請患者和家屬記住這點：在隨訪期間不用治療（因為現(xiàn)在想讓你花錢吃藥的人太多）。除非需要手術(shù)治療了（見后）。７． 平時生活方式或飲食方式的變化，也對肝血管瘤是否增大沒有關(guān)系。８． 當(dāng)血管瘤長到６－７ｃｍ時應(yīng)該考慮手術(shù)切除。一般情況下在一個專業(yè)的肝膽外科里，手術(shù)應(yīng)該是安全的。但是如果血管瘤長在不好的部位（如：肝的第VIII段或尾狀葉）應(yīng)該早一點考慮手術(shù)（３－４ｃｍ也可以考慮），因為這些部位血管瘤過大會帶來手術(shù)風(fēng)險。９． 所以當(dāng)血管瘤長到３－４ｃｍ時，不但要有一個明確的診斷（上面已述），而且需要一個定位。１０． 治療的方案，我強力推薦手術(shù)切除。能夠徹底根治，又不會根本上損害肝功能。１１． 有很多基層醫(yī)生或放射介入科醫(yī)生有時會建議患者進(jìn)行“介入治療”，我說明以下看法：Ａ．介入是一種很好的手段，我們常在其它情況下用。它也的確是一種治療血管瘤方法，但是我們比較反對。Ｂ．介入療法治療肝血管瘤常常不能根治，幾乎都會復(fù)發(fā)。Ｃ．介入治療血管瘤會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，也會造成很多側(cè)枝血管的形成，為以后手術(shù)帶來困難。Ｄ．價錢不便宜。Ｅ．對于血管瘤，我們有時會選擇那些太大、手術(shù)風(fēng)險太高的，用介入先控制一下，然后手術(shù)切除。Ｆ．以上觀點有些介入科醫(yī)生甚至外科醫(yī)生可能會不同意，請患者理解。我鼓勵患者或家屬多多參考其它醫(yī)務(wù)人員的說法，作出綜合考慮。2011年08月14日
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蘇浩波主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 介入血管科 1.疾病概述： 肝血管瘤十分常見，為肝臟最常見的良性腫瘤，發(fā)生率可達(dá)4%－7%。肝血管瘤分為毛細(xì)血管性血管瘤和海綿狀血管瘤。前者好發(fā)于幼兒，常多發(fā)、瘤體小。后者常見于中年患者，多為單發(fā)，也可多發(fā)，腫瘤直徑一般在3cm以上，甚至可大到占據(jù)整個肝臟。肝血管瘤生長緩慢，病程常達(dá)數(shù)年以上。50%－70%的患者臨床無癥狀，僅在查體或其他原因行超聲或CT等檢查時發(fā)現(xiàn)。少數(shù)腫瘤較大（5cm以上），患者可出現(xiàn)壓迫癥狀，主要是上腹部不適、發(fā)熱、喛氣、腹脹、腹痛等。體格檢查可觸及腹部包塊，質(zhì)軟，與肝臟相連。實驗室檢查多無異常發(fā)現(xiàn)，肝功能不受影響。2.診斷要點： 肝海綿狀血管瘤的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。肝海綿狀血管瘤在B超、CT、MRI和血管造影都有其典型的影像學(xué)表現(xiàn)，診斷并不困難。但對于較小的或不典型的肝血管瘤需注意與肝癌等肝內(nèi)疾病鑒別，主要依靠綜合影像學(xué)檢查和實驗室檢查。一般需做肝癌血液放免指標(biāo)AFP檢查。3.治療選擇： 多數(shù)無臨床癥狀，較小的肝海綿狀血管瘤可以不作治療。較大的肝海綿狀血管瘤壓迫鄰近器官和/或肝包膜，引起明顯壓迫癥狀和/或疼痛者及血管瘤破裂、出血者可作手術(shù)治療或介入治療。前者創(chuàng)傷大，且如果病灶小、部位深時，為了切除一個良性病灶而犧牲較多的正常肝臟，得不償失。故宜用介入治療為好。肝海綿狀血管瘤介入治療方法主要有：經(jīng)皮穿刺股動脈插管肝動脈栓塞法（TAE）和經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)注射法。前者插管及栓塞技術(shù)、方法與肝癌基本相同。后者可在B超、CT引導(dǎo)下將藥物注入瘤體內(nèi)，采用多點、多次注入使藥物充滿整個瘤體，達(dá)到治療目的。使用的栓塞藥物大多為超液態(tài)碘化油和（或）PVA栓塞微粒、無水酒精，祛血管化藥物多為平陽霉素。肝海綿狀血管瘤介入治療無絕對禁忌證，只要病人無出血傾向和凝血功能障礙及嚴(yán)重心腎功能及肝功能障礙，無明顯造影劑過敏史者，一般均可進(jìn)行。嚴(yán)重動－靜脈瘺或動－門脈瘺為相對禁忌證。4.并發(fā)癥及其處理：栓塞前進(jìn)行詳盡的血管造影，充分了解腫瘤血流情況，避開膽囊動脈，必要時可用球囊導(dǎo)管以避免栓塞劑返流，選擇恰當(dāng)?shù)乃ㄈ麆┘八ㄈ椒ㄒ部杀苊獠l(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后不良反應(yīng)主要是肝區(qū)脹痛、發(fā)熱和一過性肝功能損傷，一般藥物預(yù)防即可解決。5.保健與康復(fù)治療： 肝海綿狀血管瘤是一種良性腫瘤，如腫瘤較?。ㄐ∮?cm）且無癥狀，可不做任何處理，患者只需定期復(fù)查即可。較大的肝海綿狀血管瘤行介入治療后部分患者短期內(nèi)可能出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，一般無需特殊處理。6介入治療后隨訪：術(shù)后要加強保肝治療。 一般介入術(shù)后6個月需復(fù)查肝臟CT平掃和增強掃描，如瘤體仍有殘余可酌情再次補充栓塞治療。介入治療前造影表現(xiàn) 栓塞術(shù)后病灶內(nèi)見團(tuán)塊狀藥物沉積2011年07月27日6477
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褚延魁 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 肝海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma of liver)常見于中年病人，多為單發(fā)，也可多發(fā)；左、右肝的發(fā)生率大致相等。腫瘤生長緩慢，病程常達(dá)數(shù)年以上。瘤體較小時無任何臨床癥狀。增大后主要表現(xiàn)為肝腫大或壓迫胃、十二指腸等鄰近器官，引起上腹部不適、腹脹、暖氣、腹痛等癥狀。體格檢查：腹部腫塊與肝相連，表現(xiàn)光滑，質(zhì)地柔軟，有囊性感及不同程度的壓縮感，有時可呈分葉狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)，超聲檢查、肝動脈造影、CT、MRI或放射性核素肝血池掃描等檢查，不難診斷。 手術(shù)切除是治療肝海綿狀血管瘤最有效的方法。但小的、無癥狀的肝海綿狀血管瘤不需治療，可每隔3～6個月作B超檢查，以動態(tài)觀察其變化。一般對腫瘤直徑>10 cm，或直徑5～10 cm但位于肝緣，有發(fā)生外傷性破裂危險，或腫瘤雖小(直徑3～5 cm)而有明顯癥狀者，則可根據(jù)病變范圍作肝部分切除或肝葉切除術(shù)。對直徑小于15 cm者，也可采用血管瘤捆扎術(shù)。病變廣泛不能切除者，可行肝動脈結(jié)扎術(shù)。我國手術(shù)切除的最大的一例肝海綿狀血管瘤的體積為63 cm×48.5 cm×40 cm，重達(dá)18 kg。肝海綿狀血管瘤最危險的并發(fā)癥是腫瘤破裂引起腹腔急性大出血。2011年04月05日1585
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毛一雷主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 肝臟外科 【病因和發(fā)病機制】主要病因為肝臟受到感染后，未及時處理而形成膿腫，都是繼發(fā)的。臨床上常見的有細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。肝臟由于接受肝動脈和門靜脈的雙重血液供應(yīng)，并通過膽道與腸道相通，故發(fā)生感染的機會很多。常見致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬。病原菌侵入肝臟的途徑：①膽道系統(tǒng) ②門靜脈系統(tǒng) ③肝動脈 ④淋巴系統(tǒng) ⑤肝外傷后繼發(fā)感染 還有原因不明的肝膿腫，如隱源性肝膿腫，可能與肝內(nèi)已存在的隱匿性病變有關(guān)。阿米巴性肝膿腫是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥，多見于溫、熱帶地區(qū)。阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)破損的腸壁小靜脈或淋巴管進(jìn)入肝臟，阻塞門靜脈分支，造成肝組織缺血壞死，同時溶解肝組織。如得不到及時治療，變性壞死的肝組織進(jìn)一步溶解液化而形成肝膿腫。多位于肝右葉。慢性阿米巴性肝膿腫常合并細(xì)菌繼發(fā)感染?！静±砩怼考?xì)菌性肝膿腫可以是多發(fā)的，也可以是單發(fā)的。由于肝臟血運豐富，在膿腫形成發(fā)展過程中，大量毒素被吸收后呈現(xiàn)較嚴(yán)重的毒血癥，病人發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、精神萎靡。當(dāng)膿腫轉(zhuǎn)為慢性期時，膿腔四周肉芽組織增生、纖維化，毒血癥癥狀可減輕或消失。膿腫可向膈下、腹腔或胸腔穿破。阿米巴性肝膿腫多為單發(fā)的，膿腔較大，膿腫壁分三層，外層早期為炎性肝細(xì)胞，之后纖維組織增生形成纖維膜，中間層為間質(zhì)，內(nèi)層為膿液，粘稠，無臭，一般無菌。在膿腫壁上常能找到阿米巴滋養(yǎng)體?！九R床表現(xiàn)、臨床分型】1． 細(xì)菌性肝膿腫一般起病較急，一旦發(fā)生化膿性感染，大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身膿毒性反應(yīng)。寒顫和高熱是最早也是最常見的癥狀，肝區(qū)持續(xù)性疼痛，患者常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重病容。肝區(qū)壓痛和肝大是最常見的體征，右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。有時出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。2． 阿米巴性肝膿腫的發(fā)展過程較為緩慢，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫持續(xù)在38℃~39℃，同時伴有肝區(qū)疼痛及肝腫大?；颊呱杏惺秤徽瘛⒏姑?、惡心、嘔吐，甚至腹瀉、痢疾等癥狀?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】細(xì)菌性肝膿腫常表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，大多為10 x 109/L ~20x 109/L，中性在90%以上。血培養(yǎng)常為陽性。X線檢查可見右膈肌抬高和活動受限。B超可分辨肝內(nèi)2cm的膿腫病灶，并可以測定膿腫部位、大小及距體表深度，必要時可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行肝膿腫穿刺，膿液作細(xì)菌涂片檢查和培養(yǎng)及抗生素敏感試驗。CT、磁共振成像對定性和定位診斷均有很大幫助。阿米巴性肝膿腫血象檢查白細(xì)胞計數(shù)可增加，部分病人糞便檢查可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸粘膜有特征性凹凸不平的壞死性潰瘍，或愈合后的瘢痕。B超可顯示膿腫所在部位不均質(zhì)的液性暗區(qū)，與周圍肝組織分界清楚，穿刺可吸出典型的果醬色無臭膿液。X線檢查可見肝臟陰影增大，右膈肌抬高、活動受限或橫膈呈半球狀隆起等，有時能見到胸膜反應(yīng)或積液等。血清阿米巴抗體檢測陽性率可在90%以上。肝功能檢查多正常?！驹\斷和鑒別診斷】依據(jù)病史、體檢、化驗，特別是超聲波等輔助檢查大多可以及時明確診斷。鑒別診斷主要考慮：1． 右膈下膿腫：膈下膿腫常有先驅(qū)病變，如胃、十二指腸潰瘍穿孔后彌漫性或局限性腹膜炎史，或闌尾炎急性穿孔及上腹部手術(shù)后感染等，主要表現(xiàn)為胸痛和深呼吸時疼痛加重。B型超聲檢查可明確診斷。2． 原發(fā)性肝癌：巨塊型肝癌中心區(qū)液化壞死、繼發(fā)感染，易與孤立性肝膿腫混淆，但肝癌患者病史、體征與肝膿腫不同，再結(jié)合甲胎蛋白（AFP）檢測和B超或CT檢查，一般能夠鑒別。3． 肝囊腫合并感染：肝包蟲病和先天性肝囊腫合并感染時，其臨床表現(xiàn)與肝膿腫相似，只有詳細(xì)詢問病史和檢查才能加以鑒別。4． 膽囊炎、膽石癥：常有反復(fù)發(fā)作病史，全身反應(yīng)較輕，可有上腹部絞痛且放射至右背或肩胛部，膽囊區(qū)壓痛明顯；X線檢查膈肌不升高，運動正常，B型超聲檢查無液性暗區(qū)。5． 右下肺炎：有時也可與肝膿腫混淆，但詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體及行胸部X線檢查有助于鑒別診斷?！局委煛?． 非手術(shù)治療 對急性期但尚未局限的細(xì)菌性肝膿腫和多發(fā)性小膿腫，在治療原發(fā)病灶的同時，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法，以控制炎癥，促使膿腫吸收自愈；單個較大的化膿性肝膿腫可以在B超或CT定位引導(dǎo)下行長針穿刺吸膿或穿刺置管至膿腫做引流，并沖洗膿腔和注入抗菌藥物。阿米巴性肝膿腫首先應(yīng)考慮非手術(shù)治療，以抗阿米巴藥物治療和反復(fù)穿刺吸膿以及支持治療為主，目前多用甲硝唑或氯喹啉。2． 手術(shù)治療 包括膿腫切開引流術(shù)和肝葉切除術(shù)。對于較大膿腫，有穿破可能，或已有穿破并發(fā)腹膜炎、膿胸，或藥物治療效果不佳，膿腫位置較深，不易穿刺吸膿者應(yīng)考慮在使用藥物治療同時進(jìn)行膿腫切開引流術(shù)。對慢性后壁膿腫，切開引流腔壁不易塌陷者，或膿腫切開引流后形成難以治愈的殘留死腔或竇道流膿不愈者，可考慮行肝葉切除術(shù)。一、 肝癌【病因和發(fā)病機制】原發(fā)性肝癌的病因可能與以下原因有關(guān)：肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉毒素、亞硝胺等化學(xué)致癌物質(zhì)及水土因素等。原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，它與肝硬化，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化有密切關(guān)系，可能在反復(fù)肝細(xì)胞損害和增生的過程中，增生的肝細(xì)胞發(fā)生間變或癌變。同時肝炎病毒和肝癌發(fā)生之間呈正相關(guān)。目前已證明乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染可促使肝細(xì)胞癌的發(fā)生。HBV、黃曲霉毒素和飲水污染是我國肝癌發(fā)病的三大危險因素。繼發(fā)性肝癌是身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟而繼發(fā)于肝臟的癌腫。途經(jīng)有四：①經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移，為主要轉(zhuǎn)移途徑，消化道及盆腔部位的惡性腫瘤多經(jīng)此道轉(zhuǎn)移入肝；②經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移，任何能夠通過血行播散的惡性腫瘤均可經(jīng)肝動脈途徑轉(zhuǎn)移至肝；③經(jīng)淋巴回流轉(zhuǎn)移，腹腔、盆腔、腹膜后的惡性腫瘤可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至肝；④直接蔓延，鄰近肝臟周圍的臟器的惡性腫瘤均可直接浸潤蔓延至肝臟?！静±砩怼扛伟┑牟±硇螒B(tài)可分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。按組織分型可分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和混合型三類，其中肝細(xì)胞癌最多見。原發(fā)性肝癌多發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝細(xì)胞癌在發(fā)展過程中很容易侵犯門靜脈分支，形成門靜脈癌栓，引起肝內(nèi)播散。肝外轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移最多見。繼發(fā)性肝癌多為彌散型，與周圍肝組織之間有明顯分界，散布在肝臟的一葉或半肝乃至全肝。其病理組織結(jié)構(gòu)與肝外原發(fā)癌相似。很少合并肝硬化?！九R床表現(xiàn)、臨床分型】原發(fā)性肝癌起病比較隱匿，早期常沒有任何癥狀，一旦出現(xiàn)典型癥狀，患者病情進(jìn)展則較迅速，就診時多屬中晚期。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于原發(fā)性肝癌來說極其重要。原發(fā)性肝癌的常見臨床癥狀有：1． 肝區(qū)疼痛：肝區(qū)持續(xù)性鈍痛、隱痛，部分有間歇性加劇，是常見的首發(fā)癥狀。疼痛與肝癌生長迅速，使肝被膜張力增加，牽拉有關(guān)，也由于腫瘤壞死物刺激肝臟被膜引起。位于肝實質(zhì)深部的肝癌，則很少出現(xiàn)肝區(qū)痛。2． 消化道癥狀：如食欲減退、腹脹、納差、惡心、嘔吐、腹瀉等。尤其以食欲減退和腹脹最為常見。消化道癥狀缺乏特異性，容易被忽視。3． 乏力、消瘦、全身衰竭：由于肝細(xì)胞受損導(dǎo)致肝功能減退、攝入不足、消化不良、吸收減少等。早期患者體重下降可能并不明顯，隨著病程進(jìn)展，體重下降很快，最后全身衰竭呈惡病質(zhì)狀態(tài)。4． 發(fā)熱：一般為不規(guī)則低熱，無寒戰(zhàn)。可能是因為腫瘤組織破潰而產(chǎn)生一種異體蛋白，或者由于肝臟對體內(nèi)的原膽烷醇酮等物質(zhì)滅活減少。偶爾出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)，多數(shù)是腫瘤壞死物質(zhì)吸收所致，也可能是由于患者免疫功能低下，造成全身或局部感染所致。5． 其他一些特殊癥狀：包括消化道出血，肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥癥狀，下肢水腫，或出現(xiàn)低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高膽固醇血癥等癌旁綜合征表現(xiàn)。原發(fā)性肝癌的體征：1． 肝大：是肝癌最常見的體征。肝大的程度常因腫塊的位置、腫瘤生長的速度、病程長短而異。2． 脾大：常由于合并肝硬化或慢性肝炎所致。3． 黃疸：一般出現(xiàn)在肝癌晚期。多數(shù)為阻塞性黃疸。因腫瘤壓迫或侵入膽管，或沿膽管生長，引起膽管阻塞所致；晚期由于癌組織在肝內(nèi)廣泛浸潤，破壞肝組織，也可造成肝細(xì)胞性黃疸。通常彌漫性原發(fā)性肝癌及膽管細(xì)胞癌較易出現(xiàn)黃疸。4． 腹水：是晚期原發(fā)性肝癌的常見體征，多呈草黃色。主要是肝硬化基礎(chǔ)上癌栓阻塞門靜脈及肝靜脈，以及血漿白蛋白減少之故。5． 其他一些體征：如肝區(qū)血管雜音，肝硬化的體征，在肝靜脈或腔靜脈形成癌栓而出現(xiàn)的Budd-Chiari綜合征等。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的癥狀和體征。繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌很相似，但比原發(fā)性肝癌發(fā)展慢，癥狀也輕，主要表現(xiàn)為肝外原發(fā)癌所引起的癥狀。也有部分病人出現(xiàn)了繼發(fā)性肝癌的癥狀，而其原發(fā)癌灶十分隱匿，不易查出?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】1． 血清甲胎蛋白（AFP）檢測對原發(fā)性肝細(xì)胞癌有相對的專一性。肝功能檢查可了解肝臟損害程度，肝功能不正常多提示病變屬晚期或合并有嚴(yán)重肝硬化，對能否手術(shù)有指導(dǎo)意義。2． B型超聲可顯示腫瘤大小、形態(tài)、所在肝臟部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓，其分辨低限為2cm~3cm；目前造影超聲逐漸開展，對鑒別肝臟占位性質(zhì)有較大的幫助。3． CT具有較高的分辨率，可檢出1.0cm左右的早期肝癌，能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對判斷能否手術(shù)切除很有價值。平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化。應(yīng)用動態(tài)增強掃描對腫瘤顯示更清晰并對鑒別肝癌或血管瘤有較大價值。4． 磁共振成像（MRI）對良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別可能優(yōu)于CT。5． 肝癌的肝動脈血管造影主要特征是顯示增生的腫瘤血管團(tuán)，腫瘤染色，陰影缺損，動脈變形、移位、擴張以及動靜脈瘺等。6． 放射性核素肝掃描?？梢姼未?，失去正常的形態(tài)，在占位性病變處表現(xiàn)為放射性稀疏或缺損區(qū)。7． 肝穿刺活檢可直接獲得病理材料，對確診有一定幫助，但可能造成針道的腫瘤種植，除非很有必要，一般慎用?！驹\斷和鑒別診斷】原發(fā)性肝癌依據(jù)病史、體檢、甲胎蛋白檢測，特別是超聲波、CT等輔助檢查大多可以及時明確診斷。繼發(fā)性肝癌的診斷，關(guān)鍵在于查出原發(fā)癌灶。鑒別診斷主要考慮：1． 肝硬化結(jié)節(jié)：通常肝硬化病人病史較長，有肝硬化的體征表現(xiàn)，AFP為陰性或低濃度陽性，放射性核素肝掃描、B超、CT和肝動脈造影等均有助于鑒別診斷。遇到鑒別困難時，密切觀察AFP的動態(tài)變化和AFP與肝功能的關(guān)系，并結(jié)合造影B超檢查，必要時作CT或肝動脈造影，一般是可以鑒別的。2． 肝膿腫：急性肝膿腫一般較易鑒別，而慢性肝膿腫有時比較困難，但肝膿腫多有阿米巴或細(xì)菌感染史以及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。B超檢查為液性暗區(qū)，肝穿刺吸膿常能最后確診。3． 肝包蟲病：多見于牧區(qū)，有牛、羊、犬等接觸史，病史較長，病人一般情況好，常不伴肝硬化，Casoni試驗和補體結(jié)合試驗常為陽性，AFP為陰性，B超檢查為液性暗區(qū)等，有助于鑒別。肝泡狀棘球蚴病有時與AFP陰性的肝癌病人不易鑒別，常需病理檢查，才能確診。4． 肝臟良性腫瘤：通常病情發(fā)展緩慢，病程長，病人全身情況好，常不伴肝硬化，AFP為陰性，常見的有肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤、肝結(jié)節(jié)樣增生等。借助AFP檢查、B型超聲、CT肝血池掃描、以及肝動脈造影可以鑒別。5． 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：腹膜后軟組織腫瘤及來自右腎、右腎上腺、胰腺、胃、膽囊等器官的腫瘤，可在上腹部出現(xiàn)腫塊，特別是右腹膜后腫瘤可將右肝推向前方，查體時誤認(rèn)為肝大，鑒別起來比較困難，常需借助AFP檢測、超聲檢查以及其他一些特殊檢查（如靜脈腎盂造影、消化道鋇餐檢查、選擇性腹腔動脈造影或CT等）。必要時行剖腹探查，才能明確診斷。【治療】原發(fā)性肝癌的治療方法和其他惡性腫瘤一樣，采取綜合療法，包括手術(shù)、放射治療、化療、中醫(yī)中藥和免疫治療等。對早期患者以手術(shù)治療為主，并輔以其他療法；對不能手術(shù)切除的中晚期病人則采用化療、放療、中醫(yī)中藥、免疫治療和其他支持療法或?qū)ΠY處理等綜合措施。1． 手術(shù)切除：對原發(fā)性肝癌目前以手術(shù)切除最為常見，效果最好，同時肝移植作為一種有效的治療措施，在肝癌的治療中亦有一定的地位。手術(shù)切除主要適用于病人全身情況和肝功能代償良好、腫瘤局限與肝的一葉或半肝以內(nèi)而無嚴(yán)重肝硬化，或第一、第二肝門及下腔靜脈等未受侵犯的患者。肝切除的種類目前可分為規(guī)則性肝葉切除及非規(guī)則性肝葉切除。規(guī)則性肝葉切除包括肝段切除、半肝切除及擴大半肝切除等。由于我國原發(fā)性肝癌多合并有肝硬化，規(guī)則性肝葉切除必然切除較多的非瘤肝組織，影響殘肝的功能代償，因此在允許情況下切除腫瘤及周邊部分肝組織，現(xiàn)認(rèn)為切除癌旁1cm~2cm的無瘤肝組織，亦可達(dá)到根治的效果。通常左葉肝癌的外科切除治療以規(guī)則性肝切除為主（左外葉切除或左半肝切除），右葉肝癌以不規(guī)則性肝切除術(shù)為主（局部或部分切除）。術(shù)者應(yīng)具有相對的靈活性。對某些右葉肝癌可實施規(guī)則性右半肝切除，對某些左葉肝癌伴嚴(yán)重肝硬化也應(yīng)縮小手術(shù)范圍行非規(guī)則的局部切除術(shù)。對于肝中葉的腫瘤，常常選用非規(guī)則性肝切除術(shù)，但腫瘤較大時，可改行擴大左半肝或左三葉切除術(shù)，慎重選用右三葉切除。術(shù)前估計不能切除的大肝癌，宜行肝動脈介入治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)切除。2． 肝動脈栓塞化療：可引起肝癌組織大部或全部壞死，控制腫瘤出血，緩解腫瘤引起的頑固性疼痛，刺激機體的免疫活性，同時對不能切除肝癌作為一種姑息性治療外，部分病人栓塞術(shù)后腫瘤縮小，尚可進(jìn)行二期切除，從而提高病人的生存率和手術(shù)切除率。肝動脈灌注介入化療也是常見的手術(shù)后輔助治療方案之一。3． 其他：如內(nèi)放射治療、灌注化療、冷凍及酒精治療，這些均是姑息性治療手段，長期療效并不滿意，只能達(dá)到提高病人生活質(zhì)量，盡量延長生存期的目的。4． 其他綜合療法如免疫治療、中醫(yī)中藥等，可能提高療效。對于繼發(fā)性肝癌手術(shù)切除仍是最有效的方法。當(dāng)肝臟轉(zhuǎn)移灶孤立或癌腫局限于肝的一葉，而原發(fā)癌灶又可被切除時，可在切除原發(fā)癌的同時切除肝轉(zhuǎn)移癌。如果原發(fā)癌已切除一段時期后才出現(xiàn)孤立的或局限肝的一葉的轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，又無其他部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，也適宜手術(shù)切除。對不能切除的繼發(fā)性肝癌可根據(jù)病人身體情況及原發(fā)癌的病理性質(zhì)，可選擇肝動脈灌注化療或栓塞術(shù)、冷凍療法、射頻治療、局部注射無水酒精等療法。二、 肝臟血管瘤【病因和發(fā)病機制】通常指最為常見的肝臟海綿狀血管瘤，確切發(fā)病原因不明，一般認(rèn)為是先天性疾病?！静±砩怼磕[瘤呈紫紅色或藍(lán)紫色，界限清楚，表面光滑或呈不規(guī)則分葉狀，質(zhì)地柔軟，有囊樣感，可壓縮。腫瘤切面呈蜂窩狀，顯微鏡下可見大小不等的囊狀血竇，血竇壁內(nèi)襯有一層內(nèi)皮細(xì)胞?！九R床表現(xiàn)】肝海綿狀血管瘤生長緩慢，病程長，可單發(fā)或多發(fā)。一般不引起臨床癥狀，多在體檢或腹部手術(shù)時發(fā)現(xiàn)。瘤體增大或生長迅速可出現(xiàn)右上腹不適或隱痛，飽脹，噯氣，惡心等非特異性癥狀。查體時可出現(xiàn)腹部包塊，表面光滑，無明顯壓痛。罕見有破裂出血或惡變。【實驗室檢查和其他檢查】實驗室檢查對本癥診斷無幫助。B超、CT、肝動脈造影、肝血流血池動態(tài)顯像、磁共振顯像檢查均有特征性征象，具有診斷價值?！驹\斷和鑒別診斷】通過臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT或放射性核素掃描等，一般不難作出正確診斷。應(yīng)與肝癌相鑒別。由于肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，將肝海綿狀血管瘤誤診為肝癌的并不少見，特別是小血管瘤和小肝癌更易混淆。一般只要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行檢查，并借助甲胎蛋白檢測、B超檢查、CT、核磁共振和放射性核素掃描等進(jìn)行鑒別?！局委煛扛魏＞d狀血管瘤雖然多見，需要醫(yī)治者不多。治療指征應(yīng)依年齡、瘤體增長速度、瘤體生長部位、瘤體大小和癥狀程度，綜合分析決定。手術(shù)方式多為肝海綿狀血管瘤剝離術(shù)，無法切除或切除困難時也可用捆扎術(shù)。當(dāng)瘤體累及半肝或主要門靜脈、肝靜脈分支時，可考慮行規(guī)則半肝切除。血管栓塞術(shù)也有一定效果，但尚有爭議。通常當(dāng)肝海綿狀血管瘤直徑達(dá)6cm~7cm時，才建議手術(shù)切除；但如果瘤體小于此范圍卻鄰近門靜脈主干或肝靜脈大分支，為避免其增大后侵犯血管，手術(shù)風(fēng)險增高，常在確診后即建議手術(shù)治療。三、 肝囊腫【病因和發(fā)病機制】是一種比較常見的肝臟良性疾病，通常指的是先天性肝囊腫。先天性肝囊腫起源于肝內(nèi)迷走的膽管，或因肝內(nèi)膽管和淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙所致，分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種。【病理生理】單發(fā)性肝囊腫可以很大也可以很小，呈圓形或卵圓形，多數(shù)為單房性，也有多房性，有時還帶蒂。囊腫有完整的包膜，囊壁內(nèi)層為柱狀上皮，外層為纖維組織，被覆有較大的膽管血管束。周圍肝組織常受壓而萎縮變性。囊液多清亮透明。【臨床表現(xiàn)】先天性肝囊腫生長緩慢，小的囊腫可無任何癥狀，當(dāng)增大到一定程度時，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)癥狀，常見有餐后飽脹、惡心、嘔吐、右上腹不適或隱痛等。少數(shù)可因囊腫破裂或囊內(nèi)出血而出現(xiàn)急腹痛。體檢時多無陽性體征，囊腫巨大時可有肝腫大表現(xiàn)?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】肝功能一般正常。B超是首選的檢查方法，在囊腫處呈液性暗區(qū)，多發(fā)性肝囊腫則出現(xiàn)多個大小不等的液性暗區(qū)。CT檢查對肝囊腫的診斷幫助很大，可以發(fā)現(xiàn)1cm~2cm的肝囊腫?！驹\斷和鑒別診斷】通過臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT，診斷并不困難。如為多發(fā)肝囊腫，還應(yīng)注意腎、胰腺以及其他臟器有無囊腫或先天性畸形。巨大孤立性肝囊腫應(yīng)注意與卵巢囊腫、腸系膜囊腫、肝包蟲囊腫、胰腺囊腫、腎囊腫等相鑒別?！局委煛扛文夷[的處理主要是手術(shù)治療。對于小的囊腫而又無癥狀者不需特殊處理，而對大的且又出現(xiàn)壓迫癥狀者，應(yīng)予適當(dāng)治療。手術(shù)方法包括：1． 囊腫開窗術(shù)：剖腹術(shù)或腹腔鏡下將囊壁部分切除，吸盡囊液，囊腫開放。適用于單純性大囊腫，療效較好。囊壁須作病理檢查，以除外囊腺瘤的可能性。2． 囊腫穿刺抽液術(shù)：在B超定位引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，盡量將囊液吸盡，適用于表淺的肝囊腫，病人不能耐受手術(shù)的巨大囊腫，可緩解癥狀。但之后囊腫又會增大，需反復(fù)抽液，應(yīng)注意避免感染。近來在將囊液吸盡后，再注入無水酒精，以破壞囊腫內(nèi)壁，數(shù)次反復(fù)治療，多可自愈。3． 肝葉切除：并發(fā)感染或囊內(nèi)出血或囊液染有膽汁時，如病變局限于肝的一葉，可作肝葉切除。此方法目前已很少應(yīng)用。4． 其他：帶蒂的囊腫可行囊腫切除術(shù)，囊壁厚的囊腫可行內(nèi)引流術(shù)。四、 肝包蟲病【病因和發(fā)病機制】又稱肝棘球蚴病，是犬絳蟲（棘球絳蟲）的囊狀幼蟲（棘球蚴）寄生在肝臟所致的一種寄生蟲病。是我國西北及西南廣大畜牧地區(qū)一種常見的寄生蟲病?！静±砩怼考?xì)粒棘球蚴在肝內(nèi)先發(fā)育成小的空囊，即初期的包蟲囊腫，囊體逐漸長大，形成囊腫的內(nèi)囊，周圍是由中間宿主的組織形成的一層纖維性包膜，稱外囊，共同形成包蟲囊腫的壁，但外囊不屬于包蟲囊腫本身。囊液透明，內(nèi)含大量的頭節(jié)和子囊以及小量蛋白質(zhì)和無機鹽類。包蟲囊腫生長比較緩慢。【臨床表現(xiàn)】常具有多年的病史，就診年齡以20~40歲多見。癥狀主要取決于囊腫的部位、大小、對周圍器官壓迫的程度及有無并發(fā)癥。在發(fā)病過程中，患者常有過敏反應(yīng)史。當(dāng)囊腫繼發(fā)感染時，會出現(xiàn)肝膿腫的癥狀。如囊腫穿破，除出現(xiàn)過敏反應(yīng)外，還會出現(xiàn)各種相應(yīng)的臨床表現(xiàn)?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】凡懷疑者，嚴(yán)禁行肝穿刺作診斷，因穿刺極易造成破裂和囊液外溢，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。下列檢查可明確診斷：1． 包蟲囊液皮內(nèi)試驗（Casoni試驗）：陽性率可達(dá)90％~93%。2． 補體結(jié)合試驗常為陽性。切除囊腫2~6個月后，此試驗轉(zhuǎn)為陰性。3． 間接血凝法試驗：特異性較高。摘除包囊一年以上，常轉(zhuǎn)為陰性，可借此確定手術(shù)效果及有無復(fù)發(fā)。4． 嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)：在囊腫破裂尤其破入腹腔者，計數(shù)顯著增高。5． B超檢查：外囊壁肥厚鈣化時呈弧形強回聲，液性暗區(qū)內(nèi)可見漂浮光點反射。對診斷有很大意義。6． CT和磁共振成像（MRI）對診斷有肯定的幫助?！驹\斷和鑒別診斷】凡有牧區(qū)居住或與狗、羊等動物有密切接觸史的病人，上腹部出現(xiàn)緩慢生長的腫塊而全身情況較好者，均應(yīng)考慮到此病。通過臨床表現(xiàn)、Casoni試驗、補體結(jié)合試驗、B超檢查等輔助檢查，診斷并不困難。但當(dāng)囊腫感染后易與肝囊腫混淆。應(yīng)根據(jù)病史、職業(yè)、居住史和臨床表現(xiàn)及各種檢查加以分析，進(jìn)行鑒別?！局委煛恳允中g(shù)治療為主。手術(shù)原則是徹底清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔和預(yù)防感染。手術(shù)方法包括：1． 單純內(nèi)囊摘除術(shù)：適用于無感染的病例。2． 肝切除術(shù)。對不能外科手術(shù)治療或術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)多次手術(shù)不能根治者，可用甲苯咪唑治療，每日3次，每次400mg~600mg，21~30天為一療程。長期服藥可使包蟲囊腫縮小或消失。五、 肝結(jié)節(jié)性增生【病因和發(fā)病機制】肝局灶樣結(jié)節(jié)性增生（FNH）是一種少見的肝細(xì)胞來源的良性腫瘤，居肝血管瘤之后為肝良性腫瘤的第二位。發(fā)病機制仍不清。多與血管性疾病相伴，與肝炎、肝硬化無關(guān)?！静±砩怼看蠖鄶?shù)肝局灶樣結(jié)節(jié)性增生為直徑小于5cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，常位于肝包膜下，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，表面光滑，可見靜脈曲張，質(zhì)硬，邊界清楚，有或無包膜。切面一般無出血及壞死?！九R床表現(xiàn)】可發(fā)生于各年齡組，30~40歲居多，女性多于男性，約90%的病人無臨床癥狀，只是在體檢或因其他疾病行影像學(xué)檢查或手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病人具有上腹疼痛不適，肝腫大等癥狀。一般不惡變。【實驗室檢查和其他檢查】肝功能指標(biāo)及甲胎蛋白水平正常。B超表現(xiàn)大多與正常肝回聲相同，常難以發(fā)現(xiàn)病變。CT平掃顯示為肝臟局部低密度或等密度包塊，中央瘢痕相對密度更低；CT增強掃描，動脈期顯著強化，門靜脈期輕度強化，中央瘢痕密度更高?！驹\斷和鑒別診斷】通過臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT等檢查，一般很難確診，明確診斷常常是在手術(shù)后行病理檢查時作出。應(yīng)與肝癌鑒別診斷?！局委煛坑捎谙喈?dāng)一部分肝局灶樣結(jié)節(jié)性增生術(shù)前不能被明確診斷，無法排除肝細(xì)胞腺瘤和肝細(xì)胞癌的可能性，故應(yīng)積極手術(shù)。對少數(shù)確診的、無癥狀的可以嚴(yán)密隨訪，一旦出現(xiàn)癥狀或生長加快，則應(yīng)及時手術(shù)切除。 （北京協(xié)和醫(yī)院 毛一雷 徐意瑤）2011年03月27日28093
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杜錫林主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 普通外科 1． 什么是肝血管瘤？肝臟血管瘤在組織學(xué)上分為海綿狀血管瘤, 硬化性血管瘤, 血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管瘤4型。以海綿狀血管瘤最多見, 約占肝血管瘤的95-98%，其尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.4～7.3%，可見于各年齡人群，但以30～50 歲女性多見。肝海綿狀血管瘤( cavernous hemangioma of liver,CHL) 肝臟最常見的良性腫瘤，為先天性良性血管錯鉤瘤，并非真性腫瘤, 屬肝微動脈畸形。確切發(fā)病原因尚不清楚, 但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由胚胎發(fā)育過程中血管發(fā)育異常所致, 生長特性為血管進(jìn)行性的擴張而非增生或肥大。海綿狀血管瘤又可分為厚壁型及薄壁型兩類, 厚壁型的壁內(nèi)有較多的膠原纖維和纖維細(xì)胞, 血管腔很小, 甚至呈縫隙狀。薄壁型的壁內(nèi)只有少量膠原纖維和纖維細(xì)胞, 血管腔隙很大。血管瘤在肝臟表現(xiàn)為暗紅，藍(lán)紫色囊樣隆起。分葉或結(jié)節(jié)狀，柔軟，可壓縮，多數(shù)與鄰近組織分界清楚。肝海綿狀血管瘤多數(shù)為單發(fā)病變，但仍有約10%的病人為多發(fā)病變。臨床上根據(jù)瘤體大小可分為3 級：直徑≤4cm為小海綿狀血管瘤；直徑>4～10cm 為大海綿狀血管瘤；直徑>10cm 為巨大海綿狀血管瘤。患者多無臨床癥狀，在體檢或其他原因行超聲或CT 等檢查時發(fā)現(xiàn)。超聲檢查血管瘤呈局灶性高回聲區(qū), CT 平掃時病灶呈低密度區(qū), 造影后呈特征性增強, 即在幾分鐘內(nèi)由周圍向中央增強。MRI T2加權(quán)像呈高信號的“燈泡征”。通常依據(jù)上述影像學(xué)檢查方法即可做出診斷, 而很少采用血管造影技術(shù)進(jìn)行診斷。部分腫瘤較大者可出現(xiàn)上腹不適、腹脹、腹痛等壓迫癥狀。偶可觸及腹部包塊。實驗室檢查多無異常。2． 肝血管瘤的發(fā)病有什么原因？目前主流學(xué)術(shù)界認(rèn)為肝海綿狀血管瘤為先天性良性血管錯構(gòu)瘤，并非真性腫瘤, 屬肝微動脈畸形。確切發(fā)病原因尚不清楚, 但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由胚胎發(fā)育過程中血管發(fā)育異常所致, 生長特性為血管進(jìn)行性的擴張而非增生或肥大。3． 肝血管瘤病情的進(jìn)展速度快么？絕大多數(shù)病例腫瘤生長緩慢, 癥狀輕; 臨床上不需要特殊治療。一般病程較為穩(wěn)定, 個別病例生長速度快, 1～ 2 年內(nèi)甚至3 個月增大的。在臨床上觀察到，絕大多數(shù)CHL在40歲以后, 多在查體或因其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)。 此時發(fā)現(xiàn), CHL已開始發(fā)生退化改變。只有極少數(shù)CHL由于某種因素刺激而增殖過快, 從而產(chǎn)生癥狀。此種最多見于35歲以前的年輕人, 尤其反復(fù)懷孕和長期口服雌激素類避孕藥的育齡婦女，其機制尚不明確。4． 肝血管瘤會癌變么？CHL血竇壁內(nèi)皮細(xì)胞為成熟內(nèi)皮細(xì)胞, 無增殖行為, 因此, 迄今為止尚末見到CHL惡變報導(dǎo).5． 年輕人會的肝血管瘤么？本病可發(fā)生于任何年齡，30-70歲多見，平均47歲，男女比例1:3。兒童肝血管瘤是較為常見的血管畸形病變，約占兒童肝腫瘤的12%；最常見于6個月以內(nèi)的嬰兒，男女發(fā)病率相等，大多數(shù)為多發(fā)，月40%的患兒合并其他組織臟器的血管瘤。6． 那些人易患肝血管瘤？出現(xiàn)了什么情況需要警惕？臨床上肝海綿狀血管瘤多見于青年婦女, 有報道妊娠期或口服避孕藥者血管瘤可迅速增大而出現(xiàn)癥狀, 但其機制尚不明確, 肝血管瘤是否有女性激素依賴性也難肯定。肝血管瘤的癥狀無特異性, 原因也常難以明確。有報道在有癥狀的肝血管瘤中, 有54%病人的癥狀并非由血管瘤本身引起, 而系因胃腸道或膽道等疾病所致。因此, 臨床上對有癥狀的肝血管瘤應(yīng)特別重視排除其它器質(zhì)性病變的存在。本病多數(shù)因其它原因作腹部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn), 也常在剖腹探查或尸檢時偶然發(fā)現(xiàn)。小血管瘤均無癥狀, 即使大血管瘤一般也無癥狀。但若腫瘤較大牽拉肝包膜或壓迫胃腸道等鄰近組織器官時可有上腹隱痛、餐后飽脹、惡心嘔吐等癥狀。上述癥狀多在1 一3 周后自然消失, 少數(shù)可持續(xù)存在。若瘤內(nèi)有急性出血、血栓形成或肝包膜有炎癥反應(yīng)時, 腹痛劇烈, 可伴有發(fā)熱和肝功能異常。肝血管瘤自發(fā)性破裂出血或因瘤蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致急腹癥表現(xiàn)者極為少見。本病尚可合并血小板減少癥或低纖維蛋白原血癥, 即Kasabach-Merritt綜合征。此與巨大血管瘤內(nèi)近期血栓形成消耗了大量的凝血因子有關(guān), 為肝血管瘤的罕見并發(fā)癥, 多見于兒童。7． 確診肝血管瘤需要哪些檢查？肝血管瘤的診斷有賴于肝功能、腫瘤標(biāo)志物、B型超聲、核素掃描、CT、MRI、甚或肝動脈造影等系列檢查。肝功能試驗如非腫瘤迅速增大壓迫膽管或有血栓形成外, 一般均在正常范圍內(nèi)。少數(shù)巨大血管瘤并發(fā)血栓形成時偶會引起中度甚至嚴(yán)重的貧血、血小板減少或低纖維蛋白原血癥。 腫瘤標(biāo)志物檢查均無異常升高。本病必須經(jīng)過2-3項的聯(lián)合影像學(xué)檢查方能確診。B型超聲可檢出直徑大于2cm的血管瘤, 典型表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲占位伴有后方不甚明顯的回聲增強效應(yīng), 這是因為超聲傳遞經(jīng)過海綿竇血液時衰減較少的緣故。但大多數(shù)小血管瘤為強回聲, 較大的血管瘤則表現(xiàn)為內(nèi)部回聲雜亂、強弱不均, 此系瘤內(nèi)有纖維性變、血栓形成或壞死所致。有時肝癌也可有類似圖象, 因此需作其它影象學(xué)檢查加以鑒別。CT表現(xiàn)有特征性, 平掃時均為低密度占位, 界限清晰, 可呈分葉狀,約10%的病例可見到繼發(fā)于纖維化或血栓形成后的鈣化影。增強后早期即在病變周圍出現(xiàn)強化暈環(huán)，延遲期造影劑呈向心性彌散。CT診斷肝血管瘤具有高度的敏感性和特異性, 但對于較小的病變有時仍難與多血供的肝轉(zhuǎn)移癌相區(qū)分。同位素標(biāo)記紅細(xì)胞肝掃描對診斷血管瘤具有高度特異性, 典型表現(xiàn)為早期有充盈缺損, 延遲30-50min 后呈向心性充填, 診斷敏感性為85.7%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%.。該項檢查對于2cm以下的血管瘤易出現(xiàn)假陰性, 瘤內(nèi)存有中心癱痕時可出現(xiàn)不典型圖象, 假陽性多見于多血供的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌。MRI對本病具有特殊的診斷意義, 不會遺漏較小的病變。T2加權(quán)像表現(xiàn)為特征性的“燈泡征” 樣高信號, 如靜脈注射扎鰲合物(Gadolinium chalate)作增強掃描可查及直徑小于1.5mm的血管瘤, 并能提高其診斷正確率。MRI診斷本病的敏感性為73%-100%,特異性為83%-97%，應(yīng)列為繼B型超聲之后的主要檢查方法。動脈造影也可用于診斷手術(shù)方式多數(shù)選擇血管瘤摘除術(shù), 即在暫時阻斷肝肝血管瘤, 典型者可見到粗大的營養(yǎng)動脈和大片滯留的造影劑呈“ 棉絮” 樣改變。此項檢查僅作為術(shù)前了解血管瘤與肝臟血管的解剖關(guān)系, 不列為常規(guī)項目。對可疑病變進(jìn)行診斷性穿刺活檢尚有爭論, 有人認(rèn)為在B型超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺瘤體中心或經(jīng)皮穿過正常肝組織達(dá)到病變部位進(jìn)行血管瘤針刺活檢較為安全, 但也有出血致死的報道, 尤以位于肝表面或包膜下血管瘤穿刺活檢更具出血的危險性。因此, 對疑診血管瘤的病變應(yīng)禁忌經(jīng)皮肝穿刺活檢。此外,血管瘤針刺活檢尚有明顯的假陰性率, 也是不主張進(jìn)行該項檢查的另一原因。但經(jīng)腹腔鏡直視下活檢可能有助于本病的確診。臨床癥狀及實驗室檢查對診斷肝海綿狀血管瘤沒有特異性。肝血管瘤經(jīng)上述兩項以上的影像學(xué)檢查有典型表現(xiàn)者即可確診，無需再做進(jìn)一步檢查。影像學(xué)診斷首選B型超聲，次選MRI、多期螺旋CT或同位素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描，大多數(shù)病例均能得到確診，個別診斷疑難者可考慮腹腔鏡直視下穿刺活檢。8． B超、CT MRI如何診斷肝血管瘤？血管瘤的診斷主要依靠影像學(xué)檢查:超聲檢查小血管瘤多呈高回聲, 呈低回聲者多有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu), 以類圓形多見亦可有不規(guī)則形, 邊界清晰。病灶對周圍肝實質(zhì)及血管無明顯壓迫表現(xiàn), 多普勒通常無血流信號, 如富有經(jīng)驗, 超聲對小血管瘤的診斷正確性可達(dá)80%。大血管瘤切面可呈分葉狀, 內(nèi)部回聲仍以增強為主, 可呈管網(wǎng)狀, 或出現(xiàn)不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀或條塊狀的低回聲區(qū), 有時還可出現(xiàn)鈣化高回聲及后方聲影, 系血管腔內(nèi)血栓形成、機化或鈣化所致。較大的血管瘤( > 5 cm) 處于肋緣下方時, 在加壓時可有明顯的變形, 而其他實質(zhì)占位常無此特征。多普勒示大血管瘤內(nèi)部以低速靜脈血流為主, 很少見動脈頻譜, 即便偶見血流阻力指數(shù)( RI) 均低下。CT 平掃時小血管瘤典型者呈均勻低密度、境界清楚, 大血管瘤病灶中央可見更低密度區(qū), 多為不規(guī)則形, 出現(xiàn)頻率隨腫瘤直徑增大而增加。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院曾統(tǒng)計60 例89 個血管瘤, 直徑4cm 以下者無此表現(xiàn), 直徑4～ 5.9 cm 者出現(xiàn)率為57.1% , 6～ 7.9 cm 為80%, 直徑8 cm 以上者可達(dá)100%。對照手術(shù)病理, 更低密度區(qū)代表血栓形成、瘢痕組織或出血灶。CT 動態(tài)增強掃描中的典型表現(xiàn)為早期病灶邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀過度強化, 隨時間推移強化區(qū)逐漸向病灶中心推進(jìn)、強度逐漸降低, 最后整個病灶充填, 密度逐漸下降, 至延遲相呈等密度填充。整個強化過程所需時間與病灶大小有關(guān), 病灶愈大所需時間愈長, 一般在3 min 以上, 通常7～ 15min, 有的長達(dá)20～ 60 min。平掃所見中央低密度區(qū)在增強過程中始終不能填充。如果造影劑的注射方式、劑量、速度和掃描技術(shù)合理, 絕大多數(shù)3～ 4cm 的血管瘤都有以上典型表現(xiàn)。直徑< 3 cm 者增強表現(xiàn)可呈多樣化, 但延遲相呈等密度填充, 可聯(lián)合其他影像學(xué)檢查加以鑒別。MRI 檢查時T1 加權(quán)呈低信號, T 2 加權(quán)呈高信號, 且強度均勻, 邊緣清晰, 與周圍肝臟反差明顯, 被形容為“燈泡征”。這是血管瘤在MRI 的特異性表現(xiàn), 對小血管瘤極具診斷價值, 小至1 cm 的病灶, 仍能準(zhǔn)確檢出。MRI 動態(tài)掃描的增強模式同CT 。血管瘤內(nèi)血栓、機化灶在T1 加權(quán)和T2 加權(quán)時均為更低信號。與核素顯像相比, 兩者特異性相當(dāng), 但對于小血管瘤及靠近心臟、肝門的病灶, MRI 敏感性高。血管造影被公認(rèn)為診斷血管瘤最敏感可靠的方法。典型表現(xiàn)是連續(xù)注射造影劑后數(shù)秒鐘即在腫瘤周緣出現(xiàn)棉團(tuán)狀致密染色, 但清除緩慢, 至靜脈期仍持續(xù)存在, 以后緩慢減弱, 造影劑的這種快進(jìn)慢出現(xiàn)象是血管瘤特有的。但因?qū)賱?chuàng)傷性檢查, 在CT、MRI 等非創(chuàng)傷性檢查普及后已很少使用。肝海綿狀血管瘤常須與其他肝占位性病變、尤其是惡性病變進(jìn)行鑒別, 對非典型者尤須仔細(xì)。臨床上常見無經(jīng)驗者僅憑B 超或平掃CT 檢查就輕易作出診斷且不做進(jìn)一步檢查, 結(jié)果將惡性病灶誤診為血管瘤或遺漏與血管瘤并存的惡性腫瘤致使延誤治療造成嚴(yán)重后果者。為避免不幸事件的發(fā)生, 除每項檢查都必須規(guī)范、全面外, 初診病人至少應(yīng)常規(guī)做兩種以上影像學(xué)的聯(lián)合檢查, 均具典型血管瘤特征者方可診斷, 即便經(jīng)全面檢查確診者還應(yīng)進(jìn)行定期仔細(xì)隨訪, 一旦發(fā)現(xiàn)可疑便應(yīng)進(jìn)一步全面檢查、鑒別和積極治療。9． 怎么區(qū)別肝血管瘤和肝癌？肝功能、腫瘤標(biāo)志物、B型超聲、核素掃描、CT、MRI、甚或肝動脈造影等系列檢查，肝臟活檢等均可予以鑒別。被確診為肝血管瘤后如何確定是否誤診： （1）必須經(jīng)加強CT確診,若CT仍確診為血管瘤,那么可進(jìn)行如下診斷. （2）病人若同時存在肝硬化,乙肝,AFP陽性,那么是肝癌的可能性更大,必須密切注視. （3）肝癌大部分生長迅猛,一個月內(nèi)就可成倍甚至數(shù)倍地增長,就是極個別增長緩慢者,一個月內(nèi)也會有30%以上的增長,而肝血管瘤增長緩慢,絕大部分肝血管瘤一年內(nèi)體積都不會出現(xiàn)增長.所以,病人被確診為肝血管瘤后,一年內(nèi)自己仍要積極復(fù)查,一般復(fù)查可這樣安排（復(fù)查用B超即可）： A：30天后做第一次復(fù)查,血管瘤應(yīng)沒有變化;若存在肝硬化,乙肝,AFP陽性中的任何一種,應(yīng)20天復(fù)查一次;連查三次正常方可按下法復(fù)查. B：第一次復(fù)查的60天后進(jìn)行第二次復(fù)查,血管瘤仍應(yīng)沒有變化; C：爾后每三個月復(fù)查一次,連查3次,若血管瘤仍沒變化,以后改為每年復(fù)查一次.10． 確診了肝血管瘤該怎么辦？肝血管瘤為良性病變，目前仍未發(fā)現(xiàn)對肝血管瘤有療效藥物，故病者如血管瘤＜５ｃｍ，不必到處求醫(yī)，定期隨診即可。如瘤體＞５ｃｍ，且有自覺癥狀，應(yīng)到醫(yī)院去遵醫(yī)囑處理。大多數(shù)肝血管瘤沒有癥狀，長期隨防不會有明顯增大，也不會發(fā)生癌變或產(chǎn)生并發(fā)癥，因此無需治療。 若有明顯癥狀如血管瘤巨大壓迫胃、腸等鄰近器官，引起上腹部不適、腹脹、噯氣、腹痛、食欲下降、惡心等癥狀，臨床上確認(rèn)這些癥狀系血管瘤所致，則可能考慮手術(shù)治療。 少數(shù)血管瘤可能并發(fā)凝血功能障礙，如消耗凝血因子、血小板等，這種情況下就需要手術(shù)切除。還有患者的血管瘤診斷不能確定，不能除外其他惡性腫瘤時，需要手術(shù)切除。11． 肝血管瘤的治療指證是什么？近年來, 對CHL 的自然病程進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn), 隨時間推移, 多數(shù)CHL 大小并無變化, 少數(shù)增大緩慢, 增大迅速者極少, 罕見自發(fā)破裂, 未發(fā)現(xiàn)癌變的報道。因此處理指征有很大的相對性。一般認(rèn)為以下情況應(yīng)進(jìn)行治療干預(yù): ①瘤體直徑大于5cm; ②出現(xiàn)明顯臨床癥狀; ③診斷不明確, 不能排除惡性病變; ④生長速度較快或瘤體內(nèi)因出血壞死等體積突然增大; ⑤位于肝門部產(chǎn)生壓迫癥狀; ⑥自發(fā)破裂者; ⑦Kas abach-M errit t 綜合征者; ⑧瘤體內(nèi)動靜脈分流出現(xiàn)心衰者; ⑨小兒肝血管瘤自發(fā)破裂的機會多于成人, 并且常伴有瘤體內(nèi)動靜脈分流, 易引起高排出量心力衰竭, 此外, 微血管病性貧血、血小板減少癥以及低纖維蛋白原血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著高于成人, 故小兒肝血管瘤應(yīng)采取積極治療。但筆者認(rèn)為如果查體發(fā)現(xiàn)肝臟血管瘤后，應(yīng)積極隨訪，若有增大及早處理，不必要等到5cm以上，特別是采用射頻及微波等微創(chuàng)治療方法是更是越早越好。有新的資料顯示, 腫瘤大小和對破裂出血的憂慮并不是CHL需要處理的標(biāo)準(zhǔn)。Terk ivatan等對38 例CHL (平均直徑6 cm ) 進(jìn)行平均52 個月隨訪觀察, 其中12 例有腹部不適癥狀, 但此癥狀并非與瘤體大小有關(guān), 在隨后觀察中, 病人癥狀消失或減輕, 無腫瘤增大和破裂出血發(fā)生。而國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為, 對巨大CHL , 無論有無明確臨床癥狀均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療, 但對CHL 瘤體大小要求卻不盡相同, 一般認(rèn)為> 5 cm ,而有學(xué)者提出> 10 cm 才需手術(shù)干預(yù), 更有學(xué)者認(rèn)為只有>15 cm 的癥狀性CHL 才適合手術(shù)切除。通常, 直徑小于5 cm無癥狀的CHL , 可行B 超或CT 隨訪, 暫不需要手術(shù)處理。對瘤體直徑大于15 cm 且貼近肝門、高齡體弱或合并肝硬化等其它重要器官疾病者, 應(yīng)慎重考慮手術(shù); 尾狀葉、第Ⅷ段或多發(fā)病變累及左右兩側(cè)肝的外科處理也應(yīng)慎重掌握。12． 肝血管瘤什么情況下需要手術(shù)治療？對于哪些血管瘤病人應(yīng)手術(shù)治療, 文獻(xiàn)中尚無完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。由于肝臟血管瘤的病理改變是血管畸形, 目前尚未見有惡變的報告, 其自發(fā)性破裂的發(fā)生率很低, 僅見少量個案報告。因此, 對肝血管瘤手術(shù)治療指征原則上應(yīng)從嚴(yán)把握。部分病人在體檢查發(fā)現(xiàn)肝血管瘤后即出現(xiàn)許多癥狀和不良感覺, 究其原因往往是主觀意怎為多, 缺乏確切的病理基礎(chǔ)。有些醫(yī)師應(yīng)病人要求并自認(rèn)為是一種簡單手術(shù), 草率決定手術(shù)后病人往往癥狀不減輕反而加重。肝血管瘤外科手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握。一般認(rèn)為： (1)有十分明確癥狀(排除其他可能引起類似癥狀的疾病)； (2)瘤體破裂或伴有大流量動靜脈瘺及凝血功能障礙(Kasabach—Merrit綜合征)； (3)不能排除其他肝腫瘤； (4)血管瘤①瘤體> 10cm , 短期內(nèi)增長較快。②位于左外葉或右葉邊緣部, 瘤體> 5cm。③瘤體近1/2向肝外突出生長, 瘤體> 5cm。 但當(dāng)瘤體直徑在5cm一10cm且合并以下情況時視為相對手術(shù)指征，當(dāng)患者的學(xué)習(xí)、工作和生活因疾病存在產(chǎn)生的心理壓力而受到嚴(yán)重影響時應(yīng)考慮治療。 (1)鄰近第一、二肝門； (2)瘤體生長速度每年直徑>2cm； (3)瘤體突出于肝臟邊緣，尤其位于肋弓以下； (4)合并膽囊結(jié)石等其他外科疾患。對位于肝中央部或尾葉的血管瘤，因其手術(shù)治療可能需切除大塊肝組織，手術(shù)的并發(fā)癥和病死率還難以被患者所接受。故不主張積極手術(shù)，而宜密切地隨訪觀察，更趨從嚴(yán)掌握手術(shù)指征。13． 肝血管瘤的手術(shù)原理是什么？手術(shù)能治愈肝血管瘤么？手術(shù)切除的原理即將肝血管瘤完整切除或?qū)⑵渌诓课坏母闻K部分切除以達(dá)到治愈的目的。包膜外剝離法切除肝海綿狀血管瘤是基于瘤體周圍常有一層纖維包膜包裹, 與正常組織有明顯分界, 手術(shù)時沿瘤壁表面分離,易于剝除。較小的血管瘤一般采用沿其假包膜剝離或沿瘤體周邊正常肝組織切除等方法, 可達(dá)到出血少、徹底切除病灶的目的。而對巨大或包繞下腔靜脈的血管瘤, 由于擔(dān)心損傷下腔靜脈, 以往常采用動脈結(jié)扎加放療。即使采取手術(shù)切除, 包繞下腔靜脈周圍的瘤體常被遺留下來, 造成不易控制的大出血, 并且殘留的瘤體為日后復(fù)發(fā)埋下隱患。1995 年以來普遍采用解剖第三肝門的方法切除包繞下腔靜脈的巨大血管瘤取得很好效果。14． 肝血管瘤的手術(shù)方式有哪些？需要切除哪些組織？射頻、微波等微創(chuàng)治療：1999年5月筆者單位進(jìn)行了B超引導(dǎo)下射頻消融、微波聚能腫瘤凝固滅活治療肝臟肝血管瘤，本方法治療的適應(yīng)證為：①單發(fā)無癥狀的肝血管瘤，②多發(fā)無癥狀的肝血管瘤，③有癥狀的單發(fā)、多發(fā)肝血管瘤，④生長速度較快的肝血管瘤，⑥手術(shù)治療后殘留的肝血管瘤。該技術(shù)治療肝臟海綿狀血管瘤作為一種微創(chuàng)、低風(fēng)險的治療措施，總緩解率為92.9%；患者痛苦小，可反復(fù)治療，是一種安全有效的治療肝臟血管瘤的方法。 肝臟部分切除術(shù)：根據(jù)瘤體的大小和部位不同, 有肝段切除、肝葉切除、多肝葉切除、半肝切除等。肝臟部分切除術(shù)仍然是巨大CHL 的有效治療方法。有研究提出對巨大CHL , 腫瘤體積是肝部分切除術(shù)的重要危險因子, 仔細(xì)術(shù)前準(zhǔn)備減小腫瘤體積, 減少術(shù)中失血, 可以增加手術(shù)的安全性。但是肝臟部分切除術(shù)也存在如下缺點: 切除部分正常肝組織, 創(chuàng)傷較大, 術(shù)中失血較多, 切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高。特別對解剖部位困難的腫瘤(如第 段) 的切除更為困難而危險。CHL 包膜外剝除術(shù)CHL 多呈膨脹性向肝實質(zhì)內(nèi)生長, 其外常有一層假性包膜包裹, 包膜外有一疏松結(jié)締組織間隙, 與正常肝組織形成較明顯的分界, 包膜外剝除術(shù)正是沿該間隙進(jìn)行鈍性分離。該術(shù)式有如下優(yōu)點: ①解剖清楚, 副損傷小, 可避免損傷膽管及血管; ②手術(shù)操作簡單, 安全可靠, 不必切除正常肝組織; ③手術(shù)時間短, 術(shù)中出血顯著減少。并且對位于解剖困難部位的CHL 也可安全剝除。但該術(shù)式也存在以下不足: 靠近瘤體分離, 有導(dǎo)致瘤體破裂大出血的危險; 對于體積較小, 深在肝實質(zhì)內(nèi)的CHL 因解剖不清不宜采用此法。腹腔鏡CHL 切除術(shù)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小, 術(shù)后恢復(fù)快, 住院時間短, 有學(xué)者試用于CHL 的治療。Karahasanoglu 等為1 例位于肝左葉巨大CHL 患者(直徑10 cm ) , 先行動脈栓塞治療, 隨后成功行腹腔鏡下包膜外腫瘤剝除術(shù), 術(shù)中無輸血, 患者術(shù)后病情平穩(wěn), 兩日后出院; 也有學(xué)者通過腹腔鏡下肝段切除成功治愈巨大CHL。但目前仍缺乏理想腹腔鏡下斷肝器械, 且所用儀器、器械價格昂貴, 斷肝時難以止血控制, 加之操作時間長,對醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗要求較高, 因此該療法仍處于探索階段。 血管瘤縫扎術(shù)本術(shù)式可使腫瘤體積縮小, 改善癥狀。吳孟超等認(rèn)為直徑< 15 cm 的瘤體, 多發(fā)小血管瘤或者主瘤體切除后其它肝葉有散在小血管瘤者均可采用本法, 且在縫扎時, 應(yīng)已肝臟前后方向為軸心, 既便于操作又可以減少門靜脈和膽管支的誤縫扎。但縫扎后可能引起瘤體出血, 且瘤體未被切除易復(fù)法。有報道縫扎術(shù)后3 年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)40%。肝臟移植術(shù)對于肝臟巨大或彌漫性CHL 特別是伴有Kasabach-Merritt綜合征者可采用肝臟移植術(shù)治療。國內(nèi)曾報道成功為1 例巨大CHL 患者實施原位肝臟移植術(shù), 術(shù)中切除病肝達(dá)40cm ×30cm ×30cm , 重達(dá)6. 1 Kg, 術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生, 現(xiàn)在患者生活質(zhì)量良好。而Hochw ald 等報道1 例伴有Kasabach-Merritt綜合征的巨大CHL 患者通過腫瘤剝除術(shù)而治愈, 因此選擇肝臟移植術(shù)還是瘤體剝除術(shù)仍存在爭議。15． 肝血管瘤術(shù)后就等于治愈了么？還需繼續(xù)哪些治療？能活多久？手術(shù)治療是治愈肝血管瘤的有效辦法。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征、肝臟功能、凝血功能等變化，定期B超復(fù)查。肝血管瘤預(yù)后一般較好。16． 肝血管瘤的危害有哪些？引肝血管瘤多屬于海綿狀血管瘤是一種常見的肝臟良性腫瘤,肝血管瘤發(fā)展緩慢,多數(shù)是通過瘤體本身的不斷擴張的血管腔而增大，肝血管瘤周圍界限清楚,不像惡性腫瘤呈浸潤性生長,一般肝血管瘤瘤體本身不發(fā)生癌變，且預(yù)后良好。 肝血管瘤雖然是良性腫瘤，但它嚴(yán)重程度與否以它生長的部位、大小、速度而決定。肝血管瘤生長的部位如果影響了人體的器官功能，就可能造成嚴(yán)重后果，位于肝包膜下,可能會有大出血可能,危及生命。肝血管瘤如果瘤體直徑小于4cｍ，無臨床癥狀，且動態(tài)觀察其靜止不發(fā)展，一般不會破裂出血，即不嚴(yán)重，無生命危險，定期復(fù)查即可；如果瘤體過大的或囊壁薄，尤其靠近肝表面的血管瘤，加上血管瘤內(nèi)血管和血液豐富，會因外力等因素可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，危及生命。因此肝血管瘤的治療主要取決于是否有臨床癥狀及其生長速度、部位和大小而定。 肝血管瘤的危害主要有：（1）肝臟血管瘤遏制了肝臟的健康功能，弱化了健康肝臟生成的先天基礎(chǔ)，由于肝血管瘤附著于肝臟，隨著它的逐漸生長，面積擴張，血湖增大。淤血增硬，血液增濃，使肝功能逐漸出現(xiàn)異常。 （2）肝血管瘤損害了肝臟的代謝作用。肝臟是人體內(nèi)最活躍的代謝器官，幾乎參與體內(nèi)全部物質(zhì)代謝過程，對維持生命十分重要。肝的代謝功能一但發(fā)生紊亂，整個機體將受到很大影響，肝臟的代謝作用表現(xiàn)在四個方面：①糖代謝，穩(wěn)定血糖濃度，提供全身所需要的糖。②脂類代謝，肝臟分泌膽汁，有利于之類消化吸收，多種類由肝臟合成脂蛋白輸出，膽固醇的合成含量反映肝功能的強弱。③蛋白代謝，成人每天合成的蛋白約98克，其中40%在肝臟合成，并完成蛋白質(zhì)分析任務(wù)。④維生素和激素代謝，肝臟是儲存多種維生素的場所和滅活激素器官，如性激素等。肝血管瘤瘤體的不斷增大壓迫周圍的毛細(xì)血管擴張和靜脈血管瘤畸形，使肝臟增大或增厚擠壓胸腔。極易導(dǎo)致肝的各種代謝功能發(fā)生單方面的故障，從而使身體需要的某種物質(zhì)代謝出現(xiàn)貧乏或過剩，破壞了肝臟代謝的均衡性。17． 什么是肝血管瘤的介入治療？介入治療都包括哪些？CHL 的介入栓塞硬化治療即經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞術(shù)( transcatheter arterial embolization, TAE) [ (用栓塞劑或(和) 硬化劑]是近年在肝癌肝動脈化療栓塞的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。常用的栓塞硬化劑有無水酒精、魚肝油酸鈉、碘油或明膠海綿微球、聚乙烯醇顆粒、鋼圈以及抗腫瘤藥物平陽霉素等。手術(shù)方法為：介入醫(yī)師采用Selding er 技術(shù), 經(jīng)股動脈穿刺,用4 F、5F 的肝管、RH 導(dǎo)管或微導(dǎo)管在導(dǎo)絲指引下, 選擇或超選擇造影, 明確肝血管瘤的大小、部位、多少。然后將導(dǎo)管頭端插入血管瘤的供血動脈( 靶血管) , 選擇用超液化碘油、無水酒精、魚肝油酸鈉、平陽霉素、明膠海綿、PVA ( 聚乙烯醇)顆?；驈椈射撊Φ人ㄈ牧显诒O(jiān)視下進(jìn)行緩慢栓塞, 根據(jù)患者的狀況, 血管瘤栓塞滿意后, 再用明膠海綿條將血管瘤的供血動脈閉塞。栓塞完畢行肝動脈造影以評定栓塞效果。巨大型的血管瘤可分期、分次栓塞。肝血管瘤經(jīng)造影診斷后, 一定要分辨清供血動脈, 判定是單支供血或是多支供血。一旦確定供血動脈, 就一定要將導(dǎo)管頭進(jìn)入瘤體或盡可能接近瘤體, 尤其是位于肝臟邊緣、肝動脈遠(yuǎn)端的瘤體?？蛇x用微導(dǎo)管送至瘤體。這樣做的目的, 一方面充分栓塞血管瘤, 使栓塞材料盡可能多的進(jìn)入瘤體; 另一方面是避免栓塞材料被其他節(jié)段的肝血管竊取, 造成誤栓, 損壞正常肝組織, 造成肝功能損傷。應(yīng)堅持認(rèn)真細(xì)致, 精益求精的原則。另外, 供血動脈一定要全部栓塞, 這是保證栓塞效果的關(guān)鍵。18． 什么樣的肝血管瘤患者適合介入治療？肝血管瘤作為肝臟最常見的良性腫瘤,介入治療其適應(yīng)癥為： (1) 鄰近肝臟表面或突出于肝臟表面的肝血管瘤; (2) 位于肝左外葉的肝血管瘤; (3) 鄰近膽囊的肝血管瘤; (4) 腹腔其他臟器行腹腔鏡手術(shù),同時合并肝臟血管瘤者,如膽囊切除患者同時合并肝血管瘤; (5) 上腹部無手術(shù)史。當(dāng)腫瘤巨大( > 5 cm) 并有持續(xù)增大趨勢或病態(tài)位于肝包膜下有出血可能或已經(jīng)破裂出血者, 選擇性肝動脈多級栓塞治療為其首選治療方法。介入治療的相對適應(yīng)癥為：: 5. 0 cm 以下的血管瘤, 但在瘤體位于肝臟邊緣的或瘤體對周圍鄰近器官有壓迫癥狀時, 則考慮進(jìn)行栓塞治療。再者, 動態(tài)觀察短期內(nèi)病灶迅速增長的, 應(yīng)立即進(jìn)行栓塞治療。多發(fā)血管瘤可分期、分次、分支進(jìn)行栓塞, 原則以患者的耐受程度而定。采用碘油或超液態(tài)碘油、明膠海綿和( 或) 鋼圈多級栓塞治療肝血管瘤, 療效明確, 并發(fā)癥少, 復(fù)發(fā)率低, 患者容易接受, 是一種安全可靠的好方法。19． 肝血管瘤的手術(shù)與介入治療的優(yōu)缺點？肝血管瘤的治療取決于有無臨床癥狀和相應(yīng)并發(fā)癥( 腫瘤破裂出血、貧血等)。 手術(shù)切除仍是目前公認(rèn)的最佳方法。但是肝血管瘤屬良性病變, 肝切除術(shù)勢必會切除正常肝組織, 造成肝臟不必要的損傷, 甚至引起各種嚴(yán)重的并發(fā)癥, 導(dǎo)致病人死亡。目前國內(nèi)外部分學(xué)者開始采用包膜外剝離法切除肝海綿狀血管瘤。這是基于瘤體周圍常有一層纖維包膜包裹, 與正常組織有明顯分界, 手術(shù)時沿瘤壁表面分離,易于剝除。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞術(shù)（TAE）雖然開始用于肝血管瘤的治療, 盡管TAE 治療避免了開腹手術(shù),但由于肝血管瘤常存在多個主蒂,在治療過程中, 難以全部徹底栓塞, 易于復(fù)發(fā), 而且栓塞劑阻塞膽道動脈尚可造成嚴(yán)重的肝內(nèi)膽管損傷和異位栓塞等并發(fā)癥。 射頻消融治療或微波固化治療血管瘤已經(jīng)取得了一定的療效,此法療效確切、損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快,是一種先進(jìn)的微創(chuàng)介入治療方法,對于不愿手術(shù)或年老體弱者具有替代手術(shù)的效果。但這種治療方法對位于肝臟表面及肝左外葉,或者鄰近膽囊、大血管或膽管的肝血管瘤,顧慮較多,因容易損傷鄰近的組織器官,出現(xiàn)并發(fā)癥的機率相對較高,很難達(dá)到治療的徹底性，可腹腔鏡直視下輔助治療。放射治療可使瘤體部分縮小, 緩解癥狀, 但放射治療本身可造成放射性肝炎、靜脈閉塞性疾病及肝臟惡性腫瘤等并發(fā)癥。20． 肝血管瘤可以中醫(yī)治療么？肝血管瘤（中醫(yī)名為：肝癥瘕）是一種常見的肝臟良性腫瘤，小者可無癥狀，大者則可以引起食欲不振、噯氣、脅脹痛等癥狀。西醫(yī)學(xué)對此病治療方法主張手術(shù)切除或放射治療、肝動脈結(jié)扎等。許多患者因此懼怕手術(shù)，求治于中醫(yī)。目前未見核心文獻(xiàn)關(guān)于中醫(yī)治療肝血管瘤的相關(guān)報道。本病屬于中醫(yī)學(xué)癥瘕范疇。中醫(yī)古籍對癥瘕頗多認(rèn)為是七情內(nèi)傷，導(dǎo)致肝氣郁滯，氣滯血瘀，瘀積日久，則成癥瘕。 本病的病因以氣滯血瘀者為多件，或因飲食失節(jié)，脾虛失運，水濕不化，聚而成痰，痰滯脈絡(luò)，與血氣相結(jié)聚積而成癥瘕。對本病的治療，多采用行氣疏肝、活血化瘀、軟堅散結(jié)為主，但在具體治療中應(yīng)分辨氣滯、血瘀之偏重。如以血瘀為主，就采用以下藥物：羚羊骨、水牛角、牛黃、赤芍清熱涼血止痛；柴胡、黃皮核、素磬針等理氣開郁；丹參紅花活血化瘀；炒山甲、皂角刺、川足軟堅散結(jié)、走竄經(jīng)絡(luò)。如以氣滯為主，就采用以下藥物：柴胡、郁金、黃皮核、素磬針等行氣解郁；配丹參、紅花、三棱、莪術(shù)、大黃活血化瘀；炒山甲、皂角刺、川足軟堅散結(jié)、通絡(luò)止痛。再配合口服“熊膽丸”和“丹火透熱療法”，療效更佳。癥瘕之癥，與一般的氣滯血瘀病癥不同，其往往淤積日久，非單純行氣活血之法可以奏效，故在選用藥材時，在用行氣、活血藥的同時，配炒山甲、皂角刺、川足，不僅能軟堅散結(jié)，而且能通絡(luò)止痛，具有獨當(dāng)一面的功效。2010年12月15日28131
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賀永湘醫(yī)師 石獅市總醫(yī)院 超聲診斷科 肝血管瘤，是肝臟的良性腫瘤。以肝海綿狀血管瘤最常見。海綿狀血管瘤一般是單發(fā)的，多發(fā)生在肝右葉；約１０％左右為多發(fā)，可分布在肝一葉或雙側(cè)。血管瘤在肝臟表現(xiàn)為暗紅，藍(lán)紫色囊樣隆起。分葉或結(jié)節(jié)狀，柔軟，可壓縮，多數(shù)與鄰近組織分界清楚。病人一般無自覺癥狀。疾病分類(1)海綿狀血管瘤：其切面呈蜂窩狀、充滿血液、鏡檢顯示大小不等囊狀血竇、其內(nèi)充滿紅細(xì)胞,時有血栓形成,血竇之間有纖維組織隔,纖維隔內(nèi)見有小血管及小膽管,偶見被壓縮之肝細(xì)胞索。纖維隔及血竇內(nèi)的血栓可見鈣化或靜脈石。(2)硬化性血管瘤，其血管腔閉合,纖維間隔組織較多呈退行性改變。(3)血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖活躍,易致惡性變。(4)肝毛細(xì)血管瘤，血管腔窄,纖維間隔組織多。臨床表現(xiàn) 1.小血管瘤多無癥狀，較大血管瘤可有肝區(qū)脹痛。 2.小血管瘤無體征，較大血管瘤，右上腹可觸及包塊，肝大。 3.因腫瘤增大后而出現(xiàn)的肝大、包塊及壓迫癥狀，早期多無癥狀。診斷上主要根據(jù)B超、cT、核素掃描以及肝動脈造影檢查確診。較小的血管瘤且無癥狀者不必治療，可動態(tài)觀察;，有壓迫癥狀者可選擇肝部分切除術(shù)。血管瘤多為單發(fā)，直徑多小于4厘米。肝血管瘤常在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，其大小和形狀及數(shù)量均不一定，往往屬先天性。如果靜止不發(fā)展，無任何自覺癥狀，一般無生命危險。4厘米以上者約40%伴腹部不適，有肝腫大、食欲不振、消化不良等癥狀。肝血管瘤內(nèi)可有纖維組織、機化血栓，可因反復(fù)血栓形成造成腫瘤腫脹、引起肝包膜牽拉脹痛。肝血管瘤并發(fā)癥 1、.肝血管瘤破裂：可引起急腹癥或內(nèi)出血癥狀。 2、血小板減少癥和低纖維蛋白原血癥：少數(shù)病人常因凝血機制障礙而引起此癥。 3、肝臟腫大：血管瘤長大時會引起肝臟腫大。 4、肝囊腫：約10%的病人可并發(fā)肝囊腫。肝血管瘤的危害性 引肝血管瘤多屬于海綿狀血管瘤是一種常見的肝臟良性腫瘤,肝血管瘤發(fā)展緩慢,多數(shù)是通過瘤體本身的不斷擴張的血管腔而增大，肝血管瘤周圍界限清楚,不像惡性腫瘤呈浸潤性生長,一般肝血管瘤瘤體本身不發(fā)生癌變，且預(yù)后良好。 肝血管瘤雖然是良性腫瘤，但它嚴(yán)重程度與否以它生長的部位、大小、速度而決定。肝血管瘤生長的部位如果影響了人體的器官功能，就可能造成嚴(yán)重后果，例如長在脊髓腔內(nèi)的血管瘤，會造成神經(jīng)組織的壓迫，甚至造成截癱；長在眼眶中的血管瘤會壓迫眼球，嚴(yán)重影響視力；位于肝包膜下,可能會有大出血可能,危及生命。肝血管瘤如果瘤體直徑小于4cｍ，無臨床癥狀，且動態(tài)觀察其靜止不發(fā)展，一般不會破裂出血，即不嚴(yán)重，無生命危險，定期復(fù)查即可；如果瘤體過大的或囊壁薄，尤其靠近肝表面的血管瘤，加上血管瘤內(nèi)血管和血液豐富，會因外力等因素可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，危及生命。因此肝血管瘤的治療主要取決于是否有臨床癥狀及其生長速度、部位和大小而定。 肝血管瘤的危害之一 肝臟血管瘤遏制了肝臟的健康功能，弱化了健康肝臟生成的先天基礎(chǔ)，由于肝血管瘤附著于肝臟，隨著它的逐漸生長，面積擴張，血湖增大。淤血增硬，血液增濃，使肝功能逐漸出現(xiàn)異常。 肝血管瘤的危害之二 肝血管瘤損害了肝臟的代謝作用。肝臟是人體內(nèi)最活躍的代謝器官，幾乎參與體內(nèi)全部物質(zhì)代謝過程，對維持生命十分重要。肝的代謝功能一但發(fā)生紊亂，整個機體將受到很大影響，肝臟的代謝作用表現(xiàn)在四個方面： 一是糖代謝，穩(wěn)定血糖濃度，提供全身所需要的糖。 二是脂類代謝，肝臟分泌膽汁，有利于之類消化吸收，多種類由肝臟合成脂蛋白輸出，膽固醇的合成含量反映肝功能的強弱。 三是蛋白代謝，成人每天合成的蛋白約98克，其中40%在肝臟合成，并完成蛋白質(zhì)分析任務(wù)。 四是維生素和激素代謝，肝臟是儲存多種維生素的場所和滅活激素器官，如性激素等。肝血管瘤瘤體的不斷增大壓迫周圍的毛細(xì)血管擴張和靜脈血管瘤畸形，使肝臟增大或增厚擠壓胸腔。極易導(dǎo)致肝的各種代謝功能發(fā)生單方面的故障，從而使身體需要的某種物質(zhì)代謝出現(xiàn)貧乏或過剩，破壞了肝臟代謝的均衡性。肝血管瘤需要治療嗎？ 大多數(shù)肝血管瘤沒有癥狀，長期隨防不會有明顯增大，也不會發(fā)生癌變或產(chǎn)生并發(fā)癥，因此無需治療。 若有明顯癥狀如血管瘤巨大壓迫胃、腸等鄰近器官，引起上腹部不適、腹脹、噯氣、腹痛、食欲下降、惡心等癥狀，臨床上確認(rèn)這些癥狀系血管瘤所致，則可能考慮手術(shù)治療。 少數(shù)血管瘤可能并發(fā)凝血功能障礙，如消耗凝血因子、血小板等，這種情況下就需要手術(shù)切除。還有患者的血管瘤診斷不能確定，不能除外其他惡性腫瘤時，需要手術(shù)切除。肝血管瘤會癌變嗎？ 肝血管瘤在正常人群中發(fā)病率為0.5%~7%.多數(shù)患者對肝血管瘤缺乏了解，認(rèn)為血管瘤也是肝臟的腫瘤，擔(dān)心會癌變。實際上，血管瘤是不會癌變的。 不過，確實也有不少患者先是被診斷為肝血管瘤，后來發(fā)現(xiàn)明顯增大，進(jìn)一步診斷是惡性腫瘤。但是這種情況不是血管瘤發(fā)生了癌變，而是少部分肝癌或者其他惡性腫瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)類似血管瘤，而被誤診為血管瘤。因此，在診斷血管瘤時要慎重，特別小的血管瘤更需要和肝癌鑒別。一般情況下，僅憑超聲波診斷血管瘤是不夠的，尚需要做甲胎蛋白檢查和其他影像學(xué)檢查。肝癌和肝血管瘤的區(qū)別 被確診為肝血管瘤后如何確定是否誤診呢？ （1）必須經(jīng)加強CT確診,若CT仍確診為血管瘤,那么可進(jìn)行如下診斷. （2）病人若同時存在肝硬化,乙肝,AFP陽性,那么是肝癌的可能性更大,必須密切注視. （3）肝癌大部分生長迅猛,一個月內(nèi)就可成倍甚至數(shù)倍地增長,就是極個別增長緩慢者,一個月內(nèi)也會有30%以上的增長,而肝血管瘤增長緩慢,絕大部分肝血管瘤一年內(nèi)體積都不會出現(xiàn)增長.所以,病人被確診為肝血管瘤后,一年內(nèi)自己仍要積極復(fù)查,一般復(fù)查可這樣安排（復(fù)查用B超即可）： A：30天后做第一次復(fù)查,血管瘤應(yīng)沒有變化;若存在肝硬化,乙肝,AFP陽性中的任何一種,應(yīng)20天復(fù)查一次;連查三次正常方可按下法復(fù)查. B：第一次復(fù)查的60天后進(jìn)行第二次復(fù)查,血管瘤仍應(yīng)沒有變化; C：爾后每三個月復(fù)查一次,連查3次,若血管瘤仍沒變化,以后改為每年復(fù)查一次.2010年11月28日8660
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賈中芝副主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 介入放射 肝血管瘤是肝臟的良性腫瘤。以肝海綿狀血管瘤最常見。海綿狀血管瘤一般是單發(fā)的，多發(fā)生在肝右葉；約１０％左右為多發(fā)，可分布在肝一葉或雙側(cè)。病人一般無自覺癥狀。臨床表現(xiàn)：1.小血管瘤多無癥狀，較大血管瘤可有肝區(qū)脹痛。 2.小血管瘤無體征，較大血管瘤，右上腹可觸及包塊，肝大。 3.因腫瘤增大后而出現(xiàn)的肝大、包塊及壓迫癥狀，早期多無癥狀。危害： 肝血管瘤的危害之一 肝臟血管瘤遏制了肝臟的健康功能，弱化了健康肝臟生成的先天基礎(chǔ)，由于肝血管瘤附著于肝臟，隨著它的逐漸生長，面積擴張，血湖增大。淤血增硬，血液增濃，使肝功能逐漸出現(xiàn)異常。 肝血管瘤的危害之二 肝血管瘤損害了肝臟的代謝作用。肝臟是人體內(nèi)最活躍的代謝器官，幾乎參與體內(nèi)全部物質(zhì)代謝過程，對維持生命十分重要。肝的代謝功能一但發(fā)生紊亂，整個機體將受到很大影響，肝臟的代謝作用表現(xiàn)在四個方面： 一是糖代謝，穩(wěn)定血糖濃度，提供全身所需要的糖。 二是脂類代謝，肝臟分泌膽汁，有利于之類消化吸收，多種類由肝臟合成脂蛋白輸出，膽固醇的合成含量反映肝功能的強弱。 三是蛋白代謝，成人每天合成的蛋白約98克，其中40%在肝臟合成，并完成蛋白質(zhì)分析任務(wù)。 四是維生素和激素代謝，肝臟是儲存多種維生素的場所和滅活激素器官，如性激素等。肝血管瘤瘤體的不斷增大壓迫周圍的毛細(xì)血管擴張和靜脈血管瘤畸形，使肝臟增大或增厚擠壓胸腔。極易導(dǎo)致肝的各種代謝功能發(fā)生單方面的故障，從而使身體需要的某種物質(zhì)代謝出現(xiàn)貧乏或過剩，破壞了肝臟代謝的均衡性。相關(guān)問題：1.、肝血管瘤需要治療嗎？ 大多數(shù)肝血管瘤沒有癥狀，長期隨防不會有明顯增大，也不會發(fā)生癌變或產(chǎn)生并發(fā)癥，因此無需治療。 若有明顯癥狀如血管瘤巨大壓迫胃、腸等鄰近器官，引起上腹部不適、腹脹、噯氣、腹痛、食欲下降、惡心等癥狀，臨床上確認(rèn)這些癥狀系血管瘤所致，則可能考慮手術(shù)治療。 少數(shù)血管瘤可能并非凝血功能障礙，如消耗凝血因子、血小板等，這種情況下就需要手術(shù)切除。還有患者的血管瘤診斷不能確定，不能除外其他惡性腫瘤時，需要手術(shù)切除。 2、肝血管瘤會癌變嗎？ 肝血管瘤在正常人群中發(fā)病率為0.5%~7%.多數(shù)患者對肝血管瘤缺乏了解，認(rèn)為血管瘤也是肝臟的腫瘤，擔(dān)心會癌變。實際上，血管瘤是不會癌變的。 3、肝血管瘤為什么要手術(shù)？ 一般認(rèn)為有以下兩方面原因： ① 肝血管瘤是否惡變目前尚未明確。海綿狀肝血管瘤不會惡變已非常明確， 肝血管內(nèi)皮瘤屬惡性范疇， 其他如硬化型和毛細(xì)血管型肝血管瘤是否惡變目前尚未明確。 ②肝血管瘤潛在的破裂性是一個重要的手術(shù)指征。治療：1.手術(shù)方法 （１）肝血管瘤切除或肝葉切除術(shù)； （２）肝動脈結(jié)扎術(shù)； （３）術(shù)中冷凍治療。 2.非手術(shù)治療 （１）放射治療； （２）肝動脈造影及介入治療（腫瘤動脈栓塞）。由于肝動脈造影及介入治療（腫瘤動脈栓塞）肝臟血管瘤屬于微創(chuàng)的手術(shù)方法，采用平陽霉素與碘化油混合，經(jīng)肝動脈注入血管瘤內(nèi)部，使畸形的異常血管消失、閉塞，達(dá)到治療血管瘤的目的，其療效確切，進(jìn)來逐漸被醫(yī)界所認(rèn)可，患者術(shù)后第2天就可下床活動，術(shù)后7小時即可飲食，術(shù)后一般有上腹部不適，但很快好轉(zhuǎn)，無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，對于患者來說是一種安全、有效地的治療方法。2010年08月11日6195
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孫誼副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 肝膽胰外科 肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤（Cavernous Hemangioma）是臨床最常見的肝臟良性腫瘤，多見于女性，其病因可能與胚胎期血管發(fā)于畸形有關(guān)，另有雌激素可使腫瘤迅速增長的報道。成人肝海綿狀血管瘤很少發(fā)生自發(fā)破裂，文獻(xiàn)報道，其破裂出血常見于醫(yī)源性介入操作。［診斷］（一） 癥狀、體征：多數(shù)肝海綿狀血管瘤不引起臨床癥狀，僅少數(shù)因瘤體巨大，壓迫臨近臟器引起相應(yīng)的腹痛、腹脹、納差等不適。查體可于上腹部捫及與肝臟相連的包塊，多數(shù)質(zhì)地較軟，有彈性及回縮感。多數(shù)患者實驗室檢查無異常。（二） B超檢查：可見密度均勻，邊界清晰的強回聲實性包塊，較大的血管瘤中可見散在液性暗區(qū)為擴張的血竇。（三） CT及MRI檢查：增強CT檢查下肝海綿狀血管瘤有特征性的增強模式，具有診斷意義。平掃為低密度病灶，注射增強劑后表現(xiàn)為增強由周邊向中心的緩慢的延伸填充。MRI平掃T2加權(quán)像邊界清晰、信號均勻的高信號區(qū)，即對肝血管瘤有診斷意義，（四） 肝動脈造影：典型表現(xiàn)為“顯影早，消失慢”，可與肝癌“快進(jìn)快出”相鑒別。（五） 核素肝血池顯像：放射性“過度充盈”為其特征性表現(xiàn)，易于與肝癌的放射性減低相鑒別。［治療］診斷明確的肝血管瘤大多無需治療，當(dāng)診斷不明或腫瘤大于5cm且有明顯癥狀或進(jìn)行性增大者需要治療干預(yù)。（一） 外科手術(shù)：手術(shù)切除是治療肝海綿狀血管瘤最有效的治療手段。由于多數(shù)患者不伴肝炎肝硬化，且腫瘤切除不必保證必要的切緣，所以即便是大范圍肝切除（如三葉切除）手術(shù)具有較好的安全性。肝血管瘤捆扎術(shù)是另一種安全、有效的術(shù)式。肝動脈結(jié)扎術(shù)結(jié)合術(shù)后放射治療，可減輕病人癥狀。（二） 放射治療：以減輕病人不適癥狀為目的的姑息治療。適用于不能耐受手術(shù)或病灶彌漫多發(fā)的患者及術(shù)后的輔助治療。（三） 其他治療：介入（TAE）治療對于較大的血管瘤遠(yuǎn)期治療效果較差，且TAE應(yīng)用刺激性強烈的栓塞劑容易引起膽瘺、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。射頻、微波、冷凍治療難以較大血管瘤中達(dá)到并維持治療所需溫度。故單獨應(yīng)用上述治療方法療效差。肝腺瘤肝腺瘤（liver cell adenoma）是一種較為少見的肝臟良性腫瘤。多見于女性，口服避孕藥與其發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。分肝細(xì)胞腺瘤、膽管細(xì)胞腺瘤和混合腺瘤3類。多數(shù)無臨床癥狀，腫瘤增大時可產(chǎn)生壓迫癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)瘤內(nèi)出血（30%）或破裂出血（70%）引起腹痛。［診斷］本病容易與肝癌相混淆，通過區(qū)別病人一般情況，肝功能，甲胎蛋白及影像學(xué)檢查可與肝癌相鑒別。多數(shù)病人有口服避孕藥史。［治療］手術(shù)切除為其主要治療。連同包膜作完整切除，預(yù)后好。肝動脈結(jié)扎術(shù)或TAE作為姑息治療可抑制腫瘤生長、防止破裂出血。腫瘤破裂出血出現(xiàn)急腹癥需急診手術(shù)。腫瘤發(fā)生與口服避孕藥有關(guān)者，停藥后腫瘤可自行縮小。局灶性結(jié)節(jié)狀增生局灶性結(jié)節(jié)狀增生（focal nodular hyperplasia， FNH）是一種肝臟的良性病變，屬錯構(gòu)瘤樣變性。多見于女性，病因不明。一般無任何臨床癥狀，病變通常小于2cm。常與肝硬變再生結(jié)節(jié)、肝細(xì)胞腺瘤、肝細(xì)胞癌不易鑒別，部分須手術(shù)切除方最終確診。有不適癥狀或診斷不能明確的FNH可行手術(shù)切除。2010年02月08日21277
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金中奎主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 肝膽外科 肝海綿狀血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，亦是肝臟外科中最常遇到的問題。它以其良性過程的特點，不同的部位、生長方式和生物學(xué)特性，加之涉及復(fù)雜的肝臟外科手術(shù)，使外科醫(yī)生對其的治療態(tài)度長時間未得到一致。肝海綿狀血管瘤診斷容易，但是誤診所造成的不良后果非常嚴(yán)重。當(dāng)前多以B超檢查作為第一線的診斷手段。當(dāng)一些較小海綿狀血管瘤發(fā)生在慢性肝病基礎(chǔ)上時，鑒別診斷往往有困難。最常見的是小海綿狀血管瘤與肝臟實質(zhì)性腫瘤結(jié)節(jié)難以區(qū)別。巨大海綿狀血管瘤亦有可能誤診為肝臟實質(zhì)性腫瘤。 肝海綿狀血管瘤一般無癥狀，稍大的血管瘤可有上腹悶脹、鈍痛、有的女性病人在月經(jīng)期癥狀可較明顯。如瘤體較大時可在上腹觸到包塊，如瘤體外生壓迫胃可出現(xiàn)食欲不振及消化不良。少見的病例瘤體出現(xiàn)破裂可引起腹痛、休克甚至死亡。瘤體巨大者可能會出現(xiàn)血小板減少、動靜脈分流影響心臟功能。 一般情況下化驗檢查多為正常，個別病人可有全血細(xì)胞輕度減少。上腹部超聲檢查可有以下幾種回聲：高回聲型：大多為此型，聲像圖與邊界清晰，一般為圓形或橢圓形，當(dāng)瘤體較大時其邊界可呈清楚的花瓣狀或分葉狀，內(nèi)部可見散在的點狀低回聲我少許纖維條束光帶，常見小管道結(jié)構(gòu)進(jìn)入病灶內(nèi)。低回聲型瘤體的回聲強度低于肝實質(zhì)，邊界清楚、形態(tài)規(guī)則。周邊常可見一圈增強的細(xì)回聲光帶，呈花環(huán)狀，內(nèi)有散在的強回聲光點或小光斑，在其后方常伴有增強效應(yīng)。混合型：邊界清楚但往往不規(guī)則，聲像圖表現(xiàn)為典型的蜂窩狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，實質(zhì)為血竇與血液的多反射所致，這一型多為大的血管瘤。CT多表現(xiàn)為均勻一致的低密度區(qū)，在快速增強掃描中可見特征性增強，3～4秒后全周邊增強，數(shù)分鐘后則見密度增強區(qū)擴大向中央延伸，最終達(dá)均勻一致的密度增高，增強的持續(xù)時間在較大的瘤體內(nèi)可達(dá)3分鐘以上。核磁共振的特點是：在T1期相上為稍低信號，在T2相上為極高信號，呈很亮的白色燈泡征。血管造影：整個毛細(xì)血管期和靜脈期持續(xù)被染，呈“早出晚歸征”。 一旦肝海綿血管瘤診斷明確可不需要治療，瘤體較大者或有明顯癥狀者可考慮手術(shù)治療。肝臟外科學(xué)者一致認(rèn)為肝海綿狀血管瘤不宜考慮放射介入治療，原因主要為效果差、且易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如異位栓塞、嚴(yán)重膽道缺血型狹窄等。出現(xiàn)這兩種情況后后續(xù)治療非常棘手。 手術(shù)主要有兩種開腹手術(shù)切除與腹腔鏡腫物或肝葉切除術(shù)，目前腹腔鏡外科發(fā)展很快，可以在腹腔鏡下進(jìn)行肝葉切除如左半肝、右半肝切除及左外葉、肝5、6段切除，或8段腫物剜除術(shù)等，但對于肝中葉如4、5、8段切除目前經(jīng)驗較少。對于瘤體巨大，或瘤體破裂出血者且應(yīng)行開腹手術(shù)切除。 總之，目前對肝海綿狀血管瘤手術(shù)治療趨于保守，一般情況不需要治療。對于影像學(xué)檢查不能明確與原發(fā)性肝癌相鑒別者應(yīng)動態(tài)觀察，直至明確診斷為止。2009年12月03日11156
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楊繼金主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 介入科 在門診經(jīng)常會碰到病人焦急地詢問：“醫(yī)生，我肝臟上長了血管瘤，要緊嗎，需要開刀嗎？”其實平常大家說的肝臟血管瘤主要指海綿狀血管瘤，其本質(zhì)并不是真正的腫瘤，而是一種錯構(gòu)性質(zhì)的“瘤”，屬于一種發(fā)育異常，在成年后一般就不再生長了，通常并不需要治療。在一些特殊的情況下，需要考慮治療：（1）血管瘤較大（一般要>5cm），造成周圍組織的壓迫或引起肝區(qū)疼痛（靠肝臟邊緣時可以有癥狀）；（2）血管瘤不斷地緩慢生長；（3）血管瘤突然增大，懷疑有惡變（罕見）。 治療方法有2種，即手術(shù)切除與介入治療。除了懷疑有惡變的血管瘤一定要手術(shù)治療外，絕大部分的肝血管瘤可以通過介入手段治療，具體方法是經(jīng)股動脈穿刺，將一根細(xì)導(dǎo)管插到肝臟相應(yīng)的病變部位，將藥物注入血管瘤的血竇內(nèi)即可，以后血管瘤就會慢慢萎縮并纖維化。少數(shù)患者因血管瘤的血供較少，還需要在B超或CT引導(dǎo)下再局部穿刺，直接在瘤內(nèi)注射藥物1～2次。效果明確，副作用較少。極少數(shù)病人可能會發(fā)生膽囊炎或一過性肝損傷，但只要認(rèn)真操作一般可以避免。2009年05月31日6197
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