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2019年01月10日
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李凱主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 普外、新生兒外科 一、肝臟血管瘤是如何發(fā)現(xiàn)的？產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)：母親常規(guī)的產(chǎn)前檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，或因胎兒出現(xiàn)心率過快，胎兒水腫或羊水過多發(fā)現(xiàn)。產(chǎn)后新生兒出現(xiàn)腹部膨隆，呼吸困難，下肢水腫，充血性心力衰竭等心異常等表現(xiàn)而被發(fā)現(xiàn)。無癥狀但存在皮膚多發(fā)血管瘤的新生兒或嬰幼兒，極大可能伴有肝臟血管瘤，進(jìn)行相關(guān)篩查而發(fā)現(xiàn)。45%的嬰兒具有“粟粒樣”皮膚血管瘤，12%具有3-5個(gè)皮膚血管瘤的病例超聲可以發(fā)現(xiàn)肝臟血管瘤。因?yàn)槠渌歉闻K血管瘤相關(guān)癥狀無意中B超檢查發(fā)現(xiàn)。二、肝臟血管瘤常見的診斷方法胎兒磁共振或胎兒B超生后的影像學(xué)檢查，包括增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI和B超檢查多數(shù)患兒可以通過影像學(xué)的特征性表現(xiàn)進(jìn)行臨床診斷。部分患兒需要活檢病理證實(shí)。三、肝臟血管瘤的常見臨床表現(xiàn)常見的三聯(lián)癥：充血性心力衰竭，肝腫大，貧血?？梢杂衅渲兄换蛳嚓P(guān)癥狀的組合。甲狀腺功能減退，表現(xiàn)為浮腫，反應(yīng)遲鈍，胃納減少和甲狀腺功能指標(biāo)的異常?？砂橛衅つw多發(fā)性血管瘤?？砂橛休p-中度的血小板減少。無任何臨床表現(xiàn)。四、肝臟血管瘤的分類巨塊型：單個(gè)的巨大的球形的病灶，屬于先天性血管瘤的快速消退型。多發(fā)型：多發(fā)的、獨(dú)立的結(jié)節(jié)呈現(xiàn)典型的球形和廣泛分布的，結(jié)節(jié)之間有肝實(shí)質(zhì)相分隔。彌漫型：無數(shù)病變結(jié)節(jié)聚集在一起，并且?guī)缀跆娲私^大多數(shù)的肝實(shí)質(zhì)，肝臟彌漫增大，多數(shù)伴有腹腔室間隔綜合征和甲狀腺功能減低。研究表明，巨塊型屬于血管發(fā)育畸形，而多發(fā)型和彌漫型屬于真性血管瘤，多發(fā)型有向彌漫型轉(zhuǎn)變的可能性。五、肝臟血管瘤的治療肝臟血管瘤的治療多數(shù)是針對癥狀的治療，對于引起心力衰竭，呼吸困難甲狀腺功能減退和繼發(fā)的貧血、感染和營養(yǎng)不良進(jìn)行相關(guān)的治療。那些無癥狀的血管瘤經(jīng)過仔細(xì)評估后，確實(shí)無危及生命或生活質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)，可給予觀察隨訪。一般不主張激進(jìn)的血管瘤切除術(shù)，原因在于大多數(shù)血管瘤可以自行消退。本文系李凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月21日6878
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2017年07月23日12187
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王杰主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 介入放射科 肝海綿狀血管瘤，俗稱肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤病變，臨床發(fā)病率較高。其生長緩慢，約占肝臟占位性病變的0.4％～7.0％。肝血管瘤較小時(shí)可無任何臨床癥狀。當(dāng)腫瘤較大時(shí)，一方面侵犯肝臟、另一方面壓迫鄰近臟器(直徑大于5cm的血管瘤為巨型血管瘤)， 可出現(xiàn)疼痛、噯氣、惡心、嘔吐、嘔血、黑便和黃疸等癥狀。如果血管瘤破裂出血，可發(fā)生休克和腹膜炎，甚至可危及生命。以往傳統(tǒng)的治療方法以外科手術(shù)切除為主，但因其創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長、并發(fā)癥多而不為大多數(shù)患者所接受，而多發(fā)血管瘤則更是外科手術(shù)治療的難題。然而近二十多年來，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，超選擇性肝動脈插管栓塞為肝海綿狀血管瘤的治療、特別是肝多發(fā)血管瘤的治療提供了一條安全、有效的途徑。在采取積極治療措施之后，可有效控制其生長和發(fā)展。因而介入治療備受醫(yī)患雙方的歡迎，是目前公認(rèn)的創(chuàng)傷小、療效好的最有效臨床治療手段。1 肝海綿狀血管瘤的栓塞治療機(jī)制 肝海綿狀血管瘤主要由肝動脈供血。分為厚壁型和薄壁型兩類。前者栓塞時(shí)往往呈現(xiàn)邊緣性充填；后者栓塞時(shí)往往呈現(xiàn)完全性充填。肝海綿狀血管瘤其瘤體本身是由許多擴(kuò)張的血管、竇腔組成。血管瘤內(nèi)缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)、缺乏吞噬和廓清作用。對經(jīng)血管進(jìn)入的物質(zhì)廓清速度緩慢，這樣就為肝動脈途徑治療肝血管瘤提供了理論依據(jù)。藥物碘化油乳劑經(jīng)肝動脈灌注時(shí)就容易在血竇中長時(shí)間沉積、使其纖維化，終止腫瘤生長，達(dá)到治愈目的。2 栓塞物質(zhì)和材料的選擇 通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)近幾年國內(nèi)各大、中醫(yī)院在肝血管瘤的介入治療中，栓塞物質(zhì)大多數(shù)使用平陽霉素碘化油乳劑。平陽霉素是由平陽鏈霉菌產(chǎn)生的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，同時(shí)又是一種緩慢硬化劑。據(jù)研究平陽霉素具有破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)血小板黏著、微血栓形成、繼而產(chǎn)生纖維化的作用。因平陽霉素在X線下無示蹤性，不能單獨(dú)使用完成栓塞。而超液態(tài)碘化油既是一種高密度造影劑，也是一種中效栓塞劑，具親腫瘤性，可選擇性沉積在肝血管瘤內(nèi)，但在正常機(jī)體內(nèi)可吸收分解。因此，若將平陽霉素與碘化油按一定比例混合、利用碘化油的不透 X線特性和腫瘤趨向性，以碘化油為載體將藥物選擇性地導(dǎo)入瘤體內(nèi)進(jìn)行栓塞治療，可以獲得理想的治療效果。上述 2種藥物聯(lián)合使用，最終導(dǎo)致肝血管瘤內(nèi)血栓形成，血竇萎縮、閉塞，從而達(dá)到終止血管瘤繼續(xù)生長、預(yù)防瘤體破裂出血、緩解臨床癥狀的目的。3 不良反應(yīng)和并發(fā)癥平陽霉素碘化油乳劑刺激性較小、硬化效應(yīng)緩慢。因此，術(shù)中注射技術(shù)容易掌握，風(fēng)險(xiǎn)較小，不良反應(yīng)也較輕。通?；颊邇H有輕度肝功能損害。1 個(gè)月后化驗(yàn)轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)至正常。一般可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛不適，惡心、嘔吐和低熱等癥狀， 2～7 d后自行緩解或經(jīng)對癥處理后緩解。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝血管瘤介入栓塞后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥是造成膽汁性肝膿腫和膽道損傷。但是通過筆者的臨床觀察和大量文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為只要在介入治療中注意以下幾個(gè)方面就可以避免上述嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生：① 應(yīng)盡量避免單純選用液態(tài)栓塞劑，如無水乙醇等，因其對組織破壞性強(qiáng)；②提高插管到位率是確保栓塞效果的重要因素。操作中應(yīng)盡可能將導(dǎo)管插至病灶供血動脈并接近病灶，做到瘤體血竇及供血動脈的完全及致密性栓塞。同時(shí)又最大限度地保護(hù)正常肝組織。③ 栓塞劑的注射速度和用量一定要嚴(yán)格控制，術(shù)中應(yīng)在 X線透視下緩慢推注栓塞劑。應(yīng)嚴(yán)格遵循少量、 間歇、緩慢注射的原則，一般不超過0.5ml／s。觀察流速減慢、逐漸停頓時(shí)應(yīng)停止注射。使用劑量不應(yīng)超過限量，并嚴(yán)防反流現(xiàn)象的出現(xiàn)。④術(shù)中操作要盡量做到輕柔，防止損傷肝臟血管及血管瘤壁。⑤嚴(yán)格掌握分次栓塞適應(yīng)證，避免肝功能衰竭。對于腫瘤大于15cm或跨肝葉分布、患者年齡大于60歲，且同時(shí)合并肝功能異常者、腫瘤存在多支血供而單次栓塞困難者，都可考慮分次栓塞治療。綜上所述，平陽霉素碘化油乳劑栓塞肝動脈治療肝海綿狀血管瘤，具有創(chuàng)傷小、操作簡捷、患者痛苦輕、副作用少、病人住院時(shí)間短、費(fèi)用低、適應(yīng)證寬、恢復(fù)快、安全微創(chuàng)、療效確切等諸多優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)臨床證實(shí)為目前治療肝血管瘤的安全、有效方法。2011年08月08日6741
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賀永湘醫(yī)師 石獅市總醫(yī)院 超聲診斷科 肝血管瘤，是肝臟的良性腫瘤。以肝海綿狀血管瘤最常見。海綿狀血管瘤一般是單發(fā)的，多發(fā)生在肝右葉；約１０％左右為多發(fā)，可分布在肝一葉或雙側(cè)。血管瘤在肝臟表現(xiàn)為暗紅，藍(lán)紫色囊樣隆起。分葉或結(jié)節(jié)狀，柔軟，可壓縮，多數(shù)與鄰近組織分界清楚。病人一般無自覺癥狀。疾病分類(1)海綿狀血管瘤：其切面呈蜂窩狀、充滿血液、鏡檢顯示大小不等囊狀血竇、其內(nèi)充滿紅細(xì)胞,時(shí)有血栓形成,血竇之間有纖維組織隔,纖維隔內(nèi)見有小血管及小膽管,偶見被壓縮之肝細(xì)胞索。纖維隔及血竇內(nèi)的血栓可見鈣化或靜脈石。(2)硬化性血管瘤，其血管腔閉合,纖維間隔組織較多呈退行性改變。(3)血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖活躍,易致惡性變。(4)肝毛細(xì)血管瘤，血管腔窄,纖維間隔組織多。臨床表現(xiàn) 1.小血管瘤多無癥狀，較大血管瘤可有肝區(qū)脹痛。 2.小血管瘤無體征，較大血管瘤，右上腹可觸及包塊，肝大。 3.因腫瘤增大后而出現(xiàn)的肝大、包塊及壓迫癥狀，早期多無癥狀。診斷上主要根據(jù)B超、cT、核素掃描以及肝動脈造影檢查確診。較小的血管瘤且無癥狀者不必治療，可動態(tài)觀察;，有壓迫癥狀者可選擇肝部分切除術(shù)。血管瘤多為單發(fā)，直徑多小于4厘米。肝血管瘤常在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，其大小和形狀及數(shù)量均不一定，往往屬先天性。如果靜止不發(fā)展，無任何自覺癥狀，一般無生命危險(xiǎn)。4厘米以上者約40%伴腹部不適，有肝腫大、食欲不振、消化不良等癥狀。肝血管瘤內(nèi)可有纖維組織、機(jī)化血栓，可因反復(fù)血栓形成造成腫瘤腫脹、引起肝包膜牽拉脹痛。肝血管瘤并發(fā)癥 1、.肝血管瘤破裂：可引起急腹癥或內(nèi)出血癥狀。 2、血小板減少癥和低纖維蛋白原血癥：少數(shù)病人常因凝血機(jī)制障礙而引起此癥。 3、肝臟腫大：血管瘤長大時(shí)會引起肝臟腫大。 4、肝囊腫：約10%的病人可并發(fā)肝囊腫。肝血管瘤的危害性 引肝血管瘤多屬于海綿狀血管瘤是一種常見的肝臟良性腫瘤,肝血管瘤發(fā)展緩慢,多數(shù)是通過瘤體本身的不斷擴(kuò)張的血管腔而增大，肝血管瘤周圍界限清楚,不像惡性腫瘤呈浸潤性生長,一般肝血管瘤瘤體本身不發(fā)生癌變，且預(yù)后良好。 肝血管瘤雖然是良性腫瘤，但它嚴(yán)重程度與否以它生長的部位、大小、速度而決定。肝血管瘤生長的部位如果影響了人體的器官功能，就可能造成嚴(yán)重后果，例如長在脊髓腔內(nèi)的血管瘤，會造成神經(jīng)組織的壓迫，甚至造成截癱；長在眼眶中的血管瘤會壓迫眼球，嚴(yán)重影響視力；位于肝包膜下,可能會有大出血可能,危及生命。肝血管瘤如果瘤體直徑小于4cｍ，無臨床癥狀，且動態(tài)觀察其靜止不發(fā)展，一般不會破裂出血，即不嚴(yán)重，無生命危險(xiǎn)，定期復(fù)查即可；如果瘤體過大的或囊壁薄，尤其靠近肝表面的血管瘤，加上血管瘤內(nèi)血管和血液豐富，會因外力等因素可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，危及生命。因此肝血管瘤的治療主要取決于是否有臨床癥狀及其生長速度、部位和大小而定。 肝血管瘤的危害之一 肝臟血管瘤遏制了肝臟的健康功能，弱化了健康肝臟生成的先天基礎(chǔ)，由于肝血管瘤附著于肝臟，隨著它的逐漸生長，面積擴(kuò)張，血湖增大。淤血增硬，血液增濃，使肝功能逐漸出現(xiàn)異常。 肝血管瘤的危害之二 肝血管瘤損害了肝臟的代謝作用。肝臟是人體內(nèi)最活躍的代謝器官，幾乎參與體內(nèi)全部物質(zhì)代謝過程，對維持生命十分重要。肝的代謝功能一但發(fā)生紊亂，整個(gè)機(jī)體將受到很大影響，肝臟的代謝作用表現(xiàn)在四個(gè)方面： 一是糖代謝，穩(wěn)定血糖濃度，提供全身所需要的糖。 二是脂類代謝，肝臟分泌膽汁，有利于之類消化吸收，多種類由肝臟合成脂蛋白輸出，膽固醇的合成含量反映肝功能的強(qiáng)弱。 三是蛋白代謝，成人每天合成的蛋白約98克，其中40%在肝臟合成，并完成蛋白質(zhì)分析任務(wù)。 四是維生素和激素代謝，肝臟是儲存多種維生素的場所和滅活激素器官，如性激素等。肝血管瘤瘤體的不斷增大壓迫周圍的毛細(xì)血管擴(kuò)張和靜脈血管瘤畸形，使肝臟增大或增厚擠壓胸腔。極易導(dǎo)致肝的各種代謝功能發(fā)生單方面的故障，從而使身體需要的某種物質(zhì)代謝出現(xiàn)貧乏或過剩，破壞了肝臟代謝的均衡性。肝血管瘤需要治療嗎？ 大多數(shù)肝血管瘤沒有癥狀，長期隨防不會有明顯增大，也不會發(fā)生癌變或產(chǎn)生并發(fā)癥，因此無需治療。 若有明顯癥狀如血管瘤巨大壓迫胃、腸等鄰近器官，引起上腹部不適、腹脹、噯氣、腹痛、食欲下降、惡心等癥狀，臨床上確認(rèn)這些癥狀系血管瘤所致，則可能考慮手術(shù)治療。 少數(shù)血管瘤可能并發(fā)凝血功能障礙，如消耗凝血因子、血小板等，這種情況下就需要手術(shù)切除。還有患者的血管瘤診斷不能確定，不能除外其他惡性腫瘤時(shí)，需要手術(shù)切除。肝血管瘤會癌變嗎？ 肝血管瘤在正常人群中發(fā)病率為0.5%~7%.多數(shù)患者對肝血管瘤缺乏了解，認(rèn)為血管瘤也是肝臟的腫瘤，擔(dān)心會癌變。實(shí)際上，血管瘤是不會癌變的。 不過，確實(shí)也有不少患者先是被診斷為肝血管瘤，后來發(fā)現(xiàn)明顯增大，進(jìn)一步診斷是惡性腫瘤。但是這種情況不是血管瘤發(fā)生了癌變，而是少部分肝癌或者其他惡性腫瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)類似血管瘤，而被誤診為血管瘤。因此，在診斷血管瘤時(shí)要慎重，特別小的血管瘤更需要和肝癌鑒別。一般情況下，僅憑超聲波診斷血管瘤是不夠的，尚需要做甲胎蛋白檢查和其他影像學(xué)檢查。肝癌和肝血管瘤的區(qū)別 被確診為肝血管瘤后如何確定是否誤診呢？ （1）必須經(jīng)加強(qiáng)CT確診,若CT仍確診為血管瘤,那么可進(jìn)行如下診斷. （2）病人若同時(shí)存在肝硬化,乙肝,AFP陽性,那么是肝癌的可能性更大,必須密切注視. （3）肝癌大部分生長迅猛,一個(gè)月內(nèi)就可成倍甚至數(shù)倍地增長,就是極個(gè)別增長緩慢者,一個(gè)月內(nèi)也會有30%以上的增長,而肝血管瘤增長緩慢,絕大部分肝血管瘤一年內(nèi)體積都不會出現(xiàn)增長.所以,病人被確診為肝血管瘤后,一年內(nèi)自己仍要積極復(fù)查,一般復(fù)查可這樣安排（復(fù)查用B超即可）： A：30天后做第一次復(fù)查,血管瘤應(yīng)沒有變化;若存在肝硬化,乙肝,AFP陽性中的任何一種,應(yīng)20天復(fù)查一次;連查三次正常方可按下法復(fù)查. B：第一次復(fù)查的60天后進(jìn)行第二次復(fù)查,血管瘤仍應(yīng)沒有變化; C：爾后每三個(gè)月復(fù)查一次,連查3次,若血管瘤仍沒變化,以后改為每年復(fù)查一次.2010年11月28日8658
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肖震宇主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 肝臟外科 肝血管瘤是一種常見的肝臟良性腫瘤,主要分為海綿狀血管瘤，硬化性血管瘤,血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管瘤。以海綿狀血管瘤最多見。從大小、數(shù)量和位置上還可分為小肝血管瘤和巨大肝血管瘤；單發(fā)性肝血管瘤和多發(fā)性肝血管瘤；肝左葉血管瘤和肝右葉血管瘤。我們一般所說的肝血管瘤就是指海綿狀血管瘤。它可發(fā)生于任何年齡，多見于30~~60歲,女性多于男性。個(gè)體大小不一,大者可占滿腹腔。多數(shù)小于3cm。以前認(rèn)為單個(gè)居多,自從超聲顯像問世以來,所觀察到的常為多個(gè)。肝左、右葉均可發(fā)生,以右葉較多見.腫瘤可出現(xiàn)在肝臟任何部位，常位于包膜下，多為單發(fā)（約１０％為多發(fā)），腫瘤直徑多小于４cm，但亦可小至幾個(gè)ｍｍ，個(gè)別大至３０cm。腫瘤表面呈暗紅或紫色，外有包膜，切面呈海綿狀。有時(shí)血管瘤內(nèi)可見血栓形成和瘢痕，偶有鈣化。顯微鏡下血管瘤是一內(nèi)壁為不同大小的扁平內(nèi)皮細(xì)胞的血管管道構(gòu)成交通的空隙網(wǎng)，其中含紅細(xì)胞，有時(shí)可見新鮮的機(jī)化血栓。腫瘤與周圍組織分界清楚。臨床表現(xiàn):＜4cｍ者多無癥狀，常于體格檢查作腹部超聲時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，可定期觀察；４cｍ以上者約４０％伴腹部不適，肝腫大，食欲不振、消化不良等癥狀，應(yīng)該治療。肝血管瘤常含機(jī)化血栓可能反復(fù)血栓形成造成腫瘤腫脹，引起Glisson′s 包膜牽拉脹痛。腫塊軟硬不一，有不同程度的可壓縮感，少數(shù)呈堅(jiān)硬結(jié)節(jié)感。腫塊很少自發(fā)破裂。肝功能一般正常，大血管瘤罕見的綜合征為消耗性凝血障礙、血小板減少及低纖維蛋白血癥.多種影像學(xué)檢查可助診斷，超聲波顯像呈典型的邊緣清晰的回聲增強(qiáng)區(qū)，可見管道通入。大血管瘤可見網(wǎng)狀回聲不均，有時(shí)可見鈣化。ＣＴ造影劑增強(qiáng)或延遲掃描呈先有腫瘤周邊過度增強(qiáng)，逐漸向中心填充呈等密度。ＭＲＩ在ＳＥＴ加權(quán)像上，瘤灶示邊界清楚的類圓形低信號區(qū)，Ｔ2加權(quán)像上瘤灶信號顯著增強(qiáng)且均勻升高，表現(xiàn)呈特征性，而正常肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度明顯衰減，瘤／肝信號強(qiáng)度比明顯增加。核素血池掃描呈明顯填充現(xiàn)象。在診斷和鑒別診斷有困難者，可考慮剖腹探查，針刺活檢常可導(dǎo)致嚴(yán)重出血故屬禁忌。 那么，被確診為肝血管瘤后如何確定是否誤診呢，這是肝血管瘤患者最關(guān)心的問題，下面談一點(diǎn)個(gè)人的粗淺看法。 （1）必須經(jīng)加強(qiáng)CT確診，若CT仍確診為血管瘤，那么可進(jìn)行如下診斷。 （2）病人若同時(shí)存在肝硬化、乙肝、AFP陽性，那么是肝癌的可能性更大，必須密切注視。 （3）肝癌大部分生長迅猛，一個(gè)月內(nèi)就可成倍甚至數(shù)倍地增長，就是極個(gè)別增長緩慢者，一個(gè)月內(nèi)也會有30%以上的增長，而肝血管瘤增長緩慢，絕大部分肝血管瘤一年內(nèi)體積都不會出現(xiàn)增長。所以，病人被確診為肝血管瘤后，一年內(nèi)自己仍要積極復(fù)查，一般復(fù)查可這樣安排（復(fù)查用B超即可）治療：1)手術(shù)治療：肝血管瘤的手術(shù)關(guān)鍵是如何控制術(shù)中出血。尤其是巨大和多發(fā)的肝血管瘤，手術(shù)時(shí)應(yīng)作好充分準(zhǔn)備。(2) 微波治療：應(yīng)用微波手術(shù)刀或針狀電極行肝血管瘤的切除已開始見于臨床。微波可使被照射部位組織細(xì)胞內(nèi)水分子運(yùn)動而產(chǎn)生熱能,使血液凝固,對3cm以下的血管產(chǎn)生永久性血栓止血。在行血管瘤切除時(shí)可在瘤體旁肝組織作圓錐凝固,然后楔狀切除這樣幾乎不出血。(3)肝動脈栓塞治療：肝動脈栓塞治療與肝動脈結(jié)扎一樣,實(shí)際上是肝臟的去動脈化,一種是在手術(shù)中直視下,自胃網(wǎng)膜右動脈插管到肝固有動脈,然后再插入肝左（右）動脈,注入栓塞劑。一種是先作腹腔動脈和腸系膜上動脈造影,了解供應(yīng)瘤體的血管支,然后按Seldinger氏操作方法做超選擇性插管術(shù)進(jìn)入肝左（右）動脈或阻斷健側(cè)肝動脈,在X透視下通過導(dǎo)管緩慢注入栓塞劑,并防止逆流而損害其他臟器,對病變廣泛不能手術(shù)者,在第一次栓塞注意保留肝總動脈, 可重復(fù)插管栓塞,腹腔動脈造影觀察治療效果,對肝臟廣泛區(qū)域的栓塞應(yīng)預(yù)防性給予抗菌素10天,以防感染。肝動脈栓塞的并發(fā)癥有如下表現(xiàn)：可引起暫時(shí)性發(fā)燒、右上腹痛疼、惡心嘔吐,個(gè)別患者可出現(xiàn)腹水、這些與瘤體、栓塞后缺血梗死有關(guān)。也可能成脛前動脈栓塞和足部壞疽栓塞后肝功能損害表現(xiàn)在GPT、 LDH、膽紅質(zhì)的一過性升高,血清白蛋白合成延緩。造影劑過敏亦偶見到。需要注意的是，肝動脈栓塞治療應(yīng)嚴(yán)格選擇病人。主要適用于手術(shù)、放療均有一定難度的嬰幼兒肝血管瘤。要根據(jù)動脈造影定位,應(yīng)用超選擇導(dǎo)管技術(shù)插至需治療的瘤體的供應(yīng)血管周圍支,而不是插至近側(cè)主干,這樣可降低各類并發(fā)癥的出現(xiàn)。2010年11月02日27206
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王光新副主任醫(yī)師 武漢市第三醫(yī)院 普外科 肝血管瘤，是肝臟的良性腫瘤。以肝海綿狀血管瘤最常見。海綿狀血管瘤一般是單發(fā)的，多發(fā)生在肝右葉；約１０％左右為多發(fā)，可分布在肝一葉或雙側(cè)。血管瘤在肝臟表現(xiàn)為暗紅，藍(lán)紫色囊樣隆起。分葉或結(jié)節(jié)狀，柔軟，可壓縮，多數(shù)與鄰近組織分界清楚。病人一般無自覺癥狀。發(fā)生機(jī)制 本癥中年女性多見，女性的發(fā)病率是男性的６倍。因本病無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)占位性病變，故臨床上要注意與肝癌相鑒別。 目前就肝血管瘤的病理發(fā)生機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)有兩種不同的認(rèn)識。其一認(rèn)為是血管畸形， 其增長是由于血竇在血流作用下的擴(kuò)張，血竇有完整內(nèi)皮細(xì)胞，其下有豐富彈力纖維，中膜層有成纖維細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞，間質(zhì)中有極豐富和廣泛分布的膠原纖維，造成內(nèi)、中、外膜層界線不清及彈力纖維排列紊亂，膠原纖維可填充血竇腔，內(nèi)皮細(xì)胞不同程度腫脹，甚至半脫落、脫落狀；紅細(xì)胞可大量滲出至間質(zhì)中，從而證實(shí)了肝血管瘤為肝動脈末梢的動脈畸形。其二認(rèn)為肝血管瘤是真性腫瘤，其增長是由于新血管組織的形成。激素在新血管組織的形成中具有重要作用，推測類固醇作用于血管壁的徽結(jié)構(gòu)——海綿狀血管的一部分，可能機(jī)制為類固醇如強(qiáng)的松等抑制了血管壁膠原的生物合成； 另一方面類固醇具有激發(fā)或促進(jìn)血管生成的作用。有報(bào)道稱性激素可以促使血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生、移行乃至形成毛細(xì)血管樣結(jié)構(gòu)。同樣臨床研究證實(shí)，女性激素與肝血管瘤的生長存在一定的關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)長期隨訪調(diào)查表明12.7％女性肝血管瘤患者在隨訪期間腫瘤增大，但明顯增大者只占6.3％，接受激素治療者有22.7%，其肝血管瘤直徑增大，兩倍于對照組。以上均說明肝血管瘤的生長和復(fù)發(fā)與性激素有密切的關(guān)系，外源性如口服避孕藥物，內(nèi)源性如懷孕等，即懷孕或口服避孕藥可使腫瘤生長加快或治愈后復(fù)發(fā)。另有報(bào)道肝血管瘤中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)陽性率高達(dá)78％，VEGF表達(dá)越高， 血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖越旺盛，由此肝血管瘤應(yīng)被視為新生物。但目前對激素在肝血管瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中的真正機(jī)制尚未了解，有待我們深入研究，為臨床藥物治療肝血管瘤提供理論依據(jù)。 疾病分類 (1)海綿狀血管瘤：其切面呈蜂窩狀、充滿血液、鏡檢顯示大小不等囊狀血竇、其內(nèi)充滿紅細(xì)胞,時(shí)有血栓形成,血竇之間有纖維組織隔,纖維隔內(nèi)見有小血管及小膽管,偶見被壓縮之肝細(xì)胞索。纖維隔及血竇內(nèi)的血栓可見鈣化或靜脈石。 (2)硬化性血管瘤,其血管腔閉合,纖維間隔組織較多呈退行性改變。 (3)血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤,血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖活躍,易致惡性變。 (4)肝毛細(xì)血管瘤,血管腔窄,纖維間隔組織多。 臨床表現(xiàn) 1.小血管瘤多無癥狀，較大血管瘤可有肝區(qū)脹痛。 2.小血管瘤無體征，較大血管瘤，右上腹可觸及包塊，肝大。 3.因腫瘤增大后而出現(xiàn)的肝大、包塊及壓迫癥狀，早期多無癥狀。診斷上主要根據(jù)B超、cT、核素掃描以及肝動脈造影檢查確診。較小的血管瘤且無癥狀者不必治療，可動態(tài)觀察;，有壓迫癥狀者可選擇肝部分切除術(shù)。血管瘤多為單發(fā)，直徑多小于4厘米。肝血管瘤常在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，其大小和形狀及數(shù)量均不一定，往往屬先天性。如果靜止不發(fā)展，無任何自覺癥狀，一般無生命危險(xiǎn)。4厘米以上者約40%伴腹部不適，有肝腫大、食欲不振、消化不良等癥狀。肝血管瘤內(nèi)可有纖維組織、機(jī)化血栓，可因反復(fù)血栓形成造成腫瘤腫脹、引起肝包膜牽拉脹痛。 肝血管瘤并發(fā)癥 1.肝血管瘤破裂：可引起急腹癥或內(nèi)出血癥狀。 2.血小板減少癥和低纖維蛋白原血癥：少數(shù)病人常因凝血機(jī)制障礙而引起此癥。 3.肝臟腫大：血管瘤長大時(shí)會引起肝臟腫大。 4.肝囊腫：約10%的病人可并發(fā)肝囊腫。[1]診斷依據(jù) 影像學(xué)檢查(如B超、CT及MRI)是目前診斷肝血管瘤的主要途徑。 x線平片檢查無多大的意義，只有巨型肝血管瘤才會顯示右膈肌抬高，消化道氣體受壓改變，而且無特異性，當(dāng)腫瘤出現(xiàn)鈣化時(shí)才會考慮到肝血管瘤的可能。 1.B超 顯示為邊界清晰的低回聲占位伴有后方不甚明顯的回聲增強(qiáng)效應(yīng)。簡單易行而無刨傷性，屬首選影像學(xué)方法。B型超聲可檢出直徑>2cm的肝血管瘤。典型表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲占位伴有后方不甚明顯的回聲增強(qiáng)效應(yīng)。但大多數(shù)小血管瘤為強(qiáng)回聲，瘤體直徑多5cm)則表現(xiàn)為內(nèi)部高低混雜回聲，邊界不整，形狀不一，此為瘤內(nèi)有纖維性變、血栓形成或壞死所致。有時(shí)肝癌也可有類似圖像，因此需做其他影像學(xué)檢查加以鑒別。 2.CT CT平掃下肝血管瘤表現(xiàn)為圓形或卵圓形低密度灶，可多發(fā)或單發(fā)。絕大多數(shù)密度均勻，邊界清楚，脂肪肝內(nèi)血管瘤密度較高。瘤內(nèi)機(jī)化較多時(shí)呈星狀或裂隙狀低密度，有時(shí)瘤內(nèi)可顯示不定形鈣化。瘤體直徑>5cm時(shí)，肝葉有明顯的變形，表現(xiàn)膨脹性局限性突出，邊緣光滑整齊。CT增強(qiáng)造影對肝血管瘤的定性有很大的幫助，尤其在與肝癌的鑒別上，肝血管瘤與肝癌在平掃圖像上多表現(xiàn)橢圓形低密度影，二者cT值(P>0．05)亦無鑒別意義，因此增強(qiáng)檢查必不可少。根據(jù)血液在肝血管瘤中的特殊變化，“兩快一慢”的CT增強(qiáng)掃描技術(shù)是診斷肝血管瘤的必要檢查手段 。肝血管瘤的cT增強(qiáng)特征表現(xiàn)為：早期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化與同層之腹主動脈一致；增強(qiáng)區(qū)域呈進(jìn)行性向心性擴(kuò)展；延遲(>5min)掃描病灶呈等密度充填，再延遲1h后病灶又恢復(fù)到平掃時(shí)之低密度，有學(xué)者把這種征像簡稱為肝血管瘤特有的對比劑“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)。而肝癌的cT增強(qiáng)表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的特有CT征像，即為早期(動脈期)整個(gè)病灶達(dá)到均勻或不均勻之高密度，隨后迅速下降與密度上升的肝實(shí)質(zhì)密度接近，2-3min肝實(shí)質(zhì)CT值開始下降與繼續(xù)下降的病灶密度接近，從而出現(xiàn)兩次等密度交叉征，然后對比劑迅速排出，恢復(fù)到平掃時(shí)的低密度影。肝轉(zhuǎn)移瘤則多發(fā)于中老年患者，有原發(fā)病史。在CT增強(qiáng)早期。其邊緣或整個(gè)病灶出現(xiàn)明顯強(qiáng)化。但在肝門靜脈期對比劑基本排出，有的可有“牛眼”征，延遲掃描病灶呈低密度，很少出現(xiàn)等密度充填 ，可與肝血管瘤相鑒別。 3.MRI MRI對本病具有特殊的診斷意義，不會遺漏較小的病灶。T1弱信號，T2高強(qiáng)度信號，是鑒別肝癌的重要指征。T2WI表現(xiàn)為特征性的“燈泡征”樣高信號，如靜脈注射釓螫合物(Gadolinium chalate)增強(qiáng)掃描可查及直徑及肝硬化病史，血AFP均為陰性。 總之。肝血管瘤經(jīng)上述兩項(xiàng)以上影像學(xué)檢查有典型表現(xiàn)者即可診斷，無需再做進(jìn)一步檢查。影像學(xué)診斷首選B型超聲。次選MRI、多期螺旋cT或同位素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描，大部分病例均能得到確診。肝血管造影不列為常規(guī)檢查項(xiàng)目，常作為術(shù)前了解血管瘤與肝臟血管的解剖關(guān)系?；?qū)σ恍┰\斷不明的病例，作必要的補(bǔ)充。個(gè)別診斷疑難者，可考慮肝細(xì)針穿刺或腹腔鏡直視下穿刺活檢。 血管瘤為什么要手術(shù)？ 一般認(rèn)為有以下兩方面原因：① 肝血管瘤是否惡變目前尚未明確。海綿狀肝血管瘤不會惡變已非常明確， 肝血管內(nèi)皮瘤屬惡性范疇， 其他如硬化型和毛細(xì)血管型肝血管瘤是否惡變目前尚未明確。②肝血管瘤潛在的破裂性是一個(gè)重要的手術(shù)指征。較大的腫瘤，由于其表面張力增大，破裂的可能性就更大，尤其是位于肝臟邊緣的瘤體更易破裂，通常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以直徑5cm為標(biāo)準(zhǔn)， 直徑>5cm的患者可考慮手術(shù)切除。但對于特殊部位的病灶(肝門部、方葉、尾狀葉)可適當(dāng)放寬指征。近幾年應(yīng)用德國ERBE公司提供的噴水分離器——水刀，肝血管瘤的手術(shù)切除技術(shù)有所改進(jìn)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，水刀手術(shù)在失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等方面均有進(jìn)步，值得提倡。 治療指征 關(guān)于肝血管瘤治療指征爭議較大，1970年Adam將腫瘤直徑>4cm 者稱為巨大肝血管瘤，并以此作為手術(shù)指征。有作者提出如血管瘤直徑>5cm，無論有無明確的臨床癥狀均應(yīng)施行手術(shù)，但對血管瘤大小的要求不盡相同，分別為直徑8cm、>lOcm，最大者為>15cm。有作者以肝血管瘤有破裂出血的危險(xiǎn)，作為手術(shù)治療的重要理由。近年來，隨著對肝血管瘤的自然生長規(guī)律進(jìn)一步了解，對肝血管瘤治療指征發(fā)生變化，保守觀察不進(jìn)行治療的病例逐漸增多。我們認(rèn)為腫瘤的大小和對破裂出血的憂慮并不是肝血管瘤是否需要外科治療的標(biāo)準(zhǔn)，肝血管瘤自發(fā)性破裂很少見，迄今全球報(bào)道僅幾十例，而肝臟手術(shù)的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于前者。Jarnagin報(bào)道1991～2001連續(xù)lO年1803例肝臟手術(shù)死亡率，頭5年為4%，近2年為1.3%。肝臟手術(shù)后或多或少會有一些并發(fā)癥或不適感，F(xiàn)ioole等最近報(bào)道平均隨防55個(gè)月，肝臟良性疾病術(shù)后14.3%患者伴有不同程度的不適。因此，我們認(rèn)為治療指征應(yīng)依患者年齡、增長速度、瘤體大小和癥狀程度，全盤考慮其利弊，綜合分析決定，避免過度干預(yù)，擴(kuò)大手術(shù)指征；同時(shí)，又要避免瘤體增長過大，增加手術(shù)切除難度和風(fēng)險(xiǎn)，或者喪失手術(shù)治療機(jī)會。 我們認(rèn)為肝血管瘤外科手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握。具體包括：(1)有十分明確癥狀(排除其他可能引起類似癥狀的疾病)；(2)瘤體破裂或伴有大流量動靜脈瘺及凝血功能障礙(Kasabach—Merrit綜合征)；(3)不能排除其他肝腫瘤；(4)血管瘤體直徑>10cm 。但當(dāng)瘤體直徑在5cm一10cm且合并以下情況時(shí)視為相對手術(shù)指征，當(dāng)患者的學(xué)習(xí)、工作和生活因疾病存在產(chǎn)生的心理壓力而受到嚴(yán)重影響時(shí)應(yīng)考慮治療。(1)鄰近第一、二肝門；(2)瘤體生長速度每年直徑>2cm；(3)瘤體突出于肝臟邊緣，尤其位于肋弓以下；(4)合并膽囊結(jié)石等其他外科疾患。對位于肝中央部或尾葉的血管瘤，因其手術(shù)治療可能需切除大塊肝組織，手術(shù)的并發(fā)癥和病死率還難以被患者所接受。故不主張積極手術(shù)，而宜密切地隨訪觀察，更趨從嚴(yán)掌握手術(shù)指征。治療方法 1.手術(shù)方法為：（１）肝血管瘤切除或肝葉切除術(shù)；（２）肝動脈結(jié)扎術(shù)；（３）術(shù)中冷凍治療。 2.非手術(shù)治療：（１）放射治療；（２）肝動脈造影及腫瘤動脈栓塞。 用藥原則 一般不用藥物治療。手術(shù)治療時(shí)除選用基本藥物中抗生素預(yù)防傷口感染。 療效評價(jià) 1.治愈：ＣＴ，彩超示腫物消失，癥狀消失切口愈合，無并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn)：ＣＴ，彩超示腫物變小，癥狀減輕。 3.未愈：無變化，或腫塊進(jìn)一步擴(kuò)大。 專家提示 肝血管瘤為良性病變，目前仍未發(fā)現(xiàn)對肝血管瘤有療效藥物，故病者如血管瘤＜５ｃｍ，不必到處求醫(yī)，定期隨診即可。如瘤體＞５ｃｍ，且有自覺癥狀，應(yīng)到醫(yī)院去遵醫(yī)囑處理。2010年05月21日17176
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彭強(qiáng)主任醫(yī)師 大慶市人民醫(yī)院 介入治療科 肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，肝血管瘤女性多見，男女之比1：5-10，可發(fā)生于任何年齡段，目前治療方法有介入治療和外科手術(shù)治療。介入治療適應(yīng)癥寬、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好，已成為目前肝血管瘤的主要治療方法。一、病因與病理 肝血管瘤的病因尚未明確，多認(rèn)為與先天發(fā)育異常有關(guān)，可能與下列因素有關(guān)：① 毛細(xì)血管組織感染后變形，毛細(xì)血管擴(kuò)張。② 肝組織局部壞死后血管擴(kuò)張形成空泡狀，壞死后的肝組織周圍血管充血、擴(kuò)張，最后形成空泡狀。③ 肝內(nèi)區(qū)域性血循環(huán)停滯后，致血管形成海綿狀擴(kuò)張，肝內(nèi)持續(xù)性靜脈血淤滯，導(dǎo)致靜脈膨大。④ 肝內(nèi)出血、血腫機(jī)化、血管再通后形成血管擴(kuò)張。⑤ 血管發(fā)育異常致血管海綿狀擴(kuò)張，此為最易接受的學(xué)說。 肝血管瘤大小不一，小者需顯微鏡下診斷，大者可至盆腔，重達(dá)18 kg 以上，臨床所見多較大。常位于右葉，90 %為單發(fā)。腫瘤呈紫紅色或紫藍(lán)色，質(zhì)多柔軟，境界清晰，切面呈網(wǎng)狀。肝血管瘤可分為4 型。( 1 )肝海綿狀血管瘤最常見，切面呈蜂窩狀，血竇腔由纖維組織分隔，壁內(nèi)由內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，腔內(nèi)充滿血細(xì)胞及機(jī)化血栓，纖維隔內(nèi)有小血管及殘余膽管，可有鈣化或靜脈石。( 2 )硬化性血管瘤血管腔塌陷或閉合，間隔纖維組織極其豐富，血管瘤呈退行性改變。( 3 )肝毛細(xì)血管瘤少見，血管腔狹窄，間隔纖維組織豐富。( 4 )血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤少見，介于良性肝血管瘤與肝血管內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤兩者之間。二、臨床表現(xiàn) 肝血管瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤的部位、大小、增長速度及肝實(shí)質(zhì)受累程度有關(guān)，小者無癥狀，大者可有上腹不適、腹脹、腹痛、食欲下降、惡心、長期低熱等癥狀，少數(shù)巨大者可有黃疸、貧血及出血傾向，肝血管瘤自發(fā)破裂引起腹腔出血者罕見。三、介入治療適應(yīng)癥與禁忌癥 肝動脈栓塞治療肝血管瘤的適應(yīng)癥：有癥狀者、肝血管瘤破裂出血者、腫塊直徑大于５厘米者、腫瘤有增大趨勢者或腫塊位于肝包膜下有可能在外力下破裂者?？傮w來說，不論部位、范圍、數(shù)量均可，肝動脈栓塞治療肝血管瘤無絕對禁忌癥，但嚴(yán)重肝、腎功能不全者慎用。四、介入治療方法 肝血管瘤的主要血供來自肝動脈，門靜脈基本上不參與供血(極少見為門靜脈供血)，此為肝動脈栓塞術(shù)治療肝血管瘤的理論基礎(chǔ)。肝血管瘤介入治療的具體方法是采用經(jīng)皮穿刺，常從股動脈內(nèi)將導(dǎo)管插進(jìn)肝動脈。先行肝動脈造影，再根據(jù)造影所見，確認(rèn)肝血管瘤供血動脈，將導(dǎo)管超選擇插管致腫瘤靶血管，并注射適量的藥物和栓塞劑，來進(jìn)行硬化栓塞治療。常用的栓塞藥物有平陽霉素與碘化油乳劑、明膠海綿等，術(shù)后可有低熱，局部不適應(yīng)及惡心等反應(yīng)，一般持續(xù)３天后多可恢復(fù)正常。五、介入治療療效 肝血管瘤主要是有充滿血液及擴(kuò)大的肝血竇組成，介入治療注入的栓塞劑進(jìn)入并停留在這些血竇中，使血管瘤血竇內(nèi)皮細(xì)胞破壞，血栓形成，血竇永久性閉塞。這樣腫瘤就會縮小或消失，也不會破裂出血，達(dá)到了治療作用。我院成功進(jìn)行了數(shù)例肝海綿狀血管瘤介入治療，無一例并發(fā)癥出現(xiàn)，治療后３－６月瘤體均有明顯縮小，一年后約４０％左右患者瘤體完全消失。其中一例女性患者肝血管瘤最大徑24cm，腹部明顯膨隆，第一次介入治療后9個(gè)月復(fù)查最大徑為16cm，第二次介入治療后12個(gè)月復(fù)查最大徑為10cm，腹部膨隆接近消失。因此經(jīng)肝動脈栓塞治療肝血管瘤創(chuàng)傷小、恢復(fù)快(一般住院一周左右)、費(fèi)用較外科手術(shù)低、療效好，并發(fā)癥低，已成為目前肝血管瘤的主要治療方法。2009年07月31日20635
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郝明志主任醫(yī)師 福建省腫瘤醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 肝血管瘤是肝臟的良性腫瘤。以肝海綿狀血管瘤最常見。海綿狀血管瘤一般是單發(fā)的，多發(fā)生在肝右葉；約１０％左右為多發(fā)，可分布在肝一葉或雙側(cè)。血管瘤在肝臟表現(xiàn)為暗紅，藍(lán)紫色囊樣隆起。分葉或結(jié)節(jié)狀，柔軟，可壓縮，多數(shù)與鄰近組織分界清楚。病人一般無自覺癥狀。血管瘤形成原因未明，有人認(rèn)為是肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常所致，也有人認(rèn)為與雌激素水平有關(guān)。本癥中年女性多見，女性的發(fā)病率是男性的６倍。因本病無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)占位性病變，故臨床上要注意與肝癌相鑒別。臨床常見以下幾種類型：(1)海綿狀血管瘤：其切面呈蜂窩狀、充滿血液、鏡檢顯示大小不等囊狀血竇、其內(nèi)充滿紅細(xì)胞,時(shí)有血栓形成,血竇之間有纖維組織隔,纖維隔內(nèi)見有小血管及小膽管,偶見被壓縮之肝細(xì)胞索。纖維隔及血竇內(nèi)的血栓可見鈣化或靜脈石；(2)硬化性血管瘤,其血管腔閉合,纖維間隔組織較多呈退行性改變；3)血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤,血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖活躍,易致惡性變；(4)肝毛細(xì)血管瘤,血管腔窄,纖維間隔組織多。臨床表現(xiàn)1.小血管瘤多無癥狀，較大血管瘤可有肝區(qū)脹痛。2.小血管瘤無體征，較大血管瘤，右上腹可觸及包塊，肝大。3.因腫瘤增大后而出現(xiàn)的肝大、包塊及壓迫癥狀，早期多無癥狀。診斷上主要根據(jù)B超、cT、核素掃描以及肝動脈造影檢查確診。較小的血管瘤且無癥狀者不必治療，可動態(tài)觀察;，有壓迫癥狀者可選擇肝部分切除術(shù)。血管瘤多為單發(fā)，直徑多小于4厘米。肝血管瘤常在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，其大小和形狀及數(shù)量均不一定，往往屬先天性。如果靜止不發(fā)展，無任何自覺癥狀，一般無生命危險(xiǎn)。4厘米以上者約40%伴腹部不適，有肝腫大、食欲不娠、消化不良等癥狀。肝血管瘤內(nèi)可有纖維組織、機(jī)化血栓，可因反復(fù)血栓形成造成腫瘤腫脹、引起肝包膜牽拉脹痛。治療原則1.腫瘤直徑＜５cｍ者，不需積極治療，定期復(fù)查，隨診。2.腫瘤直徑＞５cｍ者，可考慮積極治療。3.腫瘤直徑＜5cｍ者且伴有臨床癥狀者，可考慮積極治療。治療方法１）肝血管瘤切除或肝葉切除術(shù)；２）各種介入治療，如血管介入栓塞、物理性消融（代表：射頻治療）、化學(xué)性消融（代表：酒精消融）；3）放射治療；4）其它各種局部治療方法。鄭重提醒：肝血管瘤是一種常見的良性腫瘤，至今未發(fā)現(xiàn)惡變者，目前仍未發(fā)現(xiàn)對肝血管瘤有療效藥物，一般不用藥物治療。故病者如血管瘤＜５ｃｍ，不必到處求醫(yī)，定期隨診即可。血管介入栓塞目前常用的方法是碘油聯(lián)合平陽（或博萊）霉素血管內(nèi)注射，對于多發(fā)血管瘤，大血管瘤，具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但復(fù)發(fā)率相對較高。最近，我們采用新型液體溫度敏感型栓塞劑載藥平陽霉素血管內(nèi)栓塞巨大血管瘤取得了較傳統(tǒng)方法更好的療效。發(fā)表在介語新談上左肝血管瘤介入術(shù)前病灶最大徑>6cm圖片發(fā)表在介語新談上左肝血管瘤介入術(shù)中圖片發(fā)表在介語新談上左肝血管瘤介入術(shù)中圖片發(fā)表在介語新談上左肝血管瘤介入術(shù)后1月-病灶明顯退縮，MRI增強(qiáng)無強(qiáng)化，療效達(dá)mRECIST評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：安全緩解。2009年06月22日16994
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李蘊(yùn)銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 肝血管瘤是一種常見的肝臟良性腫瘤,包括硬化性血管瘤,血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤,毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤。以海綿狀血管瘤最多見。我們一般所謂的肝血管瘤就是指海綿狀血管瘤。它可發(fā)生于任何年齡但多數(shù)發(fā)現(xiàn)于成年人,多見于30-60歲,女性多于男性。以前認(rèn)為單個(gè)居多,自從超聲顯像問世以來,所觀察到的常為多個(gè)。肝左右葉均可發(fā)生,以右葉較多見，肝血管瘤大小不一,自針尖大小至人頭大,大者可占滿腹腔。多數(shù)小于4cm。但有報(bào)導(dǎo)最大的可達(dá)60cm,重20kg。一般來說直徑》10cm者為巨大肝血管瘤。肝血管瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤生長的部位、大小、生長速度和瘤體對肝臟的影響,發(fā)生的并發(fā)癥有關(guān)。其生長緩慢,病程較長。臨床分為隱匿型和癥狀型。隱匿型：絕大多數(shù)患者因瘤體小、無癥狀、多在查體和剖腹中偶然發(fā)現(xiàn)。尤其近年來,無損傷性檢查方法普及檢出率增多。癥狀型有各種癥狀：上腹隱痛不適、厭食、惡心、嘔吐,類似慢性肝、膽、胰、胃腸病；也可長期發(fā)熱、冷戰(zhàn)、盜汗，類似肝膿瘍、結(jié)核、這些可能與瘤體內(nèi)出血、血栓形成或感染有關(guān)。肝血管瘤瘤體較小時(shí),一般不會壓迫鄰近臟器。當(dāng)腫瘤增大時(shí)可壓迫、推移鄰近臟器,出現(xiàn)各種癥狀。如壓迫食管下端、胃、十二指腸,會出現(xiàn)吞咽困難、腹脹、腹疼、噯氣等癥狀；壓迫肝和膽道可致膽囊積液、梗阻性黃疸,壓迫門靜脈引起門脈高壓,下腔靜脈受壓可致腹水,孕婦則可影響分娩。 許多病友擔(dān)心肝血管瘤會發(fā)生癌變嗎？ 肝血管瘤的生長方式,多數(shù)是通過瘤體本身的不斷擴(kuò)張的血管腔而增大。瘤周組織肝竇被動擴(kuò)張,淤血,肝細(xì)胞索受壓、萎縮、纖維增生,故瘤周界限清楚,不象惡性腫瘤呈滑潤性生去,一般瘤體本身不發(fā)生惡變。 。 肝血管瘤一般不會出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥,只是當(dāng)瘤體破裂出血時(shí)才出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥。如膨脹的血管瘤瘤體破裂（外傷、粗暴體檢、分娩時(shí)急產(chǎn)、人工呼吸擠壓胸部等造成腹腔內(nèi)出血、休克。尤其是自發(fā)破裂出血極易誤診,延誤治療死亡率極高 肝血管瘤發(fā)生自然破裂的機(jī)會是相當(dāng)罕見的，但由于種種原因肝血管瘤破裂亦可見到一般來說瘤體大于30cm或嬰兒患者易引起破裂。那么 血管瘤到底需不需要治療呢？它在人體的生長中也有兩種情況:大多數(shù)生長緩慢，甚至到了一定程度便停止生長，臨床上一般在單個(gè)直徑5厘米以下者，只要不再增長，一般對身體不會構(gòu)成什么大礙，所以，臨床上對不出現(xiàn)任何不適癥的小肝血管瘤，一般不提倡治療，但日常上必須注意不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動，避免肝部的猛烈碰撞;只有少部分肝血管瘤出現(xiàn)某一年齡段突然猛長的情況，由于血管瘤長大對肝臟等臟器造成壓迫，使之出現(xiàn)臨床癥狀，這種情況就必須治療了.綜上所知，小血管瘤多無癥狀，大血管瘤常有脹痛和其它壓迫癥狀，如壓迫胃腸道引起食欲不振、噯氣、惡心、嘔吐、消化不良等癥狀.肝臟內(nèi)血管瘤分兩種類型:一類是海綿狀血管瘤，較為多見;另一類是真性血管瘤，較為少見.治療措施包括：1.腎上腺皮質(zhì)激素，對嬰幼兒、青少年肝臟海綿狀血管瘤有較好療效， 2.放射治療應(yīng)用60鈷或電子加速器的電子束對肝臟海綿狀血管瘤進(jìn)行照射，治療效果較滿意.3.手術(shù)漢療切除瘤體.4.另有激光治療、微波治療、肝動脈栓塞治療、冷凍治療及硬化劑注射治療等.2009年04月26日7442
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