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麻勇主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟微創(chuàng)外科 看病不求人系列02：體檢查出肝血管瘤，咋辦？麻勇哈醫(yī)大一院肝臟微創(chuàng)外科首先，需要立即明確告知的是，這是一個良性腫瘤，良性的！良性的！良性的！重要的事情說三遍！而且未有惡變報道！所以，不管怎么樣，都不必太緊張！但是，以下幾點需要明確一下，否則肝血管瘤還是可能會對健康造成威脅：1.是否為明確診斷？通常情況下，你可能是在做彩超的時候，被告知或發(fā)現(xiàn)肝上長了血管瘤。但請你看仔細，通常會在檢查報告上有這樣的描述，“……考慮血管瘤”，“……血管瘤可能性大”。請認真閱讀，你細品，這個里面可沒說是確診啊，只是認為有這么一種可能性。所以，此時你并沒有確診！接下來，你需要明確自己有沒有肝炎，家里有沒有肝臟腫瘤家族史等，如果不確定或者出于謹慎的角度，你需要盡早檢測一下肝膽外科常用的腫瘤標記物（AFP、CA19-9、CEA、CA125和PIVKA II）以及做肝臟增強CT或者增強核磁，這樣才能進一步明確診斷！肝臟增強核磁檢查目前推薦使用普美顯造影劑的肝臟增強核磁，這是目前國內最好的肝臟增強影像學檢查，但比增強CT費用要高！不確定自己有無肝炎的話，建議完善肝炎系列（可查多種肝炎病毒）檢測，也是采血化驗！肝臟腫瘤如果不能確診，是建議手術治療的！2.瘤體多大？這個問題也很重要。當前認為，肝血管瘤長徑小于5cm通常不需要進行任何治療；長徑在10cm以上同時合并有腹痛癥狀需要積極治療。但是，這個也不是絕對的，比如癥狀（腹痛）明確以及生長較快（通常認為每年增長2cm以上）的話，長徑在5-10cm的肝血管瘤也需要積極干預治療。此外，還要考慮的因素就是瘤體位置。3.瘤體的具體位置？關于這個問題，一般人可能無法自行明確，有時候需要在專科醫(yī)生的幫助下進行判斷。如瘤體位于肝臟邊緣，呈現(xiàn)顯著外突性生長的情況，就存在外傷或腹部撞擊易導致破裂出血的風險，因此需要積極治療。還有就是，如果瘤體位于肝臟特殊位置，比如鄰近大的血管、位于肝尾狀葉等手術操作較困難的位置，一旦瘤體增大就會進一步更加操作困難和風險的情況，也建議積極治療。4.肝血管瘤怎么治療？經過前面三個問題的判斷，在需要積極治療的情況下，可以考慮手術治療（微創(chuàng)或開腹）、介入治療、消融治療等等。首選微創(chuàng)手術治療，可以徹底切除，不易復發(fā)；如果經前述判斷不需要治療的話，就是以定期復查為主。通常建議每6個月做一次肝膽超聲檢查，以此監(jiān)測病灶大小變化。5.肝血管瘤可否吃藥控制？暫時沒有，所以無需考慮服用任何藥物。有關肝血管瘤診療的往期視頻介紹資料，大家可以掃碼免費觀看回放。2021年10月09日
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內科 隨著健康體檢的普及和影像學檢查手段的進步,肝血管瘤的檢出率越來越多。肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，發(fā)病率約1.5%，發(fā)病年齡段為40～60歲。根據腫瘤數(shù)目可表現(xiàn)為孤立、多發(fā)和彌漫生長，以單發(fā)病灶最常見。根據腫瘤直徑，肝血管瘤分為3級：小血管瘤（直徑＜5cm）、大血管瘤（直徑為5～9.9cm）和巨大血管瘤（直徑≥10cm）。根據腫瘤含纖維組織多少，可分為硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤、毛細血管瘤和海綿狀血管瘤等亞型，其中以海綿狀血管瘤最多見。瘤體主要由大量血管組織構成，與正常肝臟實質間僅由一層纖維鞘分隔，通常由肝動脈供血，部分病人伴有動靜脈瘺。若同時并存皮膚及其他器官多發(fā)血管瘤，則稱為血管瘤病。肝血管瘤通常無癥狀，生長較慢，病程較長，且病人肝功能無明顯異常。 臨床表現(xiàn)與腫瘤直徑、部位相關。當腫瘤直徑＞5 cm，如對鄰近組織和臟器產生壓迫，可出現(xiàn)臨床癥狀，如右季肋區(qū)不適感或脹痛，偶有因左肝巨大血管瘤壓迫胃腸道產生消化不良、惡心、嘔吐等，極少數(shù)因自發(fā)破裂或外傷情況下破裂而并發(fā)腹腔出血。有些患者擔心腫瘤會繼續(xù)增大，擔心手術風險，因此出現(xiàn)焦慮癥狀。檢查手段主要包括超聲、CT和核磁共振。腹部超聲診斷肝血管瘤有很高的靈敏度和特異度，是首選的影像學檢查方法。超聲檢查表現(xiàn)為：圓形或橢圓形，邊界清晰的高回聲，呈低回聲者多有網狀結構，較大的血管瘤呈混合回聲，內部回聲仍以高回聲為主，有時可出現(xiàn)鈣化強回聲及后方聲影，系血管腔內血栓形成、機化或鈣化所致。 腹部CT平掃呈圓形或類圓形低密度影，邊界清晰，密度均勻。CT增強掃描的動脈期病灶邊緣呈點狀、斑點狀、半環(huán)狀、環(huán)狀強化，密度與主動脈接近；門靜脈期造影劑向中心擴展，強度逐漸降低；延遲掃描期呈等密度完全充填，與肝臟密度相同。病灶越大等密度充填的時間越長，一般超過3分鐘，“快進慢出”是其特征。 核磁檢查常規(guī)采用平掃＋增強掃描方式，在肝血管瘤的診斷上靈敏度和特異度最高。典型表現(xiàn)為“燈泡征”；動態(tài)掃描的增強模式與CT檢查相似，呈“快進慢出”。治療原則應根據具體情況決定。一般的說，診斷明確的腫瘤直徑＜5cm無癥狀的患者不應以治療風險小而輕易治療，原則上建議觀察。也有研究認為，無癥狀的肝血管瘤不應將直徑作為治療指征，更不建議實施預防性切除。肝血管瘤患者表現(xiàn)的腹痛、腹脹、消化不良等不適癥狀并無特異性，因此，有部分患者經治療后癥狀持續(xù)存在，甚至治療后出現(xiàn)新的臨床癥狀。對于具有以下特征的，考慮治療。1. 伴發(fā)臨床癥狀或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的肝血管瘤；2. 進行性增大的肝血管瘤, 如每年增速直徑 ＞2cm；3.診斷不明確的肝血管瘤；4.肝血管瘤導致的嚴重焦慮等精神癥狀；5. 需預防性治療的肝血管瘤。（主要參考文獻：2019版肝血管瘤診斷和治療多學科專家共識）2020年10月03日2826
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 成人肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤。隨著人群健康體檢的普及和影像學檢查手段的進步，其檢出率日益增多，致使愈來愈多的肝血管瘤病人需要診斷與治療。近年來，國內外對肝血管瘤的病因、發(fā)病機制、臨床和影像學特點、診斷及治療的研究取得一定進步，但尚缺乏高級別的臨床研究證據。當前，國內外學界對肝血管瘤的臨床特征與診斷、治療指征界定、風險評估以及治療方法選擇等問題尚缺乏統(tǒng)一的認識，從而使肝血管瘤的誤診和“過度治療”事件時有發(fā)生，甚至導致病人身心利益嚴重受損［1-4］。因此，聯(lián)合多學科專家共同參與制訂肝血管瘤診斷和治療的專家共識勢在必行。本共識旨在規(guī)范肝血管瘤的臨床診斷與治療，提高相關專業(yè)領域醫(yī)務人員對肝血管瘤的認識和診斷與治療水平，進而造福于病人。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科劉光1 肝血管瘤的流行病學肝血管瘤由于臨床癥狀不明顯，最初僅從尸檢標本中檢出［1-3］，近年來通常在體檢時被偶然發(fā)現(xiàn)?；?70 000名健康體檢人群的統(tǒng)計分析結果表明：肝血管瘤的發(fā)病率約為1.5 %，男、女比例約為1.3:1，高發(fā)年齡段為40~60歲，約占58%(尚未公開發(fā)表的數(shù)據)。肝血管瘤通常被認為系胚胎發(fā)育過程中血管過度發(fā)育或分化異常導致的血管畸形, 其中以肝海綿狀血管瘤最常見。既往研究結果顯示：性激素可以促使血管內皮細胞增生、移行乃至形成毛細血管樣結構。如懷孕和口服避孕藥可使體內雌激素、孕激素水平升高，導致血管瘤生長，這可能與女性發(fā)病相關［5-6］。隨著對肝血管瘤認識的逐步加深，尤其是影像學技術的迅猛發(fā)展，該病檢出率和診斷準確率日益提高。根據腫瘤直徑大小及數(shù)目可表現(xiàn)為孤立、多發(fā)和彌漫生長。根據腫瘤含纖維組織多少，可分為硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤、毛細血管瘤和海綿狀血管瘤等亞型，其中以海綿狀血管瘤最多見。一項納入5 143例的全國多中心真實世界研究結果表明：海綿狀血管瘤占96%（尚未公開發(fā)表的數(shù)據）。肝血管瘤屬肝臟良性病變，無明顯惡變表現(xiàn)及傾向。瘤體主要由大量血管組織構成，與正常肝臟實質間僅由一層纖維鞘分隔，通常由肝動脈供血，部分病人伴有動靜脈瘺。海綿狀血管瘤的形態(tài)學表現(xiàn)多樣，規(guī)則圓形和卵圓形與不規(guī)則病灶之比約為2∶1，后者可呈大片狀或分葉狀外觀,表面不平或有臍凹, 若同時并存皮膚及其他器官多發(fā)血管瘤，則稱為血管瘤病。絕大部分肝血管瘤因無惡變傾向，可終身與瘤共存，但仍有部分病人因血管瘤進展，出現(xiàn)腹痛等癥狀或并發(fā)自發(fā)破裂出血，存在一定的致命風險而須進行治療［6-7］。2 肝血管瘤的診斷2.1 臨床表現(xiàn) 肝血管瘤通常無癥狀，以單發(fā)病灶最為常見（61%），生長較慢，病程較長，且病人肝功能無明顯異常［8-9］。臨床表現(xiàn)與腫瘤直徑、部位相關。若腫瘤直徑>5 cm，可因對鄰近組織和臟器的壓迫導致產生臨床癥狀。腹部癥狀主要表現(xiàn)為右季肋區(qū)不適感或脹痛，偶有因左肝巨大血管瘤壓迫胃腸道產生消化不良、惡心、嘔吐等，極少數(shù)因自發(fā)破裂或外傷情況下破裂而并發(fā)腹腔出血，出現(xiàn)嚴重腹部癥狀。也有少數(shù)病人因為巨大血管瘤或肝門部血管瘤對膽道的壓迫引起膽道梗阻，出現(xiàn)黃疸，或壓迫肝靜脈和（或）下腔靜脈導致布加綜合征。腫瘤內若有血栓形成或壞死可致發(fā)熱及全身消耗性凝血等嚴重并發(fā)癥。部分病人會產生焦慮，主要表現(xiàn)為對腫瘤繼續(xù)增大的擔心、手術風險的恐懼以及治療費用的顧慮。2.2 診斷標準 肝血管瘤的診斷目前主要依賴于影像學檢查。多種檢查手段的聯(lián)合應用，可極大提高肝血管瘤診斷準確率。其中常規(guī)首選超聲檢查，再結合CT、MRI以及數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查等綜合判斷。肝血管瘤可有典型和不典型的影像學表現(xiàn)。超聲、CT和MRI檢查的肝血管瘤診斷準確率分別為61%、 77%和92%［10-13］。對疑似病人常規(guī)進行多普勒超聲加超聲造影、MRI或CT檢查可提高診斷準確率。在有乙肝病史或肝硬化的情況下尤其應注意不典型血管瘤與血供豐富肝癌的鑒別，以及不典型血管瘤與肝轉移瘤的鑒別。2.2.1 超聲檢查 腹部超聲檢查診斷肝血管瘤有很高的靈敏度和特異度，是首選的影像學檢查方法。超聲檢查多表現(xiàn)為圓形或橢圓形，邊界清晰的高回聲，加壓變形，呈低回聲者多有網狀結構，較大的血管瘤呈混合回聲，內部回聲仍以高回聲為主，可呈管網狀或出現(xiàn)不規(guī)則的結節(jié)狀或條塊狀低回聲區(qū)，有時可出現(xiàn)鈣化強回聲及后方聲影，系血管腔內血栓形成、機化或鈣化所致。彩色多普勒超聲檢查通常為周邊型血流信號，大血管瘤內部以低速靜脈血流為主，很少見動脈頻譜，即使偶見，血流阻力指數(shù)均低下。對影像學表現(xiàn)不典型的病人，可考慮選擇肝臟超聲造影檢查。典型的血管瘤超聲造影表現(xiàn)為動脈期周邊結節(jié)狀或環(huán)狀強化，隨時間延長，增強范圍逐漸向中心擴展，病灶在門靜脈期及延遲期仍處于增強狀態(tài)，回聲鄰近正常肝組織，這種“快進慢出”的增強特點與CT檢查增強表現(xiàn)類似。有部分非典型肝血管瘤的超聲造影表現(xiàn)為低回聲［14-15］。2.2.2 CT檢查 常規(guī)采用平掃+增強掃描方式（常用對比劑為碘）。其檢出和診斷肝血管瘤的靈敏度和特異度略遜于MRI檢查。CT檢查表現(xiàn)為：（1）平掃呈圓形或類圓形低密度影，邊界清晰，密度均勻。（2）增強掃描動脈期病灶邊緣點狀、斑點狀、半環(huán)狀、環(huán)狀強化，密度與主動脈接近。（3）隨后的門靜脈期對比劑向心性擴展，強度逐漸降低。（4）延遲掃描病灶呈等密度完全充填，與肝臟密度相同，病灶越大等密度充填的時間越長，一般> 3 min，“快進慢出”是其特征。（5）少數(shù)動脈期整體高密度強化，多見于直徑鑒別的重要特征［16］。2.2.4 DSA檢查 較少用于肝血管瘤診斷。一般若瘤體巨大則出現(xiàn)“樹上掛果征”。動脈期早期出現(xiàn)，持續(xù)時間長，可達20 s甚至更長，呈現(xiàn)頗有特征的“早出晚歸”。其在鑒別腫瘤性質（良性、惡性）或并行栓塞治療時有較好的應用價值。無癥狀病人應結合2~3種影像學檢查綜合判定。如不能確診，可考慮影像引導、腹腔鏡下活組織檢查或手術切除以確診。經皮活組織檢查不推薦，因其可致出血風險且較難獲得具診斷價值的病理學檢查結果。有癥狀病人結合臨床表現(xiàn)及2~3種影像學檢查，一般均可診斷，但應常規(guī)行MRI或CT增強掃描檢查，以區(qū)別小血管瘤與小肝癌，多發(fā)血管瘤與肝轉移腫瘤［17-18］。2.3 肝血管瘤臨床分型的建議 肝血管瘤相關研究結果顯示：肝血管瘤的直徑及數(shù)目是其臨床分型的最主要依據。國外多推薦以腫瘤直徑4 cm作為分型分界點，而國內多以腫瘤直徑5 cm作為分型分界點［19-20］。根據瘤體直徑，建議將肝血管瘤分為3級：小血管瘤（直徑、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的情況。已有的研究結果顯示：診斷不明確的肝血管瘤占總治療病人的6.3%～38.0%［11,23］。近年來惡性腫瘤的發(fā)病率持續(xù)上升，當診斷不明確時，建議密切隨訪，適當時果斷治療。3.4 肝血管瘤導致的嚴重焦慮等精神癥狀 病人因擔心血管瘤的診斷是否有誤、快速增大、惡性變和瘤體破裂出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，產生不安和焦慮或其他不良心理癥狀通常也成為治療原因。全國多中心真實世界研究結果顯示：28%的病人是基于此原因接受治療（尚未公開發(fā)表的數(shù)據）。心理因素能否成為肝血管瘤的手術指征在國內外學術界尚無定論。原因是心理因素評估較復雜，一些疑慮可能簡單解釋即可解決，而嚴重者可能會導致惡性后果。已有的研究結果顯示：因心理因素實施治療者中僅有部分病人的心理癥狀在術后得到緩解，也有部分病人焦慮癥狀在術后緩解后再次復發(fā)，但這同時也將病人置于手術可能帶來的風險中［11,23］。因此，一般不主張把心理焦慮作為血管瘤的手術治療指征。如果確實有必要，心理因素的評估必須非常慎重和嚴格，最好建議病人咨詢心理醫(yī)師后再綜合判斷。建議對有明確因果關系的焦慮病人，且癥狀較嚴重者慎重治療。3.5 須預防性治療的肝血管瘤 基于肝血管瘤自然進程中嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，權衡瘤體自然進程可能出現(xiàn)的風險與治療造成的損傷及可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風險，部分研究認為：無癥狀的肝血管瘤不應將直徑大小作為治療指征，更不建議實施預防性切除［21］。然而，以下少見的狀況尚存在爭議：（1）當準備懷孕的婦女伴有巨大肝血管瘤，妊娠可能導致瘤體快速增長進而影響胎兒發(fā)育或引起破裂出血。（2）肝血管瘤巨大突出到肋弓以外且病人較瘦弱，腹部可捫及瘤體。（3）巨大肝血管瘤病人為重體力勞動者或運動員等情況。針對以上特殊情況建議醫(yī)師和病人雙方充分協(xié)商和權衡后利弊再決定是否治療。4 肝血管瘤治療方式的選擇鑒于肝血管瘤的臨床生物學特征，應嚴格把握治療指征。在伴有以上危險因素的情況下，應該以最小的創(chuàng)傷達到最滿意的治療效果為原則［3,12,24］。成人肝血管瘤的治療路徑推薦為：第一步，明確血管瘤的診斷，根據臨床分型進行病情評估。第二步，嚴格把握治療指征，權衡利弊。第三步，綜合考量，制訂治療方案。見圖1。目前，治療肝血管瘤有多種手段，專科醫(yī)師應根據病人情況，嚴格把握指征，制訂個體化治療方案。不伴有危險因素的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病人，無論腫瘤直徑大小、位置，原則上以隨訪觀察為主，建議半年或1年定期復查。直徑2020年08月22日2287
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陸崇德副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 肝血管瘤是最常見的肝臟良性實性腫瘤，其確切發(fā)病原因尚不明確，臨床上以海綿狀血管瘤最多見。近年來，隨著人們健康體檢意識的提高及各種影像診斷技術的進步，肝血管瘤的發(fā)現(xiàn)率明顯升高，對其診治決策也各抒己見。臨床上?？梢姴槐匾倪^分治療導致極嚴重的并發(fā)癥甚至死亡。所以如何科學地決策肝血管瘤的診治是當前最為關注的問題。 肝血管瘤的診斷 在對肝血管瘤病例的長期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)長期保持穩(wěn)定甚至有部分病例縮小或消失，僅少數(shù)病例緩慢生長。我院尚未發(fā)現(xiàn)肝血管瘤惡變或自發(fā)破裂的病例。 因此，肝血管瘤大多可隨訪觀察，但首要問題是明確診斷。相對于B超，增強CT或磁共振對肝血管瘤的診斷有更高的特異性，因此對初診血管瘤者建議行增強CT或磁共振檢查并將影像資料妥善保存，以便隨訪觀察期間對照比較血管瘤的生長趨勢。此外，還應抽血化驗肝炎病毒標志物及腫瘤學指標。 對經過上述檢查基本已確診，又無需要特殊處理的患者，無必要再進行其他進一步檢查，尤其是諸如正電子發(fā)射斷層+CT掃描(PET-CT)等昂貴的檢查和一些具有一定風險的有創(chuàng)檢查?？稍陂T診隨訪，復查資料對比。每6個月復查1次B超，持續(xù)2年，如腫瘤無增大，征象無改變，多可確診為肝血管瘤。如無病毒性肝炎感染病史，此后可每年復查一次。 肝血管瘤的治療 目前，對肝血管瘤確定性的治療手段還是手術切除。其他諸如藥物、經肝動脈栓塞、射頻、微波固化、放療等方法效果均不肯定且可能招致嚴重并發(fā)癥，故不建議選用。 肝血管瘤的手術指征主要包括： 1. 新近發(fā)現(xiàn)但與其他肝占位性病變性質堆以鑒別不能確診為肝血管瘤者，尤其是合并有肝炎病毒指標陽性或慢性肝病病史者; 2. 伴有明確臨床癥狀者。需要注意的是肝血管瘤并無特異性的臨床癥狀，因此應在術前排除膽囊結石、消化性潰瘍、慢性胰腺炎等其他伴隨疾病; 3. 隨訪觀察中有明顯增大趨勢者。需要強調的是因肝血管瘤的自然病程不確定，即使初診時血管瘤巨大也并不表明以后會繼續(xù)生長，故腫瘤大小不能作為手術治療的指征。 另外，在肝血管瘤的治療決策過程中還應考慮諸如年齡、性別、職業(yè)等其他因素。 鑒于肝血管瘤有在妊娠期瘤體生長增大加快的特點和分娩時可致破裂大出血的危險，故對青年女性的巨大肝血管瘤應積極手術切除。 對從事劇烈運動的職業(yè)或愛好者，如拳擊、足球等，可能招致肝外傷的巨大肝血管瘤者，可考慮手術切除。 而對年齡50歲以上患者，手術治療應非常慎重。尤其對無明顯癥狀或癥狀輕微對生活質量無明顯影響的患者，不應考慮行任何特殊處理。 結語 總之，因肝血管瘤自然病程預后良好，決策診治應慎之又慎，以患者利益為核心，多種因素間全面權衡。2020年08月15日2798
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楊庭松副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 肝膽胰外科 隨著人們生活水平的提高，人群健康體檢意識的加強以及影像學檢查手段的不斷進步，肝血管瘤的檢出率日益增多，由于對肝血管瘤的病因、診斷和治療認識上的不足，造成病人不同程度的心理負擔。因此有必要對該疾病做一詳細介紹。上海市第十人民醫(yī)院普通外科楊庭松肝血管瘤的病因一項基于67萬健康體檢人群的統(tǒng)計數(shù)據分析結果顯示，肝血管瘤的發(fā)病率約為1.5%，男女比例約為1.3:1，高發(fā)年齡段為40~60歲，約占58%。肝血管瘤通常被認為系胚胎發(fā)育過程中血管過度發(fā)育或分化異常導致的血管畸形。根據腫瘤含纖維組織多少，可分為硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤、毛細血管瘤和海綿狀血管瘤等亞型，其中以海綿狀血管瘤最多見。既往有相關研究發(fā)現(xiàn)，性激素可以促使血管內皮細胞的增生、移行乃至形成毛細血管樣結構。如懷孕和口服避孕藥可使體內雌激素、孕激素水平升高，導致血管瘤生長，這可能與女性發(fā)病相關。肝血管瘤屬肝臟良性病變，無明顯惡變表現(xiàn)及傾向。但仍有部分病人因血管瘤進展，出現(xiàn)腹痛等癥狀或并發(fā)自發(fā)破裂出血，存在一定的致命風險而需要治療。肝血管瘤的臨床表現(xiàn)肝血管瘤通常無癥狀，以單發(fā)病灶最為常見(61%)，生長較慢，病程較長，一般病人肝功能無明顯異常。臨床表現(xiàn)與腫瘤直徑、部位相關。若腫瘤直徑> 5cm，可因對鄰近組織和臟器的壓迫導致產生臨床癥狀。主要表現(xiàn)為右季肋區(qū)不適感或脹痛，偶有因左肝巨大血管瘤壓迫胃腸道產生消化不良、惡心、嘔吐等，極少數(shù)因自發(fā)破裂或外傷情況下破裂而并發(fā)腹腔出血，出現(xiàn)嚴重腹部癥狀。病人因擔心血管瘤的診斷是否有誤、快速增大、惡變和瘤體破裂出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，因而產生不安和焦慮或其他不良心理癥狀通常也成為治療的主要原因。肝血管瘤的診斷肝血管瘤的診斷目前主要依賴于影像學檢查。多種檢查手段的聯(lián)合應用，可極大提高肝血管瘤的診斷準確率。其中常規(guī)首選超聲檢查，再結合CT、磁共振(MRI)以及動脈血管造影(DSA)檢查等綜合判斷。對于無癥狀病人應結合2~3種影像學檢查綜合判定。 如不能確診，可考慮影像引導、腔鏡下活組織檢查或手術切除以確診。對于有癥狀病人結合臨床表現(xiàn)及2~3種影像學檢查，一般均可診斷，但應常規(guī)行MRI或CT增強掃描檢查，以區(qū)別小血管瘤與肝癌，多發(fā)血管瘤與肝轉移性腫瘤。肝血管瘤的臨床分型根據肝血管瘤的臨床表現(xiàn)及特點，腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目及病理學類型，推薦國內臨床分型(見表1)。肝血管瘤的治療肝血管瘤作為一種良性腫瘤，大多無癥狀，且無惡變傾向，原則上以隨訪觀察為主。這是目前國內外普遍接受的觀念。當血管瘤較大且合并以下危險因素時，建議酌情治療。伴發(fā)癥狀或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的肝血管瘤肝血管瘤引起的腹痛、腹脹、消化不良等不適癥狀并無特異性，導致肝血管瘤病人經治療后癥狀持續(xù)存在，甚至治療后出現(xiàn)新的臨床癥狀。肝血管瘤相關嚴重并發(fā)癥發(fā)生率很低，但自發(fā)或外傷性破裂能給病人帶來致命后果，是血管瘤治療的絕對指征。進行性增大的肝血管瘤一般觀點認為：每年增速直徑> 2cm 的情況為快速增長，如初始發(fā)現(xiàn)的瘤體已較大，則可能存在并發(fā)各種癥狀的風險，建議酌情治療。診斷不明確的肝血管瘤對于臨床診斷不確定的疑似血管瘤也被認為是治療的指征，特別是具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的病人。肝血管瘤治療方式的選擇鑒于肝血管瘤的臨床生物學特征，應嚴格把握治療指征。目前，治療肝血管瘤有多種手段，?？漆t(yī)師應根據病人情況，嚴格把握指征，制訂個體化治療方案。不伴有危險因素的I、II、III型病人，無論腫瘤直徑、位置，原則上以隨訪觀察為主，建議半年或1年定期復查。直徑< 5cm診斷明確的肝血管瘤絕大部分無癥狀，不應以治療風險小而輕易治療，原則上建議觀察。手術治療對于I、II型肝血管瘤病人，原則上均可以行手術治療。手術切除治療肝血管瘤是目前認為最為確切的治療手段，但應嚴格把握切除指征，對于無癥狀病人不推薦手術。射頻消融射頻消融是目前應用較多的肝血管瘤微創(chuàng)治療方法，其療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，但應把握好指征。包括以下：(1)伴有危險因素的I、II型肝血管瘤，位于肝臟實質內，有經肝臟實質的進針路徑，周圍無大血管、膽管及重要臟器，凝血功能良好的病人。(2)伴有全身其他臟器功能損害，不適合手術切除的肝血管瘤。治療方式包括經皮肝血管瘤射頻消融、腹腔鏡下或開腹肝血管瘤射頻消融。肝動脈介入栓塞術（TAE）介入治療具有創(chuàng)傷小、花費少、術后恢復快等優(yōu)點，但復發(fā)率相對較高。手術指征包括：(1) I、II型肝血管瘤合并危險因素(2) 有手術切除指征但腫瘤巨大，可經TAE縮小瘤體，為二期手術切除創(chuàng)造條件(3) 腫瘤周圍有重要結構，手術切除風險較大(4)伴黃疸或消耗性凝血病(5)不能耐受手術或不愿接受外科手術的病人本文參考《肝血管瘤診斷和治療多學科專家共識(2019版)》2020年06月14日2477
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江建新主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖北 肝膽外科 一、血管瘤是什么?血管瘤（Hemangioma）是由胚胎期間成血管細胞增生而形成的常見于皮膚和軟組織內的先天性良性腫瘤或血管畸形，血管瘤可發(fā)生于全身各處。肝血管瘤（Hepatic hemangioma）是最常見的肝臟良性腫瘤，好發(fā)于中年女性。肝血管瘤可以單個存在，也可以多個存在；圖1肝臟血管瘤實物圖二、得了肝血管瘤有什么癥狀?絕大多數(shù)患者無癥狀，且多為體檢時上腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)。少數(shù)巨大的血管瘤（一般直徑〉10cm）可引起上腹不適，有些患者可在腹部捫到包塊。需要指出的是：是否有癥狀與血管瘤的大小沒有必然的關系，與血管瘤所在肝臟的部位有關，有些10cm以上的巨大血管瘤也沒有癥狀。三、肝血管瘤怎么才能確診?肝血管瘤診斷的“金標準”是核磁共振檢查（MRI）。對于部分不能做MRI檢查的患者（比如身體內有金屬支架、鋼釘、鋼板），也可以做增強CT檢查來明確診斷。B超檢查對于大于3cm的血管瘤有診斷的價值，表現(xiàn)為篩網狀回聲。注意：肝血管瘤容易和不典型的肝癌混淆，因此，對于有乙型肝炎、丙型肝炎等肝炎病史的患者，在診斷肝血管瘤時需要排除肝癌的可能。圖2核磁共振上呈現(xiàn)“燈泡征”圖3增強CT上呈現(xiàn)“云朵樣”改變四、肝血管瘤會長大嗎?隨著患者年齡的增長，大部分肝血管瘤都會長大，但是血管瘤的生長速度受到患者年齡和血管瘤大小的影響，年紀越輕，生長越快，50歲以后生長明顯減慢；血管瘤越大，生長越快，但到了10cm之后生長明顯減慢（見下圖）。圖4肝血管瘤生長速度與年齡以及血管瘤大小的關系（摘自我們自己的一項臨床研究）五、肝血管瘤會破裂嗎?肝血管瘤有破裂的可能，但是發(fā)生率非常低，世界上有文字記載的肝血管瘤破裂病例只有51例，其中中國5例。重要的是，肝血管瘤破裂屬于偶然事件，沒有任何危險因素，與血管瘤大小、部位無關，所以不用過分擔心。六、肝血管瘤會癌變嗎?肝血管瘤屬于良性腫瘤，可能會長大，但是絕對不會惡變，不會變成肝癌，這是世界上所有肝膽?？漆t(yī)生的共同認識。七、肝血管瘤什么情況下需要治療?肝血管瘤是良性腫瘤，不會惡變，極少會自發(fā)破裂，只有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時才需要治療，比如：破裂出血、壓迫胃導致進食后嘔吐、壓迫膽管導致黃疸等。八、肝血管瘤有哪些治療方法?肝臟血管瘤首選的治療方法是手術切除，對于不能切除的血管瘤，可以考慮肝移植或者介入等其他治療方法。九、肝血管瘤怎么復查?目前，針對肝臟血管瘤主要通過定期的超聲檢查進行隨訪觀察，一般每半年復查一次即可；如有不適癥狀，或者超聲檢查發(fā)現(xiàn)提示病灶生長過快、數(shù)目增多，建議復查肝臟增強核磁共振，進一步明確診斷，同時完善肝功能、血常規(guī)等檢查項目。十、得了肝血管瘤，生活上需要注意什么?肝血管瘤對患者的日常生活沒有影響，可以正常的工作、進行常規(guī)的運動；飲食上也沒有什么禁忌。女性患者可以正常地懷孕、哺乳。更多肝膽外科疾病咨詢，請聯(lián)系我的個人網上診室2020年04月30日4884
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楊學東主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 放射科 影像學，包括CT和MR，能確診的疾病其實并不多，這話非專業(yè)人士聽起來可能匪夷所思，但這是事實。怎么就能確診肝臟的占位病變是血管瘤還是肝癌呢？目前最佳的辦法就是組織病理學，那個跟影像學很像，也是要靠大夫的眼睛觀察，不同的是，病理學是在顯微鏡下，并借助各種染色技術，分析細胞形態(tài)，不同蛋白表達等，來推測病變可能是什么，診斷準確率是百分之百嗎？答案：不是，跟取材、技術，觀察者的水平都有關系。影像學呢？用CT或MRI對人體掃描，也可借助“染色”即：增強掃描，由放射科醫(yī)師進行觀察，推測病變可能是什么。目前的影像學，觀察不到細胞層面，但已可以觀察到mm級別的組織。在現(xiàn)代醫(yī)學中，影像科和病理科在很多時候是互相補充，互相配合的，各有優(yōu)缺點。回過頭來說肝臟血管瘤和肝癌。肝血管瘤是比較常見的肝臟良性腫瘤，包括海綿狀血管瘤和毛細血管瘤。在增強CT上，海綿狀血管瘤，比較有特點。如果觀察到其強化特點為早出晚歸型（放射科大夫為了記憶方便，創(chuàng)造的一些記憶法），反映其內部為血竇，此時CT可考慮，注意，是考慮，而不是確診，其為血管瘤。當血管瘤出現(xiàn)不典型的CT表現(xiàn)時，CT診斷血管瘤準確率則大大降低。肝癌，最常見的是肝細胞癌，但其實還包括膽管細胞癌等很多類型。不同類型的肝癌，其CT表現(xiàn)是不一樣的，即使最常見的肝細胞癌，其CT表現(xiàn)也各不相同。但對于肝細胞癌，現(xiàn)在國際上有一個統(tǒng)一的認識，當患者有一些慢性肝病基礎，比如乙肝肝硬化（我國最常見），同時動態(tài)增強CT上出現(xiàn)了某些指定的表現(xiàn)得時候，病人可診斷為肝細胞癌，而不需要活檢。有兩點要注意：1、這套方法有明確的限定范圍。2、特異性很高，敏感性低。也就是具備這些情況下，CT診斷肝細胞癌的準確率能達到90%以上（非100%）。但更多的肝癌不具備這種典型表現(xiàn)。在目前技術下，使用這一方法，能盡量減少沒必要的活檢，讓這些病人盡快進入診治流程。所以，簡單回答這個問題，增強CT對于部分肝細胞癌，是能做到臨床確診的（依據現(xiàn)有的診療常規(guī)和指南、共識）。相反，肝血管瘤雖然影像學表現(xiàn)很典型的時候，我們說這個就是個血管瘤，但其實也并不是確診。這聽起來很奇怪。但邏輯是這樣的。對于一個病人而言，有時候，是否必須經過組織病理學確診，并不是那么重要。比如肝血管瘤，CT典型表現(xiàn)，此時并不需要活檢，活檢也很危險，只需要觀察病變即可。相反，假如CT上，有經驗的大夫覺得這個病變雖然像血管瘤，但有些征象又不典型，此時就需要進入下一步的診療，比如進一步影像學檢查，或者活檢，或者手術了。所以，必須強調個體化診療+循證醫(yī)學，遇到具體問題具體分析2020年04月19日16609
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2020年03月25日3294
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易展雄醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 超聲科 肝血管瘤由于一般無特殊癥狀，肝功能也很少異常，所以，一般都是影像學的檢查才偶然發(fā)現(xiàn)。這些影像學方法包括：超聲（也就是咱們常說的B超、彩超）；CT；MRI(也就是核磁共振)。下面我就這幾項影像檢查方法在肝血管瘤診斷方面的優(yōu)缺點做一個簡單的介紹。1、超聲檢查。作為常規(guī)體檢的重要組成部分，超聲是肝血管的首選檢查方法。優(yōu)點是無輻射、經濟實惠、便利；不典型的肝血管瘤可以通過超聲造影來加強診斷信心。缺點是超聲醫(yī)生之間的技術水平和知識儲備有差距，主觀性很強。2、CT檢查。肝臟CT檢查如果不做增強，診斷意義不是很大。肝臟的增強CT可以通過典型的肝血管瘤的增強特點來確診。優(yōu)點是診斷率高，客觀，缺點是有輻射，對于碘過敏或者腎功能不全的病人慎用。3、MRI檢查。MRI平掃的幾個系列就對肝血管瘤有很好的診斷價值，當然增強MRI更是能提高診斷的信心。優(yōu)點是診斷能力強，客觀；缺點是較昂貴、排隊時間長。部分置入過金屬支架的病人不適合做MRI檢查。對于體檢超聲可疑肝血管瘤，我給的建議是這樣的，到醫(yī)院超聲科再去做一次，看情況而定，如果有必要的話可以直接做一個超聲造影，這時候差不多就能確診了，如果超聲醫(yī)生覺得還不典型，會建議行增強CT或增強MRI進一步檢查。2020年01月24日1715
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2020年01月23日3496
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