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肖震宇主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 肝臟外科 肝血管瘤是一種常見的肝臟良性腫瘤,主要分為海綿狀血管瘤，硬化性血管瘤,血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管瘤。以海綿狀血管瘤最多見。從大小、數(shù)量和位置上還可分為小肝血管瘤和巨大肝血管瘤；單發(fā)性肝血管瘤和多發(fā)性肝血管瘤；肝左葉血管瘤和肝右葉血管瘤。我們一般所說的肝血管瘤就是指海綿狀血管瘤。它可發(fā)生于任何年齡，多見于30~~60歲,女性多于男性。個體大小不一,大者可占滿腹腔。多數(shù)小于3cm。以前認(rèn)為單個居多,自從超聲顯像問世以來,所觀察到的常為多個。肝左、右葉均可發(fā)生,以右葉較多見.腫瘤可出現(xiàn)在肝臟任何部位，常位于包膜下，多為單發(fā)（約１０％為多發(fā)），腫瘤直徑多小于４cm，但亦可小至幾個ｍｍ，個別大至３０cm。腫瘤表面呈暗紅或紫色，外有包膜，切面呈海綿狀。有時血管瘤內(nèi)可見血栓形成和瘢痕，偶有鈣化。顯微鏡下血管瘤是一內(nèi)壁為不同大小的扁平內(nèi)皮細(xì)胞的血管管道構(gòu)成交通的空隙網(wǎng)，其中含紅細(xì)胞，有時可見新鮮的機化血栓。腫瘤與周圍組織分界清楚。臨床表現(xiàn):＜4cｍ者多無癥狀，常于體格檢查作腹部超聲時偶然發(fā)現(xiàn)，可定期觀察；４cｍ以上者約４０％伴腹部不適，肝腫大，食欲不振、消化不良等癥狀，應(yīng)該治療。肝血管瘤常含機化血栓可能反復(fù)血栓形成造成腫瘤腫脹，引起Glisson′s 包膜牽拉脹痛。腫塊軟硬不一，有不同程度的可壓縮感，少數(shù)呈堅硬結(jié)節(jié)感。腫塊很少自發(fā)破裂。肝功能一般正常，大血管瘤罕見的綜合征為消耗性凝血障礙、血小板減少及低纖維蛋白血癥.多種影像學(xué)檢查可助診斷，超聲波顯像呈典型的邊緣清晰的回聲增強區(qū)，可見管道通入。大血管瘤可見網(wǎng)狀回聲不均，有時可見鈣化。ＣＴ造影劑增強或延遲掃描呈先有腫瘤周邊過度增強，逐漸向中心填充呈等密度。ＭＲＩ在ＳＥＴ加權(quán)像上，瘤灶示邊界清楚的類圓形低信號區(qū)，Ｔ2加權(quán)像上瘤灶信號顯著增強且均勻升高，表現(xiàn)呈特征性，而正常肝實質(zhì)信號強度明顯衰減，瘤／肝信號強度比明顯增加。核素血池掃描呈明顯填充現(xiàn)象。在診斷和鑒別診斷有困難者，可考慮剖腹探查，針刺活檢?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重出血故屬禁忌。 那么，被確診為肝血管瘤后如何確定是否誤診呢，這是肝血管瘤患者最關(guān)心的問題，下面談一點個人的粗淺看法。 （1）必須經(jīng)加強CT確診，若CT仍確診為血管瘤，那么可進(jìn)行如下診斷。 （2）病人若同時存在肝硬化、乙肝、AFP陽性，那么是肝癌的可能性更大，必須密切注視。 （3）肝癌大部分生長迅猛，一個月內(nèi)就可成倍甚至數(shù)倍地增長，就是極個別增長緩慢者，一個月內(nèi)也會有30%以上的增長，而肝血管瘤增長緩慢，絕大部分肝血管瘤一年內(nèi)體積都不會出現(xiàn)增長。所以，病人被確診為肝血管瘤后，一年內(nèi)自己仍要積極復(fù)查，一般復(fù)查可這樣安排（復(fù)查用B超即可）治療：1)手術(shù)治療：肝血管瘤的手術(shù)關(guān)鍵是如何控制術(shù)中出血。尤其是巨大和多發(fā)的肝血管瘤，手術(shù)時應(yīng)作好充分準(zhǔn)備。(2) 微波治療：應(yīng)用微波手術(shù)刀或針狀電極行肝血管瘤的切除已開始見于臨床。微波可使被照射部位組織細(xì)胞內(nèi)水分子運動而產(chǎn)生熱能,使血液凝固,對3cm以下的血管產(chǎn)生永久性血栓止血。在行血管瘤切除時可在瘤體旁肝組織作圓錐凝固,然后楔狀切除這樣幾乎不出血。(3)肝動脈栓塞治療：肝動脈栓塞治療與肝動脈結(jié)扎一樣,實際上是肝臟的去動脈化,一種是在手術(shù)中直視下,自胃網(wǎng)膜右動脈插管到肝固有動脈,然后再插入肝左（右）動脈,注入栓塞劑。一種是先作腹腔動脈和腸系膜上動脈造影,了解供應(yīng)瘤體的血管支,然后按Seldinger氏操作方法做超選擇性插管術(shù)進(jìn)入肝左（右）動脈或阻斷健側(cè)肝動脈,在X透視下通過導(dǎo)管緩慢注入栓塞劑,并防止逆流而損害其他臟器,對病變廣泛不能手術(shù)者,在第一次栓塞注意保留肝總動脈, 可重復(fù)插管栓塞,腹腔動脈造影觀察治療效果,對肝臟廣泛區(qū)域的栓塞應(yīng)預(yù)防性給予抗菌素10天,以防感染。肝動脈栓塞的并發(fā)癥有如下表現(xiàn)：可引起暫時性發(fā)燒、右上腹痛疼、惡心嘔吐,個別患者可出現(xiàn)腹水、這些與瘤體、栓塞后缺血梗死有關(guān)。也可能成脛前動脈栓塞和足部壞疽栓塞后肝功能損害表現(xiàn)在GPT、 LDH、膽紅質(zhì)的一過性升高,血清白蛋白合成延緩。造影劑過敏亦偶見到。需要注意的是，肝動脈栓塞治療應(yīng)嚴(yán)格選擇病人。主要適用于手術(shù)、放療均有一定難度的嬰幼兒肝血管瘤。要根據(jù)動脈造影定位,應(yīng)用超選擇導(dǎo)管技術(shù)插至需治療的瘤體的供應(yīng)血管周圍支,而不是插至近側(cè)主干,這樣可降低各類并發(fā)癥的出現(xiàn)。2010年11月02日
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楊德瑞副主任醫(yī)師 滄州市中心醫(yī)院 超聲科 肝臟血管瘤非常多見，從兒童到成人檢出率最高，嬰幼兒檢出率低可能與就診幾率少有關(guān)，女性多于男性，有遺傳傾向。肝臟血管瘤為人體良性腫瘤，病理上分硬化性血管瘤、毛細(xì)血管瘤、血管內(nèi)皮增生性血管瘤、海綿狀血管瘤，以海綿狀血管瘤最多。原因基本上與血管的生長發(fā)育畸形有關(guān)，到底怎么造成的發(fā)育畸形，機理仍不明了。 肝臟血管瘤單發(fā)比較多，多發(fā)也非罕見。瘤體有大有小，超聲基本上都能做出正確診斷。肝臟血管瘤絕大部分是安全的，因為一般是生長緩慢，或一生沒什么變化，所以不用過多擔(dān)心這樣的疾病，但并非都是安全的，有的需要積極治療，有的需要密切觀察。怎么區(qū)分呢？下面簡單歸納，做一說明。 1、小的血管瘤，且位于肝臟內(nèi)部的比較安全。小于3cm，位置較深，這就不用過于擔(dān)心，每年檢查一次或幾年查一次都可以。但注意點是：如果長大明顯就應(yīng)該積極治療了。 2、腫瘤雖然比較小，但位于肝臟表面的被膜下，這就應(yīng)該小心了，除定期檢查外，平時也要預(yù)防暴力性撞擊，預(yù)防破裂出血。一般要求：小于1cm的比較安全，每年查一次就行；2~3cm的半年查一次較好，或至少一年查一次，一見長大必須治療。 3、4~5cm的血管瘤，單發(fā)且位于肝臟深部，長期觀察無變化，無癥狀，也是安全的，每年一次檢查就行，如果回聲、大小發(fā)生了變化，必須積極治療。 4、大于5cm以上的血管瘤，無論處于什么位置，建議都應(yīng)該積極治療。理由是：容易破裂、一般會有癥狀、極少一部分血管瘤也會惡變，所以積極治療是比較正確的。 肝臟血管瘤的治療方法建議：5cm以內(nèi)者可選擇超聲介入下的局部硬化治療，簡單，省錢；再大者可選擇導(dǎo)管介入加局部硬化治療；或?qū)Ч芙槿肓鲶w變小后再手術(shù)治療；或直接手術(shù)治療，以上各種療效都很好。 肝臟血管瘤絕大部分都是安全的，只要認(rèn)清自己肝臟血管瘤的情況，正確利用超聲監(jiān)測，就能發(fā)現(xiàn)它的變化，避免它對身體的危害。2010年07月21日4919
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呂文平主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部 【診斷】1. 病史 詢問發(fā)病時間、發(fā)病過程、既往檢查手段和結(jié)果。是否存在上腹部或右上腹部脹痛、不適，有無飲食后飽脹感、反胃和納差等。有無腹部包塊。詢問有無乙肝、丙肝和酒精性肝硬化等病史，育齡女性有無口服避孕藥史。2. 體檢 注意有無腹部包塊，門靜脈高壓癥的表現(xiàn)。少數(shù)病人壓迫膽道可出現(xiàn)黃疸。有無紫癜和出血點。注意肝臟大小、形狀，觸診有無震顫。聽診少數(shù)腫塊可聽到血管雜音。3. 檢驗 查血常規(guī)、便常規(guī)（包括便潛血）、尿常規(guī)和肝功能、凝血四項等，查AFP、CA19-9和CEA及乙肝抗原和丙肝抗體等血清學(xué)檢查，借以排除肝臟原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌。了解是否有血小板減少和凝血機制障礙（Kasabach-Merritt綜合癥）。4. B超 小的血管瘤表現(xiàn)為圓形或橢圓型高回聲團(tuán)，無聲暈，其內(nèi)可見間隔細(xì)小管狀或圓點狀無回聲區(qū)，呈篩網(wǎng)狀，邊界清晰、銳利，呈浮雕狀；較大的血管瘤，為圓形或不規(guī)則型混合回聲占位。彩色多普勒多不易檢測到血流信號。5. CT 平掃呈低密度灶，邊緣光滑；增強后早期可見邊緣增強，呈結(jié)節(jié)樣或云絮狀，由周邊向中心擴展，延遲掃描時病灶呈等密度或略高密度充填。平掃中央有低密度區(qū)者，多無充填表現(xiàn)。6. MRI T1WI呈圓形或橢圓型的低信號，邊界清晰、銳利。T2WI呈明顯高信號，成為“亮炮征”。大的病灶往往信號不均勻，其中可見更低信號或混雜信號?！局委煛垦芰龆酂o惡性轉(zhuǎn)化和自發(fā)破裂的可能，因此，無癥狀的血管瘤多勿需處理，可定期安排隨訪。如果增大迅速或考慮惡性腫瘤的可能、合并Kasabach-Merritt綜合癥或播散性血管內(nèi)凝血等的病例，應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除。巨大血管瘤且有明顯的鄰近器官壓迫癥狀如腹部脹痛、影響進(jìn)食等，在排除其他可能的原因?qū)е碌陌Y狀情況下，也可手術(shù)切除。手術(shù)多采用沿著腫瘤邊界切除的剜除術(shù)。血管瘤與口服避孕藥的關(guān)系尚不清楚，對瘤體巨大或存在癥狀的女性患者，可建議停用避孕藥。目前尚無證據(jù)證實肝動脈栓塞化療的長期療效，且該方法需要反復(fù)治療，且有引起膽管損傷和頑固性肝膿腫的可能，因此，多不提倡。也不提倡類固醇激素或放射治療。2010年01月31日8364
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楊繼金主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 介入科 上海長海醫(yī)院放射科楊繼金：有人提到肝內(nèi)病灶B超檢查是“實性的瘤體沒有血流表現(xiàn)，不可能是血管瘤”，這是不正確的。其實海綿狀血管瘤并不是血管擴張而成，本身就是實質(zhì)性的，B超說的沒血流，可能是用彩色多普勒超聲檢查的,因為多普勒查的血流指的是血管腔內(nèi)或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血供特別豐富的病變（如甲亢，原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌等）內(nèi)的血流，而肝海綿狀血管瘤完全可以探測不到血流（纖維組織多時更加可以表現(xiàn)為這樣）。CT增強掃描對于大部分肝海綿狀血管瘤可以明確診斷，因為典型的表現(xiàn)是動脈期團(tuán)片狀強化，靜脈期持續(xù)強化，延遲掃描時對比劑不退出，密度與其它部位肝組織一致。所以病灶如果在CT上顯示的是這種表現(xiàn)，那么診斷就可以明確而不用顧及B超上的不典型，但前提是CT表現(xiàn)是否典型（有時不太典型，不同的醫(yī)生也可能有不同的判斷）。另外，肝海綿狀血管瘤在B超上以高回聲為主，但也可以有低回聲的。若還不放心，強烈建議做MRI檢查，因為MRI診斷肝海綿狀血管瘤準(zhǔn)確性、特異性更高。2009年06月07日9925
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