最近連續(xù)接診了幾例肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的患者，有2例進(jìn)行了肝切除手術(shù)。門(mén)診也經(jīng)常碰到肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的患者，下面結(jié)合一個(gè)病例，講一講這個(gè)疾病，什么情況下需要手術(shù)、什么情況下可以觀察?；颊叻絏，女性，31歲。主因：體檢發(fā)現(xiàn)肝占位10余天入院?；颊?019年12月13日于北大醫(yī)院體檢行B超發(fā)現(xiàn)肝占位(未見(jiàn)報(bào)告)，患者即就診我院門(mén)診,完善腹部增強(qiáng)CT提示"1、肝Ⅳ、Ⅷ段交界處占位，考慮良性，F(xiàn)NH可能大，腺瘤不除外，建議MR進(jìn)一步檢查； 2、脂肪肝，肝小囊腫。"患者無(wú)肝區(qū)不適,無(wú)腹痛腹脹等,為求進(jìn)一步診治門(mén)診以“肝占位”收入我科?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。既往病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。查體：皮膚、鞏膜無(wú)黃染，腹部平坦，無(wú)腹肌緊張，無(wú)壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。輔助檢查: 2019年12月18日CT提示"肝Ⅳ、Ⅷ段交界處見(jiàn)異常強(qiáng)化影，大小約6.6cm×4.3cm，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生可能性大，不除外肝臟腺瘤。入院后，我們又復(fù)查了核磁共振、超聲造影等等檢查。結(jié)果也是：肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生可能性大，不除外肝臟腺瘤。入院查血腫瘤標(biāo)記均正常。在追問(wèn)病史時(shí)，我發(fā)現(xiàn)患者每年在協(xié)和醫(yī)院查體，2017、2018年查體超聲都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肝臟的占位，那么很可能腫瘤是近一年內(nèi)快速增長(zhǎng)到6.6cm的，這樣的腫瘤高度懷疑是惡性的。同時(shí)我們與影像學(xué)專家討論發(fā)現(xiàn)，患者的腫瘤有完整的包膜，這種情況更符合肝臟腺瘤的表現(xiàn)。于是我們?yōu)槠溥M(jìn)行了腹腔鏡中肝切除手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤有完整的包膜，壓迫肝臟左右門(mén)靜脈、動(dòng)脈、膽管及肝中靜脈，我們小心保護(hù)肝臟重要的血管，完整切除了包括腫瘤的中葉肝臟（肝臟VIII段、IV段）。由于是微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)順利，第二天下地活動(dòng)、進(jìn)食，術(shù)后第7天康復(fù)出院。術(shù)后病理為：肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生。肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(Focal Nodular Hyperplasia），臨床我們簡(jiǎn)稱FNH，是3個(gè)英文單詞首字母的縮寫(xiě)。FNH為肝臟局部反應(yīng)性增生引起的非腫瘤性病變，其可能的病因主要有：先天性血管發(fā)育畸形、長(zhǎng)期口服避孕藥、藥物性肝損害等。臨床常見(jiàn)的病因?yàn)橄忍煨匝馨l(fā)育畸形，發(fā)病機(jī)制主要是由于肝臟局部血管灌注異常導(dǎo)致的肝細(xì)胞反應(yīng)性增生形成。目前典型FNH在臨床中通過(guò)CT、MRI等影像學(xué)檢查即可診斷，而非典型性FNH由于與肝腺瘤、肝惡性腫瘤鑒別困難，臨床中常需要引起我們特別關(guān)注，在臨床決策中制定適合于不同病人的治療方案具有重要意義。對(duì)于影像診斷明確的FNH，且腫瘤體積不大，無(wú)明顯臨床癥狀的病人，可定期觀察。一般出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)考慮行外科治療：1、FNH診斷不明確，特別是患者有肝炎肝硬化病史或肝癌家族史的，在影像學(xué)上無(wú)法與肝癌、肝腺瘤相鑒別時(shí)；2、腫瘤直徑＞5cm，或進(jìn)行性增大者；3、因腫瘤壓迫脈管或毗鄰器官時(shí)出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀如：黃疸、門(mén)脈高壓時(shí)；4、病人思想負(fù)擔(dān)過(guò)重，強(qiáng)烈要求手術(shù)者。5、在隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，腫瘤病灶進(jìn)行性增大者，因病灶增大到一定程度，會(huì)壓迫肝內(nèi)脈管，導(dǎo)致梗阻性癥狀的出現(xiàn)，產(chǎn)生肝功能異常表現(xiàn)。且行手術(shù)過(guò)程中大病灶增加了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此我們建議：對(duì)于病灶進(jìn)行性增大者，也應(yīng)該考慮手術(shù)切除。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院時(shí)間，是一個(gè)非常好的選擇。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門(mén)診時(shí)間：周二上午、周五上午

肝腺瘤是肝臟比較少見(jiàn)一種良性腫瘤，是由成熟的肝細(xì)胞增殖發(fā)展而來(lái)。肝腺瘤的發(fā)生和雌激素暴露有關(guān)，特別是長(zhǎng)期大量口服避孕藥的女性，這些女性的肝腺瘤發(fā)生率大約為3/100，000。但是，并不清楚口服低劑量避孕藥的女性和肝腺瘤的發(fā)生之間有沒(méi)有關(guān)系。肝腺瘤在歐美國(guó)家多見(jiàn)，這主要是因?yàn)閬喼夼钥诜茉兴幈壤^低。除了雌激素之外，肝腺瘤的危險(xiǎn)因素可能還包括雄激素?cái)z入、血管性肝病、1A型糖原病和家族性腺瘤性息肉病。肝腺瘤包括六種分子亞型，肝腺瘤的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及組織、免疫組化和影像學(xué)特征與其分子亞型密切相關(guān)，具體如下：1、肝細(xì)胞核因子1A激活的肝腺瘤（HNF1A-inactivated HCA，HHCA)，占肝腺瘤的40-50%，其發(fā)生惡變的風(fēng)險(xiǎn)較低；2、10-15%的肝腺瘤在外顯子3的β1連環(huán)素有突變，為bex3 HCA（β-catenin exon 3 mutated HCA），這個(gè)類型肝腺瘤的惡變風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，與雄激素暴露密切相關(guān)，包括內(nèi)源性(男性)和/或外源性(例如用于健身或治療凡科尼貧血的雄激素?cái)z入)；3、5-10%在外顯子7/8發(fā)生突變，即bex7,8 HCA（b-catenin exon 7/8 mutated HCA），這類腺瘤通常不會(huì)發(fā)生惡變。4、炎性HCA占肝腺瘤的35-45%，炎癥綜合征和貧血和/或發(fā)熱可以在這些病人中發(fā)生，被認(rèn)為是由不可控制的炎癥因子釋放導(dǎo)致的副癌綜合征。5、shHCA（Sonic Hedgehog activated HCA）占肝腺瘤的5%，這種類型的肝腺瘤出血風(fēng)險(xiǎn)更高。6、7%的肝腺瘤沒(méi)有基因突變被稱為未分類HCA（Unclassified HCA，UHCA）。bex7,8 HCA和IHCA和雌激素的暴露密切相關(guān)，這兩種類型的病人通常都口服過(guò)大量避孕藥，肥胖也是這兩種肝腺瘤的危險(xiǎn)因素。肝腺瘤的患者通常沒(méi)有基礎(chǔ)肝病，但也并非都是如此，在非酒精性脂肪性肝病和肝硬化中也可以發(fā)現(xiàn)肝腺瘤。男性肝腺瘤尤其是使用過(guò)激素者，其惡變率增加10倍，所以男性肝腺瘤無(wú)論大小都建議切除。因此，肝腺瘤并不只是見(jiàn)于女性，男性也可以發(fā)生，而且男性肝腺瘤發(fā)生惡變的風(fēng)險(xiǎn)更高。肝腺瘤的診斷主要通過(guò)影像學(xué)檢查，必要時(shí)可進(jìn)行肝穿刺活檢。不同亞型的肝腺瘤具有不同的影像學(xué)特征，增強(qiáng)核磁要比CT具有更好的鑒別能力。當(dāng)然，目前并不建議一定要搞清楚肝腺瘤的分子亞型，主要還是根據(jù)其大小和性別指導(dǎo)治療。肝腺瘤的并發(fā)癥主要是自發(fā)破裂血，發(fā)生率為15-20%，當(dāng)腫瘤≥5cm時(shí)，出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。肝腺瘤會(huì)發(fā)生惡變成為肝癌，其惡變率為5%，男性患者和腫瘤≥5cm的惡變風(fēng)險(xiǎn)增大。那么，如果檢查發(fā)現(xiàn)肝腺瘤，應(yīng)該怎么辦呢？1、對(duì)于男性，無(wú)論肝腺瘤多大，都需要手術(shù)切除。2、對(duì)于女性，建議先停止使用口服避孕藥，改變生活方式，6個(gè)月后重新評(píng)估腫瘤大小。因?yàn)橛猩俨糠峙栽跍p肥或停用避孕藥后，腫瘤會(huì)變小。如果6個(gè)月后腫瘤沒(méi)有變小，并且腫瘤位于肝被膜下，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，建議選擇腹腔鏡下手術(shù)切除?；蛘咭部梢圆捎靡韵虏呗裕?、通過(guò)活檢病理除外bex3 HCA和bex3 IHCA（惡變風(fēng)險(xiǎn)高）型肝腺瘤以及shHCA型肝腺瘤（出血風(fēng)險(xiǎn)高）；2、停止口服避孕藥，肥胖病人進(jìn)行減肥手術(shù)；3、六個(gè)月后重新核磁評(píng)估。如果腫瘤大小不變或者變大，建議手術(shù)。如果腫瘤變小，可以繼續(xù)觀察。肝腺瘤可以進(jìn)行藥物治療嗎？目前有一些針對(duì)不同亞型得藥物治療，但是有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊了怎么辦？隨著國(guó)民生活水平的提高，大家對(duì)自己的健康意識(shí)也不斷提升。單位組織體檢或者自掏腰包到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢的人也越來(lái)越多。在這個(gè)過(guò)程中有很多人發(fā)現(xiàn)肝臟上面長(zhǎng)了一個(gè)或者幾個(gè)腫塊，于是非常緊張，在網(wǎng)上四處查閱資料，越查越迷茫，越查越焦慮，我接診的的患者中還有部分人茶不思飯不想、寢食難安，頭發(fā)也白了，人也憔悴了，甚至由此引發(fā)了精神方面的問(wèn)題。其實(shí)，這大可不必。今天，我趁著等待手術(shù)的空隙，跟大家聊一聊肝臟腫塊的問(wèn)題。肝臟腫塊是什么？我們?cè)诶械慕】刁w檢或者因其他疾?。ㄈ缒懩摇⒛I臟、肺部）進(jìn)行檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的腫塊，醫(yī)學(xué)上可能稱為肝臟腫物、肝臟占位性病變等。這在臨床上非常多見(jiàn)。因此，看到“腫塊”、“占位”之類的名詞的時(shí)候不要驚慌。胸部CT發(fā)現(xiàn)的肝臟血管瘤肝臟腫塊是惡性腫瘤嗎？肝臟腫塊有良性，也有惡性。一般來(lái)說(shuō)，有炎性病變、腫瘤性病變、非腫瘤性病變，有原發(fā)的（一開(kāi)始就是從肝臟上長(zhǎng)出來(lái)的）、也有繼發(fā)的（從其他部位轉(zhuǎn)移到肝臟的），有先天的、也有后天的。部分肝臟常見(jiàn)疾病見(jiàn)下圖。我們一般從常規(guī)的腹部超聲檢查或者普通CT來(lái)看，很難得出良、惡性的明確診斷。得了肝臟腫塊怎么辦？首先，我們要回顧一下自身的情況：父母、兄弟姐妹等有沒(méi)有相關(guān)的病史，自己有沒(méi)有肝炎、肝硬化、與他人共用針頭、輸血或血制品等，有沒(méi)有長(zhǎng)期、大量飲酒史；女性患者有沒(méi)有口服避孕藥歷史；自己近1年或半年以來(lái)有沒(méi)有體重減輕、食欲下降、厭油膩等；平時(shí)大便有沒(méi)有黑便、粘液便、大便習(xí)慣改變；有沒(méi)有尿色加深、發(fā)黃、發(fā)紅；有沒(méi)有腹部或肩背部疼痛、腹脹、浮腫等；自己可做一下簡(jiǎn)單的體格檢查：有沒(méi)有摸到包塊或腫大的淋巴結(jié)，照照鏡子看看有沒(méi)有眼鏡發(fā)黃或皮膚發(fā)黃?？偟膩?lái)說(shuō)就是了解自己的家族史、腫瘤史、完整的癥狀和體征、一般情況（包括：睡眠、飲食、大小便、體力、體重）?？偨Y(jié)好了，帶上自己檢查資料，找專業(yè)的肝膽外科醫(yī)師咨詢。系統(tǒng)、完整的把以上信息告訴醫(yī)師，方便醫(yī)師及時(shí)、準(zhǔn)確作出診斷和治療。不要輕信網(wǎng)上或者醫(yī)托宣傳的偏方、秘方、中藥等。此時(shí)，醫(yī)師可能會(huì)根據(jù)情況讓你做增強(qiáng)CT或核磁共振（MRI），腫瘤標(biāo)記物（甲胎蛋白AFP），肝炎相關(guān)檢查等。完善這些檢查后大多數(shù)情況醫(yī)師就可以知道你得了是哪種類型的疾病了。當(dāng)然，對(duì)于一些比較小的或影像檢查不典型的疾病，可能需要多種檢查甚至要做有創(chuàng)檢查結(jié)合起來(lái)才能得出診斷。肝臟腫塊一定要做穿刺活檢嗎？對(duì)于多數(shù)腫塊來(lái)說(shuō)，比如肝癌、肝血管瘤、FNH、肝腺瘤、肝囊腫等，都有自己獨(dú)有的影像學(xué)特征。但是對(duì)于有些血供豐富的腫塊，穿刺活檢有腹腔出血、針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。穿刺活檢雖然是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于有典型影像學(xué)表現(xiàn)的腫塊來(lái)說(shuō)，穿刺活檢并不是必須，需要結(jié)合具體情況慎重開(kāi)展。對(duì)于所有影像檢查都不能明確診斷的，可以考慮穿刺活檢。對(duì)于病變太小無(wú)法活檢的，應(yīng)定期（2-3個(gè)月）復(fù)查一次，結(jié)合其他檢查判斷性質(zhì)。肝臟腫塊該怎么治療？對(duì)于有典型表現(xiàn)的肝臟腫塊，醫(yī)師會(huì)根據(jù)腫塊的良惡性、大小、患者的身體情況給出建議。對(duì)于有手術(shù)指征的，往往建議首選手術(shù)切除。不需要手術(shù)或不需要治療的，建議定期復(fù)查，長(zhǎng)期隨訪。可疑的腫塊一般2-3個(gè)月復(fù)查一次，良性病變一般建議6-12個(gè)月復(fù)查一次。因此，對(duì)于發(fā)現(xiàn)了肝臟腫塊的情況，首先擺正心態(tài)，積極求助正規(guī)、專業(yè)的肝膽外科醫(yī)師，不盲目恐懼、不盲目求醫(yī)，積極配合醫(yī)師的建議和治療，往往會(huì)有較好的效果。希望這篇文章能讓有需要的朋友得到有益的幫助！荊州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 魯號(hào)鋒

肝癌早期血清診斷指標(biāo)大概有五、六種，其中最重要的是甲種胎兒球蛋白（AFP），另外是CA199。 AFP這種蛋白質(zhì)的出現(xiàn)，是一個(gè)特別危險(xiǎn)的信號(hào)，它常常提示原發(fā)性肝癌的發(fā)生，所以甲種胎兒球蛋白又叫作原發(fā)性肝癌的相關(guān)抗原。甲種胎兒球蛋白，顧名思義就是一種胎兒特有的球蛋白，當(dāng)胎齡為6周時(shí)，在胎兒血清中開(kāi)始出現(xiàn)。其含量在胎齡12周時(shí)達(dá)到峰值，以后又逐漸下降。胎兒出生一周后，即迅速消失。因此，正常人血清中是檢測(cè)不到這種胎兒球蛋白的。但是，當(dāng)原發(fā)性肝癌在病人體內(nèi)形成后，病人血清中又會(huì)出現(xiàn)甲種胎兒球蛋白的蹤影，而且隨著病情惡化，它在血清中的含量會(huì)急劇增加。這樣，甲種胎兒球蛋白就成了診斷原發(fā)性肝癌的一個(gè)臨床指標(biāo)。甲胎蛋白升高，如果是輕度升高，沒(méi)有肝病史，多為非惡性腫瘤引起；如果有肝病史，需要重點(diǎn)檢查除外肝惡性腫瘤，可以進(jìn)一步查腹部超聲，肝功能，乙肝五項(xiàng)及丙肝抗體，自身抗體（查病情相關(guān)的指標(biāo)就可以了）等，必要時(shí)可以查腹部增強(qiáng)CT或核磁進(jìn)一步確診，如果沒(méi)有肝占位病灶，或沒(méi)有確診，可以2到3個(gè)月后復(fù)查腹部超聲或核磁或CT及AFP,達(dá)到確診的目的；如果AFP中度以上升高，有肝損傷病史，需要做上述檢查，尋找肝臟上的腫瘤病灶，以增強(qiáng)CT及核磁為主，如果增強(qiáng)螺旋CT及增強(qiáng)核磁為快進(jìn)快出的強(qiáng)化表現(xiàn)，診斷肝癌成立，可盡早做根治性治療，如果發(fā)現(xiàn)的病灶，CT或核磁為非典型強(qiáng)化特征，需要病灶穿刺活檢病理確診.非肝臟惡性腫瘤的原因多為肝炎，轉(zhuǎn)氨酶升高，肝硬化，肝細(xì)胞修復(fù)期，導(dǎo)致AFP升高，肝臟影像學(xué)檢查沒(méi)有腫瘤病灶，經(jīng)過(guò)保肝治療，肝功好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，AFP下降或正常，可以除外肝癌。引起AFP升高， 除了肝癌外，生殖胚胎腫瘤，少部分胃癌等惡性腫瘤或極少肝轉(zhuǎn)移瘤也可以AFP升高，需要大家給予了解。肝損傷所致AFP升高經(jīng)常于體檢或復(fù)查時(shí)會(huì)碰到，如下情況需要注意，肝損傷，肝功異常，AFP升高，尤其是輕度升高，肝臟即使發(fā)現(xiàn)了腫瘤，也不一定都是肝癌，有的可能是肝血管瘤，肝腺瘤，肝母細(xì)胞瘤，或肝再生結(jié)節(jié)等，這種情況需要肝穿刺活檢確診，以免錯(cuò)誤及延誤診斷。造成不良后果。

可以發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的腫瘤很多，最容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的腫瘤是消化道腫瘤、結(jié)直腸癌、胃癌和胰腺癌；其次是婦科腫瘤，比如卵巢癌；還有乳腺癌和腎癌等。我們臨床如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌，首先想到的原發(fā)灶，就是結(jié)直腸癌。 一般來(lái)說(shuō)，如果惡性腫瘤發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，我們認(rèn)為那已經(jīng)是相對(duì)比較晚期的腫瘤，但是有幾種情況例外。比如，結(jié)直腸癌患者發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，以前總會(huì)認(rèn)為患者已經(jīng)到了晚期。但現(xiàn)在的治療手段很多，即便發(fā)生轉(zhuǎn)移，還是要進(jìn)行積極的治療，甚至是使用外科手術(shù)切除的方式。胃癌單發(fā)的肝轉(zhuǎn)移，乳腺癌根治術(shù)在較長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)瘤生存期后發(fā)生的單發(fā)肝轉(zhuǎn)移，還有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的肝臟轉(zhuǎn)移，我們都認(rèn)為可以進(jìn)行外科治療。舉個(gè)例子，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)，如果進(jìn)行外科手術(shù)切除，肝轉(zhuǎn)移灶的根治性切除，5年生存率可達(dá)到50%以上，但是如果不做肝轉(zhuǎn)移灶的根治性切除，5年生存率在10%以下。 因此，轉(zhuǎn)移性肝腫瘤，根據(jù)原發(fā)病灶的不同，肝轉(zhuǎn)移的情況不同，我們要區(qū)別對(duì)待。有的情況下要積極進(jìn)行外科治療，有的情況下要以全身治療為主。（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已成為當(dāng)今世界外科手術(shù)潮流。雖然肝臟富含血管，肝切除技術(shù)復(fù)雜，但經(jīng)過(guò)腹腔鏡手術(shù)先驅(qū)者多年的努力，腹腔鏡肝切除技術(shù)已經(jīng)成熟，有的醫(yī)生操作技術(shù)已經(jīng)達(dá)到甚至超越開(kāi)腹肝切除術(shù)的水平。只要選擇良好適應(yīng)證，掌握術(shù)中出血控制技術(shù)和肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)，腹腔鏡肝切除術(shù)安全可行，達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)同樣的療效，卻減少了并發(fā)癥、加速了病人康復(fù)，使廣大患者獲益。一、哪些肝膽疾病可行腹腔鏡手術(shù)切除呢？1、肝良性腫瘤切除，無(wú)論腫瘤大小，均應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)。（1）有癥狀或直徑大于10.0cm但不超過(guò)15.0cm的肝血管瘤（目前觀點(diǎn)更趨向于有癥狀的肝血管瘤）。（2）肝腺瘤、肝囊腺瘤。2、肝臟惡性腫瘤適應(yīng)證良好的肝癌（肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和混合型肝癌）可行全腹腔鏡肝切除，復(fù)雜的可切除性肝癌可行腹腔鏡輔助肝切除術(shù)。腹腔鏡肝癌切除也和開(kāi)腹手術(shù)一樣須評(píng)估腫瘤切除的徹底性和安全性。（1）位于肝S2-6段（與第一、二、三肝門(mén)有一定距離的邊緣肝段）的小于5.0cm的肝癌切除是全腹腔鏡肝癌切除的最佳適應(yīng)證，腹腔鏡左肝外葉肝切除術(shù)已成為左肝外葉腫瘤治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。（2）除（1）外，位于肝臟各段表面可見(jiàn)或向外生長(zhǎng)的小于7～10cm的肝癌切除是腹腔鏡肝癌切除的較好適應(yīng)證，特別是合并肝硬化、門(mén)靜脈高壓的肝癌患者應(yīng)首選腹腔鏡肝臟手術(shù)，因?yàn)槠湫g(shù)后腹水、肝功能衰竭發(fā)生率明顯低于采用開(kāi)腹手術(shù)。（3）局限于相鄰肝段或半肝能行肝葉或半肝切除術(shù)的肝癌是腹腔鏡下規(guī)則性肝切除術(shù)的良好適應(yīng)證。（4）轉(zhuǎn)移性肝癌的局部切除也是腹腔鏡手術(shù)的良好適應(yīng)證。（5）侵犯左或右肝三葉能行左或右肝三葉切除術(shù)及其他較復(fù)雜肝癌切除，張繼紅醫(yī)生建議選擇腹腔鏡輔助肝（肝癌）切除。3、非腫瘤性肝腫物，如有癥狀或直徑大于10.0cm的肝囊腫、有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)性肝增生也是腹腔鏡手術(shù)的良好適應(yīng)證。4、肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于某一葉或幾葉、導(dǎo)致肝葉毀損、局限性膽汁性肝硬化或合并膽管細(xì)胞癌者，需行肝切除者可選腹腔鏡手術(shù)。5、肝門(mén)部膽管癌肝門(mén)部膽管癌累及左右肝管及尾狀葉時(shí)行肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)需要附加肝切除，可選擇腹腔鏡手術(shù)。二、腹腔鏡肝切除的局限性和應(yīng)用限制腹腔鏡肝手術(shù)有一定局限性：（1）術(shù)中出血控制難度加大：肝臟血管涉及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈系統(tǒng)，切除時(shí)易出血，腹腔鏡下控制出血依賴于先進(jìn)的設(shè)備、嫻熟的技術(shù)和團(tuán)隊(duì)的配合，有較大難度，這是限制腹腔鏡肝切除術(shù)普及的關(guān)鍵因素。（2）操作難度較大：術(shù)中視野局限，暴露困難，操作難度增大，腫瘤超過(guò)7-10cm者難于暴露，這是限制腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇的主要因素之一。（3）切肝技術(shù)應(yīng)用困難：如阻斷肝門(mén)、用手靈活地壓迫肝斷面止血、縫合止血等難以達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)技術(shù)的熟練程度，既要有精良的手術(shù)器械，又要有嫻熟的手術(shù)操作技術(shù)。（4）設(shè)備器械限制：腹腔鏡下離斷肝實(shí)質(zhì)受器械、設(shè)備所限。（5）團(tuán)隊(duì)配合需要長(zhǎng)期訓(xùn)練。因此，腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證相對(duì)窄于開(kāi)腹肝切除手術(shù)，下列情況不適宜行腹腔鏡肝切除：（1）一般情況差，有開(kāi)腹手術(shù)禁忌證，特別是有明顯的肝功能衰減，出現(xiàn)黃疸、腹水、白蛋白/球蛋白(A/G)比值倒置和凝血功能障者。（2）不能耐受氣腹者。（3）病變部位和大小是限制腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵因素：影像學(xué)檢查提示肝癌伴門(mén)靜脈有癌栓、嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓、緊鄰或直接侵犯大血管容易引起致命性大出血者；腫瘤體積較大，其邊緣達(dá)第一、二或第三肝門(mén)；即使距第一、二或第三肝門(mén)有一定空間，但腫瘤巨大無(wú)法在腔鏡下顯露者：良性腫瘤超過(guò)15.0cm、惡性腫瘤超過(guò)7-10cm影響術(shù)野暴露者。（4）腹腔鏡技術(shù)不熟練或團(tuán)隊(duì)配合不默契，禁行高難度腹腔鏡肝切除術(shù)。張繼紅醫(yī)生提示，腹腔鏡肝切除術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)外科和快速康復(fù)外科的典范，體現(xiàn)了最大化去除病灶、最優(yōu)化保護(hù)肝臟、最小化創(chuàng)傷侵襲的精準(zhǔn)肝切除理念，強(qiáng)烈推薦有肝切除手術(shù)指征的患者首選腹腔鏡肝切除術(shù)。

1、活動(dòng)：術(shù)后盡早活動(dòng)對(duì)于術(shù)后恢復(fù)相當(dāng)重要。手術(shù)后原則上應(yīng)該早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)。早期活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少深靜脈血栓發(fā)生率。無(wú)論是肺部感染還是靜脈血栓，都可以導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至危及生命。另外，早期活動(dòng)，還有利于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功能的恢復(fù)?；颊邞?yīng)根據(jù)耐受程度，逐步增加活動(dòng)量。在麻醉作用消失、已清醒的狀態(tài)下，即開(kāi)始床上活動(dòng)，如翻身、四肢主動(dòng)活動(dòng)。足趾和踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，有利于促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓形成。 2、咳嗽咳痰：正確的咳痰及深呼吸，將有助于預(yù)防肺部感染。不必?fù)?dān)心疼痛，鼓勵(lì)術(shù)后深呼吸，用力吹氣球，鍛煉肺功能。咳痰的方法：雙手按住患者切口兩側(cè)，限制腹部活動(dòng)的幅度，在深吸氣后用力咳痰，并作間斷深呼吸。 3、惡心嘔吐：術(shù)后惡心嘔吐的常見(jiàn)原因是麻醉反應(yīng)，待麻醉作用消失后，即自然停止。因此，不必過(guò)于緊張。 但若癥狀較重或反復(fù)出現(xiàn)嘔吐，則應(yīng)告知醫(yī)生或護(hù)士。 4、腹脹：術(shù)后早期腹脹一般由于胃腸道蠕動(dòng)受抑制腸內(nèi)積氣不能排出所致。隨著胃腸功能恢復(fù)，肛門(mén)排氣后即可自行緩解。 5、尿潴留、排尿困難：尤其是老年病人多見(jiàn)，于拔除尿管后發(fā)生。麻醉后排尿反射受到抑制，男性患者合并前列腺增生，患者不習(xí)慣床上排尿等都是常見(jiàn)原因。術(shù)后如有排尿困難，或雖有排尿，但尿量甚少，次數(shù)頻繁，可協(xié)助患者坐于床沿或立起排尿。如仍無(wú)效，通知醫(yī)生或護(hù)士。 6、臥位：肝膽手術(shù)后多采用半坐臥位，以減少腹壁張力。 7、疼痛：麻醉作用消失后，切口受到刺激會(huì)出現(xiàn)疼痛。如果難以忍受，可以告知醫(yī)師給與鎮(zhèn)痛治療。

（適用于出院到術(shù)后1月）肝臟術(shù)后患者剛剛回家除了一些常見(jiàn)的問(wèn)題以外，還要注意圍手術(shù)期相關(guān)的并發(fā)癥情況。如果出現(xiàn)了以下列出的情況，建議患者或家屬及時(shí)和主管大夫聯(lián)系或者去門(mén)急診就診，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。體溫高于38.5℃?zhèn)诨蛞鞴芸准t腫、化膿、散發(fā)臭味或者引流出膿液普通止痛藥難以控制的嚴(yán)重疼痛，或疼痛進(jìn)行性加重嚴(yán)重或持續(xù)性的惡心、嘔吐嚴(yán)重的腹瀉或便秘咳嗽咳痰超過(guò)24小時(shí)連續(xù)兩天清晨體重增加超過(guò)2公斤手指、腳趾或口周麻木或刺痛便血或者嘔血胃部疼痛不適，并伴有嘔吐呼吸、吞咽或進(jìn)食困難其他嚴(yán)重的不適如果您出院后，在手術(shù)30天之內(nèi)出現(xiàn)了以上的癥狀，請(qǐng)及時(shí)和主管大夫聯(lián)系或及時(shí)門(mén)急診就診。如果您是我負(fù)責(zé)治療的患者，可以通過(guò)掃描二維碼在APP中及時(shí)和我聯(lián)系。

（適用于出院到術(shù)后1月）肝臟手術(shù)后回到家里，我們?cè)趺刺幚韨?？如何運(yùn)動(dòng)、飲食，怎么逐步過(guò)渡到正常的生活？相信這是很多肝臟術(shù)后患者都很關(guān)心的問(wèn)題。由于平時(shí)忙于手術(shù)、教學(xué)和科研，真心分身乏術(shù)，難以逐一指導(dǎo)所有患者朋友的起居，在此一并總結(jié)，希望能對(duì)肝臟患者有所助益。當(dāng)然以下的內(nèi)容是按大多數(shù)患者的平均水平來(lái)講，放到個(gè)人還需要根據(jù)具體的病情和身體狀況來(lái)決策。如果患者或家屬實(shí)在難以拿準(zhǔn)，歡迎通過(guò)二維碼聯(lián)系我，我會(huì)在閑暇時(shí)間盡快予以回復(fù)解答。肝臟術(shù)后患者出院后的傷口處理指導(dǎo)：傷口一般在術(shù)后10-14天拆線傷口徹底愈合前，建議每3天左右換藥一次，可以回我院或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行換藥拆除敷料前，應(yīng)注意保持敷料的干燥，不要抓撓或揭除敷料拆線后2周最好每天觀察您的傷口，如果出現(xiàn)紅腫、化膿等情況，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系主管大夫如果傷口出現(xiàn)問(wèn)題，建議可以對(duì)傷口拍照并發(fā)給主管大夫，這樣有助于醫(yī)生了解情況在術(shù)后4周內(nèi)如果要接觸傷口，務(wù)必要先洗手消毒，因?yàn)楸娝苤?，我們手上有很多?xì)菌，這樣能夠避免引起傷口感染術(shù)后1年內(nèi)傷口及周圍可能會(huì)出現(xiàn)輕微麻木、針刺或其他不適感，屬于正?，F(xiàn)象，一般會(huì)逐步緩解消失肝臟術(shù)后患者出院后的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：出院時(shí)只要不覺(jué)得勞累，可以盡可能多的散步原則上出院時(shí)應(yīng)當(dāng)一天可以繞病房走7圈或以上每天可以根據(jù)前一天的運(yùn)動(dòng)量逐步增加，通過(guò)4-6周恢復(fù)到術(shù)前水平服用止痛藥期間不要開(kāi)車4周內(nèi)忌飲酒；不要游泳；不要進(jìn)行重體力運(yùn)動(dòng)；不要彎腰超過(guò)90度8周以內(nèi)不要提超過(guò)5kg的重物12周內(nèi)可以回到正常工作中肝臟術(shù)后患者出院后的飲食指導(dǎo)：可恢復(fù)到正常飲食若飲食仍較差，可每天進(jìn)食6次，每次少量；逐步過(guò)渡到正常飲食飲食應(yīng)以高熱量、高蛋白為主（具體可見(jiàn)我的肝癌術(shù)后飲食文章）可以適當(dāng)添加酸奶，補(bǔ)充腸道益生菌必要時(shí)可添加經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑希望以上內(nèi)容能夠有助于患者或家屬了解肝臟術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程，盡快恢復(fù)到正常生活和工作。當(dāng)然，如果有嚴(yán)重的問(wèn)題，還請(qǐng)您隨時(shí)聯(lián)系您的主管大夫或門(mén)急診就診。如果您是我負(fù)責(zé)治療的患者，可以通過(guò)掃描二維碼在APP中及時(shí)和我聯(lián)系。