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章浙偉主治醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 介入治療科 當(dāng)大家一聽到“腫瘤”二字，第一時(shí)間都會(huì)想到“癌”，但肝腫瘤并不只是代表肝癌。它也有良性和惡性之分，對(duì)于良性腫瘤一般都是可以治愈的，那么惡性腫瘤也就是肝癌，我們要了解其病因，做好預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)早治療。那生活中都有哪些因素會(huì)導(dǎo)致肝癌的發(fā)生呢？一、肝炎病毒據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國患有肝癌的患者中80%-90%都與肝炎病毒相關(guān)。乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒是導(dǎo)致肝癌的主要因素，而且我國每年新發(fā)肝癌患者中60%-80%是因?yàn)橐倚透窝住?%-10%是因?yàn)楸透窝?。肝?肝硬化-肝癌，被稱為肝癌三部曲，而病毒型肝炎是最易發(fā)生病變的肝型，10-30%的慢性乙肝患者經(jīng)過約5-10年可發(fā)展為肝硬化，肝硬化中又有5-10%經(jīng)過約5-10年可轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?二、脂肪肝我國成人脂肪肝患病率達(dá)25%，如果得了脂肪肝，卻仍不在意，那么越來越多的油脂會(huì)裹在肝臟上，讓肝臟無法“呼吸”，營養(yǎng)也無法送達(dá)，肝臟就會(huì)發(fā)炎（即脂肪性肝炎）。炎癥會(huì)刺激肝臟內(nèi)纖維組織增生，變成肝硬化，一旦變成肝硬化距離肝癌也就不遠(yuǎn)了。三、霉變食物發(fā)霉的食物會(huì)產(chǎn)生具有致癌作用的黃曲霉素，；慢性中毒會(huì)出現(xiàn)肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。四、酗酒酒的主要成分是乙醇，乙醇進(jìn)入肝細(xì)胞后氧化為乙醛，乙醛具有肝毒性和致癌性，體內(nèi)積聚過多會(huì)對(duì)肝臟造成危害。五、藥物一些化療藥物、抗結(jié)核藥、抗生素等都存在一定的藥物性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，用藥時(shí)一定要遵醫(yī)囑，配合肝功能檢查。預(yù)防肝癌的關(guān)鍵是避開高危因素，避免上述的因素，可大大降低患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。2022年12月02日
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 肝腫瘤的誘因原發(fā)性肝惡性腫瘤中肝細(xì)胞癌占90%，我國東南沿海地區(qū)發(fā)病率最高，誘因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最終導(dǎo)致基因異常、細(xì)胞癌變；吃霉變花生、玉米、大米等受黃曲霉素污染嚴(yán)重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，為肝癌重要危險(xiǎn)因素；長(zhǎng)期接觸氯乙烯、亞硝胺、苯酚、有機(jī)氯農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)，長(zhǎng)期飲用污染水、藻類異常增殖的河溝水，吸入香煙中致癌化學(xué)物也可促發(fā)肝癌。肝內(nèi)膽管癌占肝癌10%，與丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有關(guān)。肝良性腫瘤多為肝海綿狀血管瘤，目前成因尚未明確，與先天血管發(fā)育異常、感染、肝組織壞死、靜脈淤積有關(guān)。2. 肝腫瘤的早期癥狀肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀；中晚期臨床癥狀明顯者，具有以下表現(xiàn)：最常見癥狀為右上腹持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時(shí)可牽涉至右肩背部?；颊吒闻K會(huì)進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面布滿凹凸不平的結(jié)節(jié)。若肝表面結(jié)節(jié)破裂，可突然引起劇烈腹痛，若出血量大可導(dǎo)致休克。肝癌晚期可出現(xiàn)黃疸，皮膚和鞏膜發(fā)黃，全身瘙癢。若為肝硬化演變而來的肝癌，患者體現(xiàn)為肝硬化癥狀，如腹水、門靜脈高壓，后者體現(xiàn)為大量嘔鮮血、柏油便等上消化道大出血表現(xiàn)。全身癥狀有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。轉(zhuǎn)移至其他器官可體現(xiàn)為相應(yīng)癥狀。肝癌還可有伴癌綜合征，如自發(fā)性低血糖癥等。3. 肝腫瘤是肝癌嗎？肝腫瘤包括惡性腫瘤與良性腫瘤，惡性腫瘤包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌與混合型，原發(fā)自呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的腫瘤也可轉(zhuǎn)移至肝；良性腫瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤與肝局灶性結(jié)節(jié)性增生。另外，肝占位還需與非腫瘤疾病，如肝囊腫、肝膿腫與肝包蟲病等鑒別。肝惡性腫瘤影像學(xué)上具有特征性表現(xiàn)，血檢中AFP等腫瘤標(biāo)志物升高，為了更準(zhǔn)確鑒別肝腫瘤性質(zhì)，可行超聲隨訪、增強(qiáng)CT/MRI，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下行肝活檢。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)性腫塊且有惡性特征者，即可做出惡性腫瘤的臨床診斷。4. 肝腫瘤的生長(zhǎng)速度取決于肝腫瘤細(xì)胞的分化程度。一般來說，良性腫瘤分化高，生長(zhǎng)速度較慢，甚至可緩慢生長(zhǎng)幾年至十幾年；惡性腫瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生長(zhǎng)速度快，可在較短時(shí)間內(nèi)增加較大的體積。由于惡性腫瘤的血供趕不上快速生長(zhǎng)的需求，導(dǎo)致腫瘤部分區(qū)域壞死、出血。5. 早期肝腫瘤能治好嗎？早期肝癌是指單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑小于3cm、或者兩個(gè)癌結(jié)節(jié)加起來最大直徑小于3cm的原發(fā)性肝癌。據(jù)我國資料顯示，直徑＜5cm的小肝癌根治性手術(shù)后，患者生存率達(dá)72.9%；＜2cm的肝癌手術(shù)切除后5年生存率86.4%，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高外科手術(shù)的療效。6. 什么情況需要做肝穿刺？對(duì)于病因不明的疾病需要肝穿活檢做病理診斷，對(duì)于肝膿腫需要穿刺抽膿與置管治療。肝穿刺活檢是通過穿刺肝臟吸取活組織進(jìn)行病理檢查，用來協(xié)助診斷肝臟疾病。適應(yīng)癥是：為原因不明的肝臟腫大、黃疸、肝功能異常尋找病因，肝臟實(shí)質(zhì)性占位的鑒別，代謝性肝病如脂肪肝、淀粉樣變性、血色病等疾病的診斷，原因不明的發(fā)熱且懷疑惡性組織細(xì)胞病的患者。肝穿刺抽膿術(shù)是通過穿刺肝膿腫進(jìn)行協(xié)助疾病診斷和治療的操作。適應(yīng)癥為：超聲顯示液化充分的肝內(nèi)膿腫，或有安全穿刺和/或置管路徑的肝膿腫。較小或多發(fā)膿腫，可多次單純穿刺抽液及沖洗；較大的膿腫采用置管引流效果更佳。7. 肝臟穿刺活檢怎么做？穿刺活檢前應(yīng)先糾正血小板、凝血功能至正常值。穿刺時(shí)常取仰臥位，穿刺點(diǎn)選在右側(cè)腋前線第8、9肋間，或腋中線第9、10肋間肝實(shí)音處。消毒鋪巾，打局麻藥，用皮膚穿刺椎在穿刺點(diǎn)皮膚上刺孔，再用穿刺針由這個(gè)孔垂直刺入0.5-1.0cm，連接注射器，推入生理鹽水0.5-1.0ml，以沖出針內(nèi)可能進(jìn)入的組織。將注射器抽成5-6ml空氣負(fù)壓，讓病人深呼氣末屏氣，醫(yī)生按先前超聲定位的方向和深度，迅速將穿刺針刺入肝內(nèi)并立即拔出。創(chuàng)面按壓5-10分鐘止血，消毒、蓋無菌敷料，用小沙袋壓迫，束緊腹帶，密切觀察患者生命體征與創(chuàng)口情況?；顧z取出的肝組織經(jīng)處理后送病理檢查。8. 肝臟穿刺活檢的危害肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相關(guān)的危險(xiǎn)。如血藥濃度過高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。少數(shù)病人可引起過敏。穿刺屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后穿刺部位可有輕微疼痛，有時(shí)放射到右肩。穿刺點(diǎn)局部可能發(fā)生出血、血腫，甚至引起失血性休克。穿刺點(diǎn)也可能被感染、產(chǎn)生膿腫，嚴(yán)重可引起菌血癥、敗血癥，因此醫(yī)師操作時(shí)需注重?zé)o菌原則。不同穿刺部位、穿刺操作不當(dāng)或意外，可造成內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。以上嚴(yán)重者可造成死亡，死亡率均＜1000。另外還有穿刺失敗、腫瘤細(xì)胞隨針道轉(zhuǎn)移的可能。9. 肝臟腫瘤射頻消融的手術(shù)方法射頻消融術(shù)是肝癌微創(chuàng)治療最具有代表性的消融方式，適用于直徑≤3cm、肝腫瘤數(shù)目在3個(gè)以下的肝癌病人。在影像學(xué)引導(dǎo)、腹腔鏡或開腹肝癌手術(shù)中，將消融電極插入肝癌組織內(nèi)，在局部產(chǎn)生超過60℃高溫，使腫瘤發(fā)生凝固壞死，同時(shí)可以凝固腫瘤周圍飼養(yǎng)血管。使用電極行一次射頻消融可產(chǎn)生直徑5cm的凝固壞死灶；對(duì)于直徑小于3cm的肝腫瘤效果較好；對(duì)于直徑在3-4厘米的肝腫瘤，需要不斷調(diào)整電極位置，爭(zhēng)取完全覆蓋腫瘤，行消融至少6次，殘瘤率與復(fù)發(fā)率也不甚理想。對(duì)于直徑大于5cm的肝腫瘤，首選外科切除。10. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)優(yōu)點(diǎn)最顯著的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)治療肝臟腫瘤。射頻消融造成肝組織凝固壞死范圍僅有電極針周圍5cm，術(shù)后患者仍保留足夠多的肝組織，能較好地代償肝功能。對(duì)于腫瘤直徑小于3cm、數(shù)量小于3個(gè)的患者，或有嚴(yán)重肝硬化、全身情況差、不可耐受手術(shù)的患者，射頻消融治療是較合適的，痛苦小、費(fèi)用低、肝功能恢復(fù)快，且能在幾天之內(nèi)恢復(fù)正常生活狀態(tài)。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是射頻消融可多次反復(fù)實(shí)施，前階段的射頻對(duì)之后治療不產(chǎn)生影響。另外若為肝轉(zhuǎn)移灶，在腹腔鏡下手術(shù)切除原發(fā)灶后，再進(jìn)行消融，可避免再次手術(shù)。11. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)并發(fā)癥肝臟腫瘤射頻消融治療，為經(jīng)皮或手術(shù)中將電極插入肝組織內(nèi)，對(duì)腫瘤局部產(chǎn)生高溫而殺滅腫瘤細(xì)胞、凝固飼養(yǎng)血管。手術(shù)并發(fā)癥首先考慮與穿刺相關(guān)的。經(jīng)皮穿刺可能因?yàn)樯漕l針穿過肺組織而導(dǎo)致氣胸；而若在腹腔鏡路徑下，射頻針穿過膈肌，可能將氣腹內(nèi)正壓氣體帶入胸腔而發(fā)生氣胸。穿刺過程中胸壁、肺實(shí)質(zhì)與膈肌的損傷可導(dǎo)致血胸，而穿刺到血管瘤可能導(dǎo)致腹腔出血。腫瘤細(xì)胞也可能沿穿刺道種植播散。其次是射頻的熱能造成的并發(fā)癥。外生性肝腫瘤消融時(shí)溫度升高，壓力無法釋放，可導(dǎo)致瘤體破裂、腹腔大出血。若射頻消融部位離門靜脈主要分支、肝靜脈近，熱能可誘發(fā)靜脈血栓形成。射頻消融造成紅細(xì)胞過多損傷，可導(dǎo)致血紅蛋白尿，甚至急性腎損傷。熱能還可造成肝膽管損傷，甚至肝膽管狹窄、膽瘺等，若膽汁進(jìn)入消融灶可導(dǎo)致感染。具體治療方案需根據(jù)患者全身基礎(chǔ)情況、并存疾病、腫瘤生長(zhǎng)位置與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)而定，可咨詢腫瘤介入科。12. 肝葉切除術(shù)后腹水增多怎么辦？肝葉切除術(shù)后腹水形成的原因有：患者本身屬于肝硬化失代償期，由于多種原因先前存在腹水，手術(shù)應(yīng)激后進(jìn)一步加重；還可能因?yàn)榍谐g(shù)后殘留的肝組織太少，一時(shí)間殘肝無法代償，低蛋白血癥進(jìn)一步加重，由于滲透壓原因出現(xiàn)腹水增多。若出現(xiàn)腹水，應(yīng)臥床休息，使用保肝藥物，補(bǔ)充白蛋白（已有肝性腦病者需限制用量），腹水可自行消退。若療效不顯著，使用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶等，前者為治療肝硬化腹水的首選藥物。若治療無效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。13. 肝葉切除術(shù)后的護(hù)理肝葉切除術(shù)后需要監(jiān)測(cè)患者生命體征，如一般情況、血壓、心率、脈搏、體溫等。術(shù)后疼痛可先評(píng)估全身狀況，再查體有無壓痛、反跳痛，根據(jù)患者表現(xiàn)判斷其疼痛程度。注重引流液性質(zhì)，若出現(xiàn)膽瘺則引流管液呈黃綠色、引流液膽紅素升高。若有體溫升高、腹痛、傷口流膿發(fā)臭及時(shí)告知醫(yī)生。若切口敷料浸透，及時(shí)告知醫(yī)生更換。術(shù)后數(shù)小時(shí)可能由于麻醉藥反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、頭暈的感覺，應(yīng)禁食禁水，防止進(jìn)食后嘔吐誤吸。術(shù)后需早日活動(dòng)，在床上活動(dòng)手腳，將床搖高。若體力恢復(fù)可在看護(hù)扶持下坐起，慢走。促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。14. 肝腫瘤晚期怎么辦？依據(jù)指南，應(yīng)將晚期肝細(xì)胞癌根據(jù)肝功能進(jìn)行評(píng)分，分為兩級(jí)：Child-Pugh評(píng)分A級(jí)（≤7分），一級(jí)推薦使用索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療，與阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗的免疫治療；Child-Pugh評(píng)分B級(jí)（＜7分）和C級(jí)的患者，一級(jí)推薦應(yīng)用抗肝癌現(xiàn)代中藥制劑、傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治、最佳支持治療與姑息治療。支持治療即積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營養(yǎng)、控制血糖于正常范圍，對(duì)腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥積極防治。2021年08月12日1004
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是一種發(fā)病率僅次于肝血管瘤的肝臟良性疾病，約所有占肝臟良性腫瘤的13．8％，占所有肝腫瘤的1．1％。盡管FNH實(shí)際并不少見，但是FNH通常很少有臨床癥狀，通常查體時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，并且影像學(xué)表現(xiàn)與肝癌，肝腺瘤等難以鑒別，術(shù)前診斷困難。也給患者造成了很大的恐慌，下面結(jié)合一個(gè)病例，介紹一下本病。北京醫(yī)院普外科劉燕南1、患者青年女性，慢性起病，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位1月余。。2、患者于1月余前，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位。患者2020-12-2于外院行超聲檢查，提示：肝S5/6占位；穿刺活檢提示肝臟局灶性結(jié)節(jié)狀增生可能性大?；颊咂剿?zé)o上腹不適，無射性痛，不伴寒顫、發(fā)熱、黃疸，無腹瀉、惡心、嘔吐、消瘦、頭暈、多汗等，為進(jìn)一步診治入院?；颊咦曰疾∫詠?，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便腹瀉，小便正常，體重?zé)o明顯變化。3、查體：腹部平坦，無胃腸型，無蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），脾囊未觸及，肝臟肋下3cm，脾肋下未觸及，腹膜刺激征 （-），右下腹部包塊可觸及，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。 4、2020-12-2;超聲;肝S5/6占位：7.9*4.9*7.4cm;2020-12-3;超聲下穿刺;肝臟局灶性結(jié)節(jié)狀增生可能性大。我們做了三維重建發(fā)現(xiàn)腫瘤位于右肝，直徑約8cm，周圍密布血管。影像和穿刺病理均提示是良性腫瘤FNH。但腫瘤大于5cm，預(yù)計(jì)未來還會(huì)生長(zhǎng)出現(xiàn)癥狀或有外傷后出血的風(fēng)險(xiǎn)。于是經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，我們?yōu)樗龑?shí)施了微創(chuàng)腹腔鏡右肝VI段腫物切除手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后第四天出院。雖然目前FNH的病因及發(fā)病機(jī)制尚無定論，但隨著研究的進(jìn)展，許多觀點(diǎn)取得廣泛認(rèn)可，主要有以下幾個(gè)方面。 （1）血管畸形或血管損傷是主要病因的可能性大。FNH是肝細(xì)胞對(duì)血管發(fā)育異?；驌p傷產(chǎn)生的一種增殖性反應(yīng)已獲得較廣泛的認(rèn)可。（2）口服避孕藥對(duì)FNH的影響較小?？诜茉兴幓颊咴趪馀R床病例統(tǒng)計(jì)分析中占較大比例，且性激素可使病變組織中的血管增加，使其易于自發(fā)破裂，故曾長(zhǎng)期被認(rèn)為是主要病因。然而，巴黎的一項(xiàng)研究對(duì)216例FNH女性患者的口服避孕藥及撤藥情況的研究表明，在服用不同劑量避孕藥的患者間，并未發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量及大小的差異，12例妊娠者的病灶大小也沒有變化。 （3）部分藥物是可能的病因。對(duì)惡性腫瘤史的FNH患兒的研究認(rèn)為長(zhǎng)期使用化療藥物或經(jīng)過干細(xì)胞移植導(dǎo)致血管損傷，引起反應(yīng)性增生。另有報(bào)道稱腫瘤病人化療后，F(xiàn)NH發(fā)病率升高。某些藥物，如苯妥英鈉、利福平等可以經(jīng)肝微粒體酶產(chǎn)生的毒性物質(zhì)造成肝細(xì)胞壞死，亦可引起結(jié)節(jié)性增生。鑒別診斷：典型FNH的影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，在術(shù)前一般可以獲得明確診斷。但是，不典型的FNH需要與肝細(xì)胞、纖維板層型肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤等富動(dòng)脈血供的病灶相鑒別。良性病灶多為II級(jí)以下的肝動(dòng)脈分支供血，且血管管徑一般不粗，血管在病變內(nèi)形成網(wǎng)格狀分布，病灶對(duì)血管沒有包埋、侵蝕征象。FNH大部分患者沒有臨床癥狀，也沒有惡變傾向，并且它的并發(fā)癥少見。所以對(duì)于診斷明確肝內(nèi)FNH，且無臨床癥狀的FNH，可以隨訪觀察。我們認(rèn)為FNH的合并以下情況時(shí)應(yīng)該考慮手術(shù)：(1)診斷不甚明確，惡性腫瘤或腺瘤不能除外者；(2)診斷明確，但有下列情況之一：①腫瘤直徑>5 cm，臨床癥狀較為明顯者；②合并有其他需要手術(shù)處理的上腹部疾病者，如膽囊結(jié)石等；③隨訪中發(fā)現(xiàn)腫塊進(jìn)行性增大者。（3）對(duì)于兒童FNH患者，我們認(rèn)為只要有臨床癥狀或診斷不明確時(shí)都應(yīng)積極手術(shù)處理。對(duì)于FNH由于是良性病變，我們推薦采用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)或消融治療，可以以最小的創(chuàng)傷治愈此病。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午2021年01月15日4254
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