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王北副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 肝臟腫瘤早期患者可無任何臨床癥狀，部分患者可出現右上腹隱痛、肝功能異常、皮膚黏膜黃染等非特異性癥狀。對于肝臟腫瘤來說，主要分為肝臟良性腫瘤和肝臟惡性腫瘤；而無論是哪種性質的肝臟腫瘤，多數情況下早期一般無明顯臨床癥狀。部分患者可由于腫瘤的增大使刺激到肝臟包膜，引起右上腹隱痛。如果腫瘤增大壓迫膽管時，也可能出現膽汁淤積，出現肝功能的損傷、膽紅素的升高，從而出現進食后惡心、嘔吐、皮膚黏膜黃染等非特異性的癥狀；當出現這種癥狀時，應給予相關的檢查，必要時進行穿刺活檢，以此來明確腫瘤的性質并給予積極治療。溫馨提示：王北醫(yī)生專家門診時間：2022年04月30日
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劉衛(wèi)仁副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 肝臟良性腫瘤來源于肝臟本身的各種細胞和胚胎發(fā)育中殘存于肝臟中的各種肌肉、骨骼和軟骨組織等，可有囊性腫瘤和實性腫瘤之分，約占肝臟原發(fā)腫瘤的5-10%。常見良性腫瘤分成四大類：1）源自上皮的良性腫瘤：肝細胞腺瘤（HCA）、局灶性結節(jié)性增生（FNH）、膽管腺瘤、膽管囊腺瘤、膽管腺纖維瘤；2）源自上皮的癌前病變：異型增生結節(jié)（DN）、膽管內乳頭狀瘤、膽管黏液囊腺瘤；3）源自間葉的良性腫瘤：肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）、海綿狀血管瘤、炎性假瘤、淋巴管瘤、錯構瘤、孤立性纖維腫瘤；4）源自生殖細胞的良性腫瘤：畸胎瘤、內胚竇瘤。筆者結合復旦大學附屬中山醫(yī)院肝癌研究所的經驗和文獻報道來談談不同的常見良性腫瘤的診治建議：1. 肝囊腫囊腫小于 5cm，無明顯癥狀、生長緩慢者一般不需要特殊治療。對于有壓迫癥狀、生長較快的大囊腫應給予適當治療，對于多發(fā)性肝囊腫應注意是否有多囊肝的情況?？蛇x擇的手術方式包括：1）囊腫開窗術：該法適用于單純性囊腫，也是治療大多數肝囊腫的主要方法；2）囊腫穿刺抽液術：適用于表淺，直徑大于5cm的肝囊腫，缺點是容易復發(fā)且可能需要再次治療；3）肝切除術：適用于并發(fā)感染，囊內出血，懷疑囊腺瘤、囊腺癌等情況者。2. 肝血管瘤肝血管瘤生長緩慢，病程長，多在中年之后發(fā)病，可單發(fā)或者多發(fā)。一般無臨床癥狀，多為偶發(fā)瘤，直徑小于4cm一般無臨床癥狀，直徑大于4cm可能因為壓迫引起上腹部非特異性癥狀。巨大血管瘤瘤體內可能有血栓形成，導致消耗性癥狀（如貧血、血小板減少、低纖維蛋白原血癥）。通常無肝功能損害和惡變傾向。一般認為，瘤體直徑大于6cm、隨訪增大或者有臨床癥狀者，可以考慮手術治療；年齡大于55歲，瘤體直徑5cm內，手術應該慎重；年齡偏大，隨訪增大不明顯者，可定期觀察。不建議對血管瘤進行經肝動脈栓塞（TAE）治療，TAE有可能影響膽管血運，遠期可能導致類似硬化性膽管炎表現，嚴重者需要行挽救性肝移植。手術可根據血管瘤的位置、手術者的經驗選擇腹腔鏡或者開腹肝血管瘤切除。3. 肝局灶性結節(jié)性增生（FNH）FNH是一種少見的肝細胞來源的良性腫瘤，多數學者認為它是肝細胞對局部血管異常產生的一種增生性反應，而并非真正意義上的腫瘤。少部分病人可能有上腹不適、肝腫大、腹部腫塊等表現，FNH 自發(fā)破裂出血極少，一般不惡變。對于有臨床癥狀或者診斷不明確的病例可考慮積極手術治療。4. 肝腺瘤（HCA）肝細胞腺瘤進展緩慢，臨床表現主要取決于腫瘤大小及有無并存情況。瘤體較大可能有壓迫表現（上腹不適、惡心、食欲減退等），瘤體內出血可能發(fā)生腹痛、發(fā)熱、白細胞升高等表現，瘤體外出血可能會出現急腹表現。主要并發(fā)癥為腺瘤出血及惡變。腺瘤常見的分子亞型分為：1）肝細胞核因子1α（HNF-1α）失活型HCA；2）炎癥型HCA；3）β-連環(huán)蛋白活化型HCA（此型容易惡變，一旦診斷應積極手術切除）；4）未分類的HCA。HCA多與使用激素藥物有關，多數無病毒性肝炎和肝硬化病史。因腺瘤有潛在惡變風險，一經診斷應積極手術治療。5. 肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）AML屬于較為罕見的間葉來源的良性腫瘤，但腫瘤本身具有潛在惡性行為：包括侵襲性生長、切除后復發(fā)轉移，其病理成分由畸形血管、平滑肌細胞、成熟的脂肪細胞。AML分成四型：混合型、脂肪型、平滑肌型和血管型。對于AML，因其具有潛在惡變的風險，建議選擇擇期手術切除。 總之，診斷為肝臟良性腫瘤后不必過于緊張，因根據疾病的不同類型選擇針對性的治療或者隨訪方案。對于無惡變風險、不影響生活質量的良性腫瘤可以定期隨訪。對于具有潛在惡變風險、腫瘤壓迫肝門等可根據影像學表現評估手術適應癥。手術后應根據病理結果定期隨訪檢查。2021年08月14日1542
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 肝腫瘤的誘因原發(fā)性肝惡性腫瘤中肝細胞癌占90%，我國東南沿海地區(qū)發(fā)病率最高，誘因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最終導致基因異常、細胞癌變；吃霉變花生、玉米、大米等受黃曲霉素污染嚴重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，為肝癌重要危險因素；長期接觸氯乙烯、亞硝胺、苯酚、有機氯農藥等化學物質，長期飲用污染水、藻類異常增殖的河溝水，吸入香煙中致癌化學物也可促發(fā)肝癌。肝內膽管癌占肝癌10%，與丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有關。肝良性腫瘤多為肝海綿狀血管瘤，目前成因尚未明確，與先天血管發(fā)育異常、感染、肝組織壞死、靜脈淤積有關。2. 肝腫瘤的早期癥狀肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀；中晚期臨床癥狀明顯者，具有以下表現：最常見癥狀為右上腹持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時可牽涉至右肩背部。患者肝臟會進行性增大，質地堅硬，表面布滿凹凸不平的結節(jié)。若肝表面結節(jié)破裂，可突然引起劇烈腹痛，若出血量大可導致休克。肝癌晚期可出現黃疸，皮膚和鞏膜發(fā)黃，全身瘙癢。若為肝硬化演變而來的肝癌，患者體現為肝硬化癥狀，如腹水、門靜脈高壓，后者體現為大量嘔鮮血、柏油便等上消化道大出血表現。全身癥狀有進行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質等。轉移至其他器官可體現為相應癥狀。肝癌還可有伴癌綜合征，如自發(fā)性低血糖癥等。3. 肝腫瘤是肝癌嗎？肝腫瘤包括惡性腫瘤與良性腫瘤，惡性腫瘤包括肝細胞癌、肝內膽管癌與混合型，原發(fā)自呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的腫瘤也可轉移至肝；良性腫瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤與肝局灶性結節(jié)性增生。另外，肝占位還需與非腫瘤疾病，如肝囊腫、肝膿腫與肝包蟲病等鑒別。肝惡性腫瘤影像學上具有特征性表現，血檢中AFP等腫瘤標志物升高，為了更準確鑒別肝腫瘤性質，可行超聲隨訪、增強CT/MRI，必要時在超聲引導下行肝活檢。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像學發(fā)現肝實質性腫塊且有惡性特征者，即可做出惡性腫瘤的臨床診斷。4. 肝腫瘤的生長速度取決于肝腫瘤細胞的分化程度。一般來說，良性腫瘤分化高，生長速度較慢，甚至可緩慢生長幾年至十幾年；惡性腫瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生長速度快，可在較短時間內增加較大的體積。由于惡性腫瘤的血供趕不上快速生長的需求，導致腫瘤部分區(qū)域壞死、出血。5. 早期肝腫瘤能治好嗎？早期肝癌是指單個癌結節(jié)最大直徑小于3cm、或者兩個癌結節(jié)加起來最大直徑小于3cm的原發(fā)性肝癌。據我國資料顯示，直徑＜5cm的小肝癌根治性手術后，患者生存率達72.9%；＜2cm的肝癌手術切除后5年生存率86.4%，早發(fā)現、早診斷、早治療可提高外科手術的療效。6. 什么情況需要做肝穿刺？對于病因不明的疾病需要肝穿活檢做病理診斷，對于肝膿腫需要穿刺抽膿與置管治療。肝穿刺活檢是通過穿刺肝臟吸取活組織進行病理檢查，用來協(xié)助診斷肝臟疾病。適應癥是：為原因不明的肝臟腫大、黃疸、肝功能異常尋找病因，肝臟實質性占位的鑒別，代謝性肝病如脂肪肝、淀粉樣變性、血色病等疾病的診斷，原因不明的發(fā)熱且懷疑惡性組織細胞病的患者。肝穿刺抽膿術是通過穿刺肝膿腫進行協(xié)助疾病診斷和治療的操作。適應癥為：超聲顯示液化充分的肝內膿腫，或有安全穿刺和/或置管路徑的肝膿腫。較小或多發(fā)膿腫，可多次單純穿刺抽液及沖洗；較大的膿腫采用置管引流效果更佳。7. 肝臟穿刺活檢怎么做？穿刺活檢前應先糾正血小板、凝血功能至正常值。穿刺時常取仰臥位，穿刺點選在右側腋前線第8、9肋間，或腋中線第9、10肋間肝實音處。消毒鋪巾，打局麻藥，用皮膚穿刺椎在穿刺點皮膚上刺孔，再用穿刺針由這個孔垂直刺入0.5-1.0cm，連接注射器，推入生理鹽水0.5-1.0ml，以沖出針內可能進入的組織。將注射器抽成5-6ml空氣負壓，讓病人深呼氣末屏氣，醫(yī)生按先前超聲定位的方向和深度，迅速將穿刺針刺入肝內并立即拔出。創(chuàng)面按壓5-10分鐘止血，消毒、蓋無菌敷料，用小沙袋壓迫，束緊腹帶，密切觀察患者生命體征與創(chuàng)口情況?；顧z取出的肝組織經處理后送病理檢查。8. 肝臟穿刺活檢的危害肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相關的危險。如血藥濃度過高導致中樞神經系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的毒性反應。少數病人可引起過敏。穿刺屬于有創(chuàng)操作，術后穿刺部位可有輕微疼痛，有時放射到右肩。穿刺點局部可能發(fā)生出血、血腫，甚至引起失血性休克。穿刺點也可能被感染、產生膿腫，嚴重可引起菌血癥、敗血癥，因此醫(yī)師操作時需注重無菌原則。不同穿刺部位、穿刺操作不當或意外，可造成內臟穿孔、腹膜炎、氣胸、血氣胸等并發(fā)癥。以上嚴重者可造成死亡，死亡率均＜1000。另外還有穿刺失敗、腫瘤細胞隨針道轉移的可能。9. 肝臟腫瘤射頻消融的手術方法射頻消融術是肝癌微創(chuàng)治療最具有代表性的消融方式，適用于直徑≤3cm、肝腫瘤數目在3個以下的肝癌病人。在影像學引導、腹腔鏡或開腹肝癌手術中，將消融電極插入肝癌組織內，在局部產生超過60℃高溫，使腫瘤發(fā)生凝固壞死，同時可以凝固腫瘤周圍飼養(yǎng)血管。使用電極行一次射頻消融可產生直徑5cm的凝固壞死灶；對于直徑小于3cm的肝腫瘤效果較好；對于直徑在3-4厘米的肝腫瘤，需要不斷調整電極位置，爭取完全覆蓋腫瘤，行消融至少6次，殘瘤率與復發(fā)率也不甚理想。對于直徑大于5cm的肝腫瘤，首選外科切除。10. 肝臟腫瘤射頻消融手術優(yōu)點最顯著的優(yōu)點是微創(chuàng)治療肝臟腫瘤。射頻消融造成肝組織凝固壞死范圍僅有電極針周圍5cm，術后患者仍保留足夠多的肝組織，能較好地代償肝功能。對于腫瘤直徑小于3cm、數量小于3個的患者，或有嚴重肝硬化、全身情況差、不可耐受手術的患者，射頻消融治療是較合適的，痛苦小、費用低、肝功能恢復快，且能在幾天之內恢復正常生活狀態(tài)。另一個優(yōu)點是射頻消融可多次反復實施，前階段的射頻對之后治療不產生影響。另外若為肝轉移灶，在腹腔鏡下手術切除原發(fā)灶后，再進行消融，可避免再次手術。11. 肝臟腫瘤射頻消融手術并發(fā)癥肝臟腫瘤射頻消融治療，為經皮或手術中將電極插入肝組織內，對腫瘤局部產生高溫而殺滅腫瘤細胞、凝固飼養(yǎng)血管。手術并發(fā)癥首先考慮與穿刺相關的。經皮穿刺可能因為射頻針穿過肺組織而導致氣胸；而若在腹腔鏡路徑下，射頻針穿過膈肌，可能將氣腹內正壓氣體帶入胸腔而發(fā)生氣胸。穿刺過程中胸壁、肺實質與膈肌的損傷可導致血胸，而穿刺到血管瘤可能導致腹腔出血。腫瘤細胞也可能沿穿刺道種植播散。其次是射頻的熱能造成的并發(fā)癥。外生性肝腫瘤消融時溫度升高，壓力無法釋放，可導致瘤體破裂、腹腔大出血。若射頻消融部位離門靜脈主要分支、肝靜脈近，熱能可誘發(fā)靜脈血栓形成。射頻消融造成紅細胞過多損傷，可導致血紅蛋白尿，甚至急性腎損傷。熱能還可造成肝膽管損傷，甚至肝膽管狹窄、膽瘺等，若膽汁進入消融灶可導致感染。具體治療方案需根據患者全身基礎情況、并存疾病、腫瘤生長位置與醫(yī)師經驗而定，可咨詢腫瘤介入科。12. 肝葉切除術后腹水增多怎么辦？肝葉切除術后腹水形成的原因有：患者本身屬于肝硬化失代償期，由于多種原因先前存在腹水，手術應激后進一步加重；還可能因為切除術后殘留的肝組織太少，一時間殘肝無法代償，低蛋白血癥進一步加重，由于滲透壓原因出現腹水增多。若出現腹水，應臥床休息，使用保肝藥物，補充白蛋白（已有肝性腦病者需限制用量），腹水可自行消退。若療效不顯著，使用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶等，前者為治療肝硬化腹水的首選藥物。若治療無效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。13. 肝葉切除術后的護理肝葉切除術后需要監(jiān)測患者生命體征，如一般情況、血壓、心率、脈搏、體溫等。術后疼痛可先評估全身狀況，再查體有無壓痛、反跳痛，根據患者表現判斷其疼痛程度。注重引流液性質，若出現膽瘺則引流管液呈黃綠色、引流液膽紅素升高。若有體溫升高、腹痛、傷口流膿發(fā)臭及時告知醫(yī)生。若切口敷料浸透，及時告知醫(yī)生更換。術后數小時可能由于麻醉藥反應，出現惡心、頭暈的感覺，應禁食禁水，防止進食后嘔吐誤吸。術后需早日活動，在床上活動手腳，將床搖高。若體力恢復可在看護扶持下坐起，慢走。促進消化功能的恢復。14. 肝腫瘤晚期怎么辦？依據指南，應將晚期肝細胞癌根據肝功能進行評分，分為兩級：Child-Pugh評分A級（≤7分），一級推薦使用索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療，與阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗的免疫治療；Child-Pugh評分B級（＜7分）和C級的患者，一級推薦應用抗肝癌現代中藥制劑、傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治、最佳支持治療與姑息治療。支持治療即積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強營養(yǎng)、控制血糖于正常范圍，對腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥積極防治。2021年08月12日1004
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 自第一例腹腔鏡肝腫瘤切除術實施以來，腹腔鏡肝切除術至今已快30年的歷史了。近10年來，腹腔鏡肝切除技術進步突飛猛進，手術適應證逐漸擴大。目前，腹腔鏡肝切除術已成功應用于各種肝膽良惡性疾病的治療，在很大程度上逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹肝切除術。由于其創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短等顯著的微創(chuàng)手術優(yōu)勢，日益受到廣大外科醫(yī)生和患者青睞?？v觀大多數腹腔鏡手術成熟者的軌跡，腹腔鏡肝切除經歷了艱難曲折的學習過程，從量變到質變，從成熟到卓越。這個過程通常被專業(yè)人士稱之為“學習曲線”?？梢韵胂蟾骨荤R先行者為了追求卓越付出了多少艱辛的汗水。現在腹腔鏡肝切除術日趨成熟，有的醫(yī)生已走向卓越。今天，張繼紅醫(yī)生興奮地將腹腔鏡肝切除術再次重點地介紹給廣大患者，以期堅定廣大患者合理選擇腹腔鏡肝切除術治療相關疾病的信心。一、腹腔鏡肝切除術分類1、根據是否解剖肝門分類國內外腹腔鏡肝切除相關指南達成共識，分為非解剖性肝切除和解剖性肝切除。（1）非解剖性肝切除術不解剖肝門血管而直接進行相應部分肝切除的術式，包括肝楔形切除、局部切除或病灶剜除，適用于病變位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分部位比較表淺的Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段病灶，病變未侵犯主要肝靜脈。（2）解剖性肝切除術預先解剖處理第一、二肝門部血管，再行相應部分肝切除的術式，包括肝左外葉切除（LLS）、左半肝切除、肝右后葉切除、右半肝切除、肝段切除等，尤其適應于惡性腫瘤的切除。2、根據手術操作對腹腔鏡利用程度分類根據手術操作對腹腔鏡利用程度不同，國內外基本都將腹腔鏡肝切除術分為全腹腔鏡肝切除術、手輔助腹腔鏡肝切除術、腹腔鏡輔助肝切除術三類。（1）全腹腔鏡肝切除術（PLLR）完全在腹腔鏡下完成肝切除。（2）手輔助腹腔鏡肝切除術（HALS）將手通過特殊的腹壁切口伸入腹腔，以輔助腹腔鏡手術操作，完成肝切除。（3）腹腔鏡輔助肝切除術（hybrid procedures）在腹腔鏡或手輔助腹腔鏡下完成肝切除術的部分操作，而肝切除的主要操作通過腹壁切口完成。PLLR為當今主流選擇，但HALS 和 hybrid proce-dures兩種類型在某些特殊情況諸如復雜病例肝切除、供肝切取以及腹腔鏡外科醫(yī)師的培訓過程中等尚擁有一定優(yōu)勢，可在某種程度上提高手術安全性并顯著縮小傷口。3、根據肝切除的范圍和難度分類國外指南根據肝切除的范圍和難以程度，建議將肝切除的手術方式分為小范圍肝切除、大范圍肝切除和有難度的肝切除。（1）小范圍肝切除（minor resections），指＜3個肝段的切除，包括楔形切除、左外葉切除和肝前葉切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）。（2）大范圍肝切除（major resections），即≥3個肝段的切除，包括半肝切除、肝三葉切除。（3）有難度的肝切除：指肝后葉、肝上葉切除（Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）。機器人肝切除術是腹腔鏡肝切除術的延伸。二、腹腔鏡手術的適應證與禁忌證1、適應證理論上腹腔鏡肝切除術適應證與開腹肝切除術的適應證應該一致，關鍵是術者應結合病變或腫瘤的大小和位置、操作空間和難度、自身經驗與水平而靈活掌握。最關鍵的一點是把確保將病人安全放在第一位。我國指南適應證為：（1）良性疾病，包括有癥狀或直徑>10 cm的肝海綿狀血管瘤，有癥狀的局灶性結節(jié)增生、腺瘤，有癥狀或直徑>10 cm的肝囊腫以及肝內膽管結石等。（2）惡性疾病，包括原發(fā)性、繼發(fā)性及其他少見的。對于惡性疾病，國外觀點：對于結直腸癌肝轉移手術適應證較為嚴格，包括腫瘤<5 cm、腫瘤位于肝臟外周、如為多發(fā)腫瘤手術應能確保徹底切除；對于其他惡性腫瘤（如肝內膽管癌、肝門膽管癌、非結直腸癌肝轉移）和供肝切取，尚存在爭議。2、禁忌證綜合現有國內外指南，腹腔鏡肝切除術禁忌證主要有：（1）不能耐受氣腹者；（2）腹腔內粘連難以暴露分離病灶者；（3）病變緊貼或直接侵犯大血管者；（4）病變緊貼三個肝門者；（5）肝門部受侵犯或病變本身需要行大范圍的肝門部淋巴結清掃者；（6）原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血者或手術中容易造成腫瘤破裂者，因有導致腫瘤腹腔內播撒的風險，不建議行腹腔鏡下手術。近年來，隨著腹腔鏡肝切除技術水平的提高和經驗的積累，以往曾被認為是禁忌證的情況可能逐漸轉為適應證。打破腹腔鏡肝切除技術上的禁忌證只是時間問題，但對復雜病例仍需采取個體化原則，謹慎選擇，遵循“生命安全第一，微創(chuàng)手術第二”的原則。三、腹腔鏡肝切除的技術關鍵腹腔鏡肝切除的基本步驟是游離肝臟、確定肝實質離斷平面、阻斷肝血流、離斷肝實質、創(chuàng)面止血和引流。技術關鍵在于術中出血控制和肝實質離斷，必要時。（一）術中出血控制1、術中出血控制方法術中出血控制是關鍵，國內外指南均指出術中出血控制關鍵因素為：（1）氣腹壓力維持于 10～14 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），兒童病人的氣腹壓力建議維持在 9～10 mmHg。（2）持續(xù)性低中心靜脈壓<5 cm H2O（1cm H2O=0.098 kPa）。（3）預先控制出入肝血流。（4）熟練掌握各種肝實質離斷技術和器械應用。（5）熟練掌握腔鏡下縫合、打結技術。關于空氣栓塞的預防，各個指南均未提及。雖然臨床影像學資料和動物實驗均證實腹腔鏡肝切除術過程中體內CO 2 氣體栓塞的存在，但引起臨床癥狀者極其罕見，可能與CO 2本身擴散性超強和術中氣腹壓力控制有關。2、入肝血流控制入肝血流阻斷包括全肝入肝血流阻斷法和區(qū)域性入肝血流阻斷法。全肝入肝血流阻斷法即肝門阻斷法（Pringle法），阻斷肝十二指腸韌帶內的肝動脈和門靜脈血流。區(qū)域性入肝血流阻斷國內外指南推薦3種方法：（1）鞘內解剖法又稱肝門解剖法（individual），于Glisson 鞘內解剖處理肝門血管。經典方式，但分離時存在一定風險。（2）鞘外解剖法又稱肝外 Glisson 鞘一并處理法（Glissonian ap-proach），操作簡便，但有損傷對側肝管的風險，推薦有經驗者使用。（3）肝內Glisson鞘處理法先離斷肝實質（可阻斷或不阻斷肝門），在直視下處理Glisson鞘，操作安全，但技術難度要求相對較高。術者須根根據個人習慣及肝臟管道的解剖學，以及術中具體情況靈活選用。我們認為肝內Glisson鞘處理法是避免損傷變異膽管和血管的最佳方法，術前沒有進行三維重建者，建議使用本此法。3、出肝血流控制方法（1）解剖肝靜脈解剖相應肝靜脈，控制出肝血流。由于解剖原因，肝左靜脈易于解剖，特別適用于解剖性左半肝或左肝外葉切除術。肝中靜脈和肝右靜脈雖然可以解剖分離出來但有引起肝靜脈破裂的風險，不常規(guī)應用于控制出肝血流，腹腔鏡手術中一般不強求解剖分離右、中肝靜脈。（2）降低中心靜脈壓（3）增加氣腹壓力4、離斷肝實質過程中的出血控制肝實質離斷過程中一般應用電外科器械止血。超聲刀具有較強的止血效果；雙擊電凝有利于創(chuàng)面止血，并可以在生理鹽水沖洗下止血；難以器械止血的較大血管破裂出血需縫合止血。上述方法均不能控制出血時，要當機立斷中轉開腹止血。（二）離斷肝實質首先要確定肝切除范圍，確定肝實質離斷平面，然后在控制血流的情況下循肝實質離斷平面離斷肝實質。1、確定切肝范圍一般來說，肝臟良性病變切除肝臟病灶即可，如肝血管瘤切除術、肝腺瘤切除術等。肝臟惡性腫瘤強調肝切除的徹底性和安全性(參見本網站文章《原發(fā)性肝癌的外科治療》)。徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術后肝功能代償，減少手術并發(fā)癥、降低手術死亡率。2、確定肝實質離斷平面解剖性肝切除需要準確確定肝實質離斷平面，方法有肝蒂阻斷法、術中超聲、熒光顯像確定肝切除的范圍和畫切肝線，離斷肝實質過程中循肝靜脈解剖可以準確確定肝實質離斷平面。非解剖性肝切除依據病灶性質和累及范圍而定。近年來，門靜脈流域理論對肝癌肝切除徹底性提出了新的要求。熒光顯像指引下的切除范圍接近于門靜脈流域范圍（流域理論）。在沒有術中超聲和熒光顯像的情況下，肝臟表面沿缺血線、肝實質內循肝靜脈離斷肝實質基本符合門靜脈流域范圍（流域理論）。3、離斷肝實質一般采取超聲刀離斷肝實質。肝實質離斷過程中管道顯露清晰、結扎可靠是有效控制創(chuàng)面出血的基本要領，超聲刀離斷肝實質的秘訣是“小口咬，快步走”。肝靜脈是實質離斷平面的“指路明燈”，循肝靜脈途徑離斷肝實質即可保證肝實質離斷平面準確又可防止靜脈損傷引起的大出血。對于不需要準確肝實質離斷平面的良性病變肝切除，可以利用術中B超或解剖標志確定肝實質離斷平面。肝實質離斷技巧掌握得當可以顯著減少術中出血和中轉開腹率，和術中出血控制相輔相成。術中出血控制良好有利于切肝過程中解剖顯露，肝實質離斷技術嫻熟又可大大減少術中出血。（三）中轉開腹中轉開腹是對難以在腹腔鏡下繼續(xù)手術的病例的手術繼續(xù)。通常合并肝硬化病人中轉開腹率偏高。行腹腔鏡肝切除時，如出血難以控制或病人難以耐受氣腹，或因暴露不佳、病灶較大等情況切除困難時，應立即中轉開腹手術，以保障手術的安全和手術的順利完成。中轉開腹前對于出血的控制是必須的，可以減少術中出血。熟練的腹腔鏡下縫合技術是應對突發(fā)情況的安全保障。四、腹腔鏡肝切除的療效評價對于肝臟良性疾病，腹腔鏡肝切除術的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病人感受良好，療效等同于開腹肝切除術，熟練腹腔鏡技術的醫(yī)生和病人均樂于接受。對于肝臟惡性疾病的療效與開腹手術的差異尚無定論。就目前的數據顯示，腹腔鏡肝切除術治療肝臟惡性疾病的療效和開腹肝切除術無顯著差異，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病人感受良好，熟練腹腔鏡手術技術的醫(yī)生和病人也樂于接受。張繼紅醫(yī)生認為：在能確保無菌、無血、無瘤、無接觸技術的前提下，應優(yōu)先選擇腹腔鏡肝切除術治療肝臟惡性腫瘤。任何技術都有一個成熟過程，當你掌握了技術關鍵，再難的操作也能得心應手。而今，腹腔鏡肝切除技術在我國各大醫(yī)院已日趨成熟，有的已然得心應手，逐漸得到廣大外科醫(yī)師和患者的歡迎。但“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索”，隨著技術熟練程度的提高，腹腔鏡肝切除術已逐漸達到甚至超過開腹肝切除術的治療效果，而并發(fā)癥卻顯著低于開腹肝切除術，這就是其微創(chuàng)技術優(yōu)勢。張繼紅醫(yī)生提示：只要經過充分術前評估、合理選擇適應證、靈活應用術中出血控制技術、熟練掌握肝實質離斷技巧、循解剖標志確定肝實質離斷平面，腹腔鏡肝切除術是完全可靠的。然而，任何技術都有其固有局限性，腹腔鏡手術不是萬能的,術式選擇時要始終堅持“生命安全第一，微創(chuàng)手術第二”的原則，在不利于全腹腔鏡手術的情況下（如病灶過大），腹腔鏡輔助肝切除是合理選擇；術中出現威脅病人生命安全的情況要果斷中轉開腹，避免手術風險。2020年10月17日3100
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張業(yè)繁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 （適用于出院到術后1月）肝臟術后患者剛剛回家除了一些常見的問題以外，還要注意圍手術期相關的并發(fā)癥情況。如果出現了以下列出的情況，建議患者或家屬及時和主管大夫聯系或者去門急診就診，避免產生嚴重的后果。體溫高于38.5℃?zhèn)诨蛞鞴芸准t腫、化膿、散發(fā)臭味或者引流出膿液普通止痛藥難以控制的嚴重疼痛，或疼痛進行性加重嚴重或持續(xù)性的惡心、嘔吐嚴重的腹瀉或便秘咳嗽咳痰超過24小時連續(xù)兩天清晨體重增加超過2公斤手指、腳趾或口周麻木或刺痛便血或者嘔血胃部疼痛不適，并伴有嘔吐呼吸、吞咽或進食困難其他嚴重的不適如果您出院后，在手術30天之內出現了以上的癥狀，請及時和主管大夫聯系或及時門急診就診。如果您是我負責治療的患者，可以通過掃描二維碼在APP中及時和我聯系。2019年05月19日2192
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 肝臟在消化和代謝上都有著非常重要的作用，一般情況下，肝臟疾病的主訴癥狀多是會出現一些消化不良的癥狀，肝臟上的癥狀倒是很少見，不過若是出現肝區(qū)疼痛癥狀的時候，一定意味著出現了比較嚴重的肝臟疾病了，那么肝區(qū)疼痛可能會是肝腫瘤這個肝臟最嚴重的疾病的癥狀嗎？肝腫瘤的癥狀表現主要是以下幾點：1、疼痛：肝區(qū)疼痛是肝腫瘤的首發(fā)癥狀，疼痛位置多位于右肋部或劍突下，性質多為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或刺痛，疼痛可時輕時重，也可短期自行緩解，但肝區(qū)疼痛前患者可有明顯的右上腹不適癥狀，此為肝腫瘤的晚期癥狀。2、消化道癥狀：食欲下降、曖氣、消化不良、惡心、飯后上腹飽脹感等，這些都是肝腫瘤的常見癥狀，其中以食欲減退和腹脹最為常見。3、發(fā)熱：出汗、發(fā)熱是多數時候不是肝腫瘤的癥狀之一，但是中低度發(fā)熱，或者持續(xù)的高熱，這才是肝腫瘤的癥狀表現。4、消瘦乏力：莫名的消瘦、乏力亦是肝腫瘤癥狀，最為常見，且乏力、消瘦癥狀非常明顯。隨著病情的發(fā)展，消瘦程度可加重，嚴重時可出現惡病質。腫瘤綜合治療的特點：腫瘤綜合治療體系是結合了目前國內外腫瘤主要診療技術的優(yōu)勢及作用，如：腫瘤生物免疫細胞治療、微創(chuàng)介入治療、手術治療、放化療等國際上廣受認可的最新科研技術，根據患者的機體情況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍和發(fā)展趨勢，有計劃、合理地應用現有的治療手段，以最大限度地提高治愈率、提高生存質量。本文系錢祝銀醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2015年12月02日15932
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