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2022年02月06日805
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張啟逸主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 肝占位是什么？臨床上肝臟位病變是指在B超或CT檢查時，肝臟時之內出現(xiàn)異?；厣齾^(qū)或密度區(qū)，造成這種情況的原因有很多，惡性腫瘤就是比較嚴重的原因之一，如原發(fā)性肝癌、轉移性肝癌，當然不全是惡性的，良性腫瘤也會引起肝內占位足、肝血管瘤、肝腺瘤。除此之外，還有一部分腫瘤樣病變也會導致，如肝囊腫、肝硬化、再生結節(jié)等等，以及局燥性結節(jié)性增生。這些疾病都是導致肝內暫位病變的原因之一。需要糾正一個誤區(qū)時，肝臟位性病變并不是肝癌的代名詞，對于診斷為肝占位性病變的患者，原因采取積極態(tài)度診治，一旦發(fā)現(xiàn)自己有肝裂暫位性病變，就需要進一步的檢查，查明病因。 才能制定一個最佳的治療方案。2021年11月28日1344
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田遠虎副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 創(chuàng)傷救治中心 熒光“GPS”實時導航，精準“殲滅”肝臟腫瘤（實時熒光導航的腹腔鏡肝切除術）田遠虎北京大學國際醫(yī)院肝膽外科原發(fā)性肝癌是目前常見且惡性程度高的腫瘤，全球發(fā)病率在惡性腫瘤中居第5位，死亡率居第3位。我國是肝癌的高發(fā)區(qū)，發(fā)病人數(shù)約占全球的55%，在腫瘤相關死亡中僅次于肺癌，居于第2位[1]，嚴重威脅著人們的健康和生命。目前，國際上公認的治療原發(fā)性肝癌的首選方法和最有效的措施是肝臟切除術[2]。肝癌的手術方式有開腹肝切除術(open hepatectomy, OH)與腹腔鏡肝切除術(1aparoscopic hepatectomy, LH)。1991年國外學者報道世界首例LH[3]，國內學者1994年首先報道了LH[4]，經過30年的發(fā)展，LH在國內外得到廣泛開展，在一些國際或國內知名的肝膽外科中心，腹腔鏡肝切除病例數(shù)已超過開腹肝切除術，LH占各類肝切除手術的比例已達80％以上[5]。隨著醫(yī)學科學的蓬勃發(fā)展以及循證醫(yī)學、人文醫(yī)學的興起，微創(chuàng)手術的廣泛開展，科學理念發(fā)生了深刻變革，以“最小創(chuàng)傷獲取最佳康復”已成為現(xiàn)代外科追求的目標。肝臟外科借助現(xiàn)代科學技術平臺跨入精準肝切除時代，腹腔鏡精準肝切除術成為現(xiàn)階段治療肝癌的一種全新理念及技術體系[6]。目前可以借助的術中引導手段有術中超聲、美蘭染色和術中熒光成像等，其中術中實時熒光成像技術由于其分辨率高，對人體無輻射損傷等優(yōu)點，近年來發(fā)展十分迅猛，術中熒光成像引導外科手術（Intraoperative Fluorescence — Guided Surgery）[3, 7]將進入臨床，可能成為未來肝膽外科常用的診療技術。目前術中熒光成像引導使用最為廣泛的是吲哚氰綠(indocyanine green, ICG)。ICG是一種近紅外熒光染料，可被波長750～810 nm的外來光激發(fā)，發(fā)射波長850 nm左右的近紅外光。由于近紅外光的組織穿透能力較其他波段的光更強，因而ICG具有作為人體組織光學成像介質的重要條件。ICG已經被美國食品及藥品監(jiān)督管理局和中國食品藥品監(jiān)督管理局批準應用于人體，其作為醫(yī)學影像學介質在人體應用已經有50多年的歷史[8]。近年來，ICG介導的近紅外光檢測技術在外科手術中的應用領域不斷擴展。ICG在肝癌手術導航中的應用不僅利用了它的熒光特性，更利用它能夠在肝癌組織中特異性聚集的特點，使癌組織與背景的正常組織形成光強對比，實時顯示肝癌病灶的位置和大小。該項技術不僅能顯示原發(fā)性肝癌，也能顯示肝臟內的轉移性癌灶(如直腸癌肝轉移)及原發(fā)性肝癌的遠處轉移灶[8]。ICG在肝臟聚集和滯留的被動靶向效應可能的原理歸納如下：在沒有膽汁分泌障礙的正常肝臟，靜脈注射ICG后，ICG迅速被肝臟攝取，并在肝臟表面顯示熒光。但數(shù)小時后ICG即被完全排泄入膽道，不會進入腸肝循環(huán)，因而肝臟表面的熒光會減弱和消失。然而，當肝硬化、肝再生結節(jié)形成、肝癌等部分肝臟功能不全時，病變肝組織內肝細胞的分泌、排泄功能受損，使ICG滯留在病變組織，同時該處的熒光也會延遲消失。對于低分化肝癌組織和外源性的肝內轉移灶，由于其中的癌細胞幾乎完全喪失肝細胞的正常功能或本身不具備肝細胞功能，因而不能攝取ICG，不顯示熒光，但表現(xiàn)為環(huán)繞癌組織的環(huán)形熒光[9]。肝癌細胞、癌周肝細胞的排泄功能異常，應當在這一現(xiàn)象中起著決定性作用。同時ICG具有良好的安全性，過敏性反應的發(fā)生率﹤0.05％[10]。ICG在肝癌及癌旁組織聚集的現(xiàn)象是2007年國外一個研究小組在肝癌手術中偶然發(fā)現(xiàn)的，并于2009年首次公開報道了應用該手段導航肝癌切除手術[11]。其他的類似臨床試驗還證實，即使1-2 mm的原發(fā)性肝癌微小癌灶，也能被ICG介導的近紅外光檢測技術偵測到[12]。另外一項臨床試驗也支持上述結論，并且還檢測到原發(fā)性肝癌病灶侵犯或壓迫膽管所導致的區(qū)域性膽汁瘀滯[13]。隨著ICG介導的近紅外光檢測設備的改進，腹腔鏡手術中已經實現(xiàn)近紅外熒光的偵測，這也進一步擴大了該方法在肝癌手術導航中的應用范圍。此外，ICG的注射可以反復進行，避免了用亞甲藍等染料標示肝區(qū)不能重復實施的缺點。文獻報道[14、15]約40%的肝癌患者術中殘留腫瘤細胞，對于肉眼無法觀察到的衛(wèi)星灶，術中影像學技術也不能發(fā)現(xiàn)，往往導致術后腫瘤的復發(fā)和轉移。而ICG對于實體腫瘤具有高度敏感性，術者能夠觀察到最小1mm的腫瘤灶。術中ICG實時熒光導航，就像開車用的“GPS”導航一樣。ICG使肝臟腫瘤組織產生熒光，可以區(qū)分腫瘤組織及正常肝組織，引導術者最大程度切除腫瘤，同時又避免切除過多的正常肝組織，極大提升患者R0切除的可能，降低腫瘤復發(fā)率，提高患者生存質量，改善預后。（附件pdf：熒光導航手術病例介紹，為避免引起不適，手術照片均做了模糊處理）參考文獻[1] 美國、亞太和中國肝癌共識比較[J]. 臨床肝膽病雜志,2011(04):346-347.[2] 肝細胞癌外科治療相關規(guī)范與指南解讀[J]. 臨床肝膽病雜志,2013(01):25-27.[3] Indocyanine green fluorescence imaging techniques and interventional radiology during laparoscopic anatomical liver resection (with video)[J]. Surg Endosc,2018,32(2):1051-1055.[4]腹腔鏡肝臟腫瘤切除術三例報告[J]. 肝膽胰外科雜志,1994(01):3-5.[5]國內外腹腔鏡肝切除術相關指南解讀與比較[J]. 中國實用外科雜志,2017(05):539-542.[6] 精準肝切除的技術特征與臨床應用[J]. 中國實用外科雜志,2010(08):638-640.[7] HEPATOFLUO: A prospective monocentric study assessing the benefits of indocyanine green (ICG) fluorescence for hepatic surgery[J]. J Surg Oncol,2018.[8]計算機輔助聯(lián)合吲哚菁綠分子熒光影像技術在肝臟腫瘤診斷和手術導航中的應用專家共識[J]. 中國實用外科雜志,2017(05):531-538.[9]吲哚菁綠熒光融合影像技術在解剖性肝切除手術中的應用[J]. 中華肝膽外科雜志, 2017,23(11):754-757.[10] Anatomical Liver Resections Guided by 3-Dimensional Parenchymal Staining Using Fusion Indocyanine Green Fluorescence Imaging[J]. Ann Surg, 2015,262(1):105-111.[11]Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy[J]. Hepatobiliary Surg Nutr,2016,5(4):322-328.[12] Applications of fusion-fluorescence imaging using indocyanine green in laparoscopic hepatectomy[J]. Surg Endosc,2017,31(12):5111-5118.[13] Liver transection using indocyanine green fluorescence imaging and hepatic vein clamping[J]. Br J Surg,2017,104(7):898-906.[14] 精準肝切除治療原發(fā)性肝癌近期療效的Meta分析[J]. 中國普通外科雜志, 2016(01):57-67.[15] 吲哚菁綠近紅外熒光顯像技術在肝細胞癌肝切除術中的應用價值[J]. 中華消化外科雜志, 2016,15(5):490-495.2021年09月05日1621
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 肝腫瘤的誘因原發(fā)性肝惡性腫瘤中肝細胞癌占90%，我國東南沿海地區(qū)發(fā)病率最高，誘因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最終導致基因異常、細胞癌變；吃霉變花生、玉米、大米等受黃曲霉素污染嚴重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，為肝癌重要危險因素；長期接觸氯乙烯、亞硝胺、苯酚、有機氯農藥等化學物質，長期飲用污染水、藻類異常增殖的河溝水，吸入香煙中致癌化學物也可促發(fā)肝癌。肝內膽管癌占肝癌10%，與丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有關。肝良性腫瘤多為肝海綿狀血管瘤，目前成因尚未明確，與先天血管發(fā)育異常、感染、肝組織壞死、靜脈淤積有關。2. 肝腫瘤的早期癥狀肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀；中晚期臨床癥狀明顯者，具有以下表現(xiàn)：最常見癥狀為右上腹持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時可牽涉至右肩背部。患者肝臟會進行性增大，質地堅硬，表面布滿凹凸不平的結節(jié)。若肝表面結節(jié)破裂，可突然引起劇烈腹痛，若出血量大可導致休克。肝癌晚期可出現(xiàn)黃疸，皮膚和鞏膜發(fā)黃，全身瘙癢。若為肝硬化演變而來的肝癌，患者體現(xiàn)為肝硬化癥狀，如腹水、門靜脈高壓，后者體現(xiàn)為大量嘔鮮血、柏油便等上消化道大出血表現(xiàn)。全身癥狀有進行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質等。轉移至其他器官可體現(xiàn)為相應癥狀。肝癌還可有伴癌綜合征，如自發(fā)性低血糖癥等。3. 肝腫瘤是肝癌嗎？肝腫瘤包括惡性腫瘤與良性腫瘤，惡性腫瘤包括肝細胞癌、肝內膽管癌與混合型，原發(fā)自呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的腫瘤也可轉移至肝；良性腫瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤與肝局灶性結節(jié)性增生。另外，肝占位還需與非腫瘤疾病，如肝囊腫、肝膿腫與肝包蟲病等鑒別。肝惡性腫瘤影像學上具有特征性表現(xiàn)，血檢中AFP等腫瘤標志物升高，為了更準確鑒別肝腫瘤性質，可行超聲隨訪、增強CT/MRI，必要時在超聲引導下行肝活檢。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像學發(fā)現(xiàn)肝實質性腫塊且有惡性特征者，即可做出惡性腫瘤的臨床診斷。4. 肝腫瘤的生長速度取決于肝腫瘤細胞的分化程度。一般來說，良性腫瘤分化高，生長速度較慢，甚至可緩慢生長幾年至十幾年；惡性腫瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生長速度快，可在較短時間內增加較大的體積。由于惡性腫瘤的血供趕不上快速生長的需求，導致腫瘤部分區(qū)域壞死、出血。5. 早期肝腫瘤能治好嗎？早期肝癌是指單個癌結節(jié)最大直徑小于3cm、或者兩個癌結節(jié)加起來最大直徑小于3cm的原發(fā)性肝癌。據(jù)我國資料顯示，直徑＜5cm的小肝癌根治性手術后，患者生存率達72.9%；＜2cm的肝癌手術切除后5年生存率86.4%，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高外科手術的療效。6. 什么情況需要做肝穿刺？對于病因不明的疾病需要肝穿活檢做病理診斷，對于肝膿腫需要穿刺抽膿與置管治療。肝穿刺活檢是通過穿刺肝臟吸取活組織進行病理檢查，用來協(xié)助診斷肝臟疾病。適應癥是：為原因不明的肝臟腫大、黃疸、肝功能異常尋找病因，肝臟實質性占位的鑒別，代謝性肝病如脂肪肝、淀粉樣變性、血色病等疾病的診斷，原因不明的發(fā)熱且懷疑惡性組織細胞病的患者。肝穿刺抽膿術是通過穿刺肝膿腫進行協(xié)助疾病診斷和治療的操作。適應癥為：超聲顯示液化充分的肝內膿腫，或有安全穿刺和/或置管路徑的肝膿腫。較小或多發(fā)膿腫，可多次單純穿刺抽液及沖洗；較大的膿腫采用置管引流效果更佳。7. 肝臟穿刺活檢怎么做？穿刺活檢前應先糾正血小板、凝血功能至正常值。穿刺時常取仰臥位，穿刺點選在右側腋前線第8、9肋間，或腋中線第9、10肋間肝實音處。消毒鋪巾，打局麻藥，用皮膚穿刺椎在穿刺點皮膚上刺孔，再用穿刺針由這個孔垂直刺入0.5-1.0cm，連接注射器，推入生理鹽水0.5-1.0ml，以沖出針內可能進入的組織。將注射器抽成5-6ml空氣負壓，讓病人深呼氣末屏氣，醫(yī)生按先前超聲定位的方向和深度，迅速將穿刺針刺入肝內并立即拔出。創(chuàng)面按壓5-10分鐘止血，消毒、蓋無菌敷料，用小沙袋壓迫，束緊腹帶，密切觀察患者生命體征與創(chuàng)口情況。活檢取出的肝組織經處理后送病理檢查。8. 肝臟穿刺活檢的危害肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相關的危險。如血藥濃度過高導致中樞神經系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的毒性反應。少數(shù)病人可引起過敏。穿刺屬于有創(chuàng)操作，術后穿刺部位可有輕微疼痛，有時放射到右肩。穿刺點局部可能發(fā)生出血、血腫，甚至引起失血性休克。穿刺點也可能被感染、產生膿腫，嚴重可引起菌血癥、敗血癥，因此醫(yī)師操作時需注重無菌原則。不同穿刺部位、穿刺操作不當或意外，可造成內臟穿孔、腹膜炎、氣胸、血氣胸等并發(fā)癥。以上嚴重者可造成死亡，死亡率均＜1000。另外還有穿刺失敗、腫瘤細胞隨針道轉移的可能。9. 肝臟腫瘤射頻消融的手術方法射頻消融術是肝癌微創(chuàng)治療最具有代表性的消融方式，適用于直徑≤3cm、肝腫瘤數(shù)目在3個以下的肝癌病人。在影像學引導、腹腔鏡或開腹肝癌手術中，將消融電極插入肝癌組織內，在局部產生超過60℃高溫，使腫瘤發(fā)生凝固壞死，同時可以凝固腫瘤周圍飼養(yǎng)血管。使用電極行一次射頻消融可產生直徑5cm的凝固壞死灶；對于直徑小于3cm的肝腫瘤效果較好；對于直徑在3-4厘米的肝腫瘤，需要不斷調整電極位置，爭取完全覆蓋腫瘤，行消融至少6次，殘瘤率與復發(fā)率也不甚理想。對于直徑大于5cm的肝腫瘤，首選外科切除。10. 肝臟腫瘤射頻消融手術優(yōu)點最顯著的優(yōu)點是微創(chuàng)治療肝臟腫瘤。射頻消融造成肝組織凝固壞死范圍僅有電極針周圍5cm，術后患者仍保留足夠多的肝組織，能較好地代償肝功能。對于腫瘤直徑小于3cm、數(shù)量小于3個的患者，或有嚴重肝硬化、全身情況差、不可耐受手術的患者，射頻消融治療是較合適的，痛苦小、費用低、肝功能恢復快，且能在幾天之內恢復正常生活狀態(tài)。另一個優(yōu)點是射頻消融可多次反復實施，前階段的射頻對之后治療不產生影響。另外若為肝轉移灶，在腹腔鏡下手術切除原發(fā)灶后，再進行消融，可避免再次手術。11. 肝臟腫瘤射頻消融手術并發(fā)癥肝臟腫瘤射頻消融治療，為經皮或手術中將電極插入肝組織內，對腫瘤局部產生高溫而殺滅腫瘤細胞、凝固飼養(yǎng)血管。手術并發(fā)癥首先考慮與穿刺相關的。經皮穿刺可能因為射頻針穿過肺組織而導致氣胸；而若在腹腔鏡路徑下，射頻針穿過膈肌，可能將氣腹內正壓氣體帶入胸腔而發(fā)生氣胸。穿刺過程中胸壁、肺實質與膈肌的損傷可導致血胸，而穿刺到血管瘤可能導致腹腔出血。腫瘤細胞也可能沿穿刺道種植播散。其次是射頻的熱能造成的并發(fā)癥。外生性肝腫瘤消融時溫度升高，壓力無法釋放，可導致瘤體破裂、腹腔大出血。若射頻消融部位離門靜脈主要分支、肝靜脈近，熱能可誘發(fā)靜脈血栓形成。射頻消融造成紅細胞過多損傷，可導致血紅蛋白尿，甚至急性腎損傷。熱能還可造成肝膽管損傷，甚至肝膽管狹窄、膽瘺等，若膽汁進入消融灶可導致感染。具體治療方案需根據(jù)患者全身基礎情況、并存疾病、腫瘤生長位置與醫(yī)師經驗而定，可咨詢腫瘤介入科。12. 肝葉切除術后腹水增多怎么辦？肝葉切除術后腹水形成的原因有：患者本身屬于肝硬化失代償期，由于多種原因先前存在腹水，手術應激后進一步加重；還可能因為切除術后殘留的肝組織太少，一時間殘肝無法代償，低蛋白血癥進一步加重，由于滲透壓原因出現(xiàn)腹水增多。若出現(xiàn)腹水，應臥床休息，使用保肝藥物，補充白蛋白（已有肝性腦病者需限制用量），腹水可自行消退。若療效不顯著，使用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶等，前者為治療肝硬化腹水的首選藥物。若治療無效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。13. 肝葉切除術后的護理肝葉切除術后需要監(jiān)測患者生命體征，如一般情況、血壓、心率、脈搏、體溫等。術后疼痛可先評估全身狀況，再查體有無壓痛、反跳痛，根據(jù)患者表現(xiàn)判斷其疼痛程度。注重引流液性質，若出現(xiàn)膽瘺則引流管液呈黃綠色、引流液膽紅素升高。若有體溫升高、腹痛、傷口流膿發(fā)臭及時告知醫(yī)生。若切口敷料浸透，及時告知醫(yī)生更換。術后數(shù)小時可能由于麻醉藥反應，出現(xiàn)惡心、頭暈的感覺，應禁食禁水，防止進食后嘔吐誤吸。術后需早日活動，在床上活動手腳，將床搖高。若體力恢復可在看護扶持下坐起，慢走。促進消化功能的恢復。14. 肝腫瘤晚期怎么辦？依據(jù)指南，應將晚期肝細胞癌根據(jù)肝功能進行評分，分為兩級：Child-Pugh評分A級（≤7分），一級推薦使用索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療，與阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗的免疫治療；Child-Pugh評分B級（＜7分）和C級的患者，一級推薦應用抗肝癌現(xiàn)代中藥制劑、傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治、最佳支持治療與姑息治療。支持治療即積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強營養(yǎng)、控制血糖于正常范圍，對腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥積極防治。2021年08月12日1004
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胡逸人主任醫(yī)師 溫州市人民醫(yī)院 普通外科 01常見的肝臟良性、惡性腫瘤有哪些良性腫瘤中最常見的為血管瘤，其他包括肝囊腫、局灶性結節(jié)性增生（FNH）、炎性假瘤等多無需治療；而對于具有惡變可能的病變，例如異型增生結節(jié)、膽管內乳頭狀瘤、肝臟囊腺瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma ，HAML）等應選擇擇期手術治療。此外，對于巨大良性腫瘤伴有影響生活質量的癥狀者，或者病變增長較快有破裂出血危險者，或者不能與肝臟惡性腫瘤相鑒別者亦應選擇手術治療。肝血管瘤患者一般無癥狀，無肝病背景，肝癌的腫瘤標志物AFP(甲胎蛋白)陰性，大多數(shù)為體檢時發(fā)現(xiàn)。MRI(核磁)是診斷肝血管瘤的金標準。小于5 cm的肝血管瘤無需任何治療，只需定期復查，監(jiān)測其大小變化。大于10 cm的巨大血管瘤常需要手術切除。5 cm到10 cm之間的血管瘤則需視其生長速度來決定，如果患者年輕、腫瘤不斷長大且處于手術較為困難的部位、持續(xù)生長將面臨很大的手術風險時，建議手術切除。肝囊腫絕大多數(shù)無需任何治療。肝臟惡性腫瘤中，原發(fā)性肝癌常是由乙肝、肝硬化引起的，需要手術治療。肝轉移癌多來自胃腸道，通過腸鏡、胃鏡檢查?？烧业皆l(fā)灶，另外肺癌、食管癌、乳腺癌等均可發(fā)生肝轉移，需要全身系統(tǒng)治療加手術治療。02選擇B超？CT還是MRI？毋容置疑，影像學檢查對評估良性腫瘤能夠起到十分重要的作用，但在影像學診斷方法的選擇上，還需要了解不同影像學檢查的診斷價值與意義。超聲檢查對有經驗的醫(yī)生來說，盡管有一定的定性診斷價值，但由于其受主觀因素的影響較大，從安全性和價格考慮，主要用于良性腫瘤的篩查即發(fā)現(xiàn)病變和后期的隨訪觀察。增強CT 或MRI 檢查是良性腫瘤診斷和分類的重要方法，可以較為全面了解肝臟病灶的部位、大小、數(shù)目，是確定病變性質的重要依據(jù)，而諸如普美顯肝臟增強MRI 等特殊檢查則對慢性肝病基礎上小結節(jié)或占位病變的鑒別定性意義重大，其價值要優(yōu)于增強CT，可以發(fā)現(xiàn)5mm以上的微小病灶 。超聲造影則對已知目標病灶或占位病變的定性診斷有重要作用。臨床上經常需要至少聯(lián)合增強CT 、增強MRI 、超聲造影三種確定性檢查方法中的兩種檢查，才能做出綜合判斷，初步達成臨床診斷。通常情況下，當病變大小≥2 cm 時，影像學檢查的準確率可在90％ 以上。當確定性影像學檢查出現(xiàn)矛盾或不能明確診斷時，如臨床上確有必要，則可考慮病理學檢查（細針穿刺活檢）以明確診斷。需要指出的是PET-CT 主要用于了解肝臟惡性腫瘤的淋巴或遠隔臟器的轉移情況，對肝臟占位病變本身的診斷價值總體上不如增強CT 、增強MRI 及超聲造影，其對良性腫瘤診斷與鑒別診斷價值不大，輕易選用還可能“困擾”診斷，如將一些炎性病變或良性占位誤認為惡性腫瘤，從而誤導臨床決策，致使臨床醫(yī)生采取不必要的過度治療，增加病人負擔。03主要致病因素病毒性肝炎、肝硬化、酒精性脂肪性肝病、黃曲霉素、飲用被污染的水等都是引發(fā)肝癌的重要原因。從世界范圍看，亞洲太平洋地區(qū)人口密度高，罹患慢性肝炎(乙、丙型肝炎)患者數(shù)量較大，在慢性肝炎長期破壞肝實質和肝細胞病理性再生相交替的過程中，肝臟纖維化和硬化的病理狀態(tài)逐步形成。同時，與經濟文化發(fā)展相平行的生活習慣的演變，導致過量飲酒和繼發(fā)于肥胖的代謝性綜合征的比例大幅上升，非酒精性脂肪性肝病，也是造成肝臟損害和肝硬化的主要原因。在上述病理改變的基礎上，肝細胞炎癥一腫瘤轉化，構成了亞洲，特別是我國肝癌發(fā)生的重要病理學基礎。04癥狀是怎么樣的？民間有種說法“胃是喇叭，肝是啞巴”，其生動的表明，肝臟是一個“沉默器官”，由于它的位置長在右上腹深處、肋骨下方，出現(xiàn)小腫塊，無法觸及，同時肝臟沒有痛覺神經，即使發(fā)生病變，早期沒有痛感，不像胃腸那樣稍微受損會疼痛、出血，等到患者出現(xiàn)右上腹隱痛、飽脹、消瘦等癥狀時，往往提示肝臟腫瘤較大或有轉移。像上述患者，右肩痛是肝癌壓迫到肺部下的膈肌、膈神經所致。很多人只知道肝區(qū)痛、黃疸是肝癌征兆，殊不知，有些患者發(fā)病時并不會出現(xiàn)典型癥狀。由于早期癥狀不明顯，導致70%~80%的肝癌患者已屬中晚期，失去了最佳的手術時機。當出現(xiàn)食欲下降，比如腹脹、惡心、消化不良、嘔吐等消化道癥狀；肝區(qū)疼痛，有時疼痛可轉移到后背和右肩；代謝異常，如腹水、蜘蛛痣、黃疸等；無節(jié)食的體形消瘦、無故疲憊的需要排查肝癌，尤其肝癌高危人群，如慢性乙肝或丙肝的患者，更積極預防肝癌。05預防普及肝癌預防的知識，我認為是醫(yī)生最該做的事。肝癌是可以預防的，問題是我們老百姓，甚至很多專業(yè)醫(yī)生都不知道。我們國家的肝癌大部分是由乙型肝炎病毒感染人身上長出來的，乙肝病毒攜帶者是肝癌最重要的來源。我們每年42萬新發(fā)的肝癌病人，死亡人數(shù)將近40萬人。所以，當知道自己有乙肝病毒感染，或者是家族里有血緣關系的親屬因患肝癌病逝的，特別是中年男性，應該定期到醫(yī)院檢查。診療規(guī)范要求每六個月檢查一次，我建議勤快點，每四個月檢查一次。檢查時一定要做超聲波、B超檢查、血液化驗。堅持定期檢查，就可以讓肝癌較早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以后也能夠治愈，這屬于二級預防。很多人不知道，乙肝病毒感染以后還喝酒、勞作，不去醫(yī)院檢查，等到感覺不好的時候為時已晚，非?？上В晕覀円蚕Ｍㄟ^媒體擴大宣傳肝癌的預防知識。那么我們還有一級預防就是為新生兒注射乙肝疫苗，阻斷乙肝傳播。打了乙肝疫苗以后，母嬰之間的乙肝傳播99%以上就能終止，那么這一代人肝癌發(fā)生就少了。我國90年代開始普及乙肝疫苗，可以預見九零后到中年，肝癌發(fā)病率會比現(xiàn)在大幅下降。現(xiàn)在我國人口基本上100%都打了乙肝疫苗，很少有孩子再染上乙肝。戒酒：酒精是肝臟的“毒藥”，可導致肝細胞內脂肪沉積、炎癥壞死、纖維增生，最終可導致肝硬化，肝硬化離肝癌就很近了?？刂浦靖危簾o論是精酒性脂肪肝和非精酒性脂肪肝，都可能引起肝硬化，最后可能發(fā)展成為肝癌。因此，控制脂肪肝可有效預防肝癌。遠離致癌物：不吃發(fā)霉的食物，霉變食物中含有的黃曲霉素極容易引發(fā)肝癌；還有不喝污染的水。飲食上多攝入高蛋白質食物，以及新鮮的蔬果，盡量少攝入高糖、高脂肪的食物。最后，不要亂服保健品和不明成份的中成藥，很多保健品，包括一些所謂“護肝保健品”，為了療效，摻有一些致癌藥物成分，尤其是馬兜鈴酸對于肝臟有較大的致癌毒性作用，不適當?shù)倪^多用藥都會對肝臟造成損傷，加重肝臟負擔，誘發(fā)藥源性肝病，甚至導致肝癌。專家簡介胡逸人主任醫(yī)師，外科學博士，碩士生導師溫州市人民醫(yī)院普外科副主任，溫州市人民醫(yī)院肝癌綜合診治中心副主任美國克利夫蘭醫(yī)學中心高級訪問學者中國肝癌門靜脈癌栓聯(lián)盟理事中國醫(yī)學裝備協(xié)會腔鏡微創(chuàng)技術分會委員中國中藥協(xié)會腫瘤研究專業(yè)委員委員浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學分會委員浙江省抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會委員浙江省抗癌協(xié)會腫瘤消融專業(yè)委員會委員浙江省胃食管反流聯(lián)盟委員溫州市醫(yī)學會加速康復學分會委員溫州市中西結合學會肛腸專業(yè)委員會常委溫州市結直腸疾病康復專業(yè)委員會委員浙江省醫(yī)壇新秀，溫州市551人才擅長肝膽胰、胃腸腫瘤的腹腔鏡微創(chuàng)手術，復雜肝癌的微波消融術及消化道惡性腫瘤的綜合治療，獲溫麗臺三地普外科首屆手術大賽第一名，主持多項國家自然科學基金、廳局級醫(yī)學科研課題，發(fā)表SCI十余篇，最高影響因子15.02分，參與《現(xiàn)代外科疾病診療指南》專著的編寫。注重醫(yī)療創(chuàng)新，獲國家發(fā)明專利7項，溫州市科技進步獎多項。完成溫州市首例改良ALPPS術，為晚期肝癌患者帶來曙光；熒光腹腔鏡下3D技術聯(lián)合腹腔鏡超聲引導的精準肝段切除術，腹腔鏡下特殊肝段腫瘤微波消融術，胃腸癌同時伴肝轉移患者同期行腹腔鏡下根治術，熒光腹腔鏡的胃腸癌淋巴結示蹤根治術，腹腔鏡胰體尾腫瘤的kimura術等多項技術處于省內領先水平。門診時間：信河院區(qū)：周三上午婁橋院區(qū)：周一上午2021年04月10日1567
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陶其飛主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 “醫(yī)生，B超發(fā)現(xiàn)我有肝占位應該怎么辦呀？” 平時有很多病人體檢發(fā)現(xiàn)肝內有異常，比如檢查報告上報：肝內占位、肝實性占位、肝內結節(jié)、肝內低密度灶等等，建議進一步檢查。這時很多人精神都會非常的緊張，其實我們需要重視它，但是也不需要過度的緊張。因為大部分肝內結節(jié)，肝內占位，肝內低密度灶為良性的疾病，比如肝血管瘤，肝囊腫，肝內鈣化灶等。這些良性的疾病基本上大部分都不需要特殊處理。所以精神上不需要過度緊張。 但是我們應當盡快進一步檢查明確病變性質，也就是辨別是良性的疾病還是惡性腫瘤，這樣萬一是惡性腫瘤的話，可以及時的處理。那么一般需要做哪些檢查呢？肝炎指標，包括乙肝五項和丙肝，病毒定量。由于肝臟腫瘤好發(fā)于有基礎肝病患者，比如乙肝，丙肝，肝血吸蟲病等。我國絕大部分肝癌是因為乙型肝炎，明確有肝炎的患者一定要查乙肝病毒定量也叫HBV-DNA。腫瘤標志物，包括甲胎蛋白，甲胎蛋白抑制體，異常凝血酶原，CEA，CA199等。肝癌會伴腫瘤標志物會升高，有診斷價值。當然，腫瘤標志物陰性也不能完全排除腫瘤。肝臟增強的磁共振或者增強CT。由于增強磁共振對小的病灶辨別更加清楚，所以優(yōu)先選擇增強磁共振，實在做不了磁共振的可以選擇增強CT或者是超聲造影。良惡性腫瘤因為血供不同，在增強磁共振或增強CT上表現(xiàn)不同，是區(qū)分良惡性的重要手段。但務必要記住一定要做平掃加增強。肝腎功能和血常規(guī)。查肝腎功能血常規(guī)可以對一些疾病有輔助的診斷作用，同時也可初步判斷全身情況，為下一步治療的選擇提供參考。找出既往體檢報告或者是檢查的結果。既往的體檢結果里面可以與最近的檢查結果做個對比分析。所以平時體檢檢查的結果不要丟。 做完以上檢查基本上就可以初步的判斷病變的良惡性，但有時很少一部分病人仍不能完全判斷良惡性，尤其是比較小的病灶（＜1cm），這時就需要找肝膽專業(yè)的醫(yī)生，做進一步的檢查，匯總各種檢查之后綜合判斷。2020年12月26日4732
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張勇主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 肺部CT檢查卻發(fā)現(xiàn)肝臟長了個“東西”，我該怎么辦？張勇 主任醫(yī)師華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科一場新冠疫情改變了很多事情：既包括世界大勢，也涉及普通老百姓的健康與生活。這段時間由于排查新冠肺炎的需要，大量的老百姓接受了肺部CT的檢查。由于肺部與肝臟有一部分的距離是很近的，因此很多肺部CT的報告上面都會有這樣一句話：“肝臟可見可疑低密度影，建議進一步檢查。”這句話語句不長，卻嚇壞了大家，甚至包括那些復工體檢的醫(yī)生同行。我?guī)缀趺刻於家獮榇酥貜偷慕忉専o數(shù)遍，覺得很有必要跟大家科普一下這個原因，于是有了此篇的誕生。首先需要解釋的是：為啥做肺部CT，結論上卻有肝臟的描述呢？那是因為肺的下部跟肝臟是挨著的，所以把肺部全部掃描完，圖像上就一定會有“部分”的肝臟?？墒?，你并沒有繳納做肝臟CT的費用啊，所以做檢查的時候，肺部掃描結束就停止了，剩下大部分的肝臟是看不到的。問題就來了：肝臟CT“平掃”最大的特點是：只能發(fā)現(xiàn)有無，不好判斷是啥！如果肝臟是完整的圖像，醫(yī)生還可以根據(jù)其上下的走形趨勢大致判斷圖像上的東西是正常的管道結構還是新生的“腫塊”。作為影像科的醫(yī)生，在完成肺部的檢查后，肝臟上的東西咋辦呢？看見了，不報告吧，也不好。雖然患者并有繳納肝臟的費用，但萬一有問題漏掉了，于心不忍；可要是報告吧，肝臟圖像又不是完整的。于是便出現(xiàn)了上面的報告方法。在這里多一句嘴，可能會有好事者說：“醫(yī)院就不能把肝臟掃描完整嗎？都鉆錢眼了！”可等肝臟掃描完，腎臟的部分圖像又出現(xiàn)了，以此類推。如果按照上面的邏輯，所有患者都只用來做全腹部CT了。書歸正傳！根據(jù)我們以上的分析，以上結果出現(xiàn)有兩種可能性：1、其實肝臟上啥也沒有；2、可能的確有東西！那看到這種結果，需要害怕么？首先，我們必須知道，肝臟上有點“異?！钡臇|西其實并不少見！當然，老百姓最害怕的是聞風喪膽的“肝癌”，所以拿到這個結果第一時間就會聯(lián)想到這個疾病。由于其“癌中之王”的稱號早已深入人心，很多患者在就醫(yī)前會心神不寧。當然，謹慎沒錯，但我們也應該了解到：我國的肝癌絕大多數(shù)是跟乙肝或者丙肝相關的！也就是說，如果你知道自己沒有肝炎、沒有肝硬化，那平白無故就得肝癌的幾率是非常非常低的！如果不是肝癌，那可能是啥呢？最常見的就是：肝囊腫或肝血管瘤！這兩種是肝臟最容易得“良性腫塊”。就我的經驗而言，這兩種疾病的發(fā)病率還不低，就是“不少人都有”。至于這兩個東西怎么處理咱們以后單聊，否則就有點離題了。如果你是乙肝或者肝炎患者呢？當然就需要更加重視，但咱們也可以換個角度看問題：能早點發(fā)現(xiàn)就能早點治療！治好的幾率也就越高！這也是不辛中的萬幸！在這里呢，我也提醒一下有每年做體檢的患者，當你做肺部CT發(fā)現(xiàn)肝臟有東西時，你應該把以前的體檢報告拿出，看看“肝臟B超”這一部分的結果，其實很多人早就發(fā)現(xiàn)了，只不過沒細看或者忘記了，如果上面早就寫了：肝囊腫或者肝血管瘤。您就更不用緊張了。那下一步該怎么辦呢？應該做什么檢查呢？應該怎么選擇檢查方法，是有一定技巧的！我發(fā)現(xiàn)一些基層的醫(yī)生往往會跟患者再開一個針對肝臟的CT平掃。這種選擇也符合患者的心理預期，但我覺得卻并不是很適合。因為我前面已經提到了CT“平掃”的特點了，僅僅“平掃”是不容易判斷肝臟里的東西到底是啥，甚至有時候還不如肝臟B超。比如對肝囊腫的判斷。所以一般而言，我會建議患者先做一個專門針對肝臟B超，如果是肝囊腫，就可以又快又便宜的做出診斷了。但有些患者不容易接受，覺得我是CT發(fā)現(xiàn)的，你卻反過來讓我去做B超？在他們心里，似乎B超是比CT要“低端”的檢查，其實并非都是如此！如果做完B超，結果是肝臟有個“實性病灶”，那應該怎么辦呢？現(xiàn)在B超的報告大都不會是非?？隙ǖ模荴XX可能，比如“肝血管瘤可能”。說到這里，咱們就得來好好聊聊所謂的影像學診斷了，不說清楚，大家后面也不好理解。影像學診斷---不管B超，還是CT,或是磁共振---都是“照片”，還是隔著肚子拍的“照片”。大家可以看看那些照片，是不是都像“黑白素描”，我常說“還不如你手機拍的照片分辨率高”。這就是科學技術水平的限制，我們沒辦法把攝像頭伸到肚子里去看！所以請大家牢記：影像學診斷都是“僅供參考”的！不是能確診的方法！雖然對于很多疾病影像學的準確率可以說非常非常高，但其根本的性質決定了。臨床上唯一確診的方法是：病理學檢測！說白了就是把那個“東西”拿出來看！但我們不可能啥疾病都靠病理，對于那些很小的良性的甚至不需要治療的小病，沒誰愿意去冒風險。因此，影像學診斷雖然不能確診，但對我們來說卻非常重要！當我們需要做影像學檢查的時候，我們會發(fā)現(xiàn)主流的有B超、CT和磁共振，價格也時由低到高。其工作原理咱就不細說了，基本就是“人不識貨錢識貨”，多出的錢大部分情況是不會白花的！所以基本（我說的是基本，前面我但到了有時候B超會更好，那是比較特殊的情況）排序就是磁共振強于CT，CT強于B超。因此如果B超發(fā)現(xiàn)肝臟的病灶比較大，3~4cm以上，增強CT就可以解決大部分問題，請記?。阂欢ㄊ窃鰪奀T！在檢查時間上CT掃描比較快，所以每天可以做的患者數(shù)量相對比較多，等待排隊的時間也短一點！但是如果增強CT結果不明確，說明這個病就沒那么簡單了！下一步就是做磁共振了！如果B超現(xiàn)實腫塊比較小，1cm左右或者更小，我就不建議做CT了，而是直奔磁共振了。因為：對于肝臟小病灶，磁共振更好。說到磁共振，也是有講究的。首先，如果你的身體里面有金屬植入物，那就麻煩了！因為磁共振是強磁場，所以醫(yī)生必須弄清楚你的植入物是不是忌諱磁場！弄不清楚肯定不會給你做，可大部分患者在被植入金屬物的時候都沒去關心這個問題（比如心臟支架、人工關節(jié)、金屬牙等），所以很難弄明白，只好放棄做這種檢查；其次，做磁共振的時候，對憋氣的能力要求很高，為啥呢？因其磁共振掃描很慢（慢工出細活！現(xiàn)在知道為啥要多花錢了吧？為啥小病灶磁共振更好了吧？如果憋不住提前喘氣了，那圖像就是模糊的！錢就白花了！所以，對于有嚴重肺部情況的患者，憋氣能力很差，那也就別做磁共振了。不便宜，做了拿到的結果模擬兩可也可惜。如果沒有以上兩種情況，就可以考慮做磁共振了。我把現(xiàn)在的磁共振分三大類：平掃，增強，普美顯增強（一種特殊的增強，目前不是所有的醫(yī)院都開展，也是最貴的一種），對于肝臟腫塊而言，平掃我一般會直接略過，甚至一般的增強我都會略過，直奔最貴的普美顯增強。為啥？且聽我娓娓道來!患者來找我看病，是希望得到明確診斷的！可是醫(yī)生都肉眼凡胎，看不透人的肚子，醫(yī)生診斷靠的是檢查。然后把各種檢查結果綜合起來，分析后給你一個答案。（如果您非要說：醫(yī)生不靠檢查就看不了病了么？那您看到這里也就不用往下繼續(xù)閱讀了?。┧詸z查結果，尤其是影像報告對我們來說至關重要，但說到影像檢查，我前面分析的很清楚了，都是間接證據(jù)，是可能有錯誤的！說白了：影像醫(yī)生是可能報錯的！現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境：誰有犯錯的勇氣？于是乎便出現(xiàn)了一下場景：B超報告：肝臟占位病變，XX可能性大，建議CT檢查。遇到個沒有經驗的醫(yī)生，又開了一個CT平掃,結果是：肝臟占位病變，建議CT增強；等患者做完增強CT，結果顯示：肝臟占位病變，XX可能性大，但腫瘤不排除，建議磁共振；做完磁共振，結果顯示：XX可能性大，建議磁共振增強；等再做完磁共振增強，結果上又建議去做磁共振普美顯了。我把這個比喻成：爬臺階！我在門診會遇到不少這樣“爬臺階的患者”。為啥會如此？很簡單，如果一項檢查背后有更強大的檢查的時候，如今的醫(yī)生不敢也不愿意去說：“就是它了！”萬一錯了，一句話就能擊潰醫(yī)生：“明明還有XX檢查可以進一步明確，你為何不建議去做？你這是耽誤病情，草菅人命！”我唯一在磁共振普美顯的結果上不會看到建議再做啥別的檢查了，因為就目前的科技水平，它到頂了，推無可推了！它要是還弄不明白，也只好老老實實的寫：建議定期復查！所以，對于我自己的初診患者，我會分兩種情況處理：低肝癌風險的小病灶，我就建議：舍不得花錢可以就用B超復查，變化如果太快不對勁了，咱再去話大錢；如果患者有肝炎肝硬化，肝癌高風險的，省略中間檢查，直奔磁共振普美顯。別看它貴，但實際上是節(jié)約了時間，節(jié)約了金錢，更節(jié)約了心靈的煎熬！一步到位！那磁共振普美顯做了是不是能確診？再強調一遍：隔著肚子做的檢查都是“可能”。前文已經提到了唯一確診的方法是：病理檢查。小病灶我就不在啰嗦了，說說不能明確性質的大病灶。當所有檢查都不能明確性質，但又高度懷疑肝癌的患者，醫(yī)生有時候會建議穿刺活檢！往往會有家屬反對，主要是害怕所謂的活檢會引起“腫瘤轉移”，我想說的是：話沒錯，但方向錯了！穿刺是可能導致腫瘤轉移，可不穿刺，就不能明確診斷，治療就上不去。腫瘤都是有大量的血管的，時時刻刻有大量的血液流過腫瘤，也就是說時時刻刻都有可能腫瘤細胞脫落隨著血液流向全身。如果把大量的時間花在不同醫(yī)院教授之間的奔波過程中，其間腫瘤往全身轉移的幾率要遠遠高于穿刺活檢?。?！最后說一下抽血檢查，為了明確腫瘤的性質，醫(yī)生一般都會跟患者抽血，主要是一方面排除肝炎，一方面查腫瘤標記物，這都是來輔助影像學診斷的！在這里我說一點腫瘤標記物：陽性。有可能或者很可能是！陰性，不能肯定說不是！所以，血液結果也是：僅供臨床醫(yī)生參考！沒想到一下子又寫了這么多，該結束這篇科普文章了！說明一下：我是外科醫(yī)生，以上是我的個人經驗的小結，不一定準確！尤其是不知道影像科醫(yī)生是否同意我的觀點！此文不是讓讀者自己給自己看病，是希望患者去醫(yī)院的時候目的更明確。與醫(yī)生溝通更和諧，有病看醫(yī)生！------這才是一切的關鍵！2020年06月27日15516
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趙新主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 肝膽外科 肝癌術后復查，這樣做是合理的不少早期肝癌患者行手術切除治愈了肝癌，但是手術切除肝癌后還存在著復發(fā)的危險，所以出院前醫(yī)生一定會告訴患者要定期復查。如果能夠定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)轉移病灶，盡早通過手術再次手術、局部消融或其他處理方法，讓能取得較好的療效。但再治療的基礎是早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)，而早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)的方法是定期隨訪。術后多長時間復查？一般術后第一個月就要復查一次，如果沒有問題，3年內每3個月復查一次。3年以后復查的危險性減少，可每半年進行檢查。肝癌術后需終身隨訪，也有術后超過10年以上的復發(fā)，值得患者注意，不可掉以輕心。術后復查什么項目？肝癌切除術后的定期隨訪可采用血清甲胎蛋白、腹部B超、腹部增強CT或增強核磁，以及胸部X線或胸部CT檢查。對于術前甲胎蛋白陽性的患者，在手術切除肝癌甲胎蛋白會降至正常，如果術后發(fā)現(xiàn)又再度升高，并排除慢性活動性肝病，則提示肝癌復發(fā)。對于肝癌切除術前甲胎蛋白陰性的病人，即使腫瘤復發(fā)甲胎蛋白一般也不會升高，所以一定要行腹部影像學檢查以排除復發(fā)可能；部分術前甲胎蛋白陰性的患者復發(fā)時可以轉為陽性，所以扔應該隨訪甲胎蛋白。B超具有靈敏、方便、價廉的優(yōu)點，是肝癌復發(fā)檢測的重要手段。在B超胸部X線攝片，必要時肺部CT以檢測肺部有無復發(fā)灶。如扔懷疑有其他部位轉移灶，可行全身同位素掃描檢查。2020年04月25日2808
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