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李靜副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 一、肝細胞腺瘤是什么?肝細胞腺瘤（hepatocellular adenoma, HCA）是一種十分少見的良性腫瘤，由各種類型的克隆性良性肝細胞增殖組成， 包括多個分子亞型。1958年Edmondson最早將肝細胞腺瘤定義為不含膽管且有包膜的肝臟腫瘤。這些病變有特異性形態(tài)學(xué)特征及并發(fā)癥的明顯風(fēng)險，并發(fā)癥主要是破裂出血和轉(zhuǎn)化為惡性病變。肝細胞腺瘤的發(fā)病率在北美及歐洲約3~4/l0萬，在亞洲國家發(fā)病率更低，上世紀(jì)60、70年代隨著口服避孕藥的廣泛應(yīng)用而被認(rèn)識；常見于35~40歲的女性，男女比例為1：10。肝細胞腺瘤通常為單發(fā)，有時帶蒂，病灶大小不一，小的只有幾毫米，大的可達30厘米。根據(jù)遺傳學(xué)異常、病理學(xué)檢查以及臨床特征，將肝細胞腺瘤分為4種不同的分子亞型，即HNFlA突變型腺瘤、b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤、炎癥型腺瘤及未分類型腺瘤。1. 肝細胞核因子1a（HNF la）基因突變型腺瘤：具有HNFla基因突變的肝腺瘤稱為HNFlA突變型腺瘤，占所有腺瘤的35％~45％。最常發(fā)生在女性，可以單發(fā)或多發(fā)。2. b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤（b-HCA）：具有b-catenin突變的腺瘤稱β-肝細胞腺瘤。好發(fā)于男性，占所有腺瘤的10％~15％，多為單發(fā)結(jié)節(jié)，但在糖原沉積癥基礎(chǔ)上發(fā)生的腺瘤常為多發(fā)，具有癌變的風(fēng)險。3. 炎性腺瘤（IHCA）：炎性腺瘤又稱血管擴張型腺瘤，占所有腺瘤的40％~50％。這種類型腺瘤幾乎僅見于口服避孕藥的中青年女性，可以伴有肥胖。以多發(fā)性結(jié)節(jié)為主，也可以為單發(fā)性病變。4. 未分類的腺瘤：約10％的肝細胞腺瘤無相關(guān)基因的突變，其發(fā)病機制有待于進一步研究。二、肝細胞腺瘤發(fā)病與哪些因素有關(guān)?本病發(fā)生的真正原因未明，多項研究的結(jié)果支持性激素對于肝細胞腺瘤的發(fā)生可能有一定的作用。據(jù)推測，在長期口服避孕藥的人群中，肝細胞腺瘤的發(fā)病率比其他人群升高30~40倍，偶爾可見停藥后腫瘤縮小；因此，進一步強化了口服避孕藥與女性肝細胞腺瘤風(fēng)險升高的關(guān)聯(lián)性。肝細胞腺瘤的發(fā)病率與服用避孕藥的時間和劑量有直接關(guān)系，絕經(jīng)后婦女極少發(fā)病。男性的肝細胞腺瘤發(fā)病率升高與其使用運動相關(guān)合成代謝物質(zhì)或健美運動員使用合成代謝類雄激素相關(guān)。另外，也有研究表明肝細胞腺瘤可能與糖尿病、糖原貯積癥及長期使用抗驚厥藥卡馬西平等有關(guān)。三、得了肝細胞腺瘤有什么癥狀? 多數(shù)肝細胞腺瘤患者無癥狀，常常因為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。部分患者單純發(fā)現(xiàn)上腹包塊，無任何癥狀，體檢時可捫及腫瘤，其表面光滑、質(zhì)硬、多無壓痛，腫塊隨呼吸上下移動。當(dāng)腫塊逐漸增大而壓迫鄰近臟器時，可出現(xiàn)上腹部飽脹不適、惡心、上腹隱痛等癥狀。也有部分患者可有突發(fā)性右上腹痛，伴有惡心嘔吐、發(fā)熱等，這主要是因為瘤內(nèi)出血所致，有時會導(dǎo)致肝包膜破裂大出血而出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。四、肝細胞腺瘤怎么診斷? 由于肝細胞腺瘤發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，又無特異的血清學(xué)標(biāo)志物，故其術(shù)前診斷較為困難，誤診率高。術(shù)前通過B超、CT、核磁共振等影像學(xué)檢查大多僅能明確肝占位病變的部位、數(shù)量和大小，但難以做到定性診斷。CT及核磁共振表現(xiàn)具有一定特征性。典型的肝細胞腺瘤表現(xiàn)為病灶邊緣光整，有包膜，周圍可見“透明環(huán)”影，病灶內(nèi)部呈混雜密度，與肝細胞腺瘤易出血、壞死及脂肪變有關(guān)，這一特異性表現(xiàn)?？商崾靖渭毎倭觥?臨床上肝細胞腺瘤很難與肝細胞癌進行鑒別，有無肝炎病史往往可以作為一個重要的鑒別依據(jù)。注：由于肝細胞腺瘤內(nèi)血管豐富，穿刺極易導(dǎo)致出血，因此不建議將穿刺活檢作為常規(guī)檢查手段。五、什么樣的肝細胞腺瘤容易出血和癌變? 研究表明，肝細胞腺瘤直徑大于5厘米后出血風(fēng)險明顯增加；另外，腫瘤呈外生性生長也是出血的高危因素之一。出血包括瘤內(nèi)出血和破裂出血，瘤內(nèi)出血一般對人體沒有大的影響，但是破裂出血可能會出現(xiàn)生命危險，是需要急診住院治療的緊急情況。 肝細胞腺瘤癌變主要與其分子亞型有關(guān)，b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤的癌變風(fēng)險明顯升高，而這種類型肝細胞腺瘤主要發(fā)生于男性患者，因此，男性患者的腺瘤癌變發(fā)生率顯著升高。另外，直徑大于5厘米的腺瘤或者快速增大的腺瘤也是癌變的高危因素，需要引起重視。六、肝細胞腺瘤需要治療嗎?由于肝細胞腺瘤出血與腫瘤大于5厘米和外生性突出有關(guān)，因此，在決定是否需要治療時，腫瘤的大小和有無外生性特征是需要注意的重要因素。對于男性患者，無論大小如何，都建議手術(shù)切除或采用治愈性治療，因為男性患者的腺瘤癌變的發(fā)生率顯著升高。對于女性患者，初次發(fā)現(xiàn)的腫瘤在5厘米以下的，由于很少會破裂出血，且癌變較少見。因此，暫時不用治療，可以改變生活方式，包括停用口服避孕藥和控制體重；半年后再次復(fù)查，如果腫瘤增大則建議手術(shù)切除，如果腫瘤無增大甚至減小則無需治療。初次發(fā)現(xiàn)的腫瘤在5厘米以上的女性患者，可以半年后復(fù)查，如果腫瘤仍然大于5厘米則手術(shù)切除，如果腫瘤明顯縮小到小于5厘米則無需治療。對于不能耐受手術(shù)切除的患者，可以考慮射頻消融治療或者肝動脈栓塞等非手術(shù)治療方法。對于肝細胞腺瘤破裂出血的急診患者，可以先急診行肝動脈栓塞止血，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)切除治療。七、肝細胞腺瘤怎么定期復(fù)查?對于所有的診斷明確的肝細胞腺瘤患者，都應(yīng)該每半年復(fù)查一次，建議行增強核磁共振檢查，如果因為特殊原因不能行核磁共振檢查的則建議行增強CT檢查。而且，檢查結(jié)果建議讓肝膽?？漆t(yī)生進行會診，評估下一步處理方案。如果是孕婦患有肝細胞腺瘤，需要經(jīng)常做超聲檢查（每 2個月1次），密切隨訪，監(jiān)測腫瘤大小變化。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤快速增大，伴有破裂風(fēng)險，應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)生合作給予終止妊娠；如果腫瘤瘤直徑小于5厘米，非外生性，也沒有增大，則無需處理。八、得了肝細胞腺瘤，生活上需要注意什么? 肝細胞腺瘤與口服避孕藥物密切相關(guān)，因此，患者應(yīng)當(dāng)立即停止口服避孕藥物，可以改用其他避孕方法。另外，肥胖、糖尿病等與肝細胞腺瘤的發(fā)生和發(fā)展有明顯的相關(guān)性，患者應(yīng)盡可能地控制體重，低糖、低熱量飲食。2020年04月18日
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 肝癌患者的預(yù)后如何？根治性手術(shù)后的肝癌患者，術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達70%，復(fù)發(fā)可能是局部性的、區(qū)域性的或遠處轉(zhuǎn)移，或三者均有。我國肝癌患者的5年生存率僅約12.5%，這個數(shù)值在日本是30.1%，在韓國是27.2%。肝膽腫瘤患者需要定期復(fù)查l 對于患者來說，出院后定期復(fù)查非常重要：① 腫瘤治療多采用綜合治療，所以在完成第一階段治療(往往是住院手術(shù)治療)后，還需要依據(jù)患者的個體情況由醫(yī)生制定相應(yīng)的術(shù)后治療方案(化療、放療、分子靶向治療等)；② 同時，通過定期復(fù)查，醫(yī)生能及時了解患者的情況(如營養(yǎng)狀況、治療不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等)，采取相應(yīng)措施，促進康復(fù)。肝膽腫瘤患者定期復(fù)查包括哪些內(nèi)容？以下是臨床上常用的方案，具體復(fù)查內(nèi)容和時間請遵從醫(yī)生的意見l 復(fù)查項目可包括病史、查體、腫瘤標(biāo)志物(AFP、CA199等)、血常規(guī)、肝腎功能，胸部CT，腹部B超，肝臟核磁共振檢查等；復(fù)查周期：l 術(shù)后1個月進行首次胸腹盆增強CT或肝MRI復(fù)查，其后2年內(nèi)每3個月查一次CT或MRI檢查；l 術(shù)后2-5年，隨診可延長至每6個月一次，術(shù)后5年后可每年一次。新冠防疫期間為何推遲復(fù)查？l 第一，腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，與患者的免疫功能缺陷存在著千絲萬縷的聯(lián)系，其抵抗疾病的能力差l 第二，放化療等抗腫瘤治療過程可能會不同程度造成對患者免疫功能的進一步降低。l 第三，新型冠狀病毒肺炎是一種急性的、嚴(yán)重的傳染性疾病。腫瘤患者免疫力低下，是新冠病毒的高危易感人群，腫瘤患者更容易被感染，感染以后出現(xiàn)重癥肺炎的機會也較高。此時需要權(quán)衡利弊，綜合考慮獲益和風(fēng)險，以決定是否近期必須去醫(yī)院復(fù)查。新冠防疫期間如何選擇復(fù)查？需要根據(jù)病人個體的不同情況來決定，不能一概而論。根據(jù)病人所處不同的治療時期，大體分三種情況：1.已完成腫瘤治療如何復(fù)查？l 患者既往已經(jīng)完成手術(shù)、放療、化療等針對腫瘤的治療，處于定期復(fù)查階段，復(fù)查的目的在于觀察是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移對于這種情況，可以推遲一定時間再復(fù)查，一般不影響預(yù)后。對于治療前腫瘤標(biāo)志物升高的患者，可每月動態(tài)查腫瘤標(biāo)志物，替代影像學(xué)的CT，核磁檢查。如腫瘤標(biāo)志物連續(xù)兩月升高，再做影像學(xué)檢查。2.腫瘤治療期間如何復(fù)查？這是指病人接受兩次介入治療或消融治療之間，或化療、靶向藥物及免疫藥物治療期間。這部分病人應(yīng)該做CT、MRI、腫瘤標(biāo)記物等評價療效，同時需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等評價安全性。注意事項：建議盡量只做必須的、急需的醫(yī)療檢查和醫(yī)療操作，其他項目和操作盡可能擇期補做。① 若為評價腫瘤情況，先查腫瘤標(biāo)志物，同前相仿者，影像學(xué)檢查酌情推遲，明顯升高者，再進一步影像學(xué)檢查；② 檢查期間，避免人員聚集，注意分散等候，正確區(qū)分發(fā)熱與非發(fā)熱患者檢查區(qū)域，全程佩戴口罩，隨時保持手衛(wèi)生，必要時全套防護；③ 狀況良好，可適當(dāng)推遲；④ 就近檢查，或網(wǎng)絡(luò)咨詢主管醫(yī)師；⑤ 根據(jù)病情選擇不良反應(yīng)相對較輕的口服藥、靶向藥等治療方案，作為過渡期或維持治療，等疫情好轉(zhuǎn)后再復(fù)查。3.急癥重癥患者如何復(fù)查？如果腫瘤患者出現(xiàn)急癥，或者腫瘤發(fā)展快，需要迅速評價腫瘤情況、調(diào)整方案，必須去醫(yī)院復(fù)查的，建議盡量前往新冠肺非定點醫(yī)院就診。l 佩戴口罩，盡量避免乘坐公共交通工具前往醫(yī)院。l 在路上和醫(yī)院時，人和人之間盡可能保持距離（>1m）。l 盡量減少陪同人員去醫(yī)院。如家屬有發(fā)熱，不能作為陪同人員。2020年03月19日1515
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魯號鋒主任醫(yī)師 荊州市第一人民醫(yī)院 肝膽外科 發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊了怎么辦？隨著國民生活水平的提高，大家對自己的健康意識也不斷提升。單位組織體檢或者自掏腰包到醫(yī)療機構(gòu)進行體檢的人也越來越多。在這個過程中有很多人發(fā)現(xiàn)肝臟上面長了一個或者幾個腫塊，于是非常緊張，在網(wǎng)上四處查閱資料，越查越迷茫，越查越焦慮，我接診的的患者中還有部分人茶不思飯不想、寢食難安，頭發(fā)也白了，人也憔悴了，甚至由此引發(fā)了精神方面的問題。其實，這大可不必。今天，我趁著等待手術(shù)的空隙，跟大家聊一聊肝臟腫塊的問題。肝臟腫塊是什么？我們在例行的健康體檢或者因其他疾?。ㄈ缒懩摇⒛I臟、肺部）進行檢查的時候發(fā)現(xiàn)的腫塊，醫(yī)學(xué)上可能稱為肝臟腫物、肝臟占位性病變等。這在臨床上非常多見。因此，看到“腫塊”、“占位”之類的名詞的時候不要驚慌。胸部CT發(fā)現(xiàn)的肝臟血管瘤肝臟腫塊是惡性腫瘤嗎？肝臟腫塊有良性，也有惡性。一般來說，有炎性病變、腫瘤性病變、非腫瘤性病變，有原發(fā)的（一開始就是從肝臟上長出來的）、也有繼發(fā)的（從其他部位轉(zhuǎn)移到肝臟的），有先天的、也有后天的。部分肝臟常見疾病見下圖。我們一般從常規(guī)的腹部超聲檢查或者普通CT來看，很難得出良、惡性的明確診斷。得了肝臟腫塊怎么辦？首先，我們要回顧一下自身的情況：父母、兄弟姐妹等有沒有相關(guān)的病史，自己有沒有肝炎、肝硬化、與他人共用針頭、輸血或血制品等，有沒有長期、大量飲酒史；女性患者有沒有口服避孕藥歷史；自己近1年或半年以來有沒有體重減輕、食欲下降、厭油膩等；平時大便有沒有黑便、粘液便、大便習(xí)慣改變；有沒有尿色加深、發(fā)黃、發(fā)紅；有沒有腹部或肩背部疼痛、腹脹、浮腫等；自己可做一下簡單的體格檢查：有沒有摸到包塊或腫大的淋巴結(jié)，照照鏡子看看有沒有眼鏡發(fā)黃或皮膚發(fā)黃?？偟膩碚f就是了解自己的家族史、腫瘤史、完整的癥狀和體征、一般情況（包括：睡眠、飲食、大小便、體力、體重）?？偨Y(jié)好了，帶上自己檢查資料，找專業(yè)的肝膽外科醫(yī)師咨詢。系統(tǒng)、完整的把以上信息告訴醫(yī)師，方便醫(yī)師及時、準(zhǔn)確作出診斷和治療。不要輕信網(wǎng)上或者醫(yī)托宣傳的偏方、秘方、中藥等。此時，醫(yī)師可能會根據(jù)情況讓你做增強CT或核磁共振（MRI），腫瘤標(biāo)記物（甲胎蛋白AFP），肝炎相關(guān)檢查等。完善這些檢查后大多數(shù)情況醫(yī)師就可以知道你得了是哪種類型的疾病了。當(dāng)然，對于一些比較小的或影像檢查不典型的疾病，可能需要多種檢查甚至要做有創(chuàng)檢查結(jié)合起來才能得出診斷。肝臟腫塊一定要做穿刺活檢嗎？對于多數(shù)腫塊來說，比如肝癌、肝血管瘤、FNH、肝腺瘤、肝囊腫等，都有自己獨有的影像學(xué)特征。但是對于有些血供豐富的腫塊，穿刺活檢有腹腔出血、針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。穿刺活檢雖然是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，對于有典型影像學(xué)表現(xiàn)的腫塊來說，穿刺活檢并不是必須，需要結(jié)合具體情況慎重開展。對于所有影像檢查都不能明確診斷的，可以考慮穿刺活檢。對于病變太小無法活檢的，應(yīng)定期（2-3個月）復(fù)查一次，結(jié)合其他檢查判斷性質(zhì)。肝臟腫塊該怎么治療？對于有典型表現(xiàn)的肝臟腫塊，醫(yī)師會根據(jù)腫塊的良惡性、大小、患者的身體情況給出建議。對于有手術(shù)指征的，往往建議首選手術(shù)切除。不需要手術(shù)或不需要治療的，建議定期復(fù)查，長期隨訪?？梢傻哪[塊一般2-3個月復(fù)查一次，良性病變一般建議6-12個月復(fù)查一次。因此，對于發(fā)現(xiàn)了肝臟腫塊的情況，首先擺正心態(tài)，積極求助正規(guī)、專業(yè)的肝膽外科醫(yī)師，不盲目恐懼、不盲目求醫(yī)，積極配合醫(yī)師的建議和治療，往往會有較好的效果。希望這篇文章能讓有需要的朋友得到有益的幫助！荊州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 魯號鋒2019年10月23日3020
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陳京龍主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 肝癌早期血清診斷指標(biāo)大概有五、六種，其中最重要的是甲種胎兒球蛋白（AFP），另外是CA199。 AFP這種蛋白質(zhì)的出現(xiàn)，是一個特別危險的信號，它常常提示原發(fā)性肝癌的發(fā)生，所以甲種胎兒球蛋白又叫作原發(fā)性肝癌的相關(guān)抗原。甲種胎兒球蛋白，顧名思義就是一種胎兒特有的球蛋白，當(dāng)胎齡為6周時，在胎兒血清中開始出現(xiàn)。其含量在胎齡12周時達到峰值，以后又逐漸下降。胎兒出生一周后，即迅速消失。因此，正常人血清中是檢測不到這種胎兒球蛋白的。但是，當(dāng)原發(fā)性肝癌在病人體內(nèi)形成后，病人血清中又會出現(xiàn)甲種胎兒球蛋白的蹤影，而且隨著病情惡化，它在血清中的含量會急劇增加。這樣，甲種胎兒球蛋白就成了診斷原發(fā)性肝癌的一個臨床指標(biāo)。甲胎蛋白升高，如果是輕度升高，沒有肝病史，多為非惡性腫瘤引起；如果有肝病史，需要重點檢查除外肝惡性腫瘤，可以進一步查腹部超聲，肝功能，乙肝五項及丙肝抗體，自身抗體（查病情相關(guān)的指標(biāo)就可以了）等，必要時可以查腹部增強CT或核磁進一步確診，如果沒有肝占位病灶，或沒有確診，可以2到3個月后復(fù)查腹部超聲或核磁或CT及AFP,達到確診的目的；如果AFP中度以上升高，有肝損傷病史，需要做上述檢查，尋找肝臟上的腫瘤病灶，以增強CT及核磁為主，如果增強螺旋CT及增強核磁為快進快出的強化表現(xiàn)，診斷肝癌成立，可盡早做根治性治療，如果發(fā)現(xiàn)的病灶，CT或核磁為非典型強化特征，需要病灶穿刺活檢病理確診.非肝臟惡性腫瘤的原因多為肝炎，轉(zhuǎn)氨酶升高，肝硬化，肝細胞修復(fù)期，導(dǎo)致AFP升高，肝臟影像學(xué)檢查沒有腫瘤病灶，經(jīng)過保肝治療，肝功好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，AFP下降或正常，可以除外肝癌。引起AFP升高， 除了肝癌外，生殖胚胎腫瘤，少部分胃癌等惡性腫瘤或極少肝轉(zhuǎn)移瘤也可以AFP升高，需要大家給予了解。肝損傷所致AFP升高經(jīng)常于體檢或復(fù)查時會碰到，如下情況需要注意，肝損傷，肝功異常，AFP升高，尤其是輕度升高，肝臟即使發(fā)現(xiàn)了腫瘤，也不一定都是肝癌，有的可能是肝血管瘤，肝腺瘤，肝母細胞瘤，或肝再生結(jié)節(jié)等，這種情況需要肝穿刺活檢確診，以免錯誤及延誤診斷。造成不良后果。2019年08月13日3990
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丁紅主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 “多虧了超聲造影，讓我及時發(fā)現(xiàn)很小的肝癌并及早治療；要不然，這病肯定要被耽誤了”，陳女士感慨地說。 陳女士是福建人，今年54歲，患有慢性乙型肝炎20余年。2007年4月份發(fā)現(xiàn)肝癌并進行局部酒精注射治療后，自我感覺一直很好。她按醫(yī)生的要求定期隨訪，每隔兩三個月做一次彩超檢查，抽血化驗甲胎蛋白（AFP）。12月份，經(jīng)朋友介紹她慕名來到中山醫(yī)院超聲科，進行常規(guī)彩超檢查后不能確定以前治療的腫瘤是否仍有存活，遂建議進行“超聲造影”檢查。僅僅20分鐘后，檢查結(jié)果就出來了，認(rèn)為原來腫瘤仍有部分存活。回到當(dāng)?shù)睾?，陳女士又拍了增強CT，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤強化；化驗甲胎蛋白結(jié)果也在正常范圍，均不支持肝癌存活的診斷。由于當(dāng)時對超聲造影不甚了解，她的醫(yī)生綜合各方面情況并慎重考慮后，決定先密切觀察而沒有立即治療。兩個月后，陳女士的甲胎蛋白緩慢升高了，核磁共振（MRI）檢查也提示肝內(nèi)腫瘤有部分強化，考慮為“肝癌復(fù)發(fā)”。隨后她進行了超聲引導(dǎo)下的局部酒精注射治療，甲胎蛋白很快降至正常水平，肝癌病灶被徹底消滅了。陳女士感覺超聲造影檢查真是太神奇了，比CT提前2個多月就能發(fā)現(xiàn)腫瘤。 繼續(xù)隨訪6個月后，陳女士的甲胎蛋白又逐漸升高，最高到248ng/ml，因為陳女士原來的肝癌病史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮可能有肝癌復(fù)發(fā)，但反復(fù)多次的彩超檢查和增強CT均沒有發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有新的腫瘤。她的醫(yī)生是當(dāng)?shù)刈钣忻模珜@樣的情況卻束手無策。陳女士雖然自我感覺并無異樣，但升高的甲胎蛋白結(jié)果使她陷入了焦躁不安的困境，整天茶飯不思，憂心忡忡。 走投無路之時，陳女士再次來到中山醫(yī)院要求做“超聲造影”檢查。造影結(jié)果顯示肝左葉有一個很小的腫瘤病灶（1.1×0.9cm），該病灶在不注射超聲造影劑的情況下與周圍肝組織沒什么區(qū)別，根本發(fā)現(xiàn)不了。根據(jù)超聲造影結(jié)果，陳女士回當(dāng)?shù)鼐瓦M行了局部酒精注射治療4次，甲胎蛋白就很快又降下來了。目前陳女士仍然定期隨訪，一般情況很好，還正常上班。她對超聲造影在她身上發(fā)揮的神奇作用感慨不已，超聲造影對她的疾病起到了關(guān)鍵性的作用。 “超聲造影真是太好了，要不然我可能就要白開一刀了”，這是袁先生逢病友必發(fā)的感慨。這是怎么回事呢？ 34歲的袁先生身體一向健康，不料今年單位體檢時彩超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)長了一個2cm左右的腫塊，建議他到大醫(yī)院做進一步的檢查。袁先生及其家人都非常緊張，先后去過幾家醫(yī)院，最后還是不能得到較滿意的結(jié)果。有的醫(yī)院說是良性的，有的醫(yī)院說惡性病變不能排除；有的醫(yī)生則建議他手術(shù)，不管良性還是惡性的，切下來就放心了。袁先生自己也拿不定主意，因為肝臟手術(shù)畢竟是大手術(shù)，但是如果是惡性的，不手術(shù)又會耽誤病情，左右為難。聽說中山醫(yī)院肝臟腫瘤方面比較好，遂來我院就診，醫(yī)生建議他做“超聲造影”檢查。半小時后結(jié)果出來了，認(rèn)為是炎性假瘤，這是一種無明顯癥狀的肝內(nèi)局限性的炎癥后壞死。這種病一般不需要什么特殊處理，隨著身體抵抗力的增強，腫塊會越來越小直至消失，所以建議袁先生隨訪就可以了。2個月后，腫塊變小，只有1.2cm×1.3cm，再隨訪3個月后，病灶基本消失了。袁先生終于放心了，超聲造影檢查使袁先生免除了手術(shù)之苦。 大家對“黑白B超”及“彩超”現(xiàn)在都比較熟悉，那么“超聲造影”又是一種什么樣的檢查和用途呢？下面就超聲造影一些相關(guān)問題及其在肝臟方面的應(yīng)用進行簡要的介紹。 1、為什么要做超聲造影檢查？ 一般情況下，常規(guī)B超或彩超檢查就能發(fā)現(xiàn)腫瘤，然后，根據(jù)腫塊的“樣子”（形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清晰、在超聲圖像上是亮的還是暗的、內(nèi)部及周邊有無血流等）可以進行一些性質(zhì)上的判斷，即良性的還是惡性的。但是在有些情況下，僅僅依據(jù)常規(guī)的B超及彩超有時會漏掉一些腫瘤，有時對于腫塊的性質(zhì)不能做出很好的判斷。如有些腫塊很會“偽裝”，在超聲圖像上與正常的肝臟一樣，不容易被發(fā)現(xiàn)。還有一些腫塊因為太小或離心臟太近受心臟搏動的干擾，腫塊內(nèi)部及周邊部有無彩色血流就顯示不清，這樣對于腫塊性質(zhì)的判斷就比較困難。這時，超聲造影檢查就能解決上述問題。 2、超聲造影安全嗎？ 超聲造影劑的主要成分是微氣泡。為使用安全并達到超聲增強的目的，研究和制備超聲造影劑時對微氣泡的要求非常嚴(yán)格。目前在我國獲批準(zhǔn)用于臨床的最安全的造影劑是聲諾維（SonoVue），微泡的平均直徑僅2.5μm，比紅細胞還要??；微泡的成分是六氟化硫(SF6)氣體，該氣體為惰性氣體，在人體內(nèi)不發(fā)生反應(yīng)。配制好的造影劑為乳白色溶液，通過周圍淺靜脈注射后，微氣泡經(jīng)肺毛細血管網(wǎng)進入體循環(huán)，多次循環(huán)后微泡破裂，微量氣體經(jīng)肺呼出體外，非常安全。該超聲造影劑沒有心肝腎毒性，不含碘，故過敏反應(yīng)的發(fā)生率比CT或MRI造影劑要低得多，據(jù)報道僅為0.01%。自從2004年我科室開展超聲造影檢查以來，接受超聲造影檢查的檢查者約4000余人，未出現(xiàn)過超聲造影劑過敏者。其它副作用主要包括頭痛、惡心、注射部位疼痛及感覺異常等，發(fā)生率也很低，約1％～5％。這些不良反應(yīng)均為暫時性的，反應(yīng)程度輕微，不需要特殊處理，消退后無后遺癥。造影檢查時，每次使用的劑量很小，無須皮試，對于肝腎功能不全者同樣適用。當(dāng)然，盡管超聲造影檢查沒有絕對的禁忌癥，但下列情況建議避免進行超聲造影檢查：對超聲造影劑有過過敏者；嚴(yán)重心臟病、重度肺高壓患者（肺動脈壓>90 mmHg）；孕婦及哺乳期婦女。 3、超聲造影、增強CT和MRI哪種檢查方法好？ 每一種檢查項目都有其優(yōu)點，也不可避免地存在一定的不足。增強CT或MRI可以一次性顯示肝內(nèi)所有病灶，并且很少受腸腔氣體干擾。但是CT具有放射性，不宜在短時間內(nèi)重復(fù)檢查，而且增強CT所用的造影劑一般為碘劑，用量大（一次注射量80ml~100ml），有一定的過敏反應(yīng)發(fā)生率，肝腎功能不全者慎用。MRI雖然沒有放射性，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，放置金屬支架的人越來越多，這部分人就不能進行MRI檢查。而超聲造影檢查可以實時動態(tài)掃查（即可不間斷地觀察到整個造影過程），避免信息遺漏，減少了病灶特別是微小病灶的漏診和誤診。另外，超聲造影劑使用劑量小，無心肝腎毒性，不良反應(yīng)少，同樣適用于肝腎功能不全者。因超聲造影劑排泄較快，且超聲造影檢查無放射性，操作簡便，對于診斷困難的病灶及多發(fā)病灶，短期內(nèi)可重復(fù)多次造影。當(dāng)然，超聲造影畢竟屬于超聲檢查方法，難以突破超聲檢查所固有的某些局限性。例如當(dāng)檢查部位位置較深或受腸腔氣體干擾時，超聲造影的靈敏度會顯著下降。另外，當(dāng)肝內(nèi)局灶性病變較多時，例如肝硬化肝內(nèi)有多個可疑的硬化結(jié)節(jié)，超聲造影檢查一次注射只能觀察到一個切面內(nèi)病灶。并且，對于超聲造影表現(xiàn)不典型的病例，就需要檢查醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗?？偟膩碚f，增強CT及MRI對于多發(fā)病灶診斷效果要好些，而對于單發(fā)病灶，特別是較小病灶超聲造影要好些。醫(yī)生會根據(jù)具體情況選擇合適的檢查方法，并結(jié)合化驗指標(biāo)等綜合分析來正確判斷。 總之，超聲造影是一種簡便易行的超聲檢查新方法，已顯示出巨大的臨床應(yīng)用前景。超聲造影檢查診斷準(zhǔn)確率高，可安全無創(chuàng)地對肝臟內(nèi)腫塊進行良惡性的診斷，尤其在檢測微小病灶（1cm以下）方面，超聲造影可彌補增強CT或MRI的某些不足。隨著超聲造影劑及超聲造影技術(shù)的不斷進步，超聲造影的臨床應(yīng)用將會越來越廣泛。2017年03月02日26168
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施國明主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 血清腫瘤標(biāo)記物有助于肝腫瘤的發(fā)生的監(jiān)測、早期診斷、治療效果的評價。目前臨床上常見腫瘤標(biāo)記物包括甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA199）、異常凝血酶原、巖藻糖苷酶以及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶等。在臨床工作中與患者交流時發(fā)現(xiàn)，患者常常會碰到一些關(guān)于腫瘤標(biāo)記物與肝腫瘤關(guān)系的困惑，在這對這方面的知識做一普及。1.甲胎蛋白（AFP）高，是不是一定得了肝癌？ AFP是診斷原發(fā)性肝癌（肝細胞性肝癌）的最主要腫瘤標(biāo)記物，正常值＜20μg/L），它在肝癌患者中的陽性率和特異性約70%左右。也就是說只有70%的肝癌患者會出現(xiàn)AFP升高，而AFP升高的人群，只有70%的患者最后被確診是肝癌。AFP升高的其他原因包括生殖腺胚胎癌（如男性的睪丸腫瘤，女性的卵巢腫瘤）、妊娠、活動性肝炎、少數(shù)消化道腫瘤（如胃癌）等。因此，遇到AFP升高也不要恐慌，特別是輕度升高（20-200μg/L），但需請?？漆t(yī)生密切隨訪。2. 甲胎蛋白（AFP）陰性的肝腫瘤是怎么回事？ 肝癌與其他腫瘤一樣具有異質(zhì)性（包括不同肝癌患者的腫瘤不一樣和同一腫瘤內(nèi)部不一樣），因此30%肝癌病人的腫瘤細胞由于不分泌AFP導(dǎo)致陰性。常見AFP陰性的其他肝腫瘤包括肝內(nèi)膽管細胞癌（另一種類型的原發(fā)性肝癌）、轉(zhuǎn)移性肝癌（如結(jié)腸癌、乳腺癌、胃癌等發(fā)生肝轉(zhuǎn)移）。當(dāng)然還包括一些肝臟的其他良性病變，如局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）、血管平滑肌脂肪瘤（AML）、肝腺瘤等。3.除了甲胎蛋白（AFP）還有哪些腫瘤標(biāo)記物可以幫助診斷肝癌？ 異常凝血酶原（DCP）與AFP聯(lián)合檢測可提高診斷率，有助于AFP陰性或低AFP肝癌的輔助診斷，但小肝癌DCP（小于3cm）的陽性率不高。巖藻糖苷酶（AFU）在肝細胞肝癌的陽性率可達70%，對AFP陰性肝癌和小肝癌有一定的診斷價值。Γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同功酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）肝癌的陽性率30%左右，有助于AFP陰性肝癌的診斷。本文系施國明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月16日5613
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呂福東主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 病理科 肝臟病理是病理學(xué)專業(yè)的亞?？频囊粋€分支，一直以來在國內(nèi)外發(fā)展較為緩慢。特別是在國內(nèi)診斷病理水平發(fā)展極不均衡，肝臟病理更是這樣。許多醫(yī)院甚至是大醫(yī)院的病理醫(yī)生，由于對肝臟病理接觸不多，就難以對肝臟標(biāo)本特別是肝穿活檢作出恰當(dāng)、科學(xué)的病理診斷。所以，不論是臨床醫(yī)生（消化科和感染科為主）還是患者或者家屬，對肝臟病理的會診需求還是挺大的。為了便于您肝臟病理會診，需要仔細了解一些相關(guān)信息。1、首先去醫(yī)院借病理切片：一定要從做手術(shù)、肝穿的醫(yī)院病理科把所有切片借出來，除了常規(guī)HE切片，還要把免疫組化、特殊染色或者分子病理玻片一并借出，如果有的話。注意借片前準(zhǔn)備好身份證和押金（至少500元），多帶一點錢，有的醫(yī)院借片押金需要幾千元。2、會診要攜帶病史、臨床表現(xiàn)，診治用藥情況等資料：一般可以從醫(yī)院復(fù)印，自己整理也可以。3、攜帶各種化驗單、影像、B超等檢查單和檢查報告：全部整理好，與病理切片一起攜帶。特別是非腫瘤性肝穿病例，化驗檢查很重要，所以一定要把檢查過的化驗單保存好，不要隨意扔掉。肝功、自身免疫抗體檢查、乙肝等各種病毒檢查結(jié)果必不可少。4、借病理切片的時候，最好同時借蠟塊：如果蠟塊不外借，可以讓病理科（從蠟塊上）切白片。當(dāng)然切白片需要支付一定的費用，一般的一張白片20元左右。一般切10張白片就可以了，或者跟會診醫(yī)生商量后再定。本文系呂福東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年10月13日3431
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