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胡逸人主任醫(yī)師 溫州市人民醫(yī)院 普通外科 01常見的肝臟良性、惡性腫瘤有哪些良性腫瘤中最常見的為血管瘤，其他包括肝囊腫、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）、炎性假瘤等多無需治療；而對(duì)于具有惡變可能的病變，例如異型增生結(jié)節(jié)、膽管內(nèi)乳頭狀瘤、肝臟囊腺瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma ，HAML）等應(yīng)選擇擇期手術(shù)治療。此外，對(duì)于巨大良性腫瘤伴有影響生活質(zhì)量的癥狀者，或者病變?cè)鲩L較快有破裂出血危險(xiǎn)者，或者不能與肝臟惡性腫瘤相鑒別者亦應(yīng)選擇手術(shù)治療。肝血管瘤患者一般無癥狀，無肝病背景，肝癌的腫瘤標(biāo)志物AFP(甲胎蛋白)陰性，大多數(shù)為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。MRI(核磁)是診斷肝血管瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。小于5 cm的肝血管瘤無需任何治療，只需定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)其大小變化。大于10 cm的巨大血管瘤常需要手術(shù)切除。5 cm到10 cm之間的血管瘤則需視其生長速度來決定，如果患者年輕、腫瘤不斷長大且處于手術(shù)較為困難的部位、持續(xù)生長將面臨很大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議手術(shù)切除。肝囊腫絕大多數(shù)無需任何治療。肝臟惡性腫瘤中，原發(fā)性肝癌常是由乙肝、肝硬化引起的，需要手術(shù)治療。肝轉(zhuǎn)移癌多來自胃腸道，通過腸鏡、胃鏡檢查常可找到原發(fā)灶，另外肺癌、食管癌、乳腺癌等均可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，需要全身系統(tǒng)治療加手術(shù)治療。02選擇B超？CT還是MRI？毋容置疑，影像學(xué)檢查對(duì)評(píng)估良性腫瘤能夠起到十分重要的作用，但在影像學(xué)診斷方法的選擇上，還需要了解不同影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值與意義。超聲檢查對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來說，盡管有一定的定性診斷價(jià)值，但由于其受主觀因素的影響較大，從安全性和價(jià)格考慮，主要用于良性腫瘤的篩查即發(fā)現(xiàn)病變和后期的隨訪觀察。增強(qiáng)CT 或MRI 檢查是良性腫瘤診斷和分類的重要方法，可以較為全面了解肝臟病灶的部位、大小、數(shù)目，是確定病變性質(zhì)的重要依據(jù)，而諸如普美顯肝臟增強(qiáng)MRI 等特殊檢查則對(duì)慢性肝病基礎(chǔ)上小結(jié)節(jié)或占位病變的鑒別定性意義重大，其價(jià)值要優(yōu)于增強(qiáng)CT，可以發(fā)現(xiàn)5mm以上的微小病灶 。超聲造影則對(duì)已知目標(biāo)病灶或占位病變的定性診斷有重要作用。臨床上經(jīng)常需要至少聯(lián)合增強(qiáng)CT 、增強(qiáng)MRI 、超聲造影三種確定性檢查方法中的兩種檢查，才能做出綜合判斷，初步達(dá)成臨床診斷。通常情況下，當(dāng)病變大小≥2 cm 時(shí)，影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確率可在90％ 以上。當(dāng)確定性影像學(xué)檢查出現(xiàn)矛盾或不能明確診斷時(shí)，如臨床上確有必要，則可考慮病理學(xué)檢查（細(xì)針穿刺活檢）以明確診斷。需要指出的是PET-CT 主要用于了解肝臟惡性腫瘤的淋巴或遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移情況，對(duì)肝臟占位病變本身的診斷價(jià)值總體上不如增強(qiáng)CT 、增強(qiáng)MRI 及超聲造影，其對(duì)良性腫瘤診斷與鑒別診斷價(jià)值不大，輕易選用還可能“困擾”診斷，如將一些炎性病變或良性占位誤認(rèn)為惡性腫瘤，從而誤導(dǎo)臨床決策，致使臨床醫(yī)生采取不必要的過度治療，增加病人負(fù)擔(dān)。03主要致病因素病毒性肝炎、肝硬化、酒精性脂肪性肝病、黃曲霉素、飲用被污染的水等都是引發(fā)肝癌的重要原因。從世界范圍看，亞洲太平洋地區(qū)人口密度高，罹患慢性肝炎(乙、丙型肝炎)患者數(shù)量較大，在慢性肝炎長期破壞肝實(shí)質(zhì)和肝細(xì)胞病理性再生相交替的過程中，肝臟纖維化和硬化的病理狀態(tài)逐步形成。同時(shí)，與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展相平行的生活習(xí)慣的演變，導(dǎo)致過量飲酒和繼發(fā)于肥胖的代謝性綜合征的比例大幅上升，非酒精性脂肪性肝病，也是造成肝臟損害和肝硬化的主要原因。在上述病理改變的基礎(chǔ)上，肝細(xì)胞炎癥一腫瘤轉(zhuǎn)化，構(gòu)成了亞洲，特別是我國肝癌發(fā)生的重要病理學(xué)基礎(chǔ)。04癥狀是怎么樣的？民間有種說法“胃是喇叭，肝是啞巴”，其生動(dòng)的表明，肝臟是一個(gè)“沉默器官”，由于它的位置長在右上腹深處、肋骨下方，出現(xiàn)小腫塊，無法觸及，同時(shí)肝臟沒有痛覺神經(jīng)，即使發(fā)生病變，早期沒有痛感，不像胃腸那樣稍微受損會(huì)疼痛、出血，等到患者出現(xiàn)右上腹隱痛、飽脹、消瘦等癥狀時(shí)，往往提示肝臟腫瘤較大或有轉(zhuǎn)移。像上述患者，右肩痛是肝癌壓迫到肺部下的膈肌、膈神經(jīng)所致。很多人只知道肝區(qū)痛、黃疸是肝癌征兆，殊不知，有些患者發(fā)病時(shí)并不會(huì)出現(xiàn)典型癥狀。由于早期癥狀不明顯，導(dǎo)致70%~80%的肝癌患者已屬中晚期，失去了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。當(dāng)出現(xiàn)食欲下降，比如腹脹、惡心、消化不良、嘔吐等消化道癥狀；肝區(qū)疼痛，有時(shí)疼痛可轉(zhuǎn)移到后背和右肩；代謝異常，如腹水、蜘蛛痣、黃疸等；無節(jié)食的體形消瘦、無故疲憊的需要排查肝癌，尤其肝癌高危人群，如慢性乙肝或丙肝的患者，更積極預(yù)防肝癌。05預(yù)防普及肝癌預(yù)防的知識(shí)，我認(rèn)為是醫(yī)生最該做的事。肝癌是可以預(yù)防的，問題是我們老百姓，甚至很多專業(yè)醫(yī)生都不知道。我們國家的肝癌大部分是由乙型肝炎病毒感染人身上長出來的，乙肝病毒攜帶者是肝癌最重要的來源。我們每年42萬新發(fā)的肝癌病人，死亡人數(shù)將近40萬人。所以，當(dāng)知道自己有乙肝病毒感染，或者是家族里有血緣關(guān)系的親屬因患肝癌病逝的，特別是中年男性，應(yīng)該定期到醫(yī)院檢查。診療規(guī)范要求每六個(gè)月檢查一次，我建議勤快點(diǎn)，每四個(gè)月檢查一次。檢查時(shí)一定要做超聲波、B超檢查、血液化驗(yàn)。堅(jiān)持定期檢查，就可以讓肝癌較早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以后也能夠治愈，這屬于二級(jí)預(yù)防。很多人不知道，乙肝病毒感染以后還喝酒、勞作，不去醫(yī)院檢查，等到感覺不好的時(shí)候?yàn)闀r(shí)已晚，非?？上В晕覀円蚕Ｍㄟ^媒體擴(kuò)大宣傳肝癌的預(yù)防知識(shí)。那么我們還有一級(jí)預(yù)防就是為新生兒注射乙肝疫苗，阻斷乙肝傳播。打了乙肝疫苗以后，母嬰之間的乙肝傳播99%以上就能終止，那么這一代人肝癌發(fā)生就少了。我國90年代開始普及乙肝疫苗，可以預(yù)見九零后到中年，肝癌發(fā)病率會(huì)比現(xiàn)在大幅下降。現(xiàn)在我國人口基本上100%都打了乙肝疫苗，很少有孩子再染上乙肝。戒酒：酒精是肝臟的“毒藥”，可導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積、炎癥壞死、纖維增生，最終可導(dǎo)致肝硬化，肝硬化離肝癌就很近了?？刂浦靖危簾o論是精酒性脂肪肝和非精酒性脂肪肝，都可能引起肝硬化，最后可能發(fā)展成為肝癌。因此，控制脂肪肝可有效預(yù)防肝癌。遠(yuǎn)離致癌物：不吃發(fā)霉的食物，霉變食物中含有的黃曲霉素極容易引發(fā)肝癌；還有不喝污染的水。飲食上多攝入高蛋白質(zhì)食物，以及新鮮的蔬果，盡量少攝入高糖、高脂肪的食物。最后，不要亂服保健品和不明成份的中成藥，很多保健品，包括一些所謂“護(hù)肝保健品”，為了療效，摻有一些致癌藥物成分，尤其是馬兜鈴酸對(duì)于肝臟有較大的致癌毒性作用，不適當(dāng)?shù)倪^多用藥都會(huì)對(duì)肝臟造成損傷，加重肝臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)藥源性肝病，甚至導(dǎo)致肝癌。專家簡介胡逸人主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師溫州市人民醫(yī)院普外科副主任，溫州市人民醫(yī)院肝癌綜合診治中心副主任美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心高級(jí)訪問學(xué)者中國肝癌門靜脈癌栓聯(lián)盟理事中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)腔鏡微創(chuàng)技術(shù)分會(huì)委員中國中藥協(xié)會(huì)腫瘤研究專業(yè)委員委員浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)分會(huì)委員浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)委員浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤消融專業(yè)委員會(huì)委員浙江省胃食管反流聯(lián)盟委員溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)加速康復(fù)學(xué)分會(huì)委員溫州市中西結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)常委溫州市結(jié)直腸疾病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員浙江省醫(yī)壇新秀，溫州市551人才擅長肝膽胰、胃腸腫瘤的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，復(fù)雜肝癌的微波消融術(shù)及消化道惡性腫瘤的綜合治療，獲溫麗臺(tái)三地普外科首屆手術(shù)大賽第一名，主持多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金、廳局級(jí)醫(yī)學(xué)科研課題，發(fā)表SCI十余篇，最高影響因子15.02分，參與《現(xiàn)代外科疾病診療指南》專著的編寫。注重醫(yī)療創(chuàng)新，獲國家發(fā)明專利7項(xiàng)，溫州市科技進(jìn)步獎(jiǎng)多項(xiàng)。完成溫州市首例改良ALPPS術(shù)，為晚期肝癌患者帶來曙光；熒光腹腔鏡下3D技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡超聲引導(dǎo)的精準(zhǔn)肝段切除術(shù)，腹腔鏡下特殊肝段腫瘤微波消融術(shù)，胃腸癌同時(shí)伴肝轉(zhuǎn)移患者同期行腹腔鏡下根治術(shù)，熒光腹腔鏡的胃腸癌淋巴結(jié)示蹤根治術(shù)，腹腔鏡胰體尾腫瘤的kimura術(shù)等多項(xiàng)技術(shù)處于省內(nèi)領(lǐng)先水平。門診時(shí)間：信河院區(qū)：周三上午婁橋院區(qū)：周一上午2021年04月10日
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2021年02月23日2488
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是一種發(fā)病率僅次于肝血管瘤的肝臟良性疾病，約所有占肝臟良性腫瘤的13．8％，占所有肝腫瘤的1．1％。盡管FNH實(shí)際并不少見，但是FNH通常很少有臨床癥狀，通常查體時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，并且影像學(xué)表現(xiàn)與肝癌，肝腺瘤等難以鑒別，術(shù)前診斷困難。也給患者造成了很大的恐慌，下面結(jié)合一個(gè)病例，介紹一下本病。北京醫(yī)院普外科劉燕南1、患者青年女性，慢性起病，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位1月余。。2、患者于1月余前，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位?；颊?020-12-2于外院行超聲檢查，提示：肝S5/6占位；穿刺活檢提示肝臟局灶性結(jié)節(jié)狀增生可能性大?；颊咂剿?zé)o上腹不適，無射性痛，不伴寒顫、發(fā)熱、黃疸，無腹瀉、惡心、嘔吐、消瘦、頭暈、多汗等，為進(jìn)一步診治入院?；颊咦曰疾∫詠?，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便腹瀉，小便正常，體重?zé)o明顯變化。3、查體：腹部平坦，無胃腸型，無蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），脾囊未觸及，肝臟肋下3cm，脾肋下未觸及，腹膜刺激征 （-），右下腹部包塊可觸及，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。 4、2020-12-2;超聲;肝S5/6占位：7.9*4.9*7.4cm;2020-12-3;超聲下穿刺;肝臟局灶性結(jié)節(jié)狀增生可能性大。我們做了三維重建發(fā)現(xiàn)腫瘤位于右肝，直徑約8cm，周圍密布血管。影像和穿刺病理均提示是良性腫瘤FNH。但腫瘤大于5cm，預(yù)計(jì)未來還會(huì)生長出現(xiàn)癥狀或有外傷后出血的風(fēng)險(xiǎn)。于是經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，我們?yōu)樗龑?shí)施了微創(chuàng)腹腔鏡右肝VI段腫物切除手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后第四天出院。雖然目前FNH的病因及發(fā)病機(jī)制尚無定論，但隨著研究的進(jìn)展，許多觀點(diǎn)取得廣泛認(rèn)可，主要有以下幾個(gè)方面。 （1）血管畸形或血管損傷是主要病因的可能性大。FNH是肝細(xì)胞對(duì)血管發(fā)育異?；驌p傷產(chǎn)生的一種增殖性反應(yīng)已獲得較廣泛的認(rèn)可。（2）口服避孕藥對(duì)FNH的影響較小?？诜茉兴幓颊咴趪馀R床病例統(tǒng)計(jì)分析中占較大比例，且性激素可使病變組織中的血管增加，使其易于自發(fā)破裂，故曾長期被認(rèn)為是主要病因。然而，巴黎的一項(xiàng)研究對(duì)216例FNH女性患者的口服避孕藥及撤藥情況的研究表明，在服用不同劑量避孕藥的患者間，并未發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量及大小的差異，12例妊娠者的病灶大小也沒有變化。 （3）部分藥物是可能的病因。對(duì)惡性腫瘤史的FNH患兒的研究認(rèn)為長期使用化療藥物或經(jīng)過干細(xì)胞移植導(dǎo)致血管損傷，引起反應(yīng)性增生。另有報(bào)道稱腫瘤病人化療后，F(xiàn)NH發(fā)病率升高。某些藥物，如苯妥英鈉、利福平等可以經(jīng)肝微粒體酶產(chǎn)生的毒性物質(zhì)造成肝細(xì)胞壞死，亦可引起結(jié)節(jié)性增生。鑒別診斷：典型FNH的影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，在術(shù)前一般可以獲得明確診斷。但是，不典型的FNH需要與肝細(xì)胞、纖維板層型肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤等富動(dòng)脈血供的病灶相鑒別。良性病灶多為II級(jí)以下的肝動(dòng)脈分支供血，且血管管徑一般不粗，血管在病變內(nèi)形成網(wǎng)格狀分布，病灶對(duì)血管沒有包埋、侵蝕征象。FNH大部分患者沒有臨床癥狀，也沒有惡變傾向，并且它的并發(fā)癥少見。所以對(duì)于診斷明確肝內(nèi)FNH，且無臨床癥狀的FNH，可以隨訪觀察。我們認(rèn)為FNH的合并以下情況時(shí)應(yīng)該考慮手術(shù)：(1)診斷不甚明確，惡性腫瘤或腺瘤不能除外者；(2)診斷明確，但有下列情況之一：①腫瘤直徑>5 cm，臨床癥狀較為明顯者；②合并有其他需要手術(shù)處理的上腹部疾病者，如膽囊結(jié)石等；③隨訪中發(fā)現(xiàn)腫塊進(jìn)行性增大者。（3）對(duì)于兒童FNH患者，我們認(rèn)為只要有臨床癥狀或診斷不明確時(shí)都應(yīng)積極手術(shù)處理。對(duì)于FNH由于是良性病變，我們推薦采用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)或消融治療，可以以最小的創(chuàng)傷治愈此病。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午2021年01月15日4255
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 自第一例腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)實(shí)施以來，腹腔鏡肝切除術(shù)至今已快30年的歷史了。近10年來，腹腔鏡肝切除技術(shù)進(jìn)步突飛猛進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。目前，腹腔鏡肝切除術(shù)已成功應(yīng)用于各種肝膽良惡性疾病的治療，在很大程度上逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹肝切除術(shù)。由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等顯著的微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)，日益受到廣大外科醫(yī)生和患者青睞。縱觀大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)成熟者的軌跡，腹腔鏡肝切除經(jīng)歷了艱難曲折的學(xué)習(xí)過程，從量變到質(zhì)變，從成熟到卓越。這個(gè)過程通常被專業(yè)人士稱之為“學(xué)習(xí)曲線”?？梢韵胂蟾骨荤R先行者為了追求卓越付出了多少艱辛的汗水。現(xiàn)在腹腔鏡肝切除術(shù)日趨成熟，有的醫(yī)生已走向卓越。今天，張繼紅醫(yī)生興奮地將腹腔鏡肝切除術(shù)再次重點(diǎn)地介紹給廣大患者，以期堅(jiān)定廣大患者合理選擇腹腔鏡肝切除術(shù)治療相關(guān)疾病的信心。一、腹腔鏡肝切除術(shù)分類1、根據(jù)是否解剖肝門分類國內(nèi)外腹腔鏡肝切除相關(guān)指南達(dá)成共識(shí)，分為非解剖性肝切除和解剖性肝切除。（1）非解剖性肝切除術(shù)不解剖肝門血管而直接進(jìn)行相應(yīng)部分肝切除的術(shù)式，包括肝楔形切除、局部切除或病灶剜除，適用于病變位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分部位比較表淺的Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段病灶，病變未侵犯主要肝靜脈。（2）解剖性肝切除術(shù)預(yù)先解剖處理第一、二肝門部血管，再行相應(yīng)部分肝切除的術(shù)式，包括肝左外葉切除（LLS）、左半肝切除、肝右后葉切除、右半肝切除、肝段切除等，尤其適應(yīng)于惡性腫瘤的切除。2、根據(jù)手術(shù)操作對(duì)腹腔鏡利用程度分類根據(jù)手術(shù)操作對(duì)腹腔鏡利用程度不同，國內(nèi)外基本都將腹腔鏡肝切除術(shù)分為全腹腔鏡肝切除術(shù)、手輔助腹腔鏡肝切除術(shù)、腹腔鏡輔助肝切除術(shù)三類。（1）全腹腔鏡肝切除術(shù)（PLLR）完全在腹腔鏡下完成肝切除。（2）手輔助腹腔鏡肝切除術(shù)（HALS）將手通過特殊的腹壁切口伸入腹腔，以輔助腹腔鏡手術(shù)操作，完成肝切除。（3）腹腔鏡輔助肝切除術(shù)（hybrid procedures）在腹腔鏡或手輔助腹腔鏡下完成肝切除術(shù)的部分操作，而肝切除的主要操作通過腹壁切口完成。PLLR為當(dāng)今主流選擇，但HALS 和 hybrid proce-dures兩種類型在某些特殊情況諸如復(fù)雜病例肝切除、供肝切取以及腹腔鏡外科醫(yī)師的培訓(xùn)過程中等尚擁有一定優(yōu)勢(shì)，可在某種程度上提高手術(shù)安全性并顯著縮小傷口。3、根據(jù)肝切除的范圍和難度分類國外指南根據(jù)肝切除的范圍和難以程度，建議將肝切除的手術(shù)方式分為小范圍肝切除、大范圍肝切除和有難度的肝切除。（1）小范圍肝切除（minor resections），指＜3個(gè)肝段的切除，包括楔形切除、左外葉切除和肝前葉切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）。（2）大范圍肝切除（major resections），即≥3個(gè)肝段的切除，包括半肝切除、肝三葉切除。（3）有難度的肝切除：指肝后葉、肝上葉切除（Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）。機(jī)器人肝切除術(shù)是腹腔鏡肝切除術(shù)的延伸。二、腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證1、適應(yīng)證理論上腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)證與開腹肝切除術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)該一致，關(guān)鍵是術(shù)者應(yīng)結(jié)合病變或腫瘤的大小和位置、操作空間和難度、自身經(jīng)驗(yàn)與水平而靈活掌握。最關(guān)鍵的一點(diǎn)是把確保將病人安全放在第一位。我國指南適應(yīng)證為：（1）良性疾病，包括有癥狀或直徑>10 cm的肝海綿狀血管瘤，有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤，有癥狀或直徑>10 cm的肝囊腫以及肝內(nèi)膽管結(jié)石等。（2）惡性疾病，包括原發(fā)性、繼發(fā)性及其他少見的。對(duì)于惡性疾病，國外觀點(diǎn)：對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)適應(yīng)證較為嚴(yán)格，包括腫瘤<5 cm、腫瘤位于肝臟外周、如為多發(fā)腫瘤手術(shù)應(yīng)能確保徹底切除；對(duì)于其他惡性腫瘤（如肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌、非結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移）和供肝切取，尚存在爭議。2、禁忌證綜合現(xiàn)有國內(nèi)外指南，腹腔鏡肝切除術(shù)禁忌證主要有：（1）不能耐受氣腹者；（2）腹腔內(nèi)粘連難以暴露分離病灶者；（3）病變緊貼或直接侵犯大血管者；（4）病變緊貼三個(gè)肝門者；（5）肝門部受侵犯或病變本身需要行大范圍的肝門部淋巴結(jié)清掃者；（6）原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血者或手術(shù)中容易造成腫瘤破裂者，因有導(dǎo)致腫瘤腹腔內(nèi)播撒的風(fēng)險(xiǎn)，不建議行腹腔鏡下手術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，以往曾被認(rèn)為是禁忌證的情況可能逐漸轉(zhuǎn)為適應(yīng)證。打破腹腔鏡肝切除技術(shù)上的禁忌證只是時(shí)間問題，但對(duì)復(fù)雜病例仍需采取個(gè)體化原則，謹(jǐn)慎選擇，遵循“生命安全第一，微創(chuàng)手術(shù)第二”的原則。三、腹腔鏡肝切除的技術(shù)關(guān)鍵腹腔鏡肝切除的基本步驟是游離肝臟、確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面、阻斷肝血流、離斷肝實(shí)質(zhì)、創(chuàng)面止血和引流。技術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)中出血控制和肝實(shí)質(zhì)離斷，必要時(shí)。（一）術(shù)中出血控制1、術(shù)中出血控制方法術(shù)中出血控制是關(guān)鍵，國內(nèi)外指南均指出術(shù)中出血控制關(guān)鍵因素為：（1）氣腹壓力維持于 10～14 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），兒童病人的氣腹壓力建議維持在 9～10 mmHg。（2）持續(xù)性低中心靜脈壓<5 cm H2O（1cm H2O=0.098 kPa）。（3）預(yù)先控制出入肝血流。（4）熟練掌握各種肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)和器械應(yīng)用。（5）熟練掌握腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)。關(guān)于空氣栓塞的預(yù)防，各個(gè)指南均未提及。雖然臨床影像學(xué)資料和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)腹腔鏡肝切除術(shù)過程中體內(nèi)CO 2 氣體栓塞的存在，但引起臨床癥狀者極其罕見，可能與CO 2本身擴(kuò)散性超強(qiáng)和術(shù)中氣腹壓力控制有關(guān)。2、入肝血流控制入肝血流阻斷包括全肝入肝血流阻斷法和區(qū)域性入肝血流阻斷法。全肝入肝血流阻斷法即肝門阻斷法（Pringle法），阻斷肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動(dòng)脈和門靜脈血流。區(qū)域性入肝血流阻斷國內(nèi)外指南推薦3種方法：（1）鞘內(nèi)解剖法又稱肝門解剖法（individual），于Glisson 鞘內(nèi)解剖處理肝門血管。經(jīng)典方式，但分離時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。（2）鞘外解剖法又稱肝外 Glisson 鞘一并處理法（Glissonian ap-proach），操作簡便，但有損傷對(duì)側(cè)肝管的風(fēng)險(xiǎn)，推薦有經(jīng)驗(yàn)者使用。（3）肝內(nèi)Glisson鞘處理法先離斷肝實(shí)質(zhì)（可阻斷或不阻斷肝門），在直視下處理Glisson鞘，操作安全，但技術(shù)難度要求相對(duì)較高。術(shù)者須根根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及肝臟管道的解剖學(xué)，以及術(shù)中具體情況靈活選用。我們認(rèn)為肝內(nèi)Glisson鞘處理法是避免損傷變異膽管和血管的最佳方法，術(shù)前沒有進(jìn)行三維重建者，建議使用本此法。3、出肝血流控制方法（1）解剖肝靜脈解剖相應(yīng)肝靜脈，控制出肝血流。由于解剖原因，肝左靜脈易于解剖，特別適用于解剖性左半肝或左肝外葉切除術(shù)。肝中靜脈和肝右靜脈雖然可以解剖分離出來但有引起肝靜脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)，不常規(guī)應(yīng)用于控制出肝血流，腹腔鏡手術(shù)中一般不強(qiáng)求解剖分離右、中肝靜脈。（2）降低中心靜脈壓（3）增加氣腹壓力4、離斷肝實(shí)質(zhì)過程中的出血控制肝實(shí)質(zhì)離斷過程中一般應(yīng)用電外科器械止血。超聲刀具有較強(qiáng)的止血效果；雙擊電凝有利于創(chuàng)面止血，并可以在生理鹽水沖洗下止血；難以器械止血的較大血管破裂出血需縫合止血。上述方法均不能控制出血時(shí)，要當(dāng)機(jī)立斷中轉(zhuǎn)開腹止血。（二）離斷肝實(shí)質(zhì)首先要確定肝切除范圍，確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面，然后在控制血流的情況下循肝實(shí)質(zhì)離斷平面離斷肝實(shí)質(zhì)。1、確定切肝范圍一般來說，肝臟良性病變切除肝臟病灶即可，如肝血管瘤切除術(shù)、肝腺瘤切除術(shù)等。肝臟惡性腫瘤強(qiáng)調(diào)肝切除的徹底性和安全性(參見本網(wǎng)站文章《原發(fā)性肝癌的外科治療》)。徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率。2、確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面解剖性肝切除需要準(zhǔn)確確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面，方法有肝蒂阻斷法、術(shù)中超聲、熒光顯像確定肝切除的范圍和畫切肝線，離斷肝實(shí)質(zhì)過程中循肝靜脈解剖可以準(zhǔn)確確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面。非解剖性肝切除依據(jù)病灶性質(zhì)和累及范圍而定。近年來，門靜脈流域理論對(duì)肝癌肝切除徹底性提出了新的要求。熒光顯像指引下的切除范圍接近于門靜脈流域范圍（流域理論）。在沒有術(shù)中超聲和熒光顯像的情況下，肝臟表面沿缺血線、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)循肝靜脈離斷肝實(shí)質(zhì)基本符合門靜脈流域范圍（流域理論）。3、離斷肝實(shí)質(zhì)一般采取超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)。肝實(shí)質(zhì)離斷過程中管道顯露清晰、結(jié)扎可靠是有效控制創(chuàng)面出血的基本要領(lǐng)，超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)的秘訣是“小口咬，快步走”。肝靜脈是實(shí)質(zhì)離斷平面的“指路明燈”，循肝靜脈途徑離斷肝實(shí)質(zhì)即可保證肝實(shí)質(zhì)離斷平面準(zhǔn)確又可防止靜脈損傷引起的大出血。對(duì)于不需要準(zhǔn)確肝實(shí)質(zhì)離斷平面的良性病變肝切除，可以利用術(shù)中B超或解剖標(biāo)志確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面。肝實(shí)質(zhì)離斷技巧掌握得當(dāng)可以顯著減少術(shù)中出血和中轉(zhuǎn)開腹率，和術(shù)中出血控制相輔相成。術(shù)中出血控制良好有利于切肝過程中解剖顯露，肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)嫻熟又可大大減少術(shù)中出血。（三）中轉(zhuǎn)開腹中轉(zhuǎn)開腹是對(duì)難以在腹腔鏡下繼續(xù)手術(shù)的病例的手術(shù)繼續(xù)。通常合并肝硬化病人中轉(zhuǎn)開腹率偏高。行腹腔鏡肝切除時(shí)，如出血難以控制或病人難以耐受氣腹，或因暴露不佳、病灶較大等情況切除困難時(shí)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以保障手術(shù)的安全和手術(shù)的順利完成。中轉(zhuǎn)開腹前對(duì)于出血的控制是必須的，可以減少術(shù)中出血。熟練的腹腔鏡下縫合技術(shù)是應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的安全保障。四、腹腔鏡肝切除的療效評(píng)價(jià)對(duì)于肝臟良性疾病，腹腔鏡肝切除術(shù)的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病人感受良好，療效等同于開腹肝切除術(shù)，熟練腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生和病人均樂于接受。對(duì)于肝臟惡性疾病的療效與開腹手術(shù)的差異尚無定論。就目前的數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟惡性疾病的療效和開腹肝切除術(shù)無顯著差異，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病人感受良好，熟練腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生和病人也樂于接受。張繼紅醫(yī)生認(rèn)為：在能確保無菌、無血、無瘤、無接觸技術(shù)的前提下，應(yīng)優(yōu)先選擇腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟惡性腫瘤。任何技術(shù)都有一個(gè)成熟過程，當(dāng)你掌握了技術(shù)關(guān)鍵，再難的操作也能得心應(yīng)手。而今，腹腔鏡肝切除技術(shù)在我國各大醫(yī)院已日趨成熟，有的已然得心應(yīng)手，逐漸得到廣大外科醫(yī)師和患者的歡迎。但“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索”，隨著技術(shù)熟練程度的提高，腹腔鏡肝切除術(shù)已逐漸達(dá)到甚至超過開腹肝切除術(shù)的治療效果，而并發(fā)癥卻顯著低于開腹肝切除術(shù)，這就是其微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)。張繼紅醫(yī)生提示：只要經(jīng)過充分術(shù)前評(píng)估、合理選擇適應(yīng)證、靈活應(yīng)用術(shù)中出血控制技術(shù)、熟練掌握肝實(shí)質(zhì)離斷技巧、循解剖標(biāo)志確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面，腹腔鏡肝切除術(shù)是完全可靠的。然而，任何技術(shù)都有其固有局限性，腹腔鏡手術(shù)不是萬能的,術(shù)式選擇時(shí)要始終堅(jiān)持“生命安全第一，微創(chuàng)手術(shù)第二”的原則，在不利于全腹腔鏡手術(shù)的情況下（如病灶過大），腹腔鏡輔助肝切除是合理選擇；術(shù)中出現(xiàn)威脅病人生命安全的情況要果斷中轉(zhuǎn)開腹，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2020年10月17日3102
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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 手術(shù)切除腫瘤是治療肝臟良性或惡性腫瘤主要方法。傳統(tǒng)的肝臟外科手術(shù)需要在病人的肚皮上做一個(gè)20厘米以上的的切口，光這個(gè)切口就給病人造成了挺大的創(chuàng)傷。而腹腔鏡手術(shù)只需要在病人肚子上做幾個(gè)1厘米大小的小孔，即使是用來取出肝腫瘤的切口往往也比較小，不需要切斷病人的肌肉，同樣做到了切除腫瘤，所以創(chuàng)傷小了不少。隨著器械的進(jìn)步和外科醫(yī)生技術(shù)的提高，肝臟切除這種難度較大的手術(shù)也可以在腹腔鏡下進(jìn)行，并且成為了我們科目前越來越多的選擇。對(duì)于病人而言，腹腔鏡肝切除具有這些優(yōu)勢(shì)：（1） 腹壁切口小、手術(shù)后恢復(fù)快。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)腹部切口20厘米以上，即使接受了良好的止疼，部分病人在手術(shù)之后還是感覺到明顯的疼痛。疼痛會(huì)造成一系列不良影響，例如病人不敢深呼吸，不敢把痰給咳出來，影響了肺功能的恢復(fù)；病人不敢下床活動(dòng)，會(huì)造成下肢深靜脈血栓形成，甚至可能會(huì)造成致命的肺動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥。老年體弱或者怕疼的病人選擇微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)有較大優(yōu)勢(shì)。（2） 美觀。對(duì)于對(duì)有外形有一定追求的病人，特別是年輕女性，往往會(huì)主動(dòng)選擇腹腔鏡，畢竟在肚皮上只做幾個(gè)1厘米左右的小孔，即使是用來取出肝腫瘤的切口往往也比較小，可以最大程度上做到美觀。例如這個(gè)肝左葉腫瘤的病人（圖1），做了一個(gè)腹腔鏡下左半肝的切除手術(shù)，肚皮上最大的一個(gè)切口就是取出標(biāo)本時(shí)的必須要做的切口，長度差不多就是標(biāo)本的最短徑，這個(gè)人標(biāo)本的短徑大約6厘米（圖2），所以肚皮上最長的切口也差不多要這么大。其他還有4個(gè)小孔，長度在1厘米左右，等傷口愈合之后就很難看見。而傳統(tǒng)肝臟手術(shù)需要做右側(cè)肋緣下的弧形或者“反L”形的切口，根據(jù)體型和切除肝臟部位不同，一般需要20-30厘米長的切口（圖3），不僅不美觀，也會(huì)影響病人的恢復(fù)。（3） 手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較小。傳統(tǒng)手術(shù)需要切斷肝臟周圍的韌帶，從而把肝臟拉到肋骨下方才能方便地做肝腫瘤切除。但腹腔鏡下手術(shù)，可以盡可能減少肝臟周圍韌帶切斷，這有可能減少手術(shù)后腹水的產(chǎn)生，減少了手術(shù)后肝臟與周圍的粘連，也為以后的再次手術(shù)創(chuàng)造了更好的條件。另外，腹腔鏡手術(shù)有攝像頭的幫助，攝像頭有放大作用，可以2倍左右觀察血管等重要結(jié)構(gòu)，從而幫助我們做更加精細(xì)的手術(shù)。因此，腹腔鏡手術(shù)往往出血更少，術(shù)后膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率更低。但腹腔鏡手術(shù)有一些缺點(diǎn)：（1） 腹腔鏡下操作不如人手靈活。肝臟上有一些部位在腹腔鏡下操作比較困難，而且如果在腹腔鏡手術(shù)時(shí)形成了比較大的出血，不得不臨時(shí)改成開腹手術(shù)。（2） 對(duì)惡性腫瘤的治療效果還是最確定。盡管已經(jīng)有不少研究顯示，治療肝癌等惡性腫瘤時(shí)，腹腔鏡手術(shù)跟傳統(tǒng)的開腹手術(shù)效果一樣，但是這些研究多是回顧性研究，可靠性還不是最高。還需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的研究來比較腹腔鏡和開腹手術(shù)治療惡性腫瘤的長期效果。 目前，對(duì)于良性的肝臟腫瘤，我們醫(yī)療組盡可能使用腹腔鏡切除；對(duì)于生長位置適合腹腔鏡手術(shù)的肝癌等惡性腫瘤，我們也首選腹腔鏡手術(shù)。 無論如何，腹腔鏡手術(shù)是一個(gè)手段，不是追求的目標(biāo)，病人的手術(shù)效果才是我們最終的追求。2020年08月16日6138
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沈睿副主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 什么是肝腫瘤呢？百度君這樣說：肝腫瘤是指發(fā)生在肝臟部位的腫瘤病變。簡單的說，肝腫瘤可以分為良性腫瘤和惡性腫瘤。良性腫瘤中，最常見的是肝血管瘤、肝腺瘤等，其中肝血管瘤是體檢彩超最常見的肝臟腫瘤。惡性腫瘤則以原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌為代表。那么，這些腫瘤能被治好嗎？良性腫瘤：大多數(shù)良性的肝腫瘤不需要治療，除非生長的過多、過大，產(chǎn)生壓迫癥狀、或者有出血破裂風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候才需要手術(shù)治療。惡性腫瘤：都需要治療，根據(jù)情況不同，可以選擇手術(shù)切除、微創(chuàng)消融、全身治療乃至肝臟移植等等手段。其中消融術(shù)是近些年的一個(gè)非常成熟的微創(chuàng)手術(shù)，就是在彩超的引導(dǎo)下，把一根專用的“針”精準(zhǔn)的刺入瘤體，然后把瘤體通過微波、激光或者射頻電流等方法消融掉，簡單地說，就是“燒掉”。2020年08月11日2535
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 編者在臨床工作中，經(jīng)常碰到住院或門診咨詢的患者詢問，我這個(gè)肝臟的手術(shù)是傳統(tǒng)開放（腹部大切口）做還是微創(chuàng)腹腔鏡做？哪個(gè)更好？微創(chuàng)手術(shù)是不是做不徹底，做不干凈？今天編者就圍繞肝臟手術(shù)術(shù)式選擇的這些問題做一些科普解答。一、肝臟手術(shù)開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)各有所長。同樣一個(gè)問題的解決方法有多種并且不互相排斥，可以兩者結(jié)合使用，也可以單獨(dú)分開使用，換言之適合的就是最好的，方便的也是最好的。比如吃飯，吃米飯用筷子，喝湯時(shí)我們習(xí)慣用勺子，并沒有統(tǒng)一規(guī)定說吃米飯、喝湯非要用筷子或者勺子。各有各的好處：傳統(tǒng)開放手術(shù)可以適合于所有病例，術(shù)中視野比較開闊，出血容易控制，大的腫瘤也盡在掌握中，安全性理想。而腹腔鏡有放大作用，一些看不清的地方腔鏡可以2.5倍的放大，術(shù)中細(xì)節(jié)觀察清楚，并且創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復(fù)快，在某些情況下優(yōu)勢(shì)明顯。二、開放和腔鏡各自局限性開放手術(shù)一般切口比較大，創(chuàng)傷大，疼痛時(shí)間長，疤痕大，延長痛苦時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥例如切口感染等相對(duì)較多。腹腔鏡手術(shù)在以上方面有優(yōu)勢(shì)。但在一些特殊部位比如右后葉病變腔鏡手術(shù)觀察困難，就像開門時(shí)我們難以看到門后面情況，因?yàn)榍荤R和目光一樣是直線形的。而開放手術(shù)時(shí)肝臟基本完全暴露的視野中，“門后”的情況一覽無余。另外，腔鏡手術(shù)則對(duì)病人身體健康狀況要求高，病人心、肺、腎等重要臟器功能要好，能夠耐受術(shù)中氣腹和較長時(shí)間手術(shù)，也就是說，實(shí)際工作中并不是說想用腔鏡就用腔鏡，想開放就用開放手術(shù)。一般來說，在技術(shù)成熟的科室和醫(yī)師的操作下腹腔鏡與開腹肝部分切除術(shù)所取得的效果是一樣的，不存在做不徹底和不干凈問題。如果腔鏡和開放手術(shù)都適合，可以先嘗試創(chuàng)傷更小的腔鏡手術(shù)。在肝切除這一問題上開腹手術(shù)與腹腔鏡不存在哪個(gè)手術(shù)更好的絕對(duì)命題，需要患者入院后綜合評(píng)定自身狀態(tài)，根據(jù)實(shí)際情況來決定手術(shù)方式，因此建議去正規(guī)醫(yī)院檢查評(píng)估后由專業(yè)的肝臟外科醫(yī)師決定?？傮w水平來看開放患者所產(chǎn)生的手術(shù)費(fèi)用會(huì)稍低，但是術(shù)后住院時(shí)間偏長；腹腔鏡患者因?yàn)樾枰褂锰厥馄餍?，手術(shù)所產(chǎn)生的費(fèi)用稍高，但術(shù)后住院時(shí)間縮短。根據(jù)科室相關(guān)統(tǒng)計(jì)，兩者住院總體經(jīng)濟(jì)花費(fèi)差異并不大?？偟脑瓌t：適合的就是最好的，安全的就是最佳的。2020年06月10日4739
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李佳殷副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科 我記得十幾年前，在我上大學(xué)剛接觸腫瘤的時(shí)候，老師曾經(jīng)問我：小李，你知道腫瘤的治療，什么才叫做有效嗎？ 我當(dāng)時(shí)很傻很天真的回答：肯定是治療能夠延長病人的生存時(shí)間，或者能夠達(dá)到根治的效果吧 老師說：如果是那樣就好了！ 我當(dāng)時(shí)不理解，不過等我做了腫瘤科醫(yī)生，才明白腫瘤治療的“有效率”根本就不是治愈率?。?！甚至有一些腫瘤治療“有效”，病人的生存時(shí)間沒有延長，反而活的更短！這到底是怎么回事？ 【劃重點(diǎn)】原來，目前國際上權(quán)威的西醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，叫做RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，它認(rèn)為的“有效”，是指某種藥物治療后，腫瘤的大?。ú≡钭铋L直徑之和）縮小超過30%，縮小持續(xù)超過1個(gè)月，就是有效！大家覺得有沒有問題？！ 肯定有問題！ 首先，腫瘤確實(shí)縮小了，但效果能維持多久？如果一個(gè)藥物只縮小了2個(gè)月，就叫有效，而且每個(gè)月要花好幾萬的話，你愿意嗎？我想大部分人都不愿意！但可悲的是，肝癌的某個(gè)靶向藥（我就不點(diǎn)名了）就是“有效”了不到3個(gè)月，就被稱為“miracle”，被國外吹的神乎其神，我不得又聯(lián)想到了這次“新冠”的“神藥”瑞德西韋，大家自己慢慢品 其次，即使藥物能夠在一段時(shí)間內(nèi)縮小腫瘤，就能說它能夠延長病人的生存期嗎？不見得！因?yàn)橛行┧幬锔弊饔锰螅[瘤可能小了，但是人也“沒”了 再次，有些治療方式即使沒能縮小腫瘤，只是讓腫瘤穩(wěn)定(SD)，但是改善了患者的體質(zhì)，延長了患者的生存期，難道不是有效嗎？如果一定要追求ORR(客觀緩解率)才叫有效的話，是不是太片面了呢？2020年06月10日3000
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李靜副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 一、肝細(xì)胞腺瘤是什么?肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma, HCA）是一種十分少見的良性腫瘤，由各種類型的克隆性良性肝細(xì)胞增殖組成， 包括多個(gè)分子亞型。1958年Edmondson最早將肝細(xì)胞腺瘤定義為不含膽管且有包膜的肝臟腫瘤。這些病變有特異性形態(tài)學(xué)特征及并發(fā)癥的明顯風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥主要是破裂出血和轉(zhuǎn)化為惡性病變。肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)病率在北美及歐洲約3~4/l0萬，在亞洲國家發(fā)病率更低，上世紀(jì)60、70年代隨著口服避孕藥的廣泛應(yīng)用而被認(rèn)識(shí)；常見于35~40歲的女性，男女比例為1：10。肝細(xì)胞腺瘤通常為單發(fā)，有時(shí)帶蒂，病灶大小不一，小的只有幾毫米，大的可達(dá)30厘米。根據(jù)遺傳學(xué)異常、病理學(xué)檢查以及臨床特征，將肝細(xì)胞腺瘤分為4種不同的分子亞型，即HNFlA突變型腺瘤、b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤、炎癥型腺瘤及未分類型腺瘤。1. 肝細(xì)胞核因子1a（HNF la）基因突變型腺瘤：具有HNFla基因突變的肝腺瘤稱為HNFlA突變型腺瘤，占所有腺瘤的35％~45％。最常發(fā)生在女性，可以單發(fā)或多發(fā)。2. b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤（b-HCA）：具有b-catenin突變的腺瘤稱β-肝細(xì)胞腺瘤。好發(fā)于男性，占所有腺瘤的10％~15％，多為單發(fā)結(jié)節(jié)，但在糖原沉積癥基礎(chǔ)上發(fā)生的腺瘤常為多發(fā)，具有癌變的風(fēng)險(xiǎn)。3. 炎性腺瘤（IHCA）：炎性腺瘤又稱血管擴(kuò)張型腺瘤，占所有腺瘤的40％~50％。這種類型腺瘤幾乎僅見于口服避孕藥的中青年女性，可以伴有肥胖。以多發(fā)性結(jié)節(jié)為主，也可以為單發(fā)性病變。4. 未分類的腺瘤：約10％的肝細(xì)胞腺瘤無相關(guān)基因的突變，其發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。二、肝細(xì)胞腺瘤發(fā)病與哪些因素有關(guān)?本病發(fā)生的真正原因未明，多項(xiàng)研究的結(jié)果支持性激素對(duì)于肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)生可能有一定的作用。據(jù)推測(cè)，在長期口服避孕藥的人群中，肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)病率比其他人群升高30~40倍，偶爾可見停藥后腫瘤縮小；因此，進(jìn)一步強(qiáng)化了口服避孕藥與女性肝細(xì)胞腺瘤風(fēng)險(xiǎn)升高的關(guān)聯(lián)性。肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)病率與服用避孕藥的時(shí)間和劑量有直接關(guān)系，絕經(jīng)后婦女極少發(fā)病。男性的肝細(xì)胞腺瘤發(fā)病率升高與其使用運(yùn)動(dòng)相關(guān)合成代謝物質(zhì)或健美運(yùn)動(dòng)員使用合成代謝類雄激素相關(guān)。另外，也有研究表明肝細(xì)胞腺瘤可能與糖尿病、糖原貯積癥及長期使用抗驚厥藥卡馬西平等有關(guān)。三、得了肝細(xì)胞腺瘤有什么癥狀? 多數(shù)肝細(xì)胞腺瘤患者無癥狀，常常因?yàn)轶w檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。部分患者單純發(fā)現(xiàn)上腹包塊，無任何癥狀，體檢時(shí)可捫及腫瘤，其表面光滑、質(zhì)硬、多無壓痛，腫塊隨呼吸上下移動(dòng)。當(dāng)腫塊逐漸增大而壓迫鄰近臟器時(shí)，可出現(xiàn)上腹部飽脹不適、惡心、上腹隱痛等癥狀。也有部分患者可有突發(fā)性右上腹痛，伴有惡心嘔吐、發(fā)熱等，這主要是因?yàn)榱鰞?nèi)出血所致，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝包膜破裂大出血而出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。四、肝細(xì)胞腺瘤怎么診斷? 由于肝細(xì)胞腺瘤發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，又無特異的血清學(xué)標(biāo)志物，故其術(shù)前診斷較為困難，誤診率高。術(shù)前通過B超、CT、核磁共振等影像學(xué)檢查大多僅能明確肝占位病變的部位、數(shù)量和大小，但難以做到定性診斷。CT及核磁共振表現(xiàn)具有一定特征性。典型的肝細(xì)胞腺瘤表現(xiàn)為病灶邊緣光整，有包膜，周圍可見“透明環(huán)”影，病灶內(nèi)部呈混雜密度，與肝細(xì)胞腺瘤易出血、壞死及脂肪變有關(guān)，這一特異性表現(xiàn)?？商崾靖渭?xì)胞腺瘤。 臨床上肝細(xì)胞腺瘤很難與肝細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別，有無肝炎病史往往可以作為一個(gè)重要的鑒別依據(jù)。注：由于肝細(xì)胞腺瘤內(nèi)血管豐富，穿刺極易導(dǎo)致出血，因此不建議將穿刺活檢作為常規(guī)檢查手段。五、什么樣的肝細(xì)胞腺瘤容易出血和癌變? 研究表明，肝細(xì)胞腺瘤直徑大于5厘米后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；另外，腫瘤呈外生性生長也是出血的高危因素之一。出血包括瘤內(nèi)出血和破裂出血，瘤內(nèi)出血一般對(duì)人體沒有大的影響，但是破裂出血可能會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，是需要急診住院治療的緊急情況。 肝細(xì)胞腺瘤癌變主要與其分子亞型有關(guān)，b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤的癌變風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，而這種類型肝細(xì)胞腺瘤主要發(fā)生于男性患者，因此，男性患者的腺瘤癌變發(fā)生率顯著升高。另外，直徑大于5厘米的腺瘤或者快速增大的腺瘤也是癌變的高危因素，需要引起重視。六、肝細(xì)胞腺瘤需要治療嗎?由于肝細(xì)胞腺瘤出血與腫瘤大于5厘米和外生性突出有關(guān)，因此，在決定是否需要治療時(shí)，腫瘤的大小和有無外生性特征是需要注意的重要因素。對(duì)于男性患者，無論大小如何，都建議手術(shù)切除或采用治愈性治療，因?yàn)槟行曰颊叩南倭霭┳兊陌l(fā)生率顯著升高。對(duì)于女性患者，初次發(fā)現(xiàn)的腫瘤在5厘米以下的，由于很少會(huì)破裂出血，且癌變較少見。因此，暫時(shí)不用治療，可以改變生活方式，包括停用口服避孕藥和控制體重；半年后再次復(fù)查，如果腫瘤增大則建議手術(shù)切除，如果腫瘤無增大甚至減小則無需治療。初次發(fā)現(xiàn)的腫瘤在5厘米以上的女性患者，可以半年后復(fù)查，如果腫瘤仍然大于5厘米則手術(shù)切除，如果腫瘤明顯縮小到小于5厘米則無需治療。對(duì)于不能耐受手術(shù)切除的患者，可以考慮射頻消融治療或者肝動(dòng)脈栓塞等非手術(shù)治療方法。對(duì)于肝細(xì)胞腺瘤破裂出血的急診患者，可以先急診行肝動(dòng)脈栓塞止血，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)切除治療。七、肝細(xì)胞腺瘤怎么定期復(fù)查?對(duì)于所有的診斷明確的肝細(xì)胞腺瘤患者，都應(yīng)該每半年復(fù)查一次，建議行增強(qiáng)核磁共振檢查，如果因?yàn)樘厥庠虿荒苄泻舜殴舱駲z查的則建議行增強(qiáng)CT檢查。而且，檢查結(jié)果建議讓肝膽?？漆t(yī)生進(jìn)行會(huì)診，評(píng)估下一步處理方案。如果是孕婦患有肝細(xì)胞腺瘤，需要經(jīng)常做超聲檢查（每 2個(gè)月1次），密切隨訪，監(jiān)測(cè)腫瘤大小變化。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤快速增大，伴有破裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)生合作給予終止妊娠；如果腫瘤瘤直徑小于5厘米，非外生性，也沒有增大，則無需處理。八、得了肝細(xì)胞腺瘤，生活上需要注意什么? 肝細(xì)胞腺瘤與口服避孕藥物密切相關(guān)，因此，患者應(yīng)當(dāng)立即停止口服避孕藥物，可以改用其他避孕方法。另外，肥胖、糖尿病等與肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)生和發(fā)展有明顯的相關(guān)性，患者應(yīng)盡可能地控制體重，低糖、低熱量飲食。2020年04月18日2464
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