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2019年09月22日1522
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朱蕊主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 生殖遺傳中心 胰島素抵抗（IR）是指機體生理水平的胰島素對葡萄糖吸收和利用的效能下降的一種代謝狀態(tài)，臨床實際工作中通常采用空腹胰島素水平(>20 mIU /L)，或空腹血糖水平/胰島素水平指數(shù)來評估。胰島素是胰島細胞對于糖代謝需求的一種保護性代償，即當胰島素抑制、攝取和利用葡萄糖的能力下降時，機體為調(diào)節(jié)血糖在正常水平，胰島β細胞代償性分泌過多的胰島素。 一般說來，人群中胰島素抵抗的發(fā)生率為10%～25%，而多囊卵巢綜合征（PCOS）患者可達40%～50%。多項研究表明，PCOS患者的自然流產(chǎn)率明顯增高，與其發(fā)生IR及高胰島素血癥密切相關(guān)。 什么情況下會發(fā)生胰島素抵抗及高胰島素血癥呢？ 高胰島素血癥的病因比較復(fù)雜。 1遺傳因素 如胰島素受體及胰島素的信號傳導(dǎo)通路上的基因突變（如糖原合成酶、磷酸果糖激酶等），可增加患高胰島素血癥的易感性。例如臨床上有一種先天性高胰島素血癥，指嬰幼兒持續(xù)性、頻發(fā)性低血糖，考慮為遺傳因素。 2環(huán)境因素及個人生活方式 如運動量減少、高脂高熱量飲食、吸煙、肥胖癥等都可能促進高胰島素血癥的發(fā)生。值得一提的是，肥胖是高胰島素血癥的一個重要特征，包括全身性肥胖和中心性肥胖。多囊卵巢綜合征患者發(fā)生高胰島素血癥的幾率增加，也有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙也會增加患高胰島素血癥的風(fēng)險。胰島素抵抗容易導(dǎo)致最后糖尿病的發(fā)生。 胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥如何影響女性發(fā)生自然流產(chǎn)？據(jù)國外研究報道，有胰島素抵抗的女性的自發(fā)流產(chǎn)率是無胰島素抵抗者的8倍。然而胰島素抵抗影響流產(chǎn)的機制尚未明確，可能與下列因素有關(guān)： 1對女性生殖功能的影響 女性出現(xiàn)高胰島素可通過胰島素受體或胰島素樣生長因子受體（IGF）刺激卵巢合成雄激素；也可通過抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白的合成，產(chǎn)生游離睪酮升高；干擾下丘腦垂體功能，小卵泡生長停滯，無優(yōu)勢卵泡排卵或稀發(fā)排卵。 2對代謝功能的影響 經(jīng)過持續(xù)的高胰島素血癥階段，患者的胰腺β細胞漸漸無法產(chǎn)生足夠的胰島素，來保持正常血糖水平，因此可能發(fā)展為Ⅱ型糖尿病，并伴有高血脂、高血壓、肥胖等多種代謝紊亂。高胰島素血癥引起的雄激素異常也會影響胰島素的敏感性，二者互為因果，導(dǎo)致這部分患者的不良妊娠結(jié)局。 值得注意的是，胰島素抵抗是PCOS的主要特征之一，但是非PCOS的肥胖患者，尤其是中心性肥胖者的胰島素敏感性也會顯著降低。已有研究結(jié)果顯示PCOS或單純性肥胖與自然流產(chǎn)之間具有相關(guān)性。 胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥該如何治療？胰島素抵抗導(dǎo)致機體發(fā)生代謝紊亂，并伴隨多種代謝相關(guān)疾病。臨床上積極治療胰島素抵抗及高胰島素血癥，尤其是多囊卵巢綜合征合并的高胰島素血癥，可有效糾正其繼發(fā)的糖脂代謝紊亂、改善排卵功能，提高妊娠率。 1一般治療 高胰島素血癥患者應(yīng)改善飲食結(jié)構(gòu)，加強體力活動，以增加組織對胰島素的敏感性，改善代謝紊亂，緩解高胰島素血癥。特別對于肥胖的患者更應(yīng)積極通過體育鍛煉及限制熱量以降低體重，使胰島素水平下降，同時可增加不孕患者促排卵治療的效果。 2藥物治療 臨床上常用藥物為胰島素增敏劑二甲雙胍，其通過減少肝糖生成并促進外周組織對葡萄糖的利用，降低胰島素水平，同時二甲雙胍還可改善PCOS的高雄激素血癥，促進排卵，降低患者的自然流產(chǎn)率，可以一直服用到懷孕再停藥。另外，生長抑素如奧曲肽對人體內(nèi)多種內(nèi)分泌腺體有抑制作用，通過抑制生長激素的釋放，抑制各種因素引起的胰酶及胃泌素分泌，也可糾正高胰島素血癥。 3不孕患者的處理 在PCOS的不孕患者中高胰島素血癥常伴有高雄激素血癥，在積極通過生活方式改善，降低高胰島素血癥的同時，降低雄激素水平。一些抗雄激素藥物如醋酸環(huán)丙孕酮、螺內(nèi)脂、地塞米松等，可能提高胰島素敏感性，糾正高胰島素血癥。此外，可應(yīng)用克羅米芬、來曲唑、或人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）誘導(dǎo)排卵，提高妊娠率。 轉(zhuǎn)載自江蘇省人民醫(yī)院生殖中心2017年01月04日8347
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桑艷梅主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝中心 一、什么是先天性高胰島素血癥？先天性高胰島素血癥（CHI）是兒童期嚴重性、復(fù)發(fā)性低血糖的主要原因之一。以低血糖狀態(tài)下過高的胰島素分泌為特征。其發(fā)病率極低，約三萬至五萬分之一。但由于我國人口基數(shù)大，隨著診療技術(shù)的不斷提高，先天性高胰島素血癥的患兒群體呈逐年擴大趨勢。如不能及時診治，嚴重頻發(fā)性低血糖會導(dǎo)致不可逆性腦損傷，嚴重危害著患兒的身心建康。加強科普宣教，提高醫(yī)生和家長對本病的認識，使患兒盡早的獲得診治，是一個迫在眉睫的問題。二、如何判斷先天性高胰島素血癥患兒的組織學(xué)類型:精確判斷先天性高胰島素血癥患兒的組織學(xué)類型，對患兒治療方案的確立和手術(shù)方式的選擇均有重要的指導(dǎo)意義。目前術(shù)前判斷患兒胰腺的組織學(xué)類型主要通過兩種方式：（一）18F-L-Dopa PET-SCAN 胰腺掃描技術(shù)：通過該技術(shù)判斷患兒胰腺組織學(xué)類型的精確度約為90-95%左右。（二）致病基因測序分析技術(shù)。建議在有條件的地區(qū)，確診后，應(yīng)盡快對患兒進行先天性高胰島素血癥的致病基因突變分析。根據(jù)患兒的致病基因測序結(jié)果，可以初步判斷患兒胰腺可能的組織學(xué)類型，結(jié)合患兒胰腺的掃描結(jié)果，則可以更為精確地判斷患兒胰腺的組織學(xué)類型。三、先天性高胰島素血癥患兒為什么要進行相關(guān)致病基因檢測？ 隨著研究的不斷進展，先天性高胰島素血癥迄今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了11種致病基因，臨床分為10種遺傳學(xué)類型。對CHI患兒進行致病基因的檢測意義重大，主要包括下列幾個方面： 1、有助于明確患兒發(fā)病的真正原因。這是一個困擾許多患兒家長的普遍性問題。 2、有助于判斷患兒胰腺的組織學(xué)類型。根據(jù)致病基因檢測結(jié)果結(jié)合患兒的臨床特征、胰腺掃描結(jié)果可以更精確地判斷患兒胰腺的組織學(xué)類型，從而制訂更為科學(xué)合理的治療方案。 3、有助于判斷患兒的療效和預(yù)后。攜帶不同致病基因突變的患兒，其療效、預(yù)后和疾病的轉(zhuǎn)歸也不盡相同。 4、有助于優(yōu)生優(yōu)育。根據(jù)患兒及父母基因檢測的結(jié)果可以判斷患兒致病基因的突變來源。突變是來自父親？母親？還是新生突變？明確突變的遺傳方式對于家族優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。再結(jié)合先進的產(chǎn)前檢查技術(shù)，可以最大限度地避免再次生出同樣的患兒。建議條件允許的家庭和地區(qū)，患兒確診后應(yīng)盡快進行CHI相關(guān)致病基因的檢測。國外研究資料顯示：約50%的CHI患兒可以檢測到相關(guān)致病基因的突變。另有約50%的患兒致病基因尚不明確。提示本病有著復(fù)雜的致病機理。四、先天性高胰島素血癥的主要治療藥物有哪些？先天性高胰島素血癥的主要治療藥物包括二氮嗪和奧曲肽。二氮嗪是先天性高胰島素血癥治療的首選藥物。一般于患兒確診后先試用7-10天。劑量范圍：5-15mg/kg/天，以觀察患兒對二氮嗪治療是否有效。如果患兒經(jīng)試用二氮嗪無效，則下一步可選用奧曲肽進行治療。其劑量范圍是：5-20ug/kg/天。多數(shù)對二氮嗪治療無效的患兒會對奧曲肽治療有效。但該藥價格昂貴，每日需要多次皮下注射給藥，且容易產(chǎn)生快速耐受性，大大限制了其在臨床的廣泛和長期應(yīng)用。五、先天性高胰島素血癥的手術(shù)方式主要有哪些？先天性高胰島素血癥的手術(shù)方式也是家長極為關(guān)注的問題。根據(jù)患兒不同的胰腺組織學(xué)類型，先天性高胰島素血癥的主要手術(shù)方式有兩種：胰腺部分切除術(shù)和胰腺次全切除術(shù)。前者適用于局灶型的CHI患兒，只須將含有局灶性病變的胰腺部分切除就可以了，該型患者普遍預(yù)后較好。胰腺次全切除術(shù)適用于彌散型的CHI患兒，需要切除約95-97%的胰腺。該型患兒的手術(shù)效果和術(shù)后轉(zhuǎn)歸多較復(fù)雜，術(shù)后仍需要進行長期的臨床觀察和隨訪。六、先天性高胰島素血癥預(yù)后如何 ？先天性高胰島素血癥的預(yù)后取決于患兒所患的高胰島素血癥類型及嚴重程度。最嚴重持久的并發(fā)癥是腦損傷，患兒還表現(xiàn)學(xué)習(xí)能力低下、低血糖發(fā)作性癥狀、腦癱等。對二氮嗪治療有效的患兒遠期預(yù)后良好，但需要經(jīng)常到醫(yī)院復(fù)診，以確保用藥的安全性并進行藥物劑量的調(diào)整。彌散型患兒行胰腺次全切術(shù)后，仍會有高胰島素血癥的危險，患兒術(shù)后可能依然需要頻繁的喂養(yǎng)和內(nèi)科藥物治療以阻止低血糖的發(fā)生。 有些患兒因復(fù)發(fā)需要多次行胰腺手術(shù)，也有些患兒可因胰腺切除過多而患永久性1型糖尿病。由于胰酶的丟失，有些患兒會出現(xiàn)腸道食物吸收障礙，必要時可行胰酶替代治療。局灶型患兒成功地切除病變胰腺部分后，即可獲得治愈。此型患兒不存在患糖尿病或腸道食物吸收障礙的危險性。部分先天性高胰島素血癥患兒，隨著年齡的增加，病情可自行緩解。研究資料顯示：基因檢測未發(fā)現(xiàn)CHI致病基因突變的患兒，自行緩解率顯著高于已發(fā)現(xiàn)CHI致病基因突變的患兒。因此，及時正確的CHI致病基因檢測對于患兒預(yù)后的判斷也具有重要意義。本文系桑艷梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年09月28日11794
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桑艷梅主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝中心 先天性高胰島素血癥患兒胰腺手術(shù)的效果和預(yù)后與患兒的胰腺組織學(xué)類型密切相關(guān)。 彌散型患兒： 行胰腺次全切術(shù)后，部分患兒的血糖可恢復(fù)至正常水平，但仍會有高胰島素血癥的危險。 部分患兒術(shù)后仍有低血糖發(fā)作，可能依然需要頻繁的喂養(yǎng)和內(nèi)科藥物治療以阻止低血糖的發(fā)生。 少數(shù)患兒因低血糖嚴重發(fā)作或復(fù)發(fā)需要多次行胰腺手術(shù)。 部分患兒可因胰腺切除過多而罹患永久性1型糖尿病。國外大樣本研究資料顯示：大多數(shù)該類患兒在術(shù)后5-10年罹患了1型糖尿病。 由于胰酶的丟失，有些患兒會出現(xiàn)腸道食物吸收障礙，必要時可行胰酶替代治療。 局灶型患兒： 成功地切除病變胰腺部分后，即可獲得治愈。 此型患兒不存在患糖尿病或腸道食物吸收障礙的危險性。 因此，先天性高胰島素血癥患兒術(shù)后應(yīng)定期到內(nèi)分泌科復(fù)診。以監(jiān)測手術(shù)治療的效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并及時對癥處理。 本文系桑艷梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年01月05日2343
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