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張妮婭主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌科 老年性癡呆患者警惕飲水不足誘發(fā)高鈉血癥近日我科從急診收治一名高鈉血癥患者，沒有糖尿病，血鈉高達(dá)187mmol/l，患者煩燥、尿少、發(fā)熱卻無明顯感染灶，原來是脫水熱！患者因老年性癡呆，生活不能自理，也不會說，只能等待別人給她喂水喝，因住養(yǎng)老院不能訴說，也不能自救，終因脫水煩燥不安，被拉進(jìn)醫(yī)院！所以，老年朋友，別忘常飲水！那么高鈉血癥有哪些原因呢？如何識別與處理？一、要明確高鈉血癥的概念 高鈉血癥指血鈉過高（通常>145mmol/L）并伴有血滲透壓過高的情況。本癥主要是由失水引起，有時也伴有失鈉，但失水程度大于失鈉程度；極少數(shù)患者因輸入過多含鈉鹽過多的液體等）。本病常有細(xì)胞內(nèi)水分減少，這是由于細(xì)胞外高滲透壓可以將細(xì)胞內(nèi)水吸出到細(xì)胞外，因此血容量開始并不下降，但到晚期嚴(yán)重時可減少。高鈉血癥主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀。二、高鈉血癥的病因 正常人滲透中樞對血滲透壓過高的反應(yīng)十分敏感，一般血滲透壓上升2mmol/L時即可刺激抗利尿激素分泌，促使水分從腎臟重吸收；同時，高滲透壓造成口渴中樞興奮，可以通過飲水而稀釋血液。當(dāng)水源缺乏或無法飲水、ADH釋放或作用障礙或者低滲性體液從腎或腎外其他途徑丟失時都可能導(dǎo)致高鈉血癥。常見原因如下：1.水?dāng)z入不足 缺乏水源，水分?jǐn)z入不足，或許因昏迷、拒食、消化道病變引起飲水困難，腦外傷、腦血管意外等導(dǎo)致渴感中樞遲鈍或滲透壓感受器不敏感，原發(fā)性飲水過少癥等均可引起水?dāng)z入不足導(dǎo)致高鈉血癥。2.水丟失過多（1）腎外丟失 例如高熱、高溫環(huán)境作業(yè)、劇烈運動經(jīng)皮膚導(dǎo)致的大量出汗失水；喘息狀態(tài)、過度換氣、氣管切開等可使水分經(jīng)呼吸道失水過多；胃腸道滲透性水樣腹瀉也可造成本癥，如果同時合并飲食障礙，可加重病情。（2）經(jīng)腎丟失 主要由中樞性尿崩癥及腎性尿崩癥或應(yīng)用大量滲透性利尿藥引起。腎性尿崩癥為AVP的V2受體基因異常導(dǎo)致的疾病，在先天性腎性尿崩癥中，近10%的患者由AQP2基因變異引起。獲得性腎性尿崩癥中，例如鋰中毒、低鉀血癥、高鈣血癥以及梗阻性腎病所致者，也有AQP2調(diào)節(jié)障礙引起失水過多。未被控制的糖尿病滲透性利尿可致高滲性脫水1；長期鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食等所致的溶質(zhì)性利尿（稱鼻飼綜合征）；使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脫水療法致溶質(zhì)性利尿。3.水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)可見于劇烈運動、抽搐等，由于上述原因造成細(xì)胞內(nèi)小分子增多，滲透壓增加，促使水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，一般持續(xù)不長。乳酸性酸中毒時，糖原大量分解為小分子的乳酸，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓過高，水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，也造成高鈉血癥。4.鈉輸入過多常見于注射NaHCO3、過多輸入高滲性NaCl等，患者多伴有嚴(yán)重血容量過多。5.腎排鈉減少見于右心衰竭、腎病綜合征、肝硬化腹水等腎前性少尿；急、慢性腎功能衰竭等腎性少尿；代謝性酸中毒、心肺復(fù)蘇等補堿過多；老人或嬰幼兒腎功能不良；庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等排鉀保鈉性疾病；使用去氧皮質(zhì)酮、甘草類排鉀保鈉類藥物等。6.特發(fā)性高鈉血癥由口渴中樞障礙或AVP調(diào)節(jié)異常引起，確切病因不明。少部分病例可有腦腫瘤、肉芽腫等病變或創(chuàng)傷、腦血管意外等病史。三、高鈉血癥的識 1、 患者的臨床表現(xiàn)取決于血鈉濃度升高的速度和程度。 主要臨床表現(xiàn)為失水和神經(jīng)精神癥狀。早期主要癥狀有口渴、尿量減少、軟弱無力、惡心嘔吐和體溫升高；體格檢查提示有失水體征、血壓和脈率、神志改變，肌張力增高和反射亢進(jìn)。晚期則出現(xiàn)腦細(xì)胞失水的臨床表現(xiàn)，患者煩躁、易激惹，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫竦?、嗜睡、抽搐或癲癇樣發(fā)作和昏迷；伴有有肌張力增高和反射亢進(jìn)等，嚴(yán)重者因此而死亡。 特發(fā)性家族性高鈉血癥（Liddle?。┗颊咧饕憩F(xiàn)為高血壓和低血鉀，與醛固酮增多癥相似。由于渴感中樞的滲透壓閾值上調(diào)所引起的特發(fā)性高鈉血癥一般無明顯臨床表現(xiàn)。失水過多所致的高鈉血癥常為失水多于失鈉，其臨床表現(xiàn)常被失水所掩蓋。包括失水體征、血壓和脈率、神志改變，肌張力增高和反射亢進(jìn)。2、通過實驗室檢查血鈉，血、尿滲透壓可以識別： 如果血鈉>150mmol/L，血漿滲透壓>295mmol/L，而尿滲透壓伙，則提示ADH釋放或其作用靶器官缺陷；如果尿滲透壓>800mmol/L，說明腎小管濃縮功能正常，提示高鈉血癥是由于鈉排泄障礙（或稱潴留性高鈉血癥）所致。如果血滲比尿滲高，則多是中樞性或腎性尿崩癥。尋找到病因有利于下一步治療。四、治療 首先是盡可能去除病因或針對病因進(jìn)行治療。如缺水應(yīng)立即讓患者飲水，即可糾正高鈉血癥。對于失水過多性和鈉排泄障礙所引起者，則采取不同的方法治療。1.失水過多性高鈉血癥 除病因治療外，主要是糾正失水。補液的種類首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)后很快被代謝掉，故混合配制的溶液相當(dāng)于低滲溶液。也可選用0.45%鹽水或5%葡萄糖溶液。一般病人補液途徑可經(jīng)口飲入，不能自飲者可經(jīng)鼻胃管注入，一般用于輕癥病人，此途徑安全可靠。癥狀較重特別是有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，需靜脈補液。在采取靜脈補液時應(yīng)當(dāng)注意補液速度不宜過快，并密切監(jiān)測血鈉濃度，以每小時血鈉濃度下降不超過0.5mmol/L為宜，否則會導(dǎo)致腦細(xì)胞滲透壓不平衡而引起腦水腫。2.鈉排泄障礙性高鈉血癥 主要是排除體內(nèi)過多的鈉，可輸5%葡萄糖液，同時用排鈉利尿藥以增加排鈉，可用呋塞米或依他尼酸鈉。這些利尿藥排水作用強于排鈉，故使用時必須同時補液。如果病人有腎功能衰竭，則可采用血液或腹膜透析治療。透析液以含高滲葡萄糖為宜。同樣應(yīng)監(jiān)測血鈉下降速度，以免下降過快而引起腦水腫。2015年04月26日
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