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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 人體通過肺部呼吸，氧氣進(jìn)入血液，之后結(jié)合到血紅蛋白，通過血液循環(huán)，運(yùn)輸?shù)饺砑?xì)胞供氧。血紅蛋白是由[珠蛋白]和[血紅素]組成的四聚體，血紅素里面有個亞鐵離子，能結(jié)合氧分子，如下圖所示：高鐵血紅蛋白血癥，血液中的血紅蛋白的二價鐵離子，被氧化為三價的鐵離子，所以稱為高鐵，這導(dǎo)致該處的血紅素?zé)o法正常結(jié)合和運(yùn)輸氧氣，而其他沒有被氧化的鐵離子，會和氧親和力增加，氧-血紅蛋白分解曲線向左移動，就是把氧氣抱得死死的，不釋放給需要氧氣的器官組織，二者共同作用，導(dǎo)致組織氧合下降。高鐵血紅蛋白本身呈藍(lán)色，因此使得患者的血液和皮膚呈現(xiàn)藍(lán)色。高鐵血紅蛋白血癥是一種血紅蛋白攜氧能力異常的疾病，雖然很少見，但可能致命。臨床表現(xiàn)取決于高鐵血紅蛋白的水平，從無癥狀的病例到精神錯亂、心血管衰竭和死亡。當(dāng)血清高鐵血紅蛋白水平超過15%時，出現(xiàn)發(fā)紺。30-45%的水平會導(dǎo)致頭痛，疲勞，心動過速和頭暈。當(dāng)濃度超過60%時，會導(dǎo)致心律失常、呼吸困難、癲癇發(fā)作和昏迷。死亡通常發(fā)生在高鐵血紅蛋白水平超過70%時。治療是支持性的，有癥狀的患者需要給藥亞甲基藍(lán)。附病例一名足月男嬰，出生后19天來到醫(yī)院，身體呈藍(lán)色，這種情況持續(xù)已經(jīng)4天了。嬰兒的媽媽28歲，非近親結(jié)婚，懷孕39周順產(chǎn)。整個妊娠期沒有并發(fā)癥，產(chǎn)檢都正常，沒有特別的情況發(fā)生。嬰兒出生時的身長、體重和頭圍都是正常的，身長52cm，體重3.7kg，頭圍34.5cm。出生后哭聲響亮，沒有窒息搶救病史。出生后一開始母乳喂養(yǎng)，在產(chǎn)后48小時出院。在家里，因為奶水不夠，產(chǎn)后第5天開始加入配方奶喂養(yǎng)。出生第15天，父母發(fā)現(xiàn)嬰兒身體呈藍(lán)色。一開始只是淡藍(lán)色，后來顏色越來越深。醫(yī)生一開始以為是呼吸問題導(dǎo)致的發(fā)紺，但是這個嬰兒沒有呼吸困難。19天入院時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他體溫、心率和呼吸都正常，指端氧飽和度明顯下降（為80%，一般人94%以上）。更為奇特的是，這種孩子抽出來的血，呈巧克力色的。同種疾病，大人的皮膚顏色也是深藍(lán)色的這種情況，醫(yī)生考慮為「缺氧和發(fā)紺」，通常和心肺疾病有關(guān)系。醫(yī)生體格檢查發(fā)現(xiàn)，嬰兒心率、脈搏和血壓都正常，心臟彩超檢查也沒問題。胸部X線提示心肺正常。醫(yī)生嘗試給予吸氧，但是氧飽和度也只能上升到85%。給孩子吸氧治療，氧分壓升高到176mmHg（吸氧下；未吸氧參考值80-100mmHg），可是孩子的血氧飽和度還只有85%，這是為啥呢？先了解氧分壓和血氧飽和度都是啥。血氧飽和度(SaO2)是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb，hemoglobin)容量的百分比，它是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)。因此，監(jiān)測動脈血氧飽和度(SaO2)可以對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行估計。正常人體動脈血的血氧飽和度為98%，靜脈血為75%。氧分壓主要反應(yīng)物理溶解于血液中的氧所產(chǎn)生的張力，氧分子先溶解到血液中，之后被血紅蛋白結(jié)合，正常情況下，當(dāng)氧分壓在100mmHg時，血氧飽和度應(yīng)該為98%或以上。氧分壓和氧飽和度不一致說明什么問題呢？氧分壓正常，說明血液中物理溶解的氧氣是正常的；指脈氧卻下降，說明是化學(xué)結(jié)合的氧出現(xiàn)問題。以上情況表明，氧分子原料是充足的，但是結(jié)合出了問題，那就是結(jié)合的工具—血紅蛋白有問題，見于血紅蛋白絕對不足或相對低下。如果此時血常規(guī)中血紅蛋白水平正常，則考慮為功能性血紅蛋白的數(shù)量要比實測更少，見于高鐵血紅蛋白血癥。高鐵血紅蛋白的血紅蛋白分子無法傳輸氧，血氧飽和度低，同時且剩余的氧合血紅蛋白的氧親和力增加，氧解離曲線左移，不把氧分子釋放給組織使用，從而導(dǎo)致向組織輸送氧的能力受損。因此，進(jìn)行了血清高鐵血紅蛋白（Met-Hb）水平檢測，結(jié)果明顯升高，為57%（正常為低于1.5%），診斷高鐵血紅蛋白血癥。使用無創(chuàng)方式，在手指處用血樣檢測儀能測出血氧飽和度，抽動脈血進(jìn)行血?dú)鈾z查，也能檢測出血氧飽和度，一般來說，指脈氧的氧飽和度和血?dú)饫锏难躏柡投仁且恢碌?。但是這個寶寶，指脈氧85%，動脈血?dú)獾难躏柡投葏s為100%，氧分壓176mmHg（吸氧下；未吸氧參考值80-100mmHg），這是為什么？如果是高鐵血紅蛋白血癥，血氧飽和度應(yīng)該是下降的，患兒指脈氧降低，但為何血?dú)夥治隼锏难躏柡投葏s正常？原來抽血進(jìn)行血?dú)夥治隼锏难躏柡投扔袃煞N測量方法，一種是實測法，一種是根據(jù)氧分壓間接計算。如果血?dú)鈭蟾胬飿?biāo)準(zhǔn)為SO2c%，多了個小c。這個小c意思為“comparisonwithastandardcurve”，即這里的血?dú)夥治鲋皇菧y量了動脈血中的氧分壓，然后依照正常的氧解離曲線計算出來的氧飽和度。所以，這時動脈血?dú)饫锩娴难醴謮哼^高（176mmHg），所以計算出來的氧飽和度也高，不是正確的數(shù)值。是先天性還是獲得性？新生兒期高鐵血紅蛋白升高，很容易讓人想到遺傳性高鐵血紅蛋白血癥。詢問家族史，他們家并沒有其他人有這種情況，而且父母抽血檢查，也沒有發(fā)現(xiàn)Met-Hb升高。而且，該嬰兒不是一出生就有皮膚變藍(lán)色的情況，而是出生后近半個月大才出現(xiàn)。醫(yī)生注意到，小嬰兒在出生后的前幾天是母乳喂養(yǎng)，后來由于奶水不夠，才用奶粉喂養(yǎng)。那么，問題可能出現(xiàn)沖泡奶粉這個環(huán)節(jié)。進(jìn)一步詢問病史發(fā)現(xiàn)，該嬰兒的配方奶粉是用「井水」沖泡的。研究人員對井水的水質(zhì)進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，亞硝酸鹽的含量為27/百萬，而正常的水質(zhì)要求是低于10/百萬。因此，研究人員認(rèn)為該嬰兒由于使用亞硝酸鹽過高的井水沖泡奶粉導(dǎo)致的高鐵血紅蛋白血癥。該嬰兒給予口服亞甲藍(lán)（2mg/kg）治療，他的血清Met-Hb水平在6小時和16小時分別下降到4.6%和2.1%，他的四肢由藍(lán)色逐漸變成粉紅色。之后，該嬰兒出院后完全母乳喂養(yǎng)，告知如果需要奶粉喂養(yǎng)史，采用干凈的水沖泡，疾病沒有復(fù)發(fā)。需要提醒醫(yī)生的是，使用亞甲藍(lán)治療高鐵血紅蛋白血癥之前，一定要檢測葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD），因為該藥禁用于G6PD缺陷的患者。亞甲藍(lán)可誘發(fā)G6PD患者出現(xiàn)溶血，導(dǎo)致危險的情況。G6PD患者如果出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥，可以采用高壓氧等治療。另外，亞甲藍(lán)本身是一種氧化劑，總劑量不應(yīng)超過7mg/kg。什么食物亞硝酸鹽含量高？上述案例為井水亞硝酸鹽含量過高導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥，那么我們不禁要問，什么食物亞硝酸鹽含量高呢？亞硝酸鹽的含量正常與否，和鹽有很大關(guān)系。蔬菜在腌制的時候，細(xì)菌和雜質(zhì)，會將硝酸鹽轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽。因此，咸菜、腌菜、隔夜菜、腌魚、腌肉、變質(zhì)的海鮮、反復(fù)加工過的火鍋湯底、香腸和熱狗，這些食物都含有較多的亞硝酸鹽。雖然，少量進(jìn)食這些食物，并不會導(dǎo)致中毒，即不會導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥，但是這些食物吃多了對健康也不好。有研究表明，亞硝酸鹽有致癌的作用，加工肉類由于含有較高的亞硝酸鹽而對健康有害。有研究模型預(yù)測，到2031年，紅肉和加工肉類消費(fèi)的增加會導(dǎo)致我國胃腸道腫瘤病例分別增加18萬和6萬，分別是2011年的5倍和3倍。那么，什么樣的飲食適合于中國人呢？國際上備受推崇的地中海飲食和我國學(xué)者提出的“江南飲食模式”對于改善循環(huán)、代謝及預(yù)防腫瘤大有裨益。江南飲食的特點(diǎn)是植物油低溫蒸煮，增加魚蝦、蔬果、粗糧和豆制品的攝入，少油少鹽。2022年07月02日
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