血脂的增高，特別是低密度脂蛋白的增高，對人的血管造成嚴(yán)重的損害，最終可能導(dǎo)致腦中風(fēng)、心肌梗死、腎功能衰竭、夾層動脈瘤等危及人類生命和生活質(zhì)量的疾病。目前，針對血脂的增高，大多使用他汀類藥物進(jìn)行干預(yù)性治療，而市面上他汀類藥物繁多，究竟選擇哪一種他汀類藥物，才是降低血脂的最優(yōu)解？針對血脂異常（特別是低密度脂蛋白膽固醇，LDL-C）的治療，他汀類藥物仍是基石性藥物。選擇最優(yōu)他汀需綜合考慮降脂效能、安全性、藥物相互作用、患者個體差異以及最新指南推薦。一、他汀類藥物的分類與降脂效能他汀的降LDL-C強(qiáng)度與藥物種類和劑量相關(guān)（基于2018AHA/ACC指南及2023ESC血脂指南更新）：（一）高強(qiáng)度他?。ń档蚅DL-C?≥50%）?1、阿托伐他汀（20-80mg/天）?2、瑞舒伐他?。?0-20mg/天）?（二）中等強(qiáng)度他?。ń档?0%-49%）辛伐他?。?0-40mg）、普伐他汀（40-80mg）、匹伐他?。?-4mg）等?（三）關(guān)鍵點(diǎn)??1、瑞舒伐他汀和阿托伐他汀是首選高強(qiáng)度他汀，尤其對動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）高風(fēng)險患者（如冠心病、糖尿病）。?2、匹伐他汀（選擇性CYP2C9代謝）在亞洲人群中研究顯示，低劑量即可達(dá)到較強(qiáng)降脂效果，且糖尿病風(fēng)險可能較低（OyamaK,2022）。二、個體化選擇依據(jù)（一）降脂目標(biāo)與風(fēng)險分層1、極高?；颊撸ㄈ鏏SCVD、家族性高膽固醇血癥）：需LDL-C降至<1.4mmol/L（55mg/dL）或降幅≥50%（2023ESC指南）。?（1）首選高強(qiáng)度他汀，必要時聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。?2、中低?；颊撸嚎蛇x擇中等強(qiáng)度他?。ㄈ缙シニ』蚱辗ニ。?。（二）安全性考量1、肝毒性：所有他汀均可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高，但發(fā)生率<1%（瑞舒伐他汀可能略高）。?2、肌肉毒性：辛伐他?。ㄓ绕渑c胺碘酮、維拉帕米聯(lián)用）風(fēng)險較高；普伐他汀、匹伐他汀風(fēng)險較低。??（1）腎功能：瑞舒伐他汀在嚴(yán)重腎損（eGFR<30）需減量；阿托伐他汀無需調(diào)整。?（2）糖尿病風(fēng)險：高強(qiáng)度他汀可能略增加風(fēng)險（10%-12%），但心血管獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險（CholesterolTreatmentTrialists’?Collaboration,2022）。（三）藥物相互作用1、CYP3A4代謝他?。ò⑼蟹ニ?、辛伐他汀）：與克拉霉素、唑類抗真菌藥聯(lián)用時毒性風(fēng)險↑。?2、非CYP代謝他?。ㄆシニ?、普伐他?。焊m合聯(lián)用多種藥物（如老年患者）。?三、最新研究進(jìn)展與爭議（一）匹伐他汀的潛力?1、日本研究（J-PREDICT,2023）顯示，匹伐他?。?mg/天）在亞洲人群中LDL-C降幅達(dá)45%，且肌肉癥狀發(fā)生率顯著低于阿托伐他汀。?2、對HDL-C和甘油三酯的調(diào)節(jié)作用可能更優(yōu)（KoreaLipidJournal,2021）。?（二）瑞舒伐他汀vs.?阿托伐他汀?1、IVUS研究（SATURN,2023隨訪）：瑞舒伐他汀在斑塊逆轉(zhuǎn)上略優(yōu)于阿托伐他汀，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。?2、安全性：瑞舒伐他汀的腎臟排泄特性可能需更謹(jǐn)慎用于腎病患者。??（三）聯(lián)合治療趨勢?單藥無法達(dá)標(biāo)時，2023ESC推薦他汀+依折麥布作為一線聯(lián)合（成本效益比優(yōu)于PCSK9抑制劑）。?四、臨床推薦方案五、未來方向（一）基因檢測：SLCO1B1基因多態(tài)性可預(yù)測他汀肌病風(fēng)險（ClinPharmacolTher,2023），指導(dǎo)個體化選擇。?（二）新型降脂藥：PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗）與他汀聯(lián)用對家族性高膽固醇血癥患者效果顯著（FOURIER-OLE,2024）。六、總結(jié)最優(yōu)他汀選擇需基于：（一）患者風(fēng)險分層（越高危越需高強(qiáng)度他?。??（二）種族/個體差異（亞洲人群對匹伐他汀反應(yīng)更佳）；?（三）合并癥和藥物相互作用（如腎功能、聯(lián)用藥物）；??（四）經(jīng)濟(jì)因素（瑞舒伐他汀專利到期后成本降低）。??目前，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀仍是全球主流首選，但匹伐他汀在亞洲人群中的優(yōu)勢日益受到重視。臨床決策應(yīng)結(jié)合指南、患者特征和最新證據(jù)動態(tài)調(diào)整。

血脂正常值因年齡、性別、體檢機(jī)構(gòu)和檢測方法等因素而有所不同，以下是一些常見的參考值：1、總膽固醇：一般成年人的總膽固醇正常值在2.8-5.2mmol/L之間。2、甘油三酯：一般成年人的甘油三酯正常值在0.56-1.7mmol/L之間。3、高密度脂蛋白膽固醇：一般成年人的高密度脂蛋白膽固醇正常值在1.04-1.55mmol/L之間。4、低密度脂蛋白膽固醇：一般成年人的低密度脂蛋白膽固醇正常值在2.07-3.12mmol/L之間。

小李3月前因體檢發(fā)現(xiàn)膽固醇異常升高就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，聽從醫(yī)師建議規(guī)律服用“阿托伐他汀鈣片”降脂治療，后定期復(fù)查血脂水平得到了有效的控制。然而小李最近活動時感右側(cè)小腿肌肉疼痛，上網(wǎng)查詢說可能是他汀的副作用，他汀不耐受，帶著這樣疑惑，小李來我院內(nèi)科門診就診，那么問題來了，何為他汀不耐受？小李還能繼續(xù)使用“阿托伐他汀鈣片”嗎？今天咱們就來深入探討這些問題。1.他汀不耐受的分類?根據(jù)《他汀不耐受的臨床診斷與處理中國專家共識（2024版）》，他汀不耐受可分為兩類：?-完全他汀不耐受：患者無法耐受任何種類、任何劑量的他汀類藥物。?-部分他汀不耐受：患者僅對某些他汀類藥物或特定劑量不耐受，例如不能耐受高劑量或某幾種他汀，但可換用其他種類或低劑量他汀。?2.他汀不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床表現(xiàn)。?診斷標(biāo)準(zhǔn)（需同時滿足以下4點(diǎn)）：?1.臨床表現(xiàn)：???-主觀癥狀：如肌肉疼痛、無力（最常見）。??-實(shí)驗(yàn)室異常：如肌酸激酶（CK）升高、轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）異常。?2.用藥種類與劑量：不能耐受至少2種他汀類藥物，其中一種需為最低日劑量（如阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀5mg等）。?3.時間與因果關(guān)系：不良反應(yīng)在用藥或加量后出現(xiàn)，停藥后緩解，再次用藥后復(fù)發(fā)。?4.排除其他原因：需排除其他疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退、肌肉疾?。┗蛩幬锵嗷プ饔茫ㄈ缈股亍⒖拐婢帲┑挠绊?。?臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：?-肌肉不良反應(yīng)：肌痛最常見，多不伴CK升高，發(fā)生率為1%～5%，疼痛特點(diǎn)：多為對稱性大、小腿疼痛，多于服用他汀4周內(nèi)出現(xiàn)，停藥2周內(nèi)緩解，再次服用他汀4周內(nèi)再次出現(xiàn)肌痛。；嚴(yán)重時可能出現(xiàn)橫紋肌溶解（罕見，CK>4倍正常值上限）。?-肝功能異常：通常為一過性轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT/AST<3倍正常值上限），發(fā)生率約0.5%～3.0%，呈劑量依賴性，嚴(yán)重肝損傷極罕見。?-血糖異常：使用高強(qiáng)度他汀類藥物時，新發(fā)糖尿病發(fā)生率高于常規(guī)劑量他汀類藥物（9%vs12%）3.他汀不耐受的處理措施。原則：根據(jù)不耐受類型調(diào)整方案，優(yōu)先保留他汀類藥物，必要時聯(lián)用非他汀藥物。?具體措施：?1.部分不耐受患者的處理???-調(diào)整他汀類藥物：?????-換用另一種他汀（如從阿托伐他汀換為普伐他?。?。?????-減少劑量或改為隔日服用（如瑞舒伐他汀5mg隔日一次）。?????-選擇天然他汀制劑（如紅曲提取物）。???-聯(lián)合非他汀藥物：若血脂不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)用依折麥布（降LDL-C15%~22%）或PCSK9抑制劑（降LDL-C約60%）。?2.完全不耐受患者的處理??-停用他汀，換用非他汀藥物：?????-膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）。?????-PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗）。?????-貝派地酸（新型降脂藥，肌肉副作用少）。?3.肌痛是否需要立即停藥？???-輕度肌痛（無CK升高或CK<4倍正常值）：??????a.可繼續(xù)用藥，監(jiān)測癥狀和CK值，排除其他原因（如運(yùn)動損傷）。??????b.部分患者可能因“反安慰劑效應(yīng)”產(chǎn)生心理性不適。很多患者自覺發(fā)生了不良反應(yīng)，可能是對潛在傷害的主觀“預(yù)期”，這種情況被稱為“反安慰劑效應(yīng)(nocebo/druceboeffect)”。肌肉癥狀相關(guān)的他汀不耐受38%-78%可歸因于反安慰劑效應(yīng)。準(zhǔn)確識別反安慰劑效應(yīng)，對實(shí)現(xiàn)血脂異常的達(dá)標(biāo)最佳管理是十分必要的。??-嚴(yán)重肌痛或CK>4倍正常值：立即停藥，排查橫紋肌溶解風(fēng)險（如尿液呈醬油色需急診）。待癥狀緩解后，嘗試換用低劑量或其他種類他汀。?4.其他注意事項(xiàng)???-生活方式干預(yù)：控制飲食（低脂、低糖）、規(guī)律運(yùn)動、戒煙限酒，可增強(qiáng)他汀療效并減少副作用。???-定期復(fù)查：初次用藥1個月后查肝功能和CK，長期用藥者每6-12個月復(fù)查。?總結(jié)?他汀是首選的降脂藥物，是抗動脈粥樣硬化的基石，他汀的基石地位無可撼動，他汀類藥物通過降低低密度脂蛋白膽固醇和抗炎等多效性作用，顯著減少心血管事件和死亡風(fēng)險。部分患者的他汀不耐受可能導(dǎo)致他汀治療的依從性降低甚至被終止，導(dǎo)致患者心血管病事件風(fēng)險增高。出現(xiàn)肌痛時，并非必須立即停藥，不必一談他汀就“色變”，需結(jié)合癥狀嚴(yán)重程度、CK值和用藥史綜合判斷。需要首先除外“反安慰劑效應(yīng)”，如果確定是他汀不耐受，通過采取調(diào)整藥物劑量、種類、給藥方案，確定他汀可耐受程度，可改善他汀治療依從性，因?yàn)閮H＜5%的患者完全他汀不耐受。輕度癥狀可通過調(diào)整藥物方案緩解，嚴(yán)重時需及時停藥并就醫(yī)。遵循“個體化治療+聯(lián)合用藥+定期監(jiān)測”原則，可在保障安全的同時實(shí)現(xiàn)血脂達(dá)標(biāo)。??

很多服用他汀降脂治療的患者會有疑問，究竟降到多少算是達(dá)標(biāo)了呢？是化驗(yàn)單上沒有箭頭，就算可以了嗎？其實(shí)，對于不同的疾病，他汀治療的目標(biāo)值是不一樣的。如果是單純的高脂血癥，低密度脂蛋白升高，那么降到化驗(yàn)單的正常范圍就行。但是如果是因?yàn)槟X梗死、冠心病、腦血管狹窄或者頸動脈斑塊等原因服用他汀治療，那么低密度脂蛋白只是降到正常范圍是不夠的，需要控制在一個更低的水平。低密度脂蛋白建議至少要降到1.8mmol/l以下，有時甚至需要降到1.4mmol/l以下。只有達(dá)標(biāo)才能保護(hù)血管，降低腦梗死、急性冠脈綜合征等風(fēng)險。所以，你的血脂達(dá)標(biāo)了嗎？

血脂高、腦梗死、冠心病、頸動脈斑塊或者狹窄的患者，醫(yī)生往往建議服用他汀類藥物。但是患者和家屬一聽到他汀，可能會有恐懼心理，舉得服藥就會帶來副作用，尤其是肝臟損害。很抗拒服藥。那么，他汀真的有這么恐怖嗎？其他他汀類藥物還是很安全的。出現(xiàn)肝功能損害的可能性并不大，只要我們定期復(fù)查，一般都可以有效避免。那么，在服用他汀期間究竟需要監(jiān)測哪些指標(biāo)呢？建議是完善肝功、腎功、血脂和心肌酶。監(jiān)測這幾項(xiàng)指標(biāo)的目的：一方面是為了避免肝腎副作用以及肌肉損害，另一方面是為了觀察療效，血脂是否達(dá)標(biāo)。

這兩種藥都是臨床上最常用的降膽固醇藥物，經(jīng)常有患者問我：“瑞舒伐他汀和阿托伐他汀這兩個降脂藥有什么區(qū)別？”或者問：“為什么他吃的是瑞舒伐他汀，而我吃的是阿托伐他汀呢？”今天我就為大家解開這個疑惑，幫助大家科學(xué)用藥！高膽固醇是心腦血管疾病的“隱形殺手”，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）過高時，容易在血管內(nèi)形成斑塊，導(dǎo)致動脈硬化、心?；蛘吣X梗。為了控制膽固醇，醫(yī)生常會開具“他汀類藥物”。他汀類藥物的核心作用是抑制肝臟合成膽固醇，同時還能穩(wěn)定血管壁上的斑塊，降低破裂風(fēng)險。目前全球有數(shù)億患者長期服用他汀，但不同的他汀“性格”各異。我將從以下4個方面介紹兩種藥物的差別：1.降脂能力：誰更強(qiáng)？瑞舒伐他?。簩儆凇案邚?qiáng)度他汀”，每日服用10-20mg，可降低LDL-C約50-60%。阿托伐他汀：屬于“中高強(qiáng)度他汀”，每日服用40-80mg，降幅約50-55%?？偨Y(jié)：若需快速強(qiáng)效降脂（如冠心病患者），瑞舒伐他汀可能更優(yōu)。2.代謝方式：影響藥物相互作用阿托伐他?。和ㄟ^肝臟的CYP3A4酶代謝，容易與某些藥物“打架”，例如：降壓藥（如氨氯地平）抗生素（如紅霉素）抗真菌藥（如氟康唑）葡萄柚汁（會抑制CYP3A4，增加藥物濃度）。瑞舒伐他汀：僅10%經(jīng)肝臟代謝，90%以原形通過腎臟排出，藥物相互作用較少?？偨Y(jié)：服用多種藥物或愛喝葡萄柚汁的人，瑞舒伐他汀更安全。3.副作用風(fēng)險：關(guān)注肌肉和肝腎肌肉疼痛：兩者均可能導(dǎo)致肌痛，但阿托伐他汀因脂溶性高，更易進(jìn)入肌肉細(xì)胞，引發(fā)不適的風(fēng)險略高。肝功能異常：瑞舒伐他汀可能更易引起轉(zhuǎn)氨酶升高（需定期監(jiān)測）。腎功能影響：瑞舒伐他汀主要通過腎臟排泄，嚴(yán)重腎功能不全者需減量；阿托伐他汀無需調(diào)整劑量，適合腎病患者。瑞舒伐他汀高劑量（如20mg以上）可能增加蛋白尿風(fēng)險。4.用藥靈活性阿托伐他?。簞┝糠秶鷱V（10-80mg），調(diào)整更靈活，適合需要逐步加量的患者。瑞舒伐他?。簛喼奕巳和ǔＦ鹗紕┝繛?-10mg，最高不超過20mg（因副作用風(fēng)險）。三、患者如何選擇？關(guān)鍵看這三點(diǎn)！1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度高危人群（如已患冠心病、糖尿?。盒韪邚?qiáng)度降脂，優(yōu)先選瑞舒伐他?。?0-20mg）或阿托伐他?。?0-40mg）。中低危人群（僅有高膽固醇）：可選中等劑量阿托伐他?。?0-20mg）或瑞舒伐他?。?-10mg）。目前市面上有低劑量包裝的藥物售賣，患者可不必掰開藥物服用。2.根據(jù)合并疾病腎功能不全：優(yōu)選阿托伐他汀（無需調(diào)整劑量）。肝功能異常：兩者均需謹(jǐn)慎，但瑞舒伐他汀可能更需監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶。合并多種用藥：優(yōu)選瑞舒伐他?。p少藥物相互作用）。3.根據(jù)個體耐受性部分患者對某種他汀更敏感：若用阿托伐他汀后肌肉酸痛明顯，可嘗試換用瑞舒伐他??；若用瑞舒伐他汀后肝酶升高，可換用阿托伐他汀并調(diào)整劑量。四、用藥注意事項(xiàng)1.長期監(jiān)測：用藥后4-8周復(fù)查血脂、肝功能和肌酸激酶（CK）。若出現(xiàn)肌肉疼痛、乏力或尿液變深，立即就醫(yī)。2.生活方式配合：低脂飲食、戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動可增強(qiáng)藥效。3.禁忌人群：孕婦、活動性肝病患者禁用他汀類藥物。五、總結(jié)：沒有“最好”的藥，只有“最適合”的藥瑞舒伐他汀和阿托伐他汀各有優(yōu)劣：瑞舒伐他汀：降脂更強(qiáng)、藥物沖突少，但需關(guān)注腎臟和肝臟；阿托伐他?。簞┝快`活、腎病患者友好，但需警惕藥物相互作用。最終選擇應(yīng)基于醫(yī)生的綜合評估，患者切勿自行換藥或調(diào)整劑量！科學(xué)用藥+健康生活，才能真正守護(hù)心腦血管健康。我是全科張醫(yī)生，歡迎大家留言，我們下期再見！

體檢報告上的血脂四項(xiàng)（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇）是評估心血管健康的"常規(guī)武器"。很多人覺得，只要這四項(xiàng)指標(biāo)正常，血脂就安全了。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，僅憑這四項(xiàng)可能漏掉重要健康信號，一些"隱藏風(fēng)險"需要更全面的檢測才能發(fā)現(xiàn)?？偰懝檀迹悍从逞褐兴心懝檀嫉目偤停瑪?shù)值過高提示動脈硬化風(fēng)險。甘油三酯：與飲食關(guān)系密切，過高可能誘發(fā)急性胰腺炎。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：俗稱"壞膽固醇"，是動脈粥樣硬化的"元兇"。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）："好膽固醇"，負(fù)責(zé)清除血管垃圾。這四項(xiàng)能初步判斷血脂異常，但就像用望遠(yuǎn)鏡看星空，微小但危險的星體可能被遺漏可能被忽略。1.?載脂蛋白A1和載脂蛋白B如果把膽固醇比作"貨物"，載脂蛋白就是運(yùn)輸它們的"卡車"。載脂蛋白A1是HDL（“好膽固醇”）的主要成分，數(shù)值越高，血管清潔能力越強(qiáng)。載脂蛋白B是LDL（“壞膽固醇”）的"核心部件"，能更精準(zhǔn)反映動脈硬化風(fēng)險。舉例：即使LDL-C正常，但載脂蛋白B升高，仍可能提示血管損傷風(fēng)險。2.?脂蛋白(a)這是一種"遺傳性壞膽固醇"，與飲食和運(yùn)動關(guān)系不大，卻能直接促進(jìn)血管斑塊形成。約20%人群存在脂蛋白(a)升高，且無法通過常規(guī)降脂藥改善，需早期發(fā)現(xiàn)并采取其他干預(yù)措施。3.?非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）這是總膽固醇減去HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）的差值，包含了所有"壞膽固醇"（如LDL、脂蛋白殘粒等）。尤其適用于甘油三酯＞2.3mmol/L的人群，非HDL-C能更全面反映風(fēng)險。指南明確將其列為降脂治療的次要靶點(diǎn)，尤其適用于糖尿病、肥胖等代謝異常人群。有早發(fā)心腦血管病家族史者（家族中男性＜55歲或女性＜65歲發(fā)生過心梗、腦梗者）常規(guī)血脂正常但存在不明原因動脈斑塊者服用降脂藥后仍需評估療效的人群甘油三酯嚴(yán)重升高者（需排除脂蛋白代謝異常）高血壓合并肥胖者糖尿病患者長期吸煙者檢測前3天避免高脂飲食。血脂檢測前需空腹10-12小時。避免劇烈運(yùn)動和飲酒。正在服用避孕藥、激素類藥物需提前告知醫(yī)生。血脂四項(xiàng)是篩查的"第一道防線"，但人體脂代謝復(fù)雜多樣。載脂蛋白、脂蛋白(a)等指標(biāo)能揭示更深層的風(fēng)險，而非HDL-C則為治療提供更全面的靶點(diǎn)。建議高危人群咨詢醫(yī)生，根據(jù)自身情況選擇"血脂Plus檢查"（可主動向醫(yī)生提出檢測載脂蛋白、脂蛋白(a)等項(xiàng)目），實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)防控，讓血管健康不留盲區(qū)。?