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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 不同他汀之間劑量差別很大，2mg、5mg、10mg……很多患者就會(huì)問： 我可不可以吃劑量小一點(diǎn)的那種他??？這樣副作用是不是會(huì)更小？哈大夫得說： 一、先看降脂效果 要先看它能不能幫助你控制好血脂。 1. 低強(qiáng)度的他?。↙DL-C降低30%以內(nèi)），如： 氟伐他汀20－40mg 辛伐他汀10mg 普伐他汀10-20mg 匹伐他汀1mg 2. 中等強(qiáng)度的他?。↙DL-C降低30%~50%），如： 阿托伐他汀10-20mg 瑞舒伐他汀5－10mg 辛伐他汀20-40mg 普伐他汀40mg 匹伐他汀2-4mg 3. 高強(qiáng)度他汀（LDL-C降低50%以上），如： 阿托伐他汀40-80mg 瑞舒伐他汀20-40mg 在保證降脂效果的情況下，我們再來看看： 二、劑量小的他汀，副作用也小嗎？ 從醫(yī)生的角度說，如果患者沒有特殊情況，不同他汀的“副作用”，其實(shí)相差不大。 從患者的角度說，如果覺得吃劑量小一點(diǎn)的更安心，那選擇小劑量類型的他汀也是可以的。（沒有特殊情況下） 三、為什么醫(yī)生要我吃劑量更大的一種呢？ 可能是因?yàn)槟愀m合吃那一種。比如： 1. 他汀有些走肝，有些走腎 藥物產(chǎn)生的副作用多與其代謝途徑相關(guān)，他汀類藥物的代謝有的經(jīng)過肝臟、有些經(jīng)過腎臟、有些經(jīng)過肝腎雙途徑。對于肝腎功能不全的患者，比如合并肝硬化等肝病，醫(yī)生就會(huì)更多選擇經(jīng)腎臟代謝的他??；患有腎衰竭，就更優(yōu)先考慮經(jīng)過肝臟代謝的他汀。 2. 有些他汀還會(huì)影響血糖 目前有研究結(jié)果表明匹伐他汀和普伐他汀對血糖影響較小，更適用于糖尿病患者； 而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀不利于血糖控制。 最后強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)： 1. 目前臨床常用的他汀，與帶來的心血管獲益相比，其肝、腎功能損害、肌病、癌癥及新發(fā)糖尿病等風(fēng)險(xiǎn)，可以說微不足道。所以不要過于擔(dān)心“副作用”。 2. 他汀沒有好壞之分，只有適合不適合。如果好幾種他汀都適合你，吃哪一種都可以，想選劑量小的當(dāng)然也沒問題。但關(guān)鍵是，你是不是“合適”。2021年11月29日
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 阿司匹林是百年老藥，它能減少血栓形成，降低心梗、中風(fēng)等的發(fā)生率和死亡率。但對于阿司匹林,您可未必真的了解、用得正確，快來看看這些問題您都能答對嗎？ 1.阿司匹林普通片和阿司匹林腸溶片有何區(qū)別？ 阿司匹林普通片有胃腸道副作用，而阿司匹林腸溶片是在普通片外包了一層抗酸包衣，阻止了其在胃內(nèi)釋放，要一直到達(dá)腸道堿性環(huán)境中才可釋放，這就減少了對胃黏膜的損傷。因此，阿司匹林腸溶片應(yīng)空腹服用以直達(dá)腸道，而普通片則需飯后服用。 2.哪些人需要服用阿司匹林來預(yù)防心腦血管??？（1）高脂血癥患者，總膽固醇≥7.2mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥4.9mmol/L，年齡≥55歲； （2）糖尿病患者，年齡≥50 歲，伴有以下至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲發(fā)?。?、高血壓、吸煙、血脂異常（總膽固醇≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥3.4mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L）或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥ 30 mg/g）； （3）高血壓患者，血壓控制良好(＜150/90 mmHg)，伴有以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少2項(xiàng)：年齡（男性≥ 45歲或女性≥ 55歲）、吸煙、血脂異常； （4）慢性腎臟疾病患者； （5）不符合以上條件者，同時(shí)具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少4項(xiàng)：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖、血脂異常。 3.阿司匹林服用的最佳劑量是多少？長期應(yīng)用阿司匹林的最佳劑量為75-150mg/d，急性期需要增加劑量為150-325mg/d。 4.阿司匹林何時(shí)服用最好？每天晨起或睡前服用均可。 5.阿司匹林需要長期服用嗎？ 心腦血管疾病及高危因素患者，如無禁忌證，應(yīng)終身服用小劑量阿司匹林。偶爾一次忘記服用，體內(nèi)僅15%的血小板具有活性，不足以引起血栓形成；然而，連續(xù)2次忘記服用阿司匹林，體內(nèi)具有活性的血小板將達(dá)到30%左右，已足夠促成血栓事件的發(fā)生。 6.哪些人不能服用阿司匹林？ 胃潰瘍、嚴(yán)重肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏癥、血友病、哮喘、鼻息肉、慢性蕁麻疹患者均不可使用。 阿司匹林藥物雖好，但需經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)評估后遵醫(yī)囑服用，如發(fā)生出血或發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。如果沒有不良反應(yīng)，切忌擅自停藥，長期服用才能更好地達(dá)到防治心腦血管病的目的。2021年11月21日659
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冷秀玉副主任醫(yī)師 中山一院 心血管內(nèi)科 在比較詳細(xì)的血脂檢查報(bào)告中經(jīng)?？梢钥吹健鞍譨’這一指標(biāo)，而且很多人這一指標(biāo)明顯升高，有的甚至高出正常數(shù)倍之多。那么，脂蛋白a是什么，升高了有沒有害處，需不需要進(jìn)行干預(yù)？今天我們就來談?wù)勚鞍譨的作用以及如何治療升高的脂蛋白a。 脂蛋白a主要是在肝臟合成，正常水平在人體內(nèi)可能的功能是阻止血管內(nèi)血塊溶解，異常增高的脂蛋白a可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。脂蛋白a正常值用ELISA法檢測為：小于300mg/L。超過這個(gè)范圍即為高脂蛋白a血癥。脂蛋白a水平持續(xù)升高與心絞痛、心肌梗死、腦溢血有密切關(guān)系。是腦卒中和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子 。 現(xiàn)在我們了解到脂蛋白a升高是有害的，接下來我們來談?wù)劯咧鞍譨血癥有哪些治療方法： 首先很多暫時(shí)不愿意服藥的患者會(huì)疑問，飲食運(yùn)動(dòng)等生活方式改善措施可以降低脂蛋白a嗎？醫(yī)生經(jīng)常對高血脂的患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，很多患者經(jīng)過清淡飲食、適量運(yùn)動(dòng)后甘油三脂甚至膽固醇的水平都會(huì)有一定程度的改善。但這些措施對于脂蛋白a的影響卻不明顯。脂蛋白a的升高更多提示的是一種體質(zhì)遺傳因素，不良生活習(xí)慣對其的影響較小，因而生活方式治療的改善程度有限。 既然飲食、運(yùn)動(dòng)生活方式改善的作用有限，我們常用的他汀類藥物可以降低脂蛋白a水平嗎？雖然脂蛋白a同樣是主要在肝臟合成，但不受到HMG-CoA酶的影響，因此，作用于肝臟膽固醇合成相關(guān)酶的他汀類藥物，對脂蛋白a沒有明顯作用。甚至某些他汀藥物使用后脂蛋白a還會(huì)升高。 那么哪些方法可以治療高脂蛋白a血癥呢？ 1. 煙酸類及鹽酸衍生物類藥物 上世紀(jì)90年代人們就發(fā)現(xiàn)，大劑量的煙酸（維生素B3）能夠有效降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白膽固醇水平，同時(shí)，還有一定的降低脂蛋白a的作用，降低幅度大約在20%左右。但服用大劑量煙酸，不良反應(yīng)發(fā)生率比較高，患者通常難以耐受。因此，目前這種用藥已經(jīng)較少了。阿昔莫司是煙酸衍生物類藥物，降脂作用強(qiáng)于煙酸，用藥安全性也比大劑量的煙酸優(yōu)越。與煙酸類藥物一樣，阿昔莫司的主要功效是降低甘油三酯，但同時(shí)它也對脂蛋白a有一定的調(diào)節(jié)作用，其對脂蛋白a的降低作用在20%左右。脂蛋白a 升高幅度不大的患者可以考慮選用。 2. PCSK9 PCSK9抑制劑是近些年來新上市的一種全新作用機(jī)制的降血脂藥物，目前國內(nèi)有優(yōu)洛依單抗，阿利珠單抗等。這類藥物通過抑制PCSK9的活性，從而減少肝臟低密度脂蛋白受體的分解，從而達(dá)到高效降低低密度脂蛋白膽固醇的作用。每兩周到一個(gè)月皮下注射一次，可降低高達(dá)60%左右的低密度脂蛋白膽固醇。在降低低密度脂蛋白膽固醇的同時(shí)，PCSK9抑制劑也顯示出了一定的降低脂蛋白a的作用。其可能的機(jī)制是脂蛋白a的主要代謝途徑之一，就是通過與低密度脂蛋白受體結(jié)合而分解代謝，而PCSK9類藥物可以增強(qiáng)低密度脂蛋白受體表達(dá)。PCSK9約可降低患者的脂蛋白a水平24.5~30%左右?？紤]到這類藥物較高的價(jià)格，僅用于高脂蛋白a血癥的性價(jià)比不高。 3. TQJ230注射液 TQJ230 是一種反義RNA療法的新型藥物， 通過特異性的結(jié)合膜蛋白進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，靶向肝臟載脂蛋白 (a) mRNA，使肝臟載脂蛋白 (a) 的表達(dá)減弱，進(jìn)而減少了脂蛋白 (a) 合成及分泌，可以說是降低脂蛋白a的一種“靶向治療藥物”。 TQJ230二期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，TQJ230對脂蛋白a的調(diào)節(jié)作用顯示出了劑量依賴性的關(guān)系，每周給藥20mg的方式，對脂蛋白a的降低效果可以達(dá)到80％，而安慰劑僅為 6％。而在藥物安全性和不良反應(yīng)方面，該藥物也有較好的表現(xiàn)，最常見的不良反應(yīng)是注射部位的相關(guān)局部反應(yīng)。目前這個(gè)藥物已經(jīng)申報(bào)了3期臨床，在中國國家藥監(jiān)局也是同期申報(bào)的，如果3期臨床進(jìn)展順利，估計(jì)在幾年內(nèi)就有可能上市，成為脂蛋白a重度升高患者可以選用的一種降血脂藥物。 4. 血液凈化 血液凈化又俗稱洗血，把血抽出來，把血細(xì)胞分離出來，再輸進(jìn)體內(nèi)，剩下的血漿加入肝素緩沖液，把血管垃圾過濾出去，這樣再使沒有過多膽固醇的血漿回流到患者身體中，再來檢測血液指標(biāo)，這時(shí)的血脂便可以達(dá)到正常水平。那這種方法只是個(gè)姑息療法，脂蛋白a降低50~80%左右，但一般只能維持兩周的達(dá)標(biāo)時(shí)間，大概一個(gè)月后又會(huì)反彈回去。而且，血液凈化是一種有侵入性的治療，安全性方面的隱憂不可不防，即使是即使在正規(guī)醫(yī)院的無菌操作室做這種項(xiàng)目，也會(huì)有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)。不規(guī)范的操作和消毒不合格還可能導(dǎo)致空氣栓塞、感染血液疾病，比如乙肝、梅毒、艾滋病等。所以說，只有那些心腦血管風(fēng)險(xiǎn)性特別大的患者其他方法效果不佳或者不適應(yīng)時(shí)才考慮應(yīng)用血液凈化方法。2021年11月19日4227
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王燕主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)老年病科 其實(shí)這個(gè)回答呢，也不是絕對的，早期生產(chǎn)的他汀呢，往往是晚上吃，因?yàn)榻^大部分他汀最適合的時(shí)間還是在晚上睡前，因?yàn)槟懝檀己铣傻母叻迨窃谖覀兯院?，也就是在夜間12點(diǎn)左右的時(shí)候，所以睡前用藥，基本上就能夠讓藥物作用于夜間高峰的時(shí)段，能達(dá)到最好的降膽固醇的效果，這也就是針對外衰期相對比較短的他汀。后來呢，隨著藥物的研發(fā)，很多他汀像阿托法他汀，瑞舒發(fā)他汀，是拜衰期比較長的這種長效的他汀，這種呢，可以在一天中的任何時(shí)間都要來服用，所以呢，除了這種長效他汀之外，其他的他汀呢，還是建議在晚上睡前服用，這樣呢，可以達(dá)到比較好的降脂效果，而且還可以保護(hù)血管。2021年11月13日648
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鞠建慶副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 （轉(zhuǎn)載自“郭藝芳心前沿”公眾號。感謝原創(chuàng)作者郭藝芳教授?。?1.化驗(yàn)單中的甘油三酯和膽固醇都叫血脂，其中膽固醇更重要； 2.動(dòng)脈粥樣斑塊是發(fā)生心梗腦梗的基礎(chǔ)，而膽固醇是形成動(dòng)脈粥樣斑塊的原料。原料越充足，就越容易形成斑塊、越容易發(fā)生心梗腦梗； 3.膽固醇是否正常不要看化驗(yàn)單上的正常值范圍和有沒有向上的箭頭，每個(gè)人的所謂“正常值”是不一樣的； 4.低密度脂蛋白膽固醇是最重要的血脂指標(biāo)，越高越容易發(fā)生心腦血管病。 5.任何人低密度脂蛋白膽固醇都不要超過3.4 mmol/L； 6.冠心病、心梗、腦梗病人的低密度脂蛋白膽固醇不應(yīng)超過1.8 mmol/L，更低一些才好。嚴(yán)重冠心病患者的低密度脂蛋白膽固醇最好控制在1.4 mmol/L以下； 7.所有冠心病、心梗、腦梗的病人都應(yīng)該長期吃他汀，無論血脂高不高； 8.40歲以上的糖尿病人應(yīng)該吃他汀，無論血脂高不高； 9.“我的膽固醇會(huì)不會(huì)降得太低？”，不會(huì)，低一些更好！ 10.他汀可能具有肝臟和肌肉的副作用，但發(fā)生率很低。他汀預(yù)防心梗腦梗的作用是很肯定的，所以該吃就要吃，不要因小失大； 11.他汀降低的是膽固醇，預(yù)防的是心梗腦梗，維護(hù)的是生命健康； 12.怕他汀有副作用，吃魚油行不行？不行！ 13.怕他汀有副作用，吃保健品或三七粉行不行？不行！ 14.甘油三酯就是油，是肥肉中的油，也是炒菜用的植物油，吃油就是吃甘油三酯； 15.吃到肚子里的糧食，消耗不掉也會(huì)變成油； 16.甘油三酯是人體的“能量銀行”，少吃多動(dòng)就會(huì)使“銀行”里的存量越來越少； 17.甘油三酯高、肚子大、脂肪肝都說明你體內(nèi)油太多了。少吃多動(dòng)、減輕體重、飲食清淡、不喝大酒是降低甘油三酯的可靠方法； 18.甘油三酯太高會(huì)發(fā)生急性胰腺炎，這病會(huì)要命。甘油三酯很高的人再喝酒很危險(xiǎn)！ 19.血脂高一定要治，吃不吃藥、吃什么藥、吃他汀還是貝特，都要聽醫(yī)生的！ 20.高血脂一般沒有任何癥狀，但是對人體的危害非常非常大，因此一定要充分重視！2021年11月07日2151
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 經(jīng)常服用降脂藥他汀類藥物需要注意以下幾個(gè)問題： 用藥前應(yīng)檢查患者是否存在易患肌病或橫紋肌溶解癥的各種因素，如腎功能不全、甲狀腺功能減退、患者本人或家族史有遺傳性肌病、既往有他汀或貝特類降脂藥的肌肉毒性史、酒精濫用、年齡大于70歲者、同時(shí)使用貝特類降脂藥、嚴(yán)重感染、低血壓、電解質(zhì)或代謝紊亂、損傷、大手術(shù)、難以控制的癲癇發(fā)作等，如存在上述危險(xiǎn)因素，用藥時(shí)須謹(jǐn)慎，并進(jìn)行臨床監(jiān)測。 在用藥2周及其后定期監(jiān)測低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B濃度；應(yīng)定期檢測腎功能（血肌酐）、血清電解質(zhì)、肌酸磷酸激酶；監(jiān)測治療初期的肝功能，并在用藥12周后及劑量增加時(shí)定期檢測。 用藥期間有轉(zhuǎn)氨酶增高達(dá)3倍正常高限值，或肌酸磷酸激酶顯著升高或有肌炎，應(yīng)停藥。 葡萄柚（西柚）汁含有一種或多種抑制肝臟代謝酶（CYP3A4）的成分，并能增加經(jīng)CYP3A4代謝藥物的血漿濃度。常規(guī)飲用量對他汀的影響很小，且無臨床意義，如在用藥期間大量飲用，可能增加血藥濃度，使發(fā)生橫紋肌溶解的危險(xiǎn)性增加，故應(yīng)避免。2021年11月05日826
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 如果你是一個(gè)健康的年輕人，你可能更關(guān)注工作壓力和財(cái)務(wù)狀況，而不是你的血脂。但了解你的血脂水平很重要，這并不是到人到中年才需要考慮的事情。這是為什么呢？研究表明，高血脂會(huì)對你的心臟健康產(chǎn)生長期影響。而且因?yàn)樗鼪]有明顯的癥狀，所以你可能毫無察覺。 血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)即「載脂蛋白」結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運(yùn)送至組織進(jìn)行代謝。血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯、類脂的總稱，而我們臨床中密切關(guān)注的主要是膽固醇和甘油三酯。再加上運(yùn)送膽固醇的「載脂蛋白」就形成了我們臨床檢查的血脂項(xiàng)目——健康體檢查血脂四項(xiàng)：TC（總膽固醇）、TG（甘油三酯）、LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）、HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）。 TC（總膽固醇）：是指血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和，當(dāng) TC 單獨(dú)升高，就診斷為高膽固醇血癥，臨床應(yīng)首選他汀類藥物治療。TC 水平心腦血管疾病的高危因素。對于合并糖尿病的患者 TC＞3.1mmol/L，就應(yīng)該開始他汀類藥物治療。無基礎(chǔ)疾病的健康人TC＞7.2 mmol/L，也應(yīng)該開始治療。 LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）：就是低密度脂蛋白（LDL）結(jié)合的膽固醇，也是我們通常說的“壞”膽固醇，它有點(diǎn)類似垃圾清運(yùn)車，把過剩的血脂全部運(yùn)送到血管壁堆積，造成血管狹窄。LDL-C 增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。垃圾車對身體來說是必要的，但是如果數(shù)量過多的時(shí)候，血管會(huì)被塞入過多的血脂，造成動(dòng)脈硬化影響血管健康。動(dòng)脈硬化若發(fā)生在腦部會(huì)造成腦中風(fēng)、發(fā)生在心臟會(huì)造成心肌梗塞、發(fā)生在四肢則會(huì)造成周圍動(dòng)脈阻塞。大多數(shù)人僅憑感覺不會(huì)知道自己有高血脂。LDL-C的理想水平＜2.6 mmol/L，合適水平＜3.4 mmol/L， 3.4 ~ 4.1 mmol/L 處于邊緣水平，≥ 4.1 mmol/L 屬于升高。不同危險(xiǎn)人群治療達(dá)標(biāo)值不同：極高危者＜ 1.8 mmol/L；高危者＜ 2.6 mmol/L；中危和低危者 LDL-C ＜ 3.4 mmol/L。 HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）：是血液中密度最高、顆粒最小的脂蛋白，負(fù)責(zé)把粥樣斑塊內(nèi)的膽固醇運(yùn)輸至肝臟進(jìn)行分解代謝，減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，也就是“好”膽固醇。HDL-C ＜ 1.0 mmol/L 屬于降低，如果患者 HDL-C 降低，表示被逆轉(zhuǎn)運(yùn)的膽固醇減少，預(yù)示著患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高，需要結(jié)合其他血脂結(jié)果進(jìn)行藥物調(diào)整。 圖1.膽固醇對動(dòng)脈影響示意圖 TG（甘油三酯）：當(dāng) TG 輕至中度升高，會(huì)導(dǎo)致極低密度脂蛋白（VLDL）及其殘粒等增多，它直接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，增加 心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也影響LDL或HDL水平，還與心血管“剩留風(fēng)險(xiǎn)”有關(guān)（即患者的高膽固醇血癥、高血壓、高血糖、肥胖以及不健康生活方式已經(jīng)得到治療和改善后，仍然會(huì)出現(xiàn)血管事件）。當(dāng)TG中重度升高時(shí)（通常認(rèn)為≥ 5.6 mmol/L），可增加胰腺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。TG 的合適水平是＜ 1.7 mmol/L，1.7~2.3 mmol/L處于邊緣升高，≥2.3 mmol/L 屬于升高。但應(yīng)注意，TG水平受飲食和間等因素影響較大，在多次查TG時(shí)，結(jié)果差異可能比較大。當(dāng)TG單獨(dú)升高可診斷為高TG血癥，輕度升高可先控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)等，如依然升高，首選貝特類進(jìn)行治療。當(dāng) TC、TG 同時(shí)升高可診斷為混合型高脂血癥。 所以美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)的最新指南呼吁沒有心臟病的健康成年人從 20 歲開始每四到六年進(jìn)行一次血脂水平檢測?；加行呐K病或正在服用降血脂藥物的患者，或有其他風(fēng)險(xiǎn)因素的人，可能需要更頻繁地進(jìn)行檢測。 如果血脂過高，治療方式分為“非藥物”及“藥物”兩種方式。體內(nèi)血脂一部分來自飲食攝取，大部分是身體里面自己合成的。雖然日常飲食不是影響血中血脂最主要的因素，但假如吃了太多對健康有不良影響的食物，像是反式脂肪、紅肉、高溫油炸及燒烤的食物等，不僅會(huì)影響血脂數(shù)值，還會(huì)增加其他疾病發(fā)生的危險(xiǎn)。所以要均衡攝取食物，避免過度加工的食品。如果通過治療性生活方式改變來降低血脂指標(biāo)無效，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，遵從醫(yī)囑規(guī)則服用他汀等調(diào)脂藥物。近半個(gè)世紀(jì)以來，臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，無論通過何種方式降低血脂，均能使動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。 圖2.膽固醇過高，治療方式分為“非藥物”及“藥物”兩種方式。2021年10月30日734
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 瑞舒伐他汀鈣片為口服每日一次，剛開始吃，起始劑量為5毫克。起始劑量的選擇應(yīng)綜合考慮患者的膽固醇水平，心血管危險(xiǎn)性以及發(fā)生不良反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)。 對于那些血脂較高，需要更強(qiáng)效的降低低密度脂蛋白膽固醇的患者，可以考慮10毫克一日一次，作為起始劑量。瑞舒伐他汀的每日最大劑量為20毫克，可在一天中任何時(shí)候給藥，可在進(jìn)食或空腹時(shí)服用。 另外，輕度和中度腎功能損害的患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能損害的患者，不能服用該藥該藥對肝功會(huì)能造成一定的損害，有肝功能損傷的患者應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的建議來服藥，必要的話需要密切監(jiān)測肝功能的變化，該藥對于其他一些藥物會(huì)有相互作用，比如與華法林、抗抑郁藥、地高辛等藥合用會(huì)相互作用產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免與以上藥物聯(lián)合使用。2021年10月17日4898
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何健主治醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 綜合科 蔡燕輝 丁香園 「他汀」作為降脂治療的首選藥物，應(yīng)用已久，但他汀類藥物繁多，不同藥物之間有何差異？今天我們一起來梳理一下～ 7 種他汀類藥物大盤點(diǎn)！ 治療效果誰最佳？ 他汀類藥物主要有以下兩大類作用： 01 抑制膽固醇合成 他汀類藥物通過抑制 HMG-CoA 還原酶，減少內(nèi)源性膽固醇的合成，代償性增加了肝臟低密度脂蛋白受體的表達(dá)，使得肝臟對脂蛋白的清除能力增加，從而達(dá)到降脂的作用。 在降低膽固醇和 LDL-C 方面，最初辛伐他汀最強(qiáng)，普伐他汀次之，氟伐他汀最弱；之后隨著阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的問世，其降脂療效顯示明顯的優(yōu)勢。 瑞舒伐他汀因其抑酶活性更強(qiáng)，且親水性較強(qiáng)，可選擇性抑制肝臟合成膽固醇，在降低 LDL-C 方面效果最佳。 但糖尿病患者經(jīng)常伴有腎功能的異常，而阿托伐他汀對糖尿病患者腎功能影響較小，較為安全，所以糖尿病合并慢性腎病的患者更適于用阿托伐他汀。 匹伐他汀是他汀類家族的最新成員，在較低劑量時(shí)（1～2 mg），其降脂療效與其他他汀類藥物如阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他?。?0～20 mg）相當(dāng)。 02 穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，相對于瑞舒伐他汀鈣片和阿托伐他汀鈣片，使用阿托伐他汀鈣膠囊治療冠心病，成本-效果比 (C/E) 最小，治療方案更合理。 但對于頸動(dòng)脈粥樣硬化患者病情改善情況、延緩血管斑塊形成、改善血管彈性、治療老年冠心病伴高膽固醇血癥的療效和安全性、治療早發(fā)冠心病急性心肌梗死的療效，瑞舒伐他汀相對于阿托伐他汀更有優(yōu)勢。 因與同類藥物相比，瑞舒伐他汀對肝臟 HMG-CoA 還原酶的競爭性抑制作用更強(qiáng)，肝選擇性高，肝代謝少，血漿半衰期長，藥理活性無時(shí)辰差異，藥動(dòng)學(xué)無明顯年齡、性別差異，患者依從性高，從而表現(xiàn)出更多的臨床優(yōu)勢。 其他注意事項(xiàng) 01 藥物相互作用 他汀類藥物中，洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀通過 CYP3A4 進(jìn)行代謝，因此，與其他藥物合用時(shí)，首先應(yīng)考慮藥物相互作用的可能性，應(yīng)盡量避免選擇相互作用較明確的藥物，如胺碘酮、地高辛、華法林、維拉帕米、地爾硫?、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物等，選擇無或很少相互作用的藥物，尤其是日劑量較高的情況下。 當(dāng)他汀類藥物必須與 CYP3A4 抑制劑、誘導(dǎo)劑或底物合用時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，以減少藥物相互作用的發(fā)生。 02 肝損害 他汀類藥物的主要代謝場所是肝臟，其肝臟損害主要導(dǎo)致谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高，ALT 或 AST 超過正常值 3 倍的發(fā)生率為 0.5%～2.0%。 肝損害的嚴(yán)重程度與他汀類藥物的種類和劑量有關(guān)，應(yīng)用洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀治療的患者轉(zhuǎn)氨酶變化均不明顯，而使用辛伐他汀的患者轉(zhuǎn)氨酶在短期內(nèi)可很快升高。 停用或換用其他降脂藥，同時(shí)采取保肝治療后，肝功能多能自行恢復(fù)。 03 肌病 各種他汀類藥物都可引起肌肉無力、肌肉疼痛、肌酸磷酸激酶（CPK）值升高或橫紋肌溶解等肌病。 橫紋肌溶解發(fā)生率普伐他汀與氟伐他汀較低，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀相對略高。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測 CPK 變化，及時(shí)注意不明原因的肌肉疼痛或無力癥狀，不建議采用大劑量的單一藥物，如出現(xiàn) CPK ＞ 5 倍正常上限時(shí)應(yīng)停藥觀察。 參考文獻(xiàn)： [1] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì). 中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）[J]. 中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953. [2] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì). 中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南 (第 2 版)[M]. 重慶出版集團(tuán),2014,7. [3] 許丹華, 王飛, 嚴(yán)偉. 常用他汀類藥物的比較研究 [J]. 中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2018,35(7):1112-1117. [4] 曲會(huì)君. 瑞舒伐他汀與阿托伐他汀治療早發(fā)冠心病急性心肌梗死近期療效比較 [J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(388):127-128. [5] 江鈴, 譚蓉. 細(xì)胞色素 P450 在他汀類藥物相互作用中的重要性 [J]. 醫(yī)學(xué)信息,2015,28(17):85. [6] 張莉, 任玉汝, 張紅. 瑞舒伐他汀與阿托伐他汀治療冠心病時(shí)肝功能損害的比較 [J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(5):163-164. [7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):258-273. [8] 郭海峰, 趙慶春. 不同劑量阿托伐他汀治療冠心病患者療效觀察 [J]. 臨床軍醫(yī)雜志,2019,47(11):1178-1180. 排版：ly 投稿：wangliya1@dxy.cn 本文首發(fā)于丁香園旗下專業(yè)平臺：心血管時(shí)間2021年10月08日1070
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2021年09月28日1698
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