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郭常軍副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 足踝外科 郭醫(yī)生你好，好久不見，是這樣，這兩天我一個朋友從高處跌落下來，然后去了醫(yī)院，醫(yī)生診斷下來說是什么根骨骨折，我也沒聽說過，這是一個什么比較新鮮的名詞啊，你能幫我科普一下嗎？這算什么骨折??？ 好的，那根骨骨折呢，其實是比較常見的，多發(fā)于青壯病，那其受傷機制呢，就是一個高度跌落，它治療的結(jié)果呢，將影響患者的生活質(zhì)量。好，今天呢，我正好帶來一個模型，你可以看一下，這個根骨是足部骨的一個最大的骨頭，它能夠承擔(dān)運動過程中的重要的結(jié)構(gòu)。那同時呢，它的髕骨骨折的這個英文單詞叫c kis，它來源于拉丁語，意思是石灰石，那在希臘語的意思呢，是軟石。其實在1543年初期出版的一本書中，已經(jīng)對其解剖結(jié)構(gòu)進行了詳細(xì)的描述。好根骨骨折后呢，會出現(xiàn)疼痛腫脹。 會出現(xiàn)功能障礙，這功能障礙表現(xiàn)為不能下地，不能行走。 腫脹嚴(yán)重的話，腳的表面會出現(xiàn)水泡或者血泡。 水泡產(chǎn)生的原因是因為腫脹嚴(yán)重，軟組織中會充滿血腫，組織滲液的會進入皮膚的表皮層和真皮層之間的間隙，從而表皮就會被脹了起來，形成我們所看到的水泡或者血泡。好，對于背部骨折出現(xiàn)這種情況呢，你的朋友也不要太擔(dān)心，我們有很好的處理經(jīng)驗，關(guān)于這部分內(nèi)容呢，我2022年10月23日
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陳珽副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒骨科 跟骨是人足部骨（跗骨）中體積最大的一塊骨，位于人的足后跟部，它具有支撐人體重量、站立、行走跑跳等功能。絕大多數(shù)的跟骨骨折是由于意外從高處墜落足跟著地造成的，人體的重量以及下落的沖擊力與地面的反作用力超過了跟骨的承受能力從而發(fā)生骨折。 確診跟骨骨折的人群往往會伴有下述情況： ①有明確的高處墜落史，骨質(zhì)疏松的老年人有在臺階或溝渠踩空的情況； ②受傷的足跟部較劇烈的腫脹、疼痛，不能站立負(fù)重及行走； ③足跟部可能比健側(cè)跟骨增寬，外側(cè)凸起明顯； ④跟骨壓痛、叩痛劇烈。 一旦有以上情況就可能發(fā)生了跟骨骨折，個別人雙側(cè)跟部都有腫脹、疼痛、活動受限，則可能是雙側(cè)跟骨骨折。應(yīng)該盡快到醫(yī)院檢查。醫(yī)生會根據(jù)查體情況開X片或CT檢查明確是否有跟骨骨折。2021年07月31日973
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胡金艮副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 骨科 引言—跟骨骨折相對比較少見，占所有骨折的1%-2%，但因其可導(dǎo)致長期殘疾，所以很重要。嚴(yán)重跟骨骨折最常見的機制是高處墜落后足部軸向受力。跟骨骨折可分為兩大類：關(guān)節(jié)外骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。關(guān)節(jié)外骨折通常更易評估和治療。跟骨骨折患者通常存在多處合并傷，評估患者時考慮到這種可能性是很重要的。本專題總結(jié)跟骨骨折的初步評估、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折與關(guān)節(jié)外骨折的鑒別以及適當(dāng)關(guān)節(jié)外骨折的非手術(shù)治療。還包括關(guān)節(jié)內(nèi)骨折評估與治療的簡要概述。骨折的一般處理和其他足部骨折另有專題介紹。(參見“急性骨折的一般處理原則”和“骨折確定性處理的一般原則”和“骨折處理的一般原則：骨折愈合和骨折描述”和“骨折治療的一般原則：早期和晚期并發(fā)癥”和“距骨骨折”)流行病學(xué)—跟骨是最常發(fā)生骨折的跗骨，大約占成人全部跗骨骨折的60%[1]。年輕男性中發(fā)病率最高[2]。大多數(shù)跟骨骨折是職業(yè)性損傷，由墜落所致的軸向受力引起[2]。大部分是移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(占60%-75%)[2]。一項回顧性研究納入了在10年期間發(fā)生的752例跟骨骨折，據(jù)報道跟骨骨折的年發(fā)病率為11.5例/10萬人，男女比例為2.4:1[3]。這些骨折中72%由墜落導(dǎo)致。臨床解剖學(xué)—足分為3部分：足后段(跟骨和距骨)、足中段(足舟骨、骰骨和楔骨)和足前段(跖骨和趾骨)(圖 1A-C)。跟骨是最大的跗骨，承受來自體重的軸向壓力(圖 2和圖 3和圖 4)。從上方看，跟骨有3個關(guān)節(jié)面(前、中和后)，與距骨連接形成距下關(guān)節(jié)(圖 5)。后關(guān)節(jié)面是3個關(guān)節(jié)面中最大的，也是跟骨的主要負(fù)重面。中、后關(guān)節(jié)面由一條骨溝分開。中關(guān)節(jié)面由跟骨載距突加強，載距突是與距骨內(nèi)側(cè)部形成關(guān)節(jié)的跟骨突起。足母長屈肌肌腱從載距突下方通過。跟骨的前表面與骰骨形成關(guān)節(jié)。跟骨的后部被稱為跟骨粗隆。跟腱止于跟骨上部，在此可能發(fā)生撕脫性骨折。跟骨粗隆的下部有內(nèi)側(cè)突和外側(cè)突，是發(fā)生關(guān)節(jié)外骨折的常見部位。沿著跟骨外側(cè)面的腓骨中央結(jié)節(jié)是跟腓韌帶和距跟韌帶的附著點。腓骨短肌和腓骨長肌的肌腱從外踝后方通過，隨后沿著跟骨外側(cè)面走行。這些肌腱有時可因跟骨骨折時韌帶受傷而發(fā)生移位。此外，骨折愈合過程中發(fā)生移位的骨折碎片或外生骨疣可能會卡壓這些肌腱。趾短伸肌起自跟骨遠端背外側(cè)，可能會從跟骨上撕脫骨折碎片(參見下文‘趾短伸肌起點處撕脫’)。分歧韌帶錨定跟骨前突，止于足舟骨和骰骨。發(fā)生某些扭傷時，該韌帶可能會撕脫跟骨前突。(參見下文‘前突骨折’)由于神經(jīng)血管束沿跟骨內(nèi)、外側(cè)面走行，所以在創(chuàng)傷和手術(shù)操作中特別容易被損傷[4,5]。若此區(qū)的足底外側(cè)和內(nèi)側(cè)兩條神經(jīng)受傷，通常會導(dǎo)致沿相應(yīng)側(cè)足底的麻木感，但也可引起足跟疼痛或腳趾屈曲無力[6]。跟骨內(nèi)側(cè)動脈從載距突后方走行至其下方。跟骨外側(cè)動脈沿著跟骨外側(cè)面由后向前走行。跟骨區(qū)域可能存在一些副骨，包括三角骨和腓籽骨(圖 1C和圖 1A)。雖然并非所有患者都有，但較常見，可被誤認(rèn)為是撕脫性骨折(影像 1)。損傷機制和臨床表現(xiàn)—跟骨骨折的臨床表現(xiàn)取決于損傷部位及其嚴(yán)重程度。大多數(shù)跟骨骨折由嚴(yán)重創(chuàng)傷引起，通常是從高處墜落或跳躍后足部的軸向受力導(dǎo)致。疼痛往往相當(dāng)劇烈，足部常不能負(fù)重。腫脹和壓痛通常較明顯且可能較嚴(yán)重。足跟可能會明顯變形。(參見下文‘內(nèi)側(cè)突或外側(cè)突骨折’和‘不累及距下關(guān)節(jié)的跟骨體骨折’和‘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型’)前突骨折和趾短伸肌撕脫性骨折的臨床表現(xiàn)可較輕微，唯一的表現(xiàn)是距腓前韌帶附著點稍遠處的中度疼痛及壓痛。損傷機制常與踝外側(cè)扭傷(踝內(nèi)翻)相同，因此常會混淆。(參見下文‘前突骨折’和‘趾短伸肌起點處撕脫’)跟骨的應(yīng)力性骨折通常表現(xiàn)為起床后行走前幾步時出現(xiàn)足跟部疼痛，類似于足底筋膜炎。然而，與足底筋膜炎不同的是，跟骨的應(yīng)力性骨折通常表現(xiàn)出沿跟骨兩側(cè)的壓痛。載距突孤立性骨折表現(xiàn)為跟骨內(nèi)側(cè)上中部疼痛及壓痛。(參見下文‘跟骨載距突骨折’和‘應(yīng)力性骨折’)每一種主要類型跟骨骨折的典型臨床表現(xiàn)在下文進一步詳細(xì)介紹。檢查—跟骨骨折常由嚴(yán)重創(chuàng)傷引起，伴嚴(yán)重?fù)p傷。因此，體格檢查應(yīng)包括生命征及仔細(xì)評估尋找內(nèi)部損傷的征象，尤其是涉及高能量創(chuàng)傷(如高處墜落)或存在損傷高風(fēng)險(如老年患者)的患者。嚴(yán)重創(chuàng)傷后，明顯的足后段或踝損傷(尤其當(dāng)存在足部畸形時)可能轉(zhuǎn)移檢查者的注意力，使其忽略其他更為嚴(yán)重的問題。損傷的性質(zhì)或程度存疑時，最好在急診室評估患者。(參見“成人創(chuàng)傷的早期處理”)對于發(fā)生足部或踝損傷的患者，如果患者能夠承受，其檢查應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)流程，包括視診、觸診和關(guān)節(jié)活動度檢查。還需行神經(jīng)血管評估。仔細(xì)檢查皮膚有無擦傷、撕裂傷、快速牽拉皮膚所致的水皰，以及隆起。任何皮膚破損都會增加感染的風(fēng)險，還可能增加使用夾板或石膏的難度。開放性骨折和骨折-脫位被認(rèn)為是骨科急癥，因為延遲治療會導(dǎo)致結(jié)局更差，包括缺血性壞死。水皰的形成可能提示存在更強力的創(chuàng)傷。腫脹可能較嚴(yán)重，致使難以識別體表標(biāo)志。通常情況下，高能量創(chuàng)傷所致跟骨骨折的患者表現(xiàn)為足跟及足后段周圍的壓痛。觸診區(qū)域包括跟骨粗隆、跟骨體及跟骨前段。跟骰關(guān)節(jié)處壓痛與前突骨折有關(guān)(踝外側(cè)韌帶部位的直接壓痛提示踝扭傷)?？赏ㄟ^確認(rèn)足部每個獨立神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(圖 6)，以及檢查拇趾、小趾和踝的屈伸來評估神經(jīng)的完整性。神經(jīng)系統(tǒng)的檢查詳見其他專題。(參見“成人精細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查”)還需要評估足背動脈和脛后動脈的搏動以及毛細(xì)血管末梢再充盈。如果因腫脹而不能觸及脈搏，可使用手持式多普勒超聲設(shè)備來輔助確定。任何血供障礙都需立即進行外科會診[7]。診斷性影像學(xué)檢查—跟骨骨折的診斷基于影像學(xué)檢查。疑似跟骨骨折的放射影像學(xué)評估從X線平片檢查開始，包括側(cè)位和軸位(影像 2和影像 3和圖 7)。若醫(yī)生需要更詳細(xì)地了解骨折情況，或初始X線攝影結(jié)果不明確但懷疑隱匿性骨折，那就需要采用其他拍攝位和CT。此外，在墜落或其他高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致跟骨骨折的患者中，半數(shù)都存在合并傷，包括對側(cè)跟骨骨折和胸腰椎壓縮性骨折(影像 4和影像 5A)，臨床評估發(fā)現(xiàn)有損傷可能的部位應(yīng)進行影像學(xué)檢查[2,8]。(參見“成人創(chuàng)傷的早期處理”)跟骨的側(cè)位和軸位X線平片通常足以檢測出移位性骨折或脫位，但目前缺乏顯示其敏感性和特異性的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。軸位片上的重疊陰影造成平片解讀困難，但熟練掌握足部解剖結(jié)構(gòu)即可很容易解決。足部前后位(antero-posterior, AP)X線平片有時包括在跟骨系列X線片檢查之中。盡管前后位片可顯示某些骨折，如趾短伸肌起點處的撕脫，但因為有用的地方不多，初步系列X線片檢查中通?？墒÷郧昂笪黄琜2]。如果基于X線平片已證實或高度懷疑骨折，接下來采用側(cè)位片評估2個重要的角：Bohler角和Gissane角。測量Bohler角時，從跟骨后部(跟骨粗隆)最高點(即最接近頭側(cè)的點)至跟骨中間最高點(即后關(guān)節(jié)面的最高點)作一條直線，再從跟骨中間最高點至跟骨前突的最高點作一條直線，兩線之間的夾角即為Bohler角，正常情況下為20°至40°(影像 6A-B)[2,9,10]。小于20°提示凹陷性骨折。Gissane角是由位于距骨外側(cè)突下方的兩個跟骨強皮質(zhì)骨板形成，用以測量該角的兩條線大致沿著后關(guān)節(jié)面的上面和前突的上面走行(影像 7)。該角的測量值應(yīng)為100°至130°[8]。若不確定角度是否正常，可獲取患者對側(cè)跟骨X線片進行比較。需要注意的是，即使存在跟骨骨折，這些角度也可能(盡管不常見)處于正常范圍之內(nèi)。有時還需行側(cè)位和軸位片之外的影像學(xué)檢查，以診斷跟骨骨折。此時大多數(shù)情況下優(yōu)選CT，但在某些情況下其他拍攝位的X線平片可能有幫助。如果懷疑撕脫性骨折，斜位平片可能有用(影像 1)。Broden位片可評估跟骨后關(guān)節(jié)面，并能顯示出其他視圖平片不易發(fā)現(xiàn)的骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(影像 8和影像 9)[2]。可能需行CT以充分顯示某些骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(影像 5A-D)。CT還用于確定骨折是否延伸至距下關(guān)節(jié)。因此，對于大多數(shù)穿過跟骨體的骨折，推薦進行CT檢查，因為這類骨折可能存在X線平片上并不明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)延伸。當(dāng)需要獲得更詳細(xì)的圖像但又沒有條件做CT時，可進行其他拍攝位(如斜位、Broden位)和踝部系列X線片檢查，但它們在評估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時遠不及CT掃描[2]。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)在特定的病例中雖然作用有限但可能很重要。如果懷疑存在隱匿性非移位性跟骨骨折(如存在持續(xù)性癥狀及提示性但非確定性CT發(fā)現(xiàn))，可采用MRI來確認(rèn)或排除骨折(影像 10)。MRI對跟骨早期應(yīng)力性骨折也比較敏感。(參見下文‘應(yīng)力性骨折’和“應(yīng)力性骨折的概述”，關(guān)于‘影像學(xué)檢查’一節(jié))診斷—跟骨骨折患者通常表現(xiàn)為足跟、踝和足后段周圍的疼痛和腫脹，也可能表現(xiàn)出畸形，這種骨折常涉及從高處墜落后足部著地所導(dǎo)致的創(chuàng)傷。踝內(nèi)翻造成跟骨骨折的情況不太常見，此骨折僅表現(xiàn)出輕中度疼痛和腫脹。無論哪種跟骨骨折，都是通過拍攝X線片診斷。在某些情況下可能需要CT以完全顯示骨折或做出明確診斷，如果在X線平片結(jié)果為陰性但臨床上仍高度懷疑骨折，應(yīng)進行CT檢查。外科轉(zhuǎn)診的指征—需緊急(即，立即)外科轉(zhuǎn)診的情況包括：開放性骨折、合并神經(jīng)血管損傷的骨折、合并脫位(必須立即復(fù)位)的骨折以及懷疑或診斷為急性骨筋膜室綜合征(acute compartment syndrome, ACS)。幾乎所有跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均應(yīng)由外科醫(yī)生進行評估和治療，且需盡快轉(zhuǎn)診。此外，粉碎性或涉及明顯移位的跟骨骨折也需盡快轉(zhuǎn)診。作為一般性原則，最好在確診時就聯(lián)系外科醫(yī)生并安排及時評估。診治跟骨骨折的外科醫(yī)生可以是骨科醫(yī)生或足科醫(yī)生，取決于當(dāng)?shù)氐膱?zhí)業(yè)環(huán)境。各類跟骨骨折的外科轉(zhuǎn)診指征見下文。(參見下文‘關(guān)節(jié)外骨折類型’)分類及預(yù)后—對跟骨骨折進行分類時，最重要的一點是區(qū)分關(guān)節(jié)內(nèi)損傷和關(guān)節(jié)外損傷。關(guān)節(jié)外跟骨骨折預(yù)后較好且很少需要手術(shù)治療，而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后較差且難以評估和治療。下圖闡明了關(guān)節(jié)外跟骨骨折的主要類型(圖 8)。大多數(shù)為撕脫型骨折，由扭曲/變形力所致[8]。這些包括跟骨前突、載距突、跟骨粗隆背側(cè)(跟腱止點)及趾短伸肌肌腱起點處的骨折。由剪切力或沖擊力引起的關(guān)節(jié)外骨折包括跟骨粗隆的橫形骨折和跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)、外側(cè)突的骨折。可能需行CT檢查以排除跟骨粗隆橫形骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)延伸。各種類型關(guān)節(jié)外骨折的X線攝影學(xué)表現(xiàn)在下文每種骨折的討論中舉例介紹。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通常由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，如高處墜落后足跟著地。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通常預(yù)后較差，因為它們會延伸至重要的負(fù)重關(guān)節(jié)(距下關(guān)節(jié))，且常常發(fā)生移位。常需行外科手術(shù)以修復(fù)這些損傷，且需要早期轉(zhuǎn)診。以下圖像是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的X線平片和CT掃描照片(影像 5A-D)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可進一步細(xì)分，但可能存在很多種模式，這些不屬于本專題的討論范圍。可參見其他專題[2]。并發(fā)癥的概述—跟骨骨折易發(fā)生早期和晚期并發(fā)癥。因此，患者初步評估的一個重要部分是識別并治療急性并發(fā)癥和伴隨的損傷。關(guān)節(jié)外骨折的并發(fā)癥不太常見，但關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的并發(fā)癥特別常見，尤其是移位性骨折。導(dǎo)致皮膚壞死的皮膚隆起更常見于骨折碎片向后移位。其他危險的并發(fā)癥(如骨筋膜室綜合征和神經(jīng)血管損傷)更常見于移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。醫(yī)生應(yīng)對這些骨折類型的并發(fā)癥保持高度警惕，如果腫脹極嚴(yán)重或疼痛難以緩解，應(yīng)考慮收入院進行觀察。早期并發(fā)癥●腫脹通常比較嚴(yán)重。治療包括立即將足跟抬高至心臟水平以上、冰敷以及采用加壓包扎和夾板[11]?；颊呖赡苄枞朐嚎刂铺弁醇氨O(jiān)測ACS[11]?！駝×姨弁川C足跟周圍的軟組織通常高度緊張，該區(qū)域腫脹會顯著增高壓力，從而大大加劇疼痛。(參見“急性骨折的一般處理原則”，關(guān)于‘疼痛管理’一節(jié))●可多達10%的跟骨骨折會發(fā)生ACS[11-13]。ACS最可能發(fā)生于累及跟骨體的移位性骨折。移位性、粉碎性和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可能風(fēng)險最高[14]。應(yīng)力性骨折和非移位性關(guān)節(jié)外骨折不太可能發(fā)生ACS。若沒有早期發(fā)現(xiàn)并治療，ACS可導(dǎo)致嚴(yán)重的、永久性殘疾。不相稱的劇烈疼痛是ACS的一個標(biāo)志，但大多數(shù)跟骨骨折極為疼痛，因此在這種情況下難以識別ACS[2]。所以，對這一并發(fā)癥保持高度警覺性并在懷疑ACS時測量骨筋膜室壓力非常重要。足部有多個軟組織骨筋膜室，所以有必要進行多處測量，且應(yīng)由足部ACS治療經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行[13,15]。如果骨筋膜室壓力增高，需緊急進行筋膜切開術(shù)，以防止缺血性損傷。ACS詳見其他專題。(參見“肢體急性骨筋膜室綜合征”)●骨折水皰形成于當(dāng)皮膚各層之間腫脹液體滲出時，產(chǎn)生清亮的或血性液體性水皰。通過水皰所作的手術(shù)切口可導(dǎo)致嚴(yán)重傷口感染，所以任何必要的切口應(yīng)加以調(diào)整以避開水皰[2]。其他可能的早期并發(fā)癥包括：●皮膚壞死由骨折碎片向后移位壓迫足跟部皮膚所致。皮膚壞死可導(dǎo)致經(jīng)久不愈和感染，也可將閉合性骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放性骨折。一項納入139例跟骨骨折的回顧性研究顯示，21例骨折碎片向后移位者出現(xiàn)皮膚壞死[16]。然而，對于進行了緊急減壓以釋放皮膚壓力的患者，無一例發(fā)生此并發(fā)癥?！耖_放性骨折的總體預(yù)后極差，深部感染、骨髓炎和截肢的發(fā)生率較高[2]。(參見“成人非脊椎骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷”)●合并傷–高達50%的患者存在其他合并傷[2,8]。涉及軸向負(fù)荷的高能量創(chuàng)傷(如，從高處墜落)所致骨折最可能存在合并傷，可能包括其他下肢損傷和胸腰椎壓縮性骨折。(參見“胸腰段脊柱損傷的評估”)晚期并發(fā)癥●復(fù)雜性局部疼痛綜合征(參見“成人復(fù)雜性局部疼痛綜合征的治療、預(yù)后和預(yù)防”)●骨髓炎，主要在開放性骨折后發(fā)生。(參見“成人非脊椎骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷”)●手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥雖然此處描述的并發(fā)癥可發(fā)生于非手術(shù)治療或手術(shù)修復(fù)，但某些并發(fā)癥主要發(fā)生于或僅發(fā)生于手術(shù)之后。這些并發(fā)癥包括皮神經(jīng)損傷，傷口裂開(發(fā)生于高達25%的手術(shù))，以及瘢痕、半脫位和累及腓骨肌腱的粘連[2]。●骨折畸形愈合(常見于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的保守性治療) 1cm)、嚴(yán)重移位(>3-4mm)或保守治療后有持續(xù)性癥狀的患者，應(yīng)進行轉(zhuǎn)診。治療—很少有關(guān)于這類骨折治療的文章發(fā)表。初步治療與前突骨折相同。一些專家報道，采用對癥治療和物理治療等保守治療，可獲得較好的療效[19]。癥狀極輕的患者可采用彈力繃帶、早期負(fù)重和循序漸進的活動進行治療。對于癥狀更為嚴(yán)重的患者，負(fù)重可能需推遲1周左右。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練或物理治療應(yīng)在患者能承受的情況下盡早開始?；謴?fù)過程類似于嚴(yán)重踝扭傷的恢復(fù)過程。足部內(nèi)翻應(yīng)力所致的疼痛可能會持續(xù)數(shù)月。內(nèi)側(cè)突或外側(cè)突骨折損傷機制及臨床表現(xiàn)—內(nèi)、外側(cè)突骨折通常由墜落時足部以內(nèi)翻或外翻的姿勢足跟著地導(dǎo)致。產(chǎn)生的力從跟骨后部剪切掉一個內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨碎片。在足跟后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)處會出現(xiàn)疼痛、腫脹、瘀斑和壓痛。壓痛往往較劇烈。影像學(xué)檢查—這些骨折通常在跟骨軸位X線平片中顯示最佳(影像 15)。側(cè)位片上可能會顯示細(xì)微的皮質(zhì)斷裂(影像 16)。內(nèi)側(cè)突骨折在Broden位片上可能顯示最佳(影像 9)。孤立性內(nèi)側(cè)突和外側(cè)突骨折極少發(fā)生移位。跟骨粉碎性骨折往往有內(nèi)側(cè)突骨折碎片[20]，這可能比其他骨折碎片更能引起注意。因此，當(dāng)評估骨突骨折時，檢查是否存在可能延伸至距下關(guān)節(jié)的額外骨折線很重要。骨折復(fù)位和轉(zhuǎn)診指征—移位性骨折應(yīng)轉(zhuǎn)診至合適的外科醫(yī)生或有骨折復(fù)位經(jīng)驗的醫(yī)生處。骨折移位?？刹捎瞄]合復(fù)位法進行矯正[1]。骨折移位未復(fù)位可導(dǎo)致足跟畸形，引起穿鞋困難和其他長期并發(fā)癥。若閉合復(fù)位不能獲得正確的力線對齊或移位超過1.5cm，通常需進行切開復(fù)位[2]。保守治療后仍有持續(xù)性壓痛需外科轉(zhuǎn)診。治療—初步治療與前突骨折相同。內(nèi)側(cè)突或外側(cè)突骨折后有可能急發(fā)骨筋膜室綜合征，需嚴(yán)密監(jiān)測。(參見上文‘治療’)腫脹消退后，有兩種治療方法可采用。一種方法是穿骨折治療靴，并在X線攝影證實骨折愈合前避免足部負(fù)重(8-10周)[2]。另一種方法是讓患者使用合適塑模的短腿步行石膏[2]。然而，有小型病例系列研究描述愈合后骨折移位增加并出現(xiàn)疼痛性足跟腫塊[20]，這表明如果初始影像學(xué)檢查顯示有任何移位，在完全愈合前最好避免負(fù)重。若需閉合復(fù)位，適當(dāng)?shù)乃苣Ｓ葹橹匾?。石膏?yīng)在原位保持8-10周，直到X線片證明骨折愈合[1,2]。拆除石膏后壓痛可能持續(xù)數(shù)周。如果壓痛持續(xù)存在，可采用部分負(fù)重和足跟墊，直至癥狀消退。殘余壓痛和負(fù)重時疼痛可能會延遲患者恢復(fù)完全活動能力。足跟墊或矯形器的使用可加快患者恢復(fù)負(fù)重活動能力。我們推薦逐漸增加活動水平。石膏拆除后的最初3-4周應(yīng)避免進行有再損傷風(fēng)險的活動。包括涉及快速改變方向或大量側(cè)向移動的運動。關(guān)節(jié)外粗隆撕脫性骨折損傷機制及臨床表現(xiàn)—孤立性粗隆撕脫性骨折通常因患者足前段重重著地時腓腸肌和比目魚肌的牽拉導(dǎo)致。這些患者往往年紀(jì)較大，伴有骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松。墜落并足跟著地后，粗隆撕脫性骨折可合并內(nèi)側(cè)突骨折出現(xiàn)[20]。粗隆撕脫性骨折患者常表現(xiàn)為足跟后部的疼痛、腫脹、瘀斑和壓痛。足部跖屈通常無力，原因是疼痛及腓腸肌/比目魚肌/跟腱復(fù)合體的部分破壞和拉長。移位性骨折可引起皮膚隆起，這需及時進行干預(yù)。影像學(xué)檢查—粗隆撕脫性骨折通常在側(cè)位X線平片上顯示最佳(影像 17)。骨折移位較常見，還可能延伸至距下關(guān)節(jié)。如果X線平片不能確定骨折是否延伸至距下關(guān)節(jié)，則應(yīng)行CT檢查。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—如果表面的皮膚由于被骨折撐起而處于危險狀態(tài)，需立即進行會診。骨折移位通常需要手術(shù)修復(fù)。骨折移位小于1cm可行非手術(shù)治療[2]，但如果移位超過2-3mm建議進行會診。撕脫性骨折延伸至距下關(guān)節(jié)時也應(yīng)轉(zhuǎn)診。并發(fā)癥—粗隆撕脫性骨折容易發(fā)生上述潛在并發(fā)癥。此外，未矯正的撕脫碎片向上移位可干擾腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體功能，延遲糾正骨折撐起皮膚可導(dǎo)致皮膚壞死脫落，可能會使足跟上明顯形成令人不舒服的腫塊。(參見上文‘并發(fā)癥的概述’)非移位性撕脫性骨折的治療—首先，應(yīng)采用較厚的加壓包扎，并指導(dǎo)患者休息、將足部抬高至心臟水平以上并在最初2-5日進行冰敷。骨折初期的基本治療詳見其他專題。(參見“急性骨折的一般處理原則”)移位性骨折可能產(chǎn)生皮膚隆起，這需及時進行干預(yù)以防止皮膚壞死。因為表面覆蓋的軟組織較薄，所以該區(qū)域壞死的風(fēng)險特別高[2]。一旦腫脹消退，如果骨折碎片沒有移位，可采用非負(fù)重短腿石膏，維持足部跖屈5°至10°(使跟腱對骨折碎片的牽拉最小)[1]。石膏在原位需保持6周。傷后7-10日應(yīng)對石膏中的患足復(fù)查X線攝影，以確保骨折碎片無移位。因為踝部采用石膏固定時為跖屈位(而不是大多數(shù)石膏中采取的中立位)，所以拆除石膏后恢復(fù)至正常功能比許多其他骨折所需的時間更長，需更多努力?；颊咝?-6個月才能恢復(fù)至合理活動水平的情況并不少見。拆除石膏后，患者通過鍛煉恢復(fù)腓腸肌的靈活性和力量以及踝關(guān)節(jié)的運動十分重要。監(jiān)督式理療可加快功能恢復(fù)。尤其對于年齡較大的患者，這種方法可能優(yōu)于家庭康復(fù)治療?？祻?fù)過程中，應(yīng)避免進行有再損傷風(fēng)險的活動，直至骨折愈合更完全且踝部功能得到改善(至少3-4周)。跟骨載距突骨折損傷機制及臨床表現(xiàn)—跟骨載距突骨折不常發(fā)生，它由高能量創(chuàng)傷引起，如從高處墜落后踝內(nèi)翻著地。孤立性載距突骨折較罕見，患者往往并發(fā)足部和踝部損傷[21]。該骨折常延伸至距下關(guān)節(jié)。孤立性載距突骨折表現(xiàn)為足跟內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹和壓痛。采用手法增加作用于載距突的壓力時疼痛加劇，如背屈大腳趾(牽拉了走行于載距突下方的足母屈肌腱)或內(nèi)翻踝部。影像學(xué)檢查—載距突骨折在跟骨軸位片上顯示最佳(影像 3)?？赡苄栊蠧T檢查以排除骨折延伸至距下關(guān)節(jié)的可能(影像 18A-C)。伴發(fā)損傷較常見(尤其是患肢的足部和踝部)，因此，對基于臨床發(fā)現(xiàn)而懷疑存在損傷的任何部位進行X線攝影檢查十分重要。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—除孤立性非移位性骨折(罕見)外，跟骨載距突骨折一般需外科轉(zhuǎn)診。治療—首先，應(yīng)采用較厚的加壓包扎，并指導(dǎo)患者休息、將足部抬高至心臟水平以上且在最初2-5日進行冰敷。骨折初期的基本治療詳見其他專題。(參見“急性骨折的一般處理原則”)孤立性非移位性骨折可采用非負(fù)重短腿石膏治療6-8周，直至獲得愈合的X線攝影證據(jù)[1]。除非患者從事的是久坐型工作，否則患者因需要避免負(fù)重而在6周及以上的時間內(nèi)都無法回到工作崗位。拆除石膏后，患者應(yīng)參加物理治療計劃，以恢復(fù)運動和肌力?；颊邞?yīng)避免進行有再損傷風(fēng)險的活動，直至骨折幾乎完全愈合且踝部功能接近傷前水平(通常至少3-4周)。不累及距下關(guān)節(jié)的跟骨體骨折損傷機制及臨床表現(xiàn)—大約20%的跟骨骨折累及跟骨體但不延伸至距下關(guān)節(jié)[2]。這類骨折通常由高處墜落后足跟著地導(dǎo)致?；颊咄ǔＲ虮绕渌P(guān)節(jié)外跟骨骨折更明顯的劇烈疼痛和腫脹而就診?；颊咄ǔ２荒茇?fù)重。腫脹常嚴(yán)重到足以產(chǎn)生骨折水皰。影像學(xué)檢查—跟骨體的關(guān)節(jié)外骨折常發(fā)生于距下關(guān)節(jié)的稍后方，但也可發(fā)生于距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的前方。即使軸位和側(cè)位X線平片上?？奢^好顯示骨折線，但僅使用X線平片可能難以排除骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)延伸(影像 19)。因此，通常需對這些骨折進行CT鑒定。以下例子顯示了CT檢查在評估關(guān)節(jié)外跟骨體骨折中的價值(影像 20)。在這個例子中，X線平片上僅發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷(影像 21A-B)。骨折碎片的移位較常見，若不測量Bohler角，可漏診骨折碎片移位(影像 22)。檢測骨折碎片移位很重要，因為移位是手術(shù)修復(fù)的一個指征，即使所有骨折線都位于關(guān)節(jié)外。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—關(guān)節(jié)外跟骨體骨折移位超過1cm且未糾正時，可導(dǎo)致許多問題，這些損傷需行外科轉(zhuǎn)診。治療—無移位且未延伸至距下關(guān)節(jié)的跟骨體骨折通常經(jīng)保守治療后愈合良好[2]。初步治療包括采用較厚的包扎、將足部嚴(yán)格抬高至心臟水平以上及冰敷。這有助于減輕疼痛和盡量減輕腫脹，從而減少發(fā)生骨折水皰的風(fēng)險。抬高患肢和冰敷應(yīng)持續(xù)3-4日[22]。骨折初期的基本治療詳見其他專題。(參見“急性骨折的一般處理原則”)如果形成了骨折水皰，應(yīng)監(jiān)測隨后是否發(fā)生潰瘍或感染。推薦在傷后3-5日時進行首次隨訪，此時可重新評估皮膚情況。移位性骨折可導(dǎo)致許多問題，包括跟腱縮短、腓骨肌腱卡壓及足跟增寬(穿正常的鞋子不舒服)，常需行外科矯正。如果足跟增寬是唯一的畸形，采用閉合復(fù)位治療可能足夠。對于不累及距下關(guān)節(jié)的非移位性跟骨體骨折，不推薦使用石膏。而最好選擇早期進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練[2,22]。有些作者推薦患者10-12周內(nèi)避免負(fù)重，直至骨折愈合[2]。另一些人推薦最初不負(fù)重，逐漸過渡到在可耐受的情況下腳趾觸地行走，然后部分負(fù)重6-12周[22]。通過推遲負(fù)重直至X線攝影證實骨折愈合可降低發(fā)生骨折移位的風(fēng)險。推薦在傷后10-12周時行隨訪X線攝影檢查，以確認(rèn)骨折愈合。如果癥狀持續(xù)超過16-20周或者懷疑骨折不愈合或畸形愈合時(持續(xù)性疼痛、腫脹和/或發(fā)生畸形)，也推薦進行X線攝影檢查。非移位性跟骨體骨折患者通常比其他跟骨骨折患者更快恢復(fù)至傷前活動水平。這是因為這類骨折相對穩(wěn)定，使其可進行早期關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練且在治療過程中可逐步進行負(fù)重。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型損傷機制及臨床表現(xiàn)—絕大部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是由高處墜落及足跟著地所致。除足跟畸形可能更明顯且腫脹可能嚴(yán)重得多之外，其臨床表現(xiàn)類似于不延伸至關(guān)節(jié)的跟骨體骨折。嚴(yán)重腫脹帶來了較高的骨筋膜室綜合征風(fēng)險(高達10%)[11-13]，以及較高的由皮膚壞死脫落和骨折水皰引起皮膚問題的風(fēng)險。傷后1-2日出現(xiàn)于足弓的瘀斑提示存在這類骨折。合并傷較為常見，常累及同側(cè)腿部、對側(cè)腿部或胸腰椎。影像學(xué)檢查—關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的X線平片可顯示粉碎性骨折、骨折移位和Bohler角變平(影像 6A)。然而，骨折延伸至距下關(guān)節(jié)在X線平片中可能明顯，也可能不明顯。CT成像通常可顯示骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)延伸或X線平片上不明顯的骨折碎片，因此CT對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的正確分類和最佳治療十分重要(影像 3和影像 18A-C)。三維CT重建能更好地顯示骨折碎片的空間關(guān)系(影像 5D)。目前已針對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提出了多種分類方法[2]，但這不屬于本章節(jié)的討論范圍。由于這類骨折通常涉及非常大的力，所以合并傷較為常見，若有指征，其他有癥狀的部位也應(yīng)進行影像學(xué)檢查，特別是胸腰椎(影像 4)。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—幾乎所有的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折都應(yīng)由骨科醫(yī)生進行評估和治療。正確進行分類比較困難，這類骨折往往需行手術(shù)治療。治療—跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最佳治療方法仍不清楚。初步治療包括較厚的包扎、將足部嚴(yán)格抬高至心臟水平以上及常規(guī)冰敷。劇烈疼痛、組織緊繃或嚴(yán)重腫脹提示骨筋膜室綜合征，此時應(yīng)請外科急會診，以測量骨筋膜室壓力，并在需要時實施筋膜切開術(shù)[13,15]?；颊叱Ｐ枳≡褐委?，以控制疼痛并密切觀察骨筋膜室綜合征。(參見“肢體急性骨筋膜室綜合征”)盡管獲得跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折更詳細(xì)特征的影像學(xué)檢查有所進步，但針對手術(shù)與非手術(shù)治療仍存在很大爭議，目前幾乎沒有對照試驗數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療決策[23-26]。系統(tǒng)評價未能明確哪種治療方式最好[23,24,27]。盡管外科手術(shù)能獲得更好的解剖結(jié)構(gòu)修復(fù)且恢復(fù)至傷前水平的可能性更高，但疼痛的改善并不比非手術(shù)治療更好，且手術(shù)治療的任何獲益將以更高的并發(fā)癥發(fā)生率作為代價[28,29]。應(yīng)力性骨折損傷機制及臨床表現(xiàn)—反復(fù)負(fù)荷過重可導(dǎo)致跟骨應(yīng)力性骨折。通常在活動水平大幅增加或者轉(zhuǎn)移到更堅硬的地面上跑步或鍛煉后出現(xiàn)癥狀[30]。一份病例報道顯示，一名有經(jīng)驗的跑步者在換上極簡跑鞋后不久便發(fā)生了應(yīng)力性骨折[31]。應(yīng)力性骨折和跑步損傷詳見其他專題。(參見“應(yīng)力性骨折的概述”和“跑步相關(guān)下肢損傷的概述”)跟骨應(yīng)力性骨折患者會因足跟痛而就診，這種疼痛常在早晨或靜坐一段時間后邁出前幾步時最重[32]。因此，很容易與足底筋膜炎或跟腱病相混淆。若不減少活動，最終疼痛會持續(xù)整日?？赡軙霈F(xiàn)腫脹，但經(jīng)常不出現(xiàn)[1]。跟骨應(yīng)力性骨折患者通常在跟骨后部內(nèi)、外側(cè)壁有壓痛，而足底筋膜炎患者和跟腱病患者通常沒有壓痛。因此，用手指擠壓跟骨后部兩側(cè)產(chǎn)生疼痛通?？蓞^(qū)分應(yīng)力性骨折與足跟疼痛的其他常見病因。(參見“足底筋膜炎”和“跟腱病和跟腱斷裂”)影像學(xué)檢查—早期應(yīng)力性骨折的X線平片結(jié)果往往是正常的[33]。X線平片上看到的早期應(yīng)力性骨折通常表現(xiàn)為輕微的硬化帶(影像 23)。MRI對跟骨應(yīng)力性骨折更敏感，特別是在病程早期(影像 24)[33]。隨著損傷的愈合，硬化變得更為明顯，也就更容易在X線平片上看到(影像 25)。初步研究表明，超聲或可用于跟骨應(yīng)力性骨折的早期診斷，但還需進一步證實[34]。大多數(shù)應(yīng)力性骨折發(fā)生在跟骨后緣，但也可以發(fā)生在跟骨中部和前部[33]。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—跟骨應(yīng)力性骨折一般愈合良好，通常不需要轉(zhuǎn)診。診斷不確定、雖然給予適當(dāng)治療但癥狀仍持續(xù)存在以及進展為明確的骨折是外科轉(zhuǎn)診的指征。治療—應(yīng)力性骨折的治療存在差異，這取決于患者癥狀的嚴(yán)重程度、活動水平和共病。對于癥狀輕微的患者，限制活動并配合足跟墊可能就足夠。對于癥狀嚴(yán)重(如只要行走均疼痛)的患者，推薦使用拄拐且不負(fù)重，直至癥狀消退[1]。一般來說，短療程的對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)能起到足夠的鎮(zhèn)痛作用。NSAIDs對骨折愈合的影響詳見其他專題。(參見“非選擇性非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)概述”，關(guān)于‘對骨折愈合的可能影響’一節(jié))對于在骨折愈合過程中想保持心肺適能的患者，我們建議進行非負(fù)重運動，如游泳和池中跑步。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委煟Y狀往往會在1-2周消退。當(dāng)疼痛和壓痛消失，患者可逐漸恢復(fù)活動，目標(biāo)是在4-6周內(nèi)恢復(fù)至傷前的水平。若適當(dāng)活動限制后仍有持續(xù)性癥狀，那可能就需要加大治療力度或轉(zhuǎn)診[32]。(參見“應(yīng)力性骨折的概述”，關(guān)于‘治療概念’一節(jié)和“應(yīng)力性骨折的概述”，關(guān)于‘恢復(fù)活動’一節(jié))學(xué)會指南鏈接—部分國家及地區(qū)的學(xué)會指南和政府指南的鏈接參見其他專題。(參見“Society guideline links: Lower extremity (excluding hip) and pelvic fractures in adults”)總結(jié)與推薦●跟骨骨折相對較少見，但因其急性和長期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，所以比較重要。大多數(shù)跟骨骨折由嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致，通常是從高處跳下或墜落后足部的軸向受力所致。疼痛往往相當(dāng)劇烈，足部常不能負(fù)重。腫脹和壓痛通常較明顯，足跟畸形也可能較明顯。然而，前突骨折和趾短伸肌撕脫性骨折的表現(xiàn)可能較輕微，唯一的表現(xiàn)是距腓前韌帶止點稍遠處的中度疼痛和壓痛。這兩種骨折類型的損傷機制常與踝外側(cè)扭傷相同。(參見上文‘流行病學(xué)’和‘損傷機制和臨床表現(xiàn)’)●嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的跟骨骨折常有嚴(yán)重合并傷，特別是累及下肢和胸腰椎的骨折。因此，對這類患者進行適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷評估很重要。檢查疑似跟骨骨折時，需仔細(xì)尋找有無擦傷、撕裂傷和快速牽拉皮膚所致水皰、皮膚隆起以及骨變形，并觸診跟骨粗隆、跟骨體和跟骨前部。(參見“成人創(chuàng)傷的早期處理”和‘檢查’)●跟骨骨折由影像學(xué)檢查確診。放射影像學(xué)評估應(yīng)從X線平片檢查開始，包括側(cè)位和軸位。若醫(yī)生需要更詳細(xì)地了解骨折情況，或初始X線攝影結(jié)果不明確但懷疑隱匿性骨折，那就需要采用其他拍攝位和CT。(參見上文‘診斷性影像學(xué)檢查’和‘診斷’)●放射影像學(xué)評估包括以下內(nèi)容：如果存在或懷疑骨折，應(yīng)測量Bohler角以檢測移位。應(yīng)仔細(xì)檢查X線片，以確定骨折是否延伸至距下關(guān)節(jié)。如果X線平片不能排除骨折延伸至距下關(guān)節(jié)，應(yīng)進行CT以評估有無關(guān)節(jié)內(nèi)延伸。為了充分鑒定骨折，推薦對所有跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進行CT?！裥杈o急(即立即)進行外科轉(zhuǎn)診的情況包括：開放性骨折、合并神經(jīng)血管損傷的骨折、合并脫位(必須立即復(fù)位)的骨折以及懷疑或診斷為急性骨筋膜室綜合征(ACS)。幾乎所有跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均應(yīng)由外科醫(yī)生進行評估和治療，且需盡早轉(zhuǎn)診。此外，粉碎性或涉及明顯移位的跟骨骨折需盡早轉(zhuǎn)診。一般最好在診斷時就聯(lián)系外科醫(yī)生。(參見上文‘外科轉(zhuǎn)診的指征’)●初步治療包括：將患足抬高至心臟水平以上，并進行冰敷。給予充分鎮(zhèn)痛。評估皮膚和腫脹情況。評估足部、踝部、腿部和胸腰椎有無其他合并傷?；颊呖赡苄枰朐哼M行觀察并控制疼痛，這取決于骨折的嚴(yán)重程度、導(dǎo)致重大并發(fā)癥的風(fēng)險(如骨筋膜室綜合征)以及是否存在合并傷?！駥Ω枪钦圻M行分類時，最重要的一步是區(qū)分關(guān)節(jié)內(nèi)損傷和關(guān)節(jié)外損傷。關(guān)節(jié)外骨折一般預(yù)后較好，如無移位可能無需轉(zhuǎn)診。關(guān)節(jié)外骨折的主要類型已在正文中總結(jié)。(參見上文‘分類及預(yù)后’和‘關(guān)節(jié)外骨折類型’)●關(guān)節(jié)內(nèi)骨折幾乎都需轉(zhuǎn)診。治療尚存爭議，可能需要手術(shù)。(參見上文‘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型’)●跟骨骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或涉及向后移位的骨折，容易發(fā)生早期和晚期并發(fā)癥。重要的早期并發(fā)癥包括急性骨筋膜室綜合征、皮膚壞死、胸腰椎合并傷及劇烈疼痛。(參見上文‘并發(fā)癥的概述’)參考文獻Eiff 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鄭軍主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 骨傷科 跟骨骨折成年人較多發(fā)生，常由跳躍、高處墜下或擠壓致傷、足跟遭受垂直撞擊所致導(dǎo)致。跟骨骨折主要以足跟部劇烈疼痛為主，伴有腫脹和淤斑明顯，足跟不能著地行走，跟骨壓痛等。跟骨骨折是足部的常見損傷。以青壯年傷者最多、嚴(yán)重?fù)p傷后易遺留傷殘。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科鄭軍一、分類 關(guān)節(jié)外骨折按解剖部位可分為1、跟骨結(jié)節(jié)骨折2、跟骨前結(jié)節(jié)骨折3、載距突骨折 4、跟骨體骨折。 Sanders按照CT掃描的結(jié)果分為4型。 其分型基于冠狀面CT掃描。在冠狀面上選擇距骨后跟關(guān)節(jié)面最寬處、從外向內(nèi)有兩條線將其分為相等的三部分、分別由A、B和C代表等分點、跟骨骨折后在后距關(guān)節(jié)面上的骨折線以其相對應(yīng)的A、B或C點分別代表骨折線位置。這樣、就可能有四部分骨折塊、三部分關(guān)節(jié)面骨折塊和二部分載距突骨折塊。 Ⅰ型：所有無移位骨折、不管骨折線多少和位于何處。 II型：二部分骨折、根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為IIA、IIB、IIC骨折。 III型：三部分骨折、同樣、根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為IIIAB、IIIBC、IIIAC骨折。典型骨折有一中央壓縮骨塊。 IV型：骨折含有所有骨折線、IVABC?；蚨嘤谒牟糠值姆鬯楣钦邸８枪钦酆罂沙霈F(xiàn)： 1、距下關(guān)節(jié)面破壞； 2、 跟骨高度喪失、尤其是內(nèi)側(cè)壁； 3、外側(cè)壁突起、跟骨寬度增加； 4、跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻。 很多患者外傷后出現(xiàn)跟骨骨折，來院就診時，經(jīng)常很糾結(jié)要不要手術(shù)治療？ 不手術(shù)的話，跟骨涉及到人體的大部分活動功能和支撐人體的重量，沒有良好的復(fù)位就不能保障患者今后正常的工作和生活能力，甚至導(dǎo)致慢性的踝部創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)頑固性的疼痛。手術(shù)的話，患者又擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)后疼痛、切口生長不良甚至壞死等情況。 因此，我們骨關(guān)節(jié)科針對患者的具體情況采取了個性化的治療方案，采用微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折，取得良好的治療效果，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后無疼痛，骨折生長快，下地負(fù)重早等優(yōu)勢。病例一：患者，女性，67歲，高處墜落致傷致右跟骨骨折跟骨骨折sanders分型 III型 該患者對手術(shù)很擔(dān)心，內(nèi)心排斥手術(shù)和麻醉。 我們針對患者骨折的具體情況，詳細(xì)制定了治療方案，決定采用微創(chuàng)經(jīng)皮復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方案，不切開皮膚，不干擾、損傷骨折處其它正常的組織。 我們術(shù)前做了詳細(xì)的規(guī)劃。 手術(shù)中透視----復(fù)位良好！ 手術(shù)后X線片及CT----復(fù)位良好！ 手術(shù)后一年復(fù)查----你還能看出來這只腳是做過跟骨骨折手術(shù)的嗎？愈合良好，基本沒有手術(shù)瘢痕！鄭軍副主任醫(yī)師具有專業(yè)的中西醫(yī)結(jié)合背景，擅長髖膝關(guān)節(jié)置換、骨折的矯形、肩、膝、踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)及中西醫(yī)結(jié)合治療，入選上海市高級中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)計劃，申請的外洗專利方對于運動損傷，筋骨骨折術(shù)后療效顯著，學(xué)貫中西，秉承上海石氏傷科學(xué)術(shù)思想，對骨科常見疾病的中醫(yī)藥調(diào)治及康復(fù)指導(dǎo)也具有豐富的臨床經(jīng)驗。目前開設(shè)專家門診及運動損傷專科門診各一個。專家門診時間：周一上午；運動損傷?？崎T診時間：周一下午；肩關(guān)節(jié)專科：周二下午 青海路專家門診：周五下午2020年08月16日4506
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朱彥昭副主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 足踝外科 什么是跟骨骨折？ 通常為高處墜落傷、樓梯及階梯滑落傷后腳跟跟著地 腳后跟即刻感覺到酸脹，無法著地 需要立刻到醫(yī)院進行X線檢查，以明確診斷且是否需要手術(shù)治療 保守治療方法？ 石膏固定 冷敷（每天2-4次，）可用冰袋在腳后跟部位冷敷，一次時間不要超過20分鐘，避免冰塊直接接觸傷口，冰敷持續(xù)到傷后第5-7天 建議墊高受傷部位（比自己心臟位置高），有利于消腫 特別提醒：需嚴(yán)格按照保守治療原則 什么情況下需要手術(shù)？ 跟骨骨折錯位，即關(guān)節(jié)面移位，寬度增寬，高度丟失，內(nèi)翻或外翻畸形 手術(shù)治療？ 術(shù)中復(fù)位錯位的骨折塊，并且用鋼板或螺釘固定骨折塊 手術(shù)有什么優(yōu)勢？ 可以精確糾正錯位的骨折 恢復(fù)后功能可接近于正常，切記手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷 出院時候請仔細(xì)閱讀出院小結(jié)，有什么問題及時詢問 跟骨骨折手術(shù)住院時候要做的檢查？ 基礎(chǔ)疾病檢查 血液檢查 X線和CT檢查 手術(shù)時間和住院時間是？ 手術(shù)時間：約1小時；包括麻醉準(zhǔn)備和手術(shù)后恢復(fù)時間，約需要2個半到3.5小時；根據(jù)患者的情況，手術(shù)時間可能有一定的差別 住院時間：10-14天 出院后復(fù)查計劃？ 手術(shù)后3周，4周，8周，12周，6月，1年，以后每年復(fù)查一次 手術(shù)要觀察疼痛好轉(zhuǎn)情況和骨頭愈合情況 手術(shù)后護理和康復(fù)計劃？ 問：手術(shù)后拆線時間是？ 答：18-21天拆線 問：拆線后如何管理？ 答：手部保持清潔，請勿用污染的手接觸傷口；對傷口愈合有幫助的軟膏可以使用，每天1-2次 問：手術(shù)后傷口愈合需要多長時間？ 答：大約需要3周(大切口)時間，根據(jù)個人情況和皮膚狀況，時間有所不同 問：手術(shù)后傷口處形成的結(jié)痂和發(fā)癢的情況如何處理？ 答：請勿撕扯結(jié)痂，深部愈合后會自行脫落；傷口部位感覺發(fā)癢屬于正?，F(xiàn)象 問：手術(shù)后洗浴注意事項？ 答：出院后可用清水擦拭傷口部位；在所有結(jié)痂脫落之前，禁止浸泡傷口部位 問：手術(shù)部位浮腫和疼痛情況，如何處理？ 答：可用冰袋在傷口部位冷敷，時間不要超過20分鐘，避免冰塊直接接觸傷口 建議繼續(xù)墊高手術(shù)部位（比自己心臟位置高），有利于消腫 注意：手術(shù)傷口部位有以下情況，需要及時來醫(yī)院就診！ 傷口裂開，傷口紅腫，發(fā)熱，傷口周圍突然感到疼痛，并且沒有好轉(zhuǎn) 出院后康復(fù)？ 手術(shù)后2周內(nèi)盡量以平臥為主，3周內(nèi)只進行簡單地足部和踝部關(guān)節(jié)活動，保證小范圍活動，避免踩地負(fù)重 手術(shù)后第4周開始進行足趾及腳踝的擴展范圍運動，適當(dāng)?shù)奈锢碇委?手術(shù)后8周以后，手術(shù)的腳可以逐漸負(fù)重踩地，腳踝旋轉(zhuǎn)運動，足浴，涂藥膏，理療 注意：手術(shù)方式和康復(fù)治療策略根據(jù)患者特性（年齡，運動狀態(tài)，基礎(chǔ)疾病，畸形嚴(yán)重程度）有所不同。2020年01月12日1748
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相大勇主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 跟骨或者稱為“后腳跟”是腳上一塊非常重要的骨頭，我們站立和行走時它是足底重要的支撐部分，而且它與腳上很多骨頭相關(guān)節(jié)，一旦損傷會影響我們正常腳的功能。（圓圈內(nèi)陰影部分為跟骨）骨科醫(yī)生常常把跟骨比喻成煮熟的雞蛋，外面的骨頭像雞蛋殼一樣薄而硬，而里面的骨頭松軟，支撐力差。當(dāng)外面雞蛋殼破掉以后，里面的骨頭會破碎塌陷失去原有的結(jié)構(gòu)。所以跟骨骨折是一種嚴(yán)重的損傷，如果傷及關(guān)節(jié)面更會導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎和慢性疼痛的發(fā)生。（跟骨骨折就像破碎的熟雞蛋）跟骨骨折是如何發(fā)生的？大部分跟骨骨折都是由創(chuàng)傷引起的，比如從高處跌落，如果出現(xiàn)腳跟疼痛，甚至行走困難，就要懷疑出現(xiàn)跟骨骨折，有些情況下還會伴有踝關(guān)節(jié)的扭傷。也有一小部分病人是因為反復(fù)過度的刺激導(dǎo)致的應(yīng)力骨折，比如愛好長跑的朋友。跟骨骨折會出現(xiàn)哪些癥狀？如果有外傷后出現(xiàn)腳跟疼痛，行走困難或者無法行走；腳跟區(qū)域腫脹；腳踝部有挫傷和瘀斑應(yīng)該高度懷疑有跟骨骨折，需要到醫(yī)院由創(chuàng)傷骨科或者足踝外科醫(yī)生確診。醫(yī)生如何來診斷跟骨骨折？到了醫(yī)院后，醫(yī)生會詢問發(fā)生外傷時的情況，檢查足踝部的損傷，防止漏診，同時對高處跌落的患者還要注意腰部等脊柱部位，往往合并有骨折（占10%），還有對側(cè)足跟（占10%）。除此之外，需要拍攝跟骨的側(cè)位和軸位X線片來確診，如果有手術(shù)指征，還需要進行CT檢查來幫助確定手術(shù)計劃和對預(yù)后初步評估。跟骨骨折怎樣治療合適？跟骨骨折發(fā)生后，醫(yī)生會根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度與患者商討治療計劃，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療適合損傷程度輕，骨折移位不明顯，或者年齡大，全身情況無法耐受手術(shù)的傷者。急性期處理方法和治療踝關(guān)節(jié)扭傷相似，需要休息，冰敷傷處來緩解疼痛和消腫，利用小腿下墊枕來抬高傷肢，使用彈力繃帶或彈力襪來加壓包扎。一般情況下都需要使用石膏或者特殊支具來固定，使用拐杖輔助行走，切記傷肢不可下地負(fù)重，以免破碎的雞蛋進一步變形。手術(shù)治療適合骨折移位明顯，涉及到關(guān)節(jié)面（后關(guān)節(jié)面75%，跟骰關(guān)節(jié)面63%）的傷前能正常生活運動的，預(yù)期保守治療會出現(xiàn)明顯并發(fā)癥的傷者。手術(shù)的目的是恢復(fù)正常的跟骨形態(tài)與關(guān)節(jié)面的完整。（如果跟骨骨折為開放損傷；跟骨的形態(tài)發(fā)生變化；影響到紫色關(guān)節(jié)線位置就是手術(shù)治療的指征）為什么跟骨骨折不能盡快手術(shù)？一旦確定跟骨骨折有手術(shù)指征，醫(yī)生往往會建議在傷后5-7天左右，腳跟腫脹消退至出現(xiàn)皺紋時手術(shù)。因為腳跟部位皮包骨，傷后腫脹，如果急于手術(shù)，非常容易出現(xiàn)皮膚壞死乃至感染的并發(fā)癥，處理起來相對棘手，因此醫(yī)生會建議等到安全的窗口期來進行手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)哪個更好？隨著醫(yī)學(xué)的進步，微創(chuàng)手術(shù)越來越流行，但技術(shù)要求更高，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，醫(yī)生要有充分的犧牲精神（要暴露于射線下），不成熟的微創(chuàng)手術(shù)往往出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更大。而開放手術(shù)暴露清晰，對骨折的形態(tài)恢復(fù)處理相對容易，選用哪種手術(shù)方法，需要和醫(yī)生充分的溝通。跟骨骨折會出現(xiàn)后遺癥嗎？在臨床上病人最關(guān)心的問題可能就是是否會出現(xiàn)后遺癥了。跟骨是一塊形態(tài)不規(guī)則的骨頭，傷后發(fā)生變形，我們可以想象的到，把煮熟的雞蛋摔破了再拼起來的難度是很大的，因此跟骨骨折手術(shù)是一種“專家級”的手術(shù)，醫(yī)生需要有一定的經(jīng)驗和學(xué)習(xí)曲線來完成。對于跟骨骨折后出現(xiàn)后遺癥的問題文獻中報道20-40%不等，依據(jù)骨折的嚴(yán)重程度及醫(yī)生的經(jīng)驗不同有些差別。主要表現(xiàn)在出現(xiàn)類似于“踝扭傷”樣持續(xù)疼痛，無法在崎嶇不平路面行走癥狀，這些往往是由于出現(xiàn)了創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎所導(dǎo)致，針對這樣的問題，往往需要進一步手術(shù)來融合距下關(guān)節(jié)來解決疼痛不適。后跟僵硬，高低腳，扁平足，下蹲困難，足跟增寬導(dǎo)致穿鞋不方便等也是比較常見的后遺癥，在保守治療患者中更加常見，可以先嘗試通過矯形鞋墊的方法來改善，如果效果不明顯，需要進一步手術(shù)干預(yù)來處理，今后會專門寫篇文章來介紹跟骨后遺癥的處理?？傊枪钦凼且粋€充滿挑戰(zhàn)的骨折，需要醫(yī)生和傷者共同面對，取得最佳的結(jié)果。（原創(chuàng)作品，轉(zhuǎn)載請注明，文中圖片來自于互聯(lián)網(wǎng)）本文系相大勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月09日28104
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劉沛副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科 跟骨骨折 【概述】 跟骨骨折（fracture of calcaneus）為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60％。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。傘兵著陸足跟遭受沖擊或海戰(zhàn)中水雷爆炸，艦艇受到?jīng)_擊由水面上浮時，甲板上作業(yè)人員足跟受到反沖擊力，亦可發(fā)生跟骨骨折。有時外力不一定很大，僅從椅子上跳到地面，也可能發(fā)生跟骨壓縮骨折。因此若患者有足跟著地的外傷史，并有足跟疼痛時，即應(yīng)懷疑有跟骨骨折的可能。 跟骨為內(nèi)外弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對足弓的形成和負(fù)重影響極大。跟腱附著于跟骨后結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)因骨折而向上移位，可造成腓腸肌松弛，使踝關(guān)節(jié)發(fā)生過度背伸動作，從而妨礙足跟及足趾的正常功能。跟骨如骨痂形成增厚可引起站立時足跟底疼痛，足跟外翻畸形甚至可以引起痙攣性扁平足；跟距關(guān)節(jié)遭受破壞時亦可引起嚴(yán)重的后果。因此跟骨骨折必須做好早期治療，以免發(fā)生病廢。 跟骨骨折后，足跟可極度腫脹，踝后溝變淺，整個后足部腫脹壓痛，易被誤診為扭傷。X線檢查，除攝側(cè)位片外，應(yīng)拍跟骨軸位像，以確定骨折類型及嚴(yán)重程度。此外，跟骨屬海綿質(zhì)骨，壓縮后常無清晰的骨折線，有時不易分辨，常須依據(jù)骨的外形改變、結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)角的測量，來分析和估價骨折的嚴(yán)重程度?！局委煾攀觥?（一）不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折1．跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折 多為高處跌下時，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需處理。 跟骨結(jié)節(jié)骨骺分離，系骨骺未閉合前遭受上述暴力所致，骨折片可有明顯的向上移位，如不整復(fù)則跟骨底不平，影響步行或站立?？稍谘橄?，膝關(guān)節(jié)屈曲位用克氏針行跟骨結(jié)節(jié)牽引，助手固定足部，方向為先向后牽拉，使骨片分開再向下牽拉，使骨折復(fù)位。骨片復(fù)位后，用長腿石膏固定患足于跖屈，膝略屈位4周，必要時可將克氏針封在石膏內(nèi)，1周后拔去鋼針，改短腿石膏，再固定4周。 2．跟骨結(jié)節(jié)水平（鳥嘴形）骨折 為跟腱撕脫骨折的一種（圖22-117）。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能。如骨折片超過結(jié)節(jié)的1/3，且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜，或向上牽拉嚴(yán)重者，可手術(shù)復(fù)位，螺絲釘固定。術(shù)時可行跟腱外側(cè)直切口，以避免手術(shù)瘢痕與鞋摩擦。術(shù)后用長腿石膏固定于屈膝30°跖屈位，使跟腱呈松弛狀態(tài)。圖22-117 跟骨結(jié)節(jié)水平骨折 3．跟骨載距突骨折 為足內(nèi)翻位時，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見。一般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4～6周。 4．跟骨前端骨折 較少見。損傷機制為前足強烈內(nèi)收加上跖屈。其是分叉狀的跟舟跟骰韌帶，在跟骨前上突損傷中，可能起到撕脫骨折的作用。故足的跗中關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)位于跟骰區(qū)的疼痛應(yīng)攝X線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折。這類骨折極少移位，短腿石膏固定1～6周即可。 5．接近跟距關(guān)節(jié)的骨折 為跟骨體的骨折，損傷機制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起。骨折線為斜行。X線片正面看，骨折線由內(nèi)后斜向前外，但不通過跟距關(guān)節(jié)面。因跟骨為骨松質(zhì)，因此軸線位觀，跟骨體兩側(cè)增寬；側(cè)位像，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹面向足心凸出成搖椅狀。跟骨結(jié)節(jié)向上移位，減弱了腓腸肌的張力，直接影響跟腱的作用，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角可以變小，消失或成負(fù)角（圖1）。圖1 跟骨體骨折，骨折線未進入跟距關(guān)節(jié) A.側(cè)位；B.跟骨縱軸位治療：可在硬膜外麻醉下整復(fù)，用雙手掌魚際部扣擠跟骨兩側(cè)，糾正跟骨體向兩側(cè)的增寬，同時在跖屈位，用力向下牽拉跟骨結(jié)節(jié)，以恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。復(fù)位后可用小腿石膏固定4～6周。 單純手法整復(fù)不滿意時，可行牽引復(fù)位?；贾肂ohler復(fù)位架上，透視下跟骨結(jié)節(jié)部橫行穿過斯氏釘，先沿跟骨縱軸牽引，待骨折線分離后再向下牽引，待Bohler角恢復(fù)后，用跟骨夾擠壓跟骨兩側(cè)，以恢復(fù)跟骨的正常寬度。但不少學(xué)者認(rèn)為，Bohler架牽引復(fù)位雖然Bohler角及寬度恢復(fù)較好，只是暴力較大，術(shù)后常遺留跟骨痛。因此，主張采用手法整復(fù)，早期功能運動，骨折整復(fù)雖較差，但功能恢復(fù)較強力復(fù)位效果好。（二）波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折1．外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折 多為高處跌下，跟骨著地所致（圖2）。骨折線自后內(nèi)側(cè)斜向前外側(cè)，進入距下關(guān)節(jié)。由于重力壓縮，常伴有外側(cè)斷端變位，帶有大塊距下關(guān)節(jié)面。跟骨中央的骨質(zhì)亦被壓縮，易發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。圖2 外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折2．全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折 是常見的跟骨骨折（圖3）。跟骨體因受擠壓完全粉碎下陷，嚴(yán)重者可累及跟骰關(guān)節(jié)。必然產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。治療困難，可遺留一定程度病廢。對波及距下關(guān)節(jié)的跟骨壓縮粉碎性骨折，治療意見分歧，歸納可有四種方法。（1）非手術(shù)療法：又稱不做整復(fù)的運動療法。用彈力繃帶包扎傷足，抬高患肢。鼓勵早期開始患肢功能運動及架拐負(fù)重。不少人認(rèn)為這種方法較固定療法功能恢復(fù)快，效果好。一般病人在半年內(nèi)可恢復(fù)正?；顒?，約有3／4的病人可恢復(fù)正常工作，不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨壓縮骨折，尤為適用。圖3 全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折（2）骨牽引治療：跟骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引下，按早期活動原則進行治療，可減少病廢。（3）開放復(fù)位：適用于青年人，距下面外側(cè)塌陷骨折?？上瘸C正距骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，及跟骨體的寬度，再手術(shù)矯正關(guān)節(jié)面。做跟骨外側(cè)切口，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，至正常位置后，用骨松質(zhì)充填空腔保持復(fù)位。術(shù)后用管型石膏固定8周。有人認(rèn)為術(shù)時行內(nèi)固定，不做石膏外固定，療效更滿意。（4）早期關(guān)節(jié)固定術(shù)：累及關(guān)節(jié)的粉碎性骨折，必將引起不可恢復(fù)的損害，如于傷后2～3周內(nèi)手術(shù)，行三關(guān)節(jié)或跟距關(guān)節(jié)固定術(shù)，療效較晚期手術(shù)好。 （三）跟骨骨折后遺癥 跟骨骨折主要后遺癥為畸形愈合及行走痛，因此不少人主張負(fù)重時間至少在8～12周以后。Lindsay及Dewar認(rèn)為至少須18個月，癥狀始能穩(wěn)定，有的患者恢復(fù)原工作4～6個月后仍有殘余癥狀，有的病人隨訪10年，其癥狀仍在逐步改善。因此對殘留癥狀的治療，應(yīng)在自覺癥狀不再改善后才可考慮。對殘余痛應(yīng)從骨折類型以及是否波及跟距關(guān)節(jié)進行分析，考慮原因有以下幾種：1．距下關(guān)節(jié)痛 瘢痕及損傷性關(guān)節(jié)炎可以造成距下關(guān)節(jié)運動限制，波及關(guān)節(jié)面骨移位者尤為多見。如癥狀嚴(yán)重診斷明確者，單純行跟距關(guān)節(jié)固定術(shù)即可得到治療，但如跟骰關(guān)節(jié)亦受侵犯，則可行三關(guān)節(jié)固定術(shù)。2．腓骨長肌腱鞘炎 跟骨骨折增寬時，可使腓骨受壓，肌腱移位，如骨折未復(fù)位，肌腱可持續(xù)遭受刺激而發(fā)生癥狀，必要時可手術(shù)切除多余骨質(zhì)，使肌腱恢復(fù)原位。3．骨刺 足跟骨刺為疼痛的第三個原因，骨刺的形成多為骨折畸形愈合或跟部脂肪墊破裂，失去對足跟的保護功能，骨質(zhì)直接負(fù)重引起，骨突部分骨折在任何部位均可形成痛性骨痂，如用鞋墊保護無治療效果時，亦可手術(shù)切除骨刺。4．跟骰關(guān)節(jié)炎 外傷時韌帶斷裂可以造成距舟或跟骰關(guān)節(jié)半脫位，由此形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。可的松局封可以緩解癥狀，如癥狀嚴(yán)重，可行三關(guān)節(jié)固定術(shù)。 5．神經(jīng)卡壓 較少見，脛后神經(jīng)之跖內(nèi)或外側(cè)支以及腓腸神經(jīng)外側(cè)支，可受骨折部之軟組織瘢痕卡壓發(fā)生癥狀。必要時應(yīng)手術(shù)松解。 （四）波及跟距關(guān)節(jié)骨折1．分類（1）Essex-Lopresti分類 將骨折分為舌狀骨折和關(guān)節(jié)壓縮性骨折。（2）Sanders分類 其分型基于冠狀面CT掃描。在冠狀面上選擇跟骨后距關(guān)節(jié)面的最寬處，從外向內(nèi)將其分為三部分A、B、C，分別代表骨折線位置。這樣，就可能有四部分骨折塊，三部分關(guān)節(jié)面骨折塊和兩部分載距突骨折塊（圖4）。 Ⅰ型：所有無移位骨折； Ⅱ型：兩部分骨折，根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折； Ⅲ型：三部分骨折，同樣根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為ⅢＡ、ⅢB、ⅢC骨折。典型骨折有一中央壓縮骨折線； Ⅳ型：骨折含有所有骨折線，ⅣABC圖4 Sanders CT分類2．手術(shù)治療（1）適應(yīng)證 ①后關(guān)節(jié)面移位骨折，一般認(rèn)為Sanders分類中2部分及3部分移位骨折，Essex-lopneti分類的B型及C型?？傊箨P(guān)節(jié)面骨折移位超過3mm者。 ②跟距角＜10°或完全消失者。 ③跟骨嚴(yán)重畸形，跟骨增寬，短縮及內(nèi)翻畸形的骨折，后關(guān)節(jié)面高度比正常少10％以上，或軸位片患者跟骨最寬度比正常側(cè)增加10％宜手術(shù)。 ④嚴(yán)重粉碎骨折。 （2）手術(shù)時機 切開復(fù)位手術(shù)可在病人傷后12～24h內(nèi)施行，如腫脹嚴(yán)重手術(shù)推遲10～14d，待腫脹消退到皮膚出現(xiàn)皺紋，3周后切開復(fù)位會比較困難。 （3）目的 切開復(fù)位內(nèi)固定目的恢復(fù)跟骨高度、長度、寬度，也就是重建距下后關(guān)節(jié)面的外形，恢復(fù)跟距角及跟骨寬度，以利于早期活動關(guān)節(jié)。 （4）切開復(fù)位內(nèi)固定方法 ①外側(cè)入路，適用各種類型骨折，因能廣泛顯露跟骨外側(cè)部，距下關(guān)節(jié)，跟骰關(guān)節(jié)，可植骨及內(nèi)固定，整復(fù)隆起外側(cè)壁等比較常用（圖5）。 a．切口及顯露：切口自外踝后一橫指，向遠側(cè)延伸，如需顯露跟骰關(guān)節(jié)時切口可延至第五跖骨基底，銳性切開皮膚、皮下，直達跟骨外側(cè)壁，腓腸神經(jīng)可能同時在切口的近及遠端跨過，應(yīng)仔細(xì)地將神經(jīng)牽開。注意切開腓骨肌腱的上、下支持帶及跟腓韌帶的跟骨附著點及跖短伸肌部分起點，沿外側(cè)壁做骨膜下剝離，將腓骨肌腱及連同皮瓣整個掀起，至跟骨后關(guān)節(jié)面上方，穿入兩枚克氏針于距骨中擋住皮瓣，減少對皮瓣牽拉，影響血運，以避免切口皮膚壞死。至此跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)壁可完全顯露。Bernischke報道為減少切口并發(fā)癥，沿腓骨動脈及脛后動脈的血液供應(yīng)分布區(qū)之間做跟骨外側(cè)延長切口。起自外踝后上方，至足跟后外角，在足跟跖側(cè)皮膚與跟骨外側(cè)皮膚之間橫行切開，并向遠側(cè)延伸。 b．骨折復(fù)位：首先從跟骨結(jié)節(jié)處將斯氏針呈軸向穿入跟骨后關(guān)節(jié)面骨折的下方，并將其向下牽引，然后將斯氏針打入跟骨骨折遠端固定，糾正跟內(nèi)翻、外移及恢復(fù)跟距角，跟骨高度。再從外側(cè)壁骨折間隙進入，用小型骨膜起子穿至后關(guān)節(jié)面塌陷骨折片的外下方，撬起塌陷骨折，并使后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)及載距突的折片，后關(guān)節(jié)面外側(cè)及前方折片復(fù)位，恢復(fù)后關(guān)節(jié)面，可暫時用2枚克氏針由外向內(nèi)穿過后關(guān)節(jié)面軟骨下骨質(zhì)，至載距突固定并保持復(fù)位的寬度。再仔細(xì)查看跟骨內(nèi)緣，后關(guān)節(jié)面和跟距角整復(fù)是否滿意，如整復(fù)滿意，用3.5mm皮質(zhì)骨螺絲釘2枚代替克氏針固定。 后關(guān)節(jié)面復(fù)位后，其下方常殘留較大的跟骨缺損，用自體髂骨，剪成多枚小塊充填。最后手法整復(fù)碎裂和隆起的外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨的寬度，防止腓骨肌腱受壓。 c．骨折固定：后關(guān)節(jié)面骨折無嚴(yán)重粉碎和移位時，用2～3枚螺絲釘固定，能使骨折固定。嚴(yán)重粉碎及移位骨折可再用接骨板固定，應(yīng)用接骨板目的增加側(cè)向加壓內(nèi)固定力量，保持骨折復(fù)位和糾正跟骨增寬，使骨折穩(wěn)定和早期活動。目前多使用重建鋼板，Y形鋼板，先將鋼板塑形，以適應(yīng)跟骨形態(tài)，使其鋼板前端至前突部外側(cè)下方，后端在結(jié)節(jié)部上面。如有可能鋼板上螺絲釘打入載距突骨折塊內(nèi)，以獲得最大穩(wěn)定性，最前螺絲釘擰入支持跟骰關(guān)節(jié)軟骨面下，最后方螺絲釘擰入跟骨結(jié)節(jié)增厚皮質(zhì)（圖6）。d．術(shù)后處理：術(shù)后短腿石膏固定，2周去除外固定，開始踝及距下關(guān)節(jié)的主動活動范圍鍛煉，12周內(nèi)禁止負(fù)重，12周后部分負(fù)重。 圖5 手術(shù)步驟 A.切口；B.骨折復(fù)位；C.復(fù)位關(guān)節(jié)面；D.骨折固定；E.骨折固定側(cè)位觀 圖6 跟骨骨折固定 A.術(shù)前；B.術(shù)后 ②內(nèi)側(cè)入路：多用于載距突及跟骨內(nèi)側(cè)骨折，其缺點，跟骨外側(cè)顯露受限，整復(fù)距下關(guān)節(jié)困難，內(nèi)固定操作受顯露范圍限制，植骨困難。此手術(shù)入路系在內(nèi)踝與足底內(nèi)側(cè)之間，與足底平行做8～10cm切口。游離保護經(jīng)過切口的感覺神經(jīng)，游離和牽開神經(jīng)血管束，顯露載距突骨折片和結(jié)節(jié)骨折片，用U形釘或螺絲釘內(nèi)固定。③內(nèi)外側(cè)入路：內(nèi)外側(cè)入路做切開復(fù)位內(nèi)固定，能克服僅用內(nèi)、外側(cè)入路的缺點，改善跟骨與距下關(guān)節(jié)的正確復(fù)位和提高療效。用內(nèi)外入路時，一般先做外側(cè)入路，后做內(nèi)側(cè)入路或者必要時加內(nèi)側(cè)入路。2011年06月06日11977
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包貝西主治醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 骨科 跟骨骨折為跗骨骨折中最多見者，易發(fā)生于中年男性。由于跟骨骨折可嚴(yán)重地破壞跟距關(guān)節(jié)，引起粘連和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遺留患足疼痛和運動功能障礙，故在治療時除了明確骨折類型外，更須著重功能治療，即早期活動患足和逐漸承重步行，以達到滿意的功能恢復(fù)，而不宜過分強調(diào)骨折塊的解剖復(fù)位和堅強的固定。跟骨為松質(zhì)骨，血循供應(yīng)比較豐富，骨不連者甚少見。但如骨折線進入關(guān)節(jié)面或復(fù)位不良，后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負(fù)重時疼痛者很常見。病理病因成年人較多，常由高處墜下或擠壓致傷。經(jīng)常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹傷， 初診時切勿遺誤。跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。 (1)跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折多為高處跌下時，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需處理。(2)跟骨結(jié)節(jié)水平(鳥嘴形)骨折為跟腱撕脫骨折的一種。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能。如骨折片超過結(jié)節(jié)的1/3，且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜，或向上牽拉嚴(yán)重者，可手術(shù)復(fù)位，螺絲釘固定。(3)跟骨載距突骨折為足內(nèi)翻位時，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見。一般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4-6周。(4)跟骨前端骨折較少見。損傷機制為前足強烈內(nèi)收加上跖屈。應(yīng)拍X線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4-6周即可。(5)接近跟距關(guān)節(jié)的骨折為跟骨體的骨折，損傷機制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起。骨折線為斜行。X線片正面看，骨折線由內(nèi)后斜向前外，但不通過跟距關(guān)節(jié)面。因跟骨為骨松質(zhì)，因此軸線位觀，跟骨體兩側(cè)增寬；側(cè)位像，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀。引發(fā)病癥1、跟骨畸形或骨突形成：是最常見的后遺癥，當(dāng)跟骨限局性部位壓力增大后，易形成胼胝、疼痛，由于跖側(cè)皮質(zhì)不平刺激跖筋膜，造成跖筋膜炎而致疼痛。2、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：病人常訴跗骨竇處疼健康搜索對確診者可行關(guān)節(jié)融合術(shù)火罐網(wǎng)。3、腓骨肌腱卡壓綜合征：表現(xiàn)火罐網(wǎng)在外踝下方有限局性或廣泛性壓痛及活動時疼痛易被誤診為距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎行三關(guān)節(jié)融合術(shù)，而未能解除疼痛健康搜索可將增生造成卡壓的跟骨部分廣泛切除并松解肌腱火罐網(wǎng)，即可緩解癥狀。4、屈趾肌腱粘連爪狀趾畸形：見于屈趾及屈肌腱可行肌腱切斷或松解術(shù)。5、跟腱無力：因結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減少跟骨結(jié)節(jié)上移使跟腱相對松弛行走時無力，呈跟足步態(tài)可作跟骨截骨術(shù)矯正。6、跟后墊痛：跟墊結(jié)構(gòu)破壞脂肪組織營養(yǎng)不良，痛閾下降。7、神經(jīng)嵌壓：脛后神經(jīng)或腓腸神經(jīng)的跖內(nèi)、外側(cè)支受壓所致。8、足外翻畸形：跟骨體骨折后其外側(cè)骨塊向外移位導(dǎo)致外翻平足可作距下關(guān)節(jié)融合矯正，或作跟骨截骨術(shù)火罐網(wǎng)。9、跟骨感染：常因撬撥復(fù)位或切開復(fù)位所致嚴(yán)重者可引起跟骨骨髓炎。治療措施上述骨折可在腰麻下整復(fù)，用雙手掌魚際部扣擠跟骨兩側(cè)，糾正跟骨體向兩側(cè)的增寬，同時在跖屈位，用力向下牽拉跟骨結(jié)節(jié)，以恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。復(fù)位后可用小腿石膏固定4-6周。對波及距下關(guān)節(jié)的跟骨壓縮粉碎性骨折，治療意見分歧，歸納可有四種方法。(1)保守療法又稱不作整復(fù)的運動治療。用彈力繃帶包扎傷足，抬高患肢。鼓勵早期開始患肢功能運動及架拐負(fù)重。不少人認(rèn)為這種方法較固定療法功能恢復(fù)快，效果好。一般病人在半年內(nèi)可恢復(fù)正?；顒?，約有3/4的病人可恢復(fù)正常工作，不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨壓縮骨折，尤為適用。(2)骨牽引治療跟骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引下，按早期活動原則進行治療，可減少病廢。(3)開放復(fù)位適用于青年人，距骨下面外側(cè)塌陷骨折。可先矯正距骨結(jié)節(jié)角，及跟骨體的寬度，再手術(shù)矯正關(guān)節(jié)面。做跟骨外側(cè)切口，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，至正常位置后，用骨松質(zhì)充填空腔保持復(fù)位。術(shù)后用管型石膏固定8周。有人認(rèn)為術(shù)時行內(nèi)固定，不做石膏外固定，療效更滿意。(4)早期關(guān)節(jié)固定術(shù)累及關(guān)節(jié)的粉碎性骨折，必將引起不可恢復(fù)的損害，如于傷后2-3周內(nèi)手術(shù)，行三關(guān)節(jié)或跟距關(guān)節(jié)固定術(shù)，療效較晚期手術(shù)好。上述方法為一般原則，但波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折，極不規(guī)則，無法進行正確分類。治療方法不易統(tǒng)一，康復(fù)期長，對晚期效果難以做出正確評價，而且無法對每種類型骨折確定一種特殊有效的治療方法。2011年04月26日5061
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