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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 胸導(dǎo)管或淋巴管主要分支破損引起乳糜液溢出,即為乳糜漏。婦科常常發(fā)生在惡性腫瘤淋巴清掃后。手術(shù)范圍越大，切除的淋巴結(jié)越多，則造成的損傷可能越多，發(fā)生乳糜漏的幾率越大。典型表現(xiàn)為無(wú)痛性進(jìn)行性腹脹，部分患者可出現(xiàn)呼吸抑制。病程長(zhǎng)的患者可出現(xiàn)體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良等。有少數(shù)患者可表現(xiàn)為急腹癥，由于急性乳糜性腹膜炎所致。 若乳糜液三酰甘油含量超過110 mg/dl或?yàn)檠獫{中的2～8倍，蛋白質(zhì)含量超過3 g/dl，則可診斷為乳糜漏。蘇丹Ⅲ染色見富含脂肪顆粒及淋巴細(xì)胞，高度提示發(fā)生乳糜漏。 婦科惡行腫瘤術(shù)后往往會(huì)腹部放置引流管，引流情況若診斷有乳糜漏者，可持續(xù)引流，注意保持引流管通暢，觀察引流液顏色、量等相關(guān)信息。通過引流可以緩解腹脹、腹痛等臨床癥狀，也可以提供疾病進(jìn)展的情況。若術(shù)后未放置引流管但是高度懷疑為乳糜漏，可行診斷性穿刺并置管引流。對(duì)于發(fā)生乳糜漏的患者可以采用高蛋白、低脂肪、中鏈脂肪酸的飲食策略。當(dāng)引流液量高于100 ml/d時(shí)，或者通過飲食調(diào)整失敗時(shí)可以采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，通過時(shí)腸道得到充分休息而減少淋巴液的生成，從而減少乳糜漏的產(chǎn)生量，促進(jìn)乳糜漏的恢復(fù)。飲食調(diào)整過程中可以常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物，減少腸道對(duì)脂類物質(zhì)的攝入、降低胸導(dǎo)管三酰甘油含量及減弱淋巴管道流動(dòng)，通過減少胃腸及胰腺分泌、抑制腸道肌肉活動(dòng)、延緩腸道吸收、減少內(nèi)臟血流，進(jìn)一步減少淋巴液產(chǎn)生。當(dāng)保守治療2周后無(wú)效或引流量超過1000 ml/d 達(dá)5 d以上，應(yīng)考慮手術(shù)治療。術(shù)前可行淋巴管造影確定瘺口位置，術(shù)中也可行造影獲得更多信息，首選漏口加固縫扎；當(dāng)無(wú)法行漏口縫扎的情況下，可考慮行栓塞術(shù)或分流術(shù)。2020年07月12日
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國(guó)女性惡性腫瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。據(jù)世界范圍內(nèi)統(tǒng)計(jì)，每年約有50萬(wàn)左右的宮頸癌新發(fā)病例，占所有癌癥新發(fā)病例的5%，其中的80%以上的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)每年約有新發(fā)病例13萬(wàn)，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%?；疾〉母叻迥挲g為40~60歲，近年來(lái)大量研究表明，宮頸癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家。因此，十分有必要科普宮頸癌。本文詳細(xì)講述了宮頸癌發(fā)病的原因？哪幾種高危型HPV容易引起？宮頸癌發(fā)生的高危因素有哪些？宮頸癌有什么癥狀？做哪些檢查可以診斷確診宮頸癌？教你怎么判斷宮頸癌到了哪一期？超詳細(xì)講述宮頸癌的不同分期與治療方式的選擇是什么？治療后定期隨訪監(jiān)測(cè)具體如何進(jìn)行？（一）病因?qū)W持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。我國(guó)常見的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通過性生活傳播。目前人乳頭瘤病毒疫苗已在國(guó)內(nèi)上市，可以按照適宜的年齡進(jìn)行推廣接種，以預(yù)防宮頸癌前病變及宮頸癌。與宮頸癌相關(guān)的其他高危因素有：①不良性行為：過早開始性生活，多個(gè)性伴侶或丈夫有多個(gè)性伴侶；②月經(jīng)及分娩因素：經(jīng)期衛(wèi)生不良，經(jīng)期延長(zhǎng)，早婚，早育，多產(chǎn)等；③性傳播疾病導(dǎo)致的炎癥對(duì)宮頸的長(zhǎng)期刺激；④吸煙：攝入尼古丁降低機(jī)體的免疫力，影響對(duì)HPV感染的清除，導(dǎo)致宮頸癌特別是鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)增加；⑤長(zhǎng)期服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍；⑥免疫缺陷與抑制：HIV感染導(dǎo)致免疫缺陷和器官移植術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生率升高；⑦其他病毒感染：皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）與宮頸癌病因的聯(lián)系不能排除。其他因素如社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差、衛(wèi)生習(xí)慣不良、營(yíng)養(yǎng)狀況不良等也可能增加宮頸癌的發(fā)生率。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀癌前病變及宮頸癌早期可以沒有任何癥狀。常見的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。晚期患者可以出現(xiàn)陰道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水腫、貧血、發(fā)熱、少尿或消耗惡液質(zhì)等臨床表現(xiàn)。2.體征⑴視診：應(yīng)在充足照明條件下進(jìn)行，直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤(rùn)范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關(guān)系，也應(yīng)注意陰道有無(wú)累及。⑵觸診：腫瘤的質(zhì)地、浸潤(rùn)范圍及其與周圍的關(guān)系等必須通過觸診來(lái)確定。有些黏膜下及頸管內(nèi)浸潤(rùn)，觸診比視診更準(zhǔn)確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無(wú)浸潤(rùn)，子宮位置及活動(dòng)度如何，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹、直腸本身及周圍情況等。（三）輔助檢查1.宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及HPV檢測(cè)是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌及癌前病變[宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）]的初篩手段，特別是對(duì)臨床體征不明顯的早期病變的診斷。取材應(yīng)在宮頸上皮的移行帶處，即新舊鱗-柱上皮交界間的區(qū)域。目前主要采用宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查法（TCT）。HPV檢測(cè)可以作為TCT的有效補(bǔ)充，二者聯(lián)合有利于提高篩查效率。對(duì)于HPV16及18型陽(yáng)性的患者建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，進(jìn)行組織學(xué)活檢。2.組織學(xué)檢查CIN和宮頸癌的診斷均應(yīng)有活體組織學(xué)檢查證實(shí)。如病變部位肉眼觀察不明顯，可用碘試驗(yàn)、涂抹3%或5%醋酸溶液后肉眼觀察或在陰道鏡下提示活檢部位。宮頸活檢應(yīng)注意在靠近宮頸鱗柱交界的區(qū)域（SCJ）和（或）未成熟化生的鱗狀上皮區(qū)取活檢，可減少失誤，因?yàn)檫@常常是病變最好發(fā)的區(qū)域。潰瘍的活檢則必須包括毗鄰潰瘍周邊的異常上皮，因?yàn)闈冎行耐菈乃澜M織。取活檢的數(shù)量取決于病變面積的大小和嚴(yán)重程度，所謂多點(diǎn)活檢通常需要2~4個(gè)活檢標(biāo)本。一般宮頸活檢僅需2~3mm深，約綠豆大小，當(dāng)懷疑浸潤(rùn)癌時(shí)，活檢應(yīng)更深些。對(duì)于多次咬取活檢仍不能確診者，需進(jìn)一步采取較深部組織時(shí)，可用切取法。同時(shí)應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行宮頸管搔刮術(shù)。當(dāng)宮頸表面活檢陰性、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽(yáng)性或臨床不能排除宮頸癌時(shí)，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無(wú)浸潤(rùn)和浸潤(rùn)深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除送病理檢查。3.陰道鏡檢查適用于宮頸細(xì)胞學(xué)異常者，主要觀察宮頸陰道病變上皮血管及組織變化。對(duì)肉眼病灶不明顯的病例，宮頸細(xì)胞學(xué)高度病變或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)度度病變伴HPV16、18型感染可通過陰道鏡協(xié)助發(fā)現(xiàn)宮頸鱗-柱交界部位有無(wú)異型上皮變化，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行定位活檢行組織學(xué)檢查，以提高宮頸活檢的準(zhǔn)確率。在不具備陰道鏡的基層醫(yī)療單位，也可以應(yīng)用3%或5%醋酸溶液或碘溶液涂抹宮頸后肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。陰道鏡活檢的同時(shí)針對(duì)不滿意陰道鏡或絕經(jīng)后婦女以及曾經(jīng)錐切治療的應(yīng)予以宮頸管搔刮術(shù)，十分重要性。滿意的陰道鏡檢查和高質(zhì)量的病理檢查對(duì)于宮頸癌前病變的準(zhǔn)確診斷及正確治療至關(guān)重要，如基層醫(yī)院不具備相應(yīng)條件應(yīng)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院。4.膀胱鏡、直腸鏡檢查臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)腔鏡檢查。沒有條件的單位應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。5.影像學(xué)檢查由于解剖部位表淺，絕大多數(shù)宮頸癌經(jīng)婦科檢查及細(xì)胞病理學(xué)檢查即可被確診。在宮頸癌診斷中影像學(xué)檢查的價(jià)值主要是對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評(píng)價(jià)腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等），以指導(dǎo)臨床決策并用于療效評(píng)價(jià)。用于宮頸癌的影像檢查方法包括。⑴腹盆腔超聲：包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時(shí)可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有無(wú)腎盂積水以及腹盆腔其他臟器的轉(zhuǎn)移情況。設(shè)備的優(yōu)劣及操作者的經(jīng)驗(yàn)影響診斷的正確率。經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲均不易確定宮旁侵犯情況，超聲造影配合腔內(nèi)超聲對(duì)于病變是否侵犯宮旁及周圍組織有指導(dǎo)作用，治療過程中超聲可以引導(dǎo)腔內(nèi)放療。常規(guī)超聲還可用于治療后定期隨訪，為一種便捷的檢查方法。⑵盆腔MRI：無(wú)輻射，多序列、多參數(shù)成像，具有優(yōu)異的軟組織分辨力，是宮頸癌最佳影像學(xué)檢查方法，作用包括：①有助于病變的檢出和大小、位置的判斷，尤其對(duì)活檢為HSIL/CIN3患者可用于除外內(nèi)生性病變；②明確病變侵犯范圍，為治療前分期提供重要依據(jù)，可顯示病變侵犯宮頸間質(zhì)的深度，判斷病變局限于宮頸、侵犯宮旁或是否侵犯盆壁，能夠顯示陰道內(nèi)病變的范圍，但有時(shí)對(duì)病變突入陰道腔內(nèi)貼鄰陰道壁與直接侵犯陰道壁難以鑒別；能夠提示膀胱、直腸壁的侵犯，但需結(jié)合鏡檢。③檢出盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④對(duì)于非手術(shù)治療的患者，可用于放療靶區(qū)勾畫、治療中療效監(jiān)測(cè)、治療末療效評(píng)估及治療后隨診。⑶腹盆腔CT：CT軟組織分辨力低，平掃病變與正常子宮頸密度相近，尤其對(duì)早期宮頸癌觀察效果差；增強(qiáng)CT掃描對(duì)比度優(yōu)于平掃，但仍有近1/2的病變呈等密度而難以明確范圍。CT的優(yōu)勢(shì)主要在于顯示中晚期病變方面，評(píng)價(jià)宮頸病變與周圍結(jié)構(gòu)（如膀胱、直腸等）的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及大范圍掃描腹盆腔其他器官是否存在轉(zhuǎn)移。對(duì)于有磁共振禁忌證的患者可選擇CT檢查。⑷胸部射線攝影及胸部CT檢查：主要目的是為了排除肺轉(zhuǎn)移，胸片應(yīng)包括正、側(cè)位，必要時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查。⑸頸部CT檢查：必要時(shí)進(jìn)行頸部CT檢查，以排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⑹核醫(yī)學(xué)影像檢查：不推薦使用PET-CT評(píng)價(jià)宮頸癌的局部浸潤(rùn)情況，但對(duì)于下列情況，推薦有條件者使用PET-CT：① FIGO 分期為ⅠB1期及以上的初診患者治療前分期（包括ⅠB1期有保留生育功能需求的患者）；②因其他原因行單純子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌擬全身評(píng)估者；③擬行放射治療需影像輔助勾畫靶區(qū)；④ FIGO 分期為ⅠB2期及以上或其他存在高危因素的患者治療結(jié)束3～6個(gè)月后隨訪監(jiān)測(cè)；⑤隨訪過程中可疑出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，包括出現(xiàn)臨床癥狀或相關(guān)腫瘤標(biāo)志物升高。核素骨掃描僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。（7）腫瘤標(biāo)志物檢查腫瘤標(biāo)志物異常升高可以協(xié)助診斷、療效評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)和治療后的隨訪監(jiān)測(cè)，尤其在隨訪監(jiān)測(cè)中具有重要作用。SCC是宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物，血清SCC水平超過1.5ng/ml被視為異常。因?qū)m頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為常見，所以SCC是宮頸癌診治過程中最常被檢測(cè)的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物。宮頸腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的升高。（四）宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷：宮頸癌的正確診斷依賴于詳細(xì)了解病史、臨床表現(xiàn)、必要而細(xì)致的檢查和周密分析。主要依據(jù)以下癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查：①早期可無(wú)癥狀和體征，也可出現(xiàn)陰道接觸性出血或分泌物增多、異味等。②晚期可出現(xiàn)陰道大量出血，可導(dǎo)致貧血；腫瘤合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質(zhì)情況。③腫瘤侵犯膀胱可出現(xiàn)血尿，侵犯直腸可出現(xiàn)血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現(xiàn)瘺。④實(shí)驗(yàn)室檢查，腫瘤標(biāo)志物SCC等異常增高。⑤影像學(xué)檢查（超聲、MRI、CT）提示宮頸癌，可有宮旁軟組織侵犯、腎盂積水、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。2.病理診斷：陰道鏡或直視下的宮頸活檢病理檢查是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。有條件的市縣級(jí)或地區(qū)級(jí)醫(yī)院，對(duì)于疑難或少見病理類型，應(yīng)行免疫組化檢查鑒別或確定腫瘤，或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院協(xié)助確診。（五）鑒別診斷1.宮頸良性病變：如宮頸重度糜爛、宮頸結(jié)核、宮頸息肉伴微腺性增生、宮頸黏膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。2.轉(zhuǎn)移性宮頸癌：較多見的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。宮頸活檢及免疫組化等可明確診斷或輔助鑒別。宮頸癌的分期Ⅰ：腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略）。ⅠA：鏡下浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)≤5 mm，且水平擴(kuò)散≤7 mm 。ⅠA1：間質(zhì)浸潤(rùn)≤3 mm，且水平擴(kuò)散≤7 mm。ⅠA2：間質(zhì)浸潤(rùn)>3 mm，但≤5 mm，且水平擴(kuò)展≤7 mm 。ⅠB：肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>ⅠA期。ⅠB1：肉眼可見病灶最大徑線≤4 cm。ⅠB2：肉眼可見病灶最大徑線> 4 cm。Ⅱ：腫瘤超過子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3。ⅡA：無(wú)宮旁浸潤(rùn)。ⅡA1：肉眼可見病灶最大徑線≤4 cm。ⅡA2：肉眼可見病灶最大徑線> 4 cm。ⅡB：有明顯宮旁浸潤(rùn)，但未擴(kuò)展至盆壁。Ⅲ：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無(wú)功能者。ⅢA：腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁。ⅢB：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無(wú)功能。Ⅳ：腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。ⅣA：腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜（活檢證實(shí)）。泡狀水腫不能分為Ⅳ期。ⅣB：腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官。治療（一）宮頸癌的分期與治療方式的選擇1.宮頸鏡下浸潤(rùn)癌（微小浸潤(rùn)癌）即ⅠA期，由于ⅠA期腫瘤的判定依據(jù)顯微鏡下測(cè)量，咬取活檢標(biāo)本不能包含全部病變，無(wú)法進(jìn)行病變范圍的測(cè)量，故正確診斷需行錐切活檢，準(zhǔn)確地診斷ⅠA期宮頸癌需對(duì)切緣陰性的錐切標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的病理檢查。ⅠA1期無(wú)生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（Ｉ型子宮切除術(shù)）。如患者有生育要求，可行宮頸錐切術(shù)，切緣陰性則定期隨訪。因ⅠA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1%，目前認(rèn)為ⅠA1期無(wú)需行淋巴結(jié)切除術(shù)。如淋巴脈管間隙受侵可行宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或改良根治性子宮切除術(shù)并實(shí)施盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。ⅠA2期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為3%~5%，可行次廣泛子宮切除術(shù)（Ⅱ型改良根治性子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（對(duì)于有生育要求的患者建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療單位實(shí)施根治性宮頸切除術(shù)）。2. 宮頸浸潤(rùn)癌（1）ⅠB1、ⅡA1期：采用手術(shù)或放療，預(yù)后均良好。手術(shù)方式為Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素（宮旁受侵、深間質(zhì)浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）需輔助同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），具有中危因素行術(shù)后放療±同步化療，以減少盆腔復(fù)發(fā)、改善生存率。要求保留生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇根治性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。（2）ⅠB2、ⅡA2（病灶>4cm）期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個(gè)體化輔助治療；c同步放化療后輔助子宮切除術(shù)。目前有些地區(qū)仍然應(yīng)用新輔助化療后手術(shù)的治療方案，尚無(wú)前瞻性研究評(píng)價(jià)其療效，回顧性研究的結(jié)論對(duì)其與根治性同步放化療的優(yōu)劣比較結(jié)論不一。ⅠB期總的5年生存率約80%~90%，其中宮頸腫瘤直徑大于4cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁受侵和（或）切緣陽(yáng)性等高危因素者5年生存率僅40%~70%。對(duì)部分早期初治宮頸癌患者選擇治療方法時(shí)，應(yīng)考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。大量研究已經(jīng)證明，根治性手術(shù)加放療的并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量避免根治術(shù)后又行盆腔放療。目前認(rèn)為局部晚期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療仍是同步放化療。（3）ⅡB~ⅣA期：同步放化療（具體方案見放射治療及增敏化療）（4）ⅣB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯(lián)合局部手術(shù)或個(gè)體化放療。（二）外科治療手術(shù)治療主要應(yīng)用于早期宮頸癌。手術(shù)包括子宮切除與淋巴結(jié)切除兩部分。1974年提出的Piver 5型子宮切除手術(shù)分類系統(tǒng)至今仍廣泛應(yīng)用。2008年又提出了Q-M子宮切除分型系統(tǒng)（表２），更注重手術(shù)切除的精準(zhǔn)解剖及個(gè)體化處理，逐漸得到推廣。Piver手術(shù)分型系統(tǒng)如下。Ⅰ型：筋膜外子宮切除術(shù)。（適用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者）Ⅱ型：改良根治性子宮切除術(shù)，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。（適用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者）Ⅲ型：根治性子宮切除術(shù)，切除范圍包括毗鄰盆壁切除主韌帶、從骶骨附著處切除骶韌帶及切除上1/2陰道。（為標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌根治手術(shù)，適用于ⅠB～ⅡA期患者）Ⅳ型：擴(kuò)大根治性子宮切除術(shù)。（適用于部分復(fù)發(fā)患者）V型：盆腔臟器廓清術(shù)。（適用于部分ⅣA期及復(fù)發(fā)患者）由于根治性子宮切除術(shù)對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能異常、結(jié)直腸蠕動(dòng)功能異常以及性功能異常，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)（NSRH）不斷得到研究和推廣，NSRH可通過開腹、腹腔鏡及機(jī)器人腹腔鏡途徑完成。NSRH手術(shù)屬于Q-M分型的C1型根治，目前技術(shù)逐漸成熟，但尚未標(biāo)準(zhǔn)化，相應(yīng)的手術(shù)指征也尚未建立。宮頸癌手術(shù)中淋巴結(jié)切除范圍涉及盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)。ⅠA1（伴L(zhǎng)VSI）-ⅡA期均應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。研究顯示，Ⅰ期和Ⅱ期宮頸癌患者術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為 0~16.0% 和 24.5% ~31.0%，因此，根據(jù)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)切除可降低宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。前哨淋巴結(jié)檢測(cè)應(yīng)用的示蹤劑有生物染料、放射性同位素和熒光染料，可通過肉眼識(shí)別、核素探測(cè)或紅外線探測(cè)。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)及前哨淋巴結(jié)定位切除均可通過開腹、腹腔鏡及機(jī)器人腹腔鏡途徑完成。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入國(guó)外指南，適合于早期患者，但指征仍有待確定。Ⅰ～ⅡA期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率低于1%，對(duì)要求保留卵巢功能的未絕經(jīng)患者術(shù)中可以保留外觀正常的卵巢。目前認(rèn)為宮頸腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的概率較高，故保留卵巢應(yīng)慎重。術(shù)中可將所保留的卵巢進(jìn)行移位（如腹腔內(nèi)或腹膜后結(jié)腸旁溝高位處），以避免術(shù)后盆腔放療對(duì)卵巢功能的損傷。近年來(lái)對(duì)一些渴望生育的早期、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術(shù)。ⅠA1期無(wú)LVSI可行切緣陰性的宮頸錐切術(shù)，如病變范圍廣可行宮頸切除術(shù)；ⅠA1伴L(zhǎng)VSI及ⅠA2期患者可行切緣陰性（陰性切緣寬度最好達(dá)3mm）的宮頸錐切術(shù)/宮頸切除術(shù)+經(jīng)腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，或?qū)嵤┙?jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)；ⅠB1期（<2cm）采用根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。對(duì)于ⅰa2～ⅰb1期伴lvsi及ⅰb1期腫瘤直徑>2cm的患者是否可行保留生育功能的手術(shù)目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，需慎重考慮。宮頸癌患者術(shù)后需根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素選擇輔助治療，以降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，詳見放射治療原則部分。（三）放射治療對(duì)于不具備放療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診需要放療的患者到有條件的醫(yī)療單位進(jìn)行治療；對(duì)未裝備腔內(nèi)后裝近距離放療設(shè)備的醫(yī)療單位，應(yīng)建議需要腔內(nèi)后裝近距離放療的宮頸癌患者在行外照射前到有相應(yīng)設(shè)別的單位會(huì)診咨詢，做好雙向轉(zhuǎn)診工作，以避免放療中斷。適用于各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離放療及二者聯(lián)合應(yīng)用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。早期宮頸癌患者手術(shù)后如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素，術(shù)后需輔助放、化療。術(shù)中或術(shù)后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等危險(xiǎn)因素，則術(shù)后需輔助放療和或同步放化療。1.放療的原則：惡性腫瘤的放療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細(xì)胞，盡最大可能保護(hù)正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當(dāng)?shù)闹委煿ぞ?、適宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個(gè)別對(duì)待是放療的基本要求。放療完成的期限是獲得最佳療效的必備因素。放療時(shí)間超過9周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失敗率，推薦56天內(nèi)完成所有的外照射和近距離放療。行根治性放療時(shí)，對(duì)腫瘤區(qū)域給予根治劑量照射，由于照射范圍較大，照射劑量也高，因此，對(duì)腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對(duì)放射線敏感的組織和器官的防護(hù)，就成為治療中的一個(gè)重要問題。如果放療方案設(shè)計(jì)不當(dāng)就容易引起嚴(yán)重的后遺癥。姑息性放療的目的是為了減輕癥狀，減少患者痛苦，但不一定能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。根治性治療與姑息性治療是相對(duì)的，在治療過程中可根據(jù)腫瘤及患者情況而互相轉(zhuǎn)換。若放療聯(lián)合手術(shù)綜合治療時(shí)，要根據(jù)腫瘤情況及患者條件決定是否術(shù)后放療。術(shù)后放療是根據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)果決定，具有不良預(yù)后影響因素：如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移任一高危因素，術(shù)后需輔助放化療。術(shù)中/后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等中危因素，根據(jù)2015年NCCN指南的Sedlis標(biāo)準(zhǔn)（表3），術(shù)后需輔助盆腔放療或放化療。減少局部復(fù)發(fā)，提高療效，但手術(shù)和放療兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。2.體外照射（1）體外照射劑量參考點(diǎn) 多年來(lái)一般均以“B”點(diǎn)為宮頸癌體外照射量的計(jì)算點(diǎn)。F1etcher于1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶骨1 ~2連線，在此線中點(diǎn)與第4腰椎前連成一線，在此線中點(diǎn)平行向兩側(cè)延伸6cm，此點(diǎn)為髂外淋巴區(qū)域。在第4腰椎中點(diǎn)平行向兩側(cè)延伸2cm，此點(diǎn)為腹主動(dòng)脈旁淋巴區(qū)域。髂外區(qū)與腹主動(dòng)脈旁區(qū)聯(lián)線的中點(diǎn)為髂總淋巴區(qū)。放療定位中以髖臼上緣最高點(diǎn)作一平行線與髖臼外緣的垂直線交叉為盆壁參考點(diǎn)，代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結(jié)的區(qū)域。（2）常規(guī)放療：即在模擬機(jī)或CT模擬機(jī)下定位下的放療。靶區(qū)：一般應(yīng)當(dāng)包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)。ⅢA期患者包括全部陰道。必要時(shí)包括腹股溝區(qū)。采用四野箱式照射或等中心前后對(duì)穿照射。應(yīng)用高能6～12MV X射線。界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（ⅢA期患者除外），其端點(diǎn)與設(shè)野最寬處的連線約通過股骨內(nèi)1/3；外界：在真骨盆外1.5 ~2.0cm；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)（據(jù)不同腫瘤而定）。應(yīng)用多葉光柵或不規(guī)則擋鉛屏蔽保護(hù)正常組織。劑量：采用常規(guī)分割照射，1.8 ~2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45Gy/1.8~2Gy/4.5 ~5周，Ⅲ～Ⅳ期：45～50Gy/1.8~2Gy/5～6周。（3）三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療：以CT或MRI為基礎(chǔ)的計(jì)劃設(shè)計(jì)和適形遮擋技術(shù)是目前EBRT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對(duì)于不能手術(shù)的宮頸癌患者，PET檢查有助于確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，也有助于術(shù)后患者是否還有殘留陽(yáng)性淋巴結(jié)的診斷。根據(jù)婦科檢查以及影像學(xué)情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV）。外照射的治療靶區(qū)需要包括子宮體、宮頸、宮旁、陰道（下界距離腫瘤至少3 cm）和相應(yīng)的淋巴引流區(qū)。如手術(shù)或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)，照射范圍需包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)引流區(qū)。如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大（如腫瘤體積≥4cm或ⅡB期以上或真骨盆內(nèi)有可疑/確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），照射范圍還要包括髂總淋巴結(jié)區(qū)。如已發(fā)生髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行盆腔延伸野及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)照射，上界應(yīng)達(dá)腎血管水平（或根據(jù)受累淋巴結(jié)的范圍調(diào)整上界更高水平）。如病變已侵犯陰道下1/3，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)也應(yīng)包括在照射范圍內(nèi)。以CTV外放一定距離（0.5~1.5cm）形成PTV。放療劑量：45~50Gy/1.8~2Gy/5~6周，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在±5％范圍內(nèi)，同時(shí)評(píng)估危及器官，如直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭、股骨頸等。對(duì)于不能切除的體積局限的肉眼病灶或淋巴結(jié)，可以采用調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行加量放療，追加劑量一般為10 ~20 Gy。3.近距離照射：將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照射。放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照射為組織間照射，二者同屬于近距離照射。宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對(duì)放射線耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。（3）后裝腔內(nèi)放療及劑量計(jì)算：后裝腔內(nèi)放療是先將空載的放射容器置于體腔內(nèi)病變部位，然后在有防護(hù)屏蔽的條件下遠(yuǎn)距離地將放射源通過管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進(jìn)行治療。腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療中的重要治療手段。采用宮腔管聯(lián)合陰道施源器的腔內(nèi)治療方法最常用。根據(jù)患者及腫瘤的解剖特點(diǎn)選擇不同的陰道施源器與宮腔管聯(lián)合使用。當(dāng)聯(lián)合EBRT時(shí)，近距離放療通常在放療后期進(jìn)行，這時(shí)腫瘤體積已明顯縮小，使得施源器放置的部位能夠達(dá)到近距離治療的理想劑量幾何形狀分布。后裝腔內(nèi)治療機(jī)根據(jù)其對(duì)“A”點(diǎn)放射劑量率的高低可分為3類：低劑量率（0.667 ~3.33cGy／min）、中劑量率（3.33 ~20cGy／min）、高劑量率（在20cGy／min以上）。行根治性調(diào)強(qiáng)適形放療時(shí)建議每周行CBCT驗(yàn)證，第三周外照射放療結(jié)束時(shí)行影像學(xué)評(píng)估確定是否需要修改放療計(jì)劃。后裝腔內(nèi)放療的治療計(jì)劃系統(tǒng)多模擬經(jīng)典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。一般情況下每周1～2次，每周“A”點(diǎn)劑量在5~10Gy，“A”點(diǎn)總劑量在35~45Gy，整個(gè)療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在75~90Gy。直腸、膀胱ICRU參考點(diǎn)劑量限制在A點(diǎn)處方劑量的60%～70%以下，最高不能超過80%，超量者可考慮減少駐留點(diǎn)或降低處方劑量。NCCN指南中對(duì)A點(diǎn)的劑量推薦，是以傳統(tǒng)的、經(jīng)廣泛驗(yàn)證的低劑量率（LDRs）和分割的近距離治療為基礎(chǔ)。在這個(gè)劑量系統(tǒng)里，體外照射采用每天1.8~2 Gy，近距離放療采用以LDRs為40~70 cGy/h時(shí)A點(diǎn)劑量。如果使用高劑量率（HDR）進(jìn)行近距離放療，則需通過線性二次模型將A點(diǎn)HDR的劑量轉(zhuǎn)換為具有相同生物學(xué)效應(yīng)的LDR劑量，計(jì)算公式EQD2（等效生物劑量）=D×（d+α/β）/（2+α/β），D為實(shí)際物理總劑量，d為單次劑量，腫瘤組織α/β=10 Gy，正常組織評(píng)估其晚反應(yīng)時(shí)α/β=3 Gy（直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸）。聯(lián)合使用EBRT時(shí)，近距離放療的劑量分割方案有多種選擇，最常用的HDR近距離放療是進(jìn)行4次或5次宮腔和陰道施源器的置入，每次A點(diǎn)劑量為6或7 Gy，A點(diǎn)總劑量達(dá)到28Gy/4次或30 Gy/5次，轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)DR等效生物學(xué)劑量為A點(diǎn)40 Gy。為了提高治療效果，減少放療并發(fā)癥的危害，建議有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)腔內(nèi)后裝放療采用圖像引導(dǎo)的三維近距離放療技術(shù)。但由于沒有考慮到腫瘤的三維形狀及腫瘤與正常組織結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，A點(diǎn)和ICRU直腸、膀胱參考點(diǎn)有很大局限性。已有證據(jù)表明，圖像引導(dǎo)的近距離放療可以提高患者的生存率并減少治療副反應(yīng)。MRI是最佳的殘留腫瘤評(píng)估的影像方法，最好在近距離治療前行MRI檢查。沒有MRI設(shè)備時(shí)也可以使用CT，但CT對(duì)病灶范圍的確定及靶區(qū)的勾畫都遠(yuǎn)不如MRI準(zhǔn)確。近距離放療的劑量目標(biāo)以2 Gy等效生物效應(yīng)（EQD2）計(jì)算，小腫瘤和消退迅速的腫瘤可以適當(dāng)減少近距離放療的劑量。三維后裝建議采用GEC-ESTRO推薦的三維后裝治療的GTV、CTV概念，應(yīng)用MRI圖像勾畫靶區(qū)，以T2WI序列所示的腫瘤范圍為GTV。將CTV按照腫瘤負(fù)荷和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度分3類：高危CTV（HR-CTV）包括宮頸和肉眼可見的腫瘤侵犯的范圍；中危CTV（IR-CTV）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，推薦包括外照射開始前的腫瘤范圍；低危CTV（LR-CTV）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般用手術(shù)或外照射處理。建議以D90、D100評(píng)估GTV、HR-CTV和IR-CTV的劑量，以V150、V200評(píng)估高劑量體積；以D1cc、D2cc評(píng)估危及器官（organs at risk，OAR）受量。A點(diǎn)劑量仍需報(bào)告，做為評(píng)價(jià)靶區(qū)劑量的參考。高危CTV靶區(qū)（HR-CTV）劑量達(dá)到80 Gy，對(duì)于腫瘤體積大或退縮不佳病灶，劑量應(yīng)該≥87 Gy。根據(jù)已公布的指南，正常組織的限定劑量為：直腸2 cc≤65 ~75 Gy；乙狀結(jié)腸2 cc≤70 ~75 Gy；膀胱2 cc≤80 ~90 Gy。如果達(dá)不到這些參數(shù)要求，應(yīng)該考慮增加組織間插植技術(shù)來(lái)提高劑量。4.腔內(nèi)照射與體外照射的組合：除極少數(shù)早期宮頸癌只行腔內(nèi)照射外，均需腔內(nèi)及體外聯(lián)合照射，在宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成劑量分布較均勻的有效治療?？偟姆暖煏r(shí)間限制在8周內(nèi)完成。5.放療并發(fā)癥：由于放射源種類、放射方法、照射面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數(shù)及總治療時(shí)間等因素的不同，以及患者對(duì)放射線敏感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度也各不相同。從事放射治療的工作者一方面要了解放射治療并發(fā)癥，另一方面要熟悉腹、盆腔器官對(duì)放射線的耐受劑量，以減少放射治療的并發(fā)癥。（1）早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)和機(jī)械損傷等。（2）晚期并發(fā)癥：常見的有放射性直腸炎、放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。最常見的是放射性直腸炎，多發(fā)生在放療后1 ~1.5年。主要表現(xiàn)為：大便次數(shù)增多、粘液便、便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)直腸陰道瘺，其次常見的是放射性膀胱炎，多數(shù)在1年半左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿血、排尿不暢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱陰道瘺。 6.危及器官的耐受劑量：宮頸癌放射治療的危及器官包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%，表5為各個(gè)危險(xiǎn)器官的TD5/5。（四）化學(xué)治療化療在宮頸癌治療中的作用越來(lái)引起重視，主要應(yīng)于用放療時(shí)單藥或聯(lián)合化療進(jìn)行放療增敏，即同步放化療。另外，還有術(shù)前的新輔助化療以及晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓?fù)涮婵档?。又可以分?. 同步放化療：是指在放療的同時(shí)進(jìn)行的化療，也稱為增敏化療 目前NCCN治療指南推薦的在放療期間增敏化療的方案有順鉑：50～70mg/m2 + 5FU：4g/m2（96小時(shí)持續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。順鉑周療：30～40mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。順鉑+紫杉醇方案：順鉑：50～70mg/m2，紫杉醇135～175mg/m2，放療第1和29天。順鉑+紫杉醇周療：順鉑：25～30mg/m2，紫杉醇60～80mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。2.新輔助化療：新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指患者在手術(shù)前行2～3個(gè)療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來(lái)不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。一些非隨機(jī)研究結(jié)果顯示，新輔助化療減少了術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移的概率。目前，主要用于局部腫瘤大的早期患者。NACT化療方案常以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，如PVB方案（順鉑+長(zhǎng)春新堿+博來(lái)霉素），順鉑+紫杉醇方案，BIP方案（順鉑+博來(lái)霉素+異環(huán)磷酰胺+美司鈉）等。給藥途徑包括靜脈全身化療或動(dòng)脈插管介入化療。幾種方案療效相近。NAC的最佳方案及給藥途徑尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。FIGO（2006）推薦NACT方案：順鉑 50 mg/ m2 ，IV，d1+VCR 1mg/ m2 ，IV，d1+BLM15mg，IV，d1～3，每10天重復(fù)，共3次。3.姑息化療：主要用于既不能手術(shù)也不能放療的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者。2018年NCCN宮頸癌治療指南推薦的用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌的一線化療方案有：順鉑聯(lián)合紫杉醇、順鉑聯(lián)合紫杉醇及貝伐單抗、紫杉醇聯(lián)合拓樸替康及貝伐單抗、順鉑聯(lián)合吉西他濱為一類推薦方案，卡鉑聯(lián)合紫杉醇作為接受過順鉑治療的患者首選，除此之外順鉑聯(lián)合拓?fù)涮婵?、順鉑聯(lián)合吉西他濱、拓?fù)涮婵德?lián)合紫杉醇也是備選方案?？晒┻x擇的一線單藥化療藥物有：卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱和拓?fù)涮婵怠６€化療藥物有：貝伐單抗、多西紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、吉西他濱、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、培美曲塞、拓?fù)涮婵怠㈤L(zhǎng)春新堿等。鼓勵(lì)復(fù)發(fā)性、持續(xù)性宮頸癌參加臨床試驗(yàn)。隨訪對(duì)于新發(fā)宮頸癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪監(jiān)測(cè)。具體內(nèi)容如下治療結(jié)束最初2年內(nèi)每3個(gè)月1次、第3～5年每6個(gè)月1次、然后每年隨診1次。Ⅱ期以上患者治療后3～6個(gè)月復(fù)查時(shí)應(yīng)全身MRI或CT檢查評(píng)估盆腔腫瘤控制情況，必要時(shí)行PET-CT檢查。宮頸或陰道細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)臨床癥狀提示行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他影像學(xué)檢查。連續(xù)隨診5年后根據(jù)患者情況繼續(xù)隨診。放療后規(guī)律陰道沖洗，必要時(shí)使用陰道擴(kuò)張器，盡早恢復(fù)性生活，均有利于減少陰道粘連。熱門閱讀：如何清除HPV病毒？用什么藥可以轉(zhuǎn)陰？必須知道的四個(gè)宮頸癌認(rèn)識(shí)誤區(qū)！關(guān)于HPV疫苗的熱點(diǎn)答疑2020年06月18日2384
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劉紅主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 婦瘤科 宮頸癌術(shù)后放射野內(nèi)復(fù)發(fā)病灶的組織間插植放療1,宮頸癌術(shù)后病理如具備復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的中高危因素,患者通常于術(shù)后會(huì)接受盆腔野的放射治療2,如果復(fù)發(fā)腫瘤位于曾經(jīng)接受過放射治療的區(qū)域,再次接受放療體外照射,通常療效較差,同時(shí)放療的副反應(yīng)較高3,復(fù)發(fā)腫瘤體積若不大,如果可以實(shí)施精準(zhǔn)的組織間插植的近距離照射,仍有希望獲得較好的療效4,相比盆腔廓清術(shù)而言,組織間插植放療的優(yōu)勢(shì)在于可以保留盆腔臟器的完整性,提高患者的生存質(zhì)量 宮頸癌術(shù)后放療后盆腔復(fù)發(fā)的組織間插植放療病例分享 此患者為宮頸癌術(shù)后放療后一年,發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高達(dá)3.0ng/ml, 進(jìn)一步CT和PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)盆壁有一復(fù)發(fā)病灶。 我們從CT上可以看到，右側(cè)盆壁復(fù)發(fā)腫物壓迫右側(cè)輸尿管，導(dǎo)致了右側(cè)腎盂的擴(kuò)張積水 因患者一年前接受過盆腔野的放射治療，此次放射野內(nèi)復(fù)發(fā)，直接給予4次組織間插植放療，腫物消失，腎盂積水完全緩解。腫瘤標(biāo)記物由復(fù)發(fā)時(shí)的3.0ng/ml（參考值為1.5ng/ml），降至0.5ng/ml。治療的注意事項(xiàng)1，放射野內(nèi)復(fù)發(fā)病灶的治療方式的選擇包括手術(shù)和再次放療2，手術(shù)通常需要接受盆腔廓清術(shù)，因此術(shù)式難度較大，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率通常較高。3，如果腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間距離首次放療6月以上，復(fù)發(fā)病灶體積不大，再次放療有條件選擇精準(zhǔn)的組織間插植放療，依然有治愈的可能。4，取得良好療效的關(guān)鍵操作點(diǎn)，只有一個(gè)字“準(zhǔn)！”我們團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)的精準(zhǔn)定位支架，已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)經(jīng)陰道對(duì)盆腔腫物的精準(zhǔn)組織間插植治療。多年來(lái)我們一直在致力于對(duì)盆腔復(fù)發(fā)腫瘤精準(zhǔn)放療技術(shù)的提升，希望為更多的盆腔復(fù)發(fā)腫瘤患者帶來(lái)更多的獲益！2020年06月13日3175
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2020年06月10日1459
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吳濤主治醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 引言：陜西省腫瘤醫(yī)院婦瘤科吳濤說(shuō)到宮頸癌，大概率會(huì)想到一個(gè)人：“梅艷芳”。作為上個(gè)世紀(jì)香港歌壇的巨星，梅艷芳在40歲便因?qū)m頸癌香消玉殞，令無(wú)數(shù)粉絲扼腕嘆息，只能在KTV中吟唱《女人花》聊表紀(jì)念，很多人不知道的是，梅艷芳的親姐姐梅愛芳也是因?yàn)閷m頸癌逝世，只有41歲。由此宮頸癌被大眾所熟知。01一組數(shù)據(jù)2019年12月4日，柳葉刀雜志發(fā)表了2018年宮頸癌發(fā)病率及死亡率的全球估計(jì)報(bào)告。全球范圍內(nèi)宮頸癌是女性第四大常見的癌癥，僅次于乳腺癌，結(jié)直腸癌和肺癌。但是這是全球的平均數(shù)據(jù)，其實(shí)在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家,得益于HPV疫苗的接種，宮頸癌的發(fā)病率很低，而約84%宮頸癌發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，是地地道道的“窮病”。根據(jù)我國(guó)癌癥中心的最新數(shù)據(jù)，宮頸癌排在女性所患的各類腫瘤中第8位，但由于人口基數(shù)大，我國(guó)便成為了宮頸癌患者人數(shù)最多國(guó)家，沒有之一，2015年我國(guó)新發(fā)宮頸癌人數(shù)11.1萬(wàn)，死亡3.4萬(wàn)。要知道新西蘭最新2019年總?cè)丝谝膊?00多萬(wàn)，估計(jì)我們國(guó)家40多年的宮頸癌發(fā)病數(shù)能頂上新西蘭一個(gè)國(guó)家的總?cè)丝诹?，也是很恐怖的一件事。我?guó)宮頸癌的分布有地域差異，主要集中在中西部地區(qū)，農(nóng)村高于城市。02概念宮頸位于宮體下方，是橫在子宮和陰道間的一道“關(guān)卡”，它能阻止病原體進(jìn)入子宮。但由于月經(jīng)、分娩等因素的影響，宮頸也經(jīng)受著各種致病因素的考驗(yàn)，極易誘發(fā)疾病，甚至是宮頸癌。宮頸癌模式圖宮頸癌，顧名思義，就是正常的宮頸部位生長(zhǎng)了異常癌癥細(xì)胞，即為宮頸癌。大多數(shù)情況下，宮頸癌生長(zhǎng)很緩慢，已經(jīng)發(fā)生異常改變的宮頸細(xì)胞（此時(shí)細(xì)胞雖異常，但仍未癌變）轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌細(xì)胞一般需要10-15年時(shí)間，有些人短些，有的人可能更長(zhǎng)。正因?yàn)閷m頸正常的細(xì)胞到癌變跨度10年多，才給我們留了充分的時(shí)間來(lái)發(fā)現(xiàn)它，排查它。也是最值得做篩查的一種癌癥。正所謂沒有無(wú)緣無(wú)故的愛，也沒有無(wú)緣無(wú)故的恨，人乳頭瘤病毒（HPV）是人類癌癥發(fā)病中唯一可以確認(rèn)的致癌病毒。HPV感染導(dǎo)致宮頸癌需要很漫長(zhǎng)的過程HPV主要通過性生活傳播。HPV病毒有100多種，分為高危型和低危型，我國(guó)常見的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。只要有性生活的女性，都有可能感染HPV的，不過絕大多數(shù)都是一過性感染，和感冒一樣，抵抗力正常，會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)陰。但是部分人持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染（一般認(rèn)為1年以上）就會(huì)導(dǎo)致宮頸癌前病變甚至宮頸癌。研究證明：預(yù)防HPV感染就可以預(yù)防宮頸癌，沒有HPV感染幾乎就可以不患宮頸癌。03哪些人易患宮頸癌（1）性行為異常臨床收治的很年輕的宮頸癌患者，追問病史很多都存在性行為異常的因素。性行為異常主要有以下幾種情況：初次性交年齡過早、同時(shí)擁有數(shù)個(gè)性伴侶，性生活不潔等有研究發(fā)現(xiàn)18歲以前發(fā)生性關(guān)系的女性比18歲以后的女性宮頸癌發(fā)病率要高4倍。婦女性生活開始早且患有梅毒、淋病等性傳播性疾病，則宮頸癌發(fā)病率較正常婦女高6倍；性伴侶個(gè)數(shù)超過6個(gè)時(shí)，患有宮頸癌的幾率是正常人的5～10倍。而沒有性生活的女性患宮頸癌的幾率是相當(dāng)?shù)偷摹Ｆ湓蚩赡転?，未成年少女生殖道發(fā)育不完全，宮頸黏膜對(duì)細(xì)菌、病毒或致癌物區(qū)分不明顯，無(wú)法有效隔離病菌，從而產(chǎn)生浸潤(rùn)癌、鱗狀上皮化生、原位癌、不典型增生等。（2）懷孕生產(chǎn)的次數(shù)頻繁流產(chǎn)、過早結(jié)婚、過早生育等都會(huì)加大宮頸癌的發(fā)病率。研究顯示，多數(shù)生育者患病幾率是正常者的兩倍。主要是因?yàn)閿?shù)次妊娠分娩，會(huì)對(duì)子宮頸造成損害，導(dǎo)致移行帶區(qū)的未成熟細(xì)胞或增生的鱗狀上皮細(xì)胞不典型增生，從而逐漸演變?yōu)閷m頸癌。（3）吸煙以及長(zhǎng)期服用避孕藥攝入尼古丁降低機(jī)體的免疫力，影響對(duì)HPV感染的清除，導(dǎo)致宮頸癌特別是宮頸鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)增加；最近WH0國(guó)際癌癥研究會(huì)（IARC）公布一項(xiàng)數(shù)據(jù)，長(zhǎng)時(shí)間口服避孕藥的女性宮頸癌的發(fā)病率是未服用者的3～4倍?？赡苁且?yàn)楸茉兴庍^度增生宮頸內(nèi)膜微腺體，加大宮頸外翻發(fā)生率，便于致癌物進(jìn)入陰道，刺激宮頸粘膜。04 HPV疫苗我們把疾病的預(yù)防分為三級(jí)，腫瘤的預(yù)防也不例外。一級(jí)預(yù)防稱為病因預(yù)防，類似于中醫(yī)里的治未病，是在疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)致病因素 (或危險(xiǎn)因素) 采取措施，阻斷疾病。我國(guó)免疫預(yù)防的建議，是對(duì)13-15歲的女孩進(jìn)行HPV疫苗接種，如果這批孩子形成了一定的預(yù)防HPV感染的能力，她們長(zhǎng)大的時(shí)候，宮頸癌的發(fā)生率可能就會(huì)降低。同樣，對(duì)于大年齡組的女性疫苗接種也有效。90%的宮頸癌是由于HPV病毒感染引起的。因此接種HPV病毒的疫苗，可以有效預(yù)防宮頸癌。目前全球供應(yīng)的HPV疫苗，國(guó)內(nèi)有已經(jīng)可以接種。來(lái)源央視新聞注射疫苗之后并不是萬(wàn)事大吉，還要做好篩查。10%的宮頸癌發(fā)生和HPV病毒感染沒有關(guān)系。05 篩查二級(jí)預(yù)防即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，其目的是防止初發(fā)性疾病的發(fā)展。主要是開展針對(duì)高發(fā)人群的篩查、定期的健康體檢。宮頸癌篩查主要用TCT和HPV 檢測(cè)。TCT（薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)）可以檢測(cè)宮頸細(xì)胞是否異常。若發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞，可以在未轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞之前處理掉，建議有性生活的21歲以上女性進(jìn)行TCT篩查。HPV檢測(cè)主要作用是查找HPV病毒，這種病毒可以導(dǎo)致正常宮頸細(xì)胞發(fā)生異常改變，30歲以后的女性可以HPV聯(lián)合TCT共同篩查。如果這兩項(xiàng)檢查都是陰性，篩查時(shí)間可延長(zhǎng)至3-5年一次。“既往防癌體檢結(jié)果充分陰性”定義為，在過去10年間，連續(xù)三次細(xì)胞學(xué)陰性，或兩次聯(lián)合防癌體檢結(jié)果陰性，并且最近的一次檢查在5年之內(nèi)。注意：做TCT檢查前24小時(shí)避免性生活；做TCT檢查前24~48小時(shí)內(nèi)不要沖洗陰道或使用陰道栓劑，也不要做陰道內(nèi)診；如有炎癥先治療，然后再做TCT檢查，以免影響診斷結(jié)果；TCT檢查最好安排在非月經(jīng)期進(jìn)行。06 自查如果沒有做宮頸癌篩查，平時(shí)生活中一定要注意下面三種情況，如果發(fā)生請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。陰道不規(guī)則流血，或者經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多，絕經(jīng)后的陰道出血。一般外生型癌出血較早，內(nèi)生型癌出血較晚。接觸性出血：包括同房出血和婦科檢查后陰道出血。陰道排液：多數(shù)患者會(huì)感覺自己的分泌物（白帶）異常，其實(shí)是陰道排液，表現(xiàn)為白色或血性、稀薄如水樣或米泔樣、有腥臭味的陰道白液。07 治療三級(jí)預(yù)防也稱臨床預(yù)防，主要是對(duì)癥治療。在明確診斷的情況下，積極治療，改善癥狀，避免復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，避免出現(xiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。宮頸癌早期以手術(shù)治療或放療為主，局部晚期以同步放化療為主，晚期復(fù)發(fā)、難治性宮頸癌多進(jìn)行系統(tǒng)治療。總體來(lái)講，宮頸癌并不像肝癌或胰腺癌那樣惡性。治療效果很好，由于宮頸癌篩查及健康教育的普及，絕大多數(shù)宮頸癌在確診時(shí)為早期或局部晚期，多數(shù)能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存。早期宮頸癌5年生存率達(dá)到90%以上，甚至可實(shí)現(xiàn)治愈的目標(biāo)，但晚期復(fù)發(fā)宮頸癌預(yù)后很差，發(fā)現(xiàn)宮頸癌需盡快去腫瘤或?qū)？普?guī)醫(yī)院治療，一般會(huì)取得理想效果。08改變改變不良習(xí)慣，最大程度預(yù)防宮頸癌。日常生活中拒絕高危性行為。性生活時(shí)使用安全套，避免過早性生活、多個(gè)性伴侶或丈夫有多個(gè)性伴侶。戒煙。減少避孕藥的使用。定期體檢，防患于未然。定期就醫(yī)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)癌前病變。小結(jié)HPV 疫苗接種+宮頸癌篩查+早診早治=減少宮頸癌--->治愈宮頸癌---->消滅宮頸癌參考資料：1. Lancet Glob Health. 2019 Dec 4. pii: S2214-109X(19)30482-6.2. 中華腫瘤雜志.2019.41(1):19-213. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2018.1:41-454.世界衛(wèi)生組織官方網(wǎng)站：http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/en/2020年06月09日4820
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吳濤主治醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 前言陜西省腫瘤醫(yī)院婦瘤科吳濤宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，絕大部分發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家，中國(guó)宮頸癌高發(fā)也不例外，約占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%，按絕對(duì)患病人口來(lái)算，很可能世界第一。雖然宮頸癌發(fā)病人數(shù)較多，幸好預(yù)后還不錯(cuò)，早期宮頸癌的5年生存率能接近90%，即使是中晚期宮頸癌，規(guī)范治療后效果也還好。其治療模式也很簡(jiǎn)單，早期手術(shù)治療為主，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，有復(fù)發(fā)高危因素者術(shù)后需補(bǔ)充放化療；中晚期患者則以同步放化療為主。令醫(yī)生頭疼，患者絕望的則是-----對(duì)復(fù)發(fā)性及轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者而言，初始治療復(fù)發(fā)后，很多人已無(wú)法再手術(shù)，受到放射劑量限制也無(wú)法再放療?；熆赡苁菙[在面前尷尬的“救命稻草”，之所以尷尬，因此，此時(shí)，我們把化療定位為姑息治療的手段，而非根治的目標(biāo)。所以我們就不禁想象，宮頸癌靶向治療如何呢？“靶向治療”這個(gè)聽著就充滿希望的治療手段，在肺癌，乳腺癌，結(jié)腸癌等腫瘤中應(yīng)用的淋漓盡致，比如肺癌，甚至某種程度而言，肺癌已經(jīng)不是按照病理分型治療，而是按照基因突變的情況（EGFR, ALK, ROS1, RET, KRAS突變等等）分類而治，靶向治療。在婦科腫瘤中，隨著PARP抑制劑的應(yīng)用，卵巢癌的靶向治療，可謂“流光溢彩”，而宮頸癌靶向治療，卻只能是“黯然失色”。我們都知道，宮頸癌絕大多數(shù)是由于高危型HPV病毒持續(xù)感染進(jìn)而誘發(fā)細(xì)胞癌變的過程，但是在宮頸癌在不斷癌變進(jìn)展的過程中，有沒有哪個(gè)核心基因的突變“始作俑者”呢？目前還不知道。所以，宮頸癌的靶向治療進(jìn)展特別緩慢。以前的研究思路一直是，在做多靶點(diǎn)靶向藥的臨床試驗(yàn)時(shí)，加入宮頸癌病例，順便看一下對(duì)宮頸癌有沒有效果，如果有效，在專門針對(duì)宮頸癌，擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。很少是專門有新藥一開始就研究對(duì)宮頸癌靶向治療的，為什么嘞，從基因突變致癌的角度，主要還是宮頸癌的關(guān)鍵致病基因突變未知。好了，我們言歸正傳，下面一同踏上宮頸癌的靶向治療研究之旅。一、抗血管生成------GOG 240GOG是美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組的簡(jiǎn)寫，這個(gè)組織專門開展了一系列關(guān)于婦科癌癥的臨床研究。240具體臨床試驗(yàn)的代號(hào)。GOG 240試驗(yàn)主要是針對(duì)復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者進(jìn)行的，比較貝伐珠單抗（VEGF為靶點(diǎn)的一種靶向藥）聯(lián)合傳統(tǒng)化療對(duì)于傳統(tǒng)化療，哪種療效更好的研究。注意，這是一項(xiàng)有對(duì)照，隨機(jī)、多中心的研究。簡(jiǎn)單理解就是，這種級(jí)別研究結(jié)果，是我們臨床醫(yī)生平時(shí)治療決策重要參考的依據(jù)。這個(gè)研究中聯(lián)合組227人，單獨(dú)化療組225人，結(jié)果顯示，與單獨(dú)化療相比，聯(lián)合用藥組生存期顯著延長(zhǎng)（17個(gè)月Vs.13.3個(gè)月），其實(shí)也就是延長(zhǎng)了不到4個(gè)月（這里的顯著主要是指統(tǒng)計(jì)學(xué)里有差異）。客觀緩解率也顯著提高（45% vs 34%），提高10%。這是生存曲線，簡(jiǎn)單看就是哪條線在上面，它代表的患者預(yù)后就更好，兩條線分的越開，兩組患者的預(yù)后差別就越大，就越有意義。在這個(gè)生存曲線中，靶向治療聯(lián)合化療組預(yù)后效果是更好的。宮頸癌的靶向治療研究太匱乏了，這個(gè)研究結(jié)果顯示雖然生存期的延長(zhǎng)并不出色，但在2014年8月美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了抗血管生成藥物貝伐單抗治療晚期宮頸癌，NCCN指南也推薦貝伐單抗聯(lián)合化療作為復(fù)發(fā)宮頸癌的首選治療方案。從此，晚期宮頸癌靶向治療的元年開啟，貝伐珠單抗成為首個(gè)批準(zhǔn)用于治療宮頸癌的靶向藥物。之所以想到通過抗血管生成來(lái)治療腫瘤，也是有據(jù)可依的。目前認(rèn)為，腫瘤長(zhǎng)到2mm2時(shí)，差不多就頭皮屑那么大，就需要獨(dú)立的血供，而腫瘤的血管生成與瘤細(xì)胞分泌的VEGF(一種促進(jìn)血管生成的因子)有關(guān)。宮頸癌也是和血管生成有關(guān)的，在宮頸癌病人做陰道鏡時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)宮頸腫瘤表面也很多增生的血管，做病理染色時(shí)，CD31（一種可標(biāo)記微血管的指標(biāo)）也表達(dá)很高。所以上面提到的貝伐單抗就是通過抑制VEGF，從而抑制腫瘤血管生成，發(fā)揮抗腫瘤作用的。其實(shí)，VEGF促進(jìn)血管生成，必須要和它的受體VEGFR（R就是受體的意思）結(jié)合，就像鎖和鑰匙的關(guān)系一樣，只有兩者結(jié)合再一起，才能到達(dá)促進(jìn)血管生成的目的。所以，很容易想到是不是把受體干掉，類似于鎖壞了，有鑰匙也開不開，腫瘤血管也就無(wú)法生成了? 答案是肯定的。阿帕替尼就是這樣一類藥物，作為抗血管生成小分子靶向藥物，就是抑制VEGFR這個(gè)受體從而抑制腫瘤新生血管生成。在去年2019年SGO（美國(guó)婦科腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)，目前全球規(guī)模和影響力最大的婦科腫瘤會(huì)議，每年舉行一次）年會(huì)上，我國(guó)研究人員報(bào)道，在40例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者中，接受阿帕替尼治療后，疾病控制率（DCR，可以簡(jiǎn)單理解為控制腫瘤進(jìn)展的一個(gè)指標(biāo)）達(dá)65%，并且副反應(yīng)可以耐受。這個(gè)結(jié)果給宮頸癌的靶向治療帶來(lái)了更多曙光。二．免疫治療-----免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1/PD-L1抗體--- KEYNOTE-158試驗(yàn)首先簡(jiǎn)單說(shuō)一下，免疫檢查點(diǎn)，其實(shí)就是指免疫系統(tǒng)（主要有T細(xì)胞和B細(xì)胞等免疫細(xì)胞構(gòu)成，就像人體的“保安”一樣，識(shí)別病變）中存在的一些抑制性信號(hào)通路（身體里各個(gè)系統(tǒng)都存在正向調(diào)節(jié)和負(fù)向調(diào)節(jié)的信號(hào)），比如PD-1/PD-L1 通路。在正常情況下，為了防止活化的T細(xì)胞攻擊正常的人體細(xì)胞（可以簡(jiǎn)單理解為，T細(xì)胞太活躍，打自己人），免疫系統(tǒng)能夠通過免疫檢查點(diǎn)控制T細(xì)胞的活化進(jìn)程 （抓捕異?；钴S的“保安”），從而防止出現(xiàn)T細(xì)胞誤傷的情況。對(duì)于人體來(lái)說(shuō)，這是一種正常的程序。然而發(fā)生惡性腫瘤時(shí)，腫瘤細(xì)胞通過竊取這種程序，激活免疫檢查點(diǎn)來(lái)抑制T細(xì)胞的免疫活性，從而腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生免疫逃逸和生長(zhǎng)（“保安”都被抑制了，導(dǎo)致身體的“保安”無(wú)法抓捕腫瘤細(xì)胞）。在發(fā)現(xiàn)了這一原理之后，科學(xué)家們就想到，希望通過阻斷抑制性信號(hào)通路來(lái)殺滅癌細(xì)胞（激活更多“保安”抓捕腫瘤細(xì)胞）。具體到PD-1/PD-L1通路而言， PD-L1蛋白是PD-1的配體，兩者可以結(jié)合，類似于我上文說(shuō)的鑰匙和鎖的關(guān)系，一旦，PD-1和PD-L1結(jié)合，則啟動(dòng)免疫檢查點(diǎn)，使癌細(xì)胞獲得免疫逃逸，在人體內(nèi)胡作非為。所以，阻止PD-L1和PD-1的結(jié)合的抑制劑，那么T細(xì)胞不就又可以正常的對(duì)癌細(xì)胞發(fā)起進(jìn)攻了嗎？于是PD-1抑制劑及PD-L1抑制劑就此誕生了。下面再說(shuō)一下KEYNOTE-158試驗(yàn)，keynote是一個(gè)試驗(yàn)計(jì)劃，主要就是針對(duì)腫瘤免疫治療來(lái)的，而且不區(qū)分癌癥種類。Keynote有一系列的臨床試驗(yàn)，比如KEYNOTE-010，KEYNOTE-024等等。KEYNOTE-158是一項(xiàng)II期籃子研究（basket study， 就是跟“菜籃子”一樣，納入了各種癌癥患者），評(píng)價(jià)帕博利珠單抗（pembrolizumab，一種抗PD-1單克隆抗體，俗稱K藥）的抗腫瘤活性，納入了11個(gè)癌種的患者，其中包括了共有來(lái)自17個(gè)國(guó)家42個(gè)地區(qū)的98例復(fù)發(fā)性/轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者入組該研究。82例患者（83.7％）為PD-L1陽(yáng)性腫瘤。結(jié)果顯示，患者客觀緩解率（可以簡(jiǎn)單理解為有效）為14.3%，91%的患者緩解持續(xù)時(shí)間6個(gè)月。正是基于這個(gè)研究結(jié)果，2018年6月, 美國(guó)FDA批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于治療化療期間或之后疾病進(jìn)展的PD-L1（CPS 1）陽(yáng)性的晚期宮頸癌患者。也是首個(gè)獲批用于宮頸癌的免疫治療藥物。NCCN指南也對(duì)此作了一致的推薦。這個(gè)結(jié)果雖然不是特別理想，但是也為復(fù)發(fā)宮頸癌的治療打開了一個(gè)新的思路。備注：截止目前，國(guó)內(nèi)已上市的PD-1、PD-L1抑制劑有哪些？PD-1抑制劑：【帕博利珠單抗】-默沙東俗稱K藥【納武利尤單抗】-百時(shí)美施貴寶俗稱O藥【特瑞普利單抗】-上海君實(shí)/蘇州眾合生物【信迪利單抗】-信達(dá)生物【注射用卡瑞利珠單抗】-蘇州盛迪亞生物/恒瑞醫(yī)藥【替雷利珠單抗】-百濟(jì)神州生物PD-L1抑制劑：【度伐利尤單抗注射液】-阿斯利康俗稱I藥。三、免疫治療聯(lián)合抗血管生成前面部分我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，雖然指南推薦的抗血管生成貝伐單抗和免疫治療帕博利珠單抗對(duì)復(fù)發(fā)宮頸癌有效，但是有效率，比起在肺癌上的數(shù)據(jù)，還是不夠理想的。有研究指出VEGF/VEGFR抗血管生成抑制劑，可以改善免疫效應(yīng)細(xì)胞的浸潤(rùn)，理論上這兩類藥物可以“珠聯(lián)璧合”療效增益。那實(shí)際上是不是這樣呢？最新在2020年3月28日，SGO官網(wǎng)公布了一項(xiàng)研究結(jié)果，探討卡瑞利珠單抗（PD-1抑制劑）聯(lián)合阿帕替尼（抗血管生成抑制劑）作為晚期宮頸癌二線或后線治療的療效及安全性?？偣?2例患者客觀緩解率（ORR）為59.5%（25/42）；客觀緩解率可以簡(jiǎn)單理解為用藥后腫瘤縮小占的比例；疾病控制率（DCR）為88.1%；疾病控制率可以簡(jiǎn)單理解為腫瘤控制住沒有變大（包括腫瘤消失，變小，不變）的比例。在亞組分析中，PD-L1陽(yáng)性患者效果更好，PD-L1陽(yáng)性患者 VS PD-L1陰性患者的ORR為69% VS 50%。圖注：卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療PD-L1陽(yáng)性患者 VS PD-L1陰性宮頸癌患者的中位PFS（PD-L1組的曲線在上面，預(yù)后更好）這個(gè)研究的數(shù)據(jù)就可謂十分驚艷了，免疫治療聯(lián)合抗血管生成治療效果，就客觀緩解率而言達(dá)到了將近60%，既往各種藥物治療復(fù)發(fā)性宮頸癌，客觀緩解率還沒有超過30%。這個(gè)研究顯示卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼在晚期宮頸癌患者良好的抗腫瘤活性和可耐受的毒性，因?yàn)樵撌莻€(gè)II期研究，其更多的數(shù)據(jù)還有賴于擴(kuò)大受試者人數(shù)，期待III期研究的數(shù)據(jù)。小結(jié)目前靶向治療在腫瘤治療中發(fā)揮了舉足輕重的作用，在婦科腫瘤中，靶向治療，方興未艾，PARP酶抑制劑的出現(xiàn)，改變了卵巢癌的治療模式，卵巢癌的靶向維持治療使患者不在被動(dòng)等待腫瘤復(fù)發(fā)，而是積極治療，不斷延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間。復(fù)發(fā)宮頸癌是我們臨床上診療的“痛點(diǎn)”，隨著抗血管生成抑制劑，免疫治療等治療方法的出現(xiàn)，患者有了更多的選擇，未來(lái)兩者的聯(lián)合用藥可能是治療的新方向，期望不斷研究出更多靶點(diǎn)，有更多靶向藥物出現(xiàn)，讓更多復(fù)發(fā)性宮頸癌患者，在恐懼的邊緣，帶來(lái)更多生的希望。參考資料1.https://www.gog.org2.https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa13097483.https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.18.012654.https://sgo.confex.com/sgo/2020/meetingapp.cgi/Day/2020-03-28 擴(kuò)展鏈接：宮頸癌靶向治療的時(shí)代來(lái)臨了嗎2020年06月09日6275
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沈芳榮主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 今天，做了一個(gè)局部晚期宮頸癌，手術(shù)真的很難做，感謝陳友國(guó)教授支持，三個(gè)小時(shí)完成，也是夠快了！手術(shù)中活檢的幾個(gè)非常大的淋巴結(jié)，是炎癥，不是轉(zhuǎn)移，但愿回頭常規(guī)的也是陰性！今年的指南，規(guī)定了最早期的IAI期，才可以微創(chuàng)做，其他的只有開腹，而且，保留生育的患者，陰式手術(shù)為主。目前，可以告訴大家的是，宮頸癌是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，而且是可以預(yù)防的，容易篩查出來(lái)的！這里強(qiáng)調(diào)，平時(shí)每年一次的篩查還是很有必要的！同房后出血，也是非常重要的癥狀，值得看醫(yī)生。流行的hpv病毒檢測(cè)，也是值得推薦和實(shí)施的，年輕的女性，真的有必要去打疫苗，感謝點(diǎn)擊，感謝分享！2020年06月02日2665
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閆磊主治醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 大家知道，手術(shù)、放療、化療以及分子靶向和免疫治療是目前公認(rèn)的治療腫瘤的五大治療模式,指南推薦，對(duì)能夠進(jìn)行手術(shù)切除的早期腫瘤患者，指南推薦以手術(shù)治療為主；對(duì)于TNM分期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除IV期和局部晚期腫瘤患者可以進(jìn)行系統(tǒng)化療、靶向治療、免疫治療，同時(shí)進(jìn)行放療起到局部控制的作用。其中，靶向治療和免疫治療是近年來(lái)比較熱的治療手段，開創(chuàng)了腫瘤治療的新紀(jì)元。靶向治療是精準(zhǔn)治療，它就像擁有定位巡航系統(tǒng)，直接根據(jù)腫瘤的突變的腫瘤細(xì)胞，給予精準(zhǔn)定位打擊。它主要是分為抗血管生成藥物和作用于腫瘤細(xì)胞基因突變的靶向藥物，其中，抗血管生成藥物主要是改善腫瘤微環(huán)境，能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的土壤進(jìn)行改善。如在肺癌中，包括了大分子化合物的貝伐珠單抗，以及一些小分子的TKI如安羅替尼等口服靶向藥物，使腫瘤血管正?；?，改善腫瘤乏氧狀態(tài)。同樣在肺癌治療中，包括了針對(duì)腫瘤細(xì)胞驅(qū)動(dòng)基因的小分子EGFR、ALK、ROS-1等小酪氨酸激酶抑制劑應(yīng)用，在很大程度上提高了腫瘤患者PFS（無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間），OS（總生存時(shí)間），當(dāng)然這些都需要進(jìn)行相關(guān)的基因檢測(cè)（指南推薦，針對(duì)突變基因的靶向治療是IA類推薦），是基于腫瘤細(xì)胞的突變和融合狀態(tài)，其實(shí)也就是篩選相關(guān)獲益人群。免疫治療就是大家通常所說(shuō)的PD-1/PDL1，它通過上調(diào)機(jī)體T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用而控制腫瘤生長(zhǎng)。腫瘤生成機(jī)制之一就是腫瘤細(xì)胞逃脫了機(jī)體T淋巴細(xì)胞的監(jiān)視功能，造成了“免疫逃逸”。對(duì)于肺癌來(lái)講，沒有基因突變的患者，可能存在較好的免疫治療的條件，也就是所說(shuō)的上帝關(guān)了一扇窗，同時(shí)又開了一扇門，而PD-1/PDL1就是打破T淋巴細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞表面的受體結(jié)合，重啟機(jī)體的免疫監(jiān)視功能，達(dá)到對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。通常情況下，對(duì)于PDL1的表達(dá)檢測(cè)也是指南的推薦的，它的表達(dá)水平可以有效的對(duì)免疫治療的療效進(jìn)行預(yù)判。那么中醫(yī)藥治療在腫瘤治療中能起到什么作用，中醫(yī)藥是不用篩選優(yōu)勢(shì)人群的，不用管基因的突變狀態(tài)以及PDL1的表達(dá)，只管人體的整體機(jī)能，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，所以可給以健脾補(bǔ)腎等藥物進(jìn)行先后天的調(diào)整，已期待保持機(jī)體的良好狀態(tài)。就是通常所說(shuō)的“扶正卻邪”的治療理念。大家都知道免疫治療用的越早越好，在臨床中，機(jī)體的狀態(tài)到達(dá)“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的良好狀態(tài)，體能狀況的PS評(píng)分升高了，機(jī)體的T淋巴細(xì)胞數(shù)量就會(huì)升高，免疫治療的效果也會(huì)大大的提升。試想，一個(gè)長(zhǎng)期臥床的患者是很難從免疫治療中獲益的。靶向治療和中醫(yī)藥治療怎么結(jié)合呢？大家知道，一些活血化瘀的藥物如丹參、赤芍、石見穿以及一些蟲類的抗腫瘤藥物如全蝎、土元等，能改在一定程度上改善腫瘤血管的微環(huán)境，改善腫瘤細(xì)胞的乏氧狀態(tài)，使腫瘤血管趨于正?；?，這也符合中醫(yī)的“久病入絡(luò)”的理論觀點(diǎn)。靶向藥物是不能完全殺滅腫瘤細(xì)胞的，它只能根據(jù)腫瘤細(xì)胞突變的一部分細(xì)胞進(jìn)行相關(guān)的清除，所以配合中醫(yī)藥的維持治療，體現(xiàn)了整體和局部的治療方式，凸顯了調(diào)整機(jī)體宏觀狀態(tài)和細(xì)胞分子基因的有效融合，也就是大家常說(shuō)的“減毒增效”。比如在肺癌中，活血化瘀抗腫瘤中藥可以延長(zhǎng)腫瘤患者應(yīng)用EGFR，ALK、ROS-1等藥物的耐藥時(shí)間，這也符合指南推薦的A（抗血藥生成）+T（EGFR如厄羅替尼）的治療模式。同樣對(duì)于一些肺癌腦轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移的患者，可以給與一些蟲類的抗腫瘤藥物，往往起到良好的效果。大家還想問，中醫(yī)藥能不能直接抗腫瘤呢，答案是肯定的，比如中藥石見穿，蜂房，蚤休，半枝蓮，白花蛇舌草等藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞都具有一定的抑制作用。但是絕不能替代手術(shù)、放療和化療等這些指南推薦的治療方案，同樣，中醫(yī)藥的抗腫瘤治療也不能完全按照指南的RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，免疫治療就是一個(gè)很好的例子，就像免疫治療一樣，不能完全根據(jù)化療RECIST標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量，有一部分患者可能由于T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以后出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的“假性進(jìn)展”（部分緩解），在臨床中，很多患者可能能夠達(dá)到“帶瘤生存”的狀態(tài)?？傊?，中醫(yī)是根據(jù)整體和局部相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合，短期的治療與長(zhǎng)期的中醫(yī)藥維持相互結(jié)合，同樣，中醫(yī)藥在抗腫瘤治療過程中與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以起到相輔相成、減毒增效，改善生活質(zhì)量的作用。總之，能夠使患者活的長(zhǎng)，活的好是我們一直追求的目標(biāo)。2020年05月28日3553
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李芳主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 1.什么是宮頸癌前病變？上海市東方醫(yī)院婦產(chǎn)科李芳上海市東方醫(yī)院婦產(chǎn)科李芳子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，由高危HPV持續(xù)感染、與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變。常發(fā)生在25到35歲的女性，分為高級(jí)別病變和低級(jí)別病變。絕大部分的低級(jí)別病變可以自然消退，但是高級(jí)別病變具有癌變的可能，需要及時(shí)治療。2.如何篩查宮頸癌？有性生活3年以上的女性應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行宮頸癌防癌篩查，每3年一次。特點(diǎn)為：敏感性低、特異性高，容易漏診。對(duì)25歲以上的有性生活的女性可以進(jìn)行高子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)加高危HPV檢測(cè)聯(lián)合篩查。高危HPV檢測(cè)特點(diǎn)為：敏感性高、特異性低。二者聯(lián)合檢查可以使99%以上的宮頸癌得到篩查，基本不會(huì)漏診。對(duì)于TCT和高危HPV檢查結(jié)果異常的婦女應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查。陰道鏡指導(dǎo)下的活組織病理學(xué)檢查是診斷子宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。子宮頸癌三階梯篩查子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)和高危HPV檢查為初篩，如發(fā)現(xiàn)異常進(jìn)行陰道鏡檢查。陰道鏡指導(dǎo)下的活組織病理學(xué)檢查是診斷子宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。3.宮頸癌篩查有哪些意義？子宮頸癌篩查是無(wú)創(chuàng)傷檢查，在做婦科檢查時(shí)，醫(yī)生在子宮頸口表面取分泌物，送病理科科進(jìn)行子宮頸脫落細(xì)胞病理學(xué)檢查和高危HPV檢測(cè)。由于子宮頸癌篩查的普及，可以早期發(fā)現(xiàn)和治療宮頸癌和子宮頸癌前病變，使宮頸癌的發(fā)病率和死亡率顯著下降。4.什么是宮頸癌？原發(fā)于子宮頸部位的惡性腫瘤，是最常見的婦科腫瘤，與高危HPV持續(xù)感染密切相關(guān)。高發(fā)年齡為50-55歲。5.宮頸癌發(fā)病概況如何？宮頸癌是重要的公共衛(wèi)生問題，2018年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例約57,0000人，死亡31,1000人，中國(guó)新發(fā)病例10,6??000人，死亡病例4,8000人，嚴(yán)重威脅婦女的健康和生命。80%的宮頸癌發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)是人口大國(guó)，子宮頸癌發(fā)病人數(shù)占全球18%，居世界第二位。近10年我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率和死亡率分別以4.9%和5.9%的趨勢(shì)逐年遞增，形勢(shì)嚴(yán)峻。按照時(shí)間計(jì)算，平均每5分鐘就有一名女性被診斷為子宮頸癌，而每15分鐘，就有1名女性因子宮頸癌死亡。子宮頸癌是嚴(yán)重威脅我國(guó)女性健康的疾病。做好宮頸癌的篩查和治療對(duì)保護(hù)女性健康十分重要。6.高危HPV感染是宮頸癌的病因嗎？高危型人乳頭瘤病毒(High Risk Human Papillomavirus, HR-HPV)持續(xù)感染是子宮頸癌發(fā)生的主要原因。盡管每年有大量的人群確診為高危HPV感染，但大多數(shù)高危HPV感染在2年內(nèi)會(huì)靠自身免疫力清除。高危HPV引起的低級(jí)別病變大部分也會(huì)在2年內(nèi)消退。高危HPV16、18、58型持續(xù)感染是我國(guó)婦女宮頸癌最常見的病毒基類型。免疫力缺陷、過早性生活、早婚早育、多名性伴侶、長(zhǎng)期服用避孕藥以及吸煙是宮頸癌的高危因素。7.子宮頸癌有哪些早期癥狀？早期子宮頸癌常沒有明顯癥狀。常見的早期癥狀為：白帶增多，偶然有性生活后出血和不規(guī)則陰道流血。性生活后出血和異常陰道流血要高度警惕。晚期可表現(xiàn)為：陰道流血、排液、盆腔疼痛。因此，發(fā)現(xiàn)宮頸癌不依賴于出現(xiàn)癥狀，重在進(jìn)行宮頸癌篩查。8.子宮頸癌有哪些高危人群？子宮頸癌高危人群主要為：（1）過早發(fā)生性行為（18歲以前）和有多個(gè)性伴侶的女性。（2）免疫力低下、口服免疫抑制劑的女性。（3）有子宮頸癌家族史的女性。（4）有子宮頸病變的女性。（5）長(zhǎng)期口服避孕藥、吸煙和孕產(chǎn)次數(shù)過多等。宮頸癌的發(fā)病年齡：我國(guó)城市婦女宮頸癌發(fā)病高峰年齡為45歲，農(nóng)村婦女高峰年齡為55歲。9.如何診斷子宮頸癌？首先詢問患者癥狀：是否有同床出血、分泌物增多和不規(guī)則陰道流血。婦科檢查對(duì)于判斷疾病部位和嚴(yán)重程度及分期也很重要。（1）子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查是篩查宮頸癌/癌前病變的基本方法。特異性高但敏感性低。可選用巴氏或液基細(xì)胞學(xué)檢查。有性生活3年以上應(yīng)進(jìn)行子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查，或21歲開始，定期復(fù)查。21-29歲，每3年進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)檢查。（2）HPV檢測(cè) 敏感性高，特異性低?？膳c細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合，應(yīng)用于25歲以上女性的子宮頸癌篩查，如果檢查結(jié)果雙陰性可每3-5年進(jìn)行一次宮頸癌篩查。（3）陰道鏡檢查 子宮頸癌篩查發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查。（4）活組織病理學(xué)檢查：陰道鏡指導(dǎo)下的活組織病理學(xué)檢查是診斷宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。（5）影像學(xué)檢查：陰超檢查、MRI和PET-MRI檢查，可以測(cè)量病灶的大小和尺寸，明確有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。10.宮頸癌前病變一定會(huì)發(fā)展為宮頸癌嗎？CIN2的自然史：43%消退，35%持續(xù)CIN2，14%進(jìn)展。CIN3的自然史：32%消退，56%持續(xù)CIN2，22%進(jìn)展為宮頸癌。因此HSIL病變建議進(jìn)行手術(shù)治療。CINI的自然史：60-85%低級(jí)別病變可以在2年內(nèi)消退，22%持續(xù)，16%進(jìn)展。HPV16/18感染的CINI很難消退。11.子宮頸癌前病變?nèi)绾沃委煟繉m頸癌前病變可以進(jìn)行LEEP或冷刀錐切手術(shù)，是可以治愈的。Leep（loop electrosurgical excision procedure）是子宮頸環(huán)形電切除手術(shù)，采用高頻電刀，通過金屬絲，由電極尖端產(chǎn)生3.8兆赫的超高頻微波，在接觸身體組織的瞬間，由組織本身產(chǎn)生阻抗，吸收電波產(chǎn)生高熱，來(lái)完成各種切割、止血等手術(shù)，但不影響切口邊緣組織的病理學(xué)檢查。特點(diǎn)為：速度快，1-2分鐘可以完成手術(shù)，出血少甚至無(wú)出血。舉例：患者韓某，HSIL進(jìn)行LEEP手術(shù)，切緣陰性，HPV16持續(xù)。術(shù)后1年復(fù)發(fā)，進(jìn)行二次LEEP術(shù)，切緣陰性，HPV16持續(xù)。術(shù)后一年復(fù)發(fā)，予以子宮切除。HPV16持續(xù)，半年后發(fā)現(xiàn)陰道壁病變，予以手術(shù)治療。因此，HSIL術(shù)后隨訪十分重要。12.宮頸癌前病變的患者可以懷孕嗎？LSIL可以懷孕，HSIL建議手術(shù)后懷孕。13.如何治療子宮頸癌？早期宮頸癌進(jìn)行根治手術(shù)治療，晚期宮頸癌建議放療+化療+靶向藥物聯(lián)合治療。保留子宮的手術(shù)對(duì)于很早期宮頸癌（ⅠA1期伴脈管浸潤(rùn)、IA2期、甚至IB1病變）年輕有生育要求的患者者，可以進(jìn)行一種更保守的手術(shù)，子宮頸錐形切除術(shù)或單純子宮頸切除術(shù)加盆腔/腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或清掃。保留患者子宮和生育功能。14.宮頸癌有哪些治療方法？手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療和靶向藥物治療2020年05月17日2255
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郭曉青主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科腫瘤科 得了早期宮頸癌可以保留卵巢嗎嗎，近年來(lái)宮頸癌的發(fā)生，有明顯的年輕化趨勢(shì)那么年輕女性得了早期宮頸癌卵巢的去留對(duì)患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要，據(jù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)宮頸癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的幾率的，其中鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率僅為0.4%-1點(diǎn)%吧，腺癌相對(duì)偏高，他發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移率可以達(dá)到2%-8.1%，而一些特殊類型的腺癌，比如宮頸粘液腺癌未行卵巢轉(zhuǎn)移率達(dá)35%，宮頸的微偏腺癌，卵巢轉(zhuǎn)移率可高達(dá)30%，因此，對(duì)于年齡小于45歲的宮頸鱗癌病人，如果術(shù)中卵巢外觀正常是可以保留卵巢的這樣女性內(nèi)分泌功。 能夠得以保護(hù)，但是對(duì)于一些特殊類型的腺癌需要結(jié)合患者的年齡腫瘤的類型和分期綜合評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，最終決定是否保留卵巢啊。2020年05月12日1164
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宮頸癌相關(guān)科普號(hào)
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常文舉 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
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