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陳義松主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 宮頸病變分為宮頸低級別病變及宮頸高級別病變。是宮頸癌的癌前病變，需認(rèn)真處理，與HPV感染密切相關(guān)。宮頸低級別病變指CIN1,相關(guān)HPV感染，輕度不典型病變，挖空細(xì)胞，扁平濕疣。宮頸高級別病變指CIN2.CIN3，中度非典型增生，鱗狀上皮原位癌。癌前病變指CIN2或以上，包括CIN2.3原位癌。CIN1大多數(shù)情況在六年內(nèi)退化，不認(rèn)為是癌前病變。有些CIN2是CIN1或HPV感染，對所有CIN2均治療，存在過度治療。宮頸低級別病變的管理:對于宮頸低級別病變大多是HPV一過性感染，60%消退，30%持續(xù)存在，10%進(jìn)展。原則上無須治療，通過細(xì)胞學(xué)ASc-H或HSIL組織學(xué)診斷的需要治療。宮頸高級別病變管理:多為HPV持續(xù)感染所致。20%十年進(jìn)展為浸潤癌。CIN3必須治療，CIN2，免疫組化p16進(jìn)行分流，陽性需治療。CIN2持續(xù)2年以上建議治療。2022年04月23日
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李志剛主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 婦科 CIN3（宮頸上皮內(nèi)瘤變3級），非切子宮不可嗎？（如果覺得對你有幫助，敬請轉(zhuǎn)發(fā)給跟你一樣需要幫助的朋友。）目前認(rèn)為，CIN3是子宮頸癌的癌前病變之一。有此一說，隨訪時間長達(dá)30年，未曾接受治療的CIN3比曾經(jīng)治療的女性朋友，發(fā)展為癌的風(fēng)險要高出30倍。因此，對確診的CIN3，不應(yīng)以年輕或者是有生育要求等名義，僅僅觀察而不做任何干預(yù)。不干預(yù)，癌前病變是有可能發(fā)展為癌的。然而，一見到CIN3的結(jié)果，就嚷著要切子宮，卻是過于積極、過于武斷的措施。說明一下，CIN（宮頸上皮內(nèi)瘤變）是沿用多年的說法，分為三級，用1、2、3或I、II、III區(qū)分；現(xiàn)在也常表述為鱗狀上皮內(nèi)病變，分為低級別和高級別，低級別等同于CIN1而高級別等同于CIN?2或CIN3，病理科醫(yī)生會盡可能區(qū)分高級別鱗狀上皮內(nèi)病變到底是CIN2還是CIN3而給出病理報告的，譬如診斷為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN?3或III）。干預(yù)，通俗地說，就是治療。治療方法主要分兩大類，即切除療法與消融療法。盡管兩類方法都可以去除掉病灶，但切除療法可以拿到切下來的東西（也就是宮頸組織）送病理檢查，是切除療法的好處之一，而消融治療就沒有這方面的優(yōu)勢。歐美和我們國家，多數(shù)采用切除治療。再送一次病理檢查很重要，可以幫助判斷病灶是否切除干凈，幫助明確是否有早期的宮頸浸潤癌等。順便普及一下，早期癌，治療效果非常好。宮頸環(huán)形電切除術(shù)（俗稱利普刀）和冷刀錐切術(shù)是常用的切除療法。這樣局部治療，對CIN3病變往往也就足夠了。當(dāng)然，接受治療后，還是要經(jīng)?；蒯t(yī)院復(fù)查的，大意不得。無論切下來的宮頸組織經(jīng)病理檢查切緣是陽性（有病變）還是陰性（無病變），治療后6個月復(fù)查，單獨檢測高危型HPV，或與細(xì)胞學(xué)檢查一起做。結(jié)果陽性，考慮陰道鏡檢查等。復(fù)查結(jié)果陰性，隨后每年一次的檢測連續(xù)三年均為陰性的話，美國人建議3年后再查，至少要繼續(xù)常規(guī)篩查20年，即使是年齡已過65歲。切緣陽性有病變（還是CIN，不是癌），可以考慮再次接受切除，但不見得馬上就得切除子宮。大概有這幾種情況可以考慮，子宮切除術(shù)。第一，要是經(jīng)過治療的宮頸，所剩無幾，又擔(dān)憂邊緣殘留有病變；第二，病理證實的復(fù)發(fā)的高級別CIN（CIN2或CIN3）；第三，合并有婦科疾病，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥等，需要切除子宮。這種又有CIN3又有其他婦科良性疾病情況，必須先行宮頸局部切除術(shù)，等病理結(jié)果出來之后，再切除子宮。這是李大夫想特別提醒的，并不是醫(yī)生刻意為難你。前面已經(jīng)說過，CIN3切下來送病理有時可能會發(fā)現(xiàn)早期浸潤癌，而癌患者就不是只做一般的子宮切除了。以往，不容易回醫(yī)院復(fù)查，好像也是一個切除子宮的理由。現(xiàn)在交通便利了，醫(yī)院多了，網(wǎng)絡(luò)也發(fā)達(dá)了，找醫(yī)生并不難，即使是在曾經(jīng)的窮山僻壤，真的在意自己的健康找家醫(yī)院還是很方便的。總之，因CIN3而要切除子宮的患者可能并不多。不切子宮，或許，還便于復(fù)查，因為把子宮切了，醫(yī)生想取材不見得很方便，患者也會明顯不舒服。再者，即使切了子宮，你還是必須定期復(fù)查的。子宮，對女性到底有多重要，可能還是在乎完美的你比李大夫更懂吧。有問題，敬請掃碼咨詢李大夫：2022年03月27日3892
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 各位女性朋友大家好，嗯，因為疫情的關(guān)系，王醫(yī)生這幾天要清閑很多，那么今天，嗯，利用晚上休息的時間和大家，嗯，講解一下病灶累及腺體的問題，嗯，很多女性病友看到我們的，呃，病理報告活檢以后，宮頸病理報告顯示宮頸高級病病變，嗯，他知道宮頸高級病病變只是個癌前病變，當(dāng)看到病例上寫了宮頸高級病病變累積腺體，它就非常緊張，以為是近癌，那么我給大家科普一下，哎，我們可以看到這一塊上面黑色的地方是我們病變的地方，那我們這個地方像缺牙一樣的地方，就是我們的防洪墻，也就是我們表皮層的基底層，那么當(dāng)我們的這些黑的這個上皮病變要穿破了這個基底層，那就是肌融癌，但事實上我們這個病灶你看累積腺體，我們從這個可以看到這個黑的這個上面空泡一樣的，這就是個腺體，這個腺體的基底層，我們可以看到是完整的，但是這個黑的，黑的這個病病灶的地方營著這個腺體繼續(xù)生長它。 就叫累計腺體，那么累計腺體啊，我們可以看到我們這樣一個才，呃，80，呃，1983年我們一個數(shù)據(jù)就有統(tǒng)計了，那么C然三累積腺體它它的一個深度，累積腺體我們可以向下面它這個深度，那么可以看到累積腺體它的肌體構(gòu)完整，所以它不是近入癌，累積腺體只是病灶稍微深一點，它并2022年03月16日3975
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 01 人乳頭瘤病毒（HPV） 上世紀(jì)七十年末Harald zur教授提出了，“持續(xù)性的HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件”，2008年Harald zur教授被授予了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。 他也推動了宮頸癌發(fā)病研究模式的轉(zhuǎn)變：傳統(tǒng)腫瘤研究模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴癏PV感染為中心”的新病因?qū)W的研究模式。 人乳頭瘤病毒（HPV）感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的元兇！ 如果HPV感染持續(xù)存在2年或以上，稱為HPV持續(xù)感染。近年國內(nèi)外臨床研究中，一般將連續(xù)2次檢測（間隔6個月）HPV陽性視為持續(xù)性感染 。 人乳頭瘤病毒（HPV）的結(jié)構(gòu)及特征 HPV屬于乳頭瘤病毒科乳頭瘤病毒屬，是一類無包膜的雙鏈環(huán)狀裸病毒，呈球形，成熟的病毒顆粒直徑52-55nm。HPV感染是當(dāng)前發(fā)病率最高的性傳播疾病之一，可以引起外生殖器尖銳濕疣、CIN及宮頸癌等疾病。 HPV特點： 寄生，不能自我復(fù)制 人類為唯一自然宿主 高度的嗜上皮性 耐低溫不耐高溫 不進(jìn)入血液 不損傷內(nèi)臟 人乳頭瘤病毒（HPV）與宮頸癌 目前已知HPV有200多種亞型，其中能引起生殖道病變的有40多種。根據(jù)HPV致癌性分為高危型HPV和低危型HPV。低危型多與良性疾病有關(guān)，如疣類疾病，高危型是引起CIN和子宮頸癌的主要致病病毒。 低危型（如6、11、40、42、43、44、53、54、61、72、81） 高危型（如16、18、31、33、35、39、45、51、52、55、56、58、59、66、67、68、73、82） 70%的宮頸癌與HPV16、18感染是密切相關(guān)的，其中HPV16是最強(qiáng)的致癌病毒型別，50%宮頸癌與HPV16感染有關(guān)，HPV18導(dǎo)致25%-30%的子宮頸癌，其他10多種高危型約導(dǎo)致20%-25%宮頸癌，如HPV33，31，52，58在中國是比較常見的。 2018年發(fā)布的ICO中國HPV和相關(guān)疾病報告顯示： HPV16和HPV18分型在宮頸癌中發(fā)病風(fēng)險高，進(jìn)展快。 HPV感染≠疾病 HPV感染自然史 Wright and Schiffman, New Engl. J. Med. 2003; 6;348(6):489-90 高危性HPV 感染是必要因素，但是大多數(shù)人不會進(jìn)展到宮頸癌。 194個國家首次承諾在全球消除宮頸癌 2020年11月17日，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，這標(biāo)志著全球首次承諾消除一種癌癥。 愿景：創(chuàng)造一個沒有宮頸癌的世界 目標(biāo)：所有國家宮頸癌的發(fā)病率低于4/10萬女性 1. https://www.who.int/news-room/events/detail/2020/11/17/default-calendar/launch-of-the-global-strategy-to-accelerate-the-elimination-of-cervical-cancer? 2..https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336583/9789240014107-eng.pdf? 如何預(yù)防子宮頸癌？ 一級預(yù)防（病因?qū)W預(yù)防） 健康教育 HPV預(yù)防性疫苗接種 二級預(yù)防（宮頸癌篩查） 對所有適齡婦女定期開展子宮頸癌篩查 對于已經(jīng)接受HPV疫苗的女性，如果已到篩查年齡，仍需定期進(jìn)行篩查 三級預(yù)防（康復(fù)治療） 根據(jù)臨床分期開展適宜的手術(shù)、放療、化療以及姑息療法 真實世界研究：推行HPV疫苗免疫規(guī)劃顯著降低了宮頸病變發(fā)生率 ASCCP共識指南發(fā)展 2020年美國癌癥協(xié)會普通風(fēng)險人群的子宮頸癌篩查建議 嚴(yán)蓉蓉,袁江靜,王玉東.2020年美國癌癥協(xié)會普通風(fēng)險人群的子宮頸癌篩查建議解讀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2020,36(12):1177-1183. 02 子宮頸鱗狀上皮低級別病變 子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的命名及分級變化 建議組織病理學(xué)報告應(yīng)包括CIN2或CIN3限定性詞語，例如：HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）。 ——2019ASCCP基于風(fēng)險的宮頸癌篩查結(jié)果異常和癌前病變的管理指南 沈丹華.解讀第4版WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中宮頸癌前期病變的命名及分級變化[J].診斷病理學(xué)雜志,2015,22(03):129-132. WHO Classification of Tumours of Female Reproduction Organs?[M].4 th _ed Lyon:IARC Press,2014. Perkins RB. Gastle PE .et al.J Genit Tract Dis .2020:24(2):102_131. 劉愛軍、第五版WHO女性生殖器官腫瘤分類解讀，診斷病理學(xué)雜志 2021.28（1）：1—4. LSIL 子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamousintraepithelial lesions，LSIL）是HPV感染后子宮頸鱗狀上皮內(nèi)發(fā)生的一種形態(tài)學(xué)改變，組織學(xué)上呈鱗狀上皮基底及副基底樣細(xì)胞增生，細(xì)胞核極性輕度紊亂，有輕度異型性，局限于上皮下1/3層，p16染色陰性或在上皮內(nèi)散在陽性，因其復(fù)發(fā)或進(jìn)展為癌的相關(guān)風(fēng)險低，不屬于子宮頸癌前病變。 但WHO女性生殖器官腫瘤分類（2014）中指出，LSIL可具有上皮全層的組織細(xì)胞學(xué)異常，但缺乏貫穿上皮全層的核增大及核不典型性。如上皮下1/3細(xì)胞層中出現(xiàn)具有顯著不典型的單個細(xì)胞或核分裂異常，也不應(yīng)歸為LSIL，因這些特征常與DNA不穩(wěn)定及非整倍體相關(guān)，需診斷為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）。 宮頸活檢診斷的LSIL 既往細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US、LSIL的LSIL處理 陰道鏡檢查滿意，子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅰ型或Ⅱ型，不建議實施治療，可密切觀察，6—12個月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)及HPV檢測，任何一項檢查異常，給予陰道鏡檢查，并按照相應(yīng)組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行后續(xù)管理。若轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅲ型，則建議行子宮頸管搔刮。如子宮頸管取樣陰性或LSIL，可密切觀察；如子宮頸管取樣發(fā)現(xiàn)HSIL或者未分級SIL，建議診斷性切除。 既往細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-H、HSIL的LSIL處理 首先建議復(fù)核所有的細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)及陰道鏡檢查結(jié)果，若復(fù)核得出修正結(jié)果，則按新的結(jié)果進(jìn)行規(guī)范化處理，若結(jié)果不變，建議行診斷性切除，以排除隱匿性HSIL。若陰道鏡檢查滿意，且子宮頸管取樣陰性，也可以選擇6～12個月復(fù)查細(xì)胞學(xué)與HPV檢測，若連續(xù)2次隨訪結(jié)果正常，轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查。如果隨訪發(fā)現(xiàn)任何檢測結(jié)果異常，建議再次陰道鏡檢查，對于細(xì)胞學(xué)結(jié)果HSIL持續(xù)1年以上者，建議行診斷性切除。 當(dāng)細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-H或HSIL，而組織學(xué)診斷LSIL時，細(xì)胞學(xué)異常也可能來自陰道病變。 子宮頸錐切術(shù)后診斷的LSIL處理 對于子宮頸錐切術(shù)后病理明確診斷的LSIL，由于已基本排除隱匿性HSIL，無論切緣是否干凈，術(shù)后觀察即可，建議術(shù)后6～12個月復(fù)查細(xì)胞學(xué)與HPV檢測。LSIL治療后的女性，需長期隨訪。 持續(xù)性LSIL處理 若隨訪過程發(fā)現(xiàn)，LSIL持續(xù)2年以上，需考慮持續(xù)性LSIL，繼續(xù)隨訪或治療均可。 但是對于陰道鏡檢查不滿意的LSIL，如反復(fù)細(xì)胞學(xué)HSIL，或LEEP術(shù)后仍細(xì)胞學(xué)HSIL等，不能排除子宮頸管深部有病變者，可選擇宮腔鏡下子宮頸錐形切除術(shù)，鏡下可明確子宮頸管病變的范圍，并能夠發(fā)現(xiàn)和切除子宮頸深部、內(nèi)口及宮腔病變，精確切除病灶，可減少頸管深部SIL和浸潤癌的漏診。 陳靜,劉木彪.子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變的規(guī)范化處理及隨訪[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2020,36(07):601-604. LSIL隨訪的目的 為了及時發(fā)現(xiàn)病情發(fā)展者或高級別病變漏診者 建議12月重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合檢查 兩次檢查均陰性，轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查 任何一項檢查異常行陰道鏡檢查，并按照組織病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的管理 隨訪過程中病變發(fā)展或持續(xù)在2年者宜進(jìn)行治療 目前LSIL的治療手段 隨訪 對于LSIL診斷的準(zhǔn)確性有較高的要求 就診可及性和便利性 患者心理轉(zhuǎn)態(tài)、依從性 切除性治療：LEEP、冷刀錐切等 療效明確，在祛除病灶的同時，可獲得較為完整的組織標(biāo)本 增加產(chǎn)后不良妊娠結(jié)果風(fēng)險的可能 消融性治療：激光、冷凍等 僅適合宮頸外露部完全可見轉(zhuǎn)化區(qū) 治療原型為直接破壞病變區(qū)域的宮頸組織 藥物治療：外用干擾素、中藥派特靈等 種類偏多，部分療效不明確 沒有HPV感染，就沒有宮頸癌2022年01月05日782
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 據(jù)統(tǒng)計CIN2進(jìn)行保守治療后，50%逆轉(zhuǎn)，32%持續(xù)感染，剩下18%進(jìn)展，多數(shù)消退發(fā)生在初期的12個月內(nèi)，30歲以下消退率更高，達(dá)到60%，所以2019版ASCCP指南及國內(nèi)的專家共識，對于CIN2一致推薦：對于＜25歲或≥25歲有生育愿望的女性可采取觀察方案，但僅適用于鱗住交界完全可見；而且部分有生育需求的“年輕女性”，經(jīng)過評估認(rèn)為其手術(shù)治療后的產(chǎn)科風(fēng)險高于隨訪期間發(fā)生子宮頸癌風(fēng)險時，對其治療應(yīng)更加保守和慎重。2021年12月08日430
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何振業(yè)主治醫(yī)師 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 婦科 正常情況下，宮頸部位有兩種不同的細(xì)胞，分別是“鱗狀上皮細(xì)胞”和“柱狀上皮細(xì)胞”，宮頸分為生理鱗柱交接、轉(zhuǎn)化區(qū)、原始鱗柱交接。宮頸病變的種類很多，宮頸有病變也不一定就是癌。? 1. 納氏囊腫：新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口阻塞；腺管周圍的結(jié)締組織增生或瘢痕形成壓迫腺管，使腺管變窄甚至阻塞，腺體分泌物引流受阻，滯留形成的囊腫叫宮頸納氏囊腫。絕大部分無癥狀不用治療。 2.?宮頸炎：宮頸炎是婦科常見疾病之一，多見于育齡婦女，為宮頸受損傷和病原體侵襲而致，包括子宮頸陰道部炎癥及子宮頸管黏膜炎癥。宮頸是阻止下生殖道病原體進(jìn)入上生殖道的重要防線，但宮頸管單層柱狀上皮本身抗感染能力較差，若受到性交、分娩、流產(chǎn)、手術(shù)等機(jī)械性刺激而受損，就更易發(fā)生感染。臨床上將宮頸炎分為急性和慢性兩種，以慢性炎癥為多。急性宮頸炎主要表現(xiàn)為宮頸紅腫，頸管黏膜水腫，常伴急性陰道炎或急性子宮內(nèi)膜炎。慢性宮頸炎有宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸息肉、宮頸腺囊腫和宮頸外翻等多種表現(xiàn)。 3. 宮頸息肉：宮頸息肉（cervical polyp）是慢性宮頸炎表現(xiàn)的一種，在已婚婦女中比較多見。由于慢性炎癥長期刺激，使宮頸管局部黏膜增生，因子宮有排除異物傾向，可使增生的黏膜逐漸自基底部向?qū)m頸外口突出而形成息肉。宮頸息肉分為兩種，一種來源于宮頸黏膜的息肉，另有一種來自宮頸陰道部分的息肉。息肉可單發(fā)或多發(fā)，大小不等，直徑多在1cm以下，較大的息肉可能出現(xiàn)一定的臨床癥狀，較小的息肉可無任何癥狀，只是在婦科檢查時被發(fā)現(xiàn)。 4. 宮頸上皮內(nèi)病變：宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變分為宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）和宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)，其中“高級別病變”屬于癌前病變，也就是說目前還不是癌，但如果進(jìn)展下去就可能發(fā)展為宮頸癌了。 5. 宮頸癌：宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。原位癌高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤癌為45～55歲，近年來其發(fā)病有年輕化的趨勢。其主要組織學(xué)類型是鱗癌，腺癌次之，接觸性出血常為外生性宮頸癌的早期癥狀。2021年11月08日1332
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 轉(zhuǎn)發(fā) 原創(chuàng)?王俊燕?紅房子醫(yī)院患者移動服務(wù)平臺?9月15日 王女士因為反復(fù)接觸性出血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生詢問病史后發(fā)現(xiàn)王女士既往有HPV感染史，進(jìn)行了相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)檢查提示高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，HPV 31陽性。進(jìn)一步做了陰道鏡檢查和活檢，病理結(jié)果提示“宮頸高級別病變”，也就是我們說的“宮頸癌前病變。癌前病變?nèi)绻掷m(xù)進(jìn)展，有發(fā)展為宮頸癌的可能，醫(yī)生建議王女士行宮頸錐切術(shù)。經(jīng)歷一個門診手術(shù)后，兩周后，焦慮不已的王女士拿著病理報告復(fù)診了，但她的病理結(jié)果卻是慢性宮頸炎。 王女士很開心，開心的是宮頸錐切病理正常，但同時也很困惑，為啥陰道鏡的活檢結(jié)果和錐切的病理結(jié)果不一致？這個宮頸錐切術(shù)是不是原本可以不做的？ 事實是恰恰相反！ 組織病理學(xué)確診為“高級別病變”， 首選錐切 宮頸上皮內(nèi)瘤變分為3級（CIN I 、II 、III），宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），即CIN I；高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），即CIN III和CIN II。其中“高級別病變”（HSIL）屬于癌前病變，多為HPV高危亞型的持續(xù)感染所致，如果進(jìn)展下去約20%可能10年內(nèi)進(jìn)展為子宮頸浸潤癌。 因此，美國陰道鏡檢查和宮頸病理學(xué)會推薦對于所有HSIL的患者首選切除治療，就是大家熟知的“LEEP刀”。 通過LEE術(shù)切除病變組織，會做進(jìn)一步的病理檢查，大部分患者維持原診斷，很少部分患者也可能會被診斷為癌。但確實還有很小一部分“幸運(yùn)兒”術(shù)后病理診斷為陰性！ 陰道鏡查出“癌前病變” 為啥手術(shù)時卻沒有了？ 陰道鏡活檢是“高級別病變”，但宮頸LEEP術(shù)后切除樣本完全陰性，可能是這些原因。一、與病灶局限有關(guān)，也就是病灶很小，做陰道鏡活檢的時候已經(jīng)取出來了，那么錐切后病理確實可能為陰性。二、宮頸CIN III患者的自發(fā)消退率為32-47%，也就是說，有可能在宮頸錐切時，原本的病變已經(jīng)自發(fā)消退了。 那是不是就可以抱有僥幸心理，不做手術(shù)，隨訪看看呢？ 事實是，宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變?nèi)绮恢委煟?2%-40%的患者會進(jìn)展為宮頸癌，因此不建議長期隨訪。而病灶切除術(shù)后，切緣陰性的患者治愈率較高、復(fù)發(fā)率低，在一項研究中，CIN III 宮頸錐切術(shù)后切緣陰性的患者，中位隨訪時間8.9年，僅0.35%的患者出現(xiàn)了新發(fā)高級別細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)病變。所以說，手術(shù)并不是像王女士疑慮的那樣“多余”，恰恰是規(guī)范的篩查、治療，在疾病的萌芽階段就扼殺了進(jìn)一步惡變的風(fēng)險，并降低了復(fù)發(fā)的可能。 因此王女士是很幸運(yùn)的，經(jīng)過了規(guī)范的篩查和治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率很低。但醫(yī)生提醒她，術(shù)后仍然需要維持至少25年的HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)的篩查。 預(yù)防宮頸癌 定期做好這些篩查 現(xiàn)有的宮頸癌篩查方法包括細(xì)胞學(xué)檢查（即TCT/LCT）、HPV檢測和聯(lián)合篩查（即細(xì)胞學(xué)檢查+HPV檢測）。篩查的頻率取決于所選擇的檢測方法。 #??01、細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測 建議有性生活一年以上的女性，都要定期做宮頸癌篩查。如果出現(xiàn)異常陰道出血、水樣分泌物，都需要及時去做檢查 #??02、陰道鏡檢查 對宮頸癌篩查結(jié)果異常時，患者需進(jìn)行進(jìn)一步的陰道鏡檢查。 陰道鏡檢作為一種診斷性操作，帶有多種放大透鏡的解剖顯微鏡，檢查時可提供宮頸、陰道、外陰或肛門在照明下的放大圖像。 它的主要目的是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和癌性病變，以便能早期治療?；趷盒院桶┣安∽兊纳掀ぴ陉幍犁R下具有可見的特異性形狀、顏色和血管特點，可以通過陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)這些改變。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，陰道鏡檢查不再只是取活檢的途徑，它所提供的病變信息更多地參與到疾病的管理中。 小編劃重點： 宮頸鱗癌和腺癌，兩者的癌前病變和早期病變均可經(jīng)篩查檢出。及時、正規(guī)治療癌前病變和早期病變可預(yù)防浸潤性宮頸癌的發(fā)生并降低宮頸癌死亡率！2021年10月14日8192
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董倩副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（南院） 婦科 1. 什么是HSIL?HSIL是宮頸鱗狀上皮內(nèi)高度病變的縮寫，多為高危型HPV持續(xù)感染所致，屬于子宮頸的癌前病變，是宮頸疾病由炎癥向癌癥發(fā)展過程中的一種病變狀態(tài)，還沒有達(dá)到癌癥的程度，那既然不是癌癥，不治療可以嗎？當(dāng)然不可以，發(fā)現(xiàn)必須治療！如果不治療，該病變有明顯進(jìn)展為子宮頸浸潤性癌的風(fēng)險，包括：CIN 2、CIN 3、中/重度游離鱗狀上皮不典型性增生以及原位癌，屬于子宮頸癌前病變范疇，及時通過局部手術(shù)治療，大多數(shù)情況都是可以治愈的，這就是我們經(jīng)常呼吁的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療?？芍^上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病。2.什么癥狀能知道自己得了HSIL?HSIL一般無特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦科檢查后發(fā)現(xiàn)接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見明顯病灶。3.怎么會得HSIL的？多為感染高危型HPV導(dǎo)致，超過50%的病例為HPV16及18合并感染。大多由CIN1逐漸加重演變形成，有>60%的CIN1會自然好轉(zhuǎn),只有約10%的CIN1在2～4年發(fā)展成CIN2、CIN3,約1%的CIN1可進(jìn)展為子宮頸癌?？赡苡胁糠諧IN2和CIN3不經(jīng)過CIN1階段，約不到50%的CIN3可進(jìn)展為浸潤癌。從HPV感染發(fā)展到子宮頸癌的時間各有不同，通常HPV持續(xù)感染經(jīng)過10~20年的自然演化發(fā)展為癌。4.HSIL一定會發(fā)展為宮頸癌嗎？研究表明，大約20%的HSIL有可能在10年內(nèi)進(jìn)展為子宮頸浸潤癌，經(jīng)常規(guī)治療后，其癌變風(fēng)險降至0.7%。目前無法判斷某個HSIL患者是否會進(jìn)展，或者何時會進(jìn)展，且部分患者還可能已存在隱匿性子宮頸癌，因此一旦發(fā)現(xiàn)HSIL，必須進(jìn)一步治療。5.常規(guī)體檢能查出來嗎？現(xiàn)在，我們大部分女性都增強(qiáng)了體檢意識，宮頸癌的篩查也逐漸受到了人們的重視，隨著醫(yī)學(xué)專家的呼吁和健康行動工作的推進(jìn)，現(xiàn)在大部分的體檢均輝=會有TCT和HPV的檢查項目，拿到細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）報告為HSIL怎么辦？如果TCT報告提示HSIL可能，則提示：有可疑癌前病變細(xì)胞，需要進(jìn)一步確診和治療，不然發(fā)展成癌的可能性較大。建議：應(yīng)檢查高危型HPV，盡快行陰道鏡+宮頸活檢，根據(jù)病變程度盡早治療。6. 陰道鏡活檢結(jié)果為HSIL怎么辦？可行子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP），什么又是LEEP手術(shù)呢？是要切子宮嗎？子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）：即用超高頻電磁波通過金屬刀頭轉(zhuǎn)換為熱能，切除子宮頸病變組織及高危區(qū)的一種宮頸錐切手術(shù)。其優(yōu)點:可在門診實施、局部麻醉甚至不用麻醉、操作簡便、手術(shù)時間短、安全、療效好、術(shù)后并發(fā)癥少，對年輕、未生育的患者，可通過掌握宮頸錐形切除的深度和范圍，保持宮頸的形態(tài)和正常生理機(jī)能，以降低手術(shù)對女性妊娠及分娩產(chǎn)生的不良影響。7.做完手術(shù)是否還會有HPV感染？錐切手術(shù)不代表能100%清除HPV病毒。宮頸錐切手術(shù)目的是切除高級別宮頸病變，大部分病毒可能聚集在宮頸病變區(qū)域，但陰道內(nèi)潛伏在粘膜下的病毒是散在的，有其他無法查到的潛伏感染部位，所以術(shù)后仍然需要復(fù)查隨訪。8.宮頸錐切術(shù)后HPV陽性該如何預(yù)防？1）宮頸錐切術(shù)前全面病情評估:先陰道鏡評估，明確定位病變位置，爭取完全切除病灶的同時合理處理陰道、外陰并存的多中心病灶。2)及時接種HPV疫苗3）改善自身體質(zhì),增強(qiáng)免疫。4）術(shù)后積極隨訪，定期檢查。9. HSIL治療后如何隨訪？HSIL治療后，推薦在6個月，12個月和24個月進(jìn)行細(xì)胞學(xué)（TCT）及HPV聯(lián)合篩查。如二者均陰性，推薦3年后再次篩查；如任何一項異常，推薦行陰道鏡檢和頸管診刮術(shù)。對于陰道鏡活檢為持續(xù)性或復(fù)發(fā)的HSIL，可再次行宮頸錐切或者全子宮切除術(shù)。參考文獻(xiàn)：[1] 高蜀君,隋龍.子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的規(guī)范化處理及隨訪[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2020,36(07):604-608.[2]王華慶,王巖,王朝華,王亞敏,孫曉冬,許滌沙,李明珠,李燕,李智,余文周,余艷琴,岳晨妍,張小松,郭欣,胡尚英,趙方輝,趙超,趙昀,秦冉,夏昌發(fā).子宮頸癌等人乳頭瘤病毒相關(guān)疾病免疫預(yù)防專家共識(簡版)[J].中國病毒病雜志,2019,9(06):401-418.[3]邱麗華.妊娠期宮頸上皮內(nèi)瘤變的診療策略[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2018,34(10):1076-1079.[4]李煥香.宮頸環(huán)形電切術(shù)與宮頸冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的近期療效比較及術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J].中國婦幼保健,2017,32(18):4578-4580.[5]周揚(yáng)帆,楊曉揚(yáng),朱成全,王愛武,陳艷宇,譚夕,陳鈺,迮浩城,劉艷紅.宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合高危型人乳頭瘤病毒檢測在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2020,24(15):46-50+54.[6].中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會.子宮頸錐切術(shù)后高危型人乳頭瘤病毒陽性者規(guī)范化管理的專家共識［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(6)：650-653.[7].2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors: Erratum.[J]. Journal of lower genital tract disease, 2020, 24(4) : 427-427.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 宮頸門診韋路絲 撰寫/董倩 審校2021年10月09日20575
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 陰道病變和宮頸病變哪個更嚴(yán)重呢？ 我看到有女性朋友提出這個問題，其實并不是說陰道病變就一定比宮頸病變嚴(yán)重，那么陰道病變的特點是什么呢？是因為陰道壁病變不容易發(fā)現(xiàn)，所以可能往往會在做陰道鏡檢查的時候。 容易造成遺漏，因為陰道的這個視角跟我們的眼睛的視角是平行的，而不像宮頸正對著我們能夠容易發(fā)現(xiàn)病灶，宮頸的病變除了盡管的病灶以外，剩下的宮頸是容易發(fā)現(xiàn)病變的。而我們的陰道病變呢，需要醫(yī)生在做陰道鏡檢查的時候，需要仔細(xì)的去尋找陰道的四測病，甚至于陰道的上1/3，中1/3和下1/3，當(dāng)然90%以上的陰道病變都是在陰道的上1/3，所以醫(yī)生在做陰道性檢查的時候，檢查宮頸和上1/3，基本上就能發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)性疾病。如果對于一個宮頸病變已經(jīng)治療，反復(fù)的細(xì)胞血和病毒異常的女性，我們就要仔細(xì)的去尋找我們宮頸、陰道和整個陰道的。 部位有沒有病變，當(dāng)然對于已經(jīng)切除子宮的，我們，對于陰道的頂角，雙子頂角，我們也叫貓耳朵的地方要仔細(xì)檢查，同時對于陰道的下1/3也要仔細(xì)檢查，這樣才能夠發(fā)現(xiàn)病變。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)細(xì)胞血有異常，當(dāng)HPV病毒有異常，那么做陰道鏡檢查的時候，絕大多數(shù)是一定在陰道和宮頸某個部位是有2021年06月15日6041
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