-
孫曉光主任醫(yī)師 北京家圓醫(yī)院 婦科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 最近TCT報(bào)告：鱗狀上皮內(nèi)高度病變。 高度病變既向癌癥發(fā)展嗎？請您百忙中給以解答和治療建議。謝謝北京協(xié)和醫(yī)院婦科孫曉光：既然TCT提示有 鱗狀上皮內(nèi)高度病變， 請您做一次HPV的定量檢查（HC2）， 然后不需要等這個(gè)結(jié)果，（此結(jié)果治療后隨診用）。 去醫(yī)院做陰道鏡加宮頸多點(diǎn)活檢，同時(shí)做頸管搔刮送病理。TCT高度病變提示宮頸有癌前病變的可能。最終診斷靠活檢取材做病理。2012年02月10日
27096
0
0
-
楊欣主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 大家知道女性最常見的惡性腫瘤是什么？乳腺癌，而第二位就是宮頸癌。宮頸癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤。全球每年新發(fā)病例約47萬，其中2/3在發(fā)展中國家，1/3就在中國。我國每年新發(fā)現(xiàn)宮頸癌約15萬。世界衛(wèi)生組織報(bào)道，其發(fā)生率還在以每年2%~3%的速度在增加，而且有年輕化趨勢。晚期宮頸癌的預(yù)后很差，五年生存率僅為30-50%左右。香港的著名歌星梅艷芳和大陸著名演員李媛媛。他們都是在風(fēng)華正茂、事業(yè)有成的黃金年代被宮頸癌奪去了寶貴的生命。如此的患者不再少數(shù)，給社會(huì)和家庭帶來巨大損失。所以宮頸癌是致命的嚴(yán)重的惡性疾病。宮頸癌的高危因素有病毒感染，如HPV感染；性傳播因素：如初次性交年齡小，多個(gè)性伴，性傳播疾病，高危性伴侶，多產(chǎn)等；其他因素如吸煙，免疫抑制，低收入等。宮頸癌真的這麼可怕?其實(shí)不是，宮頸癌是可防可治的，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在已經(jīng)基本知道宮頸癌的發(fā)病原因，宮頸癌是完全可以早期診斷、早期治療的，并且早期治療是可以治愈的。5年生存率高達(dá)90%，甚至是100%。而到了晚期宮頸癌治愈率會(huì)顯著降低，5年生存率只有30-50%左右。因此宮頸癌的早期診斷是最為重要的，早期診斷的目的是發(fā)現(xiàn)癌前病變或者早期宮頸癌。從而使宮頸癌成為真正意義上的可以預(yù)防的惡性腫瘤。為什么宮頸癌是適于做早期診斷？這是由三個(gè)條件而造成的，宮頸是看得見、摸得著的；其位置易于檢查；宮頸癌病因明確、宮頸癌的發(fā)展時(shí)間非常漫長。宮頸的位置，從解剖上說，子宮位于女性盆腔內(nèi)，成倒置的梨形，由上方的宮體和下方的宮頸組成。宮頸長約2-3厘米，開口于陰道的頂端。關(guān)于病因，宮頸癌是唯一的病因明確的惡性腫瘤，罪魁禍?zhǔn)资侨祟惾轭^瘤病毒，（human papillomavirus，HPV），高危型HPV的持續(xù)感染是宮頸癌的主要病因，可以說沒有HPV感染就基本可以不罹患宮頸癌，預(yù)防HPV感染就可以預(yù)防絕大多數(shù)宮頸癌。2008年德國人哈拉爾德·楚爾·豪森獲醫(yī)學(xué)最高獎(jiǎng)諾貝爾獎(jiǎng)，他能獲此殊榮，原因有二：一是他發(fā)現(xiàn)了宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)资侨祟惾轭^瘤病毒，并且促進(jìn)了人類乳頭瘤病毒疫苗的開發(fā)和上市，并用于宮頸癌的預(yù)防。二是宮頸癌的發(fā)展過程非常漫長，我們來看看這張圖。首先HPV感染后，大部分人可以自行清除，但是如果沒有清除，持續(xù)8到24個(gè)月進(jìn)展為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN），這是一種癌前病變。這時(shí)核大而深染的異型細(xì)胞還局限于復(fù)層宮頸鱗狀上皮層內(nèi)，未突破基底膜。我們怎樣來理解基底膜呢？基底膜其實(shí)是非常堅(jiān)固的，是非常難于穿透的，可以把它比喻為大壩一樣。大家可能聽過這樣一個(gè)成語，千里之堤，毀于蟻穴，或者說群蟻潰堤。我們可以想象這些異型的上皮就像很多螞蟻一樣，其實(shí)他們在短期內(nèi)毀壞基底膜這座大壩是不可能的。但是，經(jīng)過5到十年的時(shí)間，最終是可以破壞大壩的，也就是基底膜。剛開始，只有少數(shù)異型細(xì)胞突破基底膜，此時(shí)為早期宮頸癌。但是，一旦大量異型細(xì)胞突破基底膜，甚至擴(kuò)散到全身，就象螞蟻隨洪水而一瀉千里，就發(fā)展成為晚期宮頸癌了，死亡率也明顯增高?？梢钥吹?從HPV感染發(fā)展成為宮頸癌一般需要5到10年的時(shí)間，這就為我們提供了充足的時(shí)間來進(jìn)行早期診斷。那些女性需要做宮頸癌的篩查呢？因?yàn)樵缙趯m頸癌常常是沒有癥狀的，所以等到有癥狀再去檢查，可能為時(shí)已晚。因?yàn)閷m頸癌是HPV感染引起的，HPV是經(jīng)過性行為傳播的，所以有三年以上性行為的婦女或21歲有性行為的婦女，需要每年做一次宮頸的檢查。共有三種宮頸癌的的篩查和診斷方法，依次使用，叫做三階梯的診斷程序。（1）先做細(xì)胞學(xué)和HPV病毒檢查，用于普通人群的初步篩查。第一步是宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，在陰道內(nèi)置入窺器后，用一毛刷在宮頸表面及宮頸管內(nèi)刷取細(xì)胞，放入裝有液體的小瓶內(nèi)，做細(xì)胞學(xué)和HPV的檢測，制片后在顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)。作為每年一次的篩查，細(xì)胞學(xué)檢查沒有創(chuàng)傷性,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、簡單易行、且敏感性非常高。自從細(xì)胞學(xué)被發(fā)明以來，已經(jīng)減少了50-70%的宮頸癌。（2）對初篩細(xì)胞學(xué)異常者或HPV陽性者進(jìn)一步在陰道鏡進(jìn)行助診，確定病變的范圍及程度，指導(dǎo)活檢部位，可提高診斷的準(zhǔn)確性。因?yàn)楹芏鄷r(shí)候?qū)m頸癌的早期病變是肉眼無法發(fā)現(xiàn)的。而陰道鏡可以將圖像放大6～20倍，從而可以更仔細(xì)地觀察宮頸表面有無異型上皮和異常血管，可以發(fā)現(xiàn)肉眼無法分辨的微小病變。宮頸涂5%醋酸后局部上皮變成白色，稱之為醋白上皮。還有在宮頸表面涂抹碘液后,碘不著色區(qū)為異常.進(jìn)而在這些異常區(qū)域取活檢，送病理檢查，可提高診斷的陽性性。（3）在陰道鏡的指導(dǎo)下進(jìn)行活檢，做病理學(xué)檢查，這是診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)。在陰道鏡下進(jìn)行活檢后，送病理檢查，來做出最后的診斷。上面的圖所示，CIN為異形上皮細(xì)胞占據(jù)部分鱗狀上皮細(xì)胞層，當(dāng)占據(jù)了下1/3層時(shí)為CIN 1，當(dāng)占據(jù)了下2/3層時(shí)為CIN 2。當(dāng)幾乎占據(jù)了全層時(shí)，僅剩表面一到兩層為正常細(xì)胞時(shí)為CIN3。當(dāng)異形上皮細(xì)胞占據(jù)占據(jù)整個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞層的全層為原位癌。最后，根據(jù)病變的程度和范圍，病人的年齡及生育要求，醫(yī)生會(huì)制定出個(gè)體化的治療方案。本文系楊欣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年01月18日67470
36
56
-
趙小峰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 婦科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 45歲,前些天做活檢,結(jié)果:子宮頸3,6,9,12點(diǎn)CIN2-3累及腺體,局灶可疑早期浸潤. 宮頸糜爛多年藥物治療一直未愈 想在各位專家的幫助下得到最佳的治療方案浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院婦產(chǎn)科趙小峰：根據(jù)你的情況，估計(jì)是沒有做陰道鏡檢查，如果有條件，建議你做一次充分的陰道鏡評估，看看病灶范圍及評估嚴(yán)重程度。對于可疑早期浸潤癌，一般建議先行宮頸錐切術(shù)，如果術(shù)后病理檢查仍然診斷為早期浸潤癌（Ia1期），則可以僅僅行子宮全切術(shù)，陰道切除的范圍根據(jù)陰道鏡評估有無陰道壁病變及范圍。如果錐切術(shù)后病理診斷超出早期浸潤癌的范圍，則需要行廣泛子宮切除及淋巴結(jié)清掃?；颊撸黑w大夫您好，感謝你在百忙當(dāng)中給我回復(fù)，讓我心情平靜了許多，我做了陰道鏡，但好像沒有片子，診斷結(jié)果可能不明確，不好意思還想問問您，從病理結(jié)果中的可疑早期浸潤這句話我理解為最終結(jié)果可輕可重的意思吧，這只能取絕于看病理的醫(yī)生是否看的準(zhǔn) 確是嗎？子宮頸CIN2-3累及腺體,局灶可疑早期浸潤.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院婦產(chǎn)科趙小峰：活檢結(jié)果很難說，因?yàn)橥顧z部位，活檢深度等都有關(guān)系。沒有陰道鏡的評估，活檢位置往往也不夠合理。總之是要做宮頸錐切的，看錐切的病理結(jié)果可以更加明確。2011年07月31日27164
2
0
-
馬水清主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 TCT報(bào)告單上非典型鱗狀細(xì)胞下有兩個(gè)備選項(xiàng)，一個(gè)是不能明確意義，另一個(gè)是傾向高度病變。即ASC包括ASCUS和ASC-H兩類。 宮頸非典型鱗狀細(xì)胞不除外（傾向）上皮內(nèi)高度病變，即ASC-H。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，ASC-H患者中30%-90%為ClN2/3。因此，對于這類患者一般直接行陰道鏡下的多點(diǎn)活檢，以獲得病理的證據(jù)，被視為金標(biāo)準(zhǔn)。如果陰道鏡活檢陰性，建議第6個(gè)月和第12個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)或第12個(gè)月檢查高危HPV，如有異常再行陰道鏡檢查，如無異常，按常規(guī)隨訪。2011年07月27日33247
0
2
-
馬水清主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 TCT報(bào)告單上非典型鱗狀細(xì)胞下有兩個(gè)備選項(xiàng)，一個(gè)是不能明確意義，另一個(gè)是傾向高度病變。即ASC.包括ASCUS和ASC-H兩類。 宮頸非典型鱗狀細(xì)胞是介于正常與癌前病變之間的一種臨界狀態(tài)。宮頸非典型鱗狀細(xì)胞不能明確意義，即ASCUS。ASCUS患者80%左右為炎癥所致。因此，可以首先治療陰道炎癥，3個(gè)月后再復(fù)查；20%的ASCUS患者為宮頸癌前病變，其中70%以上為CIN1，CIN2/3的概率較低（約占ASCUS的5%-20%)，浸潤癌的概率更低(占ASCUS的0.1%-0.2%)。 對于ASCUS處理推薦首選檢測高危HPV，60%可以免去不必要的陰道鏡檢查。高危HPV如陽性再行陰道鏡檢查；如陰性，第6個(gè)月和第12個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)或第12個(gè)月檢查高危HPV檢測，如無異常，按常規(guī)隨訪。 對于細(xì)胞學(xué)檢查ASCUS，缺少組織學(xué)CIN證據(jù)的不宜直接行宮頸錐切術(shù)； 妊娠期ASCUS的處理同非孕期；對于絕經(jīng)后上皮萎縮ASCUS，推薦先用1個(gè)療程陰道雌激素，停藥1周后復(fù)查細(xì)胞學(xué)。2011年07月27日69879
11
7
-
譚立鳳副主任醫(yī)師 淄博市婦幼保健院 婦科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 兩年前我做tct曾顯示有非典型鱗狀上皮細(xì)胞，伴有接觸性出血，當(dāng)時(shí)醫(yī)生就按照炎癥治療，后來不出血了我就沒再去看。 我今年體檢的時(shí)候做tct，結(jié)果是鱗狀上皮下低度病變，建議陰道鏡活檢，后來我去醫(yī)院做了hpv檢測，結(jié)果是陽性，高危13種亞型，檢測值是1113.88pg/ml，然后我做了陰道鏡活檢，結(jié)果是（1°、8°、11°）宮頸及宮頸管粘膜組織呈慢性炎，伴磷化，上皮呈乳頭狀瘤樣增生，棘層內(nèi)見挖空細(xì)胞，呈濕疣改變，提示hpv感染。（11°）灶性CIN1。 后來大夫給我開了保婦康栓和干擾素栓劑，說上三個(gè)月，然后再復(fù)查。 1、想問您，我這種情況是leep刀手術(shù)好還是先上一段時(shí)間藥再說，之前給我看病的大夫會(huì)不會(huì)”輕判“了。 2、我還很擔(dān)心因?yàn)閮赡昶谀怯羞^接觸性初學(xué)，病變的深度活檢會(huì)不會(huì)檢測不到，用不用做頸管搜刮術(shù)？ 3、如果手術(shù)的話，能確定把病灶去除嗎，謝謝您。淄博市第三人民醫(yī)院婦科譚立鳳：1，HPV檢查只是宮頸篩查的一種方式，不作為治療指證。再者，HPV的病毒負(fù)載量與宮頸病變的嚴(yán)重程度并不成正比，醫(yī)生關(guān)注的目標(biāo)不是你的HPV是否是陽性或HPV的病毒負(fù)載量，而是你感染HPV是否為持續(xù)性（超過2年）和HPV是否引起了宮頸的癌前期病變。建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《HPV1.88陽性能否轉(zhuǎn)陰要怎么治療》2，并不是所有的CIN1都可以觀察，如果TCT是ASCUS和LSIL的CIN1是可以觀察的，但如果TCT是ASC-H、HSIL或AGC的CIN1是不可以觀察的，是需要在陰道鏡下進(jìn)一步處理的。3，根據(jù)你的描述，病情不重且可以觀察。2011年07月21日19807
0
0
-
鄭建軍副主任醫(yī)師 寶雞市中心醫(yī)院 婦科 LEEP是近年發(fā)展起來的專門用來微創(chuàng)性診斷和治療宮頸病變的專業(yè)技術(shù)。宮頸環(huán)行電切法（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）由于操作簡便，容易掌握，可保留生育功能，在門診可進(jìn)行，被歐美國家廣泛應(yīng)用于宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）的診斷和治療。近年來國內(nèi)醫(yī)院也逐步將這一技術(shù)應(yīng)用于宮頸病變的治療。宮頸病變系指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。CIN即包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌（CIS），反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展的過程，也是宮頸癌防治的重要階段。宮頸病變的檢查方法主要包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、病理組織學(xué)檢查等。宮頸病變的治療方法主要包括冷凍、激光、電凝、環(huán)形電切術(shù)、宮頸錐切術(shù)、子宮切除等。 1989年，Prendiville等提出了宮頸環(huán)行電切法，該方法采用低電壓、高電流以及細(xì)小的環(huán)型電刀切除宮頸病變，與冷刀錐切相比，環(huán)行電切具有很多優(yōu)勢。如環(huán)行電切的費(fèi)用低，對標(biāo)本邊緣的損傷輕，不會(huì)影響病理學(xué)診斷，而且，宮頸粘連等并發(fā)癥也比激光錐切少。隨著宮頸細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查的普及，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的檢出率逐步增加，其治療方法也由傳統(tǒng)的冷刀錐切或子宮切除逐步轉(zhuǎn)為保守和簡單，LEEP是宮頸病變安全、有效的診斷、治療方法。研究表明，陰道鏡下活檢術(shù)準(zhǔn)確性與LEEP相比較低，容易過低估計(jì)了宮頸病變的嚴(yán)重性，造成宮頸微小浸潤癌漏診。作為診斷的LEEP的適應(yīng)癥是：(1)細(xì)胞學(xué)檢查陽性，陰道鏡檢陰性或不滿意；(2)ECC（宮頸管診刮）陽性或不滿意；(3)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢和活體組織檢查三者不符合或不能解釋其原因；(4)病變面積較大，超過宮頸1/2者；(5)老年婦女SCJ在頸管內(nèi)或病變延及頸管；(6)懷疑宮頸腺鱗癌；(7)宮頸活檢為微小浸潤癌；(8)懷疑或不能除外浸潤癌。LEEP 的手術(shù)指征： 1.組織學(xué)活檢為CINⅠ、陰道鏡檢查不滿意者。2.組織學(xué)活檢為CINⅠ、病變持續(xù)存在達(dá)1 年以上者。3.組織學(xué)活檢確診為高度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL(CINⅡ、Ⅲ和原位癌CIS) 者。4.三階梯技術(shù)的診斷結(jié)果不一致者。5.ECC提示宮頸管內(nèi)病變陽性者。6.錐切標(biāo)本切緣陽性者（首選4～6 個(gè)月的陰道鏡隨訪或ECC，也可重復(fù)性錐切）。7.妊娠期高度懷疑宮頸浸潤癌者（僅提倡宮頸診斷性切除，不提倡大錐切，建議用LEEP 或冷刀錐切術(shù)CKC）。LEEP術(shù)的禁忌癥：1.妊娠；2.免疫缺陷性疾病；3.宮頸病變消融前；4.宮頸解剖結(jié)構(gòu)異常；5.宮頸腺癌或?qū)m頸原位腺癌；6陰道炎癥。 LEEP 的并發(fā)癥包括術(shù)中出血、術(shù)后感染、術(shù)后第2周創(chuàng)面脫痂期出血、宮頸口狹窄或粘連以及宮頸口外周紅線反應(yīng)等。并發(fā)癥的發(fā)生率與LEEP 操作的熟練程度以及對患者術(shù)后的管理有關(guān)。 LEEP的主要優(yōu)點(diǎn)為切除病變組織后可送檢標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)檢查。通過檢查標(biāo)本邊緣狀況以確定是否已將病變部位完全切除，從而大大減少宮頸微小浸潤癌的漏診率。 總之，合理使用LEEP術(shù)彌補(bǔ)了陰道鏡下活檢的局限性，避免了一部分宮頸癌的漏診。另外，只有正確掌握手術(shù)指征，規(guī)范手術(shù)操作，正確處理和減少并發(fā)癥，術(shù)后密切隨診，才能取得滿意的療效。2011年05月13日5145
0
1
-
2011年05月02日68197
27
2
-
李風(fēng)艷主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 宮頸篩查結(jié)果異常者均須經(jīng)陰道鏡檢查，確診有無宮頸癌及癌前期病變。1. 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常（1）不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）（2）不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變 (ASC-H)（3）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）（4）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）（5）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）（6）不典型腺上皮細(xì)胞 (AGC)（7）腺原位癌 (AIS)（8）腺癌（9）巴氏分級標(biāo)準(zhǔn)中≥巴氏ⅡB級及以上的結(jié)果。（10） 高危型HPV 檢測結(jié)果陽性（需注明HPV檢測方法，如：HC-2法、凱普HPV基因分型法、PCR法等）2.裸眼醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察（VIA/VILI）結(jié)果異常。3. 裸眼直觀為宮頸潰瘍、腫塊或可疑宮頸浸潤癌。2011年01月08日7630
0
1
-
武順娟主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 CIN在育齡期婦女中相當(dāng)常見，不適當(dāng)?shù)腃IN處理可能增加宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，抑或過度處理可導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。因此，對CIN采取科學(xué)合理的處理是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵組成部分。一、診斷CIN標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序是“細(xì)胞學(xué)—陰道鏡—組織病理學(xué)”。1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：是宮頸病變“三階梯”診斷的第一步。TBS分類見異常上皮細(xì)胞者的處理可參照2006年美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)ASCCP制定的指南；巴氏分級II級及其以上者需做陰道鏡檢查，必要時(shí)陰道鏡下取材作活組織病理學(xué)檢查。2、陰道鏡檢查：是“三階段”診斷中關(guān)鍵的一步。觀察轉(zhuǎn)化區(qū)、上皮、血管，觀察醋酸及碘試驗(yàn)情況，可以病變部位活檢。目前主要存在兩個(gè)問題；一是濫用陰道鏡；二是陰道鏡活檢與術(shù)后病理的符合率較低而受到質(zhì)疑。3、組織病理學(xué)檢查：是確定CIN或?qū)m頸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。1）宮頸活檢：組織病理學(xué)診斷是確診CIN的金標(biāo)準(zhǔn)。選取陰道鏡下可疑病變部位活檢，必要時(shí)多點(diǎn)活檢或碘試驗(yàn)不染色區(qū)活檢以提高確診率。2）頸管搔刮術(shù)ECC：ECC能幫助確定隱匿性宮頸浸潤癌。以下情況可選擇ECC：可疑宮頸管的病變（例如陰道排液量多、宮頸管膨大等）；巴氏III級以上或HSIL，陰道鏡圖像滿意/未見病變；CIN2/3治療后陰道鏡檢查隨訪時(shí)，陰道鏡檢查圖像不滿意時(shí)。原則上，妊娠期陰道鏡檢查禁行ECC。3）診斷性宮頸錐形切除術(shù)：適應(yīng)癥參見2006ASCCP指定的指南：①組織學(xué)活檢為CIN1，陰道鏡檢查不滿意者；②組織學(xué)活檢為CIN1，病變持續(xù)存在達(dá)1年以上者；③組織學(xué)活檢確診為HSIL（CIN2/3和原位癌CIS）者；④三階梯技術(shù)的診斷結(jié)果不一致者；⑤ECC提示宮頸管內(nèi)病變陽性者；⑥錐切標(biāo)本切緣陽性者（首選4—6個(gè)月的陰道鏡隨訪或ECC，也可重復(fù)錐切）；⑦妊娠期高度懷疑浸潤癌者（僅提倡宮頸診斷性切除，不提倡大錐切，建議用LEEP或冷刀錐切）。4）刮宮術(shù)：≥35歲AGC患者可疑子宮內(nèi)膜病變者可行刮宮術(shù)。二、處理強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療原則。治療依據(jù)：1）CIN級別；2）病變部位與范圍；3）年齡和生育生理要求；4）先前細(xì)胞學(xué)結(jié)果；5）高危HPV DNA檢測結(jié)果；6）醫(yī)療資源、技術(shù)水平、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)；7）隨訪條件；8）特殊人群。1、CIN1 處理：治療原則：以隨訪為主，酌情處理。經(jīng)組織學(xué)診斷的CIN1，應(yīng)再次回顧病史及陰道鏡圖像，根據(jù)細(xì)胞學(xué)、HPV DNA檢測結(jié)果及移行帶類型、患者年齡、生育要求以及是否存在明顯異常陰道鏡表現(xiàn)等綜合考慮。1）細(xì)胞學(xué)為HSIL或AGC-AOS，陰道鏡圖像不除外宮頸浸潤癌者，應(yīng)行宮頸錐行活檢。2）陰道鏡圖像滿意，未見特殊異常表現(xiàn)者，可隨訪或行激光氣化治療。3）陰道鏡圖像不滿意，未見特殊異常表現(xiàn)者，應(yīng)行宮頸管搔刮活檢。4）陰道鏡圖像不滿意，且有異常陰道鏡圖像，可能存在更重病變者，宜行宮頸錐形活檢。5）年輕有生育要求者，可定期以細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查隨訪，時(shí)限為24個(gè)月。6）CIN1病灶累及腺體的處理要點(diǎn)：建議按照CIN2/3處理，不建議單純隨訪。隨訪要點(diǎn)：1）如果陰道鏡檢查結(jié)果（圖像）滿意，未見更高級別CIN者可選擇隨訪，于第6和12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查以及第12個(gè)月重復(fù)高危性HPV DNA。如果細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC及以上級別的病變，或HPV DNA陽性，應(yīng)進(jìn)一步行陰道鏡檢查。如果兩次重復(fù)細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果陰性，或1次HPV DNA陰性，轉(zhuǎn)為常規(guī)隨訪。2）妊娠期婦女：陰道鏡檢查結(jié)果不滿意的CIN1可定期隨訪。3）青春期（≤20歲）和年輕婦女：采用12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)隨診。如第12個(gè)月時(shí)，細(xì)胞學(xué)結(jié)果為HSIL或以上者，做陰道鏡檢查；如第24個(gè)月時(shí)，細(xì)胞學(xué)結(jié)果仍為ASC或以上改變者，做陰道鏡檢查。不宜通過HPV DNA檢測方法進(jìn)行隨訪。注意事項(xiàng)：1）經(jīng)活檢確診的CIN1，可選擇的治療方法包括宮頸病變消融或切除，但在治療前應(yīng)行宮頸管診刮。2）對于采用消融治療后復(fù)發(fā)的CIN1，最好選擇宮頸病灶切除。3）對于陰道鏡檢查結(jié)果不滿意的CIN1，最好采用病灶切除術(shù)，不宜采用消融治療。因?yàn)閷m頸管內(nèi)可能存在隱匿性的高級別CIN或病灶，在這類患者錐切標(biāo)本中，CIN2，CIN3的檢出率為10%。4）不宜將子宮切除術(shù)作為首選和主要的治療手段。2、CIN2/3的處理。治療原則1）對于陰道鏡檢查結(jié)果滿意的CIN2/3患者，在除外浸潤癌之后，可選擇宮頸病灶切除或消融治療。為保證療效，這一操作應(yīng)去除整個(gè)移行帶，而不只是陰道鏡下的可見病變。宮頸病灶切除可以得到所切除標(biāo)本的病理診斷，減少隱匿性浸潤癌漏診的風(fēng)險(xiǎn)。2）對于陰道鏡檢查結(jié)果不滿意的CIN2/3患者，由于有高達(dá)7%幾率存在隱匿性浸潤癌，可在診斷性宮頸錐切時(shí)發(fā)現(xiàn)，目前多推薦采用診斷性宮頸錐切切除術(shù)。隨訪要點(diǎn)1）對于治療后的2/3患者，可采用細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)與陰道鏡相結(jié)合的方法隨訪，間隔為4—6個(gè)月。如采用細(xì)胞學(xué)隨訪，結(jié)果≥ASC，進(jìn)一步行陰道鏡檢查同時(shí)ECC。連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性，可常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查隨訪。可選擇至少間隔6個(gè)月的HPV DNA檢測作為隨訪方法。如果高危型HPV DNA陽性，推薦采用陰道鏡檢查同時(shí)ECC。HPV DNA檢測結(jié)果陰性者，可常規(guī)篩查隨訪。治療后6個(gè)月和12個(gè)月內(nèi)需行一次陰道鏡評估，建議同時(shí)行ECC。2）對于宮頸錐切后組織邊緣受累的病例，最好采用陰道鏡檢查同時(shí)ECC的方法隨訪，間隔4—6個(gè)月。對于選擇進(jìn)一步治療的患者，可重復(fù)宮頸病變切除。對于不宜行再次宮頸病變切除術(shù)的病例，才采用全子宮切除術(shù)。3）妊娠期CIN2/3極少發(fā)展為浸潤癌，產(chǎn)后自然消退率較高。而妊娠期CIN的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高；①嚴(yán)重的手術(shù)中出血；②完全性切除病灶幾率低，導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率或持續(xù)病灶存在。因此，原則上應(yīng)避免妊娠期治療CIN；妊娠期宮頸錐切的唯一指征是疑診宮頸浸潤癌。陰道鏡檢查排除宮頸浸潤癌，進(jìn)行隨訪，待妊娠終止后6周復(fù)診進(jìn)一步處理。若診斷為浸潤癌，則按妊娠期宮頸癌診療方案處理。4）青春期CIN2/3者，既可宮頸錐切治療，也可定期隨訪觀察；確診為CIN2者，首選隨訪觀察；確診為CIN3者，或陰道鏡圖像不滿意者，首選宮頸錐切。定期隨訪者，建議間隔6個(gè)月行陰道鏡檢查和細(xì)胞學(xué)檢查，時(shí)限不超過24個(gè)月；2次細(xì)胞學(xué)檢查陰性結(jié)果，同時(shí)陰道鏡檢查結(jié)果正常者，可進(jìn)入常規(guī)篩查周期。若陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變加重或細(xì)胞學(xué)檢查為巴氏III級以上或HSIL，或陰道鏡下病變持續(xù)1年，建議再次活檢；若組織病理學(xué)診斷為CIN3或從最初診斷起CIN2/3已持續(xù)達(dá)24個(gè)月者，建議行宮頸錐切術(shù)。注意事項(xiàng)1）不宜以連續(xù)的細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查觀察CIN2/3，特殊人群除外。2）不宜將全子宮切除術(shù)作為CIN2、CIN3首要的或初始的治療手段。3）不宜根據(jù)1次HPV DNA的陽性結(jié)果行重復(fù)錐切或子宮全切術(shù)。2010年12月22日10130
0
0
相關(guān)科普號
吳錫鏈醫(yī)生的科普號
吳錫鏈 主治醫(yī)師
遂寧市中心醫(yī)院
婦產(chǎn)科
192粉絲16.1萬閱讀
胡艷醫(yī)生的科普號
胡艷 主治醫(yī)師
云南省腫瘤醫(yī)院
婦科
208粉絲3.1萬閱讀
鄒世恩醫(yī)生的科普號
鄒世恩 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
婦科
9977粉絲254.4萬閱讀