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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 2012年，美國病理學(xué)會（CAP）和美國陰道鏡及子宮頸病理學(xué)會（ASCCP）聯(lián)合發(fā)表了肛門下生殖道HPV相關(guān)鱗狀細胞病變的命名標(biāo)準(zhǔn)化方案（TheLowerAnogenitalSquamousTerminologyStandardizationProjectforHPV-AssociatedLesions，LAST），推薦采用“鱗狀上皮內(nèi)病變”來命名，并且根據(jù)相關(guān)病變不同的生物學(xué)行為將其分為兩級：低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-gradesquamousintraepitheliallesion，LSIL）和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-gradesquamousintraepitheliallesion，HSIL）。2014年，WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類（4版）中，在子宮頸鱗狀細胞癌前病變中采用了這一命名方案。子宮頸HSIL指的是：如果不治療，該鱗狀上皮內(nèi)病變有明顯進展為子宮頸浸潤性癌的風(fēng)險，包括：CIN2、CIN3、中/重度游離鱗狀上皮不典型性增生以及原位癌，屬于子宮頸癌前病變范疇。隨著我國子宮頸癌篩查項目的不斷推廣和深入，作為子宮頸癌二級預(yù)防中的重要組成部分——子宮頸HSIL診治已經(jīng)成為業(yè)界持續(xù)關(guān)注熱點。我國二孩政策的開放，女性生育年齡推后等社會現(xiàn)象，則給子宮頸HSIL的治療帶來了新的挑戰(zhàn)。隨之而出現(xiàn)了較多的治療不足和（或）過度治療及手術(shù)所致的各種近期、遠期并發(fā)癥，并給后續(xù)的隨訪、妊娠、分娩安全帶來較大隱患和風(fēng)險。因此，規(guī)范化基礎(chǔ)上的個體化治療，成為當(dāng)前亟需解決的問題。1?子宮頸HSIL的規(guī)范化處理1.1???規(guī)范化處理方案??文獻表明子宮頸HSIL如果不予治療，大約31%～50%患者可在30年內(nèi)進展為癌，經(jīng)常規(guī)治療后，其癌變風(fēng)險（子宮頸或陰道）降至0.7%。目前無法從個體角度來判斷某個HSIL患者是否會進展，或者何時會進展為浸潤性病變，且部分患者還可能已經(jīng)存在隱匿性子宮頸癌，因此對于絕大多數(shù)HSIL需要進行手術(shù)治療，少數(shù)特殊情況或時期（如年輕或妊娠期婦女）可給予短期密切隨訪。治療目的為完全去除病灶，防止癌變；進一步明確診斷，以免漏診早期或隱匿性子宮頸癌。治療手段包括病灶消融術(shù)和子宮頸切除術(shù)。全子宮切除術(shù)不應(yīng)作為子宮頸HSIL的常規(guī)首選治療方法。1.1.1???子宮頸消融術(shù)??子宮頸消融術(shù)（ablation）系將某些特殊的能量施加于病變組織，使該處組織細胞死亡或消失，繼而達到去除病變的目的。目前可選擇的能量有：激光、冷凍等。（1）激光：CO2激光機器發(fā)射高能光子，被組織細胞吸收后轉(zhuǎn)換成熱能，約200℃的高溫使局部瞬間崩解氣化，持續(xù)氣化作用于所有病灶區(qū)域，可達到治療目的，治療深度與氣化時間呈正比。5年復(fù)發(fā)/進展率約為8.7%。（2）冷凍：-60～-70℃探頭覆蓋子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)（包括病變區(qū)域），操作更為簡單、安全，低溫對子宮頸組織破壞深度可達5mm。低溫導(dǎo)致細胞內(nèi)外水分形成冰晶、代謝停止，血管內(nèi)冰晶形成、組織缺血壞死，蛋白變性功能喪失等，從而達到治療效果。文獻報道其1年復(fù)發(fā)率約為7.2%。消融治療后無組織標(biāo)本可送病理，無法進一步明確其病變性質(zhì)，因此選擇子宮頸消融術(shù)前應(yīng)進行陰道鏡下活檢，組織學(xué)診斷排除浸潤性病變。對于冷凍治療，應(yīng)限于子宮頸新鱗柱交界完全可見，病灶可被探頭覆蓋。1.1.2???子宮頸錐切術(shù)??子宮頸錐切術(shù)，通過不同的手術(shù)器械切除子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，在去除病灶的同時，可以獲得較為完整的組織標(biāo)本，進一步明確組織病理學(xué)診斷，及時發(fā)現(xiàn)早期或隱匿性子宮頸癌，同時進行臨床分期、制定治療方案。術(shù)前應(yīng)結(jié)合年齡、子宮頸長度、陰道鏡圖像、病變分布區(qū)域及面積、轉(zhuǎn)化區(qū)類型等制定擬切除子宮頸組織的范圍，依據(jù)國際子宮頸病理與陰道鏡聯(lián)盟（IFCPC）2011年版指南進行規(guī)范手術(shù)。對于Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)，行完整的轉(zhuǎn)化區(qū)切除（Ⅰ型切除），建議切除深度7～10mm；Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)，在切除轉(zhuǎn)化區(qū)的同時切除小部分的子宮頸管組織（Ⅱ型切除），切除深度為10～15mm；Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，即Ⅲ型切除，因為轉(zhuǎn)化區(qū)不能全部顯示，無法確定病變組織向子宮頸管內(nèi)延伸的高度，故切除子宮頸管組織的深度應(yīng)達15～25mm，以減少子宮頸管切緣陽性率。由于病變累及腺體的深度通常不超過5mm，故切除組織的厚度建議不超過7mm。目前，可選的切除手段包括：子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP）或者轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)形切除術(shù)（large-loopexcisionofthetransformationzone，LLETZ）、冷刀錐切術(shù)（coldknifeconization，CKC）、激光錐切術(shù)、針狀電極錐切術(shù)等。國內(nèi)以LEEP和CKC兩種術(shù)式最為普遍，激光切除和針狀電極應(yīng)用甚少，故予略去。從治療子宮頸病變的角度來看，各術(shù)式治療效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（1）LEEP：始于20世紀(jì)80年代，最初是用半圓電環(huán)絲行局部子宮頸切除活檢，繼而逐漸被拓展為使用不同尺寸規(guī)格、固定好形狀（半圓形、三角形或B形）的金屬絲做為載體（刀頭），通電后電極接觸組織使超高頻電磁波轉(zhuǎn)換為熱能，對子宮頸進行完整切割，達到整塊切除子宮頸病變組織的目的，切除組織后，電凝止血即可。相對CKC而言，其具有學(xué)習(xí)曲線短、相對易于操作、可無需住院及麻醉、出血少、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少、子宮頸形態(tài)恢復(fù)利于隨訪等優(yōu)勢，逐漸被推廣并為廣大臨床醫(yī)生所接受；但因切除組織切緣可能因熱損傷影響組織學(xué)分析，在部分臨床、病理醫(yī)生間仍存爭議。（2）CKC：始于18世紀(jì)，迄今已有逾200年的歷史。麻醉下用普通手術(shù)刀片對子宮頸進行局部切除、縫合創(chuàng)面、止血塑形。其標(biāo)本切緣狀態(tài)清晰，若切緣陽性則病灶殘留風(fēng)險較高。資料顯示，CKC手術(shù)切除組織的體積和重量均超過LEEP錐切，但手術(shù)時間長，出血多，常導(dǎo)致子宮頸管粘連狹窄和子宮頸機能不全，對遠期生育力影響較大；另外，因術(shù)后子宮頸剩余組織少、解剖改變、隨訪檢查不滿意等，也給術(shù)后的隨訪、陰道鏡檢查、殘留/復(fù)發(fā)再次治療等增加了難度，目前多用于選擇性病例的治療，如：微小浸潤癌、原位腺癌等。1.1.3???子宮頸錐切切緣陽性與病灶殘留??子宮頸HSIL與傳統(tǒng)婦科手術(shù)的不同之處在于，其無包膜樣結(jié)構(gòu)可見，亦無質(zhì)地異?？杉埃蛔訉m頸表面病灶可見，頸管內(nèi)病變無法界定。因此，即使嚴(yán)格遵循規(guī)范化手術(shù)，臨床仍無法完全避免術(shù)后錐切樣本的切緣陽性，故應(yīng)該客觀面對并了解其與病灶殘留的關(guān)系，一味試圖通過無限擴大子宮頸切除范圍以規(guī)避之或全部進行二次手術(shù)是不科學(xué)的，也不可取。2017年Arbyn等薈萃分析了1975—2016年97篇子宮頸HSIL錐切術(shù)文獻，共計44446例患者，總切緣陽性率為23.1%，陽性切緣的病灶殘留率為17.1%。進一步分析不同手術(shù)器械之間的差異，發(fā)現(xiàn)LEEP的總體切緣陽性率略高于CKC（25.9%vs.20.2%），但病變殘留/復(fù)發(fā)率則相反，LEEP顯著低于CKC（15.6%vs.25.6%）。高危型HPV檢測預(yù)測病變殘留/復(fù)發(fā)的敏感度和特異度為91%和83.8%，子宮頸錐切總的切緣狀態(tài)（包括內(nèi)切緣和外切緣）預(yù)測殘留/復(fù)發(fā)的總體敏感度和特異度則分別為55.8%和84.4%，相對而言高危型HPV檢測更具有預(yù)測價值。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院子宮頸疾病診治中心的數(shù)據(jù)顯示，LEEP錐切術(shù)后切緣陽性率17.71%（266/1502）、陽性切緣的病灶殘留率為6.77％（18/266）、切緣陰性者病灶殘留率2.43％（30/1236），各指標(biāo)均優(yōu)于國外同行，進一步證明了規(guī)范化的LEEP手術(shù)在治療子宮頸HSIL中的重要性。吳婷婷等統(tǒng)計分析子宮頸錐切術(shù)（LEEP或CKC）切緣陽性二次手術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，其病灶殘留率達32.5%（54/166），年齡、初次子宮頸錐切寬度不足（治療不足）為病灶殘留的高危因素。進一步分析LEEP的高切緣陽性率，可能與其切除范圍小于CKC，熱損傷后無法辨識定性而均判為陽性等有關(guān)；低病灶殘留率則與LEEP術(shù)中實已切凈病變，或殘留病變受熱損傷而被消融脫落殆盡等相關(guān)。初次手術(shù)切除范圍不規(guī)范（治療不足）、年齡≥50歲、頸管切緣陽性及術(shù)后6個月薄層液基細胞學(xué)檢查（TCT）和HPV檢查異常是術(shù)后病灶殘留的獨立危險因素；高危型HPV檢測則更具有預(yù)測價值；陰道鏡檢查和子宮頸管搔刮術(shù)（ECC）對于確診術(shù)后殘留病灶具有舉足輕重的作用。故強調(diào)術(shù)前充分的陰道鏡評估和規(guī)范手術(shù)范圍的重要性，應(yīng)充分理解切緣陽性與病灶殘留相關(guān)但不等同，對切緣陽性者應(yīng)全面評估，通過隨訪細胞學(xué)、高危型HPV、陰道鏡和子宮頸管搔刮術(shù)等，客觀判斷其殘留風(fēng)險，并據(jù)此制定個體化治療方案，而不應(yīng)輕易判定病灶殘留、切除子宮。1.1.4???子宮頸手術(shù)——如何在獲益與風(fēng)險之間取得平衡??所有子宮頸治療性手術(shù)，在治療子宮頸癌前病變防癌獲益的同時，均伴有增加產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險，包括：胎膜早破、早產(chǎn)（中孕流產(chǎn)）、絨毛膜羊膜炎、圍產(chǎn)兒病率及死亡率增加等。該并發(fā)癥的風(fēng)險及嚴(yán)重程度與多因素相關(guān)，包括（1）術(shù)式：消融術(shù)、LEEP、CKC所導(dǎo)致的產(chǎn)科風(fēng)險依次增加。（2）手術(shù)次數(shù)與風(fēng)險呈正相關(guān)。（3）頸管組織切除的長度與該風(fēng)險正相關(guān)，臨界值為子宮頸切除深度10～15mm，超過此范圍，則發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險升高。進一步分析認為可能與下列機制相關(guān)：子宮頸組織減少而機能不全、修復(fù)后組織中膠原成分發(fā)生改變、腺體缺失導(dǎo)致子宮頸黏液栓形成障礙、下生殖道黏膜免疫異常、微環(huán)境改變等。子宮頸手術(shù)后不影響受孕，也不增加早期妊娠流產(chǎn)率，但妊娠時機應(yīng)等待第一次隨訪確認排除殘留/復(fù)發(fā)病灶后為宜。1.2???年輕女性子宮頸HSIL的管理??2012年，ASCCP指南中對“年輕女性”做了較為詳細的解釋：沒有年齡的限制，未來有生育需求，子宮頸病變治療后的產(chǎn)科風(fēng)險高于不治療隨訪期間發(fā)生子宮頸癌風(fēng)險的女性。針對該人群的治療則趨于保守和慎重：可手術(shù)治療子宮頸癌前病變或有條件短期隨訪暫緩手術(shù)。如果陰道鏡檢查不充分或可疑更重病變、CIN3、子宮頸管內(nèi)病變、HSIL持續(xù)超過2年等建議手術(shù)治療。符合短期隨訪條件者，可考慮每隔6個月檢查子宮頸細胞學(xué)和陰道鏡，隨訪期限不超過1年：如果結(jié)果均為正常，則繼續(xù)細胞學(xué)聯(lián)合HPV篩查5年；如有異常，則遵循指南原則。對于CIN2患者，建議隨訪觀察，治療也可接受。1.3???妊娠期子宮頸HSIL的管理??必須明確妊娠期子宮頸癌篩查的目標(biāo)為子宮頸浸潤性病變。目前認為，妊娠不會促進子宮頸HSIL的病情進展，子宮頸HSIL也不會影響妊娠的進程或增加其產(chǎn)科合并癥/并發(fā)癥。妊娠期大量雌、孕激素作用于子宮頸，細胞發(fā)生蛻膜樣反應(yīng)、腺體肥大、組織充血水腫，頸管黏膜增生外翻、柱狀上皮暴露于酸性環(huán)境中發(fā)生鱗狀化生等，使陰道鏡下醋白明顯，血管擴張不典型，常易傾向于過度診斷。妊娠期細胞學(xué)篩查結(jié)果為不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變不典型鱗狀細胞（ASC-H）或HSIL的患者，應(yīng)由有經(jīng)驗的陰道鏡醫(yī)師給予陰道鏡評估。診斷HSIL或原位腺癌（AIS），或可疑浸潤癌者應(yīng)予以活檢，以明確性質(zhì)和判斷疾病期別，妊娠期禁止搔刮子宮頸管，以免引起胎膜早破和流（早）產(chǎn)。在全面檢查排除浸潤性病變后，妊娠期HSIL應(yīng)每12周隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括子宮頸細胞學(xué)檢查及陰道鏡評估，推遲至產(chǎn)褥期后給予規(guī)范化診治。子宮頸HSIL不影響子宮頸的成熟度和分娩進程，經(jīng)陰道分娩對于子宮頸病變的轉(zhuǎn)歸也無改變，故子宮頸HSIL不應(yīng)作為產(chǎn)科改變分娩方式的依據(jù)。2?子宮頸HSIL的隨訪對子宮頸HSIL特殊人群和時期進行有條件延緩手術(shù)并短期隨訪，前文已分別描述，在此不再贅述。子宮頸病變保守性治療后，隨訪8年間其子宮頸癌發(fā)生率為正常人群的5倍。HPV感染的持續(xù)性、轉(zhuǎn)陰后可反復(fù)感染等特點，使得即使子宮頸病變治療后仍存在殘留、復(fù)發(fā)、進展等可能。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的資料顯示，即使子宮頸錐切術(shù)切緣陰性人群，術(shù)后24個月的復(fù)發(fā)率為1.3%，進展率0.3%。因此，對子宮頸病變治療后的女性應(yīng)予長期隨訪與管理。關(guān)于隨訪策略，各國方案稍有不同。ASCCP建議針對切緣陰性者，術(shù)后12、24個月復(fù)查；英國則建議術(shù)后6個月復(fù)查子宮頸細胞學(xué)和高危型HPV，如果均正常，則返回常規(guī)篩查?？紤]我國客觀存在子宮頸細胞學(xué)資源和質(zhì)控不均衡等因素，推薦對于切緣陰性或外切緣陽性的患者，術(shù)后6個月行子宮頸細胞學(xué)和高危型HPV聯(lián)合檢測，正常者1年后隨訪；如有異常，則建議轉(zhuǎn)診陰道鏡；如果陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，則6個月后聯(lián)合篩查，異常者按照細胞病理診斷制定遵循規(guī)范化原則的個體化方案。???????對切緣陽性者，ASCCP建議于術(shù)后4～6個月細胞學(xué)檢查，必要時陰道鏡檢查。有病灶殘留者可考慮二次子宮頸切除術(shù)，如果子宮頸解剖無法進行二次錐切者可考慮全子宮切除；如排除病灶殘留，則建議每年隨訪1次，長期隨訪；不推薦常規(guī)直接二次子宮頸錐形切除或全子宮切除術(shù)。同樣鑒于國情差異，推薦子宮頸管切緣陽性者術(shù)后4～6個月復(fù)查細胞學(xué)及高危型HPV、陰道鏡檢查、子宮頸管搔刮取樣，如果未發(fā)現(xiàn)殘留病灶，則6個月后復(fù)查。如組織學(xué)確診HSIL殘留，應(yīng)行二次子宮頸錐形切除術(shù)，如果無法二次錐形切除則可考慮全子宮切除術(shù)，如為LSIL，則予個體化處理。綜上所述，對子宮頸HSIL，應(yīng)在充分理解下生殖道解剖組織學(xué)、HPV及其相關(guān)疾病的發(fā)展自然史、充分解讀陰道鏡圖像的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者年齡、生育需求、子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型、既往婦科手術(shù)史及隨訪的可行性等因素，綜合制定治療方案，確定手術(shù)范圍。即：規(guī)范化原則基礎(chǔ)上的個體化診療方案，達到精準(zhǔn)治療、去除病灶的同時，最大限度的保留正常子宮頸組織以維持其功能。（參考文獻略）2022年02月24日
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邱麗華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 隨著女性下生殖道疾病發(fā)病年齡的年輕化，人們對在疾病治療中保留正常的器官組織結(jié)構(gòu)、保護生育能力等需求日益增加，光動力治療在女性下生殖道鱗狀上皮內(nèi)病變、尖銳濕疣、外陰硬化性苔蘚等疾病的臨床應(yīng)用逐漸增多，并取得明確的效果。該療法擁有傳統(tǒng)藥物、手術(shù)治療所不具備的優(yōu)勢，如微創(chuàng)、選擇性殺傷病變細胞、保留女性生殖結(jié)構(gòu)完整等，而且還能增強局部免疫力。下面小編帶大家了解“光動力是如何增強免疫力”的。光動力治療主要分給藥和照光兩步。給藥是將光敏劑通過靜脈注射送入血液，宮頸上皮病變細胞（如HPV感染的細胞）選擇性吸收血液中的光敏劑，經(jīng)照光后產(chǎn)生具有殺傷作用的活性氧使細胞死亡，并誘發(fā)一系列反應(yīng)阻止HPV病毒在細胞內(nèi)的復(fù)制，周圍正常細胞則不受影響。同時，經(jīng)過給藥和照光后垂死的細胞發(fā)生“免疫原性死亡”--即垂死的細胞向樹突狀細胞發(fā)出“找到我”的信號，樹突狀細胞接收到信號后，將垂死細胞“運輸”給T淋巴細胞，病變局部CD4+、CD8+T淋巴細胞數(shù)量增加，自然殺傷細胞功能增強（T淋巴細胞、樹突狀細胞、自然殺傷細胞均是人體內(nèi)參與免疫反應(yīng)的細胞），則局部免疫反應(yīng)增強，抗HPV病毒效應(yīng)增強。這就是“光動力可以增強免疫力”的依據(jù)。如能同時配合調(diào)整生活方式、積極鍛煉、戒煙等方式主動提高身體免疫力，以及性生活全程使用避孕套等措施，可收獲更好的治療效果?？梢姡鈩恿χ委熡糜谇宄龑m頸上皮內(nèi)病變和高危型HPV感染具備嚴(yán)密的科學(xué)依據(jù)，越來越多的臨床試驗已證實其療效。因此，光動力療法可作為宮頸上皮內(nèi)病變觀察等待或切除治療的可行替代方案。仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科宮頸疾病門診是全國光動力療法專項技術(shù)教學(xué)培訓(xùn)基地，自2016年底開展下生殖道疾病的光動力治療，取得了良好的療效。目前已組織開展了三屆光動力技術(shù)培訓(xùn)班，培訓(xùn)學(xué)員近2000名。若您有關(guān)于光動力治療的需求或疑問，可到門診咨詢。2022年01月25日1061
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唐志堅副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 紅色諾卡氏菌細胞壁骨架治療子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的安全性和療效研究 關(guān)鍵詞：子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變；子宮頸上皮內(nèi)瘤變；環(huán)形電切除術(shù)；藥物治療；人乳頭瘤病毒 目的：探討子宮頸外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架（Nr-CWS ，簡稱“紅卡”）治療子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（ HSIL ）的安全性、耐受性和有效性。 方法：選取 2017 年 4 月至 2018 年 3 月在北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科宮頸中心就診的子宮頸 HSIL 患者，回顧性分析子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP ）治療組（ 68 例）和 Nr-CWS 治療組（ 50 例）治療后主訴及子宮頸細胞學(xué)、人乳頭瘤病毒（ HPV ）、陰道鏡和病理學(xué)信息以評估藥物的安全性、耐受性及療效。 結(jié)果： 與 LEEP 組比較， “紅卡” 組陰道流血者少（P＜ 0.001 ）、下腹不適者較少（P =0.017 ）；陰道分泌物增加者較多（P =0.025 ）。治療后 6 個月時兩種治療方式的細胞學(xué)正常率和 HPV 陰性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義； “紅卡” 組治療后雙陰率不低于 LEEP 組，即兩組治療方式的臨床治愈比例相當(dāng)。治療后 12 個月，兩組患者的細胞學(xué)正常率、 HPV 陰性率及雙陰率均無統(tǒng)計學(xué)差別，提示 “紅卡” 組治療效果穩(wěn)定，且不低于 LEEP 治療。 研究發(fā)現(xiàn)，子宮消融性治療有效率約為 90% ，手術(shù)治療治愈率為 91%~98% ［ 8 ］ 。本研究得出一致結(jié)果，治療后 6 個月 LEEP 組臨床治愈率達100% ，而 Nr-CWS 組臨床治愈率超過 95% ，不低于子宮頸HSIL 經(jīng)典治療方式 LEEP 治療的療效；且這一療效至 12 個月時仍然穩(wěn)定在 95% 以上。 結(jié)論 子宮頸外用 “紅卡” 治療子宮頸 HSIL 是安全、可耐受且有效的，可作為治療子宮頸 HSIL 的一種選擇。 （選自中國實用婦科與產(chǎn)科雜志 2021年3月第37卷第3期 ）2022年01月20日2332
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唐志堅副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 由于子宮頸癌前病變也存在一定逆轉(zhuǎn)、降級的可能，而這種可能很大程度上依賴的就是機體的免疫功能。因此，治療性疫苗和免疫增強生物制劑成為保守治療子宮頸癌前病變的潛在方式。 紅色諾卡氏菌細胞壁骨架（ Nr-CWS ，簡稱“紅卡”）是一種非特異性免疫增強劑，其主要成分為胞壁酸、阿拉伯半乳聚糖和粘肽（肽聚糖）。研究發(fā)現(xiàn)其能夠刺激巨噬細胞、自然殺傷細胞、內(nèi)皮細胞等釋放腫瘤壞死因子 α 、白細胞介素（ IL-1 、 IL- 6 、 IL- 8 、 IL- 12 ）、干擾素 α 及表皮生長因子等免疫調(diào)控物質(zhì)，從而激活局部免疫功能 ［ 7 ］ 。 臨床上以 Nr-CWS 為主要成分的生物制劑已廣泛應(yīng)用于肺癌、胃癌、腸癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、淋巴癌、鼻咽癌、黑色素瘤、急性粒細胞白血病、膀胱癌等的輔助治療，特別對控制惡性胸、腹水的效果更為顯著。 （選自中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2021年3月第37卷第3期）2022年01月20日3274
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唐志堅副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（ HSIL ）是子宮頸癌的癌前病變，必須進行管理和治療。子宮頸冷刀錐切（CKC）、環(huán)形電切除術(shù)（LEEP ）等手術(shù)切除和激光、冷凍、消融等破壞性治療是目前治療子宮頸 HSIL 的主要手段 ［ 1-2 ］ ，但這些方式在治療疾病的同時尚存在一些不足。 首先，在治療過程往往伴隨出血、疼痛、感染等并發(fā)癥，治療過程并不“愉快”，不能被所有患者接受。其次，由于切除性或破壞性治療對子宮頸結(jié)構(gòu)和功能的影響，部分手術(shù)患者未來發(fā)生胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒生長受限等圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險增高 ［ 2 ］ 。對于有生育要求的女性來說，上述治療方式并不是最佳選擇。再次，患者有時面臨著“過度治療”的風(fēng)險，因為部分患者盡管術(shù)前病理提示 HSIL 病變，但病變有時可經(jīng)活檢“取凈”從而使錐切手術(shù)病理缺乏CIN 病變 ［ 3-4 ］ 。 此外，即使患者“忍受”上述種種風(fēng)險，治療后仍然有 23.5% ～ 37% 的患者 HPV 持續(xù)陽性，從而意味著較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)， 17.7% ～ 37% 的患者治療后可能復(fù)發(fā) ［ 5-6 ］。 因此，研究更安全、有效、損傷小的子宮頸癌前病變治療方式成為當(dāng)下迫切需要解決的問題。 （選自中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2021年3月第37卷第3期 ）2022年01月20日1249
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魏莉副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科 嗯，做治療，然后回答就這個問題，這個病人的問題是CN1怎么治，剛才我們講了CN1，如果說您是病理結(jié)果的CN1，就是lo cell低級別病變，低級別病變呢，呃，60%是可以自我好轉(zhuǎn)的，30%是穩(wěn)定的，當(dāng)然這個還要看，呃，您的陰道鏡檢查，還要看您的年齡，還要看您的生育要求，呃，我們說的這些就是lo，我們建議可以臨床觀察，是說在您的宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)是完全可見的，我們可以看到完全的宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，可疑的病變區(qū)都能看到，沒有病變是可以臨床隨診的，那如果宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)不可見，您的細胞學(xué)的篩查報告，雖然您的活檢報告C1，如果您的細胞學(xué)有可能是S卡，甚至EL這樣的，那這樣的C1呢，也是要進一步，嗯，治療的，所以說不能單拼一個，呃，剛才我跟大家說了很多遍，不能單憑一個病理的結(jié)果來決定您的需要考慮您既往的TCTPV的所有報告，您的道鏡檢報告。 后，呃，還有您的所有的臨床需求，我送您一個圖文問診，您把所有的資料給我補充全，然后我再給您一個最完整的答復(fù)，這樣可以嗎？好吧，嗯。 嗯。2022年01月12日371
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林蓓主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 婦科 大家好，歡迎來到本期的科普講堂。今天小問號為大家?guī)碛嘘P(guān)C2M3的診治案例。C23要求切子宮，醫(yī)生為啥不同意？博士醫(yī)生我同事家的遠房親戚，今年才39歲，得了CM3，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說離宮頸癌就差一步了。 她擔(dān)心保留子宮會癌變，而且已經(jīng)生過小孩了，現(xiàn)在嚇得寢食難安，非要切除子宮，可是醫(yī)生不給切，到底為啥呢？C3重度宮頸鱗狀上皮瘤變是重度的宮頸癌前病變，目前常用名高級別鱗狀上皮內(nèi)病變。 他過去曾用名宮頸重度不典型增生和原位癌。首先，不是每個患宮頸病變的病人都需要手術(shù)，即使是CM3，也不是每個病人都需要手術(shù)治療。其次，CIM3的病人一般是不需要切除子宮的。博士醫(yī)生，那得了CIM3應(yīng)該怎么辦??？對于經(jīng)陰道鏡指導(dǎo)下活檢確診的C3患者，應(yīng)首先行宮頸椎型切除術(shù)。 根據(jù)追切獲得的病理結(jié)果決定下一步治療。制定下一步治療計劃時，除了要根據(jù)追切獲的病理結(jié)果，還要考慮患者的年齡及生育要求等因素。請注意，這里強調(diào)的是一定要先行宮頸錐切。為什么要做錐切啊？活檢不就是做病理了嗎？有病理結(jié)果不就已經(jīng)確診了嗎？錐切的主要目的除了治療宮頸癌前病變，還有更重要的目的診斷早期宮頸癌注意了兩個關(guān)鍵詞，治療和診斷。陰道鏡下多2022年01月12日730
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 01 人乳頭瘤病毒（HPV） 上世紀(jì)七十年末Harald zur教授提出了，“持續(xù)性的HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件”，2008年Harald zur教授被授予了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。 他也推動了宮頸癌發(fā)病研究模式的轉(zhuǎn)變：傳統(tǒng)腫瘤研究模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴癏PV感染為中心”的新病因?qū)W的研究模式。 人乳頭瘤病毒（HPV）感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的元兇！ 如果HPV感染持續(xù)存在2年或以上，稱為HPV持續(xù)感染。近年國內(nèi)外臨床研究中，一般將連續(xù)2次檢測（間隔6個月）HPV陽性視為持續(xù)性感染 。 人乳頭瘤病毒（HPV）的結(jié)構(gòu)及特征 HPV屬于乳頭瘤病毒科乳頭瘤病毒屬，是一類無包膜的雙鏈環(huán)狀裸病毒，呈球形，成熟的病毒顆粒直徑52-55nm。HPV感染是當(dāng)前發(fā)病率最高的性傳播疾病之一，可以引起外生殖器尖銳濕疣、CIN及宮頸癌等疾病。 HPV特點： 寄生，不能自我復(fù)制 人類為唯一自然宿主 高度的嗜上皮性 耐低溫不耐高溫 不進入血液 不損傷內(nèi)臟 人乳頭瘤病毒（HPV）與宮頸癌 目前已知HPV有200多種亞型，其中能引起生殖道病變的有40多種。根據(jù)HPV致癌性分為高危型HPV和低危型HPV。低危型多與良性疾病有關(guān)，如疣類疾病，高危型是引起CIN和子宮頸癌的主要致病病毒。 低危型（如6、11、40、42、43、44、53、54、61、72、81） 高危型（如16、18、31、33、35、39、45、51、52、55、56、58、59、66、67、68、73、82） 70%的宮頸癌與HPV16、18感染是密切相關(guān)的，其中HPV16是最強的致癌病毒型別，50%宮頸癌與HPV16感染有關(guān)，HPV18導(dǎo)致25%-30%的子宮頸癌，其他10多種高危型約導(dǎo)致20%-25%宮頸癌，如HPV33，31，52，58在中國是比較常見的。 2018年發(fā)布的ICO中國HPV和相關(guān)疾病報告顯示： HPV16和HPV18分型在宮頸癌中發(fā)病風(fēng)險高，進展快。 HPV感染≠疾病 HPV感染自然史 Wright and Schiffman, New Engl. J. Med. 2003; 6;348(6):489-90 高危性HPV 感染是必要因素，但是大多數(shù)人不會進展到宮頸癌。 194個國家首次承諾在全球消除宮頸癌 2020年11月17日，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，這標(biāo)志著全球首次承諾消除一種癌癥。 愿景：創(chuàng)造一個沒有宮頸癌的世界 目標(biāo)：所有國家宮頸癌的發(fā)病率低于4/10萬女性 1. https://www.who.int/news-room/events/detail/2020/11/17/default-calendar/launch-of-the-global-strategy-to-accelerate-the-elimination-of-cervical-cancer? 2..https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336583/9789240014107-eng.pdf? 如何預(yù)防子宮頸癌？ 一級預(yù)防（病因?qū)W預(yù)防） 健康教育 HPV預(yù)防性疫苗接種 二級預(yù)防（宮頸癌篩查） 對所有適齡婦女定期開展子宮頸癌篩查 對于已經(jīng)接受HPV疫苗的女性，如果已到篩查年齡，仍需定期進行篩查 三級預(yù)防（康復(fù)治療） 根據(jù)臨床分期開展適宜的手術(shù)、放療、化療以及姑息療法 真實世界研究：推行HPV疫苗免疫規(guī)劃顯著降低了宮頸病變發(fā)生率 ASCCP共識指南發(fā)展 2020年美國癌癥協(xié)會普通風(fēng)險人群的子宮頸癌篩查建議 嚴(yán)蓉蓉,袁江靜,王玉東.2020年美國癌癥協(xié)會普通風(fēng)險人群的子宮頸癌篩查建議解讀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2020,36(12):1177-1183. 02 子宮頸鱗狀上皮低級別病變 子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的命名及分級變化 建議組織病理學(xué)報告應(yīng)包括CIN2或CIN3限定性詞語，例如：HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）。 ——2019ASCCP基于風(fēng)險的宮頸癌篩查結(jié)果異常和癌前病變的管理指南 沈丹華.解讀第4版WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中宮頸癌前期病變的命名及分級變化[J].診斷病理學(xué)雜志,2015,22(03):129-132. WHO Classification of Tumours of Female Reproduction Organs?[M].4 th _ed Lyon:IARC Press,2014. Perkins RB. Gastle PE .et al.J Genit Tract Dis .2020:24(2):102_131. 劉愛軍、第五版WHO女性生殖器官腫瘤分類解讀，診斷病理學(xué)雜志 2021.28（1）：1—4. LSIL 子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamousintraepithelial lesions，LSIL）是HPV感染后子宮頸鱗狀上皮內(nèi)發(fā)生的一種形態(tài)學(xué)改變，組織學(xué)上呈鱗狀上皮基底及副基底樣細胞增生，細胞核極性輕度紊亂，有輕度異型性，局限于上皮下1/3層，p16染色陰性或在上皮內(nèi)散在陽性，因其復(fù)發(fā)或進展為癌的相關(guān)風(fēng)險低，不屬于子宮頸癌前病變。 但WHO女性生殖器官腫瘤分類（2014）中指出，LSIL可具有上皮全層的組織細胞學(xué)異常，但缺乏貫穿上皮全層的核增大及核不典型性。如上皮下1/3細胞層中出現(xiàn)具有顯著不典型的單個細胞或核分裂異常，也不應(yīng)歸為LSIL，因這些特征常與DNA不穩(wěn)定及非整倍體相關(guān)，需診斷為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）。 宮頸活檢診斷的LSIL 既往細胞學(xué)結(jié)果為ASC-US、LSIL的LSIL處理 陰道鏡檢查滿意，子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅰ型或Ⅱ型，不建議實施治療，可密切觀察，6—12個月后復(fù)查細胞學(xué)及HPV檢測，任何一項檢查異常，給予陰道鏡檢查，并按照相應(yīng)組織學(xué)結(jié)果進行后續(xù)管理。若轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅲ型，則建議行子宮頸管搔刮。如子宮頸管取樣陰性或LSIL，可密切觀察；如子宮頸管取樣發(fā)現(xiàn)HSIL或者未分級SIL，建議診斷性切除。 既往細胞學(xué)結(jié)果為ASC-H、HSIL的LSIL處理 首先建議復(fù)核所有的細胞學(xué)、組織學(xué)及陰道鏡檢查結(jié)果，若復(fù)核得出修正結(jié)果，則按新的結(jié)果進行規(guī)范化處理，若結(jié)果不變，建議行診斷性切除，以排除隱匿性HSIL。若陰道鏡檢查滿意，且子宮頸管取樣陰性，也可以選擇6～12個月復(fù)查細胞學(xué)與HPV檢測，若連續(xù)2次隨訪結(jié)果正常，轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查。如果隨訪發(fā)現(xiàn)任何檢測結(jié)果異常，建議再次陰道鏡檢查，對于細胞學(xué)結(jié)果HSIL持續(xù)1年以上者，建議行診斷性切除。 當(dāng)細胞學(xué)結(jié)果為ASC-H或HSIL，而組織學(xué)診斷LSIL時，細胞學(xué)異常也可能來自陰道病變。 子宮頸錐切術(shù)后診斷的LSIL處理 對于子宮頸錐切術(shù)后病理明確診斷的LSIL，由于已基本排除隱匿性HSIL，無論切緣是否干凈，術(shù)后觀察即可，建議術(shù)后6～12個月復(fù)查細胞學(xué)與HPV檢測。LSIL治療后的女性，需長期隨訪。 持續(xù)性LSIL處理 若隨訪過程發(fā)現(xiàn)，LSIL持續(xù)2年以上，需考慮持續(xù)性LSIL，繼續(xù)隨訪或治療均可。 但是對于陰道鏡檢查不滿意的LSIL，如反復(fù)細胞學(xué)HSIL，或LEEP術(shù)后仍細胞學(xué)HSIL等，不能排除子宮頸管深部有病變者，可選擇宮腔鏡下子宮頸錐形切除術(shù)，鏡下可明確子宮頸管病變的范圍，并能夠發(fā)現(xiàn)和切除子宮頸深部、內(nèi)口及宮腔病變，精確切除病灶，可減少頸管深部SIL和浸潤癌的漏診。 陳靜,劉木彪.子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變的規(guī)范化處理及隨訪[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2020,36(07):601-604. LSIL隨訪的目的 為了及時發(fā)現(xiàn)病情發(fā)展者或高級別病變漏診者 建議12月重復(fù)細胞學(xué)和HPV聯(lián)合檢查 兩次檢查均陰性，轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查 任何一項檢查異常行陰道鏡檢查，并按照組織病理學(xué)結(jié)果進行相應(yīng)的管理 隨訪過程中病變發(fā)展或持續(xù)在2年者宜進行治療 目前LSIL的治療手段 隨訪 對于LSIL診斷的準(zhǔn)確性有較高的要求 就診可及性和便利性 患者心理轉(zhuǎn)態(tài)、依從性 切除性治療：LEEP、冷刀錐切等 療效明確，在祛除病灶的同時，可獲得較為完整的組織標(biāo)本 增加產(chǎn)后不良妊娠結(jié)果風(fēng)險的可能 消融性治療：激光、冷凍等 僅適合宮頸外露部完全可見轉(zhuǎn)化區(qū) 治療原型為直接破壞病變區(qū)域的宮頸組織 藥物治療：外用干擾素、中藥派特靈等 種類偏多，部分療效不明確 沒有HPV感染，就沒有宮頸癌2022年01月05日782
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林蓓主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 婦科 大家好，歡迎來到本期的科普講堂，今天我們將給大家?guī)硇碌目破罩R。西安樣二就必須手術(shù)嗎？我是醫(yī)生，我閨蜜26歲，今年剛結(jié)婚，準(zhǔn)備要寶寶，她經(jīng)?？次覀兊目破眨メt(yī)院做孕前檢查時候，特意做了宮頸癌篩查，沒想到還真發(fā)現(xiàn)了CYMRP16陽性。醫(yī)生給她做了細致的檢查，說她這種情況可以觀查，但是她特別糾結(jié)，既怕觀察以后會得癌，又怕做手術(shù)會影響生育功能，這該怎么辦??？C2P16陽性雖然屬于高級別病變，但是需要根據(jù)患者的具體情況和風(fēng)險分層個體化治療，千萬不能一刀切。高級別病變進展成癌的風(fēng)險不是很大嗎？怎么還可以觀察呢？年輕有生育要求的女性，如果陰道鏡檢查充分，一型或者二型轉(zhuǎn)化區(qū)組織學(xué)是CIN2或者CIN2至三。 也就是說，醫(yī)生可以看清楚完整的轉(zhuǎn)化區(qū)，病變又沒有那么重。如果患者能做到按時返回醫(yī)院進行密切的隨訪復(fù)查，我們可以看得住，就可以觀查，而不是必須切宮頸。為什么是年輕女性？像阿姨大娘什么的就得做手術(shù)嗎？年輕女性小于30歲，CIN2的自然消退率高，進展率相對低，這就允許我們在充分評估陰道鏡后，給符合條件的年輕女孩一次自然消退的機會。年紀(jì)大的患者自然消退幾率相對小，而且轉(zhuǎn)化區(qū)多為三型，不能完全看清轉(zhuǎn)2021年12月07日879
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 轉(zhuǎn)發(fā) 原創(chuàng)?王俊燕?紅房子醫(yī)院患者移動服務(wù)平臺?9月15日 王女士因為反復(fù)接觸性出血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生詢問病史后發(fā)現(xiàn)王女士既往有HPV感染史，進行了相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)，細胞學(xué)檢查提示高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，HPV 31陽性。進一步做了陰道鏡檢查和活檢，病理結(jié)果提示“宮頸高級別病變”，也就是我們說的“宮頸癌前病變。癌前病變?nèi)绻掷m(xù)進展，有發(fā)展為宮頸癌的可能，醫(yī)生建議王女士行宮頸錐切術(shù)。經(jīng)歷一個門診手術(shù)后，兩周后，焦慮不已的王女士拿著病理報告復(fù)診了，但她的病理結(jié)果卻是慢性宮頸炎。 王女士很開心，開心的是宮頸錐切病理正常，但同時也很困惑，為啥陰道鏡的活檢結(jié)果和錐切的病理結(jié)果不一致？這個宮頸錐切術(shù)是不是原本可以不做的？ 事實是恰恰相反！ 組織病理學(xué)確診為“高級別病變”， 首選錐切 宮頸上皮內(nèi)瘤變分為3級（CIN I 、II 、III），宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），即CIN I；高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），即CIN III和CIN II。其中“高級別病變”（HSIL）屬于癌前病變，多為HPV高危亞型的持續(xù)感染所致，如果進展下去約20%可能10年內(nèi)進展為子宮頸浸潤癌。 因此，美國陰道鏡檢查和宮頸病理學(xué)會推薦對于所有HSIL的患者首選切除治療，就是大家熟知的“LEEP刀”。 通過LEE術(shù)切除病變組織，會做進一步的病理檢查，大部分患者維持原診斷，很少部分患者也可能會被診斷為癌。但確實還有很小一部分“幸運兒”術(shù)后病理診斷為陰性！ 陰道鏡查出“癌前病變” 為啥手術(shù)時卻沒有了？ 陰道鏡活檢是“高級別病變”，但宮頸LEEP術(shù)后切除樣本完全陰性，可能是這些原因。一、與病灶局限有關(guān)，也就是病灶很小，做陰道鏡活檢的時候已經(jīng)取出來了，那么錐切后病理確實可能為陰性。二、宮頸CIN III患者的自發(fā)消退率為32-47%，也就是說，有可能在宮頸錐切時，原本的病變已經(jīng)自發(fā)消退了。 那是不是就可以抱有僥幸心理，不做手術(shù)，隨訪看看呢？ 事實是，宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變?nèi)绮恢委煟?2%-40%的患者會進展為宮頸癌，因此不建議長期隨訪。而病灶切除術(shù)后，切緣陰性的患者治愈率較高、復(fù)發(fā)率低，在一項研究中，CIN III 宮頸錐切術(shù)后切緣陰性的患者，中位隨訪時間8.9年，僅0.35%的患者出現(xiàn)了新發(fā)高級別細胞學(xué)或組織學(xué)病變。所以說，手術(shù)并不是像王女士疑慮的那樣“多余”，恰恰是規(guī)范的篩查、治療，在疾病的萌芽階段就扼殺了進一步惡變的風(fēng)險，并降低了復(fù)發(fā)的可能。 因此王女士是很幸運的，經(jīng)過了規(guī)范的篩查和治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率很低。但醫(yī)生提醒她，術(shù)后仍然需要維持至少25年的HPV聯(lián)合細胞學(xué)的篩查。 預(yù)防宮頸癌 定期做好這些篩查 現(xiàn)有的宮頸癌篩查方法包括細胞學(xué)檢查（即TCT/LCT）、HPV檢測和聯(lián)合篩查（即細胞學(xué)檢查+HPV檢測）。篩查的頻率取決于所選擇的檢測方法。 #??01、細胞學(xué)檢查和HPV檢測 建議有性生活一年以上的女性，都要定期做宮頸癌篩查。如果出現(xiàn)異常陰道出血、水樣分泌物，都需要及時去做檢查 #??02、陰道鏡檢查 對宮頸癌篩查結(jié)果異常時，患者需進行進一步的陰道鏡檢查。 陰道鏡檢作為一種診斷性操作，帶有多種放大透鏡的解剖顯微鏡，檢查時可提供宮頸、陰道、外陰或肛門在照明下的放大圖像。 它的主要目的是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和癌性病變，以便能早期治療?；趷盒院桶┣安∽兊纳掀ぴ陉幍犁R下具有可見的特異性形狀、顏色和血管特點，可以通過陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)這些改變。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，陰道鏡檢查不再只是取活檢的途徑，它所提供的病變信息更多地參與到疾病的管理中。 小編劃重點： 宮頸鱗癌和腺癌，兩者的癌前病變和早期病變均可經(jīng)篩查檢出。及時、正規(guī)治療癌前病變和早期病變可預(yù)防浸潤性宮頸癌的發(fā)生并降低宮頸癌死亡率！2021年10月14日8192
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