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顧衛(wèi)紅醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經(jīng)內(nèi)科 共濟失調(diào)作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見臨床表現(xiàn)，是由于小腦、本體感覺和前庭功能障礙引起，為運動正確程度的異常，表現(xiàn)為動作笨拙、不協(xié)調(diào)，可累及四肢、軀干及咽喉肌，引起姿勢、步態(tài)和語言障礙。共濟失調(diào)病因復雜，涉及很多遺傳性疾病，非遺傳性神經(jīng)退行性疾病和獲得性疾病。一、表型特征：1．癥狀：§ 步態(tài)和姿勢異常：行走不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，步基增寬，易跌倒，頭暈，醉酒感，尤其在黑暗中§ 雙上肢持物不穩(wěn)，寫字、系扣、用筷子等精細運動障礙§ 言語含糊不清，語速減慢§ 視物成雙§ 飲水嗆咳，吞咽障礙§ 肢體無力，下肢尤著2．體征：§ 構(gòu)音障礙§ 眼球運動障礙：眼震，復視§ 肌張力減低§ 反擊征§ 畫線試驗§ 姿勢平衡障礙：并足站立困難，Romberg征§ 步態(tài)異常：步基寬，步距小，串聯(lián)步態(tài)不能二、定位診斷：1．小腦性共濟失調(diào)：小腦和腦干受損臨床表現(xiàn)：§ 姿勢和步態(tài)異常：站立不穩(wěn)，步基寬，醉酒感，眩暈，視覺不能糾正§ 協(xié)調(diào)運動障礙：上肢重于下肢，遠端重于近端，精細比粗大動作明顯，辨距不良，意向性震顫、字跡筆畫不勻、輪替動作笨拙、指鼻、跟膝試驗不穩(wěn)§ 語言障礙：唇、舌、喉肌共濟失調(diào)所致的說話慢，含糊不清，聲音斷續(xù)、頓挫及爆發(fā)式，呈吟詩樣語言和爆發(fā)性語言§ 眼肌共濟失調(diào)：粗大眼震§ 肌張力減低：姿勢或體位維持障礙，運動幅度大，較小力量可使不穩(wěn)，小腦回擊征，腱反射減弱，鐘擺樣反射2．感覺性共濟失調(diào)：臨床表現(xiàn)：§ 不能辨別肢體的位置及運動方向，喪失反射沖動§ 站立不穩(wěn)，無明顯眩暈，邁步不知遠近，落腳不知深淺，踩棉花感，常目視地面，黑暗處步行困難，視覺可糾正，閉目難立征§ 音叉振動覺和關(guān)節(jié)位置覺減退§ 腱反射減弱或消失，但沒有鐘擺樣反射§ 眼震（-），語言障礙（-）3．前庭性共濟失調(diào)臨床表現(xiàn)：§ 病變同側(cè)出現(xiàn)癥狀§ 眩暈、嘔吐、明顯眼震§ 姿勢和步態(tài)不穩(wěn)，頭位改變可加重，視覺可糾正，肢體共濟失調(diào)不明顯§ 沒有語言障礙和深感覺障礙，腱反射正?！?前庭功能檢查：變溫試驗和旋轉(zhuǎn)試驗反應減退4. 額葉性共濟失調(diào)臨床表現(xiàn)：§ 病變對側(cè)出現(xiàn)癥狀§ 起立、步行困難，站立時后傾，視覺不能糾正§ 伴有額葉受損其它癥狀：精神癥狀，吸允反射§ 腱反射正?；蛟鰪?，無深感覺障礙三、定性診斷：1．遺傳性共濟失調(diào)：（1）常染色體顯性遺傳：A．脊髓小腦共濟失調(diào)：Spinocerebellar Ataxia，SCA命名歷史復雜，具有高度的遺傳異質(zhì)性和臨床變異性，隨著基因?qū)W研究進展，已定位30種致病基因位點（部分位點重疊，可能為25種），其中17種致病基因被克隆。10種致病基因突變形式為動態(tài)突變，即核苷酸重復序列在代間傳遞過程中不穩(wěn)定地擴展，當達到一定閾值時可引發(fā)疾病，一般具有遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象，即后代發(fā)病年齡提前，癥狀加重，包括SCA1、SCA2、SCA3、SCA6、SCA7、SCA8、SCA10、SCA12、SCA17和DRPLA，基于熒光標記毛細管電泳片段分析結(jié)合克隆測序可進行基因檢測。B．發(fā)作性共濟失調(diào)：Episodic Ataxias，EA曾被稱為急性短暫性普遍性小腦協(xié)調(diào)障礙，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、共濟失調(diào)和眼震，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒或數(shù)周。運動、勞累、激素水平的變化、驚嚇和姿勢改變可誘導或加重發(fā)作。致病基因已定位7種，其中4種被克隆，為離子通道和神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)蛋白。（2）常染色體隱性遺傳：A．Friedreich 共濟失調(diào)B．共濟失調(diào)伴選擇性維生素E缺乏癥：Ataxia with selective vitamin E deficiency，AVEDC．共濟失調(diào)伴眼動失用癥：Ataxia with Oculomotor apraxia, AOAD．共濟失調(diào)伴毛細血管擴張癥：Ataxia Telangectasia, ATE．痙攣性共濟失調(diào)：Charlevoix-Saguenay Spastic Ataxia，ARSACSF．β脂蛋白缺乏癥：A-β-lipoproteinemiaG．共濟失調(diào)伴軸索性神經(jīng)?。篠pinocerebellar ataxia with axonal neuropathy, SCAN1H．Cayman 共濟失調(diào)（3）X連鎖遺傳：脆性X相關(guān)震顫共濟失調(diào)綜合征：fragile-X-associated tremor/ataxia syndrome，F(xiàn)XTAS（4）線粒體病：編碼線粒體相關(guān)蛋白的線粒體基因或核基因突變引起2．以共濟失調(diào)為主要表現(xiàn)的非遺傳性神經(jīng)退行性疾?。海?）多系統(tǒng)萎縮小腦型：Multiple System Atrophy-cerebeller, MSA-C（2）散發(fā)晚發(fā)性共濟失調(diào)：Sporadic Adult-Onset Ataxia，SAOA3. 獲得性共濟失調(diào)（1）中毒性：酒精、鋰、苯妥英鈉、胺碘酮、甲苯、抗癌藥（2）免疫介導： A．副腫瘤綜合征B．抗GAD（谷氨酸脫羧酶）性共濟失調(diào) C．乳糜瀉：麩質(zhì)共濟失調(diào) D．自身免疫性甲狀腺炎（橋本氏腦病）（3）維生素缺乏：維生素B1、B12、E（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染四、診斷流程：五、治療：對于獲得性共濟失調(diào)需針對相應的原發(fā)病進行治療。對于大多數(shù)遺傳性和非遺傳性神經(jīng)退行性共濟失調(diào)目前尚缺乏特異性的治療方法，主要采用對癥治療和神經(jīng)保護治療，同時根據(jù)最新的發(fā)病機制研究成果開展了多種藥物的臨床試驗。1．部分致病基因編碼蛋白功能明確的疾?。?）共濟失調(diào)伴維生素E缺乏癥（AVED）：終生補充維生素E，300～800 IU/d(1 mg RRR-α-生育酚乙酸鹽＝1.36 IU) ，300-600mg/日。（2）發(fā)作性共濟失調(diào)II型和SCA6：乙酰唑胺，125-250mg/日到1000mg/日。（3）Friedreich共濟失調(diào)：艾地苯醌（Idebenone），短鏈的苯醌衍生物，其結(jié)構(gòu)與輔酶Q10類似，最引人注目的療效為對左心室重量顯著的恢復能力。治療劑量5～75mg/kg/日。（4）β脂蛋白缺乏癥：低脂飲食，可減輕脂肪瀉，提高其它營養(yǎng)的吸收。大劑量補充脂溶性維生素。（5）共濟失調(diào)伴輔酶Q10缺乏癥：補充輔酶Q10，300-800mg/日。2．對癥治療（1）促進運動：他替瑞林（促甲狀腺素釋放激素，TGH），除具有內(nèi)分泌作用外，還可發(fā)揮一定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，包括提高運動性。（2）緩解帕金森癥狀：左旋多巴或多巴胺受體激動劑能有效治療類帕金森癥狀長達10年之久，在SCA3中金剛烷胺對肌張力障礙和運動遲緩有一定效果。（3）痛性痙攣和肌肉僵直：在SCA3多見，鎂制劑、奎寧、美金剛可緩解部分癥狀，對嚴重的強直痙攣可用巴氯芬、鹽酸替扎尼丁或美金剛，常可取得一定效果。（4）睡眠障礙和呼吸睡眠綜合征：必要時可采用家用呼吸器輔助呼吸。不寧腿在SCA3也較為常見，可用氯硝西泮改善癥狀。3．針對神經(jīng)遞質(zhì)（1）促進乙酰膽堿合成或增強效應的藥物A. 毒扁豆堿：抑制膽堿酯酶特別是乙酰膽堿酯酶。B. 胞二磷膽堿：可促進體內(nèi)卵磷脂的合成，以及膽堿酯酶的分解。C. 氯化膽堿：為乙酰膽堿的前體。D. 卵磷脂：分解后可提高血漿中游離膽堿的水平。（2）調(diào)節(jié)5-羥色胺（5-HT）：腦干中縫核神經(jīng)元的纖維自中腦緣區(qū)末端和背部投射到前腦和小腦，主要的神經(jīng)遞質(zhì)為5-HT，脊髓小腦變性主要為小腦、腦干及脊髓萎縮，實驗亦證實存在5-HT的異常，但僅有5-HT1A受體激動劑對共濟失調(diào)有效，其它療效不肯定。4．神經(jīng)保護：提高能量代謝水平，對抗氧化應激維生素E、輔酶Q10、艾地苯醌、維生素C、丁苯酞、左卡尼丁5．非藥物治療：（1）物理康復：肢體、步態(tài)、姿勢的共濟失調(diào)可采用物理療法。經(jīng)顱磁刺激可增加小腦的血流量，對軀干共濟失調(diào)有一定的改善。（2）心理治療：很重要。6．治療探索：針對可能的發(fā)病環(huán)節(jié)（1） 組蛋白去乙酰酶抑制劑：組蛋白乙酰化是啟動目的基因轉(zhuǎn)錄的關(guān)鍵步驟，PolyQ疾病發(fā)病與目的基因的轉(zhuǎn)錄下調(diào)有關(guān)。目前已有多種藥物被用于治療研究，如丙戊酸鹽、丁酸鈉、丁酸苯酯等，其中丁酸苯酯治療HD已進入二期臨床試驗階段。（2）作用于谷氨酸遞質(zhì)系統(tǒng)藥物：NMDA受體拮抗劑如苯環(huán)己哌啶、地佐環(huán)平可造成人與動物的共濟失調(diào)，NMDA受體變構(gòu)激活劑可能用于共濟失調(diào)的治療。7．預防：對于絕大多數(shù)遺傳病目前缺乏特異性治療方法，幫助患者家庭生育健康后代是最為有效的降低遺傳病發(fā)病率的方法，包括產(chǎn)前診斷(prenatal diagnosis)和胚胎植入前診斷(preimplantation genetic diagnosis, PGD)。2010年08月09日
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鐘建民主任醫(yī)師 江西省兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 急性小腦性共濟失調(diào)癥又稱急性小腦炎，是小兒較為常見的一種臨床綜合征。得這種疾病的孩子可以突然出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，甚至不能走路、站立、和獨坐；整個人就象一個不倒翁，晃晃悠悠，東倒西歪；有的孩子還會出現(xiàn)手的顫動，眼睛出現(xiàn)異常的左右或上下轉(zhuǎn)動，嚴重者還會出現(xiàn)頭和軀干的抖動；有些口齒伶俐的孩子，竟然像嘴里含了一塊熱白薯，連話也說不清楚。除此之外有的患兒還可有發(fā)燒、頭痛、嘔吐以及煩躁不安。 急性小腦炎的主要病因是病毒感染引起神經(jīng)系統(tǒng)的免疫反應。在實際生活中我們經(jīng)?？梢钥吹接械暮⒆铀贿€沒有完全痊愈，就突然出現(xiàn)了上述的急性小腦炎的癥狀。造成急性小腦性共濟失調(diào)癥的病毒主要是水痘病毒、Ｉ型脊髓灰質(zhì)炎病毒、流行性感冒病毒Ａ、Ｂ型，?？刹《荆剐偷?，因此許多病毒都可引起本病。當然急性細菌感染如：流行性腦脊髓膜炎等化膿性腦膜炎、百日咳、傷寒等感染也可導致或誘發(fā)急性小腦性共濟失調(diào)。 凡是既往健康的小兒，在感冒、腹瀉，特別水痘等感染之后，很快出現(xiàn)了步態(tài)不穩(wěn)，像一個喝醉酒似的東倒西歪，就是坐在椅子上也要左右搖擺；用手去拿東西不是手伸不過去，就是顫顫微微的抓不住東西；同時可以發(fā)現(xiàn)眼球在眼眶內(nèi)呈現(xiàn)異常的運動。當孩子出現(xiàn)這些現(xiàn)象的時候首先應考慮有急性小腦共濟失調(diào)癥（急性小腦炎）可能。 但是造成孩子坐不穩(wěn)、站不住的原因很多，所以必須排除以下的疾?。盒旱暮箫B凹腫瘤和膿腫、藥物中毒（如苯妥英鈉、撲癇酮、魯米那等）。還有某些不典型的大腦炎、腦膜炎，也可以表現(xiàn)出與小腦共濟失調(diào)一樣的發(fā)癥狀，所以要注意區(qū)別。當然到底自己的孩子是否患有急性小腦共濟失調(diào)癥，應盡快帶寶寶到有小兒神經(jīng)科住院檢查明確診斷。 因為本病發(fā)展到一定的程度，大約兩周左右大多數(shù)病例就不再繼續(xù)惡化，所以急性小腦性共濟失調(diào)被認為是一種自限性疾病。因為這些孩子行、坐、走都很困難，所以為防止不自主運動引起患兒的損傷，必須臥床休息。根據(jù)病情輕重不同，治療方法也有所不同，重癥病例需要應用皮質(zhì)激素或大劑量丙種球蛋白進行治療。急性小腦性共濟失調(diào)的患兒預后多數(shù)較好。大約2/3的患兒的小腦性共濟失調(diào)癥狀平均持續(xù)2個月后可完全消失；輕的在一周就可恢復；其余的可在幾年內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，只有個別的孩子不能完全恢復，留有一些后遺癥。2008年09月21日11371
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