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2019年05月21日
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高月明副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 康復醫(yī)學中心 胃腸功能紊亂又稱胃腸神經(jīng)官能癥，在排除器質性病變前提下，精神因素為本病發(fā)生的主要誘因。情緒緊張、焦慮、生活工作不如意、煩惱、意外不幸等均可通過大腦皮層導致下丘腦功能紊亂（植物神經(jīng)功能紊亂），進而引起胃腸道的功能障礙。胃功能紊亂表現(xiàn)為反酸、噯氣、厭食、惡心、嘔吐、劍突下灼熱感、食后飽脹、上腹不適或疼痛，特別是情緒變化則癥狀加重。腸神經(jīng)功能紊亂又稱腸易激綜合征，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉和便秘等。胃腸功能紊亂一般治療包括?？茖ΠY治療，如痙攣疼痛用解痙鎮(zhèn)痛藥、嘔吐用止吐藥、消化不良用胃動力藥、腹瀉用止瀉藥、便秘用潤滑劑以及一些中醫(yī)藥等，還建議規(guī)律飲食及適當?shù)臓I養(yǎng)支持療法。對具有明顯精神癥狀的患者，一方面可以給予抗焦慮或抗抑郁藥，同時還可以采用心理治療；另一方面改變行為和運動療法目前也認為對于該病非常重要，而這里的行為和運動療法主要指的是規(guī)律作息和生活，適當參加有益的體育鍛煉。針對上述介紹，作為康復科醫(yī)生則有3點疑問：1.為什么部分胃腸功能紊亂的患者未發(fā)現(xiàn)情緒心理問題？2.為什么經(jīng)過藥物治療、心理治療和運動行為治療后，仍有很多患者癥狀不能解除？3.行為和運動療法被認為有效，只是因為運動提高了身體機能、改善了情緒問題？除此之外還有沒有別的機制？其實胃腸功能紊亂還有一個非常重要的原因，即肌肉骨骼功能性問題。很多康復科就診的患者，當然多數(shù)患者是因為肌骨運動功能問題來康復科就診。但通過詢問病史發(fā)現(xiàn)，很多患者都存在胃腸功能能紊亂的情況。而通過詳細查體、康復診斷和評估，發(fā)現(xiàn)很多患都存在腹部肌群、腰部肌群、膈肌、盆底肌群運動功能問題。大家都聽說過核心肌群的鍛煉，而核心肌群是什么？對于腹部來說就是膈肌、腹內(nèi)外斜肌、盆底肌和脊柱周圍肌肉，這些肌肉和脊柱共同圍成了我們?nèi)梭w的盆腔和腹腔，一方面對內(nèi)臟器官進行保護，另一方面會產(chǎn)生適中的腹部內(nèi)壓力，從而使其內(nèi)在的器官、腺體、血液循環(huán)、交感副交感神經(jīng)具有正常的功能。如果核心肌群出現(xiàn)問題，導致腹部內(nèi)壓力明顯改變，特別是長期腹壓改變，那么很容易想象，其內(nèi)部各種組織都會受到不同程度的影響，也因此會出現(xiàn)胃腸道各種各樣的癥狀。臨床上通過對上述肌肉功能進行康復與物理治療干預，多數(shù)患者取得了明顯的效果。行為和運動療法為什么會減輕胃腸功能紊亂的癥狀？行為和運動最直接的改變不應該是情緒心理，而應該是“改善人體的運動功能”！如果患者腹壓長期異常，通過運動和行為改變，腹部核心肌群功能得到改善，腹壓恢復正常，則腹各器官功能都可能被改善。肌骨功能性問題與胃腸功能紊亂癥狀的具體關系：1.膈肌：膈肌是主要的呼吸肌，但膈肌又與腹部、盆底肌群共同構成了腹部核心肌群，從而對腹內(nèi)壓及腹內(nèi)臟器和系統(tǒng)產(chǎn)生影響。膈肌功能異常原因很多：現(xiàn)代人久坐、姿勢不良會導致膈肌功能障礙；長期緊張、焦慮，呼吸急促、上胸部呼吸模式等問題會影響膈?。活i椎問題所致的頸前肌群和頸斜角肌緊張，導致膈神經(jīng)受壓，也會造成膈肌功能受損。膈肌功能受損最直接的就是通過影響腹壓而影響腹部內(nèi)各臟器功能。膈肌上有與胃相連的結締組織連接，還有走行食管的食管裂孔，因此膈肌運動出現(xiàn)問題會直接影響胃功能和食管功能，出現(xiàn)胃部不適癥狀以及經(jīng)常聽說的胃食管反流。在膈肌的食管裂孔中，走行著迷走神經(jīng)前干和后干，而迷走神經(jīng)在腹部又分為胃前支、胃后支、腹腔支、肝支，支配著腹部多個臟器的功能。膈肌運動功能出現(xiàn)問題，則會直接影響食管裂孔處的管徑、壓力，導致迷走神經(jīng)卡壓出現(xiàn)功能異常，也就會引起不同的胃、腸道、腺體功能異常。由此可見，單單膈肌就有如此多的機制與胃腸道功能相關，因此在臨床上出現(xiàn)胃腸功能問題時檢查膈肌功能是非常重要的一環(huán)。那么膈肌出現(xiàn)功能問題的幾率在臨床上有多大呢？前面提到，膈肌功能異常的病因包括不良姿勢和習慣、緊張焦慮引起的呼吸模式改變、頸椎問題導致膈神經(jīng)受壓，這些原因都是現(xiàn)代人非常普遍的問題，基數(shù)非常大。臨床上為什么很少提及膈肌功能？康復醫(yī)學關注的是人體功能，而臨床醫(yī)學關注的是疾病?？祻歪t(yī)學具有一整套系統(tǒng)的、有邏輯的、不同于臨床物理查體的功能評估方法，因此膈肌功能的評估一般只是康復科才會去做。2.除了膈肌還有很多肌骨問題也可以影響胃腸道功能：長期緊張、焦慮不僅會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的植物神經(jīng)功能區(qū)導致胃腸功能紊亂，還同時會直接產(chǎn)生呼吸頻率、呼吸模式等問題，這個我們上面已經(jīng)提到。另外情緒心理問題的患者多數(shù)都是精神不振、彎腰駝背，久而久之這種姿勢勢必會導致膈肌、頸椎功能異常。頸椎問題還可以通過影響交感神經(jīng)導致頭部神經(jīng)組織缺血，同樣影響到內(nèi)臟功能支配區(qū)就會產(chǎn)生胃腸道癥狀。另外，人體運動系統(tǒng)其它任何部位出了問題，都有可能對腹部產(chǎn)生影響，繼而引發(fā)各種胃腸道功能紊亂癥狀。該問題涉及到康復醫(yī)學領域的人體功能動作篩查、選擇性功能動作評估體系、人體區(qū)域依賴關系、協(xié)調(diào)性平衡性檢查、穩(wěn)定性靈活性檢查等方面。因此胃腸功能紊亂的康復治療不只是發(fā)現(xiàn)腹部局部的問題，關鍵是還要找到引起腹部問題的其它運動系統(tǒng)問題，只有這樣才能從根本上解決CN問題?？偨Y：胃腸功能紊亂，即要考慮?？茊栴}、情緒心理問題，還要考慮到人體運動功能問題，只有這樣才能更為全面的把握疾病。當然很多胃腸功能紊亂的患者，除了胃腸功能異常外，還經(jīng)常伴隨著頭痛、頭暈、手麻、心慌、胸悶、氣短、耳鳴、視力模糊、尿急、尿頻、月經(jīng)紊亂等各種問題，其實這些癥狀很多也都與人體運動功能相關。相關問題請參考本人其它文章。植物神經(jīng)功能紊亂新視角：人體運動功能問題以上為作者個人觀點，僅供參考。2018年12月26日9721
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2017年07月29日19
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陳香宇副主任醫(yī)師 鄭大一附院 消化內(nèi)科 功能性胃腸病(FGIDs) 是生理、精神心理和社會因素相互作用而產(chǎn)生的消化系統(tǒng)疾病，在臨床上十分常見！心理社會因素在FGIDs的發(fā)病中起重要作用，不僅影響患者的胃腸生理、癥狀表現(xiàn)和疾病行為，也影響患者的生活質量、就診要求和醫(yī)療費用。心理治療、抗焦慮抑郁治療能明顯改善FGIDs患者的癥狀和病理生理異常。心理社會因素與FGIDs的關系密切，為了減少患者辛酸的就診歷程！加強對精神心理社會因素在FGIDs中作用的認識已刻不容緩！功能性胃腸病(FGIDs)是指具有慢性和復發(fā)性的消化道癥狀，但缺乏解剖、生化和病理學變化證據(jù)的臨床癥候群。FGIDs在人群和就診患者中均很常見，西方國家報道其在消化?？凭驮\患者中的患病率為40％～60％；我國雖未見大規(guī)模流行病學資料，但FGIDs在臨床上亦十分常見！對醫(yī)師而言，治療這類疾病仍感棘手，原因在于FGIDs的病理生理尚不完全清楚。近年來，關于發(fā)病的醫(yī)學模式由簡化的生物模式向整合的生物一心理一社會模式(biopsychosocial mode1)轉化，增加了我們對FGIDs的認識和理解，對心理異常和社會壓力在疾病發(fā)病中的重要性有了更多的關注。一、心理社會因素是FGIDs發(fā)病的重要原因在長期研究中，人們已認識到心理社會因素與FGIDs密切相關。生活應激事件常常誘發(fā)或加重FGIDs，神經(jīng)質、情緒化等人格特征明顯影響患者就診率和癥狀程度，軀體化癥狀更多見于FGIDs患者。FGIDs患者常具有胃腸道外癥狀，如呼吸困難、心慌、慢性頭痛、肌痛等。精神方面的疾患也常見于FGIDs患者，尤其是癥狀嚴重或頑固的患者，其發(fā)生率為42％~61％。FGIDs中最常見的兩個疾病為：功能性消化不良(FD)和腸易激綜合征(IBS)。FD 患者常見的精神異常為焦慮、抑郁和軀體化疾患，約80％ FD 患者有精神方面異常，而器質性消化不良患者僅為25％。40％~50％的IBS患者亦有心理障礙的表現(xiàn)，80％的IBS患者病情發(fā)作和加重與精神心理因素以及對疾病的不正確認識有關，如認為大便必須成型，否則即為異常，IBS患者精神異常多表現(xiàn)為抑郁，其次為焦慮和軀體化疾患。二、心理社會因素可影響、加重FGIDs患者的胃腸道表現(xiàn)焦慮、抑郁和恐懼等情緒常可導致胃腸道動力低下，而憤怒、厭惡可導致高動力反應。如應激可明顯加速腹瀉型IBS的口一盲腸通過時間，從而加重腹瀉；減緩便秘型IBS的口一盲腸通過時間，加重便秘。心理社會因素不僅影響FGIDs患者的胃腸道功能。且對消化道癥狀體驗和生活質量有影響，對患者就診需求和醫(yī)療費用亦有影響。FGIDs患者生活質量下降，其原因部分與FGIDs癥狀有關，但主要與心理因素有關。FGIDs患者反復求醫(yī)，與心理社會因素，如過分焦慮和抑郁、對疾病過于擔心等明顯相關。在IBS就診與不就診人群中，心理障礙的發(fā)生率明顯不同，這主要取決于患者對疾病的認識和自我評價，而前者與疾病適應不良行為有關。表現(xiàn)為IBS患者對胃腸道癥狀的認識不足，對疾病嚴重程度估計過重，甚至懷疑得了不治之癥而產(chǎn)生更多的關注和焦慮癥狀，導致頻繁的求醫(yī)行為。反復求醫(yī)將增加醫(yī)療費用，據(jù)報道經(jīng)心理治療后FGIDs患者醫(yī)療費用可降低至少25%。三、心理治療、抗焦慮抑郁治療可改善FGIDs患者的癥狀和病理生理異常。對于大多數(shù)癥狀較輕的患者，很少予心理干預。而少數(shù)與心理疾病共病或癥狀頑固的FGIDs，尤其是那些寧愿花費許多時間和精力反復作不必要檢查的心理因素明顯的患者，需制定復雜的心理治療方案。心理治療FGIDs的目標并不是治愈疾病，而是：1、消除患者對疾病的恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；2、減少患者心理情感應激的頻率和強度；3、緩解臨床癥狀、減少癥狀的發(fā)作頻率和嚴重程度，提高生活質量；4、減少患者反復就診次數(shù)。減輕社會和經(jīng)濟壓力。對于有明顯精神或情緒抑郁和焦慮的FGIDs患者，抗抑郁和抗焦慮藥將有幫助。選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)是常用最常用的抗抑郁劑，抗抑郁藥能減輕FGIDs的癥狀，部分患者癥狀消失。心理治療不但使FGIDs患者的精神癥狀明顯減少、疑病心理減輕，且明顯改善腸道和軀體癥狀，是內(nèi)科常規(guī)治療的補充，具有相當好的發(fā)展前景，尤其對于難治性FGIDs患者。實施精神心理治療時應注意因人而異。根據(jù)每一位患者的具體情況制定相應的治療計劃。并根據(jù)反饋情況及時調(diào)整。通過心理醫(yī)師、家庭醫(yī)師、胃腸病學專家的密切合作，F(xiàn)GIDs的精神心理治療會更有效。且精神心理治療對于治療者要求具備一定的精神心理學素質，并經(jīng)過一定時間的實踐訓練再進入臨床實踐。綜上所述，F(xiàn)GIDs作為生物一心理一社會醫(yī)學模式的典型疾病，其發(fā)病率越來越高，嚴重影響患者生活質量，大大增加醫(yī)療費用。必須努力普及精神、心理因素，應激和生活事件與FGIDs發(fā)病的密切關系，從而減少患者辛酸的就診歷程！2010年03月27日9337
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2010年02月02日4528
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曹建新主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 現(xiàn)在認為導致胃腸功能紊亂因素很多，究竟何種因素起主要作用目前很難定論，特別是不同的病人，胃腸功能紊亂的原因各有不同。常見的與胃腸功能紊亂因素包括：（1）胃腸動力紊亂 包括胃腸動力過高或過低。（2）內(nèi)臟敏感性過高 比如腸易激綜合癥有時也叫“過敏性結腸”（3）社會心理因素通過大腦對消化道功能產(chǎn)生影響。比如我們已經(jīng)知道焦慮，抑郁，失眠，工作壓力過大，對食道癌、胃癌或腸癌的過度擔心或恐懼都會影響胃腸道的功能。（4）腸道急性感染后的腸功能紊亂，比如感染后腸易激綜合癥。（5）其他 比如膽囊切除后出現(xiàn)腸功能改變的也不少，主要是大便不成型或腹瀉。2009年07月02日16681
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張志雄副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 該文曾被《長江日報》和《廣西日報》健康版頭條刊登在消化科就診的有胃腸道癥狀的病例中，約有40％～50％的患者并沒有器質性的消化道疾病，但其癥狀卻實實在在地存在，在臨床上通常稱之為功能性胃腸病。在上消化道表現(xiàn)癥狀的，通常稱之為“功能性消化不良”；在下消化道表現(xiàn)癥狀的，通常稱之為“腸易激綜合征”。這兩種功能性胃腸病與精神心理因素關系非常密切?！肮δ苄韵涣肌笔且唤M具有上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、惡心、嘔吐等不適癥狀的臨床征候群，各種檢查證實不存在肝、膽、胰、小腸以及胃壁、胃粘膜的器質性病變?！澳c易激綜合征”是另一種發(fā)病率較高的功能性胃腸病，臨床上主要以胃腸道癥狀為主，患者表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、排便排氣后可緩解，夜間或在注意力轉移時多半無明顯癥狀。對這些患者進行X線、內(nèi)鏡和B超檢查等并無異常發(fā)現(xiàn)。這些功能性胃腸病的病因目前還不清楚，多半認為胃腸道動力異常、內(nèi)臟感覺過敏等因素引起胃腸道癥狀，異常心理狀態(tài)參與其發(fā)病。那么“異常心理狀態(tài)”包括哪些方面呢？我們在進行系統(tǒng)規(guī)范化的調(diào)查研究之后發(fā)現(xiàn)，在個性因素中，上述患者大多數(shù)具有如下性格特征：1.性格內(nèi)向：通常情感封閉，少交際、孤獨、不關心他人、難以適應外部環(huán)境。2.情緒性高：容易焦慮、擔憂，常常郁郁不樂，憂心忡忡，情緒反應強烈，甚至不夠理智。焦慮、抑郁調(diào)查的結果發(fā)現(xiàn)，上述患者和健康人比起來焦慮和抑郁評分高出很多。還有在日常生活中發(fā)生的一些不好的事件，即“負性生活事件”對功能性胃腸病的發(fā)生也具有明顯的影響。常見的家庭方面的問題有：戀愛婚姻失敗、家庭不和、夫妻感情不好或長期分居、性生活不滿意、家庭經(jīng)濟困難、家庭成員重病或死亡、子女管教問題、住房緊張；工作學習中的問題有：無業(yè)、下崗、高考失敗、工作學習壓力過大、與同事上級關系緊張；此外，還有被別人誤會、誣告、介入法律糾紛、財產(chǎn)損失，等等。這些負性生活事件可引起或重或輕的情緒障礙，有的表現(xiàn)為焦慮，有的表現(xiàn)為抑郁，或者兩者同時存在，焦慮或抑郁可引起或加重功能性胃腸病的癥狀的發(fā)生或加重。然而，大多數(shù)患者并不了解這些心理問題會引起或加重自身的疾病。他們通常不愿意就精神心理方面的問題去看醫(yī)生，忽視了精神心理異常是致病的重要原因之一。在一些大醫(yī)院，消化科醫(yī)生是很注重這些方面的診斷和治療的。在功能性胃腸病的治療方面，藥物治療并不是占主導地位的，應強調(diào)包括心理治療在內(nèi)的綜合治療。在心理治療方面，醫(yī)生與患者之間需要建立一種較長時間的信任和溝通的關系，醫(yī)生要了解患者害怕什么，并用患者能夠理解的語言，向患者說明功能性胃腸病是良性疾病，可以緩解，但也可能復發(fā)，心理因素與其關系密切，如緊張和憂慮會加重癥狀?；颊咭惨杉{醫(yī)生提出的各種有助于癥狀恢復的建議，如：保持樂觀情緒，盡量讓精神得到放松；積極調(diào)整生活方式、作息規(guī)律化；加強身體鍛煉。這在整個治療中是相當重要的。醫(yī)生在給患者耐心細致的心理治療的同時，對存在焦慮和抑郁癥狀的患者給予適量的抗焦慮或抗抑郁藥（如目前療效較好的SSRI類藥物）對改善癥狀也有明顯的效果。由于治療這些功能性胃腸病的藥物劑量和投藥方法對療效影響極大，患者用藥應在醫(yī)生的指導下進行。認識到這一點，患者就應該讓精神得到充分的放松，首先要認識到自己所患的疾病是良性疾病，可以緩解，也可能復發(fā)，心理因素與自己的疾病有關。要用積極的行為方式去排除緊張、焦慮和抑郁的情緒。作息要規(guī)律化，特別是在癥狀發(fā)作的時候要注意休息，多從事一些可以轉移注意力的活動，保持樂觀情緒，讓精神得到充分的放松，多參加戶外活動，加強身體鍛煉。要經(jīng)常注意按規(guī)律的時間排便。便秘患者需要增加纖維素、多聚糖、果糖、或乳糖的攝入量，而腹瀉的患者則要減少這些食物的攝入?；颊呖梢杂涗泝芍軆?nèi)的生活方式，包括癥狀、排便、飲食以及用藥等，確定哪些是癥狀的誘因，從而采取相應的調(diào)整。醫(yī)生可在給予耐心細致的解釋工作地同時，注重心理治療，鼓勵那些因不幸事件誘發(fā)疾病的患者把身體不適和內(nèi)臟功能改變看作是因這些事件產(chǎn)生的焦慮情緒的表達，而不是需要治療的疾病，從而達到緩解癥狀的目的。安慰劑治療對半數(shù)患者有效，松弛療法、催眠療法、音樂療法均有一定效果。近年開展的生物反饋療法約對70％的患者有效，該療法在大便失禁和便秘的患者中應用廣泛，可以鍛煉患者學會最佳的排便方式。對存在焦慮和抑郁癥狀的患者可給予抗焦慮或抗抑郁藥治療對改善癥狀也有明顯的效果。要讓患者知道，藥物治療并不是占主導地位的，如果需要藥物治療，一定要在消化科醫(yī)生的指導下用藥，因為藥物的劑量和投藥方法對療效是有很大影響的。參考文獻：張志雄，等.個性特征與功能性消化不良的關系.《胃腸病學》2005,10（2）:100-102張志雄，等.負性生活事件在功能性消化不良發(fā)病中的作用.《臨床消化病雜志》2004,16（6）:247-249張志雄，等.腸易激綜合征患者心理評價.《胃腸病學和肝病學雜志》.2004,13（4）:396-3992009年06月12日14205
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