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段超主治醫(yī)師 梨園醫(yī)院 中醫(yī)科 功能性消化不良是臨床比較常見的胃腸疾病，屬于功能性胃腸疾病，發(fā)病率較高，由于現(xiàn)代人很多人飲食不規(guī)律、喜歡喝酒、熬夜、吃生冷和辛辣刺激性食物、暴飲暴食等，導(dǎo)致功能性消化不良的發(fā)病率逐年升高，病情容易反復(fù)，對(duì)患者的生活質(zhì)量有較大影響。一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)功能性消化不良知識(shí)的簡述：功能性消化不良是一組臨床癥候群，主要表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、進(jìn)食后上腹部脹滿感或沒吃多少就感覺飽了，可伴有打嗝、惡心嘔吐、食欲差等不適感。功能性消化不良的診斷需要排除其他可導(dǎo)致以上癥狀的器質(zhì)性疾病才能確診，常需行胃鏡、腹部彩超或CT、幽門螺桿菌、血生化等檢查。本病需要與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌相鑒別，主要通過典型的臨床表現(xiàn)和胃鏡檢查鑒別。幽門螺桿菌胃炎伴消化不良癥狀患者根除幽門螺桿菌后消化不良可分為3類情況：1.癥狀緩解超過半年以上；2.癥狀無改善；3.癥狀改善不久又再次出現(xiàn)胃部不適癥狀。目前認(rèn)為根除幽門螺桿菌后癥狀緩解超過半年以上屬于幽門螺桿菌相關(guān)消化不良，這類患者幽門螺桿菌胃炎可以解釋其消化不良癥狀，所以這類患者屬于器質(zhì)性消化不良；根除幽門螺桿菌后癥狀無改善或癥狀改善不久（不排除是根除方案中抑酸藥改善的癥狀）又再次出現(xiàn)胃部不適癥狀，這類患者屬于功能性消化不良。對(duì)于消化不良癥狀合并幽門螺桿菌的患者，國內(nèi)外指南都推薦在無明顯禁忌癥的情況下最好先根除幽門螺桿菌。功能性消化不良是目前臨床上最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，有研究對(duì)30多萬病例分析發(fā)現(xiàn)，消化不良總患病率約為21%。參考《中國功能消化不良專家共識(shí)意見》，質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、泮托拉唑等）以及H2受體拮抗劑（如西咪替丁、雷尼替丁等）可作為本病特別是上腹痛綜合征的經(jīng)驗(yàn)性治療；促動(dòng)力藥物（如多潘立酮、莫沙必利等）可作為本病尤其是餐后不適綜合征的首選經(jīng)驗(yàn)性治療；消化酶制劑可作為本病的輔助治療；有焦慮抑郁狀態(tài)者可配合心理治療或服用抗焦慮、抗抑郁藥物；合并幽門螺桿菌感染者，可行幽門螺桿菌根除治療。二、中醫(yī)藥對(duì)功能性消化不良的治療：1.中醫(yī)對(duì)功能性消化不良的研究：功能性消化不良使用中藥治療多數(shù)療效較好，中醫(yī)古代沒有功能性消化不良的說法，根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病和古代醫(yī)籍記載的“胃脘痛”、“痞滿”等疾病類似，可以參考這兩個(gè)疾病經(jīng)驗(yàn)選方用藥。一項(xiàng)研究對(duì)500多例功能性消化不良分析發(fā)現(xiàn)，本病中醫(yī)分型主要為脾虛氣滯、脾胃濕熱、脾胃虛弱、寒熱錯(cuò)雜、脾胃虛寒等證型。為證實(shí)中藥對(duì)功能性消化不良的臨床療效和安全性，有研究對(duì)近2萬功能性消化不良的病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)中藥治療本病有效率較高，能減少本病復(fù)發(fā)頻率，且副作用較小?；A(chǔ)研究也證實(shí)，中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)胃動(dòng)力、順應(yīng)性、內(nèi)臟敏感性和十二指腸粘膜完整性等方面顯示出良好的作用。2.病因病機(jī)：功能性消化不良多與外感病邪（如風(fēng)寒暑濕燥火）、飲食無規(guī)律、過食辛辣刺激性食物、情志失調(diào)（如焦慮、抑郁、壓力大等）、長期勞累、久病、長期服用對(duì)胃有刺激的藥物、先天稟賦不足等有關(guān)。本病病位在胃，與肝脾密切相關(guān)。本病的基本病機(jī)為脾虛氣滯，虛實(shí)夾雜，以脾虛為本，氣滯、痰濕、食積、血瘀等邪實(shí)為標(biāo)。3.?治療原則：???功能性消化不良的治療主要為了減輕和緩解癥狀，改善生活質(zhì)量；除了藥物治療外，規(guī)律飲食、少吃辛辣刺激性及難消化食物、保持情緒舒暢也是很重要的方面。中醫(yī)治療以調(diào)理脾胃，保證脾胃正常運(yùn)化，氣機(jī)升降正常為基本原則。病變初期多以實(shí)證為主，治療以去實(shí)為主，根據(jù)具體病情予行氣消脹、消積導(dǎo)滯、祛濕化痰、活血化瘀等方法；病變后期多以體虛或虛實(shí)夾雜為主，治療以補(bǔ)虛或攻補(bǔ)兼施為主，根據(jù)具體病情予健脾補(bǔ)虛兼以行氣、消食、化濕、活血等方法。對(duì)于寒熱錯(cuò)雜者，需要寒熱同治。4.中醫(yī)辨證論治：4.1脾虛氣滯證：典型表現(xiàn)：除消化不良外，還伴有胃脹胃痛，食欲不振，打嗝頻繁，容易疲乏，大便稀溏，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦細(xì)。治法：健脾和胃，行氣消脹。常用代表方：六君子湯加減。常用中藥：法半夏、陳皮、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草。胃脹明顯者，加廣木香、砂仁、紫蘇葉、炒枳殼等；食欲不振者，加山楂、神曲、麥芽、谷芽、雞內(nèi)金、萊菔子等。4.2肝胃不和證：典型表現(xiàn)：除消化不良外，還伴有胃脹胃痛，兩脅脹痛，情緒波動(dòng)時(shí)癥狀容易加重，容易煩躁，打嗝頻繁，喜歡嘆氣，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝行氣，健脾和胃。常用代表方：柴胡疏肝散加減。常用中藥：柴胡、白芍、炒枳殼、甘草、香附、川芎、陳皮。打嗝頻發(fā)者，加旋覆花、姜半夏、降香等；脅肋脹痛明顯、舌有瘀點(diǎn)者，加郁金、烏藥、延胡索等；肝郁化火，口苦，舌邊紅明顯者，加梔子、黃芩、川楝子等；脅痛口干明顯，舌紅少苔者，加牡丹皮、當(dāng)歸等。4.3脾胃濕熱證：典型表現(xiàn)：除消化不良外，還伴有胃脹胃痛，口干口苦口臭，口干但喝水不多，喝水多則腹脹，食欲不振，或惡心嘔吐，小便黃而渾濁，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈滑。治法：清熱化濕，行氣和胃。常用代表方：連樸飲。常用中藥：黃連、厚樸、石菖蒲、法半夏、淡豆豉、梔子、蘆根。上腹燒灼感明顯者，加浙貝母、海螵蛸、煅瓦楞子等；胃痛明顯者，加白芷、白芍、延胡索等；便秘或大便排出不暢者，加炒枳殼、炒檳榔、全瓜蔞等。4.4脾胃虛寒（弱）證：典型表現(xiàn)：除消化不良外，還伴有胃脹胃隱痛，受涼癥狀加重，熱敷和按揉癥狀好轉(zhuǎn)，口吐清水，食欲不振，手腳冰涼，大便稀溏，舌質(zhì)淡白，苔白，脈細(xì)弱無力。治法：溫中散寒，健脾和胃。常用代表方：理中湯或黃芪建中湯加減。常用中藥：黨參、干姜、炒白術(shù)、炙甘草；或黃芪、飴糖、桂枝、白芍、生姜、紅棗、炙甘草。上腹痛明顯者，加延胡索、蒲黃、川楝子；腹脹明顯者，加廣木香、砂仁、紫蘇葉、炒枳殼等；食欲不振明顯者，加山楂、神曲、麥芽、谷芽、萊菔子、雞內(nèi)金等；打嗝、惡心嘔吐者，加吳茱萸、生姜、姜半夏、旋覆花等；反酸明顯者，加海螵蛸、浙貝母、煅瓦楞子等。4.5寒熱錯(cuò)雜證：典型表現(xiàn)：除消化不良外，還伴有胃脹胃痛，受涼癥狀加重，口干或口苦或口臭，食欲不振，嘈雜，或惡心嘔吐，腸鳴，大便稀溏，舌質(zhì)淡紅，苔白或黃，脈弦細(xì)滑。治法：健脾和胃，寒熱同調(diào)。常用代表方：半夏瀉心湯加減。常用中藥：法半夏、黃芩、黃連、干姜、炙甘草、紅棗等。口舌生瘡者，加淡竹葉、梔子、連翹、牡丹皮等；腹瀉，大便稀溏者，加炒白術(shù)、茯苓、草豆蔻、炒扁豆等；畏寒肢冷者，加制附子、肉桂等；腹脹滿明顯者，加炒枳殼、廣木香、砂仁等。5.針灸或穴位按摩治療：主穴：中脘穴、足三里穴、天樞穴、內(nèi)關(guān)穴等。根據(jù)具體病情進(jìn)行穴位加減：肝氣犯胃者，加期門穴、太沖穴等；肝氣郁結(jié)者，加膻中穴、章門穴等；食積內(nèi)停者，加梁門穴、下脘穴等；濕熱內(nèi)阻者，加陰陵泉穴、內(nèi)庭穴等；氣滯血瘀者，加膈俞穴；脾胃氣虛者，加脾俞穴、胃腧穴等；脾胃虛寒者，加氣海穴、關(guān)元穴。也可以進(jìn)行穴位埋線治療。三、并發(fā)癥預(yù)防：本病與精神情緒因素有很大關(guān)系，有相關(guān)表現(xiàn)者，需要考慮精神心理治療；本病與幽門螺桿菌有較大關(guān)系，注意及時(shí)檢測幽門螺桿菌，如果檢測感染幽門螺桿菌者需要根除幽門螺桿菌治療；當(dāng)治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)黑便、嘔血、體重明顯減輕等表現(xiàn)者，需要及時(shí)行胃鏡等檢查。四、生活起居調(diào)理：1.飲食：改善飲食習(xí)慣，定時(shí)、定量進(jìn)食，不能暴飲暴食。盡量吃容易消化的食物，土豆、豆類、面食、高脂食物一次不要吃太多，不吃辛辣、生冷、燒烤、油炸、腌制食品。2.起居：起居有規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，太極、八段錦、散步等和緩的鍛煉方式更加適合。3.心理：保持情緒舒暢，適當(dāng)培養(yǎng)一些正面的興趣、愛好，適當(dāng)與人交流。4.服藥：盡量少服用對(duì)胃有刺激的藥物，如抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥等，但確實(shí)需要用的時(shí)候可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。以上內(nèi)容參考了《消化系統(tǒng)常見病功能性消化不良中醫(yī)診療指南》，由于每個(gè)人病情不同，具體用藥需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用，特別對(duì)于嬰幼兒、高齡患者、孕婦、哺乳期女性、基礎(chǔ)病較多的患者切勿自行用藥，針灸需要專業(yè)針灸醫(yī)生操作，以免造成意外損傷，后面還會(huì)介紹更多疾病防治和中醫(yī)中藥的知識(shí)，感興趣的朋友可以繼續(xù)關(guān)注。2023年06月12日
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王蔚虹主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 很多患者覺得自己胃病挺嚴(yán)重的，看完消化科，發(fā)現(xiàn)診斷寫著“功能性消化不良”，這是個(gè)什么??？我們先理解什么是“消化不良”，上腹部疼痛、飽脹，燒灼，惡心，嘔吐，反流，這些癥狀統(tǒng)稱消化不良，功能性消化不良就是說出現(xiàn)了上述消化不良的癥狀，但病因不是器質(zhì)性的，而是功能性的。什么是器質(zhì)性疾??？就是某個(gè)器官有病，或者是全身出了毛病導(dǎo)致癥狀，比如肝炎、消化道腫瘤引起的惡心嘔吐、吃不下飯，就是器質(zhì)性疾病，再比如發(fā)燒引起了惡心嘔吐的癥狀，也是器質(zhì)性疾病。而功能性疾病，就是雖然有各種不舒服癥狀，但是各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查都查不出能解釋這些癥狀的異常，就是功能性疾病。做功能性疾病的診斷需要謹(jǐn)慎，需要排除器質(zhì)性疾病，以免耽誤了器質(zhì)性疾病的治療。但是對(duì)于消化不良癥狀來說，功能性疾病還是很常見的。對(duì)于新出現(xiàn)的消化不良癥狀，除外同時(shí)伴有黑便，貧血，體重下降等“報(bào)警癥狀”以后，大部分都是功能性疾病引起的。功能性消化不良的病因，總得來說是大腦和消化系統(tǒng)互動(dòng)的異常，導(dǎo)致胃動(dòng)力不好、胃的容受性差、胃敏感等情況。胃動(dòng)力不好就是往下輸送食物的速度過快或過慢，胃的容受性差就是吃幾口就飽了，而胃敏感就是對(duì)于正常的胃酸和溫度也無法耐受，出現(xiàn)不舒服的癥狀。一些患者的功能性消化不良可能和幽門螺桿菌感染有關(guān)，但是，如果是幽門螺桿菌引起的消化不良癥狀，按照最新的定義，已不屬于功能性消化不良，而稱為幽門螺桿菌相關(guān)的消化不良。另外就是精神神經(jīng)因素導(dǎo)致的功能性消化不良也比較多見，有些患者是壓力過大，或者遭遇了一些負(fù)面的事件；也有些患者是自身性格比較敏感，想得過多，自己給自己制造了很大的精神壓力導(dǎo)致的。如果功能性消化不良患者有一些情緒、壓力問題，這類患者往往非常難治，因?yàn)榇嬖谥榫w不良導(dǎo)致消化不良、消化不良又進(jìn)一步加重心理負(fù)擔(dān)的惡性循環(huán)。患者往往反復(fù)就醫(yī)，對(duì)自己的健康狀況過分關(guān)注，總在糾結(jié)為什么看了這么多次病，吃了這么多藥為什么還不好？從而陷入恐癌或者是疑病的陷阱。最后，飲食不當(dāng)也會(huì)造成功能性消化不良。比如吃得太涼，喝碳酸飲料，吃薯類過多，饑一頓飽一頓等。功能性消化不良也有一些遺傳傾向，有些患者說家里人胃都不好，就是這種情況，但是功能性消化不良本身并不是一種遺傳病。功能性消化不良也有一些遺傳傾向，有些患者說家里人胃都不好，就是這種情況，但是功能性消化不良本身并不是一種遺傳病。有些患者病史已經(jīng)長達(dá)數(shù)年，反復(fù)檢查沒有器質(zhì)性疾病，比較容易診斷。如果是新出現(xiàn)的消化不良癥狀，尤其是年紀(jì)比較大的患者，或伴隨報(bào)警癥狀，需要警惕癌癥，需要做各種相關(guān)的檢查排除器質(zhì)性疾病。消化不良癥狀是否功能性疾病，和癥狀的嚴(yán)重程度沒有關(guān)系，所以不要自認(rèn)為癥狀不重，就自己判斷為功能性疾病，尤其是對(duì)于老年人來說，還是要去醫(yī)院進(jìn)行檢查。功能性消化不良也是病嗎？怎么治？有些人可能覺得功能性疾病又不是“真的”有病，不需要治療，其實(shí)對(duì)于很多患者來說，功能性疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響一點(diǎn)也不次于器質(zhì)性疾病。有些患友由于功能性消化不良，食量減少，時(shí)間長了出現(xiàn)了體重下降，自己懷疑癌癥，心理壓力極大，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。功能性消化不良的癥狀發(fā)作時(shí)，影響患者的工作和生活，進(jìn)而還影響到家庭關(guān)系和社會(huì)功能，影響出勤率。功能性消化不良如何治療呢？對(duì)癥治療——有什么癥狀，就吃針對(duì)這個(gè)癥狀的藥?；诎Y狀的不同，可以把功能性疾病分為兩個(gè)類型，一個(gè)類型叫上腹痛綜合征，表現(xiàn)為上腹部疼痛，燒灼或嘈雜感就是覺得胃不舒服的感覺。上腹痛綜合征往往和胃酸有關(guān)，需要用一些抑制胃酸分泌的藥，或中和胃酸的藥。另一個(gè)類型叫做餐后不適綜合征，以餐后飽脹，早飽（明明很餓，吃幾口就飽了）為主，或者伴有惡心嘔吐。對(duì)于餐后不適綜合征，往往是胃動(dòng)力比較弱，治療需要用一些促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物。有時(shí)候光用胃動(dòng)力藥還不能解決問題，可以加用一些消化酶幫助消化。檢查幽門螺桿菌陽性的，可能需要進(jìn)行抗幽門螺桿菌殺菌治療。最后，消化不良的治療藥物中，還有一類重要的藥物就是中藥，祖國醫(yī)學(xué)重在調(diào)理，功能性消化不良的治療也是重在調(diào)理，所以中藥對(duì)消化性功能不良的治療效果是很好的。比如常用的氣滯胃痛顆粒，我們進(jìn)行過臨床試驗(yàn)的對(duì)比，和服用安慰劑相比，氣滯胃痛顆粒治療功能性消化不良的效果是非常明顯的，對(duì)于上腹痛綜合征和餐后不適綜合征都有較好的效果。同時(shí)氣滯胃痛顆粒還有個(gè)很好的優(yōu)點(diǎn)，它可以同時(shí)調(diào)節(jié)情緒心理的問題。伴有情緒心理問題的功能性消化不良患者需要放下心理負(fù)擔(dān)，治療才能有效，但是放下心理負(fù)擔(dān)并不容易。通常我們建議此類患者多進(jìn)行一些社交、娛樂活動(dòng)，多運(yùn)動(dòng)來緩解心理壓力。但是有時(shí)也需要精神心理科的專業(yè)治療才能讓患者放下心理負(fù)擔(dān)，啥時(shí)候需要看精神心理科呢？如果是消化科的藥效果都不好的話，就需要吃一些精神科的藥物。所以氣滯胃痛顆粒這種能同時(shí)調(diào)節(jié)患者情緒和心理的藥物非常實(shí)用，通過有效減輕癥狀，增強(qiáng)患者的信心，從而糾正心理-癥狀的惡性循環(huán)。2022年09月28日1317
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王慧欣主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 新生兒中心 定義為一組反復(fù)發(fā)作的食欲下降，噯氣、腹脹，肛門排氣增多，干嘔或嘔吐，反復(fù)哭鬧，腹痛，大便異常，以大便次數(shù)增多或大便量增多，大便不成形，大便見奶瓣或未消化的食物殘?jiān)^平時(shí)增多，或大便伴有酸臭味，大便干結(jié)，＞2次/周。無排便障礙為主要表現(xiàn)，經(jīng)過適當(dāng)?shù)尼t(yī)療評(píng)估，癥狀不能歸因?yàn)槠渌t(yī)學(xué)疾病的一組常見的臨床癥候群。其持續(xù)時(shí)間2周或以上，每周發(fā)生2次或以上。 診斷標(biāo)準(zhǔn)～0~3歲嬰幼兒出現(xiàn)以下癥狀1項(xiàng)或上持續(xù)2周或以上，每周2次或以上； ～經(jīng)過適當(dāng)?shù)尼t(yī)療評(píng)估癥狀，不能歸因于其他醫(yī)學(xué)疾病。 1、食欲下降食量減少大于或等于正常的1/2； 2、噯氣、腹脹、排氣增多（1）噯氣：反復(fù)出現(xiàn)，噯氣持續(xù)2周或以上，每天發(fā)作3次以上； （2）腹脹： 反復(fù)腹脹，持續(xù)2周或以上； 腹脹多餐后明顯，可伴噯氣及肛門排氣增多，噯氣及肛門排氣之后，腹脹可緩解； 腹脹經(jīng)適當(dāng)評(píng)估，無法用其他疾病解釋； （3）肛門排氣增多，反復(fù)出現(xiàn)肛門排氣較平時(shí)增多，持續(xù)2周或以上。 3、吸氣惡心（干嘔）或嘔吐滿足以下所有條件 （1）惡心或嘔吐，每天2次或以上； （2）不存在自行誘導(dǎo)的惡心或嘔吐、進(jìn)食障礙或反芻； （3）無嘔血，誤吸、呼吸暫停、生長遲緩、喂養(yǎng)或吞咽困難、姿態(tài)異常； （4）經(jīng)過適當(dāng)評(píng)估，惡心和嘔吐癥狀，無法用其他疾病來完全解釋。 4、腹痛～嬰兒：無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)哭鬧，監(jiān)護(hù)人難以阻止和安撫，無生長遲緩、發(fā)熱或疾病的證據(jù)； ～幼兒： （1）疼痛非全腹，局限于腹部其他部位或胸肋部區(qū)域； （2）排便或排氣后不能緩解； （3）疼痛通常由進(jìn)食誘發(fā)或緩解，但也可在空腹時(shí)發(fā)生。 5、大便異常以下1項(xiàng)或以上，持續(xù)2周以上 （1）大便次數(shù)或大便量較平時(shí)增多，且大便不成形； （2）大便見奶瓣或未消化的食物殘?jiān)虬樗岢粑叮?（3）如果熱量攝入充足，不會(huì)出現(xiàn)生長遲緩。2021年07月26日972
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2019年02月17日3760
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姜欣榮副主任醫(yī)師 萊州市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 一、什么是功能性消化不良？功能性消化不良（FD）是指具有上腹痛，上腹脹，早飽，噯氣，食欲不振，惡心，嘔吐等不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)疾病的一組臨床綜合征，癥狀可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，病程一般規(guī)定為超過一個(gè)月或在十二月中累計(jì)超過十二周，F(xiàn)D是臨床上最常見的一種功能性胃腸病。二、功能性消化不良的病因功能性消化不良的發(fā)病因素尚未完全闡明，其發(fā)病的相關(guān)因素包括酸、H.pylori感染、脂肪飲食和心理因素等。1）酸：酸在本病的病理生理機(jī)制中的作用未明。多數(shù)FD患者胃酸分泌正常，胃黏膜對(duì)酸或十二指腸內(nèi)容物的敏感性也無異常，但抑酸治療對(duì)少數(shù)患者確實(shí)可起到緩解消化不良癥狀的作用。2）幽門螺桿菌（H.p）感染：流行病學(xué)研究未能證實(shí)H.p感染與本病之間密切相關(guān)，但也無足夠證據(jù)排除兩者間可能存在一定的因果關(guān)系。但根除H.p確實(shí)有部分患者消化不良癥狀得到改善，所以一般認(rèn)為Hp感染仍是本病的原因之一。3）脂肪飲食：消化不良癥狀常在高脂肪餐后加重。4）心理因素：有證據(jù)表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)臟高敏感性的發(fā)生起重要作用。精神不集中時(shí)，機(jī)體對(duì)胃腸道擴(kuò)張的敏感性降低，而注意力集中或處于焦慮等精神緊張狀態(tài)時(shí)，癥狀往往加重。三、功能性消化不良的癥狀和診斷臨床上常無法找到可解釋癥狀的病理解剖學(xué)或生物化學(xué)異常，具有腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等消化系統(tǒng)癥狀，并表現(xiàn)為慢性持續(xù)性或復(fù)發(fā)性，涉及的部位包括咽、食管、胃、膽道、小腸和(或)大腸、肛門等。但缺乏器質(zhì)性疾病(如胃炎、腸炎等)或其他證據(jù)，多伴有精神因素的背景，在普通人群的發(fā)生率達(dá)到80%，這些癥狀包括上腹痛、上腹飽脹感、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等，且在過去6個(gè)月內(nèi)至少有3個(gè)月有餐后飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹部燒灼感等癥狀，但并無器質(zhì)性原因可查(包括內(nèi)鏡診斷)。功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)(羅馬標(biāo)準(zhǔn))：有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀：餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感。，而胃鏡及相關(guān)檢查未見器質(zhì)性異常。分為：亞型1：餐后不適綜合征(PDS)和亞型2：上腹痛綜合征(EPS)。其在臨床上常有重疊，有時(shí)難以區(qū)分。診斷前癥狀出現(xiàn)≥6個(gè)月，且近3個(gè)月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要注意的是，臨床上必須經(jīng)過排查報(bào)警癥狀后方可診斷本病：有下列報(bào)警癥狀和體征：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀，有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等，消化不良癥狀進(jìn)行性加重。必須徹底檢查，直至完全排除器質(zhì)性病變及其他臟器疾病。對(duì)年齡在45歲以下且無報(bào)警癥狀和體征者，可選擇基本的檢查予以排除。四、功能性消化不良的檢查1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。2）肝功能、腎功能。3）病毒性肝炎免疫學(xué)檢查。4）X線檢查、B超聲檢查。5）電解質(zhì)及無機(jī)元素檢測。6）胃液檢測。7）心血管檢查。8）內(nèi)鏡檢查：如電子胃鏡，腸鏡，內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變。9）放射性核素（同位素）檢查。五、FD的鑒別診斷功能性消化不良主要應(yīng)與下列器質(zhì)性病變相鑒別：1）消化性潰瘍：消化性潰瘍是指發(fā)生在胃或十二指腸球部的潰瘍。在臨床上消化性潰瘍也可以表現(xiàn)為上腹部疼痛、飽脹感、噯氣、反酸水、燒心、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良的癥狀，但上消化道鋇餐透視可發(fā)現(xiàn)有突出到胃壁內(nèi)的叫做“龕影”的不透光影，胃鏡檢查更能直接看到潰瘍病灶的大小及潰瘍周圍炎癥的輕重。2）慢性膽囊炎和膽石癥：慢性膽囊炎或膽石癥者常有右上腹部的疼痛和飽脹感、噯氣等消化不良的癥狀，有些患者可有反復(fù)發(fā)作的急性上腹部絞痛史（此即所謂膽絞痛）。通過腹部B型超聲檢查以及膽囊造影，結(jié)合曾經(jīng)反復(fù)發(fā)作的上腹部絞痛常能作出診斷。3）胃癌：胃癌的早期常無特異的癥狀，只有胃鏡和病理檢查才能發(fā)現(xiàn)。但隨著腫瘤的不斷增長，影響到胃的功能時(shí)會(huì)出現(xiàn)消化不良的類似癥狀，在臨床上主要表現(xiàn)為上腹部疼痛或不適感，食欲減退，惡心、嘔吐等。但胃癌的發(fā)病年齡多在40歲以上，會(huì)同時(shí)伴有消瘦、乏力、貧血等提示惡性腫瘤的所謂“報(bào)警”癥狀，通過胃鏡檢查及活組織病理檢查不難確診。六、功能性消化不良與慢性胃炎很多功能性消化不良的癥狀與慢性胃炎十分相似，在診斷為功能性消化不良的患者中，30％～50％伴有慢性胃炎。但其炎癥病變程度與功能性消化不良癥狀輕重并不平行，而且不少“慢性胃炎”患者通過改善運(yùn)動(dòng)功能，如給予促動(dòng)力藥，癥狀可明顯改善甚至消失。所以有學(xué)者主張將內(nèi)鏡下診斷并經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的胃炎納入本病的范疇，但并未得到公認(rèn)。內(nèi)鏡下將慢性胃炎分為非萎縮性（淺表性）胃炎、萎縮性胃炎兩大基本類型。國內(nèi)學(xué)者重視輕度黏膜的改變，常占80～90％。大量健康人群普查，常存在淺表性胃炎，但臨床上可無癥狀，因而常無需治療。而消化不良是臨床常見的癥候群，國內(nèi)有研究報(bào)道，消化不良約占消化內(nèi)科患者52.6％，其中一半以上是功能性消化不良。臨床上常見到一部分治療有效的慢性淺表性胃炎或萎縮性胃炎病例，治療后復(fù)查胃鏡，其鏡下及病檢結(jié)果與治療前相比無明顯變化。這就提示我們有癥狀的輕度慢性胃炎和功能性消化不良可能屬等同概念。因此臨床上醫(yī)生一定要向病人解釋清楚，慢性淺表性胃炎或萎縮性胃炎屬鏡下診斷，而臨床診斷為功能性消化不良。七、FD的治療（一）一般處理調(diào)整生活方式，消除患者不必要的擔(dān)心，癥狀可能有所減輕，并非都需要藥物治療。飲食調(diào)整：避免攝入引起腹部不適的事物，如高脂肪飲食、咖啡、辛辣食物、酒精等。某些潰瘍樣FD停止或減少酸性食物的攝入；對(duì)動(dòng)力障礙型消化不良，進(jìn)食易消化的飲食，可能會(huì)減少癥狀。（二）藥物治療FD患者的治療主要是對(duì)癥治療，用藥要個(gè)體化。1、促動(dòng)力藥胃腸運(yùn)動(dòng)障礙是FD，尤其是運(yùn)動(dòng)障礙型FD的發(fā)病的主要原因，所以促進(jìn)胃腸動(dòng)力成為治療FD的主要治療方法。促動(dòng)力劑包括胃復(fù)安、嗎丁啉、莫沙必利和依托比利等。2、助消化藥：該藥幫助消化作用，多包含消化液中成分或促進(jìn)消化液分泌的藥物。包括復(fù)方消化酶、健胃消食口服液、胃蛋白酶等。3、抑酸藥有H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。雖然目前認(rèn)為FD患者無胃酸分泌增高，但大多數(shù)醫(yī)生仍用抑酸劑治療，主要用于上腹痛綜合癥。H2受體拮抗劑主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；PPI對(duì)潰瘍樣癥狀者療效可能優(yōu)于H2受體拮抗劑。常用的PPI有奧美拉唑、蘭索拉唑等。4、抗Hp治療對(duì)FD患者根除Hp治療并無很強(qiáng)的適應(yīng)證，在其他方法療效不佳時(shí)可試用。根據(jù)2015幽門螺旋桿菌共識(shí)意見，推薦四聯(lián)含鉍劑療法。5、粘膜保護(hù)劑常用的有硫糖鋁、膠體鉍、思密達(dá)等。通過保護(hù)胃粘膜屏障功能而緩解FD癥狀。6、消脹藥是指能消除胃腸道中的氣體，使腹脹得以緩解的藥物，又稱消泡劑。臨床上最常見的是二甲硅油散；7、益生菌：其改善宿主微生態(tài)平衡、發(fā)揮有益作用的活性有益微生物的藥物，用于腸道菌群失調(diào)引起的腸功能紊亂，其中包括復(fù)方嗜酸乳桿菌片、雙歧桿菌活菌膠囊等藥物。8、抗抑郁藥:上述治療療效欠佳而伴隨明顯焦慮，緊張，抑郁等癥狀者可試用抗抑郁藥，消除病理情緒低落、提高情緒，但起效較慢，臨床上可選擇三環(huán)抗抑郁藥(如阿米替林)或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑作用的抗抑郁藥(如氟西汀)，從小劑量開始，使用時(shí)注意藥物的不良反應(yīng)。9、中醫(yī)中藥四逆散，加味逍遙丸，舒肝理氣丸，保和丸等均對(duì)FD癥狀有所減輕，與西沙必利比較效果相近。針灸中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、胃俞、脾俞、關(guān)元、天樞等穴位可使胃排空加速。八、功能性消化不良的預(yù)防功能性消化不良患者在飲食中應(yīng)避免油膩及刺激性食物，戒煙，戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、避免暴飲暴食及睡前進(jìn)食過量；可采取少食多餐的方法；加強(qiáng)體育鍛煉；要特別注意保持愉快的心情和良好的心境。（一）進(jìn)餐時(shí)應(yīng)保持輕松的心情，不要匆促進(jìn)食，也不要囫圇吞食，更不要站著或邊走邊食。（二）不要泡飯或和水進(jìn)食，飯前或飯后不要馬上大量飲用液體。（三）進(jìn)餐時(shí)不要討論問題或爭吵，子曰：食不語。（四）不要在進(jìn)餐時(shí)飲酒、進(jìn)餐后不要馬上吸煙。（五）不要穿著束緊腰部的衣褲就餐。（六）進(jìn)餐應(yīng)定時(shí)。（七）避免大吃大喝，尤其是辛辣和富含脂肪的飲食。（八）有條件可在兩餐之間喝一杯牛奶，避免胃酸過多。（九）少食過甜過咸食品，過多吃糖果會(huì)刺激胃酸分泌。（十）進(jìn)食不要過冷或過燙。2018年12月15日6184
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王曉龍副主任醫(yī)師 陳漢鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院 普通內(nèi)科 功能性消化不良是指：癥狀起源于胃、十二指腸，并缺乏引起癥狀的組織結(jié)構(gòu)或生化異常的一組臨床綜合征。功能性消化不良西醫(yī)四大主癥：一：上腹痛 二：上腹燒灼感（痛） 三：早飽感 四：餐后飽脹 但胃鏡均未發(fā)現(xiàn)問題，病人餐后出現(xiàn)癥狀。其中一二為上腹痛綜合征（EPS），三四為餐后不適綜合征(PDS)。上腹痛綜合征（EPS）:符合下列一條或兩條：1：每周至少一次有中度上腹痛或燒灼感，2：疼痛間歇發(fā)作3：不向胸部或腹部其他部位放射4：排氣或排便后不能緩解（與腸易激惹綜合征區(qū)別）5：不符合肝膽胰腺、壺腹刮約肌功能障礙標(biāo)準(zhǔn)。癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月癥狀符合以上標(biāo)準(zhǔn)。支持診斷的條件：1：疼痛為燒灼樣但不是胸骨后。2：疼痛可在餐后誘發(fā)或減輕，但空腹時(shí)亦可發(fā)生。3：可同時(shí)具有餐后不適綜合征(PDS)癥狀。餐后不適綜合征(PDS）:符合下列一條或兩條：1：每周發(fā)作數(shù)次，進(jìn)常規(guī)量飲食后出現(xiàn)餐后飽脹。2：每周發(fā)作數(shù)次，因早飽而不能進(jìn)常規(guī)量飲食。癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月癥狀符合以上標(biāo)準(zhǔn)。支持診斷的條件：1)上腹脹氣或餐后惡心或大量噯氣，可同時(shí)具備上腹痛綜合征（EPS）癥狀。中醫(yī)辯證分型：上腹痛綜合征(EPS)：1：脾胃虛寒證2：肝胃不和證3：寒熱錯(cuò)雜證4：胃陰虧虛證餐后不適綜合征(PDS)1：脾胃虛寒證2：肝胃不和證3：脾胃濕熱證4：脾胃氣滯證1：脾胃虛寒證:主癥：1）：上腹部隱痛或脹滿。2）：喜暖喜按，勞累或受涼后加重或復(fù)發(fā)。次癥：1）：吐清水，2）：神疲納呆、四肢倦怠，3）：手足不溫。2：肝胃不和證：主癥：1):上腹部脹痛，2）：肋部脹滿或脹痛。次癥：1）：每因情緒不暢發(fā)作加重，2）：心情煩躁易激動(dòng)，3：喜長嘆氣。3:脾胃濕熱證：主癥：1）上腹部脹滿，2）：舌苔黃厚膩裂。次癥：1）：口干，2）：身體沉重易疲乏，3）：惡心或嘔吐，4：小便黃甚至渾濁，5）：飲食減少4:胃陰虧虛證：主癥;1）：上腹部脹滿或灼痛，2）：胃中嘈雜、饑不知食，3）：舌紅少津苔少（牛肉舌）。次癥：1）食少干嘔，2）：大便干燥，3：口干。寒熱錯(cuò)雜證：主癥：1）：上腹部脹滿或疼痛，2）：上腹燒灼感。次癥：1）：遇冷癥狀加重 ，2）：手足發(fā)涼，3）：大便不成形，4：進(jìn)食少或食欲差。以上各證符合主癥1條+次癥2條即可診斷。上腹痛綜合征（上腹痛、上腹燒灼感（痛））中藥選用：1：虛癥脾胃虛寒證：上腹隱痛，遇寒加重。虛寒胃痛顆粒，溫胃舒膠囊，小建中顆粒胃陰虧虛證：上腹灼痛，舌紅無苔。陰虛胃痛顆粒，摩羅丹。2：實(shí)證肝胃不和證：上腹脹痛、常連及兩肋，每因情緒不暢而發(fā)作或加重。氣滯胃痛顆粒，舒肝止痛丸，金佛止痛丸，胃康靈。3：寒熱錯(cuò)雜證寒熱錯(cuò)雜證：上腹痛遇冷加重，喜熱飲?？诟缮嘣铮瑹┰瓴话病ＧG花胃康膠囊。餐后不適綜合征（早飽感 、餐后飽脹）中藥選用：1：虛癥脾胃虛寒證：上腹部怕冷，遇寒加重，易疲勞、易便溏。附子理中丸，香砂養(yǎng)胃丸，溫胃舒2：實(shí)證肝胃不和證：上腹脹滿，情緒變化而發(fā)作或加重。氣滯胃痛顆粒，舒肝片，越鞠片，沉香舒氣丸。3：熱證脾胃濕熱證：舌苔黃厚膩，口干口黏膩，身體沉重困乏。三九胃泰顆粒，腸胃康。4：虛實(shí)夾雜證脾胃氣滯證：食后上腹脹甚、想吃不敢多吃、噯氣或排氣后舒暢，飯后困倦，體虛或久病者多見。枳實(shí)丸，香砂枳實(shí)丸，胃乃安膠囊，木香順氣丸，香砂六君子丸，人參健脾丸。2016年12月10日4246
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王玉明主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 消化科 消化不良是一組很常見的慢性、反復(fù)發(fā)作性的癥候群，其主要表現(xiàn)為間斷的或持續(xù)的上腹部疼痛或不適，可以伴有腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐（極少發(fā)生）等癥狀。很多情況可以引起消化不良，如消化性潰瘍、慢性胃炎、胃食管反流病、胃癌、膽囊疾病、胰腺疾病、妊娠等，患者由于慢性或者反復(fù)發(fā)作的上腹部不適，頻繁的到醫(yī)院進(jìn)行檢查和化驗(yàn)，期望找到引起其癥狀的原因，然而多數(shù)患者往往經(jīng)過詳細(xì)的檢查和化驗(yàn)仍然不能明確病因，當(dāng)這些患者經(jīng)過檢查排除了引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病，并在過去6個(gè)月中消化不良的癥狀至少間斷或者連續(xù)存在3個(gè)月時(shí)，即可診斷為功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）。在消化不良中最常見的就是FD，有文獻(xiàn)報(bào)道FD在消化不良中約占50%以上，消化性潰瘍約占20%，胃食管反流約占20%-30%，胃癌<2%。在西方國家消化不良的確切發(fā)生率并不是很清楚，但是據(jù)估計(jì)每年約有10%-40%的成年人可能經(jīng)歷過上腹部疼痛或不適等的消化不良癥狀。我國廣州地區(qū)報(bào)道，消化不良患者占消化門診就診患者的52.9％。在英國消化不良的患病率約為40%，因消化不良就診的患者占所有門診患者的4%，其導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用平均每年為1.1億英鎊。由于患者癥狀的反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者頻繁就醫(yī)尋找病因，或者自己服用各種藥物以緩解癥狀，癥狀嚴(yán)重時(shí)不但影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)够颊邌适Чぷ髂芰?，同時(shí)也會(huì)造成很高的醫(yī)療費(fèi)用支出，而消化不良患者中半數(shù)以上為FD，因此FD已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)中的一個(gè)重要健康問題。功能性消化不良的分型 參照Rome III的標(biāo)準(zhǔn)FD可以分為上腹部疼痛綜合征，患者癥狀表現(xiàn)主要以疼痛為主；餐后上腹不適綜合征，患者癥狀表現(xiàn)主要以餐后上腹飽脹不適為主，可以表現(xiàn)為腹脹、早飽、惡心等。如果患者存在以反酸、燒心為主的反流樣癥狀，應(yīng)將其歸類為胃食管反流?。℅ERD），而不屬于FD。幽門螺桿菌在功能性消化不良患者中的感染情況 幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）是引起消化性潰瘍和慢性胃炎的主要病因，Hp在全球的感染率約為50%，在中國自然人群中其感染率也達(dá)到了50%以上，而Hp在FD患者中的感染情況在不同研究中的報(bào)道并不一致，目前普遍認(rèn)為Hp感染是FD的危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)綜合了23項(xiàng)RCT研究的薈萃分析結(jié)果顯示FD患者中Hp感染率55.2%，對(duì)照組為40.4%，兩組之間Hp感染率的比數(shù)比為1.6（95% CI 1.4-1.8）。幽門螺桿菌在功能性消化不良發(fā)病中的可能機(jī)制 FD的診斷方法是排除了一切引起消化不良的癥狀后方能診斷FD，因此FD的發(fā)病機(jī)制目前并不十分清楚。目前認(rèn)為動(dòng)力異常、內(nèi)臟敏感性異常以及心理因素可能是導(dǎo)致FD的主要因素，而很多研究表明Hp感染是導(dǎo)致動(dòng)力及敏感性異常的原因之一。 有研究顯示，Hp陽性FD患者胃黏膜中感覺神經(jīng)肽水平顯著升高，患者胃對(duì)容量擴(kuò)張的感覺閾值明顯低于正常對(duì)照。Hp感染可引起胃黏膜的慢性炎癥，而Hp感染所致的胃黏膜炎癥可導(dǎo)致胃感覺和運(yùn)動(dòng)異常。有些學(xué)者也將FD稱為非潰瘍性消化不良（non-ulcer dyspepsia，NUD），后者強(qiáng)調(diào)有消化不良癥狀但沒有消化性潰瘍的發(fā)生，并未將胃炎排除。病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，有活動(dòng)性Hp感染的患者幾乎均存在不同程度的胃黏膜慢性炎癥，當(dāng)患者感染了Hp后，多數(shù)患者如果不接受根除治療，將持續(xù)感染，很少有自發(fā)根除者，而長期的Hp感染必然會(huì)導(dǎo)致炎癥細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主）在胃黏膜中的浸潤，因此隨著時(shí)間的演變Hp感染必將導(dǎo)致胃黏膜炎癥的發(fā)生。因此FD患者可存在慢性胃炎，但是慢性胃炎患者可以沒有消化不良的癥狀。 盡管Hp感染可以導(dǎo)致胃動(dòng)力異常及內(nèi)臟敏感性異常，但對(duì)FD患者根除Hp治療只能使少部分患者的癥狀得到改善，這還與Hp菌株的毒力、宿主以及環(huán)境因素之間的相互作用有關(guān)，F(xiàn)D的發(fā)病與多種因素相關(guān)，Hp感染僅僅是FD發(fā)病的原因之一。根除幽門螺桿菌治療對(duì)功能性消化不良患者的益處1．根除Hp治療可以緩解部分FD患者的消化不良癥狀 現(xiàn)已經(jīng)明確Hp是消化性潰瘍的病因，根除Hp可以明顯降低潰瘍的復(fù)發(fā)率或者治愈潰瘍，Hp感染是FD發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，據(jù)此學(xué)者們推測根除Hp治療不僅能夠治愈潰瘍，也應(yīng)當(dāng)可以緩解FD患者消化不良的癥狀，因此有很多國家和地區(qū)都對(duì)Hp陽性FD患者進(jìn)行了根除治療研究。目前已經(jīng)有不少研究報(bào)道認(rèn)為根除Hp治療能使部分合并Hp感染的FD病人消化不良癥狀獲得永久的改善，生活質(zhì)量明顯提高。歐洲Maastricht 3-2005 共識(shí)報(bào)告以及我國2003年的“桐城共識(shí)意見”均推薦對(duì)Hp陽性的FD患者進(jìn)行Hp根除治療, 認(rèn)為： 1）這是一種合適的治療選擇，可使部分患者獲得長期癥狀改善。個(gè)別報(bào)道顯示，胃粘膜炎癥程度重或潰瘍型FD根除Hp后癥狀緩解率較高。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)FD患者進(jìn)行Hp根除治療后患者癥狀改善情況并不一致。一些研究顯示根除Hp后患者癥狀改善率高于安慰劑組，但卻沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也有一些結(jié)果顯示Hp根除后患者癥狀的改善情況明顯高于安慰劑組。盡管Hp感染有可能只是FD的合并因素，并不是引起所有FD的原因，但大約有1/15的FD患者在接受Hp根除治療后癥狀獲得了緩解。一項(xiàng)針對(duì)RCT研究的Meta分析研究結(jié)果顯示，根除Hp與安慰劑治療相比，平均癥狀消失率約高8%，對(duì)FD患者進(jìn)行Hp根除治療雖然只有少部分患者的癥狀獲得了緩解，但其療效相對(duì)于Hp陽性的FD患者，仍然存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此從經(jīng)濟(jì)-療效的角度來看，對(duì)FD患者進(jìn)行Hp根除治療還是有益的。 2）根除Hp治療使胃黏膜炎癥消退，延緩癌前病變的進(jìn)展，預(yù)防潰瘍的發(fā)生有活動(dòng)性Hp感染的FD病人胃黏膜組織學(xué)檢查幾乎均有不同程度的慢性活動(dòng)性胃炎，而根除Hp可使絕大多數(shù)病人胃黏膜炎癥消退，并可以降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險(xiǎn)性。在中國福建進(jìn)行的一項(xiàng)長達(dá)7.5年的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)沒有癌前病變的Hp攜帶者進(jìn)行Hp根除治療可以明顯降低胃癌的發(fā)生率。而另一項(xiàng)在山東省胃癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行的現(xiàn)場干預(yù)研究證實(shí)，根除Hp可治療慢性活動(dòng)性胃炎并延緩已形成的萎縮、腸化的進(jìn)展。Hp感染的FD患者中大約14%~21%可發(fā)生消化性潰瘍，其中潰瘍樣型FD發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)性最高，根除Hp還可預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生。消化不良患者的診療策略 如果患者有消化不良的癥狀，在未經(jīng)過任何檢查之前，稱為“未經(jīng)調(diào)查的消化不良”。當(dāng)這些患者出現(xiàn)吞咽困難、貧血、黑便、原因不明的消瘦、持續(xù)的嘔吐、黃疸以及上腹部包塊等所謂報(bào)警癥狀（“alarm symptoms”）時(shí)；或者患者年齡大于50歲，新近出現(xiàn)消化不良的癥狀或者持續(xù)地腹痛，通常都要考慮器質(zhì)性疾病的可能，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行包括內(nèi)鏡檢查在內(nèi)的詳細(xì)檢查，已明確是否存在腫瘤。對(duì)“未經(jīng)調(diào)查的消化不良”患者歐美國家提出了Hp “檢測和治療(“test-and-treat”)策略”，即對(duì)無報(bào)警癥狀，年齡< 50歲的消化不良患者，采用有效的非侵入性Hp試驗(yàn)(尿素呼氣試驗(yàn)或者糞便Hp抗原試驗(yàn)) 檢測患者是否存在Hp感染，并對(duì)陽性患者進(jìn)行根除治療。當(dāng)患者接受了Hp根除治療4-8周后癥狀不能緩解、或者癥狀緩解后再次出現(xiàn)癥狀或者出現(xiàn)了報(bào)警癥狀，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。有一項(xiàng)在英國的針對(duì)10537例被調(diào)查者，隨訪時(shí)間為2年的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，按照“檢測和治療策略”對(duì)感染Hp的消化不良患者進(jìn)行根除Hp治療，可以明顯改善患者的癥狀（P=0.021）。而對(duì)于胃癌高發(fā)地區(qū)，最好對(duì)Hp檢測陽性的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查除外腫瘤后再進(jìn)行Hp根除治療，否則有可能導(dǎo)致胃癌患者的漏診。2012年02月27日17768
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許力新副主任醫(yī)師 石家莊市第八醫(yī)院 心理失眠科 功能性消化不良（FD）是一種常見的功能性胃腸病，患者常表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、早飽感、上腹疼痛和燒灼感等，但是又缺乏能解釋這些癥狀的任何器質(zhì)性、或代謝性疾病。精神心理因素在FD發(fā)病中的作用及精神心理干預(yù)的療效也越來越引起人們的重視。 早在20世紀(jì)80年代，精神心理因素與FD的相關(guān)性就開始受到人們的關(guān)注。對(duì)門診患者進(jìn)行的調(diào)查顯示，87%的FD患者存在精神心理異常，包括抑郁、焦慮、疑病癥、轉(zhuǎn)換型癔癥、社會(huì)應(yīng)對(duì)不良等，而十二指腸潰瘍患者僅25%合并精神心理異常。 精神心理因素對(duì)FD患者消化不良癥狀的嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量、就醫(yī)行為產(chǎn)生一定的影響。抑郁對(duì)FD癥狀的影響部分是通過軀體化介導(dǎo)的，即以消化不良癥狀為表現(xiàn)形式。 精神心理因素可通過中樞和外周兩條途徑產(chǎn)生上述作用。 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，負(fù)責(zé)消化道傳入信息的加工及調(diào)節(jié)內(nèi)臟傳出信號(hào)調(diào)節(jié)的特定部位與中樞負(fù)責(zé)情緒調(diào)控的區(qū)域存在重疊。這種解剖結(jié)構(gòu)上的特征使得精神因素、內(nèi)臟感覺和胃腸動(dòng)力能夠產(chǎn)生相互影響。 在外周，精神心理因素可能通過直接作用，影響胃電節(jié)律、胃運(yùn)動(dòng)感覺功能、胃排空、胃腸激素水平等諸多環(huán)節(jié)而參與FD的發(fā)生。 心理干預(yù)及抗抑郁治療的價(jià)值 目前，對(duì)于FD的治療主要是針對(duì)可能的病理生理機(jī)制進(jìn)行，包括抑酸、促動(dòng)力、根除幽門螺桿菌等，這些藥物主要作用于消化道局部。 但臨床中仍有部分患者對(duì)上述治療的反應(yīng)不佳，或者疾病反復(fù)發(fā)作。對(duì)常規(guī)治療無效的FD患者，其焦慮、抑郁、述情障礙評(píng)分顯著升高，對(duì)這些患者進(jìn)行精神心理干預(yù)治療被認(rèn)為是重要的二線治療方案。 心理干預(yù)措施包括認(rèn)知－行為治療、動(dòng)力心理治療、催眠療法、松弛療法、暗示療法、生物反饋治療以及抗精神病藥物治療等。有學(xué)者通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)，心理干預(yù)對(duì)于FD患者消化不良癥狀具有改善作用。 就心理干預(yù)治療本身而言，建立良好的醫(yī)患關(guān)系是治療成功的基礎(chǔ)，需要醫(yī)師在充分傾聽、了解患者病情后，幫助其改變對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)信心，充分發(fā)揮患者在治療中的積極作用。必要時(shí)需要心理科、精神科醫(yī)師的參與或會(huì)診。 在 FD治療中，精神類藥物的應(yīng)用越來越受到重視。有學(xué)者對(duì)抗抑郁、抗焦慮藥物治療FD的文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析。在13篇較高質(zhì)量的論文中，11篇研究結(jié)果表明，抗抑郁、抗焦慮治療對(duì)FD有效。 抗抑郁藥可以幫助控制患者伴隨的抑郁、焦慮狀態(tài)，改善睡眠，同時(shí)具有抗痛覺過敏作用。某些抗抑郁藥還具有抗膽堿能的效果，能夠直接作用于胃腸道，調(diào)節(jié)胃腸道動(dòng)力和感覺，促進(jìn)胃底松弛。 如何應(yīng)用抗抑郁藥物 各類抗抑郁藥物特點(diǎn) 目前常用的抗抑郁藥包括三環(huán)類、5羥色胺受體（HT）再攝取抑制劑（SSRI）和5-HT-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）等。 研究證實(shí)，三環(huán)類藥物阿米替林改善FD癥狀的有效率達(dá)66%～75%。 SSRI類藥物在FD患者中的應(yīng)用越來越多。我國學(xué)者潘小平等在一項(xiàng)研究中，將FD患者隨機(jī)分為兩組，分別給予帕羅西汀和氟西?。ň鶠?0 mg/d）進(jìn)行治療，共治療8周。用藥后，患者上消化道癥狀明顯改善，焦慮、抑郁及人際關(guān)系等精神癥狀也好轉(zhuǎn)，且消化道癥狀的改善早于精神情緒的改善。 對(duì)于合并抑郁、焦慮等精神心理障礙的FD患者，SSRI類藥物的療效可能更好。SSRI類藥物副作用小，易被FD患者接受。 米氮平是SNRI類藥物，既可以增強(qiáng)去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的作用，也可以通過阻斷特異性的5-HT受體亞型（5-HT2/5-HT3）而發(fā)揮治療作用。 抗抑郁治療適應(yīng)證 目前，對(duì)FD患者予以抗抑郁治療的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)FD患者合并的明顯抑郁、焦慮，應(yīng)考慮在治療消化不良癥狀的同時(shí)給予心理干預(yù)，包括認(rèn)知治療和小劑量抗抑郁焦慮藥，必要時(shí)須請心理科醫(yī)師會(huì)診。 對(duì)于伴有嚴(yán)重軀體化障礙的患者，也可考慮進(jìn)行精神心理治療。 對(duì)FD常規(guī)治療效果不佳的FD患者，即使沒有明顯的抑郁焦慮表現(xiàn)，也可考慮試用小劑量抗抑郁藥，這部分患者消化道外的癥狀常較嚴(yán)重。 抗抑郁治療注意事項(xiàng) FD抗抑郁治療具有一些特殊性，要根據(jù)患者的具體情況選擇抗抑郁藥物。三環(huán)類藥物對(duì)改善無法解釋的軀體癥狀的效果優(yōu)于SSRI類藥物，對(duì)伴有嚴(yán)重軀體化癥狀的FD患者，應(yīng)優(yōu)先選用三環(huán)類藥物。 有研究者在綜述文獻(xiàn)資料后總結(jié)出的FD抗抑郁治療原則為“小劑量，長時(shí)間，緩慢減量”，該原則同樣適用于FD患者。 由精神類藥物所導(dǎo)致的相關(guān)不良反應(yīng)比較常見，對(duì)于以消化不良癥狀為主要表現(xiàn)的FD患者來說，不良反應(yīng)的出現(xiàn)會(huì)極大地影響其繼續(xù)用藥。 因此，對(duì)FD患者采用抗抑郁藥物治療時(shí)，通常從小劑量開始，初始劑量為治療精神疾病推薦劑量的1/3～1/2，1周后再增加劑量。癥狀通常在用藥至少2周后才有改善，2～3個(gè)月后療效明顯，之后維持用藥6～12個(gè)月。 抗抑郁治療的療效評(píng)估 應(yīng)從精神心理癥狀、整體健康狀況、生活質(zhì)量、患者對(duì)治療滿意度等多方面進(jìn)行綜合療效評(píng)價(jià)，而不應(yīng)單純追求胃腸道癥狀的改善。 部分患者治療初期對(duì)抗抑郁藥物反應(yīng)不理想，此時(shí)不應(yīng)輕易認(rèn)為無效而停藥。如果患者能夠耐受，應(yīng)緩慢增加劑量，甚至可在心理?？漆t(yī)師的協(xié)助下，嘗試達(dá)到精神科用藥的劑量范圍，然后再判斷療效。 對(duì)于FD患者進(jìn)行抗抑郁治療的關(guān)鍵問題是患者依從性差。軀體化癥狀、合并嚴(yán)重焦慮或抑郁障礙是中斷治療最重要的預(yù)測因素。對(duì)于合并明顯焦慮狀態(tài)者，可選擇有抗焦慮作用的抗抑郁藥（如SSRI類藥物），或首先給予小劑量抗焦慮藥（如勞拉西泮等）。2012年01月05日11133
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王鐵漢副主任醫(yī)師 北京燕化醫(yī)院 消化科 胃腸動(dòng)力性疾病功能性胃腸疾病和胃腸動(dòng)力疾?。号R床上，許多患者表現(xiàn)為胃腸道癥狀，經(jīng)過系列的檢查和隨診，并未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性疾病。這些以往被視為所謂的神經(jīng)官能癥，近年來認(rèn)為是功能性胃腸疾病(functional gastrointestinal disorder, FGID)。目前有兩個(gè)重要的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變，第一，胃腸功能紊亂癥狀是生物心理社會(huì)綜合模式，而不是單一疾病為基礎(chǔ)的簡化模式。第二，F(xiàn)GID是有動(dòng)力和感覺異常的腦腸軸調(diào)節(jié)障礙所致。胃腸動(dòng)力疾病指動(dòng)力障礙有關(guān)的一組疾病。這里將介紹幾種常見胃腸動(dòng)力疾病。一、胃食管反流病 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是由于正常的抗反流機(jī)制失調(diào)，使胃、十二指腸內(nèi)容物過多地進(jìn)入食管，引起反流癥狀，造成對(duì)食管甚至食管以外的器官的損傷。約三分之一的GERD患者伴有反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)。又將內(nèi)鏡下無反流性食管炎的患者稱為內(nèi)鏡陰性的GERD。本癥在西方國家多見, 燒心見于約10%-20%的人群中。我國北京、上海兩地區(qū)的胃食管反流病和反流性食管炎的發(fā)病率分別為5.77%和1.92%。GERD的臨床表現(xiàn)：包括(1)反流癥狀, (2)反流物引起的刺激癥狀，以及(3)反流性食管炎的癥狀。反流引起的刺激癥狀如燒心、胸痛、咳嗽、憋氣以及咽喉部異物感、咯痰、聲嘶、不適等食管以外的癥狀，有時(shí)可能不易及時(shí)確診。重度的反流性食管炎可以發(fā)展成食管狹窄，食管下段上皮腸化生，即Barrett食管，少數(shù)患者可發(fā)生癌變。GERD的診斷：主要根據(jù)有無反流及反流相關(guān)癥狀，必要時(shí)結(jié)合內(nèi)鏡和反流檢查。對(duì)GERD病例，從發(fā)病類型來看，可有初發(fā)型、復(fù)發(fā)型、持續(xù)型。按反流方式，可分為臥位型、餐后型和混合型。根據(jù)反流程度分為輕、中和重度。部分有食管狹窄、Barrett食管等并發(fā)癥。GERD的治療：處理原則是 ①緩解癥狀，②治愈反流性食管炎，③防止復(fù)發(fā)。應(yīng)改變生活方式，減輕反流，避免藥物引起的反流。根據(jù)病情，可采用一步到位、上梯治療和維持治療，選用抗酸劑、抑酸劑，或結(jié)合促動(dòng)力劑等。對(duì)頑固、難治的胃食管反流病，抗反流手術(shù)聯(lián)合疝囊修復(fù)治療，近年來開展腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)和在內(nèi)鏡下進(jìn)行抗反流的介入治療。二、功能性消化不良功能性消化不良(Functional Dyspepsia, FD)是一組持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的上腹痛或不適、腹脹等消化不良癥狀，又缺乏客觀檢查異常的常見的臨床癥候群。根據(jù)羅馬II標(biāo)準(zhǔn)，將其病程時(shí)間定位1年，其中至少有1/4時(shí)間以上有癥狀。FD的病理生理和發(fā)病機(jī)理：胃動(dòng)力障礙是其主要的發(fā)病基礎(chǔ)，F(xiàn)D患者的胃酸分泌并不增加，但胃對(duì)化學(xué)物質(zhì)例如胃酸的感覺高敏，對(duì)物理刺激如擴(kuò)張的感覺過度敏感，而迷走神經(jīng)低張或精神心理障礙可能在發(fā)病中起一定的作用。此外，幽門螺桿菌感染(HP)或慢性胃炎在發(fā)病中的作用尚有爭論。FD的臨床分型：分為動(dòng)力障礙樣型消化不良、潰瘍樣型消化不良以及非特異性消化不良。注意僅根據(jù)癥狀判斷本癥的特異性不強(qiáng)。FD的診治流程：遇有患者出現(xiàn)以上腹癥狀為主的消化不良時(shí)，如癥狀達(dá)3個(gè)月以上，無報(bào)警癥狀，年齡在40歲以下時(shí)，可以根據(jù)癥狀和進(jìn)餐的關(guān)系，予以經(jīng)驗(yàn)治療，判斷是酸相關(guān)性疾病或動(dòng)力障礙相關(guān)性消化不良?？蛇x擇抗酸劑或抑酸劑治療酸相關(guān)疾病，選用促動(dòng)力劑治療胃動(dòng)力障礙相關(guān)的消化不良。提出了診治流程。對(duì)治療療效不佳者，應(yīng)進(jìn)一步作有關(guān)形態(tài)學(xué)檢查，注意鑒別器質(zhì)性消化不良，必要時(shí)作動(dòng)力、內(nèi)臟感知檢查，必要時(shí)進(jìn)行心理測試等。FD的治療原則：治療需采取綜合治療，應(yīng)避免可能的誘發(fā)因素，結(jié)合以上所述的藥物，糾正病理生理，緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。 三、功能性便秘慢性便秘(chronic constipation)是由多種病因引起的很常見的癥狀。北京地區(qū)2486名18-70歲流行病學(xué)調(diào)查表明，慢性便秘的患病率為6.07%,女性明顯高于男性，分別占9.68%和2.11%。便秘患者合并胃食管反流癥狀達(dá)17.2%，便秘患者合并消化不良癥狀高達(dá)43.4%。我院對(duì)210例慢性便秘就診患者的調(diào)查顯示，47.1%的患者為功能性便秘。慢性便秘的病因：慢性便秘由許多病因引起。除消化道器質(zhì)性病外，內(nèi)分泌或代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物因素均可以引起便秘。胃腸和結(jié)腸動(dòng)力疾病、肛門直腸動(dòng)力疾病均可以引起便秘。功能性便秘的定義(羅馬II標(biāo)準(zhǔn)): 如慢性便秘患者缺乏確切的病因，又無可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù)，同時(shí)在過去的12個(gè)月中，至少達(dá)3個(gè)月有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)可以診斷功能性便秘：(1)、排便用力，(2)、排便成塊或硬結(jié)，(3)、排便不盡，(4)、排便時(shí)肛門直腸阻塞感，(5)、需借助于手法排便，(6)、每周排便少于3次。功能性便秘的分型: 分為慢通過型便秘(slow transit constipation, STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation, OOC)、以及混合型(mixed constipation, MC)。功能性便秘的診斷：應(yīng)除外器質(zhì)性疾病，如腸道腫瘤、炎癥、狹窄等。注意有無代謝病、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等病因以及藥物因素。確定便秘的類型、程度(是否用藥、影響生活質(zhì)量以及客觀檢查結(jié)果)，有無便秘的合并癥，如消化不良、腹疝及肛門直腸解剖異常等。癥狀分析很重要。肛門直腸指檢、直腸鏡和腹平片是重要又簡易的檢查。有時(shí)還應(yīng)選擇胃腸通過測定、肛門直腸測壓等。為制定治療方案提供指導(dǎo)意見。功能性便秘的治療：治療原則應(yīng)采取主動(dòng)的綜合措施和整體治療，注意引起便秘的病理生理及其可能的環(huán)節(jié)，合理選用通便藥。生物反饋：對(duì)一些盆底痙攣綜合征經(jīng)以上治療不滿意的患者，可以選擇生物反饋治療，糾正在排便時(shí)肛門括約肌和盆底肌的不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)，常有效果。手術(shù)治療的主要適應(yīng)證是結(jié)腸無力的慢通過型便秘患者，出口梗阻性便秘合并肛門直腸以及盆底的解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)，例如直腸前膨出、直腸脫出等，需分析其因果關(guān)系，同樣應(yīng)作術(shù)前預(yù)測。表1. 通便藥物藥物分類舉例膨脹性瀉藥歐車前、麥麩、魔竽滲透性瀉藥福松(聚乙二醇2000) 杜秘克(乳果糖)山梨醇鹽類瀉藥鎂鹽，如硫酸鎂潤滑劑液狀石蠟、麻仁潤腸丸刺激性瀉藥番瀉葉、鼠李、酚酞、蓖麻油腸促動(dòng)力藥西沙必利、普卡必利軟化治療開塞露、灌腸中藥治療通便靈、新清寧片等微生態(tài)制劑培菲康 麗珠腸樂2011年03月24日8774
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