如前所述，功血診斷采取的是排除法，在排除了器質(zhì)性疾病、妊娠相關(guān)性疾病及其它系統(tǒng)疾病引起的子宮出血之后，方可診斷為功血。 功血中以無排卵性功血更多見，且治療難度大。 選擇哪種方法治療無排卵性功血，應(yīng)根據(jù)不同情況而決定。 如果年齡已經(jīng)超過35歲（尤其是40歲以上），藥物治療無效，或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素（如肥胖、高血壓、糖尿病、從未懷孕等），應(yīng)選擇刮宮術(shù)，刮宮的目的在于明確子宮內(nèi)膜病理診斷及止血。 出血量多、貧血，且不適合刮宮者，可選擇性激素止血；極少數(shù)患者需要手術(shù)治療（指子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮切除術(shù)）。 止血之后的治療包括糾正貧血、調(diào)整周期和促排卵等。 功血，中醫(yī)稱之為崩漏。中醫(yī)對崩漏的治療也是要分階段進(jìn)行。出血期以固沖止血為主。血止后，再根據(jù)病人不同情況進(jìn)行調(diào)經(jīng)。無排卵性功血是疑難癥，無論中西醫(yī)治療，都不是很容易治愈的。因此，也需要患者在其他方面予以配合。比如加強(qiáng)營養(yǎng)，避免勞累，避免精神、情緒等方面的不良影響，改變不良飲食習(xí)慣等。

無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因1、機(jī)體內(nèi)外因素通過大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響了丘腦下部-垂體-卵巢軸的相互調(diào)節(jié)，可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。常見因素：精神過度緊張、環(huán)境改變、氣候驟變、過度勞累、其他全身疾病2、機(jī)體因素影響性激素的合成，轉(zhuǎn)運(yùn)和對靶器官的效應(yīng)，亦可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。常見因素： 營養(yǎng)不良、貧血、代謝紊亂、甲狀腺、腎上腺異常子宮內(nèi)膜病理改變 1.子宮內(nèi)膜增生癥單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型性增生。2.增生期子宮內(nèi)膜3.萎縮型子宮內(nèi)膜臨床表現(xiàn)1.子宮異常出血:月經(jīng)量過多、月經(jīng)頻發(fā)、不規(guī)則出血、短期閉經(jīng)后,繼之不規(guī)則出血.2.不同程度的貧血表現(xiàn).3.婦科檢查:無器質(zhì)性病變.治療1.一般治療:營養(yǎng) 休息；糾正貧血；預(yù)防感染；祛除誘發(fā)因素。2.藥物治療：（1）止血：激素止血：子宮內(nèi)膜脫落法、子宮內(nèi)膜修復(fù)法、子宮內(nèi)膜萎縮法。刮宮止血（更年期首選）：以排除器質(zhì)性病變。（2）調(diào)整周期：人工周期等；（3）促排卵治療；3.手術(shù)治療：（1）診斷性刮宮：止血,排除內(nèi)膜病變；（2）子宮內(nèi)膜切除術(shù)：頑固性功血,對施行子宮切除術(shù)有禁忌者；（3）子宮切除術(shù)。

功能性子宮出血，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)簡稱“功血”?！肮ρ笔且环N婦科常見病。凡月經(jīng)不正常，經(jīng)檢查內(nèi)外生殖器無明顯器質(zhì)性病變，除外妊娠、腫瘤、炎癥、外傷或全身出血性疾病，而由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失常所致的子宮異常出血稱之為功能性子宮出血，簡稱功血。中醫(yī)名是“崩漏”。臨床上將功血分為無排卵型和有排卵型兩類。 女青年功能性子宮出血有以下幾中癥狀" （1） 子宮出血不規(guī)則。月經(jīng)提前或錯后，完全沒有規(guī)律。 （2） 月經(jīng)頻繁。月經(jīng)周期縮短，一般少于21天，出血量和出血天數(shù)正常。 （3） 月經(jīng)量過多。月經(jīng)周期正常，但是每次出血量過多，可達(dá)數(shù)百毫升。 （4） 月經(jīng)淋漓不盡。有的雖然月經(jīng)周期正常，但在月經(jīng)來潮之前已有數(shù)天少量出血，顏色往往發(fā)暗，月經(jīng)來潮數(shù)天后又淋漓不盡，月經(jīng)前后可持續(xù)出血十多天。 （5） 排卵期出血。在月經(jīng)干凈后10天左右，陰道又流出少量血，有時一兩天即干凈，稱為排 卵期出血。 一般發(fā)生的年齡段：1．有排卵性功血 年齡：生育期 約16-45歲2．無排卵性功血 ①青春期功血 年齡：青春期 約12-16歲 ②更年期功血 年齡：圍絕經(jīng)期 約45-55歲 具體防治措施可從以下幾點入手： （1） 注意身體保健。要增加營養(yǎng)，多吃含蛋白質(zhì)豐富的食物以及蔬菜和水果。在生活上勞逸 結(jié)線路，不參加重體力勞動和劇烈運(yùn)動，睡眠要充足，精神愉快，不要在思想上產(chǎn)生不必要的壓力。 （2） 應(yīng)用藥物進(jìn)行止血。藥物止血的方法有兩種：一種是使子宮內(nèi)膜脫落干凈，可注射黃體 酮；一種是使子宮內(nèi)膜生長，可注射苯甲酸雌二醇。再用些止血藥物，如云南白藥、安絡(luò)血、維生素K、止血芳酸和止血敏等，一般都可以達(dá)到止血目的。 （3） 恢復(fù)卵巢功能，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。一般連續(xù)服用已烯雌酚等藥物，每天0.5-1克，連用20 天，用藥最后5天增加注射黃體酮每天20毫克。一般青春期功能性子宮出血，隨著年齡的增長和合理治療，可以很快痊愈。對于有排卵性功能性子宮出血，在排卵前期注射絨毛膜促性腺激 素，可望調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。 （4） 中醫(yī)中藥治療。在治療和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能和止血方面，中醫(yī)都有獨(dú)到之一處，應(yīng)適當(dāng)請 中醫(yī)治療。 上述各種藥物治療，都必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，不得自己擅自用藥，因為調(diào)整內(nèi)分泌的藥物作用很復(fù)雜，服用不當(dāng)，會造成嚴(yán)重的月經(jīng)紊亂。 還有，無論哪種陰道出血，都應(yīng)該及時去醫(yī)院診治，檢查排除全身和生殖系統(tǒng)的器質(zhì)性病變。 陰道出血大致可以分為以下幾種類型：1、 月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長但周期正常。多可能是子宮肌瘤、子宮肌腺癥、功血，此外上避孕環(huán)者也有可能經(jīng)量增多。2、 月經(jīng)周期不規(guī)則的陰道出血。常為功血，但應(yīng)先排除子宮內(nèi)膜癌。3、 長期持續(xù)陰道出血。多為生殖器官惡性腫瘤，如子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等。4、 停經(jīng)后不規(guī)則出血。育齡婦女多育齡婦女則多考慮與妊娠有關(guān)的疾病，如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等；絕經(jīng)后婦女則多有惡性腫瘤的可能。5、 性交后出血。多為宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸癌或粘膜下肌瘤。6、 陰道出血伴白帶。多考慮為晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌伴感染。7、 陣發(fā)性陰道血水。有原發(fā)性輸卵管癌的可能。8、 經(jīng)間出血。發(fā)生在兩次月經(jīng)之間，歷時3-4天，血量極少時，大多為排卵期出血。9、經(jīng)前經(jīng)后點滴出血。月經(jīng)來潮前或后數(shù)日少量血性分泌物，一般為卵巢功能異常，亦可能是子宮內(nèi)膜異位癥。 功能性子宮出血，由于出血頻繁，流血量多，流血時間長，患者常常出現(xiàn)貧血或出現(xiàn)乏力、頭 暈、耳鳴、面色蒼白等癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)休克，應(yīng)引起高度重視。

常常碰到這樣一些就診女性，因體檢或其他原因發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚來復(fù)診。 其實在正常生育年齡婦女由于血中雌、孕激素的影響，子宮內(nèi)膜的厚度及結(jié)構(gòu)會隨月經(jīng)周期產(chǎn)生周期性變化，其超聲聲像圖也有相應(yīng)改變。一般認(rèn)為增生期子宮內(nèi)膜厚度為4~8mm，與子宮中、外層相比，為等回聲或稍增強(qiáng)的回聲。在增生晚期或排卵早期，可看到多層內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，呈“三線征”。中間一線為宮腔線，最內(nèi)層的低回聲為子宮內(nèi)膜致密層水腫表現(xiàn)。而排卵后子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)，超聲表現(xiàn)為中高回聲，此時的子宮內(nèi)膜可能更厚，個別可達(dá)14mm以上絕經(jīng)后由于子宮內(nèi)膜萎縮，內(nèi)膜與子宮內(nèi)肌層連結(jié)處的高回聲則顯示不清；當(dāng)有子宮腺肌瘤或子宮內(nèi)膜癌時這一層常常被破壞。因此建議沒有任何月經(jīng)異常的女性不必糾結(jié)于自己的子宮內(nèi)膜稍稍增厚。作為一個超聲醫(yī)生我們評價患者的子宮內(nèi)膜正常與否不僅看它的厚度還要看其內(nèi)部的結(jié)構(gòu)是否與病史相符。

目前功血的定義各國均有差異，北美 : 國家 menorrhagia 定義為有排卵性的子宮出血，包括功能性病因和器質(zhì)性病因，而功血 DUB 呢是指無排卵性功血。但是歐洲及其他國家把 :menorrhagia 定義為一種癥狀，主訴是連續(xù)數(shù)個規(guī)則周期，經(jīng)期失血量 >80 ml. 。它的病因有 : 生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病的大概占 30% ，血液病和全身內(nèi)分泌病各 <5% ，功血定義是非器質(zhì)性病引起的異常子宮出血 , 包括無排卵性和有排卵性，大概占 60% 。同時 menorrhagia 也是一個病名，它是指有排卵型的特發(fā)性的月經(jīng)過多。 我國大陸婦產(chǎn)科界的認(rèn)識，與歐洲國家是相同的，但是也有一些混淆。比如異常子宮出血、功血、月經(jīng)過多這三個術(shù)語原本是不一樣的，但有時也混用，所以提出規(guī)范化的處理是很有必要的。 二、功血的分類、診斷與鑒別診斷 功血的定義是異常子宮出血，沒有找到器質(zhì)性疾病，那么它的定義實質(zhì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦 - 垂體 - 卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異?；蛘呤亲訉m內(nèi)膜局部調(diào)控的異常。 功血有兩種類型，我國大陸醫(yī)院臨床所見到的功血 ,70-80% 都是無排卵型的 , 多見于青春期 , 絕經(jīng)過渡期。而英國 Sheppard 教授報道英國育齡婦女當(dāng)中， 90% 以上的功血是有排卵型。這種分歧的原因，可能是因為各自面對的人群不同，英國社區(qū)醫(yī)院面對的都是育齡婦女，而我國大陸醫(yī)院臨床所面對的則是一些比較嚴(yán)重的功血病人，而一些比較輕型的月經(jīng)過多的育齡婦女未必來就診，因此產(chǎn)生了分歧。 （ 1 ）無排卵功血 無排卵功血的病因，因為年齡而略有不同。青春期的功血原因是雌激素正反饋調(diào)節(jié)反應(yīng)遲遲未能建立 . ，育齡期它有兩種無排卵的原因，一種可能是暫時性的無排卵，可以由內(nèi)、外環(huán)境的刺激，比如勞累、應(yīng)激、流產(chǎn)、手術(shù)或疾病等等，引起短時間的無排卵。但是也有一些是由于一些長期的因素，譬如，肥胖、胰島素抵抗、高 PRL 等可以引起持續(xù)的無排卵。絕經(jīng)過渡期的原因是由于卵泡儲備減少，對 FSH 敏感性下降。卵泡發(fā)育以及排卵的不規(guī)則，最終導(dǎo)致無排卵功血。 無排卵功血的病因，按照世界衛(wèi)生組織對無排卵的分類，第一型是下丘腦垂體型的無排卵； 泌乳素可高可正常；第 II 型指的是多囊卵巢綜合征，第 III 型是 : 卵巢性的無排卵。這 3 型無排卵都可以引起功血 , 但是以多囊卵巢綜合征最多見。無排卵功血的病理生理改變，最主要的是孕酮的缺乏，因為無排卵造成的孕酮缺乏。那么單一雌激素刺激子宮內(nèi)膜以后，引起的雌激素的撤退性出血或者突破性出血它的臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)可以完全不規(guī)則，包括月經(jīng)周期的不規(guī)則、經(jīng)期的不規(guī)則、經(jīng)量的不規(guī)則。那么血液里頭的 LH,FSH,E2 都沒有周期性的變化。子宮內(nèi)膜是增殖 , 增生。 （ 2 ）有排卵型功血 1 ）有排卵型功血分類 有排卵型功血，有一些是特發(fā)性的月經(jīng)過多，它的定義是連續(xù)幾個周期經(jīng)期失血量大于 80ml ，但月經(jīng)周期與經(jīng)期的長度都是正常的，血液生殖激素周期性的波動也是正常的。經(jīng)過很多的研究發(fā)現(xiàn)，它是一種子宮內(nèi)膜局部調(diào)控的異常。一種是內(nèi)膜局部的纖維蛋白溶解的亢進(jìn) , 使得血栓不穩(wěn)定 , 內(nèi)膜剝脫持久。第二個是內(nèi)膜局部生成的前列腺的組分比例失衡 , 前列腺素的 E 2 和前列腺素 F 2a 的比值增加 , 那么 PGI 2/TXA 2 的比值增加，這樣造成了一種血管擴(kuò)張和血小板聚集受抑制的傾向。因此止血受到了影響。 有排卵性的特發(fā)性的月經(jīng)過多常常與子宮粘膜下肌瘤 , 肌腺癥 , 內(nèi)膜息肉混淆。 有排卵型功血還有一型是經(jīng)間出血，經(jīng)間出血的臨床表現(xiàn)需要將出血的時間與基礎(chǔ)體溫的曲線進(jìn)行對照，就可以分成三型。 第一型是圍排卵期出血，這種情況月經(jīng)期短于 7 天的，血停幾天以后又出血，量很少，持續(xù) 1 ～ 3 天；第二類型是經(jīng)前出血 ( 也叫黃體期出血 ) ，它是出血出現(xiàn)在基礎(chǔ)體溫下降之前，持續(xù)的天數(shù)是不等的 ; 下降以后出血量增多像月經(jīng)，并且按時停止。 第三類型是月經(jīng)期長 ( 也就是卵泡期的出血 ) ，基礎(chǔ)體溫下降以后出血 7 天不止。 2 ）有排卵型功血，經(jīng)間出血的病理生理 有排卵型功血，經(jīng)間出血的病理生理指排卵功能的輕微異常，比如稀發(fā)排卵、黃體不足、過早退化、或者是黃體萎縮不全、子宮內(nèi)膜修復(fù)不良，子宮內(nèi)膜脫落不全。這種情況需要跟生殖道輕度炎癥 , 內(nèi)膜息肉 , 放環(huán)反應(yīng)等鑒別。 （ 3 ）功血的診斷 功血的診斷步驟應(yīng)該是分四步。 第一步是要除外非生殖道的出血，像泌尿道、直腸肛門的出血，排除生殖道其它部位的出血，就是宮頸局部、陰道局部的出血。 第二步，確定異常子宮出血類型 . 。 第三步， 排除器質(zhì)性疾病 第四步，四如果是功能性病 , 確定有沒有排卵。如果是無排卵 , 病因是什么 ? 如果是有排卵 , 黃體功能怎么樣 ? 那么正常子宮出血呢就是月經(jīng)，它的正常范圍周期是 21-35 天，經(jīng)期 3-7 天。至于月經(jīng)量： 1966 年，瑞典 RyboG 建立了堿性正鐵血紅蛋白法，他客觀測量了 476 名瑞典正常婦女整個經(jīng)期的失血量。結(jié)果：每周期平均的經(jīng)期失血量是 43ml （范圍為 20-60ml ）。那么引起血紅蛋白降低的切點是 80ml ，因此，多于 80ml 就認(rèn)為是月經(jīng)過多。 異常子宮出血分有以下幾型，首先是周期的改變。 1 ）月經(jīng)頻發(fā)：周期短于 21 天的； 2 ）月經(jīng)稀發(fā)，是周期長于 35 天，短于 6 個月的； 3 ）閉經(jīng)是長于 6 個月的，周期不規(guī)則，說明她的周期是長短不一。 第二個經(jīng)期改變，經(jīng)期延長是多于 7 天，經(jīng)期縮短是短于 3 天。 第三是經(jīng)量的改變，剛才已經(jīng)介紹，經(jīng)期失血量多于 80ml 為過多，少于 20ml 為過少，那么不規(guī)則月經(jīng)的含義是，周期、經(jīng)期、經(jīng)量都不正常，經(jīng)間出血的含義是兩次月經(jīng)之間有子宮出血，那么剛才已經(jīng)介紹分為卵泡期出血、圍排卵期出血以及黃體期出血，這種出血常常是點滴出血，所以呢稱為 spotting 。 那么異常子宮出血的類型確認(rèn)以后，就要除外這個有沒有器質(zhì)性的病因，器質(zhì)性病因呢就包括很多種，首先是全身性的疾病，像血液病，如那個血小板減少性紫癜，再障等，其他內(nèi)分泌的疾病，如甲狀腺功能低減，肝臟的疾病、腎衰透析以后。生殖系統(tǒng)的疾病包括妊娠的并發(fā)癥、腫瘤、各種的子宮的腫瘤，子宮內(nèi)膜的炎癥、 肌腺癥、內(nèi)膜異位癥、息肉、還有生殖道的創(chuàng)傷、異物、子宮的血管的動靜脈瘺、內(nèi)膜血管瘤等等。第三類是醫(yī)源性的疾病，放避孕環(huán)以后、服用激素類的避孕藥、性激素、宮頸電烙、抗凝劑、抗纖溶藥、殺菌劑等，都可以造成一些異常的出血。 （ 4 ）鑒別診斷 月經(jīng)史跟出血史非常的重要，全身的檢查、盆腔檢查、全血相的檢查是必須做的，經(jīng)陰道的超聲檢查應(yīng)該常規(guī)做，其他的檢查是可以酌情選擇，譬如凝血功能、血的 hCG 測定，血的生殖激素的測定，宮頸的 TCT ，白帶的衣原體支原體檢查，甲狀腺功能的檢查、子宮內(nèi)膜的病理、子宮輸卵管造影等，這些檢查是在有懷疑的時候進(jìn)行相應(yīng)的選擇。 經(jīng)陰道 B 超檢查能夠檢出小的器質(zhì)性病，比如小的卵巢囊腫、 PCOS 、小的黏膜下肌瘤、內(nèi)膜的息肉。它對于了解內(nèi)膜的厚度 , 回聲 , 都非常重要，可以為下一步檢查提供線索；但是 B 超檢查不能代替病理檢查。 宮腔鏡的檢查，是鑒別子宮出血原因非常重要的手段，比較敏感，同時你可以在直視下選點活檢，比那個盲目的刮宮敏感性高，但是它的可靠性也跟術(shù)者的知識 , 經(jīng)驗有關(guān) , 同時宮腔鏡也不能代替病理的檢查。宮腔鏡檢查的優(yōu)勢還在于它能夠同時進(jìn)行一些治療。 以上介紹了如何來除外器質(zhì)性的疾病，下面就是要鑒別有無排卵。 有排卵功血和無排卵功血在病理生理改變處理都有很大的不同鑒別時非常重要的 有排卵供血的病人雖然月經(jīng)是混亂的，但是還是有一定的規(guī)律可循 所以要詳細(xì)詢問出血的起止時間已經(jīng)出血量的多少，測基礎(chǔ)體溫，對照基礎(chǔ)體溫選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)作血孕酮的測定和內(nèi)膜的活檢，這樣就能鑒別。孕酮的測定我們經(jīng)常是選在出血前的 5-9 天，抽血檢查，相當(dāng)于黃體的中期。 有報道，有排卵型的異常出血，經(jīng)過宮、腹腔鏡檢查半數(shù)為器質(zhì)性的毛病，以肌瘤、內(nèi)膜異位癥、內(nèi)膜息肉、肌腺癥為最常見。同時有排卵型功血還要跟血液病，一些凝血功能障礙的疾病，子宮的動靜脈瘺，甲狀腺功能低減來鑒別。 三、功血的治療 功血的治療是內(nèi)分泌治療還是手術(shù)治療，子宮內(nèi)膜切除術(shù)它的地位是怎么樣的？ 兩類功血的治療策略是不同的，無排卵型內(nèi)分泌治療應(yīng)該有效的，主要是指補(bǔ)充孕激素。假如補(bǔ)充孕激素?zé)o效甚至應(yīng)該懷疑功血的診斷，進(jìn)行繼續(xù)檢查有沒有潛在的器質(zhì)性毛病，那么手術(shù)治療包括 : 診刮 , 和子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)只是個別的需要做。有排卵型功血，其中的特發(fā)性月經(jīng)過多的治療是針對子宮內(nèi)膜的局部，是通過藥物或者子宮內(nèi)膜切除術(shù)，經(jīng)間出血的治療主要是針對黃體功能是選擇藥物治療。 （ 1 ）無排卵功血的治療 無排卵功血的治療在出血期需要止血。 止血的措施有內(nèi)分泌的藥物、止血藥物，以及手術(shù)。內(nèi)分泌藥物傳統(tǒng)分成三種。 1 ）內(nèi)膜脫落法，是指用孕激素； 2 ）內(nèi)膜生長法，是指大劑量的雌激素 3 ）內(nèi)膜萎縮法是指大劑量合成高效的孕激素。那么近年來國外采用大劑量的口服避孕藥來止血，一般的止血藥在無排卵功血是一種輔助性的治療，可以在孕激素撤退出血的時候用。 診斷性刮宮止血是肯定有效，同時還可以做內(nèi)膜的檢查排除惡變，還可以了解宮腔的大小、有沒有不平。那么對于病程長、已婚育齡期或者是絕經(jīng)過渡期的患者應(yīng)該常規(guī)使用。但是未婚的患者或者近期已經(jīng)刮宮是陰性者，不必反復(fù)刮宮。 1. 孕激素內(nèi)膜脫落止血法 前面提過，無排卵 “ 功血 ” 的病理基礎(chǔ)是缺乏孕激素，因此用孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期，停藥后發(fā)生撤退性出血，如同一次排卵月經(jīng)。當(dāng)陳舊的內(nèi)膜脫落完全，新的內(nèi)膜覆蓋了創(chuàng)面，出血便會停止。 藥物用法： 常用黃體酮（ 20mg 肌肉注射，每日一次，連用 3-5 天。為預(yù)防撤退出血過多，在用黃體酮的同時，可合用丙酸睪丸酮每次 25-50mg 。）也可用其它孕激素（如：安宮黃體酮 8mg / 日 x 7-10 天；炔諾酮 ( 婦康片 ) 5mg / 日 x 7-10 天； 甲地孕酮 ( 婦寧片 ) 8 mg / 日 x 7-10 天。）停藥后多在 1-3 天內(nèi)發(fā)生撤藥性內(nèi)膜脫落出血，有時出血量較多，一般持續(xù) 7-10 天，若出血多可輔用其它止血劑。 用孕激素內(nèi)膜脫落止血法要注意的幾個問題 ① 有時這樣一次撤退出血可使血色素下降 20-30 克 / 升，故此種方法只適合用于貧血不嚴(yán)重的患者，特別是那種長期淋漓不止但出血量并不多的病例。對嚴(yán)重貧血者不宜用。 ② 一定告訴患者，停藥后會發(fā)生撤退出血，出血量有時會多于月經(jīng)量，這是預(yù)料之中的。患者知情后就會減少不必要的恐慌和亂投醫(yī)，也會避免反復(fù)發(fā)生醫(yī)源性的異常出血。③ 撤退出血一般持續(xù) 7-10 天，若超過上述時間仍不能止血，應(yīng)進(jìn)一步排除其它出血原因。必要時應(yīng)進(jìn)行陰道檢查或診刮除外器質(zhì)性病變。 ④ 此法適用于任何年齡的婦女，包括青春期，生育期和圍絕經(jīng)期。 2. 雌激素內(nèi)膜生長止血法 該止血方法的原理是用雌激素使子宮內(nèi)膜生長，修復(fù)創(chuàng)面從而能較迅速止血。 常用的方法 常用的方法是苯甲酸雌二醇。（首次劑量 2-4mg 肌肉注射， 根據(jù)出血情況每 6-8 小時重復(fù)一次，直至血止。也可用相應(yīng)劑量的其它雌激素制劑，如：口服結(jié)合雌激素 2.5-5.0mg/ q8h 或戊酸雌二醇 4-6 mg / q8h 至出血停止。） 一般 1 － 3 天血止。血止后 2 － 3 天開始將雌激素逐步減量，每次約減前次劑量的三分之一，每次減量維持 2 － 3 天，減量過快會引起再次出血。 當(dāng)減至每日雌二醇 1-2mg 的劑量或相當(dāng)于此劑量時可以此維持，直至貧血得到明顯糾正后再用黃體酮和丙酸睪丸酮撤退，用法同上述孕激素內(nèi)膜脫落法。 應(yīng)用雌激素內(nèi)膜生長止血法要注意的幾個問題：① 適用于出血多且貧血嚴(yán)重的病例，血紅蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不適合刮宮者。 ② 主要用于青春期 “ 功血 ” ，一般不用于圍絕經(jīng)期 “ 功血 ” 。③ 止血同時注意糾正貧血，必要時需要輸血或加用及其它輔助止血藥物。 此法的止血原理為大劑量的合成孕激素或雌、孕激素制劑通過抑制垂體分泌促性腺激素進(jìn)而抑制卵巢分泌雌激素，內(nèi)源雌激素的降低使子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到出血迅速減少或停止 (1-3,) 。 常用藥物 ① 合成孕激素制劑：了解一下常用的藥物（左旋 18 甲 2 mg/ 日，炔諾酮（婦康） 2.5-5mg/ 日，醋酸甲地孕酮 4-8mg/ 日，安宮黃體酮 10-30mg/ 日） 一般用藥后 1 － 3 天血止或明顯減少。血止后可逐漸減量維持。連續(xù)用 21 天左右，在此期間積極糾正貧血。待血色素回升接近正常后，可停藥撤血。 ② 雌、孕激素制劑：口服避孕藥 任何可得到的口服避孕藥制劑均可。每日 2-3 片，通常在用藥后 1 － 3 天血止或明顯減少。血止一周后逐漸減量至每日 1 片，維持 21 天左右，在此期間積極糾正貧血。待血色素回升接近正常，可停藥撤血。 應(yīng)用內(nèi)膜萎縮法止血要注意的幾個問題 ① 血多且貧血嚴(yán)重的病例，血紅蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不適合刮宮者。② 用于任何年齡的婦女，包括青春期，生育期和圍絕經(jīng)期無排卵 “ 功血 ” 的止血。 ③ 用合成孕激素制劑時若有突破性出血可配伍小劑量雌激素，如結(jié)合雌激素 0.625mg/ 日或戊酸雌二醇 1mg/ 日。 功血療效的判定，這是比較長期的觀察，那激素治療使月經(jīng)正常那是人為的，停藥 2 、 3 個月還有藥物的影響，所以關(guān)鍵是停藥 3 個月以后的月經(jīng)情況，這個復(fù)發(fā)率是很高的，所以說治愈的判斷還是應(yīng)該慎重。 （ 2 ）有排卵功血的治療 有排卵功血的治療根據(jù)病人的要求，如果是沒有避孕要求，或者是不愿意用避孕藥物的，那么可以在周期的第一到第五天，用抗纖溶藥－氨甲環(huán)酸（商品名就是妥塞敏） 一天用 1 克 2-3 次，它可以減少月經(jīng)量的失血量的 40-50% 。國外呢還有抗前列腺素合成藥，就是甲滅酸，可以減少月經(jīng)量的 20% ，國內(nèi)現(xiàn)在市場還沒有這個藥。 對于有避孕要求的，可以采用內(nèi)膜萎縮療法。那么可以用左訣諾孕酮周期 D5-26 ，這樣可以減少月經(jīng)量的 30% 。那么有一種是左訣諾孕酮的宮內(nèi)釋放系統(tǒng) ( 也就是曼月樂 ) 。它是在這個子宮的局部釋放左訣諾孕酮 20 μ g/d ，上了這個宮內(nèi)環(huán)以后呢，它的有效期是 5 年。月經(jīng)量可以減少 70-90% ，它的作用是局部的，對全身的影響小，取出來以后一個月作用消失，它的副反應(yīng)就是開始放的 6 個月之內(nèi)可能有突破出血，乳房脹痛。 止血藥物還有些其他的藥物，像維生素 K 啊等等，這些止血藥物是作為月經(jīng)多的那個輔助藥物，可以口服、肌肉注射或者靜脈點滴。 （ 3 ）止血藥的選擇 正常子宮出血是由于黃體退化孕酮水平降低，那么孕酮水平降低引起子宮內(nèi)膜局部的炎癥反應(yīng)，白血球的浸潤以及組織型的纖溶酶激活物的增加激活了纖溶酶，纖溶酶又激活了內(nèi)膜局部的基質(zhì)金屬蛋白酶，這個基質(zhì)金屬蛋白酶 MMP 就是造成內(nèi)膜崩解的這個酶，那么正常的月經(jīng)子宮出血本身的就有血纖溶的激活，在月經(jīng)過多的病人里頭呢，就有纖溶拮抗劑，因此用這些抗纖溶的藥應(yīng)該是有效的。 （ 4 ）經(jīng)間出血的處理 對于圍排卵期的出血，我們就用一些止血藥物，一般止血藥物，因為量很少，它也有時候自己也可以停止，不是每個月都有，所以一般就用一些止血藥物就夠了，月經(jīng)前的出血，也就是黃體期的出血，我們可以在出血前補(bǔ)充孕激素或者用 hCG ，或者是早卵泡期用克羅米酚來改善卵泡發(fā)育以及以后的黃體功能。月經(jīng)期長 : 也是卵泡期的出血，可以在周期的 5 ～ 7 天用小劑量的雌激素幫助修復(fù)，或者用克羅米酚促卵泡正常發(fā)育，或者是前一個周期的黃體期用孕激素促使內(nèi)膜脫落。 有排卵功血的預(yù)后呢，它的病情是有自然波動的，所以只要除外了器質(zhì)性病以后可以間斷的治療或者是間斷的觀察。 無排卵的好發(fā)年齡是青春期 , 絕經(jīng)過渡期，它的病因是卵巢軸的異常，病理生理的變化是孕酮的缺乏，月經(jīng)的模式是完全不規(guī)則的，那么治療就是應(yīng)該用孕激素。有排卵型功血里頭，月經(jīng)過多的，有排卵型功血多見于育齡期婦女，月經(jīng)過多的病因是子宮內(nèi)膜的局部異常，主要是纖溶亢進(jìn)以及不同的 PG 之間的失衡，它的出血模式呢只是一個量多，而月經(jīng)周期是規(guī)則的，它也可以有痛經(jīng)，可以有經(jīng)前緊張癥，它的鑒別診斷的重點呢是肌瘤 , 肌腺癥 , 息肉 , 甲低 , 血液病，它的治療呢藥物治療有抗纖溶藥 , NSAID ，也可以用內(nèi)膜切除術(shù)。經(jīng)間出血它的病因是排卵功能輕微異常，病理生理變化可以是稀發(fā)排卵 ,LPD, 內(nèi)膜脫落或者萎縮不全 , 或者是修復(fù)不良，它是一個規(guī)則的周期，可以在圍排卵期 , 經(jīng)前 , 或者經(jīng)后點滴的出血，可有伴有痛經(jīng) ,PMS 。那么它要鑒別的重點呢是生殖道的輕度的炎癥 , 息肉 , IUD 。治療的選擇應(yīng)該是孕激素 CC ， HCG 。對于患者而言，功能性失調(diào)性子宮出血，必須到醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行規(guī)范化治療。

功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB），簡稱功血，指由于HPOU軸（Hypothalamus-pituitary-ovarian-uterus axis,即下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸簡稱HPOU）功能失調(diào)，而非為生殖道器質(zhì)性病變所引起的，以月經(jīng)失調(diào)為特征的異常性子宮出血。 以月經(jīng)周期紊亂和子宮出血數(shù)量及性質(zhì)改變?yōu)樘卣?，可分為以下幾種類型： 一、月經(jīng)稀發(fā)（oligomenorrhea）周期≥40天的不規(guī)則性子宮出血，常伴月經(jīng)過少。 二、月經(jīng)頻發(fā)（polymenorrhea）周期≤21天的不規(guī)則性子宮出血，常伴月經(jīng)過多。 三、月經(jīng)過多（hypermenorrhea or menorrhagia） 系指經(jīng)量過多和/或伴經(jīng)期延長之有規(guī)律周期性子宮出血。 四、月經(jīng)不規(guī)則（metrorrhagia）指月經(jīng)周期不規(guī)則，而經(jīng)量不多者。 五、不規(guī)則性月經(jīng)過多（menomefrorrhagia）指月經(jīng)周期不規(guī)則并伴經(jīng)量過多，經(jīng)期延長者。 六、月經(jīng)過少（hypomenorrhea）指月經(jīng)周期規(guī)律，僅經(jīng)量減少者。 七、月經(jīng)中期出血（intermenstrual bleeding） 指兩次正常規(guī)律月經(jīng)之間少量子宮出血，常伴排卵和排卵痛。 臨床分型可分為無排卵性功血、排卵性功血及月經(jīng)中期出血（排卵期出血）： 一、無排卵型功血 依年齡分為兩組。 （一）青春期功血：見于初潮后少女，由于HPOU軸不成熟，不能建立規(guī)律排卵所致。臨床表現(xiàn)初潮后月經(jīng)稀發(fā)，短時停經(jīng)后害發(fā)不規(guī)則性月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，淋漓不止，而致嚴(yán)重貧血。 （二）更年期（圍絕經(jīng)期）功血：即≥40歲婦女至絕經(jīng)前后之婦女功血，其間無排卵功血發(fā)生率逐年增加。臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)頻發(fā)，周期不規(guī)則，經(jīng)量過多，經(jīng)期延長。10～15%患者呈嚴(yán)重不規(guī)則月經(jīng)過多、崩漏和嚴(yán)重貧血。內(nèi)膜活檢多呈現(xiàn)不同程度的內(nèi)膜增生過長，故診刮是必要的，尤應(yīng)注意排除婦科腫瘤（子宮肌瘤、內(nèi)膜癌、卵巢癌、子宮頸癌）所致非功血性子宮出血。 二、排卵型功血 最多見于育齡婦女，部分見于青春期少女和更年期婦女。臨床分為以下幾種類型： （一）排卵型月經(jīng)失調(diào) 1.排卵型月經(jīng)稀發(fā)：見于青春期少女。初潮后卵泡期延長，黃體期正常，周期≥40天，月經(jīng)稀發(fā)并月經(jīng)過少，常為多囊卵巢之先兆，少見于更年期近絕經(jīng)期婦女，常進(jìn)展為自然絕經(jīng)。 2.排卵型月經(jīng)頻發(fā)：青春期少女卵巢對促性腺激素敏感性增強(qiáng)而使卵泡發(fā)育加速，卵泡期縮短，月經(jīng)頻發(fā)，但排卵和黃體期仍為正常。如患者為更年期婦女則呈現(xiàn)卵泡期和黃體期均縮短和早絕經(jīng)。 （二）黃體功能障礙 1.黃體不?。杭袋S體過早退化，黃體期縮短≤10天。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，經(jīng)前出血和月經(jīng)過多，合并不孕和早期流產(chǎn)。內(nèi)膜病理為不規(guī)則成熟（irregular ripening）或分泌化不完全（imcomplete secretion）。 2.黃體萎縮不全：亦稱黃體功能延長，即黃體不能在3～5天內(nèi)完全退化，或退化時間延長，或在月經(jīng)期仍持續(xù)分泌一定數(shù)量之孕酮而致子宮內(nèi)膜不規(guī)則性脫卸（irregular shedding）。經(jīng)期延長，淋漓不止，合并黃體過早退化時，則表現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多。多見于人工流產(chǎn)、引產(chǎn)后，合并子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉和子宮腺肌病者。 三、月經(jīng)中期出血 亦稱排卵期出血。常伴排卵痛（intermenstrual pain or mittelschmerz）系排卵刺激和雌素波動引起少量出血（1～3天）和腹痛。個別出血較多并持續(xù)到月經(jīng)期而形成假性月經(jīng)頻發(fā)（pseadopolymenorrhea）。相關(guān)檢查項目 功能性子宮出血，常常表現(xiàn)為月經(jīng)過多。青春期女性容易患上這個疾病，患上這個疾病的女性有可能會得貧血。因此，功能性子宮出血是不能小視的。因為很多女性對這方面的知識不是很了解，因此常常在去醫(yī)院前，到底接下來會怎么樣，顯得很茫然。因此，了解功血需要檢查什么，患者也可以放松一下心情，不用那么害怕。 功血患者常需要做的輔助檢查有： 1、基礎(chǔ)體溫測定 (1)無排卵型功血 基礎(chǔ)體溫呈單相型 (2)黃體功能不全 基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但上升緩慢，黃體期較短。 (3)黃體萎縮不全 基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但體溫下降延遲或逐漸下降。 2、陰道脫落細(xì)胞涂片檢查 可了解有無排卵及黃體情況。 3、激素測定 可了解有無排卵及黃體情況。 4、診斷性刮宮 診斷性刮宮可了解子宮內(nèi)膜反應(yīng)，除外宮腔內(nèi)病變及達(dá)到止血的目的。青春期患器質(zhì)性病變或惡性疾患者罕見，一般不需采用診斷性刮宮來協(xié)助診斷;除非嚴(yán)重出血或經(jīng)藥物治療無效者才需采用診斷性刮宮。刮宮是最迅速有效的止血方法。 5、化驗室檢查 血常規(guī)、血小板計數(shù)和出血、凝血時間，以確定貧血程度和有無血液病。 6、其他檢查 甲狀腺、腎上腺及肝功能，以除外由這些疾病所引起的子宮異常出血。 這些檢查目的是希望能夠診斷患者的病情，并且有針對性的治療。所以患者在治療的時候應(yīng)該配合醫(yī)生做好各項檢查。 治療 由于功血有青春期和更年期之分，所以功血的最佳治療方法也有所不同。 青春期功血的治療 青春期功血的治療原則是迅速止血和止血后調(diào)整建立正常月經(jīng)周期，防止復(fù)發(fā)及改善一般情況，糾正貧血，不能進(jìn)行診刮?？梢越o與激素止血，一般可選用性激素即孕激素治療。但是激素的治療要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，不能私自購買，且激素止血后要著力于調(diào)整月經(jīng)，不能依賴激素，否則會使內(nèi)分泌紊亂加重，是治標(biāo)不治本的現(xiàn)象。調(diào)整月經(jīng)可選用中藥調(diào)理，副作用少，改善飲食習(xí)慣和生活水平，適當(dāng)鍛煉，增加血液循環(huán)，對治療很有幫助。 更年期功血的治療 更年期功血的治療應(yīng)將內(nèi)分泌干預(yù)、全身支持療法與情緒調(diào)控有機(jī)結(jié)合起來。以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。 1、止血：更年期功血的止血方法有刮宮、孕激素內(nèi)膜脫落法、合成激素內(nèi)膜萎縮法及止血劑。長時間用孕激素治療止血，可加用雄激素作為輔助療法，可減少盆腔充血和增強(qiáng)子宮張力，減少出血量。常用丙酸睪丸酮肌注。 2、改善一般情況、糾正貧血：輕度貧血者可口服鐵劑，如硫酸亞鐵、血寶等。重度貧血者（血色素低于60克／升）應(yīng)臥床休息，除補(bǔ)充鐵劑外，還應(yīng)少量多次輸血，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素。出血時間太長，為防止感染，需加用抗生素。 3、抑制內(nèi)膜生長，防止癌變：適用于更年期功血伴內(nèi)膜增生過長，或合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥者，如丹那唑、內(nèi)美通、三苯氧胺及促性腺激素釋放激素激動劑等。 4、手術(shù)治療：適用于內(nèi)膜腺瘤樣增生、不典型增生的近絕經(jīng)期女性或反復(fù)治療無效者。可行宮腔鏡手術(shù)破壞內(nèi)膜，以避免子宮切除，對于疑診癌變者應(yīng)做子宮切除。 中醫(yī)療法 “功血”屬中醫(yī)“崩漏”范疇。該病發(fā)生的主要機(jī)理是，由于沖任損傷，不能固攝所致。導(dǎo)致沖任損傷的原因，多是血熱、氣虛、氣郁、血瘀等。但其中以血熱、氣虛較為常見。明代醫(yī)家方約之在《丹溪心法附余》中云：“初用止血以塞其流，中期清熱涼血以澄其源，末期用補(bǔ)血還其舊，若只塞其流不澄其源，則滔天之勢不能遏；若只澄其源不復(fù)其舊，則孤子之陽無以立，故本末無遺，前后不紊，方可言治也?！焙笫泪t(yī)家將其所倡立的三大治則即“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”為治功血三大法則。具體治療可在當(dāng)?shù)卣?guī)中醫(yī)院就診，對癥下藥。 飲食 1、宜清淡飲食，宜多食富含維生素c的新鮮瓜果、蔬菜。如菠菜、油菜、甘蘭、西紅柿、胡蘿卜、蘋果、梨、香蕉、桔子、山楂、鮮棗等。這些食物不僅含有豐富的鐵和銅，還含有葉酸、維生素c及胡蘿卜素等，對治療貧血和輔助止血有較好的作用。 2、避免暴飲暴食，以免損傷脾胃;忌寒涼及食刺激性食品及調(diào)味品，如辣椒、胡椒、蔥、蒜、姜、酒等。因刺激性強(qiáng)的食品，會增加月經(jīng)量。 3、經(jīng)期禁忌的食品有雪梨、香蕉、馬蹄、石耳、石花、地耳等寒涼食品;肉桂、花椒、丁香、胡椒、辣椒等辛辣刺激的食品。 4、經(jīng)量過多，經(jīng)期延長，會引起貧血，故應(yīng)注意補(bǔ)充蛋白和富鐵食物，如動物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、豬肝、腎臟、心臟、胃腸和海帶、紫菜、黃豆、菠菜、芹菜、油菜、番茄、杏、棗、橘子等均含有豐富的鐵質(zhì)。這些食物不僅含有人體所需的必需氨基酸，還含有豐富的維生素A、B1、B2、B12等，是治療功血的重要食物。 預(yù)防 1、保持規(guī)律的生活節(jié)奏，做到有張有弛，避免過度勞累。處于青春期的少女要學(xué)會自我節(jié)制，不要通宵達(dá)旦的上網(wǎng)、娛樂，防止因生活無規(guī)律、過度勞累而致內(nèi)分泌紊亂，促使青春期功血的發(fā)生與發(fā)展。 2、注意情緒調(diào)節(jié)，避免過度緊張與精神刺激。研究表明青春期少女的情緒變化往往較一生中的其他時期為大，而情緒波動或精神刺激又是青春期功血的重要誘發(fā)要素之一。因此，在這一時期中父母們不僅要關(guān)注女孩的學(xué)習(xí)狀況與膳食狀況，還要重視女孩的情緒變化，與其多溝通，了解其內(nèi)心世界變化，幫助其釋放不良情緒，以使其保持相對穩(wěn)定的精神心理狀態(tài)，避免情緒上的大起大落。 3、加強(qiáng)膳食調(diào)節(jié)，增加富含蛋白質(zhì)、鐵與維生素的食物，如肉、蛋、奶與新鮮蔬菜、水果等。合理膳食既有利于改善機(jī)體代謝，增強(qiáng)體質(zhì)；又有利于增強(qiáng)血紅蛋白含量，減輕貧血程度。 4、注意隨著天氣變化加減衣服、被褥，避免過冷過熱引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂而致經(jīng)期延長，出血增多。

在月經(jīng)中期，即排卵期，由于雌激素水平短暫下降，使子宮內(nèi)膜失去激素的支持而出現(xiàn)部分子宮內(nèi)膜脫落引起有規(guī)律性的陰道出血，稱為排卵期出血。 出現(xiàn)肉眼可見的陰道出血持續(xù)時間可為幾小時，或3天一5天，但極少達(dá)到7天以上，嚴(yán)重者也可淋漓不凈直至下次月經(jīng)來潮。有的出血量極少，點滴即凈，或為帶中夾血，一般情況下極少達(dá)到月經(jīng)量。出血時可伴一側(cè)下腹脹痛不適或隱痛或疼痛明顯。癥狀出現(xiàn)可每月連續(xù)發(fā)生或隔月發(fā)生1次，有的人每年中有幾個月發(fā)生，有的人一生中只出現(xiàn)一次這種現(xiàn)象。少量出血時無需處理，也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下藥物治療。如何確定是否排卵期出血？ 1、測量基礎(chǔ)體溫。為雙相體溫，出血發(fā)生在體溫由低向高轉(zhuǎn)化期間，也就是排卵期。 排卵試紙測定排卵期。 2、抽血分析體內(nèi)激素水平的變化。 3、排除引起異常出血的其它疾病，如宮頸息肉、子宮肌瘤等。

蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科張紀(jì)平： 你已44歲了，卵巢功能減退了，在你的體內(nèi)發(fā)生了已沒有好備件可用的地步了，這個備件就是卵子，這不是用之不盡的，好的已在你年輕的時候用完了，現(xiàn)在用的都是余下的質(zhì)量差的了。好的卵子可維持月經(jīng)周期為一個月，差的卵子當(dāng)然無法維持一個月了，就出現(xiàn)了現(xiàn)在你看到的樣子。更進(jìn)一步的是這樣的周期都沒有了，那就是閉經(jīng)，絕經(jīng)。這是人的自然過程，也是大自然的自然規(guī)律。醫(yī)生和你能做的就是在這個過程中，嚴(yán)防出現(xiàn)對你正常生活，工作，甚至生命造成損害的情況，并作好相應(yīng)的處理。

女性生殖器官在青春期前發(fā)育緩慢，基本處于幼稚狀態(tài)，所以我們可以稱之為沉睡的女性。進(jìn)入青春期，睡美人蘇醒了，除了肌肉、骨骼及內(nèi)臟生長加速，性器官與第二性征也迅速發(fā)育。雌激素像一個信使，帶來了春天的信息；又似一場春雨，滋潤著這塊處女地。她促進(jìn)了女性生殖器官的發(fā)育，陰唇增厚，陰道延長，子宮飽滿，卵巢成熟，乳房豐滿，體毛增長。蘇醒的美女驕傲的用第一次月經(jīng)告訴媽媽，自己的性開始成熟。少女第一次來月經(jīng)稱為月經(jīng)初潮，是青春期來臨的重要指標(biāo)之一，也是性開始成熟的標(biāo)志。但任何成熟都需要過程，甚至要付出一些代價。初潮時卵巢功能還不穩(wěn)定，月經(jīng)周期并不都規(guī)律，有的周期很短，20天左右；有的周期很長，甚至幾個月；出血時間或長或短；出血量或多或少。部分女孩大約要經(jīng)過1~2年才能按月來潮。有一部分人青春期中樞成熟缺陷，出血時間過長，量過多，導(dǎo)致貧血，頭暈心慌，這就是青春期功血。一定要重視青春期功血，因為它不僅可以造成身體的傷害，如貧血、感染、機(jī)體抵抗力降低等，嚴(yán)重者影響學(xué)習(xí)和生活，而且還造成極大的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼。在臨床上，我們遇到過一些粗心的媽媽記不清女兒的月經(jīng)周期，等到幾個月不來月經(jīng)后一次大出血或者淋漓不斷流血才想起關(guān)心；也有因青春期功血治療不及時導(dǎo)致貧血、休克，藥物治療無效需刮宮止血的慘痛教訓(xùn)。部分家長不重視調(diào)整女兒的月經(jīng)，認(rèn)為小女孩來月經(jīng)不規(guī)律是正常的，過幾年自然就會好的，甚至對醫(yī)生給用激素治療產(chǎn)生恐懼，可以說是“談激素色變”，并因此拒絕治療。青春期功血治療原則以止血、調(diào)整周期與促進(jìn)排卵為主，只有用雌激素和孕激素補(bǔ)充體內(nèi)激素水平的不足，才能建立正常的月經(jīng) 周期。所以在此提醒母親們：在關(guān)心女兒營養(yǎng)、身體發(fā)育的同時，更要重視女兒的生殖健康。青春期的生殖健康不僅影響青春期的身體健康，還能影響到以后的生殖功能。

一．女性性周期㈠概念健康的育齡婦女（一般從18歲左右開始約30年）的生殖系統(tǒng)各部分（包括乳房）均有不同程度的周期性變化，其中變化最顯著的部分是卵巢周期和月經(jīng)周期，一般一個周期為28~30天。將這種變化過程，稱為女性性周期。㈡月經(jīng)周期由于卵巢的周期性變化，是子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增生、分泌、脫落、出血及修復(fù)等周期性改變，稱為月經(jīng)周期。1．月經(jīng)及其臨床表現(xiàn)⑴月經(jīng)的定義有規(guī)律性、周期性的子宮出血。⑵臨床表現(xiàn)①初潮 第一次來月經(jīng)，稱為初潮。初潮年齡平均在14歲左右。②周期 兩次月經(jīng)第一天的間隔時間，稱為1個月經(jīng)周期，一般為28～30天。③持續(xù)時間（經(jīng)期） 一般為2～7天。 ④經(jīng)血量（經(jīng)量） 約為50～80ml。⑤經(jīng)血特征 暗紅色，粘稠不凝固。⑥經(jīng)期癥狀 有些婦女有下腹及腰骶底部沉重下墜感。2．子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化⑴增殖期①月經(jīng)周期第5～14日。②相當(dāng)于卵巢周期的卵泡發(fā)育成熟階段。③在雌激素的作用下，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)呈增殖狀態(tài)。復(fù)分3期月經(jīng)周期（日）內(nèi)膜厚度（mm）腺上皮細(xì)胞腺體間質(zhì)螺旋小動脈增殖早期增殖中期增殖晚期5～78～1011～141～23～5表面略呈波浪立方形或低柱狀柱狀，有分裂象高柱狀，假復(fù)層核分裂象增多數(shù)目增多，伸長稍彎曲伸長，彎曲較致密，細(xì)胞星形水腫明顯水腫明顯較直，壁薄漸發(fā)育，壁變形略彎曲，管腔增大⑵分泌期①月經(jīng)周期第15～28日。②相當(dāng)卵巢周期的黃體期。③雌激素是子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚，在孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)分泌反應(yīng)。復(fù)分3期月經(jīng)周期（日）內(nèi)膜厚度（mm）腺上皮細(xì)胞腺體間質(zhì)螺旋小動脈分泌早期分泌中期分泌晚期15～1920～2324～28更厚呈鋸齒狀10，呈海綿狀開始出現(xiàn)核下空泡出現(xiàn)頂漿分泌其下的間質(zhì)細(xì)胞分化成蛻膜樣細(xì)胞增長，彎曲更明顯開口向?qū)m腔，有糖元等分泌物溢出水腫高度水腫，疏松水腫，疏松增生，彎曲繼續(xù)增生，彎曲迅速增長，超出內(nèi)膜厚度，更彎曲，官腔也擴(kuò)張⑶月經(jīng)期①月經(jīng)周期第1～4日。②由于子宮內(nèi)膜功能層螺旋小動脈持續(xù)痙攣，血流減少，組織變性、壞死，血管破裂，導(dǎo)致內(nèi)膜剝脫，混合血液排出，即月經(jīng)。㈢卵巢周期1.卵巢功能⑴生殖功能 產(chǎn)生卵子。⑵內(nèi)分泌功能 產(chǎn)生性激素。2.卵巢周期⑴定義 生育期婦女，卵巢在形態(tài)與功能上發(fā)生的周期性變化，稱為卵巢周期。⑵生殖功能的周期性變化①包括卵泡期和黃體期。卵泡期：自月經(jīng)第1日至卵泡發(fā)育成熟，一般需10～14日；黃體期：排卵日至月經(jīng)來潮，一般為14日（即排卵、黃體形成及退化）；②婦女一生中一般只有400～500個卵泡發(fā)育成熟并排卵；③性成熟期每月（1個性周期）卵巢一般只有1個卵泡完全成熟（直徑15～20mm）并排卵；④排卵 卵細(xì)胞被排出的過程，排卵多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14日左右；⑤排卵后，黃體形成，至月經(jīng)周期第22日左右（排卵后7～8日）黃體體積和功能達(dá)高峰，直徑1～2cm。若卵子未受精，黃體在排卵后9～10日開始退化，逐漸形成白體；⑥黃體功能衰退后，月經(jīng)來潮，新的周期開始；⑶內(nèi)分泌功能的周期性變化①卵巢合成及分泌的甾體激素主要有雌激素、孕激素和少量的雄激素。②雌激素的周期性變化●至月經(jīng)周期第7日，卵泡分泌雌激素量逐漸增加，于排卵前達(dá)高峰，排卵后循環(huán)中雌激素暫時下降；●排卵后1～2日，黃體開始分泌雌激素，約在排卵后 7～8日（黃體成熟時）,循環(huán)中雌激素形成低于第1高峰的第2高峰，此后黃體萎縮，雌激素水平急劇下降至月經(jīng)期最低水平；●月經(jīng)期后開始新的周期。③孕激素的周期性變化●.在卵泡期早期不合成孕酮；●排卵前分泌少量孕酮，至排卵后7～8日黃體成熟時，分泌量大最高峰，以后逐漸下降，至月經(jīng)來潮時降為卵泡期水平，月經(jīng)期后開始新的周期。④雄激素的周期性變化●女性的雄激素主要為睪酮和雄烯二酮，大部分來自腎上腺，小部分由卵巢的卵泡膜和間質(zhì)合成?！衽怕亚霸贚H峰作用下，卵巢合成雄激素增多，可促進(jìn)非成熟卵泡閉鎖并提高性欲。㈣性周期的調(diào)節(jié)1．下丘腦-垂體-卵巢軸（H.P.O軸）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下丘腦分泌GnRH，調(diào)節(jié)垂體促性腺激素釋放，調(diào)節(jié)卵巢功能，卵巢分泌的性激素對下丘腦-垂體又具有反饋調(diào)節(jié)作用。2．其他內(nèi)分泌腺對性周期的影響H.P.O軸也受其他內(nèi)分泌腺功能的影響，如甲狀腺、腎上腺及胰腺的功能異常均可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。3．H.P.O的神經(jīng)內(nèi)分泌活動受大腦高級中樞的調(diào)控。二．功能失調(diào)性子宮出血㈠概念當(dāng)機(jī)體后內(nèi)部和外界環(huán)境諸因素（如精神緊張、過度悲傷、營養(yǎng)不良、代謝紊亂、環(huán)境變遷、氣候驟變等）影響時，通過大腦皮質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)或靶細(xì)胞效應(yīng)異常而導(dǎo)致的子宮不正常出血，稱為功能失調(diào)性子宮出血（簡稱功血）。㈡分類1．無排卵性功血（好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期）⑴子宮內(nèi)膜病理改變①子宮內(nèi)膜增生癥 根據(jù)國際婦科病理協(xié)會（ISGP、1998）的分型為：A 單純型增生（瑞士干酪樣增生）●腺體數(shù)量增加，腺腔囊狀擴(kuò)大；●腺上皮為單層或假復(fù)層；●腺上皮細(xì)胞呈高柱狀，無異型性；●間質(zhì)也增生；●約1%發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。B 復(fù)雜型增生●腺體增生明顯，出現(xiàn)腺體與腺體相鄰呈背靠背現(xiàn)象；●由于腺上皮增生，可向腺腔內(nèi)呈乳頭狀或向間質(zhì)出芽樣生長；●腺上皮細(xì)胞呈柱狀，可見復(fù)層排列，但無細(xì)胞不典型；●間質(zhì)減少；●約3%發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。C 不典型增生●不屬于功血范疇；●腺上皮細(xì)胞增生，層次增多，細(xì)胞體積增大，極性紊亂，核漿比例增加，核深染，見核分裂象。②增殖期子宮內(nèi)膜●子宮內(nèi)膜與正常月經(jīng)周期中的增生期內(nèi)膜雷同；●月經(jīng)周期后半期和/或月經(jīng)期仍表現(xiàn)增生期變化。③萎縮型子宮內(nèi)膜●子宮內(nèi)膜菲薄，萎縮；●腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮細(xì)胞為單層立方形或低柱狀；●間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對增多。⑵診斷標(biāo)準(zhǔn)①不規(guī)則子宮出血：特點是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量多少不定，甚至大量出血，并發(fā)貧血休克；②排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變（如血液?。┧鶎?dǎo)致的子宮出血；③基礎(chǔ)體溫呈單相型；④子宮內(nèi)膜活組織檢查：在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮宮，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)不同程度的增生性改變，而無孕激素拮抗征象。 ⑶治療①防治并發(fā)癥，糾正貧血，預(yù)防感染。②藥物治療A 原則●制止出血●調(diào)整周期●促進(jìn)排卵B 方案選擇 ●制止出血※孕激素內(nèi)膜脫落止血法（適用于Hb＞90g/L）黃體酮20mg/d.M×3～5，為預(yù)防撤退出血過多可合用丙酸睪丸素25～50mg/d.M×3～5,也可輔以其他止血劑?！萍に亍皟?nèi)膜生長”止血法（適用于Hb＜90g/L ）苯甲酸雌二醇2～4mg.M.6～8h重復(fù)一次，直至血止或倍美力25mg，靜脈或肌肉注射1～2次后迅速止血，或倍美力2.5～5.0mg（或戊酸雌二醇4～6mg）口服，每8h一次。 一般1～3d血止，血止后2～3d開始將雌激素逐步減量，每次約減前次劑量的1/3，每次減量維持2～3d當(dāng)減至雌二醇1～2mg/d（或倍美力1.25mg/d）時，可按此劑量維持，直至貧血明顯糾正后再用孕激素撤退，用法通孕激素內(nèi)膜脫落止血法。請注意！此法主要用于青春期功血，止血同時注意糾正貧血或加用輔助止血藥物?！鶅?nèi)膜萎縮法（適用于Hb＜90g/L ）炔諾酮2. 5～5.0 mg/d或醋酸甲地孕酮4～8mg/d或口服避孕藥2～3 片/d。 一般用藥后1～3d血止或明顯減少，血止后逐漸減量維持，（口服避孕藥每日一片），連續(xù)用21d左右，待貧血糾正接近正常后可停藥撤血。請注意！用合成孕激素制劑時若有突破性出血，可配伍小劑量雌激素：如倍美力0.625mg/d或戊酸雌二醇1mg/d.※.釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂）：適用于月經(jīng)過多又不要求生育者。※.一般止血法 氨甲環(huán)酸1.0×2～3次/d，出血減少后停藥，或立止血1～2單位(支)/d，肌注或靜注。●調(diào)整周期※．周期性孕激素撤退法安宮黃體酮8mg/d或甲地孕酮（婦寧片）8mg/d×10～14，每次月經(jīng)的第15d開始口服，停藥后有規(guī)律的撤退出血，只要月經(jīng)周期沒有恢復(fù)正常，此法可一直應(yīng)用?！啤⒃屑に刂芷谛蜇炛委煼ㄟm用于部分絕經(jīng)過渡期婦女（月經(jīng)失調(diào)伴嚴(yán)重的更年期癥狀），且沒有激素治療禁忌癥。倍美力0.625mg/d×21～28或戊酸雌二醇1mg/d×21，于服藥第12~15d開始加服孕激素10~14d?！诜茉兴幹饕m用于無生育要求，希望避孕或有高雄激素表現(xiàn)的功血患者。●誘導(dǎo)排卵氯米酚50~100mg/d×5,在用孕激素撤退出血的第5d開始口服。③手術(shù)治療A診斷性刮宮術(shù)適用于急性大出血或疑有子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變者。B子宮內(nèi)膜切除術(shù)適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期功血和激素治療無效且無生育要求的功血。C子宮切除術(shù) 適用于系統(tǒng)的藥物治療無效，無生育要求的知情同意的功血患者。2、排卵性功血好發(fā)于生育年齡婦女，由于黃體功能異常導(dǎo)致的功血，常見有兩種類型：⑴黃體功能不足①概念 是指黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短而言。②診斷標(biāo)準(zhǔn)●不規(guī)則子宮出血，特點是月經(jīng)周期縮短；●無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變；●基礎(chǔ)體溫雙相型，高溫相＜11d；●子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌期內(nèi)膜腺體分泌不良，分泌反應(yīng)至少落后2日。③治療 排卵性功血主要表現(xiàn)經(jīng)間出血，經(jīng)前出血，經(jīng)后出血及月經(jīng)過多，目前認(rèn)為：經(jīng)間出血可能與排卵前雌激素高峰后的激素水平波動有關(guān)，一般出血量不多。經(jīng)前出血和經(jīng)后出血可能原因是黃體功能不足或黃體萎縮不全，也可能雌激素分泌不足使子宮內(nèi)膜不能及時修復(fù)。據(jù)此治療建議：●促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵結(jié)合雌激素0.625mg/d..o×5～7d，月經(jīng)第5d開始；氯米酚50mg/d..o×5,月經(jīng)第5d開始。●延長黃體期，提高分泌孕酮功能絨促性素5000～10000∪，在監(jiān)測到卵泡成熟時，一次或分兩次肌注；HCG1000～2000∪/隔d.M×5，基礎(chǔ)體溫上升后開始。●黃體功能替代療法 黃體酮10mg/d.M×10～14排卵后開始。●黃體功能不足合并高催乳激素血癥的治療溴隱亭2.5 ～5.0mg/d..o（最大量7.5 mg/d）⑵子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）①概念 由于下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂，或溶黃體機(jī)制失常，導(dǎo)致黃體萎縮不全，子宮內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。②診斷標(biāo)準(zhǔn) ●不規(guī)則子宮出血 特點是經(jīng)期延長，≥10d且出血量多 ； ●排除生殖器官器質(zhì)性病變； ●基礎(chǔ)體溫呈雙向型； ●病理檢查 月經(jīng)期第5～6d（正常時第3～4d分泌期子宮內(nèi)膜已全部脫落）仍能見殘留的分泌期內(nèi)膜與新增生的內(nèi)膜混合共存。③治療●調(diào)節(jié)H-P-O軸反饋功能，使黃體及時萎縮，內(nèi)膜按時完整脫落； 醋酸甲羥孕酮10mg/d..o×10d從排卵后第1～2d或下次月經(jīng)前10～14d開始?！裾{(diào)整月經(jīng)周期，對無生育要求者。 口服避孕藥1片/d.o×21從月經(jīng)周期第5d開始。