絕經(jīng)過渡期功血子宮內(nèi)膜有發(fā)生癌變的可能，所以該期的功血治療原則是止血、減少月經(jīng)、或促進閉經(jīng)，防止子宮內(nèi)膜癌變。 1 藥物治療 絕經(jīng)過渡期功血對于出血量少的患者原則上應(yīng)用最低有效激素量以減少藥物的副反應(yīng)，從而達到止血的目的；對于出血多的患者，要求在性激素應(yīng)用8h見效，24～48h內(nèi)出血基本停止，96h以上仍出血不止時應(yīng)重新考慮功血的診斷。近年來隨著避孕藥的發(fā)展，第三代避孕藥的出現(xiàn)，其含有高選擇性的孕激素，可應(yīng)用于絕經(jīng)過渡期功血的治療。另外，米非司酮為受體水平的孕酮拮抗劑，可以減少月經(jīng)量并促進閉經(jīng)。在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)個體差異，選擇最合適的手段，針對性治療。 1.1 內(nèi)膜脫落法 絕經(jīng)過渡期功血患者是由于內(nèi)膜缺乏孕激素的影響，給予足夠量孕激素是子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，然后停用孕激素。停藥后內(nèi)膜剝脫出血，而達到止血的目的，又稱藥物性刮宮。常用黃體酮20mg肌肉注射，每日1次，連用3～5天。也可用甲羥孕酮片8～10mg/d，連用10天。婦康片2.5～5mg/d，連用7～10天。因停藥以后出現(xiàn)的撤退性出血量較大，故貧血較重的患者不宜使用，僅適用于貧血較輕的、長期淋漓不止的患者。 1.2 內(nèi)膜萎縮法 止血原理為大劑量合成孕激素通過負(fù)反饋抑制垂體分泌促性腺激素，從而抑制卵巢分泌雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮而達到止血的目的。婦康片2.5～5mg/d，安宮黃體酮20mg/d，血止后逐漸減量維持并連續(xù)用藥21天左右。適用于嚴(yán)重的貧血且經(jīng)量多的婦女。 近年來，有研究表明，米非司酮對表皮生長因子受體的調(diào)節(jié)作用以及間接抑制子宮內(nèi)膜芳香化酶活性的作用，干擾了子宮內(nèi)膜的增殖分化過程，使子宮內(nèi)膜細(xì)胞增生受抑制；在米非司酮對子宮肌瘤及內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)影響的觀察中發(fā)現(xiàn)服用小劑量米非司酮即可導(dǎo)致閉經(jīng)。因此其應(yīng)用于絕經(jīng)過渡期功血的治療，療效明顯。服藥劑量為5～25mg不等，有研究探討低劑量米非司酮的治療效果，發(fā)現(xiàn)2.5mg/d連續(xù)治療3～6個月，同樣受到良好的效果。有資料顯示，近絕經(jīng)期婦女服用米非司酮后，可提前閉經(jīng)。小劑量米非司酮治療絕經(jīng)過渡期功血具有止血、閉經(jīng)的良效，對單純性子宮內(nèi)膜增生過長也有效。 促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑最近有報道應(yīng)用于功血的治療，其原理是根據(jù)GnRH激動劑對垂體具有降調(diào)節(jié)作用，從而降低內(nèi)源性雌激素水平，抑制子宮內(nèi)膜增生，達到止血的效果。雖該藥對止血效果明顯，但價格昂貴，以及長期應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松故慎用。GnRH激動劑常用于臨床上絕經(jīng)過渡期功血的患者，出血量多，同時合并內(nèi)科疾病，不適于進行手術(shù)治療的患者暫時做緩解過度治療。通過診刮止血后，給予GnRH激動劑，導(dǎo)致垂體降調(diào)節(jié)，體內(nèi)雌激素水平下降，內(nèi)膜萎縮，緩解出血癥狀，為內(nèi)科病的治療以及子宮手術(shù)贏得時間。 近年來，隨著避孕藥物的發(fā)展，第三代避孕藥的孕激素具有高選擇性和抗雄激素作用。復(fù)方避孕藥中合成的雌孕激素和內(nèi)源性雌、孕激素對子宮內(nèi)膜的作用相似。但各種配方中雌、孕激素制劑、比例及個體敏感性不同，所表現(xiàn)對子宮內(nèi)膜的影響也有差別。第三代復(fù)方避孕藥可更好的抑制子宮內(nèi)膜的增生，使腺體未能充分發(fā)育即轉(zhuǎn)入分泌狀態(tài)，但分泌不足，整個子宮內(nèi)膜明顯較正常薄并且很快衰竭退化。避孕藥中的孕激素有對抗雄激素作用，抑制子宮內(nèi)膜增生，是子宮內(nèi)膜腺體停留在發(fā)育不完全階段，腺體小而直，萎縮變窄，分布稀疏?？诜茉兴幙梢灾委熃?jīng)量過多和非經(jīng)期子宮出血及不排卵造成的子宮出血。近40多年的研究證明，口服避孕藥除具有確切的避孕效果外，還可以治療絕經(jīng)期功血、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥等。一旦排除特異性病因，口服避孕藥是適合治療絕經(jīng)過渡期功血的藥物。采用周期性常規(guī)短效避孕藥如媽富隆、優(yōu)思明、敏定偶等。服用方法，出血多時，Hb

1、在功血的檢查中，最主要的是血常規(guī)和B超，而不是性激素檢查 2、在功血治療的藥物中，最重要的，也是大家最忽視的是黃體酮注射液，它是天然的，價格很便宜，止血效果很好，最適用于那些不貧血的功血患者。因為停藥后撤血量可能會多，如果內(nèi)膜偏厚，使用時可以同時加用丙睪25mgx3d，以減少撤血量。 3、大劑量短效口服避孕藥的使用，更適合于那些貧血的功血患者，使用時應(yīng)逐漸減量，有個較長時間的維持量。這個較長時間是要用來糾正患者的貧血，因此在這段時間里，要給患者服用有效的鐵劑補血，爭取在一個月經(jīng)周期內(nèi)糾正貧血，才好停避孕藥撤血。 4、功血的患者并不缺乏雌激素！內(nèi)膜生長法作為一種治療方法，由于臨床上缺乏一種高效的雌激素制劑（如，250mg的結(jié)合雌激素針劑，或苯甲酸雌二醇針）止血效果并不理想。因此目前的內(nèi)膜脫落法和內(nèi)膜萎縮法更有臨床實用意義！ 5、刮宮決不是功血治療的首選方法！除非懷疑內(nèi)膜病變才需要診刮，臨床上也常見刮宮并沒有很好的止住血，因此首選的還應(yīng)該是藥物治療。 6、必須向每個功血患者進行“功血教育”：a、黃體酮注射液用藥期間流血量會明顯減少，或者會停止。（流血不能完全停止也是正常的?。゜、停藥以后很快會有一次量多的出血（撤血），不要擔(dān)心，在7-10天內(nèi)出血會停止。如果撤血超過十天，則為診斷性刮宮的指征！c、可能會有2-3天撤血很多，可以使用止血藥物（如：妥塞敏）減少血量，不必完全止血，流血減少即可。d、本次止血治療后一定要再進行至少3-6個月的后半周期安宮黃體酮（6mgx10d/月）調(diào)整周期治療！??！e、即使月經(jīng)在治療后會變得規(guī)律一段時間（通常不會超過一年），以后仍然會有再次復(fù)發(fā)可能，維持至少兩個月來一次正常量月經(jīng)最重要。

今天一個功血的病人經(jīng)陰道做了子宮切除術(shù)。手術(shù)很成功，病人和家屬非常滿意。作為手術(shù)醫(yī)生我也很高興，高興的是能為病人解除痛苦。 切除子宮是婦科最常見的手術(shù)。無論采取哪種方式把子宮切除，也可以說是一個婦科醫(yī)生成熟的標(biāo)志；但不是婦科醫(yī)生炫耀的本事。 子宮切除的指征很多，普遍能夠接受的是子宮長瘤了，無論是惡性、還是良性腫瘤，對于患者都有種無怨無悔的感覺?？墒牵?dāng)聽說功血要切除子宮就疑慮、大惑不解。好好的子宮也沒毛病，為什么偏偏要切除呢？說實在的，功血是常見的婦科疾病，絕大多數(shù)情況下保守治療是可以治愈的；只有很少數(shù)病人需要子宮切除。那什么情況下切除子宮呢？一般認(rèn)為，對于無生育要求的功血患者，經(jīng)過反復(fù)規(guī)范系統(tǒng)治療不見緩解、或無效導(dǎo)致貧血、或有惡變傾向，需要子宮切除。其實也是一種無奈的選擇。 而今天切除子宮的病人，多次系統(tǒng)治療，功血發(fā)生頻率越來越短、又反復(fù)貧血，而且用媽富隆治療還發(fā)生了副反應(yīng)頸靜脈血栓?；颊叩哪挲g也有42歲了。所以切除子宮是明智的選擇。

功能失調(diào)性子宮出血(簡稱功血)是影響女性健康的最常見的疾病之一,其最嚴(yán)重的危害是由于出血所引起的一系列并發(fā)癥,其次是由于不規(guī)則出血對女性生活質(zhì)量與身心健康造成的影響。因此,功血治療的首要目的是止血,避免因大量失血造成貧血、休克,甚至危及生命;其二是調(diào)整月經(jīng)周期以避免再次發(fā)生出血。1 各種用藥方法及其原理功血的主要原因是下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂,特別是無排卵型功血的患者由于無孕激素的分泌,造成子宮內(nèi)膜不能呈分泌期改變,子宮無法通過正常收縮閉合螺旋小動脈而導(dǎo)致出血不止。因此,理論上如果能夠讓內(nèi)膜完全脫落或修復(fù)后,即可達到止血目的。通常應(yīng)用性激素止血的措施可歸結(jié)為以下3種: (1)子宮內(nèi)膜脫落法:使子宮內(nèi)膜完全脫落,通過正常的宮縮閉合螺旋小動脈而止血(2)子宮內(nèi)膜修復(fù)法:讓部分脫落的子宮內(nèi)膜重新修復(fù)而止血。(3)子宮內(nèi)膜萎縮法:使未脫落的內(nèi)膜萎縮變薄而止血。能夠執(zhí)行上述措施的性激素療法相應(yīng)為: (1)采用孕激素治療,使子宮內(nèi)膜發(fā)生完全的分泌期改變,停藥后子宮內(nèi)膜完全脫落后止血。(2)采用相當(dāng)大量的雌激素使子宮內(nèi)膜快速生長,使內(nèi)膜已脫落的部位修復(fù),達到止血目的。(3)應(yīng)用超大劑量孕激素使子宮內(nèi)膜在短期內(nèi)萎縮變薄止血。2 各種療法的適應(yīng)證與臨床應(yīng)用特點在不同情況下如何選用上述療法,主要依據(jù)患者血紅蛋白(Hb)水平、功血的類型、各種性激素制劑的可得性、患者的反應(yīng)性、合并的其他情況等等,其中前兩者是關(guān)鍵因素。首先,血紅蛋白水平的高低決定了患者進一步失血造成的危險性大小,如果Hb值低于70g/L,已達到重度貧血的程度,如果再繼續(xù)失血則會造成生命危險,因此,理論上應(yīng)采用內(nèi)膜修復(fù)法快速止血的方法。而Hb80~100g/L屬中度貧血,一般無明顯失血征象,可以在短期用藥后(5~7d)允許內(nèi)膜脫落而達到止血目的。而對于Hb在70~<80g/L的患者需要根據(jù)一般情況確定止血方法,如果一般情況差并且出血明顯,建議快速止血;而一般情況好,出血量不多的患者可應(yīng)用內(nèi)膜脫落法。Hb>100g/L的患者基本無失血征象,多建議采用內(nèi)膜脫落法。但對于長期月經(jīng)不規(guī)律合并有血液病或免疫系統(tǒng)疾病的患者建議采用內(nèi)膜萎縮法達到減少月經(jīng)量,調(diào)整月經(jīng)或閉經(jīng)的目的。其次,功血的類型是選擇不同療法的另一重要因素,通常國內(nèi)的學(xué)者認(rèn)同的分類為:無排卵型與排卵型功血,前者往往是造成中重度貧血的主要原因,而后者通常無貧血的問題,只表現(xiàn)為月經(jīng)周期的某個時段少量出血。因此,本文主要針對無排卵型功血進行討論。無排卵型功血主要在女性的兩個時期出現(xiàn):即青春期與絕經(jīng)過渡期。明確診斷的功血(需重點注意除外血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、腫瘤性因素等)根據(jù)血紅蛋白水平選擇以下方法, 3種方法的具體應(yīng)用如下。2·1 子宮內(nèi)膜脫落法 常用制劑為肌肉注射用黃體酮,每支20mg,通常用法為每日1次,連用3d。但臨床中因孕激素作用時間短,子宮內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)化不完全,撤退出血量較多,需同時加用雄激素(例如丙酸睪丸酮25mg, qd×3d)。筆者經(jīng)驗可延長至5~7d,因使用孕激素后,患者出血很快明顯減少或完全止血,使用時間稍長,可使患者血紅蛋白水平進一步升高,減少失血帶來的問題。但孕激素不能長時間使用,否則可能會引起再次出血。如需長期使用,則要數(shù)倍增加孕激素劑量,效果同內(nèi)膜萎縮法。另外,可以選用口服制劑如臨床中常用的醋酸甲羥孕酮(商品名為安宮黃體酮)6~8mg/d,連續(xù)使用7~10d。或天然孕激素達芙通10mg, bid,連續(xù)7~10d。其他口服制劑類似。需要注意的問題: (1)一般情況下,應(yīng)用孕激素后,子宮出血即使不停止也會明顯減少,如果出血無明顯變化或增多,則需首先除外妊娠的可能;其次要考慮子宮內(nèi)膜病變的問題,如子宮內(nèi)膜癌變、不典型增生或黏膜下肌瘤或息肉及宮頸因素等。(2)停用孕激素后2~4d,通常會發(fā)生撤退性出血,并且在7d左右結(jié)束。如果撤退性出血超過10d未結(jié)束,則應(yīng)進行仔細(xì)的婦科檢查并進行內(nèi)膜活檢,重點除外子宮內(nèi)膜病變,如癌變或不典型增生等。2·2 子宮內(nèi)膜修復(fù)法 常用雌激素制劑為苯甲酸雌二醇,肌肉注射用,每支1mg,起始劑量自2mg開始,應(yīng)用后4h內(nèi)觀察出血量,一般雌激素在給藥2h后起效,如果4h出血減少但未完全止血則再給予2mg苯甲酸雌二醇;如果4h完全止血,可以觀察至6h或8h,直至有再次出血的征象,再給予第二次藥物2mg,并采用同樣方法觀察出血情況,至滿24h計算總的用藥量,而后按實際觀察到的情況給予苯甲酸雌二醇2mg, q4h(24h總量12mg)或q6h, q8h等不同劑量,通常要求止血后,維持該劑量3d,后再減量,例如2mg,q4h,可以減到2mg, q6h,但最多1次減量不能超過24h總用藥量的1/3,再維持3d,依此類推,直至Hb≥100g/L,可加用孕激素5~7d撤退出血。沒有必要減量至1mg/d或維持至多長時間再停藥。有時為方便臨床應(yīng)用,可經(jīng)驗性給予苯甲酸雌二醇2mg, q4h或q6h,能夠在24h內(nèi)達到止血目的即可。某些地區(qū)由于無法獲得苯甲酸雌二醇針劑,只能用口服藥物替代。但口服雌激素的藥物代謝特點決定了血藥濃度的不穩(wěn)定,止血效果稍差?？梢栽谂R床中應(yīng)用的口服制劑如倍美力片劑,每片0·625mg,起始劑量自2~4片開始,同樣可4、6或8h給藥1次,待止血后,計算24h總量,維持3d后減量,每次減量不超過前次用量的1/3,待血紅蛋白水平升至100g/L,用孕激素撤退出血。其他天然雌激素制劑如戊酸雌二醇(商品名補佳樂,每片1mg)、17-β雌二醇(每片1mg)等均可使用,方法同上。因口服藥物方便,患者較易接受。藥物應(yīng)用中需要注意的問題: (1)保證該療法有效性的基本條件是凝血功能正常。因此,首先要除外血液系統(tǒng)疾病等,才能開始用藥,需要強調(diào)的是對于Hb<50g/L,一般情況差,近期出血的患者,即使不伴有血液系統(tǒng)疾病,因失血而丟失大量凝血因子也會發(fā)生凝血機制異常等問題,需先進行凝血功能方面的全面檢查,或先給予400~800mL新鮮血漿以補充丟失的凝血因子。(2)對于苯甲酸雌二醇劑量已達到12mg/24h,在48~72h仍未能有效止血時,需反復(fù)檢查是否有血液系統(tǒng)疾病,如隱匿性血小板無力癥等,或除外婦科其他引起出血的疾病如黏膜下肌瘤或息肉等,甚至妊娠的可能性。(3)在達到止血目的,雌激素劑量未改變,但又反復(fù)出血時,需核對在肌肉注射時是否有漏藥的可能(因苯甲酸雌二醇針劑為油劑,肌肉內(nèi)推注較困難)。(4)止血后,減量過程中,每次減量不得超過之前24h總量的1/3,否則,容易引起再次出血,如再次出血,需恢復(fù)原用量2·3 子宮內(nèi)膜萎縮法 通常會選用高效或大劑量孕激素使子宮內(nèi)膜發(fā)生萎縮性改變而達到止血目的。常用的制劑有18-甲基炔諾酮,或左炔諾孕酮等,但目前市場上很少有上述制劑,臨床中有時選用毓婷(一種緊急避孕藥,其中含左炔諾孕酮0·75mg),起始劑量每天2~3片,通常3d內(nèi)可止血。后可逐漸減量(主要為避免其對肝功能的影響),目前尚無統(tǒng)一的觀點明確怎樣減量,北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗為可借鑒內(nèi)膜修復(fù)法中雌激素劑量的減少模式,將孕激素(毓婷)減低至1片維持,至血紅蛋白水平至100g/L后停藥撤退。該情況下停藥后,撤退性出血量一般較少。另外,可選用的制劑有醋酸甲羥孕酮或醋酸炔諾酮等,如應(yīng)用需數(shù)倍增加劑量,如醋酸甲羥孕酮,建議用量為30~60mg/d,止血后減量方法同上。應(yīng)用中存在的主要問題: (1)內(nèi)膜萎縮法通常建議用于絕經(jīng)過渡期女性或合并免疫系統(tǒng)疾病患者,如紅斑狼瘡患者,極少用于青春期或育齡期女性。因部分患者可能發(fā)生月經(jīng)量減少,甚至極少數(shù)可發(fā)生閉經(jīng)。(2)治療中需監(jiān)測肝功能,以避免造成肝臟損害。3 其他性激素制劑的應(yīng)用3·1 雄激素的應(yīng)用 功血治療中可同時加用雄激素,其主要目的是收縮血管,減少出血,但單純使用無法達到止血目的。一般選用劑型為丙酸睪丸酮,每支25mg或50mg,每周期內(nèi)(1個月內(nèi))用量不超過300mg,分3d給予。青春期女孩一般給予25mg/d,連用3d,絕經(jīng)過渡期婦女可增加劑量。3·2 新型避孕藥的使用 目前臨床中部分醫(yī)生除將避孕藥用于控制月經(jīng)周期外,也用于功血的止血治療。目前常用的兩種新型避孕藥:媽富隆與敏定偶,都含有35μg的炔雌醇,但分別含有高效孕激素地索高諾酮與孕二烯酮。由于其高效性,可達到類似于內(nèi)膜萎縮法中的部分作用。而且,低劑量雌激素可誘導(dǎo)孕酮受體的產(chǎn)生,加強孕激素的作用。臨床使用的原理部分類似于內(nèi)膜萎縮法,使月經(jīng)量減少,但不會造成閉經(jīng)。如何應(yīng)用,目前國內(nèi)尚未達成共識。筆者經(jīng)驗為,選用血紅蛋白水平在60g/L以上的患者,起始劑量自每次2~4片開始, q4h或6~8h給予,通常在48~72h內(nèi)止血,而后維持3d,減量模式類似于內(nèi)膜修復(fù)法中雌激素的減量模式。至血紅蛋白水平升高至100g/L后,停藥。3·3 特殊情況的處理 在沒有檢查血紅蛋白水平的情況下,即已給予子宮內(nèi)膜脫落法。如果患者Hb≥80g/L,撤退性出血不會造成嚴(yán)重影響;但如果患者Hb<70g/L,特別是那些血紅蛋白水平已經(jīng)非常低(50g/L左右)的患者,一次孕激素撤退性出血后血紅蛋白可降低20~30g/L,這樣會使本已重度貧血的患者病情進一步加重。如何進一步處理?如再加用雌激素治療是不合適的(因內(nèi)膜已經(jīng)處于分泌期的改變中),合適的選擇是給予支持療法,例如輸血,補液,維持電解質(zhì)平衡等。因撤退性出血一般在7d內(nèi)(量多時為2~4d)即可止血。應(yīng)用內(nèi)膜脫落法之前,需與患者及家屬說明在停藥后可再次出血,但有時患者再次出血時因恐懼而要求醫(yī)生再用藥止血,或某些醫(yī)生對此方法不了解而重復(fù)使用孕激素脫落法,導(dǎo)致患者反復(fù)出血、止血,最終導(dǎo)致血紅蛋白水平極度低下,無法處理。止血完成后,需要與患者及家屬強調(diào)進一步治療的重要性,主要目的是預(yù)防再次功血的發(fā)生。后續(xù)療法為調(diào)整月經(jīng)周期至基本規(guī)律。具體方法: (1)孕激素定期撤退出血。(2)避孕藥控制月經(jīng)周期。(3)有生育要求的患者,誘導(dǎo)排卵,調(diào)整周期。 絕經(jīng)過渡期功血的發(fā)病機制與青春期相似,但臨床處理上有區(qū)別。因絕經(jīng)過渡期合并器質(zhì)性病變的可能性較大,一般少采用子宮內(nèi)膜修復(fù)法,取而代之的為診斷性刮宮法。如患者血紅蛋白<70g/L,推薦使用診斷性刮宮法;如血紅蛋白>80g/L,建議使用孕激素內(nèi)膜脫落法。另外,對于絕經(jīng)過渡期患者,可使用內(nèi)膜萎縮法,選用指征如前所述。4 有排卵型功血的處理有排卵型功血主要包括3種: (1)黃體功能不全。(2)黃體萎縮不全。(3)排卵期出血。對于這3種有排卵型功血目前尚無統(tǒng)一的治療方法。多采用雌激素、孕激素、雌孕激素聯(lián)合或避孕藥治療。療效個體差異較大。4·1 黃體功能不全 其對女性的主要影響是由月經(jīng)前的少量出血帶來生活不便與心理負(fù)擔(dān)。因此,主要治療目的是消除月經(jīng)前因孕激素水平低落引起的少量出血,理論上應(yīng)補充所缺少的那部分孕激素即可。臨床上常用的方法之一是黃體中晚期給予適量的孕激素,通常如選用醋酸甲羥孕酮則按照4~8mg/d給予10d左右,停藥后即月經(jīng)來潮;或換用達芙通10mg, Bid亦可。但另外有人嘗試采用避孕藥或雌孕激素聯(lián)合按人工周期的方式給予。用藥方法按照常規(guī)短效避孕藥(如媽富隆、敏定偶等)的說明。人工周期則可給予雌激素(如倍美力0·625mg/d,補佳樂1~2mg/d)21~28d,后10~14d加用孕激素(醋酸甲羥孕酮4~6mg/d或達芙通20mg/d)。其他方法還有采用氯米芬治療,使用方法同促排卵治療(月經(jīng)第1~5天開始, 50mg/d,連續(xù)使用5d)。4·2 黃體萎縮不全 主要影響是由于正常月經(jīng)后仍有少量出血導(dǎo)致女性的生活與心理的不適。治療目的為消除經(jīng)后低水平孕激素使內(nèi)膜脫落不完全導(dǎo)致的出血。理論上如盡快修復(fù)子宮內(nèi)膜,閉合破裂小血管即可止血。因此,常用的方法為加用少量雌激素加速內(nèi)膜的生長修復(fù)。通常從早卵泡期給藥(月經(jīng)第5天左右),例如倍美力0·3 ~0·625mg/d或補佳樂1~2mg/d,連續(xù)給藥10~15d停藥。其他方法包括單純孕激素治療、避孕藥、雌孕激素聯(lián)合治療等。給藥同黃體功能不全中的用法。4·3 排卵期出血 少數(shù)女性在排卵期可發(fā)生肉眼可見的出血,雖然量少,但患者心理有壓力或恐懼感,如有治療的要求,則臨床需要處理,否則可觀察。主要原因是由于排卵后各種激素水平的明顯變化導(dǎo)致內(nèi)膜不穩(wěn)定引起。理論上加用雌激素或孕激素皆可解決該問題?；蛘J(rèn)為既然由排卵引起,如采用避孕藥使其不排卵,則可達到治療目的。但在使用短效避孕藥的前3個月,避孕藥本身可引起少量不規(guī)則出血,使用前須與患者說明。單用雌激素治療通常從早卵泡期開始,小劑量給予(例如倍美力0·3mg/d,補佳樂1mg/d),連續(xù)使用14~22d,主要目的是穩(wěn)定因排卵期各種激素水平變化引起的內(nèi)膜變化。使用時間可以在過排卵期后停藥或持續(xù)至月經(jīng)前。單用孕激素通常自排卵期前3~5d開始,持續(xù)10~15d。 綜上所述,功血的主要危害是因不同時間、不同量的出血所帶來的不同程度的并發(fā)癥,最嚴(yán)重者可危及生命。常見的為無排卵型功血,治療的首要目的是止血以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。其次為通過調(diào)整月經(jīng)周期預(yù)防再次出血。相關(guān)的性激素治療方法主要有3種:子宮內(nèi)膜脫落法、子宮內(nèi)膜修復(fù)法與子宮內(nèi)膜萎縮法。常用的激素為雌激素、孕激素與雄激素以及含上述成分的甾體激素制劑。選用不同療法的關(guān)鍵因素為血紅蛋白水平與功血類型。應(yīng)用得當(dāng),可達到滿意的臨床效果。但如果常規(guī)治療無效,需進一步檢查除外血液系統(tǒng)疾病等。其他療法尚需進一步探討并規(guī)范治療方案。對于排卵型功血,各種治療方法療效不一,需強調(diào)個體化問題。

檢查項目功能性子宮出血，常常表現(xiàn)為月經(jīng)過多。青春期女性容易患上這個疾病，患上這個疾病的女性有可能會得貧血。因此，功能性子宮出血是不能小視的。因為很多女性對這方面的知識不是很了解，因此常常在去醫(yī)院前，到底接下來會怎么樣，顯得很茫然。因此，了解功血需要檢查什么，患者也可以放松一下心情，不用那么害怕。 功血患者，常需要做的輔助檢查有：1、基礎(chǔ)體溫測定（1)無排卵型功血 基礎(chǔ)體溫呈單相型（2)黃體功能不全 基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但上升緩慢，黃體期較短。（3)黃體萎縮不全 基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但體溫下降延遲或逐漸下降。2、陰道脫落細(xì)胞涂片檢查 可了解有無排卵及黃體情況。3、激素測定 可了解有無排卵及黃體情況。4、診斷性刮宮 診斷性刮宮可了解子宮內(nèi)膜反應(yīng)，除外宮腔內(nèi)病變及達到止血的目的。青春期患器質(zhì)性病變或惡性疾患者罕見，一般不需采用診斷性刮宮來協(xié)助診斷;除非嚴(yán)重出血或經(jīng)藥物治療無效者才需采用診斷性刮宮。刮宮是最迅速有效的止血方法。5、化驗室檢查 血常規(guī)、血小板計數(shù)和出血、凝血時間，以確定貧血程度和有無血液病。6、其他檢查 甲狀腺、腎上腺及肝功能，以除外由這些疾病所引起的子宮異常出血。這些檢查目的是希望能夠診斷患者的病情，并且有針對性的治療。所以患者在治療的時候應(yīng)該配合醫(yī)生做好各項檢查。診斷目的在于確定異常子宮出血病因、病理和臨床分型，并排除生殖道器質(zhì)性病變所致出血。 一、病史 仔細(xì)詢問個人發(fā)育史和月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、伴隨癥狀和體征）、病因和誘因、發(fā)病情況、診療過程，尤應(yīng)注意所用激素和藥物的名稱、劑量、療效、激素測定和內(nèi)膜診刮的病理結(jié)果。 二、查體 注意全身營養(yǎng)狀況，有無貧血、血液病、出血疾病癥狀體征（出血點、淤斑、紫癜和黃疸）、淋巴結(jié)和甲狀腺及乳房檢查。盆腹腔有無腫物和肝脾是否腫大等。 三、婦科檢查 未婚婦女僅作肛腹診。已婚婦女應(yīng)常規(guī)作三合診檢查。注意觀察出血量、來源、性質(zhì)、子宮頸、子宮、卵巢有無腫瘤、炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等器質(zhì)病變。肛查了解后盆腔和直腸情況。 四、輔助檢查 目的了解卵巢功能（排卵和黃體功能）和子宮內(nèi)膜組織病理變化。 （一）診斷性刮宮：欲監(jiān)測排卵應(yīng)于月經(jīng)前1～2天或行經(jīng)頭6小時內(nèi)診刮。欲確定功血類型，則應(yīng)于行經(jīng)第五天后診刮。診刮兼有診療雙重意義，故必須徹底全面，尤應(yīng)注意兩側(cè)宮角部，刮出物全部送檢。除未婚少女外，診刮是功血診療必行步驟。 （二）排卵和黃體功能監(jiān)測 1．基礎(chǔ)本溫（BBT）：雙相型曲線提示有排卵，高溫相縮短（＜8天）或不穩(wěn)定見于黃體功能障礙。單相型曲線提示無排卵。 2．陰道細(xì)胞學(xué)和宮頸粘液功能（數(shù)量、粘稠度、拉絲度和結(jié)晶型）檢查：評估排卵和黃體功能。 3．激素測定：包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。 4．超聲檢查：觀察卵泡發(fā)育、排卵和黃體情況，并排除卵巢腫瘤。 （三）血液和凝血、纖溶功能檢查：包括血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血球壓積、出凝血時間、凝血酶原時間、血清鐵測定和必要時骨髓穿刺檢查。 （四）肝腎功能檢查：包括：總蛋白、A/G、轉(zhuǎn)氨酶（GOT、GPT、γ-GT）膽紅素、BUN、血糖和血脂測定。治療由于功血有青春期和更年期之分，所以功血的最佳治療方法也有所不同。青春期功血的治療青春期功血的治療原則是迅速止血和止血后調(diào)整建立正常月經(jīng)周期，防止復(fù)發(fā)及改善一般情況，糾正貧血，不能進行診刮?？梢越o與激素止血，一般可選用性激素即孕激素治療。但是激素的治療要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，不能私自購買，且激素止血后要著力于調(diào)整月經(jīng)，不能依賴激素，否則會使內(nèi)分泌紊亂加重，是治標(biāo)不治本的現(xiàn)象。調(diào)整月經(jīng)可選用中藥調(diào)理，副作用少，改善飲食習(xí)慣和生活水平，適當(dāng)鍛煉，增加血液循環(huán)，對治療很有幫助。更年期功血的治療更年期功血的治療應(yīng)將內(nèi)分泌干預(yù)、全身支持療法與情緒調(diào)控有機結(jié)合起來。以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。1、止血：更年期功血的止血方法有刮宮、孕激素內(nèi)膜脫落法、合成激素內(nèi)膜萎縮法及止血劑。長時間用孕激素治療止血，可加用雄激素作為輔助療法，可減少盆腔充血和增強子宮張力，減少出血量。常用丙酸睪丸酮肌注。2、改善一般情況、糾正貧血：輕度貧血者可口服鐵劑，如硫酸亞鐵、血寶等。重度貧血者（血色素低于60克／升）應(yīng)臥床休息，除補充鐵劑外，還應(yīng)少量多次輸血，加強營養(yǎng)，補充維生素。出血時間太長，為防止感染，需加用抗生素。3、抑制內(nèi)膜生長，防止癌變：適用于更年期功血伴內(nèi)膜增生過長，或合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥者，如丹那唑、內(nèi)美通、三苯氧胺及促性腺激素釋放激素激動劑等。4、手術(shù)治療：適用于內(nèi)膜腺瘤樣增生、不典型增生的近絕經(jīng)期女性或反復(fù)治療無效者?？尚袑m腔鏡手術(shù)破壞內(nèi)膜，以避免子宮切除，對于疑診癌變者應(yīng)做子宮切除。中醫(yī)療法“功血”屬中醫(yī)“崩漏”范疇。該病發(fā)生的主要機理是，由于沖任損傷，不能固攝所致。導(dǎo)致沖任損傷的原因，多是血熱、氣虛、氣郁、血瘀等。但其中以血熱、氣虛較為常見。明代醫(yī)家方約之在《丹溪心法附余》中云：“初用止血以塞其流，中期清熱涼血以澄其源，末期用補血還其舊，若只塞其流不澄其源，則滔天之勢不能遏；若只澄其源不復(fù)其舊，則孤子之陽無以立，故本末無遺，前后不紊，方可言治也?！焙笫泪t(yī)家將其所倡立的三大治則即“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”為治功血三大法則。方藥可選用：太子參、熟地、艾葉、當(dāng)歸、茜草、旱蓮草、阿膠、仙鶴草、益母草，水煎服，按年齡體質(zhì)虛實增減其藥與量。 一、快速止血治標(biāo)，繼用中藥治本對流血量多的患者，已婚者應(yīng)行刮宮術(shù)，未婚者可用復(fù)方已酸孕酮2ml，苯甲酸雌二醇2mm肌注，6～24小時內(nèi)可止血。以后，按復(fù)方已酸孕酮2ml，每周1次作為維持量，連用4周停藥。血止或血量減少后，可根據(jù)臨床表現(xiàn)，辨證施治。血熱者宜清熱固沖，氣虛者當(dāng)健脾益氣固沖，腎虛者可補腎固沖，血瘀者用祛瘀調(diào)經(jīng)之法，澄源固本。這種方法采用了西醫(yī)治療止血迅速、中醫(yī)藥療效穩(wěn)固持久的各自優(yōu)勢，在出血這一標(biāo)證緩解的同時，給中藥治本創(chuàng)造了有利的時機和條件。這種中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，發(fā)揮了中西醫(yī)的長處，近期、遠期療效都比較滿意。二、益氣固沖止血藥與抗纖溶藥物聯(lián)合應(yīng)用，治療青春期功血青春期功血患者，臨床上多數(shù)表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、淋漓不斷或伴有貧血，其他癥狀均不明顯。單用西藥或中藥療效都不理想。青春期功血的流血特點，多為流血量多、淋漓不斷。由于大量或長期出血，氣隨血脫，治療上宜益氣固沖止血；另外，功血病人血清及月經(jīng)血中纖維蛋白裂解產(chǎn)物增多，抑制了內(nèi)膜螺旋動脈頂端閉合及凝血過程，造成出血量多，用抗纖溶藥物往往收效。故該病可采用益氣因沖止血和抗纖溶藥物聯(lián)合治療。益氣固沖止血方法以固沖湯為基本方化裁而成。方藥；白術(shù)20g，黃芪35g，龍骨20g，牡蠣20g，白芍25g，茜草15g，海蛸15g，棕炭25g，地榆炭25g，側(cè)柏炭15g，大薊15g，紅雞冠4Og，續(xù)斷20g。水煎服。云南白藥1g，日3次用上藥沖服；抗纖溶藥物：止血環(huán)酸0.4g加入10％葡萄糖液40～50ml，靜脈注射。也可用安絡(luò)血10mg，日2次肌注，或安絡(luò)血片10mg，日3次口服。兩種療法同時應(yīng)用。這種中西醫(yī)結(jié)合方法治療青春期功血，療效較好。三、扶正益氣與支持療法結(jié)合，增強機體抗病能力長期或大量出血并伴有貧血的患者，身體虛弱，正氣不足，攝血無權(quán)，沖任不固，故表現(xiàn)為流血不止，長期不愈。因此，要扶護正氣，增強機體的抵抗力，這是治療該病的基礎(chǔ)，也是非常重要的手段，即所謂"正氣存內(nèi)，邪不可干"。扶護正氣：一般選用十全大補湯（丸）、八珍湯、人參養(yǎng)榮湯（丸）、歸脾湯、人參歸脾丸；支持療法：采用小劑量，間斷輸給新鮮全血，每次100～200ml，每周1次，連用3周，兩種方法同時進行。通過上述治療，機體狀態(tài)可以得到改善，在此基礎(chǔ)上進行下一步治療，多半奏效。預(yù)防1、保持規(guī)律的生活節(jié)奏，做到有張有弛，避免過度勞累。處于青春期的少女要學(xué)會自我節(jié)制，不要通宵達旦的上網(wǎng)、娛樂，防止因生活無規(guī)律、過度勞累而致內(nèi)分泌紊亂，促使青春期功血的發(fā)生與發(fā)展。2、注意情緒調(diào)節(jié)，避免過度緊張與精神刺激。研究表明青春期少女的情緒變化往往較一生中的其他時期為大，而情緒波動或精神刺激又是青春期功血的重要誘發(fā)要素之一。因此，在這一時期中父母們不僅要關(guān)注女孩的學(xué)習(xí)狀況與膳食狀況，還要重視女孩的情緒變化，與其多溝通，了解其內(nèi)心世界變化，幫助其釋放不良情緒，以使其保持相對穩(wěn)定的精神心理狀態(tài)，避免情緒上的大起大落。3、加強膳食調(diào)節(jié)，增加富含蛋白質(zhì)、鐵與維生素的食物，如肉、蛋、奶與新鮮蔬菜、水果等。合理膳食既有利于改善機體代謝，增強體質(zhì)；又有利于增強血紅蛋白含量，減輕貧血程度。4、注意隨著天氣變化加減衣服、被褥，避免過冷過熱引起機體內(nèi)分泌紊亂而致經(jīng)期延長，出血增多。

經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)的適應(yīng)癥 1.功能性子宮出血 藥物治療無效,無生育要求. 2.子宮肌瘤和子宮腺肌病 子宮大小≤16孕周 3. 宮頸病變 CINⅡ-Ⅲ級,宮頸原位癌和Ⅰa期 4.子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生,子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期. 經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)的優(yōu)勢 1.手術(shù)對腸道干擾少,腸脹氣少,排氣早,進食早. 2.出血量少,術(shù)后感染機會低. 3.術(shù)后不用拆線,身體活動自如,術(shù)后恢復(fù)快. 4肥胖者腹壁較厚而陰道壁松弛經(jīng)陰道手術(shù)干擾小,易于操作. 5.可減少術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后效果較好. 6.伴有內(nèi)科合并癥（支氣管炎,心臟?。C體干擾小,易于采用. 7.腹壁不留瘢痕,符合美容觀念,更易于患者接受.

（一）、無排卵性功血 應(yīng)對內(nèi)分泌治療有效?？偟脑瓌t是出血階段迅速有效的止血及糾正貧血。血止后應(yīng)盡可能明確病因行針對性治療，選擇合適方案（最小的有效劑量）控制月經(jīng)周期或誘導(dǎo)排卵，預(yù)防復(fù)發(fā)及遠期并發(fā)癥。1、止血 診斷性刮宮：止血迅速，可行內(nèi)膜病理檢查除外惡變。對病程長的已婚育齡期或絕經(jīng)過渡期患者應(yīng)常規(guī)使用。但對未婚及近期刮宮已除外惡變的患者，則不必反復(fù)刮宮。 孕激素內(nèi)膜脫落法：黃體酮肌注20 mg/d 3－5天；或安宮黃體酮（MPA）6－10 mg/d，或達芙通20 mg/d，10天。效果確實，但停藥后有約7天的撤退性出血，只能用于HB＞70g/L的患者。為減少撤退出血量，可配伍丙酸睪酮25 mg/d（青春期患者）或50 mg/d（絕經(jīng)過渡期患者），總量應(yīng)低于200 mg。在撤退出血量多時，應(yīng)臥床休息，給一般止血劑，必要時輸血，此時不再用性激素。雌激素內(nèi)膜生長法：只適用于青春期未婚患者HB＜70g/L時。苯甲酸雌二醇（E2B）3－4 mg/d，分2－3次肌注。若出血量無減少趨勢，逐漸加至8－12 mg/d。也可從大劑量開始。近年來是選用倍美力1.25－2.5mg每6－8小時一次。同時積極糾正貧血，輸血及加用一般止血藥。血止2－3天后可逐漸降E2B減量，速度以不再引起出血為準(zhǔn)，直至1 mg/d時不必再減量，維持至用藥20天左右，或HB已高于80g/L時，再改用黃體酮及丙酸睪酮使內(nèi)膜脫落，結(jié)束這一止血周期。本法不宜頻繁使用，重在預(yù)防再一次嚴(yán)重出血。 高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：適用于育齡期或絕經(jīng)過渡期患者HB＜70g/L，近期刮宮已除外惡性情況者和血液病患者病情需要月經(jīng)停止來潮者。左炔諾酮1.5－3 mg/d，炔諾酮（婦康片）5－10 mg/d，MPA10 mg/d等，連續(xù)22天。目的使增殖或增生的內(nèi)膜蛻膜化繼而萎縮。血止后可逐漸減量維持，同時積極糾正貧血。停藥后有撤退性出血。血液病患者應(yīng)視病情需要決定是否停藥。 一般止血藥物有輔助作用。常用藥物①抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸（妥塞敏）1g與5％GS靜滴，總量1－2g/d，或口服2g/d。②促進凝血藥物：VitK4 4mg Tid po；或VitK3 4mg 肌注，1－2次/天；或立止血，1單位，im，Qd，連續(xù)3天。③增強毛細(xì)血管抗力：VitC，口服或靜滴，300mg－3g/d；安絡(luò)血5－10mg Tid po或10－20mg，im Bid－Tid。④止血敏能增強血小板功能及毛細(xì)血管抗力，0.25－0.5g im Qd－Bid，或與5％GS靜滴，5－10g/d。 媽富隆等OC用于功血患者止血。用的劑量是一天2－4片，即便是止血周期用了媽富隆止血，第二個周期就沒有必要用大劑量了，只需要用一天一片的媽富隆調(diào)整周期就可以了。2、誘導(dǎo)排卵或控制月經(jīng)周期 促排卵藥物最常用的是CC。 對要求避孕的育齡期和青春期患者可服用短效避孕藥。 對無性生活的青春期患者和絕經(jīng)過渡期患者可在周期后半期用孕激素使內(nèi)膜按期規(guī)則脫落，對體內(nèi)雌激素水平低落者應(yīng)用雌孕激素周期序貫治療。 若超聲顯示內(nèi)膜過度增厚，活檢有子宮內(nèi)膜單純增生或復(fù)合增生，仍可在周期后半期用較大量的孕激素進行對抗。 但有非典型增生時，若病變輕，年輕有生育要求者可在周期第5天起用：己酸孕酮每周500mg，左炔諾酮2－4mg/d，MPA10mg/d等。3個月后復(fù)查內(nèi)膜，若病變消失，改用促排卵藥物爭取妊娠；若病變重，年齡在40歲以上，無生育要求者，可手術(shù)切除子宮。（二）、有排卵性功血：月經(jīng)過多1、藥物治療 對無避孕要求或不愿意用激素治療的患者，可選用妥塞敏1g，2－3次/天，或氟滅酸0.2g，3次/天，于月經(jīng)第一天起服用5天。 對要求避孕的患者，可選用內(nèi)膜萎縮法：有報道周期第5－26天口服炔諾酮，可減少30％失血量。2、手術(shù)治療 對藥物治療無效，持久不愈，年長，無生育要求的患者，可手術(shù)切除子宮或經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）,該手術(shù)不適用于無排卵性功血。另外，子宮動脈栓塞術(shù)可治療由于子宮動靜脈瘺所引起的月經(jīng)量多。（三）、經(jīng)間出血 對圍排卵期出血：一般僅對癥止血治療。 對經(jīng)前出血：出血前補充孕激素或hcg，早卵泡期CC改善卵泡發(fā)育及黃體功能。 對月經(jīng)期長：D5－7天小劑量雌激素輔助修復(fù)，或CC促卵泡正常發(fā)育，前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落。

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組一、前言正常月經(jīng)的周期為24~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml。凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）。AUB涵蓋的范圍較大，既包括器質(zhì)性也包括功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）[1]。功能失調(diào)性子宮出血有多種月經(jīng)紊亂形式，且其內(nèi)分泌機制不同，目前臨床處理方法多樣，略顯繁雜。因而就這一婦科常見病提出規(guī)范化診治原則是十分必要的。二、定義及分類功能失調(diào)性子宮出血（以下簡稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血[2-4]。分為無排卵型和有排卵型兩大類。1，無排卵型功血：青春期及絕經(jīng)過渡期常見。因下丘腦—垂體—卵巢軸發(fā)育不完善、或卵巢功能下降導(dǎo)致無周期性排卵，臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性（周期性），間隔時長時短，出血量不能預(yù)計，一般出血時間長，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴(yán)重貧血甚至休克。2，有排卵型功血[4]：有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認(rèn)的月經(jīng)周期。（1） 月經(jīng)過多：指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多>80ml。常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致[5]。（2） 月經(jīng)周期間出血：又分為：①黃體功能異常：分黃體萎縮不全及黃體功能不全兩類。前者由于黃體萎縮過程延長引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長，常在點滴出血后方有正式月經(jīng)來潮，以后又常淋漓數(shù)日方凈；后者黃體孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。②圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關(guān)。出血期≤7天，血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)1～3天，時有時無。關(guān)于功血流行病學(xué)統(tǒng)計，目前國內(nèi)尚無大規(guī)模資料，國外資料則集中在月經(jīng)過多方面。世界衛(wèi)生組織（WHO）資料顯示，在育齡期女性中19%有月經(jīng)過多[6]。由于相關(guān)資料尚不多，建議加強臨床觀察，并進行相應(yīng)的流行病學(xué)研究。三、診斷（一）診斷依據(jù) 功血的診斷須根據(jù)病史、體格檢查和一些輔助檢查綜合得出。1． 病史包括患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應(yīng)包括已作過的檢查和治療情況。仔細(xì)詢問患者的月經(jīng)情況，了解不正常月經(jīng)的出血類型，是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主要依據(jù)。2． 體格檢查檢查有無貧血、甲減、甲亢、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽性體征。婦科檢查應(yīng)排除陰道、宮頸及子宮病變；注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自宮頸管內(nèi)。3． 輔助檢查根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)?？勺鞒龉ρ某醪皆\斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否已有合并癥。(1) 全血細(xì)胞計數(shù)：確定有無貧血及血小板減少。(2) 凝血功能檢查：凝血酶原時間、部分促凝血酶原激酶時間、血小板計數(shù)、出凝血時間等，排除凝血功能障礙性疾病。(3) 尿妊娠試驗或血β－HCG檢測：除外妊娠。(4) 盆腔超聲：了解子宮內(nèi)膜厚度及回聲，以明確有無宮腔占位病變及其他生殖道器質(zhì)性病變等。(5) 基礎(chǔ)體溫測定（BBT）：不僅有助于判斷有無排卵，還可提示黃體功能不全（體溫升高天數(shù)≤11天）、黃體萎縮不全（高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前出血）。當(dāng)基礎(chǔ)體溫雙相，經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則出血時，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黃體期。(6) 血激素檢查：適時測定孕酮水平可確定有無排卵及黃體功能，測定甲狀腺素可迅速排除甲狀腺功能異常，測定催乳素及其他內(nèi)分泌激素水平以利于鑒別診斷。(7) 診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下刮宮：異常子宮出血病程超過半年、或超聲子宮內(nèi)膜厚度>12mm，或年齡>40歲者，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡后刮宮，以了解子宮內(nèi)膜情況。（二）診斷流程功血的診斷應(yīng)按照下列步驟進行，詳見下頁流程圖：1． 確定異常子宮出血的模式：周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常為不規(guī)則出血。經(jīng)間期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點滴出血，可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。2． 除外器質(zhì)性疾?。哼@是診斷功血的關(guān)鍵。功血應(yīng)該與所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存。3． 鑒別有無排卵及無排卵的病因[7]：有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。根據(jù)BBT、出血前5～9d測定孕酮水平或適時取內(nèi)膜進行病理檢查即可鑒別。四、治療第一部分 無排卵型功血的治療（一）止血1.性激素（1）孕激素 也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血色素＞80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。用法如下：① 黃體酮：20～40mg,肌肉注射，每日1次，×5天左右。② 地屈孕酮（達芙通）：10mg，每日2次，×10天。③ 口服微?；型ㄧ鲗帲好咳?00mg～300mg，×10天④ 醋酸甲羥孕酮（MPA）：每日6～10mg，×10天（2）雌激素 也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”，適用于出血時間長、量多致血色素＜80g/L的青春期患者。用法如下：①苯甲酸雌二醇：初劑量3～4mg/日，分2-3次肌注。若出血明顯減少，則維持；若出血量未見減少，則加量。也可從6-8 mg/日開始。出血停止3天后開始減量，通常每三天以1/3遞減。每日最大量一般不超過12mg。②結(jié)合雌激素（針劑）25mg，靜脈注射，可4～6小時重復(fù)一次，一般用藥2～3次，次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/日，并按每三天減量1/3逐漸減量。亦可在24～48小時內(nèi)開始服用口服避孕藥[8]。③結(jié)合雌激素（片劑）1.25mg/次，或戊酸雌二醇（補佳樂）2mg/次，口服，4～6小時1次，血止3日后按每3日減量1/3[9]。所有雌激素療法在血色素增加至90g/L以上后均必須加用孕激素撤退。（3）復(fù)方短效口服避孕藥 適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血[10]。目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達英-35，用法為每次1－2片，每8-12小時一次，血止3天后逐漸減量至1天1片，維持至21天周期結(jié)束。（4）孕激素內(nèi)膜萎縮法 高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，從而達到止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮（即婦康片0.625mg/片）治療出血量較多的功血時，首劑量5mg, 每8小時一次，血止2～3日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5～5.0mg. 持續(xù)用至血止后21日停藥, 停藥后3～7天發(fā)生撤藥性出血。也可用左訣諾孕酮1.5～2.25mg/d，血止后按同樣原則減量。2.刮宮術(shù)刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變。對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)，對未婚無性生活史青少年除非要除外內(nèi)膜病變，不輕易作刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。對于B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。3輔助治療(1) 一般止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，或止血敏、維生素K等。(2) 丙酸睪酮：具有對抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。(3) 矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。(4) 矯正貧血：對中重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血。(5) 抗炎治療：出血時間長，貧血嚴(yán)重，抵抗力差，或有合并感染的臨床征象時應(yīng)及時應(yīng)用抗菌素。（二）調(diào)節(jié)周期：采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。1，孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg～20mg/天×10天，或微?；型?00mg～300mg/天×10天，或甲羥孕酮4mg～12mg/天，每日分2～3次，連用10～14天。酌情應(yīng)用3－6個周期。2，口服避孕藥：可很好控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復(fù)者酌情延至6個周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。3，雌、孕激素序貫法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者，按《絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南》處理[11]。4，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：可有效治療功血。原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長[5,7]（詳見附件4）。（三）手術(shù)治療 對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者、及病理為癌前期病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。1，子宮內(nèi)膜去除術(shù)適用于激素或藥物治療無效或復(fù)發(fā)者，尤其適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者，并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。詳見附件2。2，全子宮切除術(shù)第二部分 有排卵型功血的治療（一）月經(jīng)過多的治療1．藥物治療(1) 止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，可減少經(jīng)量54%。經(jīng)血量

患者：以前都很正常，月經(jīng)也很正常， 結(jié)婚年齡：25歲懷孕次數(shù)：3次流產(chǎn)次數(shù)：1次藥流，2次人流流,產(chǎn)生育次數(shù)：2次。今年54歲了，三個月月經(jīng)來了8次，并且腰酸、頭暈、失眠、疲乏等癥狀，請問需不需要去醫(yī)院檢查一下？需要檢查哪些內(nèi)容？濟南市婦幼保健院孔美榮：你好！需要就診、檢查。必須檢查項目：血常規(guī)、婦科檢查、婦科B超。根據(jù)病情，可能選做的項目：TCT、診刮、宮腔鏡、相關(guān)激素測定、骨密度、肝功、心電圖、血脂血糖等。

本文已由《當(dāng)代健康報》發(fā)表，如需引用，需經(jīng)本人同意方可轉(zhuǎn)載，多謝！女孩彬彬16歲,她因陰道反復(fù)不規(guī)則出血一年余，到花季呵護中心就診。她為何病程遷延至今？緣何沒有及時治療？聽了彬彬的主訴，一連串的問號在我們腦海中縈繞。彬彬似乎猜透了我們的心思，她緩緩地取出了以往檢查治療資料。從門診病歷看出，彬彬曾到多家醫(yī)院就診，每家醫(yī)院的診斷都是“青春期功能失調(diào)性子宮出血”(簡稱“青春期功血”)。各位醫(yī)生的治療方案大同小異，止血調(diào)經(jīng)。同時，我們注意到，她的每本病歷只有初診記錄，其余全部空白。我們疑惑地問：“醫(yī)生沒有囑咐你定期復(fù)診嗎？”彬彬解釋說：“醫(yī)生都讓吃性激素，并說一般調(diào)整3～6個月才能停藥?？伤幬镎f明中寫了很多副作用，所以，每當(dāng)血止后，我就自己停服了性激素。誰知，月經(jīng)干凈沒幾天，陰道又流血了。為了治病，我便不斷更換醫(yī)院和醫(yī)生，可一年多過去了，這病還是不見好轉(zhuǎn)。”原來，彬彬反復(fù)陰道流血是其擅自停服性激素之故。 點評：青春期功血是常見的出血性疾病之一。好發(fā)于月經(jīng)初潮至18歲的少女，多屬于無排卵型功血。本病的治療原則是：止血、調(diào)整月經(jīng)周期、促排卵。以上每一個治療環(huán)節(jié)均與性激素有關(guān)。臨床實踐證明正確應(yīng)用性激素，在治療青春期功血中能收到理想療效。 所謂性激素調(diào)整月經(jīng)周期，是指模仿正常月經(jīng)周期變化的雌、孕激素治療序貫療法。也是治療青春期功血的關(guān)鍵步驟。一般可用2～3療程，每個療程包括三個周期，每周期21天。通過治療可促使調(diào)控月經(jīng)的性腺軸恢復(fù)正常。從而，在下丘腦-垂體-卵巢軸分泌激素的作用下，子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性變化和周期性脫落，形成正常月經(jīng)，青春期功血隨之痊愈。然而，的確有些女孩一旦癥狀改善或者消失，便任意減藥甚至擅自停藥，阻礙卵巢功能恢復(fù)，導(dǎo)致陰道反復(fù)出血，有的因延誤治療，使病情出現(xiàn)明顯的反彈。 另外，在應(yīng)用性激素治療時，對于藥物種類、劑量、遞減的方式、每日服藥的次數(shù)、服藥時間、服藥的起止日期等，因人因病情而異，均有嚴(yán)格的規(guī)定。因此，患者只有遵醫(yī)囑服藥，才能避免“功血”反復(fù)發(fā)生。當(dāng)然，接診醫(yī)生應(yīng)盡量用通俗易懂的語言，將藥物的優(yōu)缺點告訴患者，使其做到知情選擇，以免因獲得的信息偏倚，而做出錯誤的決定，危害身心健康。