北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科郁琦一、前言功能失調(diào)性子宮出血, 簡(jiǎn)稱功血, 是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病。多年來(lái), 無(wú)論是在國(guó)際還是在國(guó)內(nèi), 功血均是現(xiàn)代婦科學(xué)中術(shù)語(yǔ)最混淆的領(lǐng)域之一, 為臨床工作和試驗(yàn)研究帶來(lái)了很多不便和誤解。因此, 對(duì)功血進(jìn)行更精確的診斷和評(píng)估, 并規(guī)范其治療手段是非常有必要的。目前國(guó)際上尚沒(méi)有具指導(dǎo)意義的功血診療指南。本指南在參考世界各國(guó)關(guān)于子宮出血診療指南的基礎(chǔ)上, 并結(jié)合中國(guó)患者的臨床具體情況, 提出功血的診斷、分類以及治療方案, 旨在為臨床實(shí)踐和研究工作提供參考和指導(dǎo)。二、概念正常月經(jīng)周期為21-35天, 經(jīng)期持續(xù)2一7天, 平均失血量為20-60ml。目前, 關(guān)于月經(jīng)紊亂, 最常見(jiàn)的有3個(gè)概念, 異常子宮出血AUB、月經(jīng)過(guò)多以及功能失調(diào)性子宮出血DUB。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)SOGC定義AUB為月經(jīng)周期、持續(xù)時(shí)間以及出血量的改變。DUB是沒(méi)有盆腔病理改變或潛在的器質(zhì)性疾病的AUB, 屬于排除性診斷, 典型特征為出血過(guò)多, 時(shí)間延長(zhǎng), 伴有或不伴有突破性出血, 有排卵或無(wú)排卵。月經(jīng)過(guò)多則定義為在生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期的月經(jīng)出血過(guò)多。一般將每個(gè)周期的經(jīng)期失血量MBL超過(guò)80ml作為月經(jīng)過(guò)多的客觀標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)護(hù)士一助產(chǎn)士學(xué)會(huì)ACNM, 將子宮出血的量、持續(xù)時(shí)間、周期任何形式的異常稱為AUB。在所有到婦科就診的病例中占20％的比例。DUB屬于AUB的范疇, 為排除器質(zhì)性病變的不規(guī)則子宮出血, 為準(zhǔn)確診斷DUB, 必須排除所有器質(zhì)性病理原因。這些病因包括1）系統(tǒng)性疾病, 如凝血機(jī)制障礙（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）、內(nèi)分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、腎上腺功能異常、多囊卵巢、肝腎疾?。?）自身免疫性疾??；3）生殖道疾病, 如妊娠并發(fā)癥（異位妊娠、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。⒛[瘤（宮頸和子宮內(nèi)膜癌、粒層和卵泡膜細(xì)胞瘤）、感染、子宮內(nèi)膜病變（纖維瘤、息肉、增生）、外傷、解剖學(xué)異常；4）醫(yī)源性, 如藥物,包括雌孕激素、強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥和抗凝劑；5）生活方式的影響, 如使用尼古丁和大麻、壓力過(guò)大、營(yíng)養(yǎng)（肥胖、營(yíng)養(yǎng)缺乏、厭食）以及鍛煉過(guò)度。 美國(guó)通常將功血等同于沒(méi)有器質(zhì)性病變的無(wú)排卵性出血。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACOG 定義DUB為無(wú)排卵性子宮出血；由于無(wú)排卵的性甾體激素的作用導(dǎo)致無(wú)規(guī)律月經(jīng)周期的子宮出血, 血量從點(diǎn)滴出血到過(guò)量出血, 出血來(lái)源于子宮內(nèi)膜, 并排除器質(zhì)性病變。Speroff等將無(wú)排卵性子宮出血分為3大類：1）雌激素撤退性出血, 經(jīng)期正常, 或有經(jīng)間期的出血；2）雌激素突破性出血, 少量不規(guī)則出血, 或長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)月經(jīng)中的大量出血, 很容易引起失血過(guò)多；3）子宮內(nèi)膜在雌激素作用后由于孕激素的撤退而導(dǎo)致的出血, 類似正常的月經(jīng)周期, 但出血斷斷續(xù)續(xù), 而且出血量也與正常的月經(jīng)周期不同, 這種情況在因治療應(yīng)用孕激素時(shí)也可見(jiàn)到。歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)(ESHRE)認(rèn)為當(dāng)過(guò)多的子宮出血(包括經(jīng)量過(guò)大、經(jīng)期延長(zhǎng)或行經(jīng)周期縮短)不是由于可證實(shí)的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導(dǎo)致時(shí), 即可以診斷為功血。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(RCOG)定義月經(jīng)過(guò)多有客觀標(biāo)準(zhǔn)和主觀標(biāo)準(zhǔn), 客觀標(biāo)準(zhǔn)是每個(gè)周期的MBL≥80ml,主觀標(biāo)準(zhǔn)是育齡期女性主訴連續(xù)數(shù)個(gè)周期的經(jīng)期失血過(guò)多。如果出現(xiàn)經(jīng)間期和性交后出血、經(jīng)血流量突增、盆腔疼痛（無(wú)論是持續(xù)、經(jīng)前期或性交時(shí)）, 均提示存在其他的器質(zhì)性病變。英國(guó)國(guó)家婦女和兒童健康協(xié)作中心（NCC-WCH）將過(guò)多的月經(jīng)出血定義為重度月經(jīng)出血, 每次月經(jīng)失血量60－80ml作為重度月經(jīng)出血的標(biāo)準(zhǔn)。而且這種月經(jīng)失血千擾了婦女的軀體、情緒、社會(huì)和物質(zhì)方面的生活質(zhì)量。香港婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（HKCOG）將排除器質(zhì)性病變后, 經(jīng)前經(jīng)后的點(diǎn)滴出血、經(jīng)間期出血、圍絕經(jīng)期出血、月經(jīng)量過(guò)多都?xì)w類為DUB, 而絕經(jīng)后出血不包括在范疇中。中國(guó)與SOGC及歐洲的認(rèn)識(shí)相同, 臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)（2002，葛秦生）定義功血, 是指由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血, 認(rèn)為既往的定義只指出功血不是器質(zhì)性病變, 而沒(méi)有指出功血的原因,但強(qiáng)調(diào)必須除外各種因器質(zhì)性病變引起的出血, 才能診斷為功血。婦產(chǎn)科學(xué)（2005，樂(lè)杰, 第版人民衛(wèi)生出版社教材川定）義功血, 是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血, 并將功血分為無(wú)排卵性和有排卵性兩類。中華婦產(chǎn)科學(xué)（2005, 曹澤毅, 第2版）中功血的定義是非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血, 可表現(xiàn)為經(jīng)期出血量過(guò)多及持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、和間隔時(shí)間時(shí)長(zhǎng)時(shí)短, 不可預(yù)計(jì)、或出血量不多但淋漓不止。并強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)一下丘腦一垂體一卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常, 或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常。三、流行病學(xué)世界衛(wèi)生組織（WHO）資料顯示, 在育齡期女性中19％有月經(jīng)過(guò)多, 其最常見(jiàn)的原因?yàn)楣ρ?。有些資料顯示：DUB可出現(xiàn)于約1/3的育齡期女性, 其中功血可占20％一50％；美國(guó)10％的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB；加拿大SOGC的資料顯示9％一30％的育齡期婦女出現(xiàn)月經(jīng)量過(guò)多, 隨著年齡增長(zhǎng), 發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，高峰發(fā)生在絕經(jīng)前期；全世界75％以上的子宮切除術(shù)與月經(jīng)過(guò)多和子宮肌瘤相關(guān)。歐洲ESHRE統(tǒng)計(jì)大約30％一40％的子宮切除術(shù)的病因是DUB, 尤其是在近40歲和40歲以上的人群中 。RCOG提示在英國(guó)30一49歲的婦女中間, 因月經(jīng)過(guò)多而就診的比例是5％, 而且一旦轉(zhuǎn)往婦科就診,其手術(shù)率很高；英國(guó)60歲以前的女性子宮切除率為20％, 在這些患者中間, 至少一半是以月經(jīng)過(guò)多為主要原因。NCC一WCH調(diào)查重度月經(jīng)出血的發(fā)生率為4％一51.6％。新西蘭指南專家組（NZGG）所作的關(guān)于重度月經(jīng)出血的指南中提示,在新西蘭每年有7000例子宮切除術(shù), 在絕經(jīng)前的手術(shù)人群中,80％的手術(shù)原因是重度月經(jīng)出血。在香港, 有1/20婦女一生中曾發(fā)生過(guò)月經(jīng)過(guò)多, AUB具體發(fā)生率沒(méi)有報(bào)道, 但提示一些具體數(shù)字可以說(shuō)明問(wèn)題：1994年5586名女性患有月經(jīng)相關(guān)疾??；1455例絕經(jīng)后出血, 占婦科應(yīng)診的11.5％；6608例診斷性刮宮和息肉切除術(shù), 占所有手術(shù)的13.47％。國(guó)內(nèi)報(bào)告采用分層隨機(jī)抽樣, 在15個(gè)省市的100個(gè)社區(qū), 對(duì)9951名女性進(jìn)行婦科常見(jiàn)病調(diào)查。結(jié)果顯示, 患病率依次為：生殖道感染占42.9%, 月經(jīng)紊亂占34.5％（未絕經(jīng)者中）, 痛經(jīng)占15.5％（未絕經(jīng)者中）, 盆腔腫物占31.9％, 生殖器脫垂占1.1％。不同種族之間DUB的發(fā)生率沒(méi)有明顯差別, 但黑人婦女的子宮肌瘤發(fā)生率高, 且雌激素水平高, 有可能容易引起異常子宮出血。四、青春期功血1、病因和病理生理在正常月經(jīng)周期中, 經(jīng)歷卵泡發(fā)育、排卵、黃體形成和黃體退化, 子宮內(nèi)膜隨著卵巢雌激素分泌增生,在雌孕激素的共同作用下由增生轉(zhuǎn)為分泌期內(nèi)膜, 雌孕激素撤退后出血。雌孕激素的正常周期性分泌是月經(jīng)正常的基礎(chǔ)。20％的DUB是發(fā)生在青春期, HPOA調(diào)節(jié)不成熟導(dǎo)致的無(wú)排卵是其發(fā)生的主要原因。月經(jīng)初潮后的頭一年, 約55％的月經(jīng)周期沒(méi)有排卵, 即使在初潮后的第5年仍然有1/3的月經(jīng)周期是沒(méi)有排卵的周期。初潮后前兩年是月經(jīng)周期不規(guī)則的高發(fā)時(shí)間。初潮年齡在12歲之前的青少年在初潮第一年內(nèi)有50％周期為無(wú)排卵周期；而初潮年齡在12到13歲的青少年, 在初潮后3年才有50％的月經(jīng)周期有排卵。在青春期無(wú)排卵周期中, HPOA激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟, 大腦中樞對(duì)雌激素的正負(fù)反饋?zhàn)饔么嬖谌毕? FSH呈持續(xù)低水平, 無(wú)促排卵LH的高峰發(fā)生, 導(dǎo)致卵巢無(wú)法排卵。沒(méi)有排卵, 黃體不能形成, 不能分泌正常周期所需的足量孕激素, 持續(xù)的無(wú)孕激素對(duì)抗的雌激素分泌刺激子宮內(nèi)膜的過(guò)度增生, 超出子宮內(nèi)膜的正常血供, 并且脆性增加, 發(fā)生壞死引起出血, 甚至出血過(guò)多。與正常有排卵周期不同缺乏孕激素作用只有雌激素單一作用的內(nèi)膜的脫落是不規(guī)則的, 最終導(dǎo)致子宮不規(guī)則的出血和出血時(shí)間的延長(zhǎng)。ACOG提示無(wú)排卵子宮出血還與子宮內(nèi)膜前列腺素的合成和釋放的異常相關(guān)。與有排卵的月經(jīng)相比, 無(wú)排卵功血子宮內(nèi)膜的前列腺素分泌發(fā)生異常, 在無(wú)排卵功血的子宮內(nèi)膜中PGF2α濃度較低,PGF2α/PGE2的比值和月經(jīng)量之間呈反比, 因此, 由子宮內(nèi)膜局部分泌的前列腺素的改變導(dǎo)致的局部血管舒縮異?？墒钩鲅吭黾? 尤其在慢性無(wú)排卵性功血患者中明顯。2、臨床表現(xiàn)和診斷青春期功血患者為無(wú)排卵型功血, 病史顯示青春期（ACOG將青春期定義為13一18歲）, 尤其是初潮后2年一3年, 可持續(xù)至初潮后6年。臨床表現(xiàn)不同：月經(jīng)不規(guī)則：有一段長(zhǎng)時(shí)間的停經(jīng)期伴隨著大量的出血；經(jīng)期不定經(jīng)量不定：經(jīng)期延長(zhǎng)等。月經(jīng)期內(nèi)不伴有腹痛或其他不適, 出血量多時(shí)伴有貧血癥狀, 急性大量出血也可導(dǎo)致休克。詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史, 包括：初潮年齡, 周期長(zhǎng)度, 經(jīng)期長(zhǎng)度, 經(jīng)量多少并詳細(xì)了解上三次月經(jīng)周期的情況, 月經(jīng)顏色, 有無(wú)點(diǎn)滴出血等出血特征及其他相關(guān)的癥狀。詳細(xì)詢問(wèn)其他系統(tǒng)病史, 近期有無(wú)體重的改變, 有無(wú)生活方式或壓力的變化, 是否有甲狀腺功能紊亂, 有無(wú)血液系統(tǒng)疾病的體征如瘀斑、牙齡出血等,測(cè)量身高體重, 了解脂肪分布情況, 以排除其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的月經(jīng)異常。并注意在父母或監(jiān)護(hù)人不在場(chǎng)的情況下仔細(xì)詢問(wèn)性生活史、避孕史以及性傳播疾病史。關(guān)于出血量的評(píng)估, 包括患者的評(píng)估和客觀指標(biāo)的監(jiān)測(cè)?；颊叩脑u(píng)估包括計(jì)算衛(wèi)生巾和衛(wèi)生棉條的使用量或每天對(duì)出血量按輕度（點(diǎn)滴）、中度、重度、特多等級(jí)別進(jìn)行評(píng)估；客觀指標(biāo)的監(jiān)測(cè)主要是從衛(wèi)生巾或棉條中提取血紅蛋白成分, 然后應(yīng)用堿性正鐵血紅素比色法測(cè)量經(jīng)血量, 這種方法主要應(yīng)用于研究。休格、腹部和婦科檢查：所有就診婦女都應(yīng)該進(jìn)行體格、腹部和婦科檢查, 以排除全身病變和盆腔器質(zhì)性病變。無(wú)排卵性功血無(wú)陽(yáng)性體征, 其它器質(zhì)性病變可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)如卵巢腫瘤或子宮增大等。ACNM認(rèn)為對(duì)于沒(méi)有性行為的青春期少女, 最近才開(kāi)始月經(jīng), 全血紅細(xì)胞壓積HCT正常, 則并不一定進(jìn)行婦科檢查；RCOG也認(rèn)為對(duì)于未曾有過(guò)性生活的月經(jīng)過(guò)多患者, 并不需要做婦科檢查?？蛇M(jìn)行腸道指檢或肛腹診。婦科超聲：HKCOG認(rèn)為超聲應(yīng)作為第一線的檢查項(xiàng)目。經(jīng)腹部超聲或經(jīng)肛門超聲, 如果有性行為的可行陰道超聲, 排除生殖道腫瘤, 先天異常, 了解子宮內(nèi)膜厚度, 是否合并多囊卵巢。青春期功血往往無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育。基礎(chǔ)體溫測(cè)定：若顯示為單向, 提示無(wú)排卵。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)以及鐵蛋白檢查, 可了解有無(wú)合并貧血, 所有就診婦女均應(yīng)檢查該項(xiàng)SOGC資料顯示每月MBL超過(guò)60ml會(huì)導(dǎo)致缺鐵性貧血的發(fā)生, 影響婦女的生活質(zhì)量。Hallberg報(bào)道66％的經(jīng)量超過(guò)80ml的婦女存在缺鐵性貧血, 低血紅蛋白比婦女的主觀描述更能協(xié)助診斷經(jīng)量過(guò)多, 貧血血紅蛋白低于12g/l作為診斷經(jīng)量過(guò)多的指標(biāo)敏感性為43％, 特異性為94％, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值74％, 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值80％,也就是說(shuō)血紅蛋白降低說(shuō)明有月經(jīng)過(guò)多的可能, 但血紅蛋白正常并不能排除月經(jīng)過(guò)多的存在。血清鐵蛋白是體內(nèi)鐵缺失首先表現(xiàn)的指標(biāo), 它是體內(nèi)鐵儲(chǔ)存水平的定量指標(biāo),Guyatt 認(rèn)為血清鐵蛋白檢測(cè)診斷月經(jīng)過(guò)多準(zhǔn)確性最高, 將血清鐵水平65nmol/l作為節(jié)點(diǎn), 其敏感性90％, 特異性85％, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值,73％，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值95％, 但并不是所有鐵缺失的女性都存在缺鐵性貧血。因此RCOG認(rèn)為應(yīng)將兩個(gè)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)評(píng)估患者是否能夠得到治療益處。但英國(guó)NCC一WCH也認(rèn)為對(duì)于所有月經(jīng)過(guò)多的女性均應(yīng)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。這應(yīng)該和一切月經(jīng)過(guò)多治療同時(shí)進(jìn)行, 因?yàn)檠芯匡@示在客觀測(cè)量后確定為月經(jīng)過(guò)多(>80ml)的女性中, 貧血的患病率較高, 超過(guò)10％。一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述顯示, 血清鐵蛋白實(shí)驗(yàn)是確診缺鐵性貧血的最準(zhǔn)確方法, 其陽(yáng)性似然比為51.85。但是, 沒(méi)有證據(jù)表明血清鐵蛋白實(shí)驗(yàn)可以比全血細(xì)胞計(jì)數(shù)提供更多任何有關(guān)HMB治療的臨床信息, 因此不應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行血清鐵蛋白檢查。測(cè)定雌孕激素、FSH和LH水平, 可了解體內(nèi)激素的狀態(tài):測(cè)定血清泌乳素及甲狀腺功能排出其他內(nèi)分泌疾病;測(cè)定空腹血糖, 糖尿病患者常合并多囊卵巢導(dǎo)致無(wú)排卵性功;血肝功能檢查, 排除由于肝功能異常導(dǎo)致的凝血異常凝血功能檢查, 排除血友病等凝血功能異常引起的異常子宮出血。ACOG資料顯示, 1995年在15－19歲青春期女性中, 子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率為0.1％。 肥胖患者是了宮內(nèi)膜增殖和發(fā)生癌癥的高危因素, 而且, 肥胖可以導(dǎo)致慢性無(wú)排卵。因此, ACOG認(rèn)為, 對(duì)于病史2一3年未治療過(guò)的無(wú)排卵出血, 尤其是那些肥胖患者, 要注意進(jìn)行內(nèi)膜的檢測(cè)。SCOG認(rèn)為子宮內(nèi)膜檢查可作為評(píng)估激素對(duì)內(nèi)膜作用以及監(jiān)測(cè)惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展的手段, 但并不推薦應(yīng)用于所有患者。RCOG也認(rèn)為對(duì)于青春期女性, 不需要常規(guī)開(kāi)始進(jìn)行子宮內(nèi)膜檢查。ACNM認(rèn)為僅有明確的子宮內(nèi)膜病變證據(jù)的情況下再進(jìn)行內(nèi)膜的檢查。3、治療在排除全身的其他器質(zhì)性病變后得出無(wú)排卵性功血的診斷后, 在治療之前要充分考慮治療的副作用,避免不適當(dāng)?shù)奶幹?。青春期功血以藥物治療為? 在青春期功血病例中, 激素治療極少無(wú)效。如果出現(xiàn)治療無(wú)效的情況,應(yīng)排除其他引起青春期子宮出血的疾病。對(duì)于青春期功血, ACOG認(rèn)為治療的目的是:迅速止血;預(yù)防非周期性出血的再次發(fā)生;減少無(wú)排卵引起的長(zhǎng)期并發(fā)癥;改善患者的生活質(zhì)量。為控制大量的急性出血, 應(yīng)首先給予大劑量雌激素治療, 因其可促使子宮內(nèi)膜快速增殖, 修復(fù)剝脫的創(chuàng)面?？山o予結(jié)合雌激素, 倍美力口服, 最多10mg/d, 分4次給予,或靜注每4h25mg, 共24h。急性出血止住之后, 應(yīng)周期性給予孕激素或口服避孕藥COC, 以預(yù)防反復(fù)的無(wú)排卵出血。慢性的無(wú)排卵出血可以周期性應(yīng)用孕激素或口服避孕藥來(lái)治療。低劑量復(fù)方口服避孕藥, ≤35ug乙炔雌二醇是較好的治療方法?；颊叱霈F(xiàn)惡血質(zhì)應(yīng)對(duì)癥處理。北美兒童和青少年婦科學(xué)會(huì)NASPAG,建議對(duì)于病情穩(wěn)定的患者可應(yīng)用單相口服避孕藥（含35ug乙炔雌二醇）來(lái)控制和規(guī)則子宮出血, 用藥應(yīng)從1天4次, 每次1片開(kāi)始, 每3天減1片（如每天4片用3天, 每天3片用3天, 每天2片用3天, 然后每天1片）。也可不間斷應(yīng)用口服避孕藥, 這樣不會(huì)出現(xiàn)撤退性出血, 直到血紅蛋白升至11g/dl?？赏瑫r(shí)應(yīng)用止嘔藥。同時(shí)給予鐵劑以糾正貧血, 增加體內(nèi)的鐵儲(chǔ)存。如果患者有雌激素禁忌癥, 可給予醋酸炔諾酮5一10mg或醋酸甲經(jīng)孕酮5一10mg, 開(kāi)始每4小時(shí)1次,逐漸減至每日1次, 應(yīng)用2一3周。之后應(yīng)用僅含孕激素的避孕藥以調(diào)整周期對(duì)于病情嚴(yán)重的患者如果出現(xiàn)血紅蛋白低于8g/dl、體位性低血壓、血紅蛋白低于10g/dl且陰道持續(xù)大量出血, 則應(yīng)住院緊急止血, 并做輸血準(zhǔn)備。每4一6小時(shí)靜脈注射雌激素25mg, 最多可給予4次。大部分患者在第1或第2次注射時(shí)出血會(huì)顯著減少。同時(shí)給予COC, 以提供孕激素, 穩(wěn)定子宮內(nèi)膜給予單相口服避孕藥（含35ug乙炔雌二醇）, 開(kāi)始1天4次, 1次1片, 逐漸減至1天1次, 1次1片對(duì)于無(wú)避孕要求的患者, 在應(yīng)用口服避孕藥幾個(gè)月后（一般建議6個(gè)月）, 可以停用。但仍應(yīng)嚴(yán)格隨訪, 了解月經(jīng)周期規(guī)律情況。ACNM建議將止血分為急性止血和控制慢性出血兩類, 一般要求在用藥8h內(nèi)見(jiàn)效, 24一48h內(nèi)出血基本停止。大量嚴(yán)重的出血或嚴(yán)重貧血患者應(yīng)用靜脈內(nèi)輸注雌激素, 該用法的一般劑量是25mg, 每小時(shí)一次, 共給予4次。對(duì)于急性但不是很嚴(yán)重的出血, 應(yīng)用CEE2.5mg, 每天4次（10mg/d）, 共21天, 最后17一21天合用孕激素；CEE1.25mg或雌二醇2mg每小時(shí)一次, 應(yīng)用24小時(shí), 隨后每天單劑量再使用7一10天, 其后應(yīng)用孕激素撤退出血；口服避孕藥每天4次, 連用5一7天, 隨后每天1片, 共服用21天。對(duì)于既非急性也不嚴(yán)重的出血, 可以在門診應(yīng)用雌激素、孕激素、或COC治療。開(kāi)始可以應(yīng)用1天2次, 1次1片, 5一7天, 其后按避孕方法給予。這樣一般24小時(shí)后出血可以停止。但如果內(nèi)膜增生欠佳時(shí), 治療效果欠佳。如果24－48小時(shí)后出血仍未停止, 則應(yīng)進(jìn)一步檢查。對(duì)于有避孕需求的患者, 避孕藥可以繼續(xù)應(yīng)用；如果患者不愿意采用藥物避孕, 則避孕藥在3個(gè)月后可以停止。4、預(yù)后青春期功血是由于HPOA調(diào)節(jié)不成熟導(dǎo)致, 在初潮后的3一5年有可能逐漸發(fā)育成熟, 形成正常的月經(jīng)周期。Southam and Richart認(rèn)為如果在初潮后的4年內(nèi)不能形成正常的月經(jīng)周期, 在今后的生活中月經(jīng)不規(guī)律的機(jī)會(huì)很高, 很多這樣的婦女在一生中發(fā)生生育障礙, 內(nèi)膜癌的機(jī)率大大增加, 提示隨后的婦科疾病的發(fā)生與慢性月經(jīng)失常有關(guān)。五、育齡期功血1、病因和病理生理不同女性的正常月經(jīng)周期在間隔、長(zhǎng)度和經(jīng)量方面均存在差異, 但一旦一位女性的月經(jīng)周期建立起來(lái),在整個(gè)生育期, 其月經(jīng)周期應(yīng)維持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。育齡期婦女的功血分為有排卵型和無(wú)排卵型, 根據(jù)ESHRE專家組的調(diào)查, 在35歲以上的DUB婦女中90％是有排卵性的, 10％是無(wú)排卵性的。臨床上將無(wú)器質(zhì)性病變的有排卵婦女以出血時(shí)間與基礎(chǔ)體溫BBT曲線對(duì)照, 分為月經(jīng)過(guò)多與經(jīng)間出血兩類。經(jīng)間出血又進(jìn)步分為圍排卵期出血、經(jīng)前出血、及月經(jīng)期長(zhǎng)3種情況。出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多的原因包括子宮局部的出凝血功能障礙或前列腺素水平的改變, 而經(jīng)間出血主要因排卵功能的輕微異常所致。NCC一WCH認(rèn)為, 許多育齡期月經(jīng)過(guò)多的婦女會(huì)有排卵周期（一般有規(guī)律）。在這些婦女中, 月經(jīng)過(guò)多并不是直接因激素失調(diào)造成的, 因?yàn)榱餍胁W(xué)研究產(chǎn)多發(fā)現(xiàn), 激素水平和月經(jīng)過(guò)多之間不存在關(guān)聯(lián), 而是因生理學(xué)途徑紊亂所致, 比如子宮內(nèi)膜的纖維蛋白溶解活性增強(qiáng), 前列腺水平升高。RCOG資料也顯示比較月經(jīng)過(guò)多的患者和MBL

功血是功能失調(diào)性子宮出血的簡(jiǎn)稱，是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)而非器質(zhì)性病變引起的子宮出血?？煞譃闊o(wú)排卵性和排卵性功血兩大類。前者多見(jiàn)于青春期及絕經(jīng)過(guò)渡期女性，后者多見(jiàn)于育齡期女性。 無(wú)排卵性功血 青春期功血患者下丘腦-垂體-卵巢軸尚未成熟，未能建立穩(wěn)定的月經(jīng)周期，雖有大量卵泡生成，但不能形成成熟卵泡并排卵。此外，青春期少女正處于生理及心理變化期，下丘腦-垂體-卵巢軸易受內(nèi)外環(huán)境多因素影響，出血子宮不規(guī)則出血，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，出血量多少不一，甚至導(dǎo)致貧血及休克。絕經(jīng)過(guò)渡期女性卵巢功能逐漸衰退，卵泡即將耗盡，故不排卵，臨床出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，出血持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可數(shù)月，出血量多者，不能自止。 排卵性功血 多見(jiàn)于生育年齡女性，患者有排卵，但黃體功能異常。常見(jiàn)兩種類型：黃體功能不足和子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落；臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)，有時(shí)月經(jīng)周期正常，但卵泡期延長(zhǎng)，黃體期縮短，育齡女性表現(xiàn)為不孕或流產(chǎn)。一般治療：一線治療為藥物治療，青春期功血以止血及調(diào)整月經(jīng)周期、促排卵為主。比如：性激素止血，雌、孕激素序貫建立人工周期，口服避孕藥及促排卵藥物治療，如藥物治療無(wú)效，出血多者行內(nèi)膜診刮術(shù)；絕經(jīng)過(guò)渡期患者以止血、調(diào)整月經(jīng)周期、、減少經(jīng)量和防止內(nèi)膜病變?yōu)橹?。常用調(diào)經(jīng)藥物有克齡蒙、補(bǔ)加樂(lè)、達(dá)英－３５、媽富隆、婦康片等。手術(shù)治療：對(duì)于藥物治療效果差，年齡大于35歲的患者，無(wú)生育要求者，特別有中重度貧血的患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，止血徹底，一勞永逸。首先應(yīng)行子宮內(nèi)膜的診斷性分段診刮術(shù)，排除子宮內(nèi)膜的惡性病變。宮腔鏡下的內(nèi)膜電切術(shù)和熱球治療都可以取得理想的效果。1.刮宮術(shù)：適用于病程長(zhǎng)、藥物治療不佳、急性大出血或考慮存在子宮內(nèi)膜癌高危因素者,既可以止血，又能取得標(biāo)本進(jìn)行病理診斷。2.宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)：利用宮腔鏡下金屬套環(huán)、激光、滾動(dòng)球電凝或熱療等方法，完全切除子宮內(nèi)膜或鏡下使子宮內(nèi)膜組織凝固或壞死。適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過(guò)渡期功血和經(jīng)激素治療無(wú)效且無(wú)生育要求的患者。（1）宮腔鏡下的子宮內(nèi)膜切除術(shù)：在宮腔鏡直視下用環(huán)形電極切除或功率足夠的熱能使子宮內(nèi)膜細(xì)胞全層壞死，目前仍是最常用、效果最好的子宮內(nèi)膜去除方法。術(shù)后90%病人無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，即使有月經(jīng)者也量很少，而且逐漸減少。不會(huì)造成卵巢功能的減退，提前衰老。（2）微波、熱球子宮內(nèi)膜切除術(shù)：20世紀(jì)90年代末期開(kāi)始應(yīng)用，包括：冷凍、射頻、循環(huán)熱水、激光、微波、熱球系統(tǒng)及光動(dòng)力治療等。具有比宮腔鏡下手術(shù)時(shí)間縮短、可盲視操作、可在門診治療等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)為術(shù)后疼痛較明顯，宮腔積血發(fā)生率高。禁忌癥為宮腔過(guò)大、過(guò)小或有占位性病變者。3.子宮切除術(shù)：患者經(jīng)藥物治療療效差，特別是年齡40歲以上，子宮內(nèi)膜病理診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生甚至伴有不典型增生者，可由患者和家屬知情后選擇子宮切除。（1）腹腔鏡下子宮切除術(shù)：具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且目前該項(xiàng)技術(shù)被有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡?？漆t(yī)師熟練掌握。（2）經(jīng)陰道子宮切除（3）開(kāi)腹子宮切除術(shù)：傳統(tǒng)手術(shù)方式，無(wú)微創(chuàng)特點(diǎn)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后不適感較腹腔鏡等微創(chuàng)術(shù)式明顯。排卵性功血： 可于月經(jīng)第5-6天行診斷性刮宮，排除器質(zhì)性病變后可用孕激素及絨促性素治療。首選孕激素治療調(diào)經(jīng)。 如果你是一名功血患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過(guò)藥物治療效果不好，有嚴(yán)重的貧血，無(wú)生育要求了，可來(lái)我院行宮腔鏡下的內(nèi)膜電切術(shù)。該手術(shù)方式經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)，效果確切，保留子宮，不影響卵巢功能，術(shù)后滿意度高。

《談?wù)劰δ苄宰訉m出血》的上篇和中篇都提到，在青春期少女發(fā)生的主要是無(wú)排卵型功能性子宮出血（簡(jiǎn)稱為無(wú)排卵功血），這是因?yàn)榍啻浩谏倥_(kāi)始來(lái)月經(jīng)，是女性性功能成熟的一個(gè)生理標(biāo)志。但是由于青春期調(diào)節(jié)月經(jīng)的機(jī)制是在隨著身體發(fā)育過(guò)程逐步完善中，下丘腦—垂體—卵巢軸的周期性調(diào)節(jié)功能尚未穩(wěn)定，所以容易發(fā)生月經(jīng)不調(diào)。當(dāng)然，隨著年齡增長(zhǎng)，大多數(shù)能自行轉(zhuǎn)為正常，但其中一部分月經(jīng)異常，例如月經(jīng)周期長(zhǎng)、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量多、痛經(jīng)、閉經(jīng)等，就需要及時(shí)進(jìn)行治療。有部分少女是因?yàn)榍啻浩谟龅綄W(xué)習(xí)壓力大，情緒波動(dòng)大，減肥、對(duì)性發(fā)育問(wèn)題困惑不解等會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層，干擾了下丘腦—垂體—卵巢軸的調(diào)節(jié)功能，影響到月經(jīng)發(fā)生異常。如果長(zhǎng)期持續(xù)下去，就會(huì)影響青春期體格發(fā)育、體質(zhì)狀況，進(jìn)而影響到今后育齡期、老年期、影響一生，所以無(wú)論是在青春期、成年期，當(dāng)出現(xiàn)月經(jīng)異常時(shí)都應(yīng)該及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委煛?青春期無(wú)排卵功血最常見(jiàn)的癥狀是子宮不規(guī)則出血。特點(diǎn)是月經(jīng)期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血，出血淋漓不止。有時(shí)先有數(shù)月停經(jīng)（月經(jīng)不來(lái)），然后發(fā)生不規(guī)則的陰道流血，出血量往往較多，持續(xù)2—3周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。也可表現(xiàn)為類似正常月經(jīng)的周期性出血，但經(jīng)量明顯增多，經(jīng)期延長(zhǎng)等。出血多和經(jīng)期延長(zhǎng)可造成貧血。經(jīng)常有很多中學(xué)生、大學(xué)生由于功課緊張，在經(jīng)期出血多、造成貧血，在上課或考試時(shí)暈厥在課室，這時(shí)教師和家長(zhǎng)才知道學(xué)生是月經(jīng)過(guò)多。所以家長(zhǎng)（尤其是少女的母親）應(yīng)該多關(guān)心自己女兒的月經(jīng)情況?？梢栽儐?wèn)女兒的月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間、月經(jīng)量，如果月經(jīng)過(guò)多，甚至懷疑女兒貧血，就應(yīng)該及時(shí)帶她去看醫(yī)生。 青春期少女，還有個(gè)別20歲以后進(jìn)入育齡期的女性，對(duì)自己的月經(jīng)情況，尤其月經(jīng)過(guò)多，不敢聲張，也不敢去看醫(yī)生。她們錯(cuò)誤地認(rèn)為自己還沒(méi)有結(jié)婚，看婦科病很羞恥，對(duì)醫(yī)生也難于啟齒，特別是未婚又有性生活的女性，誤以為有了性生活之后，月經(jīng)量會(huì)增多或月經(jīng)情況與沒(méi)有性生活之前會(huì)很不一樣。還有部分女性以為在月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間不能去看醫(yī)生，以為去看婦科病就一定要做婦科檢查，由于自己未結(jié)婚而不愿意或不能做婦科檢查，任由月經(jīng)紊亂，貽誤治療時(shí)機(jī)而致大出血，嚴(yán)重貧血、暈厥等。其實(shí)，這些都是誤解了。 青春期月經(jīng)失調(diào)發(fā)生大出血時(shí)去看醫(yī)生，醫(yī)生都不會(huì)進(jìn)行陰道雙合診或肛門雙合診（婦科檢查）。醫(yī)生可以通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史，必要時(shí)通過(guò)腹部B超檢查，檢測(cè)血中內(nèi)分泌激素水平等都可以確定病情，進(jìn)而給予適當(dāng)?shù)闹委煻恍枰鰦D科檢查。值得一提的是，建議每一位婦女都在月經(jīng)初潮以后建立自己的“月經(jīng)情況記錄卡”直至絕經(jīng)期止。月經(jīng)記錄卡的內(nèi)容應(yīng)該記錄自己每次月經(jīng)來(lái)潮的起始日期、月經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)量（使用月經(jīng)墊情況）、有無(wú)發(fā)生痛經(jīng)，痛經(jīng)出現(xiàn)的日期等，逐個(gè)月記錄，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，也以便于發(fā)生月經(jīng)紊亂時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)生反映你的月經(jīng)情況，有助于醫(yī)生的診斷和鑒別診斷，能及時(shí)采取治療措施。 未婚的婦女，或未婚而有性生活的婦女，如果出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，尤其是大出血，更應(yīng)該及時(shí)去看醫(yī)生，不單只是功能性子宮出血的問(wèn)題，還要待醫(yī)生給你診斷是否可能患有器質(zhì)性的疾?。ɡ缪翰　⒓谞钕偌膊?、高血壓、生殖器官癌變等等）的問(wèn)題而導(dǎo)致的月經(jīng)紊亂。