(一) 功血治療多長時間可以治愈很多患者就診時都會詢問多長時間疾病會治愈，這個問題很難回答。病情不同，治療的周期長短不一，短則數(shù)月，長則數(shù)年，甚至更長。需要醫(yī)生和患者具有耐心。(二) 基礎(chǔ)體溫在功血的診斷和治療中的應(yīng)用很多醫(yī)生和患者都認(rèn)為只有在不孕的治療過程中才有必要測量基礎(chǔ)體溫，而忽視了基礎(chǔ)體溫在功血中的診斷和治療中的應(yīng)用。功血分為有排卵和無排卵兩大類，有排卵功血患者的基礎(chǔ)體溫表現(xiàn)為雙相，無排卵功血的基礎(chǔ)體溫表現(xiàn)為單相，結(jié)合病史和其他輔助檢查可以做出明確診斷。在無排卵功血治療過程中，基礎(chǔ)體溫可以協(xié)助醫(yī)生判斷療效，如果治療若干療程后基礎(chǔ)體溫仍呈單相，則需要繼續(xù)治療。(三) 功血治愈后才能生育？很多功血患者同時存在不孕的問題。在診治過程中需要了解患者的就診目的，是為了調(diào)整月經(jīng)周期，還是為了解決生育問題。如果只是單純?yōu)榱苏{(diào)整月經(jīng)周期是不需要促排卵治療的，如果是為了治療不孕，則要考慮到促排卵治療，沒有必要等到功血治愈后再生育。對于已有子宮內(nèi)膜不典型增生的且希望生育的患者，應(yīng)該在孕激素治療過程中每3個月診刮一次，當(dāng)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化正常，積極促排卵治療。

(一) 止血有三種止血方法：性激素止血，刮宮，輔助治療。性激素止血包括三種方法：子宮內(nèi)膜脫落法(俗稱藥物刮宮) 、子宮內(nèi)膜修復(fù)法、子宮內(nèi)膜萎縮法。下面分述上述止血方法。1. 性激素1) 子宮內(nèi)膜脫落法 孕激素用在子宮內(nèi)膜脫落法，孕激素止血的機制是使雌激素作用下持續(xù)增長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，并有對抗雌激素作用，使內(nèi)膜不再增厚。停藥后子宮內(nèi)膜脫落完全，可起到藥物刮宮的作用，從而達(dá)到止血效果。指南中描述：子宮內(nèi)膜脫落法適用于血色素＞80g/L、生命體征穩(wěn)定者。用法如下：① 黃體酮：20～40mg，肌肉注射，每日1次，×5天左右。② 地屈孕酮（達(dá)芙通）：10mg，每日2次，×10天。③ 口服微?；型ㄧ鲗帲好咳?00mg～300mg，×10天④ 醋酸甲羥孕酮（MPA）：每日6～10mg，×10天解讀:隨機對照試驗已表明孕激素控制月經(jīng)周期方面優(yōu)于其他藥物，對于月經(jīng)不規(guī)律或無排卵的患者服用孕酮應(yīng)該在10～12天。一般停用孕激素2～7天出現(xiàn)撤退性出血，如果未出現(xiàn)撤退性出血或持續(xù)不規(guī)則陰道出血，需要對診斷重新評估，包括是否存在早期妊娠，必要時行相關(guān)的內(nèi)科檢查。指南中關(guān)于子宮內(nèi)膜脫落法的幾種方法中，肌注黃體酮和口服醋酸甲羥孕酮的方法較為常用，但對口服微?；S體酮和地屈孕酮的用法很多臨床醫(yī)生會有些陌生。孕激素口服活性較低，為了克服這個問題，提高孕激素在腸道的吸收，研制了微?；脑型苿瑑?yōu)點是它是一種天然的孕激素，缺點是半衰期短而且價格較貴。天然制劑孕酮僅在微粉化后才能在消化道被吸收，口服200mg微粉化孕酮后2～4hrs，Cmax為13.4±3.6ng/ml。在小腸和首過肝臟時迅速代謝為多種孕烷醇酮、孕烷二醇(酮)類物質(zhì)而失活，生物利用度僅為肌內(nèi)注射25mg孕酮的8.6%。半衰期為18.3±3.5hrs。20種代謝產(chǎn)物中有4種能結(jié)合γ-氨基丁酸受體，引起鎮(zhèn)靜催眠的副作用”。微粉化孕酮還有經(jīng)陰道持續(xù)釋放的栓劑(crinone)，因存在“子宮首過效應(yīng)”，血藥濃度雖低于肌內(nèi)注射途徑，但子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化效應(yīng)卻良好，缺點是可能有局部刺激反應(yīng)。北京協(xié)和醫(yī)院曾對58名孕激素缺乏的患者口服兩種劑量的黃體酮膠丸（琪寧），對孕激素作用進(jìn)行比較?；颊咭蚤_放隨機法分為兩組，每組29名患者。一組服用琪寧300mg，每日一次，連服10天；另一組服用琪寧200mg，每日一次，連服12天。服用300mg琪寧9天后，血清孕酮水平可達(dá)71.80nmol/L，服用200mg琪寧，血清孕酮水平可達(dá)42.05nmol/L。早在20世紀(jì)80年代，協(xié)和醫(yī)院曾對中國41名月經(jīng)周期正常的婦女進(jìn)行性激素的測定，黃體期峰值孕酮水平為50.41nmol/L。由此可見，每天200mg琪寧基本可以達(dá)到治療目的，可根據(jù)患者的具體情況決定用藥方案。地屈孕酮與孕酮結(jié)構(gòu)的比較，是一個最接近天然孕酮的結(jié)構(gòu)，所差的是6-7位原子之間多了1個雙鍵，9碳原子的氫由α→β，10碳原子甲基β→α，因此它是一個扭曲的孕酮的結(jié)構(gòu)，所以在結(jié)構(gòu)上最接近天然孕酮。為探索地屈孕酮調(diào)經(jīng)止血的用法和效果，北京協(xié)和醫(yī)院2005年曾對6l例各類孕酮缺乏引起的月經(jīng)失調(diào)患者采用地屈孕酮治療1～6個周期，共計129個周期。功血止血組平均為周期第23.71天，功血調(diào)經(jīng)組平均為周期第24.8l天起始用藥，稀經(jīng)、閉經(jīng)則各為第52.2天、第127.3天。56例(91.8%)劑量皆為20mg/d，10天。第2～6個周期的68個周期中，起始日為平均周期第15～23天閉經(jīng)組為平均周期第61.6天。為減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，27周期(39.71%)日劑量減少為10mg，用藥10天。結(jié)果：除2例雌激素水平過低而無反應(yīng)外，96.7%的病例98.4%的周期在停藥后平均4.13天都出現(xiàn)平均持續(xù)6.37天的撤退性出血。7例功血出血期患者順利止血。除上述5個月經(jīng)第11起始周期外，其余周期撤血都在停藥5～7天之間出現(xiàn)，持續(xù)6.17±1.4天。20mg/d，10天組與10mg/d，10天組停藥撤血日與撤血持續(xù)天數(shù)差異無顯著性。2) 子宮內(nèi)膜修復(fù)法 雌激素應(yīng)用于子宮內(nèi)膜修復(fù)法，大劑量雌激素可迅速促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，適用于出血時間長、量多致血色素＜80g/L的青春期患者。指南中描述：子宮內(nèi)膜修復(fù)法用法如下：①苯甲酸雌二醇：初劑量3～4mg/日，分2～3次肌注。若出血明顯減少，則維持；若出血量未見減少，則加量。也可從6-8 mg/日開始。出血停止3天后開始減量，通常每三天以1/3遞減。每日最大量一般不超過12mg。②結(jié)合雌激素（針劑）25mg，靜脈注射，可4～6小時重復(fù)一次，一般用藥2～3次，次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素（倍美力）3.75～7.5mg/日，并按每三天減量1/3逐漸減量。亦可在24～48小時內(nèi)開始服用口服避孕藥。③結(jié)合雌激素（片劑）1.25mg/次，或戊酸雌二醇（補佳樂）2mg/次，口服，4～6小時1次，血止3日后按每3日減量1/3。解讀：在應(yīng)用子宮內(nèi)膜修復(fù)法治療功血的過程中，應(yīng)注意減量原則，即每次減量不超過原用量的1/3。因為減量過大，會有出血情況發(fā)生。即使按照每三天減量1/3逐漸減量的原則，也可能發(fā)生出血，則需按減量前的劑量服藥。在指南中提到苯甲酸雌二醇和結(jié)合雌激素的用藥方法， 但目前市場已無結(jié)合雌激素，苯甲酸雌二醇也少見，所以在今后的指南中可以將這部分內(nèi)容刪除。目前常用的藥物為補佳樂。雌激素療法在血色素增加至100g/L以上或患者可以承受一次月經(jīng)樣出血后，不能直接停用雌激素，必須加用孕激素撤退。3) 孕激素內(nèi)膜萎縮法 指南中描述：高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，從而達(dá)到止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮（即婦康片0.625mg/片）治療出血量較多的功血時，首劑量5mg，每8小時一次，血止2～3日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5～5.0mg。 持續(xù)用至血止后21日停藥， 停藥后3～7天發(fā)生撤藥性出血。也可用左訣諾孕酮1.5～2.25mg/d，血止后按同樣原則減量。解讀：婦康片為19-去甲睪酮的衍生物，具有雄激素的活性，故此法不適用于青春期患者。因為目前避孕藥在功血的治療中應(yīng)用得比較普遍，所以婦康片在臨床治療中用得越來越少。但在很多基層醫(yī)院沒有更多的藥物可選擇時，此法仍在應(yīng)用。在指南中描述：用藥方法及用藥劑量根據(jù)不典型增生的程度而有區(qū)別。輕度不典型增生治療可參考復(fù)合增生的治療。中、重度不典型增生者應(yīng)連續(xù)用藥。各作者報道的激素用量不一致。以醋酸甲羥孕酮（MPA）為例，量小者每日僅10～30mg，量大者每日200mg～400mg～800mg，多數(shù)每日應(yīng)用250mg～500mg。也可使用醋甲地孕酮每天40mg～160mg口服，或18甲基炔酮每天1mg～3mg，或己酸孕酮250mg肌注，每3～7天注射1次。解讀：孕激素內(nèi)膜萎縮法在臨床中也經(jīng)常用于治療子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜增生是一種子宮內(nèi)膜的病理改變，是一種器質(zhì)性疾病。但是這種器質(zhì)性疾病又通常是由內(nèi)分泌紊亂造成的，其中雌激素起到了關(guān)鍵作用，而形成了子宮內(nèi)膜增生之后，又可以造成子宮不規(guī)則出血，形成月經(jīng)紊亂，這種亦因亦果的關(guān)系，正是婦科內(nèi)分泌疾患的特征。目前，孕激素治療子宮內(nèi)膜增生的劑量尚未統(tǒng)一。俞梅等分析對不典型性子宮內(nèi)膜增生患者孕激素治療平均治療達(dá)緩解時間為3～11個月。在Wheeler等的研究中治療時間為9個月，其發(fā)現(xiàn)治療7～9個月后若仍表現(xiàn)細(xì)胞不典型增生，最后的治療也沒有很好地改善。輕度不典型增生一般對藥物反應(yīng)好，療效快，3～6個月病變可消退，妊娠率高。中、重度不典型增生，特別是重度不典型增生，對藥物反應(yīng)較差、較慢，6個月后病變才有好轉(zhuǎn)或消退，停藥后還可能再發(fā)，需要再次治療。4) 復(fù)方短效口服避孕藥 目前口服避孕藥治療功血已經(jīng)被很多臨床醫(yī)生認(rèn)可，因為它止血速度快，適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達(dá)英-35，用法為每次1－2片，每8-12小時一次，血止3天后逐漸減量至1天1片，維持至21天周期結(jié)束。（二）調(diào)節(jié)周期止血后的調(diào)節(jié)周期十分重要，因為無排卵型功血的原因是無排卵，而我們前期治療所采用的各種方法，無論是孕激素、雌激素還是口服避孕藥均無法使患者恢復(fù)排卵，患者將保持無排卵狀態(tài)。因而血止以后如放任患者，將很有可能再次發(fā)生無排卵型功血，止血后的調(diào)整周期十分重要。指南中描述：采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。1．孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg～20mg/天×10天，或微?；型?00mg～300mg/天×10天，或甲羥孕酮4mg～12mg/天，每日分2～3次，連用10～14天。酌情應(yīng)用3～6個周期。2．口服避孕藥：可很好控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復(fù)者酌情延至6個周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。解讀：這里需要解釋何為“酌情”。因為功血患者往往病史較長，治療可能是一個較為漫長的過程，所以這一點在患者就診時需要告知患者，否則很多患者認(rèn)為治療一兩次就可治愈，月經(jīng)剛正常就停止治療，導(dǎo)致功血反復(fù)發(fā)作?！白们椤笔侵父鶕?jù)患者病情輕重決定治療的療程，如果第一次出現(xiàn)功血，且貧血不嚴(yán)重，可應(yīng)用3個周期。如果反復(fù)發(fā)生功血，或貧血尚未糾正，可延長至6個周期，甚至更長。停藥后建議患者測量基礎(chǔ)體溫，如果基礎(chǔ)體溫雙相，則提示有排卵，如單相仍需繼續(xù)治療。如果沒有條件測量基礎(chǔ)體溫，停止治療后1～2個月無月經(jīng)來潮，應(yīng)該繼續(xù)治療。由此可以看出，對病人的宣教很重要。一項隨機對照試驗顯示患者服用含30ug炔雌醇的避孕藥，與基線比較月經(jīng)量可減少43%；兩項長期病例對照研究發(fā)現(xiàn)，服用避孕藥者很少出現(xiàn)月經(jīng)量多或貧血的狀況。除此以外，避孕藥的優(yōu)點包括避孕和減輕痛經(jīng)。所以如有需要避孕或痛經(jīng)較重的患者更為適合。突破出血的問題是患者不能堅持服用避孕藥最常見的原因，這種情況大多發(fā)生在治療的最初幾個月，大于90%的患者的出血模式并沒有受此影響。指南中描述：3．雌、孕激素序貫法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者，按《絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南》處理。4．左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：可有效治療功血。原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長。解讀：由于雌激素水平不足而不能出現(xiàn)撤退性出血，可采用雌、孕激素序貫法，例如：補佳樂1～2mg/日，連用21～28天后10～14天加用安宮黃體酮4～6 mg/日，停藥2～7天再開始一個新周期。但這種狀況極少或基本不可能出現(xiàn)在功血患者中，因而人工周期治療在無排卵型功血止血后的周期調(diào)整中基本不用。只有對于鄰近絕經(jīng)的無排卵功血患者，存在有絕經(jīng)相關(guān)癥狀時，可酌情添加雌激素，以緩解癥狀。如果確實發(fā)生單用孕激素?zé)o法撤退出血的情況，要考慮是否已經(jīng)發(fā)生卵巢功能衰竭。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育環(huán)（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)），左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)節(jié)育環(huán)在歐洲國家已經(jīng)應(yīng)用了10余年，近幾年在我國也開始應(yīng)用于臨床，得到廣泛的認(rèn)可。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)為T形塑料支架，縱臂有19cm，內(nèi)含52mg LNG儲庫，每天釋放20ug左炔諾孕酮， 原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長。一次放置可維持5年有效。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)通過宮內(nèi)釋放系統(tǒng)在宮腔內(nèi)給藥。使激素直接釋放進(jìn)入靶器官，使用很低的日劑量。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育環(huán)系統(tǒng)在宮腔內(nèi)主要發(fā)揮局部孕激素作用。對子宮內(nèi)膜有很強的抑制作用，使月經(jīng)出血量及持續(xù)時間減少，月經(jīng)血量減少甚至月經(jīng)過少或閉經(jīng)，又能使受精卵無法著床。血流時間縮短，抑制精子在輸卵管內(nèi)的活動，抑制精子與卵子結(jié)合，使宮頸黏液變稠，精子與卵子難以結(jié)合。功能性子宮出血病情易復(fù)發(fā)，口服藥物治療有局限性．左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療月經(jīng)過多有效且物有所值。可治療特發(fā)性月經(jīng)過多、無排卵月經(jīng)過多、繼發(fā)性月經(jīng)過多等。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)置入婦女體內(nèi)后的一個重要變化就是月經(jīng)模式的變化。尤其是放置后幾個月，經(jīng)常會有點滴出血，典型的月經(jīng)改變有月經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)和經(jīng)期間不規(guī)則出血。放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)后，最初3個月左右可能有經(jīng)期不規(guī)則或點滴出血，經(jīng)血量逐漸減少，痛經(jīng)減輕；6月后經(jīng)量明顯減少(減少85％) 。研究顯示，部分婦女可發(fā)生閉經(jīng)，1年后閉經(jīng)發(fā)生率增加，可達(dá)20％以上，但是對全身內(nèi)分泌無明顯影響。國外研究顯示，應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)一年后對子宮和卵巢的體積無影響。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)引起的閉經(jīng)，并不等同于絕經(jīng)，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)引起閉經(jīng)的作用機理是只是由于激素作用，抑制子宮內(nèi)膜的增厚，是藥物對子宮內(nèi)膜的局限性抑制作用，是可逆的，對卵巢功能影響不大，卵巢仍能正常分泌激素，并不影響婦女的排卵。取出左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)后，由于終止激素對宮腔的作用，婦女月經(jīng)功能可以很快恢復(fù)。（三）手術(shù)治療 對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者、及病理為癌前期病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。如子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮切除或子宮動脈栓塞術(shù)。指南中描述：子宮內(nèi)膜去除術(shù)適用于激素或藥物治療無效或復(fù)發(fā)者，尤其適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者，并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。指南附件2中描述：子宮內(nèi)膜去除術(shù)可通過各種方法直接破壞子宮大部分或全部內(nèi)膜和淺肌層，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，達(dá)到治療功血的目的。適用于藥物治療無效、不愿或不適合子宮切除術(shù)的患者。解讀：子宮內(nèi)膜去除術(shù)在臨床應(yīng)用已經(jīng)20多年，有幾項超過6.5年的研究顯示臨床滿意率大約85%。在這個過程中，大約10%的患者進(jìn)一步行子宮切除術(shù)，還有10%的患者由于第一次手術(shù)失敗而再次行子宮內(nèi)膜去除術(shù)。子宮內(nèi)膜去除術(shù)是指通過物理或化學(xué)的方法破壞或切除子宮內(nèi)膜及其下方的淺肌層組織，防止子宮內(nèi)膜再生，從而控制子宮的過度出血，使得月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)。子宮內(nèi)膜去除術(shù)發(fā)展至今，有第一代和第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)。第一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)包括激光子宮內(nèi)膜去除術(shù)，經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜電切術(shù)， 滾球或滾筒電極電凝子宮內(nèi)膜去除術(shù)。第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)，包括熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)，熱水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)，子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)，微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)等。隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷成熟，使得宮腔鏡檢查成為明確異常子宮出血原因的首選方法，在宮腔鏡直視下用環(huán)狀電極切除子宮內(nèi)膜，臨床已應(yīng)用20余年，技術(shù)相對成熟，是當(dāng)前子宮內(nèi)膜去除最為常用的方法。

那么就了解了，想要有正常的月經(jīng)，就應(yīng)該有規(guī)律的子宮內(nèi)膜的脫落。規(guī)律的子宮內(nèi)膜生長或脫落取決于下丘腦-垂體-卵巢這個生殖軸的精確的協(xié)調(diào)一致工作。當(dāng)機體受到內(nèi)外因素的影響后，有的人的生殖軸會脆弱的受到影響。比如受到了一樣程度的驚嚇，有的人還會照常周期性的來月經(jīng)，而有少數(shù)人會出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。無論什么原因，最終的結(jié)果是這個生殖軸受到了影響，那么接收這個軸指令的子宮內(nèi)膜哪能正常工作了，它被上級胡亂指揮一通，結(jié)果可想而之。那么青春期功血又是怎么回事呢？顧名思意，青春期發(fā)生的功能失調(diào)性的子宮出血。青春期又怎么會影響到這個生殖軸呢？大家想想，為什么？主要原因是：是下丘腦-垂體-卵巢這個指揮軸沒有發(fā)育成熟，不能有穩(wěn)定的周期性的調(diào)控。卵巢雖然可以分泌些雌激素，但是這些失調(diào)的上級不能讓卵巢周期性的排卵。其次，青春期的女孩子的心理也會或多或少存在些問題，這個階段很是敏感，情緒不穩(wěn)定，情感脆弱等一系列的因素反過來會影響本來就發(fā)育不成熟的下丘腦-垂體軸。當(dāng)然了，還有些疾病是青春期暫時不能確定的，如多囊卵巢綜合征。但殊途同歸——卵巢不排卵。不排卵導(dǎo)致子宮內(nèi)膜單純的受到雌激素的作用，沒有孕激素這個“膠”能把內(nèi)膜粘合在一起，也就是說的內(nèi)膜步調(diào)不一致。當(dāng)體內(nèi)的雌激素波動，內(nèi)膜就會不一致的剝脫。臨床上會表現(xiàn)為淋漓不凈或來勢兇猛的大量出血。當(dāng)然了，就是小伊伊式的出血。小伊伊明白了，原來是我還沒有長大啊。那么可不可以不治療，等待我長大就好了呢？醫(yī)生阿姨憐愛的看看她，反問了她一句：貧血到了危及生命的地步，你怎么能健康的長大？人體的血紅蛋白是氧的運輸兵，全身各地的器官新陳代謝都需要氧的參與。就像前線打仗，你的運輸出問題了，士兵沒有了基本的物質(zhì)供應(yīng)，怎么打仗呢？想象一下，我們的重要器官沒有足夠的氧，怎么代謝呢？小伊伊?xí)辛鈫?？難道真的要等到自然成熟嗎？還有更更重要的是，子宮內(nèi)膜如果長期在沒有管制狀態(tài)下任意增生，內(nèi)膜的病變會遠(yuǎn)嗎？可以把子宮內(nèi)膜當(dāng)成一個地區(qū)甚至是國家來管理，卵巢分泌的孕激素就相當(dāng)于這個地區(qū)的警察。如果這個地區(qū)長期沒有警察，可想而之了。當(dāng)然了，長期沒有排卵的患者，一般是有其他問題的，如：多囊卵巢綜合征，肥胖，高泌乳素血癥，或絕經(jīng)過渡期時間較長等。當(dāng)然，這些疾病同青春期功血不同，只是最終都是不排卵而已了，這里就不說了。小伊伊在醫(yī)生阿姨的解釋下，似乎明白了好多好多。她笑著問醫(yī)生阿姨：我這次病好了，就會好了嗎，以后就安全了嗎？醫(yī)生阿姨回答說：小伊伊，你問的真好啊。在病因不去除的情況下，什么病都會反復(fù)的。你這次功血的病因是你沒長大，在你初潮以后的5年里，無排卵月經(jīng)會時常出現(xiàn)。這里不包括多囊卵巢綜合征的小病人們，這些小病人就是長大了，也會時常出現(xiàn)不排卵的情況。還有，小伊伊，不用害怕，不是每次的無排卵月經(jīng)都會像這樣量大，危害重的。因此，你要提高警惕了。醫(yī)生阿姨會教你怎么來監(jiān)測無排卵的情況的，這個以后再說了。小伊伊很滿意醫(yī)生阿姨的耐心解釋，她從內(nèi)心接受了“激素治療”，同時也每每警惕著這種情況的二次出現(xiàn)?！辍?/p>

經(jīng)典語錄11、在功血的檢查中，最主要的是血常規(guī)和B超，而不是性激素檢查！2、在功血治療的藥物中，最重要的，也是大家最忽視的是黃體酮注射液，它是天然的，價格很便宜，止血效果很好，最適用于那些不貧血的功血患者。因為停藥后撤血量可能會多，如果內(nèi)膜偏厚，使用時可以同時加用丙睪25mgx3d，以減少撤血量。3、大劑量短效口服避孕藥的使用，更適合于那些貧血的功血患者，使用時應(yīng)逐漸減量，有個較長時間的維持量。這個較長時間是要用來糾正患者的貧血，因此在這段時間里，要給患者服用有效的鐵劑補血，爭取在一個月經(jīng)周期內(nèi)糾正貧血，才好停避孕藥撤血。4、功血的患者并不缺乏雌激素！內(nèi)膜生長法作為一種治療方法，由于臨床上缺乏一種高效的雌激素制劑（如，250mg的結(jié)合雌激素針劑，或苯甲酸雌二醇針）止血效果并不理想。因此目前的內(nèi)膜脫落法和內(nèi)膜萎縮法更有臨床實用意義！ 5、刮宮決不是功血治療的首選方法！除非懷疑內(nèi)膜病變才需要診刮，臨床上也常見刮宮并沒有很好的止住血，因此首選的還應(yīng)該是藥物治療。6、必須向每個功血患者進(jìn)行“功血教育”：a、黃體酮注射液用藥期間流血量會明顯減少，或者會停止。（流血不能完全停止也是正常的！）b、停藥以后很快會有一次量多的出血（撤血），不要擔(dān)心，在7-10天內(nèi)出血會停止。如果撤血超過十天，則為診斷性刮宮的指征！c、可能會有2-3天撤血很多，可以使用止血藥物（如：妥塞敏）減少血量，不必完全止血，流血減少即可。d、本次止血治療后一定要再進(jìn)行至少3-6個月的后半周期安宮黃體酮（6mgx10d/月）調(diào)整周期治療?。?！e、即使月經(jīng)在治療后會變得規(guī)律一段時間（通常不會超過一年），以后仍然會有再次復(fù)發(fā)可能，維持至少兩個月來一次正常量月經(jīng)最重要。經(jīng)典語錄21、用黃體酮停藥撤血最多可以等待3周。2、如果停藥3周沒有撤血，再排除妊娠后，可以試用人工周期一次，如果有撤血，提示低雌激素閉經(jīng)。3、低雌激素閉經(jīng)除高泌乳素血癥（HPRL）以外，藥物治療上都是人工周期，如果打算進(jìn)一步確診閉經(jīng)的原因（排除HPRL），應(yīng)該在停用一切激素類藥物一個月以后，測定性激素水平。4、不要盲目相信輔助檢查，BUS最大的意義，其實是排除引起出血的器質(zhì)性病變。經(jīng)典語錄3使用短效避孕藥止血（常用媽福隆，便宜）更適合貧血較重的患者，主要目的還是孕激素作用為主，同時有個較長的減量維持時間用來進(jìn)行有效的補血治療。起始量2片/12小時足夠在三天內(nèi)完全止血，之后同量再維持三天，之后再減量為1片/8小時，三天后再減為1片/12小時，不必再減，維持至貧血糾正后停藥撤血（撤血時患者會有較明顯的腹痛，屬正常）。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我52歲近4個月月經(jīng)量特多，2010年12月還清宮一次，病檢沒有其他問題，醫(yī)生說是功能性子宮出血， 去年12月那次流血多的嚇人、時間又長，我現(xiàn)在每月身上來都很多，弄的人很緊張·怎么辦呢？還要多久才能徹底完呢？ 醫(yī)生說子宮內(nèi)膜刮宮的病檢結(jié)果沒有大問題，診斷為：符合混合性子宮內(nèi)膜改變，住院還做了好多項檢查我看不大懂。女性激素檢查是哪幾項？我從病歷中查查，是不是這個：促卵泡激素：13.97；促黃體生成激素：9.52；雌二醇：13.65；睪酮：41.02；泌乳素：67.51；孕酮：0.77. 還有：左側(cè)卵巢贅生性囊腫；宮頸潴留性囊腫；清宮一次。后又吃了三個月媽富隆 52歲的年齡了，該怎么治療呢？我前段時間在醫(yī)生的指導(dǎo)下吃了三個月媽富隆了，這3個月的月經(jīng)還算正常，接下來該怎樣治療呢？給點建議吧！ 每個月來月經(jīng)都很緊張，害怕又會出血很多。我什么時間才能絕經(jīng)呢？謝謝！北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科高輝：你是典型的更年期功血，不用害怕，這種情況很常見，只要你配合醫(yī)療，是可以平安度過的。52歲，可以用媽富隆，但用安宮黃體酮或達(dá)芙通更好。用法是每個月固定時間服用10-14天，停藥后會來月經(jīng)，量不多，5天就能干凈。用量：安宮黃體酮（MPA）6mg每天一次，連續(xù)10-14天；達(dá)芙通10mg每天一次或兩次（每日10mg或20mg），連續(xù)10天患者：謝謝您高醫(yī)師！麻煩問一下這個過渡期有多長呢？ 我想早點過去，有什么好辦法嗎？ 安宮黃體酮的服用時間是在月經(jīng)后的第14天開始嗎？ 要服幾個月呢？北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科高輝：過渡期的長度因人而異，短的個把年就過去了，長的可能很多年。不過你已經(jīng)52歲了，不會太久就會絕經(jīng)了。絕經(jīng)后仍應(yīng)該進(jìn)行HRT，可以緩解泌尿生殖道癥狀、預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，早期應(yīng)用HRT對心腦血管有好處。MPA可以從月經(jīng)后第14天開始服用，也可以每月固定時間服用，目的是好記?；颊撸悍浅８兄x高醫(yī)師您耐心詳細(xì)的解答！看了您的解答我的心情好多了。 HRT MPA 是什么??？ 安宮黃體酮要服幾個月呢？ 半年嗎？還是一直吃到絕經(jīng)？我是不是應(yīng)該在每次月經(jīng)的14天做個B超看一下子宮內(nèi)膜的厚度 決定是否吃安宮黃體酮？ 像我的情況子宮內(nèi)膜的厚度幾毫米算正常。大于幾毫米就要吃藥了？ 還有醫(yī)生說可以吃藥讓硬性絕經(jīng) 這樣可取嗎？ 謝謝您！北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科高輝：MPA是安宮黃體酮。不能絕對說服用幾個月，可以吃吃停停。比如說，先用3個月，然后觀察一下，看再來月經(jīng)多不多，時間長不長。如果40、50天都不來，就再把MPA吃上。還有兩種方法可以選擇：宮內(nèi)放置曼月樂、子宮內(nèi)膜去除術(shù)。曼月樂是一種可以釋放高效孕酮的宮內(nèi)釋放系統(tǒng)。放入宮腔后，子宮內(nèi)膜萎縮，經(jīng)血變少甚至月經(jīng)中斷。對卵巢無影響。可以有效預(yù)防和治療子宮內(nèi)膜增殖癥，甚至用于年輕希望保留子宮的內(nèi)膜癌患者。圍絕經(jīng)期使用，有助于平穩(wěn)度過更年期。有效期5-7年，當(dāng)你確認(rèn)絕經(jīng)后，可以單用雌激素改善更年期癥狀，不需再添加孕激素。子宮內(nèi)膜去除術(shù)是治療更年期功血的一種方便、有效的方法。是一種微創(chuàng)手術(shù)，在宮腔鏡下去除子宮內(nèi)膜，術(shù)后通常不會再來月經(jīng)，對卵巢功能無影響。優(yōu)點是不必每月用孕激素控制月經(jīng)，缺點是不能預(yù)防子宮內(nèi)膜癌（早期內(nèi)膜癌會有淋漓出血，切除內(nèi)膜后此癥狀消失，不利于早期發(fā)現(xiàn)）。常用于不方便隨診的患者。絕經(jīng)后雌激素水平低下，導(dǎo)致全身多個組織器官加速老化，會出現(xiàn)一系列癥狀。近期有潮熱出汗心悸的更年期癥狀，以后會出現(xiàn)心血管疾病、骨質(zhì)疏松、老年性陰道炎、尿道炎，降低生活質(zhì)量。因此推薦絕經(jīng)后規(guī)律服用雌激素制劑，可以延緩衰老，提高生活質(zhì)量。HRT的方法，強調(diào)個體化，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用?？梢蚤T診咨詢。患者：非常感謝您：和您接觸這一段時間使我了解了很多醫(yī)療知識，對自己的病情有了正確的認(rèn)知，從剛開始得病時非常不安、焦躁的情緒中走了出來。在您的醫(yī)療指導(dǎo)下病情得到了有效的控制。 我在當(dāng)?shù)匾部催^不少醫(yī)生，可想您這樣對待患者耐心、細(xì)致、負(fù)責(zé)、不厭其煩的態(tài)度還真是少見，患者有病時醫(yī)生的話就像就像是一根救命稻草一樣會抓住緊緊不放的。我在前面也一定提了很多讓你們專業(yè)人士看起來很可笑的問題，可是您還是會耐心、細(xì)致、不厭其煩的給予解答，真的由衷的再次表示感謝！ 再問一下：1、我這個月等于什么藥也沒吃，看看會發(fā)生怎樣的變化。要是月經(jīng)正常的話 7月 6號應(yīng)該 來月經(jīng)了。要是按時間來了，我就在第14天開始吃安宮黃體酮？。 2、如果沒有正常來我該怎么辦呢？ 是不是在30天—40天時開始用藥讓來月經(jīng)? 還是不管他？ 3、這個月我沒吃安宮黃體酮會不會月經(jīng)量增大？我有點害怕。如果今天開始吃安宮黃體酮還行嗎？ 謝謝！北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科高輝：這個月把安宮黃體酮用上吧，用上可以控制月經(jīng)，就不會這么擔(dān)心了。更年期卵巢功能已經(jīng)不好了，可以間斷用幾個月再停幾個月，要不還是會有問題的?；颊撸焊哚t(yī)師您好！又要麻煩你了我這個月該來月經(jīng)了，可是沒來。（這個月沒吃安宮黃體酮）我該怎么辦呢？要用點什么藥嗎？還是不管他？？ 謝謝北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科高輝：再等幾天還不來的話，用黃體酮針20mg*3-5天，停藥后會出血的。只要間隔時間不太長，來月經(jīng)是不會太多的?；颊撸亨?這樣啊，只能用黃體酮針嗎？ 吃安宮黃體酮藥片可以嗎？ 如果行，吃藥怎樣用量 ？ 我如果不用藥 會造成怎樣的結(jié)果呢？ 要是間隔時間太長，來月經(jīng)就會較多是嗎? 很擔(dān)心~~ 我這個月會不會絕經(jīng)了?很希望..... 如果每個月靠打黃體酮來月經(jīng)，會不會就不會徹底絕經(jīng)了？?很想快點絕經(jīng)... 高醫(yī)生您好！我看您給我回信的時間都在凌晨 怎么這么早??！天氣炎熱，你們醫(yī)生的工作很辛苦的一定都體力透支 ，要注意身體！多多保重！！ 謝謝啦！

高 碧 燕 (云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦瘤科 云南 昆明 650118) 功能失調(diào)性子宮出血（功血）Dysfunctional Uterine Bleeding (DUB): 是指卵巢激素分泌機制失常引起的異常子宮出血，而無生殖道器質(zhì)性病變及內(nèi)科疾病 (腫瘤, 妊娠, 炎癥, 外傷, 血液病等) 。分為兩種類型：1：無排卵性功能失調(diào)性子宮出血 2：排卵性功能失調(diào)性子宮出血（參考文獻(xiàn)略）

指南(草案)d，經(jīng)期持續(xù)2—7d，平出血(abnormalbleeding)。異常子宮出血涵蓋的范圍較大，既包括器質(zhì)性疾病所致的異常子宮出血也包括功能失調(diào)性子宮出血(功血)。功血有多種月經(jīng)紊亂形式，且其內(nèi)分泌機制不同。目前，功血的臨床處理方法多樣，且略顯繁雜，排卵，臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性(周期性)，間隔時長時短，出血量不能預(yù)計，一般出血時間長，不易自止。出血頻繁2．有排卵型功血：有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認(rèn)的月經(jīng)周期。有排卵型功血常表現(xiàn)為：(1)月經(jīng)過多：指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量>80(2)月經(jīng)間期出血：又可分為：①黃體功能異常：分黃體萎縮起子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長，常在點滴出血后才有正式月經(jīng)來潮，以后又常淋漓數(shù)日；后者因黃體期孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。②圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關(guān)。出血d，出血停止數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)1—3d，時目前，國內(nèi)尚無大樣本量的關(guān)于功血的流行病學(xué)統(tǒng)計資料，國外資料則集中在月經(jīng)過多方面。WHO資料顯示，在育齡期女性中，19％有月經(jīng)過多。由于相關(guān)資料尚不多，有(一)診斷依據(jù)DOI：10．3760／cnm．j．i明IL通信作者：郁琦，100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，Email：yuqi@pumcb_配CR病史，以及近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還情況，了解出血類型是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主查應(yīng)排除陰道、宮頸及宮體病變；注意出血來自宮頸柱狀上是否有合并癥。輔助檢查主要包括：(1)全血細(xì)胞計數(shù)：確定有無貧血及血小板減少。(2)凝血功能檢查：凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)、出凝血時間等，排除凝血功能障礙性疾病。(3)尿妊娠試驗或血人絨毛膜促性腺激素B亞單位(B．hCG)檢測：除外妊娠。(4)盆腔超聲檢查：，解子宮內(nèi)膜厚度及回聲，以明確有無官腔占位性病變及其他生殖道器質(zhì)性病變等。(5)基礎(chǔ)體溫(BBT)測定：不僅有助于判斷有無排卵，還可提示黃體功能不全(體溫升d)、黃體萎縮不全(高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前期出血)。當(dāng)BBT呈雙相，月經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則出血時，可鑒別出血是發(fā)生在卵泡期、排卵期或黃體期。(6)激素水平測定：適時測定孕酮水平可確定有無排卵及黃體功能，測定甲狀腺素水平可迅速排除甲狀腺功能異常，測定催乳素及其他內(nèi)分泌激素水平以利于鑒別診斷。(7)診斷性刮宮或官腔鏡下刮宮：當(dāng)異常子宮出血病程超過半年，或超聲檢查發(fā)mill，或患者年齡>40歲時，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或官腔鏡下刮宮，以了解子宮內(nèi)膜情況。(二)診斷流程點滴出血，可分為卵泡期出血、圍排卵期出血和黃體期出血。所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病，包括生殖道、非生殖確定出血模式卜__十叫按周期及經(jīng)期分類}—叫有無規(guī)律、出血時限，有無捧卵期出血內(nèi)分泌激素測定卜—叫捧除垂體、甲狀腺，腎上腺等疾病魯譬垂攫苧；。譬墨妻罄律但BBT或卜—．{j孬西西ij面(一)無排卵型功血的治療(1)性激素：無排卵型功血的治療首選應(yīng)用性激素。1)孕激素：孕激素治療也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期內(nèi)即有撤退性出血，適用于血紅蛋白>g／L、生命體征穩(wěn)定的患者。具體用法如下：①黃體酮：IIlg，肌內(nèi)注射，每日1次，共3～5d。②地屈孕酮(其他名稱：達(dá)芙通)：10IIlg，口服，每日2次，共10d。③微?；S體酮膠囊(其他名稱：琪寧)：200—300mg，口服，每日1次，共10d。④醋酸甲羥孕酮(MPA)：6—10mg，口服，每日1次，共102)雌激素：雌激素治療也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”，適用于g／L的青春期患者。具體用法如下：①苯甲酸雌二醇：初始劑量3—4—l∥d，分2—3次肌內(nèi)注射，若出血明顯減少，則維持；若出血量未見減少，則加量，也可從6—8始，每日最大量一般不超過12nag。出血停d后開始減量，通常以每3天遞減1／3量為宜。②結(jié)合雌激素：25mg，靜脈注射，可4—6h重復(fù)1次，一般用藥2—3次；次日應(yīng)給予結(jié)合雌激素(其他名稱：倍美力)3．75—7．5mg／a，口服，并按每3天遞減1／3量為宜。也可在24～48開始用口服避孕藥。③結(jié)合雌激素：每次mg或戊酸雌二醇(其他名稱：補佳樂)每次2nag，口服，每4～6小時1次，血d后按每3天遞減1／3量為宜。各種雌激素治療過程中，當(dāng)血紅蛋白g／L以上后，均必須加用孕激素治療，以達(dá)到撤退性出血的目的。3)復(fù)方短效口服避孕藥：適用于長期3代短效口服避孕藥，如去氧孕烯．炔雌醇(其他名稱：媽富隆)、孕二烯酮．炔雌醇(其他名稱：敏定偶)或復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮(其他名稱：達(dá)英-35)，用法為每次1—2片，每8～12小時1次，血止3天l片，維持至第21天本周期結(jié)束?！?)高效合成孕激素：高效合成孕激素止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮(其他名稱：婦康片，0．625n∥片)治療出血量較多的功血時，首劑量為5nlg，每8小時1次，血d后，每3天遞減1／3量，直至維持量為每天2．5—mg；持續(xù)用至血止后21d停藥，停藥后3—7nv,／d，血止后按同樣(2)刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變。對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期婦女應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)，對未婚、無性生活史的青少年，除非要除外內(nèi)膜病變，不輕易選擇刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血，或需要行子宮內(nèi)膜宮腔鏡下刮宮，以提高診斷的準(zhǔn)確率。(3)輔助治療：一般止血藥包括氨甲環(huán)酸(其他名稱：妥塞敏)每次1g，每天2—3次，或酚磺乙胺(其他名稱：止血敏)、維生素K等。1)丙酸睪酮：具有對抗雌激素的作用，可減少盆腔充血和增加子宮張力，減少子宮出血，并有協(xié)助止血作用。2)矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。3)矯正貧血：對中、重度貧血患者在上述治療的同時，可給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血。4)抗炎治療：對出血時間長，貧血嚴(yán)重，抵抗力差或有合并感染臨床征象者，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素。采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)患者可復(fù)發(fā)，需采取措施控制周期，防止功血再次(1)孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮mg／d，共10d，或微粒化黃體酮膠囊200—300me'd，d，或MPAm#d，分2—3次口服，共10—14(2)口服避孕藥：口服避孕藥可很好地控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復(fù)者可酌情延長至6個周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險應(yīng)予注意，有血栓性(3)雌、孕激素序貫療法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序撤退不能緩解者，按《絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南修訂草案(2006版)》.處理。(4)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)：可有效治療功血，原理為在官腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制子宮內(nèi)膜生長。者，尤其是不易隨訪的年齡較大者及內(nèi)膜病理為癌前病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。(I)子宮內(nèi)膜去除術(shù)：適用于激素等藥物治療無效或復(fù)發(fā)者，尤其適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者，并(2)子宮全切除術(shù)。(二)有排卵型功血的治療(1)藥物治療：1)止血藥：氨甲環(huán)酸口服每次1g，每天2—3次，可減少經(jīng)量54％；經(jīng)量<200ml者，應(yīng)用后92％的IIll，無栓塞性疾病增加的報道。不良反應(yīng)為2)官腔放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)：放置后，該系統(tǒng)可在官腔內(nèi)釋放左炔諾孕酮20：Jd，有效期一般為5年。使用該系統(tǒng)過程中，經(jīng)量可明顯減少，20％一30％的使用者可出現(xiàn)閉經(jīng)，但使用的最初6個月可能發(fā)生突破性出血。左炔諾孕酮官內(nèi)緩釋系統(tǒng)副作用少。3)高效合成孕激素：使用高效(2)手術(shù)治療：子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮全切除術(shù)或子宮建議先對患者進(jìn)行1—2個周期的觀察，測定BBT，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)。(1)圍排卵期出血：止血等對癥治療。(2)經(jīng)前期出血：出血前補充孕激素或hCG，卵泡期應(yīng)(3)月經(jīng)期延長：周期第5～7天，給予小劑量雌激素幫助修復(fù)子宮內(nèi)膜，或枸櫞酸氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或在前(4)口服避孕藥：可適用于上述各種月經(jīng)間期出血，口服避孕藥可很好地控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般于月經(jīng)第1—5天開始，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復(fù)者可酌情延長至6個周期。[1]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組．絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南修訂草案(2006版)．中華婦產(chǎn)科雜志

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2006年開始來完月經(jīng)后就完不了，尤其今年來了月經(jīng)，就一直完不了。非的吃藥才能停了。 曾經(jīng)在大同三醫(yī)院，住院治療一周，輸血和刮子宮，進(jìn)行化驗。沒有發(fā)現(xiàn)有肌瘤。 希望貴醫(yī)院，能幫助我母親，只好這病。太原市中心醫(yī)院生殖中心張衛(wèi)援：建議做診斷性刮宮，達(dá)到止血及明確診斷的目的;術(shù)后第3天口服媽富隆3-6個周期。

l 正常月經(jīng)出血機理黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤l 月經(jīng)紊亂的常用的醫(yī)學(xué)術(shù)語：最常見的有3個概念abnormal uterine bleeding(AUB，異常子宮出血)：癥狀或體征的描述性語言，指子宮來源的出血，包括經(jīng)間期出血、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)頻多、閉經(jīng)、子宮不規(guī)則出血、排卵期出血、絕經(jīng)后出血、急性突發(fā)子宮異常出血等Menorrhagia(月經(jīng)過多)：連續(xù)數(shù)個月經(jīng)周期失血量>80ml（正常月經(jīng)周期為24~35天，部分教科書為21~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml）dysfunctional uterine bleeding(DUB功能異常性子宮出血，簡稱功血)l 國內(nèi)外關(guān)于功血定義的概況1930年Graves WP 首先命名，指未找到盆腔病變的異常子宮出血。（Int J Obs Gyn. 2008，100：1 ）美國：指沒有器質(zhì)性病變的無排卵性出血，出血來源于子宮內(nèi)膜歐洲：過多的子宮出血（包括經(jīng)量過大、經(jīng)期延長）不是由于可證實的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致中國：臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)（2002，葛秦生）：由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血婦產(chǎn)科學(xué)（2005，樂杰，第6版/豐有吉，8年制第1版）：由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)、并非器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血。中華婦產(chǎn)科學(xué)（2005，曹澤毅，第2版）：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血2007-5-19：北京，功血指南制定啟動會2007-7-21~22：上海，中華醫(yī)學(xué)會高泌乳素血癥和功能失調(diào)性子宮出血專題學(xué)術(shù)會議2007-8-25：大連，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會內(nèi)分泌學(xué)組和絕經(jīng)學(xué)組指南研討會2008-3：新加坡，亞太區(qū)曼月樂論壇2008-3-15：北京，指南意見匯總及專家研討會2008-6-21：南京，IFFS，國內(nèi)外功血指南討論上海、北京、深圳等地多次功血指南宜講，廣泛征求意見2009-3：《中華婦產(chǎn)科雜志》刊出：指由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血l 公認(rèn)的病理生理改變：HPOA的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常或卵巢、子宮內(nèi)膜、肌層局部調(diào)控功能的異常，亦強調(diào)除外器質(zhì)性病變器質(zhì)性病變：系統(tǒng)性疾?。耗獧C制障礙（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）；內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿　⒓椎汀⒓卓海?、腎上腺功能異常、多囊卵巢綜合征；肝腎疾病自身免疫性疾病生殖道疾病：妊娠并發(fā)癥（異位妊娠、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。荒[瘤（宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、顆粒細(xì)胞-卵泡膜細(xì)胞瘤）；感染、子宮內(nèi)膜病變（纖維瘤、息肉、增生）；外傷；解剖學(xué)異常醫(yī)源性：藥物（雌孕激素、強效鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥、抗凝劑）生活方式的影響：使用尼古丁或大麻、壓力過大、營養(yǎng)（肥胖、營養(yǎng)缺乏、厭食）以及鍛煉過度l 流行病學(xué)美國：Lyvbuv 功血占婦科患者10~15%。（Prim Care Clin Office Pract. 2006,33:50）WHO資料顯示：育齡期女性中19%月經(jīng)過多，其最常見的原因為功血中國：15省市100社區(qū)9951名女性婦科常見病調(diào)查，月經(jīng)紊亂（未絕經(jīng)者）占34.5%2008年北京協(xié)和醫(yī)院婦泌中心門診抽樣調(diào)查功血患者占總數(shù)14.4%，其中青春期23%，圍絕經(jīng)期32.5%，育齡期34.5%，各種內(nèi)膜增生占8.5%。l 分類排卵型功血（ovulatory DUB）：黃體功能不全、黃體萎縮不全、排卵期出血。常見于育齡期，占功血20~30%無排卵型功血（anovulatory DUB）：HPO軸異常引起的雌激素作用存在、缺乏孕激素對抗的子宮內(nèi)膜異常。常見于PCOS、青春期、圍絕經(jīng)期，多數(shù)屬于WHO II型無排卵，常見于青春期（30%）及絕經(jīng)過渡期（50%），占功血70~80%l 發(fā)病機理排卵型功血：子宮內(nèi)膜局部異常（纖溶亢進(jìn)，血栓不穩(wěn)定，內(nèi)膜剝脫持久，PGE2/PGF2a、PGI2/TXA2比例失衡，血管擴張/血小板凝集受抑制），需與子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、腺肌病鑒別。經(jīng)間出血與排卵輕微異常、稀發(fā)排卵、黃體功能不全有關(guān)無排卵型功血：HPO軸異常引起的卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素。子宮內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增殖，當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落性出血，出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血l 臨床表現(xiàn)（主要介紹無排卵型功血）：月經(jīng)過多或月經(jīng)過少；月經(jīng)頻發(fā)或月經(jīng)稀發(fā)；月經(jīng)不規(guī)則l 功血的診斷仔細(xì)詢問病史（既往內(nèi)外科病史、服藥史、嗜好、生活方式、月經(jīng)情況、LMP、PMP）查體：全身情況、盆腔檢查輔助檢查：血常規(guī)、性六項、HCG、婦科B超（內(nèi)膜）、BBT、診斷性刮宮結(jié)合病理l 功血的治療治療目的：止血、周期調(diào)節(jié)、控制并發(fā)癥、生育需求止血：內(nèi)膜脫落法：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長而止血，又稱藥物性刮宮。方法：孕激素黃體酮20mg im qd*5/地屈孕酮（達(dá)芙通）10mg po qd*10~14/醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）6mg po qd*10~14/微?；S體酮（益瑪欣、安琪）100mg po bid*10~14注意事項：黃體酮非止血藥，漏服導(dǎo)致突破性出血（break-through bleeding）；適用于HGB ≥90g/L；為減少出血，肌注黃體酮同時可肌注丙酸睪酮25mg qd以及撤退性出血（withdrawal bleeding）時加服止血藥內(nèi)膜修復(fù)法：使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，達(dá)到所有內(nèi)膜處于同步增殖的水平。方法：雌激素苯甲酸雌二醇 2mg im q4~8h結(jié)合雌激素針劑 25mg iv q4~6h結(jié)合雌激素（CEE，倍美力）1.25~2.5mg po q6~8h戊酸雌二醇（E2V，補佳樂）3~5mg po q6~8h注意事項：血止2~3天后按每3天減量不超過1/3的方法減至血紅蛋白允許孕激素撤血；治療期限不宜超過20天即撤血，必要時輸血提升血紅蛋白；常見錯誤有起始劑量不足、首劑后未觀察、減量過快；此法不宜頻繁使用內(nèi)膜萎縮法：給予高效合成孕激素，使增殖或增生內(nèi)膜蛻膜化繼而萎縮。方法：左炔諾孕酮（毓婷）1.5~3mg qd*21 /炔諾酮（婦康片）5~10mg qd*21 /醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）10mg qd*21/左旋18甲基炔諾酮2mg qd*21注意事項：血止后也可逐漸減量維持；停藥后撤退性出血，需同時積極糾正貧血。大劑量口服避孕藥：機理類似高效合成孕激素，通過子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到止血目的。方法：第三代OC（媽富隆、達(dá)英-35、敏定偶等）2~3片 qd，血止后維持原劑量3d后逐漸減量→2片 qd*3→ 1片qd，血紅蛋白正常時停藥撤血注意事項：此法止血快，適用于長期嚴(yán)重出血、貧血嚴(yán)重者，一般不超過21天刮宮術(shù)：迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理，除外惡性病變。對育齡期病程長和絕經(jīng)過渡期患者應(yīng)首先考慮使用，對未婚無性生活史者除非必須除外內(nèi)膜病變，不宜輕易刮宮，僅適用于大量出血而藥物治療無效需立即止血或高度可疑子宮內(nèi)膜病變者。宮腔鏡下刮宮有助于提高診斷率。不宜反復(fù)進(jìn)行proliferative phase of endometrium 增殖期內(nèi)膜hyperplasia of endometrium 子宮內(nèi)膜增生simple hyperplasia 單純性增生complex hyperplasia 復(fù)雜性增生atypical hyperplasia 非典型增生atrophic endometrium 萎縮性子宮內(nèi)膜其他手術(shù)：子宮內(nèi)膜切除術(shù)（電切、熱球、微波、冷凍）、子宮切除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)輔助治療：止血藥（安絡(luò)血、維生素K、止血敏、氨甲環(huán)酸、止血芳酸、止血環(huán)酸、6-氨基己酸、云南白藥等）；丙睪；凝血因子；糾正貧血；抗炎周期調(diào)節(jié)：病因并未去除，止血后必須隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。方法：1、月經(jīng)后半期（d15開始）口服孕激素，MPA 6mg qd*12~14d/地屈孕酮 10mg qd*10~14d/微?；S體酮100mg bid*12~14d。 此法最符合生理2、OC：適用于有避孕要求患者、高雄激素血癥患者3、雌孕激素序貫法：適用于絕經(jīng)過渡期有更年期癥狀患者4、宮內(nèi)節(jié)育器藥物緩釋系統(tǒng)（曼月樂）：左炔諾孕酮（LNG）20ug/d *5年生育需求：1、d5開始克羅米芬（生育酚、乙菧酚、舒經(jīng)酚、CC）50mg qd*5，3個周期仍無排卵可加量100mg qd*5，最高劑量150mg qd，仍無排卵則放棄。2、芳香化酶抑制劑（來曲唑）：2.5mg qd*5，3個周期仍無排卵可加量5mg qd*5，最高劑量7.5mg qd，仍無排卵則放棄。2、HMG、FSH、LH。

功能失調(diào)性子宮出現(xiàn)的患者有一個共同的性格特征，就是愛自己琢磨事，不善于與他人交流。今天遇到的一位患者就是如此，且非常典型。不僅病變典型，性格特征也非常鮮明。 患者31歲，初婚1.5年，丈夫有婚史。經(jīng)常是沉默寡言，有心事也不講，甚至到丈夫追問也不說的程度，與家人和睦相處，但只是語言少到幾乎不與家庭成員溝通的地步，一定程度上屬于自閉。 患者的彩超顯示，宮頸多發(fā)性那囊，總體上與子宮相當(dāng)，甚至還大。子宮內(nèi)膜厚，且不均勻。宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性息肉。 在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，宮頸外口狹小，宮頸光滑（主管醫(yī)師才告知曾經(jīng)做過激光治療）宮頸管多發(fā)性息肉即息肉樣增生，進(jìn)入宮腔發(fā)現(xiàn)多發(fā)性像肌瘤樣息肉，充滿整個宮腔，宮腔深度高達(dá)11厘米。腹腔鏡見子宮飽滿，形態(tài)尚正常，雙側(cè)附件未見異常。宮頸前壁和厚壁均見突出那囊。 在宮腔鏡下切除息肉發(fā)現(xiàn)，息肉中見多發(fā)性囊腔，給予切除后見子宮內(nèi)膜依然呈“蜂窩狀”改變，雙側(cè)輸卵管開口也沒有見到；宮頸管息肉樣增生切除后見到粘膜下多發(fā)性那囊，一個挨著一個，根本不可能完全切除。在腹腔鏡下進(jìn)行穿刺也證實宮頸突出部位是那囊。前者是內(nèi)分泌失調(diào)的結(jié)果，后者是慢性炎癥的表現(xiàn)。而內(nèi)分泌失調(diào)是受到上級垂體、下丘腦和大腦皮層的影響。所以開朗樂觀的性格不容易出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)，反之就會出現(xiàn)內(nèi)分泌問題。2011年10月27日補記 今天再次遇到2位類似的患者，這類患者往往不是固執(zhí)己見就是沒有主見，樂意傾訴，而不樂意傾聽。所以過于自我，而對于他人缺少基本的信任，也就聽不進(jìn)他人的勸告。2011年10月28日補記 今天又見一位母親代女兒問診者，孩子從小就爭強好勝，但超出了自己的能力，所以整日被工作所累，心理壓力一直蠻大，所以月經(jīng)一直不好。