[導(dǎo)語(yǔ)]宮腔粘連多沒(méi)有典型癥狀，若出現(xiàn)癥狀，則主要有以下幾種。 宮腔粘連是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，使宮腔部分或全部閉塞從而導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等。 正常的子宮腔有一定的空間，大約可以注入5ml左右的液體。宮腔內(nèi)覆蓋著子宮內(nèi)膜。如果因?yàn)榧膊。ū热缱訉m內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜炎），或者宮腔手術(shù)（比如清宮術(shù)、人流術(shù)等）對(duì)子宮內(nèi)膜造成損傷，那么本來(lái)存在空間的子宮腔就會(huì)發(fā)生粘連。 宮腔粘連多沒(méi)有典型癥狀，若出現(xiàn)癥狀，則主要有： 1、月經(jīng)異常。一般情況下，出現(xiàn)了宮腔粘連之后，子宮內(nèi)膜會(huì)慢慢變薄，因此月經(jīng)量就會(huì)有所減少。 2、腹痛。出現(xiàn)宮腔粘連后會(huì)有周期性腹痛的癥狀，類似于痛經(jīng)。 3、不孕或者反復(fù)流產(chǎn)。因?yàn)閷m腔粘連的影響，精子和卵子不能正常結(jié)合，就會(huì)出現(xiàn)不孕，即使懷孕了也容易出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)的情況。 宮腔粘連如何診斷？ 如果出現(xiàn)月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，又排除了性激素分泌的問(wèn)題，那么就要考慮宮腔粘連的問(wèn)題了。有過(guò)子宮內(nèi)膜結(jié)核病史或者宮腔手術(shù)史的患者，更要首先考慮宮腔粘連。

應(yīng)讀者要求，2021年的開篇，我們聊一下內(nèi)膜疤痕的話題。在全國(guó)各地如火如荼開展宮腔鏡電能量器械手術(shù)的背景下，這個(gè)話題有點(diǎn)不切時(shí)宜，反其道而行之，所以一直在猶豫要不要寫。但隨著全國(guó)各地越來(lái)越多的內(nèi)膜疤痕的患者，感到自己有責(zé)任把臨床的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)分享給大家，減少疤痕的發(fā)生，挽救子宮，保護(hù)生育功能。 在我征集這個(gè)話題的材料時(shí)，是我的患者給予我最大的熱情和支持。所以該文圖片和案例均出自我的患者，在此表示感謝。 什么是內(nèi)膜疤痕？在了解這個(gè)話題之前，我們先來(lái)說(shuō)說(shuō)宮腔粘連。 宮腔粘連是以色列Asherman教授于1948年描述的，由于子宮內(nèi)膜基底層損傷后修復(fù)障礙導(dǎo)致的宮腔部分或全部閉塞，從而引起的月經(jīng)異常、周期性腹痛、不孕和反復(fù)流產(chǎn)等一系列并發(fā)癥。 宮腔粘連從性質(zhì)上來(lái)分，可分為三種： 1、膜性粘連 從粘連性質(zhì)上來(lái)說(shuō)，這是最輕的一種粘連，可以鈍性、銳性分離，是預(yù)后最好的一種粘連方式。 2、纖維性粘連 有纖維結(jié)締組織增生，組織比較疏松，易于分離。 3、肌性粘連 豐富致密的纖維結(jié)締組織增生，質(zhì)地偏硬，創(chuàng)面大。 目前中國(guó)宮腔粘連共識(shí)從性質(zhì)上是分為以上三種。 個(gè)人認(rèn)為：內(nèi)膜的疤痕粘連或疤痕化改變，是最嚴(yán)重的宮腔粘連的表現(xiàn)形式。雖然從性質(zhì)上來(lái)講，疤痕也是纖維結(jié)締組織的增生導(dǎo)致，但其質(zhì)地硬，組織損傷程度加重，可以造成宮腔的疤痕攣縮，破壞力更大，愈后不容樂(lè)觀，甚至醫(yī)生無(wú)從下手，最后放棄。所以在這里估且認(rèn)為它是第四種粘連的形式。 4、內(nèi)膜疤痕 從照片上可以看到，疤痕組織質(zhì)地致密、厚重，組織蒼白，由此可以想象手術(shù)難度。那么為什么造成疤痕？疤痕是否能夠手術(shù)？手術(shù)后是否能夠恢復(fù)？恢復(fù)的程度又如何？是否還能夠正常生育？ 這是大家共同關(guān)心的話題。 為什么會(huì)形成疤痕？我們知道宮腔的手術(shù)操作，比如人流、清宮等會(huì)造成內(nèi)膜基底層的損傷。 對(duì)基底層損傷的程度決定宮腔粘連的性質(zhì)和程度。損傷的越重，粘連的性質(zhì)越重，手術(shù)難度加大，恢復(fù)就會(huì)越差。 疤痕做為最嚴(yán)重的粘連形式，內(nèi)膜基底層的損傷也是最重的。除了內(nèi)膜結(jié)核的感染造成，多次宮腔手術(shù)操作，尤其是現(xiàn)在廣泛開展的宮腔電外科手術(shù)操作，更是比較常見。所以問(wèn)患者病史有宮腔鏡手術(shù)操作的，一定會(huì)再追問(wèn)一下，有沒(méi)有電切？！ 通過(guò)上述案例提示我們，多次宮腔操作，對(duì)宮腔內(nèi)膜損傷會(huì)加重。也警示我們，盡量減少宮腔多次手術(shù)，選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，以最少最有效的手術(shù)來(lái)達(dá)到治療的目的。 如果大家對(duì)宮腔、內(nèi)膜沒(méi)有概念，下面可以看看正常的宮腔和內(nèi)膜 正常的宮腔內(nèi)膜，我們比喻為土壤，它為胚胎提供一個(gè)溫暖、松軟、營(yíng)養(yǎng)豐富的環(huán)境，有利于胚胎的種植、生長(zhǎng)和發(fā)育。子宮腔也隨胚胎發(fā)育而相應(yīng)的擴(kuò)大，為胚胎提供一個(gè)舒適的有包容性的房子。這需要子宮的組織結(jié)構(gòu)是有彈性，有伸展性。 反觀疤痕的內(nèi)膜，正常的組織結(jié)構(gòu)消失，功能消失，彈性消失，質(zhì)地僵硬，顏色蒼白，血供差，這樣的宮腔，胚胎怎么能夠著床？即使著床，又怎么能夠發(fā)育？這樣的內(nèi)膜，就是我們俗稱的水泥地，水泥地上怎么能夠開花結(jié)果呢？ 為什么電切更容易導(dǎo)致內(nèi)膜疤痕？首先我們要了解內(nèi)膜的結(jié)構(gòu) 子宮內(nèi)膜分為功能層和基底層兩部分，隨著卵泡發(fā)育及排卵，以雌激素為主過(guò)度到以孕激素為主，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)由增殖期至分泌期的改變。至黃體萎縮，孕激素撤退，內(nèi)膜螺旋血管出現(xiàn)痙攣性收縮，導(dǎo)致內(nèi)膜組織缺血壞死、剝脫，脫落，內(nèi)膜碎片隨血液一起流出，即月經(jīng)來(lái)潮。 隨著卵巢周期的恢復(fù)，內(nèi)膜的周期性也周而復(fù)始，即內(nèi)膜功能層周期性脫落，其下基底層周期性生長(zhǎng)內(nèi)膜。故普通的觀點(diǎn)認(rèn)為基底層是有內(nèi)膜干細(xì)胞的，以滿足內(nèi)膜周期性生長(zhǎng)的需要。所以基底層內(nèi)膜再生功能決定內(nèi)膜的特性。 宮腔粘連的發(fā)生發(fā)展，就是損傷基底層付出的代價(jià)。損傷的越重，再生功能就會(huì)越差。 宮腔粘連的形成機(jī)制上除了基底層損傷，造成纖維結(jié)締組織過(guò)度增生外，還有一個(gè)宮頸神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)：宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域，多次進(jìn)出宮腔的手術(shù)操作，可造成反射性神經(jīng)痙攣并呈持續(xù)性痙攣狀態(tài)，可能會(huì)造成供血障礙及對(duì)卵巢激素不敏感。 懂得了基本的原理，那么電切對(duì)子宮內(nèi)膜的破壞就相對(duì)容易理解。 宮腔粘連的手術(shù)操作的方式有兩種。 一種是冷刀，即微型剪刀 冷刀也有單開剪、雙開剪、硬剪、軟剪之分，每個(gè)醫(yī)生的習(xí)慣不同而選擇不同。 冷刀的優(yōu)點(diǎn)在于： 1、機(jī)械能：利用剪刀手的持剪開合來(lái)修復(fù)宮腔，沒(méi)有電能輔射。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生一般不會(huì)造成額外的損傷。 2、因?yàn)闆](méi)有額外的電輔射損傷，相應(yīng)的保護(hù)了殘留基底層的內(nèi)膜再生功能，尤其適用于有生肓要求的女性。 3、可適用于粘連、息肉等手術(shù)，目前的HEOS冷刀系統(tǒng)還可用于0-2型的子宮肌瘤手術(shù)。 4、適用于mini宮腔鏡，無(wú)需擴(kuò)宮，保護(hù)宮頸機(jī)能。 冷刀的缺點(diǎn)： 1、費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)錢 因?yàn)槿淌侨斯げ僮?，而且疤痕組織質(zhì)地硬，所以費(fèi)時(shí)費(fèi)力，我們的剪刀手常常手上磨皮、起泡、磨老繭。 微型剪刀屬于精細(xì)手術(shù)器械，因?yàn)橘M(fèi)時(shí)費(fèi)力，所以很容易耗損，屬于易耗品，需要不斷添新，所以費(fèi)錢。醫(yī)院要核算成本，成本提高。 有人會(huì)說(shuō)，有的粘連微型剪刀是沒(méi)有辦法的。這是不了解粘連組織的特性。任何粘連，剪刀都可以修剪，前提是不要用已磨損、鈍的剪刀。 磨刀不誤砍柴工。 工欲善其事 ，必先利其器。 2、術(shù)中出血 影響術(shù)野 因?yàn)榧舻对谛藜艚M織的過(guò)程中容易出血，造成視野不清晰。也因?yàn)榧舻稕](méi)有電凝止血功能，會(huì)比電切手術(shù)出血多一點(diǎn)，臨床上會(huì)用縮宮素，子宮肌肉收縮，夾閉血管來(lái)止血。 而另一種手術(shù)方式，就是廣泛采用的電刀。它分為針狀電極、環(huán)狀電極。 大家看到圖片，每一次電刀的運(yùn)行，都會(huì)放射電火花，利用電能的高溫來(lái)切割或切除組織，這就對(duì)組織產(chǎn)生了電輔射損傷。 這張是電切術(shù)畢的照片，部分組織已炭化，術(shù)后內(nèi)膜的恢復(fù)不容樂(lè)觀。 全國(guó)有不少宮腔鏡手術(shù)的專家，他們經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)嫻熟，運(yùn)刀快速如行云流水，相應(yīng)減少了電刀與組織接觸的時(shí)間，也減輕了對(duì)組織的電輔射損傷。也有專家在電刀處理時(shí)，減少切割次數(shù)，以減輕電損傷。但有時(shí)即使這樣，也避免不了疤痕的產(chǎn)生，復(fù)粘的發(fā)生。臨床上可以看見一些病例：一次電切后，后面次次宮腔鏡，次次復(fù)粘。因?yàn)檫@種手術(shù)方式的本質(zhì)不能排除電輔射損傷，形成疤痕，疤痕處理不好，就會(huì)反復(fù)粘連，反復(fù)宮腔鏡。我做得最多的一例已經(jīng)術(shù)前做過(guò)22次宮腔鏡了。 所以現(xiàn)在有專家呼吁，對(duì)有生育要求的宮腔粘連手術(shù)盡可能用冷刀處理，避免電損傷。 目前上海的生殖中心的宮腔粘連手術(shù)均是采用冷刀。保護(hù)卵巢功能，這個(gè)觀點(diǎn)已經(jīng)深入人心。我們?cè)诟骨荤R卵巢手術(shù)中，在達(dá)到手術(shù)目的的前提下，盡可能避免使用電能或減少電能對(duì)卵巢作用的時(shí)間，并且用生理鹽水在電能作用的創(chuàng)面給予降溫。 同理，電能也會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜基底層產(chǎn)生破壞，破壞力與原有組織損傷的程度、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技巧、時(shí)間、部位等等相關(guān)。電輔射不僅僅體現(xiàn)在切割的創(chuàng)面，可能對(duì)創(chuàng)面周圍及其下方的組織都有電的輔射損傷作用，相應(yīng)損傷作用面積加大，這是個(gè)潛在的損傷。高溫對(duì)基底層內(nèi)膜干細(xì)胞的作用是否會(huì)與電能對(duì)卵巢皮質(zhì)的破壞程度相似，目前還沒(méi)有這方面的研究。 全國(guó)各地都在開展宮腔粘連電切手術(shù)，肯定這種手術(shù)方式治愈了很多的患者。但愿上面圖片只是滄海一粟。 我們也來(lái)說(shuō)說(shuō)電切的優(yōu)點(diǎn)吧。 1、手術(shù)快，時(shí)間短 因?yàn)殡姷哆\(yùn)行快，術(shù)中出血少，視野暴露清楚，相應(yīng)手術(shù)時(shí)間縮短。 2、出血少，術(shù)中視野清晰 因?yàn)殡姷侗旧砭陀须娔沟淖饔茫孕g(shù)中出血少，幾乎無(wú)血狀態(tài)，相應(yīng)術(shù)野清晰。 3、器械耗損率低 電刀的先期投入比單純的剪刀要多，但后期相應(yīng)耗損沒(méi)有精細(xì)的微型剪刀頻繁，相應(yīng)性價(jià)比高。 4、可以處理肌瘤類手術(shù) 在HEOS和刨削系統(tǒng)問(wèn)世前，電刀是處理較大肌瘤的唯一法寶，因?yàn)槲⑿图舻秾?duì)較大肌瘤而言是不太現(xiàn)實(shí)的。 5、節(jié)省人力 除了巡回等協(xié)助，手術(shù)臺(tái)上一名主刀醫(yī)生即可完成。而微型剪刀，有時(shí)需要剪刀手來(lái)做助手。 電刀的缺點(diǎn)： 1、電輔射損傷：上面已講述。 2、需要擴(kuò)宮： 電刀目前絕大多數(shù)都需要擴(kuò)宮至10號(hào)，潛在的就有可能破壞宮頸的微結(jié)構(gòu)，造成宮頸松馳。臨床上見過(guò)不少電切后的宮頸比較松馳，再次手術(shù)置放防粘連支架容易下移或脫落。是否還會(huì)引起宮頸機(jī)能不全，有待研究。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，數(shù)據(jù)顯示是有影響的。 內(nèi)膜疤痕的治療內(nèi)膜疤痕能否治療，很多醫(yī)生都持懷疑態(tài)度的。就如同我們的皮膚，損傷或者燒傷形成瘢痕以后，除了植皮，否則不可能長(zhǎng)出新生的皮膚組織。 但內(nèi)膜是會(huì)隨著月經(jīng)脫落，周期性再生的，是否手術(shù)后能有所改善或恢復(fù)呢？ 我前面文章里有一個(gè)病例，這可能是促使我開始去關(guān)注內(nèi)膜疤痕。 這個(gè)病人因?yàn)?次宮腔鏡沒(méi)有改善，而且是宮腔鏡知名專家所做，所以本來(lái)是要準(zhǔn)備去北京再做手術(shù)的?？次议T診后就定下來(lái)在上海手術(shù)，這是2018年。 從圖片上可以看到疤痕完全消失，組織顏色正常，內(nèi)膜生長(zhǎng)， 宮腔完全恢復(fù)正常。術(shù)后第二次移植成功妊娠，已足月分娩。 雖然在這個(gè)病例前，我已經(jīng)治療過(guò)電切后的內(nèi)膜疤痕，效果不錯(cuò)，但都沒(méi)有引起我的關(guān)注、重視和思考。可能這個(gè)病例比較特殊，病人也非常焦慮。通過(guò)這個(gè)病例，促使我開始思考。 有了前面治愈的例子，也有了不錯(cuò)的口碑。后面內(nèi)膜疤痕的病人就逐漸增多了，來(lái)自全國(guó)各地，疤痕也是形形色色。通過(guò)同行之間的交流，我也更關(guān)注內(nèi)膜疤痕的治療。 我的治療思路很簡(jiǎn)單，既然疤痕我們稱之為水泥地，水泥地是長(zhǎng)不出莊稼的，那么我們只有把水泥地打開，重新開辟道路，讓土壤覆蓋。針對(duì)內(nèi)膜疤痕，就是切開疤痕，暴露下方正常的組織，這只是手術(shù)方式，還要綜合藥物治療，較大劑量的雌激素去刺激殘存基底層內(nèi)膜的生長(zhǎng)，結(jié)合中藥的滋陰補(bǔ)腎，活血化淤，改善子宮的血供等方式綜合管理。 臨床上目前有一個(gè)觀點(diǎn):大劑量的雌激素的應(yīng)用可能會(huì)促使內(nèi)膜的纖維化。這個(gè)觀點(diǎn)，我個(gè)人在臨床上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)證據(jù)來(lái)支持。我認(rèn)為要綜合評(píng)估，這個(gè)宮腔是否做過(guò)手術(shù)，是否用過(guò)電切？具體是手術(shù)造成的，還是藥物造成的？ 從上看出，優(yōu)良的手術(shù)對(duì)內(nèi)膜疤痕是有效的，但前提是要有一定的基礎(chǔ)，就是基底層不能完全破壞，要有生長(zhǎng)潛能的內(nèi)膜干細(xì)胞，否則再優(yōu)秀的手術(shù)，沒(méi)有內(nèi)膜生長(zhǎng)，也無(wú)濟(jì)于事。 從上圖可以看到，宮腔造出來(lái)了，但整個(gè)宮腔沒(méi)有內(nèi)膜覆蓋。雖然疤痕消失，但是內(nèi)膜都是缺失狀態(tài)。巧婦難為無(wú)米之炊，這個(gè)就不是單純手術(shù)能解決了。手術(shù)醫(yī)生對(duì)這種情況也無(wú)能為力。這樣的宮腔，因?yàn)闆](méi)有內(nèi)膜的保護(hù)，如果去掉防粘連的屏障，還是會(huì)復(fù)粘的。 所以對(duì)于內(nèi)膜瘢痕，手術(shù)后的療效，要看原來(lái)?yè)p傷的程度，殘留基底層和內(nèi)膜干細(xì)胞的情況。它不同于普通的粘連，一般的粘連手術(shù)效果還是比較好的，因?yàn)橐话慊讓舆€存在，只是機(jī)械的損傷，它的創(chuàng)傷是有形的；而電輔射損傷是潛在的，超過(guò)了人們的視覺范圍，它的創(chuàng)傷是無(wú)形的。是否像電能對(duì)卵巢皮質(zhì)的損傷一樣，會(huì)對(duì)基底層內(nèi)膜干細(xì)胞造成損傷還值得進(jìn)一步研究。當(dāng)然，對(duì)于過(guò)度的機(jī)械損傷，嚴(yán)重缺乏了基底層和內(nèi)膜干細(xì)胞，愈后同樣不容樂(lè)觀。 所以手術(shù)后直觀的療效就是月經(jīng)量有沒(méi)有增多。月經(jīng)量明顯的增多，就證明內(nèi)膜恢復(fù)的可以，如果月經(jīng)量沒(méi)有明顯改善的話，可能就存在內(nèi)膜生長(zhǎng)障礙。所以創(chuàng)傷不同，恢復(fù)也就不同。所以我的很多病人喜歡在群里分享月經(jīng)量的情況。 還有一種手術(shù)困難的地方是：多次手術(shù)的或者電切的，因?yàn)榉磸?fù)的擴(kuò)宮或者用的擴(kuò)宮棒比較粗，有可能會(huì)破壞宮頸的微結(jié)構(gòu)，造成宮頸松弛。而對(duì)于重度粘連內(nèi)膜瘢痕，在手術(shù)后，一般我們都會(huì)放防粘連支架，比如球囊，比如環(huán)。因?yàn)閷m頸的松馳，容易造成支架的下移或脫落，這樣不利于創(chuàng)面愈合，也許再次復(fù)粘，影響手術(shù)的效果，增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力，有時(shí)候醫(yī)生也無(wú)能為力?？赡芫托枰拳h(huán)扎宮頸，再去解決粘連問(wèn)題。 手術(shù)醫(yī)生都會(huì)希望自己的患者粘連輕一點(diǎn)，手術(shù)好做一點(diǎn)，恢復(fù)好一點(diǎn)，希望人人都能好孕。作為患者也希望自己的宮腔好，土壤肥沃，能培育好胚胎，幸福一家門。希望我們朝著這個(gè)方向共同努力。這個(gè)努力不光是醫(yī)生一個(gè)人的問(wèn)題，也需要患者能給醫(yī)生提供宮腔好的基礎(chǔ)。巧婦也難為無(wú)米之炊。請(qǐng)大家愛護(hù)子宮，保護(hù)生育力。

很久之前就想寫這篇文字，有時(shí)候腦海里會(huì)有很強(qiáng)烈的念頭，但是一忙起來(lái)，就忘了。真有這么忙嗎，是的，很多次我的午飯都是在電梯里吃一個(gè)餅來(lái)解決的。 言歸正傳，平常工作中，來(lái)自全國(guó)各地的宮腔粘連術(shù)后患者，不少都問(wèn)我，術(shù)后宮腔里的球囊?guī)讜r(shí)要??？ 有的地方術(shù)后是一個(gè)月取，有的地方是術(shù)后一個(gè)月取完上環(huán)，有的地方是術(shù)后2個(gè)月取，有的地方是三個(gè)月取…………不同的術(shù)后管理方案如同各地方言，種類繁多，甚至一個(gè)地區(qū)的不同醫(yī)院都不一樣，同一個(gè)醫(yī)院的不同醫(yī)生又不一樣。 老張，粘連術(shù)后你會(huì)放球囊嗎？長(zhǎng)效的球囊放不放，人家都放幾個(gè)月，你們?yōu)槭裁粗环艓滋?？每年回答這個(gè)問(wèn)題很多次，在此發(fā)個(gè)文章統(tǒng)一回答吧。下回誰(shuí)再問(wèn)，直接把文章發(fā)過(guò)去。 首先我們只放短期的尿管球囊，也就是foley，乳膠的，很柔軟，大小可調(diào)整，表面光滑，沒(méi)有棱角。住院期間放置幾天，有球囊的時(shí)候會(huì)使用靜脈抗生素預(yù)防感染，出院前一定會(huì)拔掉。這種球囊的作用就是擴(kuò)張，避免術(shù)后粘連，另外一個(gè)作用就是引流，讓宮腔內(nèi)的液體流出來(lái)。所以術(shù)后在院的患者身上都會(huì)掛著一個(gè)引流的袋子。 長(zhǎng)效的三角形球囊堅(jiān)決不放。 原因： 1：不能引流。 2：外形固定，對(duì)于宮腔發(fā)育異常的粘連患者有時(shí)候會(huì)偏大，過(guò)大的球囊會(huì)壓迫內(nèi)膜導(dǎo)致內(nèi)膜缺血壞死。局部沙漠化。 3：這種球囊一般都會(huì)放的太久，增加感染機(jī)會(huì)。 4：價(jià)格昂貴，畢竟是進(jìn)口的。原來(lái)是用于宮腔止血的。 一個(gè)真實(shí)案例讓我不得不說(shuō)幾句本來(lái)一直不想去寫這篇東西，畢竟一直很多醫(yī)生還在使用這種產(chǎn)品，說(shuō)多了容易得罪人，但是一個(gè)患者，也可以說(shuō)是一批批的這類患者讓我不得不說(shuō)幾句。如果是同行在看這篇文字，希望以下的個(gè)案能給大家提個(gè)醒，從技術(shù)討論的角度看看怎么做才是最好的。最能保護(hù)嬌貴的宮腔環(huán)境。 這是一個(gè)外地粘連術(shù)后已經(jīng)2個(gè)多月的患者，經(jīng)過(guò)咨詢后決定要來(lái)評(píng)估球囊的情況和宮腔的情況。原手術(shù)機(jī)構(gòu)的計(jì)劃是三個(gè)月取出直接試孕的。 看到此刻老張已經(jīng)可以判定宮腔內(nèi)出現(xiàn)了慢性的感染，雖然患者不痛，也沒(méi)有發(fā)熱，只是分泌物多一點(diǎn)，但是這層”灰”就是內(nèi)膜炎癥滲出的分泌物。不屬于宮腔正常生理情況應(yīng)該有的情況。拔除球囊刻不容緩。 看完之后，老張一聲嘆息，解釋病情，口服抗生素治療，3-4周后再次評(píng)估，必要時(shí)取內(nèi)膜活檢。希望側(cè)壁沒(méi)有內(nèi)膜的地方不要粘連回去。 這種情況不是單獨(dú)個(gè)案，是不少患者都存在的情況，只是這個(gè)比較典型，近期休假比較有空，拿來(lái)說(shuō)一下。

老張每天面對(duì)宮腔粘連的患者，年復(fù)一年，在眾多患者中想當(dāng)多的一部分都不是單純的宮腔粘連，大約有30%-40%是宮腔粘連合并子宮明顯畸形，或者宮腔粘連合子宮發(fā)育異常。前者很容易被醫(yī)生辨別，而后者只有深諳此道的“大拿”才能明白。 這種情況到底有多普遍？舉個(gè)例子吧，2018年一篇國(guó)際權(quán)威期刊報(bào)道，在559名準(zhǔn)備試管移植的患者中，用三維超聲發(fā)現(xiàn)了13.8%的患者有不同程度的宮腔畸形。在這些有問(wèn)題的子宮里，42%的患者屬于子宮形態(tài)異常，也就是按婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)分型標(biāo)準(zhǔn)中的U1c型子宮（子宮宮腔容積不足），37%的患者屬于明顯的子宮縱隔。剩下的是其他類型?？梢娫谧訉m畸形中，宮腔容積不足和縱隔幾乎各自占了一半，這和老張的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)是想當(dāng)吻合的。 子宮發(fā)育不良合并宮腔粘連患者的特點(diǎn)從病史上來(lái)看這些患者有共同的特征，懷孕，胎停，清宮，月經(jīng)開始減少，最后發(fā)現(xiàn)宮腔粘連。有的患者是要經(jīng)歷這樣的路幾次。一次次的讓內(nèi)膜被無(wú)辜的牽連破壞。最后宮腔環(huán)境無(wú)法挽救。這種情況我比喻為“雪上加霜”。 ”雪上加霜”對(duì)醫(yī)生和患者的挑戰(zhàn)是什么？這種U1c型的宮腔異常不容易被辯識(shí)，即便是分類列表中都沒(méi)有給予明確的構(gòu)型圖，只有非常有經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)生在宮腔鏡評(píng)估的過(guò)程中才會(huì)辨別，這就是為啥老張一直強(qiáng)調(diào)宮腔鏡檢查很重要，很重要，很重要，不是把鏡子放進(jìn)去宮腔就能看出問(wèn)題的，問(wèn)題自己不會(huì)告訴你，真的需要很多的經(jīng)驗(yàn)和積累。 辨別不出來(lái)的結(jié)果就是，粘連手術(shù)做了，但是宮腔容積不足沒(méi)有得到解決，病因還在，下次懷孕還是胎停?！毖┥霞铀敝筮€被潑了一盆冰水。讓情況更加嚴(yán)重。 如何避免這種悲慘的情況？準(zhǔn)確的宮腔鏡檢查評(píng)估 病史的嚴(yán)謹(jǐn)分析 三維超聲的應(yīng)用 以上三點(diǎn)可以擋住相當(dāng)一部分患者重新回到老路上去。所以還是那句話，宮檢不合格，就沒(méi)辦法給出一個(gè)好的治療方案，看到準(zhǔn)才能做的好。

1.什么是宮腔粘連、薄型子宮內(nèi)膜？ 宮腔粘連是指由于各種因素所致宮腔或頸管基底層內(nèi)膜損傷后，宮腔肌壁和(或)頸管相互粘連。 2.宮腔粘連的原因 除子宮內(nèi)膜結(jié)核、治療性子宮內(nèi)膜去除術(shù)等原因以外，大約90%以上的宮腔粘連是因人工流產(chǎn)刮宮所致，從而出現(xiàn)一系列的癥狀，如月經(jīng)量減少、痛經(jīng)、不孕、胚胎停育等。B超檢查常常提示：子宮內(nèi)膜薄、內(nèi)膜回聲不均勻等。 3.宮腔粘連會(huì)導(dǎo)致這么嚴(yán)重的問(wèn)題！那應(yīng)該要怎么辦呢？ 宮腔鏡是目前診斷和治療宮腔粘連的最為準(zhǔn)確的方法。宮腔鏡可對(duì)粘連部位、范圍、組織類型作出準(zhǔn)確判斷，完全分離粘連，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)。 宮腔鏡可以恢復(fù)宮腔形態(tài)，但是也有不足的地方： 1、子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致子宮內(nèi)膜菲薄，即使做了宮腔鏡內(nèi)膜也不會(huì)恢復(fù)到正常厚度； 2、宮腔形態(tài)恢復(fù)后盡管做了很多的治療，比如大劑量雌激素、宮腔放置節(jié)育環(huán)、甚至干細(xì)胞等等，仍然有大部分病人又會(huì)出現(xiàn)復(fù)粘的情況。 4.目前最佳治療方案是什么？ 《素問(wèn)·奇病論》曰：“胞絡(luò)者，系于腎?！蹦I藏精，主生殖、孕育胎兒，“經(jīng)血互生，已癸同源”，精能化血，血能生精。婦女孕育時(shí)期，充盛之氣血下聚胞宮以養(yǎng)胎源。 如腎精不足，不能濡養(yǎng)沖任：一者胎膜失養(yǎng)，可見月經(jīng)過(guò)少，子宮內(nèi)膜過(guò)?。欢吣I精不充，瘀阻沖任，胞宮難以容物，導(dǎo)致不孕、胚胎停育。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的“胎膜同步發(fā)育”，以及薄型子宮內(nèi)膜患者局部血流較緩慢血供差相吻合。 故腎虛、沖任血虛或受阻、不養(yǎng)胞宮是宮腔粘連、子宮內(nèi)膜薄、容受性降低的核心病機(jī)。 醫(yī)院針對(duì)目前西醫(yī)治療宮腔粘連、薄型子宮內(nèi)膜療效欠佳的現(xiàn)狀，采用中西醫(yī)結(jié)合治療手段，提出“胎膜同養(yǎng)”概念，以改善子宮內(nèi)膜容受性，使胎膜同步增長(zhǎng)。即予宮腔鏡下分離粘連后的病人以補(bǔ)腎活血化瘀治療為主的中藥口服及外治。經(jīng)過(guò)幾年的臨床觀察，療效顯著。 5.宮腔粘連可以預(yù)防嗎？ 中醫(yī)余君提醒： 1、未計(jì)劃懷孕時(shí)，應(yīng)采取有效避孕措施。盡量減少宮腔操作，減少人流次數(shù)。如必須進(jìn)行宮腔操作，術(shù)前及術(shù)后做一些處理預(yù)防粘連的發(fā)生； 2、避免不潔性生活，注意經(jīng)期衛(wèi)生，避免生殖道損傷及感染； 3、定期婦科檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)治療。

人工流產(chǎn)是婦科醫(yī)生最常規(guī)的手術(shù)操作！那么在手術(shù)操作中，如何避免二次傷害？ 下面就給大家講一下在手術(shù)操作中的一些注意事項(xiàng)！ 術(shù)前檢查略！術(shù)前談話在手術(shù)前的談話中，告知所有前來(lái)人流、清宮的患者，如果子宮過(guò)度前傾，過(guò)度后屈，子宮畸形如縱隔子宮，或原本就宮腔粘連，手術(shù)操作的器械很可能會(huì)受限制，不能夠的到子宮腔的每一個(gè)角落，這樣就很容易有殘留。因此，建議每一個(gè)做完人流、清宮的患者一周后前來(lái)醫(yī)院復(fù)查B超。如果發(fā)現(xiàn)術(shù)后有殘留，先不用太擔(dān)心。在人工流產(chǎn)（術(shù)后）的諸多并發(fā)癥中，如果有一個(gè)排序，那么宮腔殘留并不是最嚴(yán)重的，最嚴(yán)重的并發(fā)癥無(wú)疑是宮腔粘連（因?yàn)樗遣豢赡孓D(zhuǎn)的?。。。?，不孕癥（大多數(shù)人流術(shù)后不孕癥的原因是宮腔粘連，內(nèi)膜薄，或者繼發(fā)盆腔炎導(dǎo)致輸卵管不通，這種也是很難治療的，或者只能進(jìn)行試管助孕?。。。〉菍m腔殘留卻是術(shù)后短期之內(nèi)就能發(fā)現(xiàn)的，所以也是諸多醫(yī)生最擔(dān)心的（因?yàn)樘貏e害怕病人找麻煩！鑒于這種擔(dān)心，很多醫(yī)生為了刮干凈，可能會(huì)反復(fù)進(jìn)行宮腔操作，這就助長(zhǎng)了宮腔粘連發(fā)生，因此，我會(huì)告訴我的病人，你想宮腔粘連嗎？如果不想，那么當(dāng)你術(shù)后復(fù)查有少量殘留的時(shí)候，大部分我可以用保守治療的方法解決，而不是清宮，更何況宮腔殘留的概率并不高，我也沒(méi)有必要為此給每個(gè)病人多刮幾遍?。?。藥流術(shù)后很多的殘留都可以通過(guò)中藥，等待，月經(jīng)來(lái)潮排干凈。那么對(duì)于大多數(shù)人工流產(chǎn)手術(shù)后的病人，手術(shù)中一圈又一圈吸，已經(jīng)比藥流的自然剝脫更徹底了。還是發(fā)生了殘留，這些殘留就可能只是一些血塊？蛻膜組織？因此，我們建議對(duì)有殘留的患者進(jìn)行血HCG檢查，只要數(shù)值不高，都可以通過(guò)口服活血化瘀中藥，或其他物理方法排凈殘留。 對(duì)于B超已經(jīng)提示有縱隔子宮或?qū)m腔粘連的患者，我會(huì)積極建議行藥物流產(chǎn)術(shù)盡量避免清宮，或如患者堅(jiān)決要求人流，為避免宮腔殘留，我會(huì)請(qǐng)B超大夫來(lái)監(jiān)護(hù)。 另提一下大家比較擔(dān)心的另一個(gè)并發(fā)癥： 術(shù)中并發(fā)癥中，（術(shù)中）子宮穿孔會(huì)造成嚴(yán)重的后果嗎？子宮穿孔，如果即時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡快緩慢取出手術(shù)吸頭，如沒(méi)有造成其他大的損傷，打點(diǎn)縮宮素過(guò)一段時(shí)間子宮就自然長(zhǎng)好了。 手術(shù)中操作術(shù)中操作是避免人流綜合征，及宮腔粘連，及內(nèi)膜薄的最重要的環(huán)節(jié)。雖然口頭上告知患者殘留并不可怕，但是在操作中，我們?nèi)匀灰诒M量避免宮腔粘連的前提下，盡可能不出現(xiàn)宮腔殘留的發(fā)生，盡量避免醫(yī)患矛盾。 我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中，需要熟練操作，動(dòng)作輕柔，才能迅速的配合麻醉，否則就會(huì)出現(xiàn)麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，人流綜合征，患者各種不適癥狀明顯，當(dāng)然并不是每一個(gè)有人流綜合征的病人都是因?yàn)槁樽頃r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，手術(shù)刺激太大，有的病人天生怕疼，敏感，術(shù)后蘇醒會(huì)腹痛明顯，各種不適。所以操作前盡量把準(zhǔn)備工作做充分。 進(jìn)入宮腔操作有幾大原則： 1.三遍原則： 通常情況下，人流或清宮只需要2-4遍進(jìn)入宮腔。 第一遍，進(jìn)入宮腔清除大的組織； 第二遍，仍有少量碎片組織可以吸出； 第三遍為全面檢查宮腔，無(wú)內(nèi)容吸出，手術(shù)結(jié)束！ 如認(rèn)為第1遍結(jié)束沒(méi)有什么內(nèi)容，第2遍為檢查，即手術(shù)結(jié)束?。?遍結(jié)束）如內(nèi)容物較多，則需要2遍來(lái)清除大的組織，第3遍清除少量碎片組織，第4遍檢查后手術(shù)結(jié)束?。?遍結(jié)束） 2.負(fù)壓逐減原則： 第一遍清除大的組織需要負(fù)壓高一些，負(fù)壓500mmhg對(duì)準(zhǔn)孕囊抽吸； 第二遍清除小的碎片組織，可以負(fù)壓降到400mmhg； 第三遍檢查宮腔時(shí)，因?yàn)榛緵](méi)有內(nèi)容物需要刮出來(lái)，負(fù)壓可以降低到300mmhg。此時(shí)如負(fù)壓太高，就可能吸頭與內(nèi)膜貼合度緊密，造成內(nèi)膜損傷～負(fù)壓的調(diào)低，對(duì)于內(nèi)膜的保護(hù)，至關(guān)重要，這意味著這一遍的過(guò)程中，我們只是輕輕搔刮，這樣內(nèi)膜的損傷也會(huì)相對(duì)更小。全面檢查后，沒(méi)有任何組織進(jìn)入吸宮管，認(rèn)為已經(jīng)干凈，手術(shù)結(jié)束！其他視具體情況而定！ 3.不帶負(fù)壓出宮腔！ 這是基本任何一個(gè)帶教老師都會(huì)提到的！和剛才負(fù)壓調(diào)低的原理是一樣。如果帶著負(fù)壓通過(guò)宮頸口取出吸頭，有可能導(dǎo)致宮頸口內(nèi)膜的損傷，造成宮頸口粘連～ 術(shù)后再次碘伏消毒宮頸和陰道，避免細(xì)菌侵入，造成炎癥而引起宮腔粘連！ 術(shù)后復(fù)查術(shù)后一周復(fù)查，如存在殘留，我們首先考慮查血HCG，只要數(shù)值不高，就可以考慮先保守中藥促進(jìn)殘留排出，或適當(dāng)應(yīng)用米非司酮片口服促進(jìn)蛻膜剝脫！如數(shù)值較高，考慮一定要二次清宮的時(shí)候，通常建議請(qǐng)B超醫(yī)生協(xié)助監(jiān)護(hù)。（因?yàn)槊恳淮吻鍖m都有清不干凈的可能性。沒(méi)清干凈，除外可能是醫(yī)生清宮過(guò)程中操作問(wèn)題外，大部分患者本身存在宮腔形態(tài)異常，很多這種異常僅憑手感很難判斷。為避免再次需要清宮導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾，還是請(qǐng)個(gè)外援保駕護(hù)航更放心一些。） 總之，手術(shù)操作中的很多細(xì)節(jié)，對(duì)于避免宮腔粘連是很重要的。另外提醒，術(shù)后復(fù)查盡量找你手術(shù)的醫(yī)生，盡量避免二次清宮！

有讀者要求我寫寫宮腔鏡手術(shù)后雌激素治療內(nèi)膜不敏感怎么辦？ 首先我們了解一下常用的雌激素的品種和規(guī)格。我們臨床上應(yīng)用的雌激素，一般有補(bǔ)佳樂(lè)，芬嗎通前半段的紅片或者白片，還有合成雌激素，比如信可止——炔雌醇。其他的還有雌二醇皮貼和雌二醇的凝膠。 芬嗎通的前半段紅片或者白片是天然的雌激素制劑， 它與我們體內(nèi)分泌的雌激素是一樣的。 補(bǔ)佳樂(lè)是戊酸雌二醇，它要經(jīng)過(guò)肝臟脫戊酸，才轉(zhuǎn)變成17-B雌二醇。 信可止就是人工合成的雌激素。短效避孕藥里的雌激素就是含這種合成雌激素。 三種雌激素的用法都可以口服。唯有芬嗎通，除了口服，還可以陰道塞用。而陰道塞的效價(jià)可以達(dá)到口服的數(shù)十倍至百倍。所以臨床上我們可以看到試管醫(yī)生，因?yàn)閮?nèi)膜薄，會(huì)讓陰道塞用芬嗎通。 雌激素要在體內(nèi)發(fā)揮作用，要有相應(yīng)的靶器官受體來(lái)起到接納的作用。沒(méi)有這些受體，外源性的雌激素就發(fā)揮不了作用。效應(yīng)器官的受體接納雌激素，雌激素才能在相應(yīng)的組織上發(fā)揮作用，比如內(nèi)膜，比如乳房。而在宮腔粘連，在內(nèi)膜疤痕上，因?yàn)閷m腔解剖結(jié)構(gòu)的異常，內(nèi)膜基底層的損傷，內(nèi)膜疤痕缺乏激素受體等等原因，雌激素就不能發(fā)揮增長(zhǎng)內(nèi)膜的作用。 那么有的人為什么宮腔鏡手術(shù)后，用雌激素依然內(nèi)膜不漲呢？現(xiàn)在我們大致分析一下原因。一、手術(shù)有沒(méi)有做徹底我們知道宮腔是倒三角形的形態(tài) 宮腔粘連就破壞了這種倒三角形的結(jié)構(gòu)。 以上兩種圖形完全失去了宮腔倒三角形的結(jié)構(gòu)。宮腔的容積小，內(nèi)膜的表面積也小，相應(yīng)月經(jīng)量肯定會(huì)減少。 對(duì)于這樣的宮腔，我們的手術(shù)目的。就是恢復(fù)宮腔正常的倒三角形的結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大宮腔的容積，讓內(nèi)膜完全覆蓋宮腔。 雖然各個(gè)醫(yī)院都有宮腔鏡的手術(shù)開展。有婦科的宮腔鏡手術(shù)，也有生殖中心的宮腔鏡手術(shù)。婦科的宮腔鏡手術(shù)和生殖宮腔鏡手術(shù)的目的有時(shí)候是不一致的。婦科宮腔鏡手術(shù)的目的是重在疾病的治療，而生殖宮腔鏡手術(shù)的目的是重在恢復(fù)宮腔的形態(tài)，改善內(nèi)膜的容受性，提高試管嬰兒的成功率和活產(chǎn)率。目的不同，導(dǎo)致手術(shù)的方式、方法可能會(huì)有些區(qū)別。 同樣，各個(gè)地域、各個(gè)醫(yī)院、各個(gè)醫(yī)生都受地域條件、醫(yī)療條件、設(shè)備條件的限制，所開展手術(shù)的等級(jí)，手術(shù)的設(shè)備，手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)的技巧，手術(shù)的理念等等各有不同， 對(duì)宮腔解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜的容受性，宮腔粘連等等理解和認(rèn)知也有不同，所以有時(shí)候甲方做好的手術(shù)，到了乙方手里還要補(bǔ)治。 但是作為患者是不了解這種情況的。所以一般我們?cè)u(píng)價(jià)手術(shù)后的效果，首先看月經(jīng)量有沒(méi)有改善，再看內(nèi)膜的厚度有沒(méi)有增加。手術(shù)前后宮腔形態(tài)的對(duì)比，就是拍個(gè)三維超聲，可以看到手術(shù)前后的宮腔形態(tài)的對(duì)比。 所以做過(guò)宮腔鏡手術(shù)的患者來(lái)咨詢我問(wèn)題的時(shí)候，我都是要看一下他們的三維超聲和宮腔鏡的手術(shù)記錄，還有手術(shù)后月經(jīng)量有沒(méi)有改善，子宮內(nèi)膜的情況。從三維超聲上來(lái)判斷宮腔的形態(tài)恢復(fù)的情況，是否存在手術(shù)不徹底的情況。對(duì)手術(shù)后用藥無(wú)明顯療效，月經(jīng)量沒(méi)有明顯的改善的情況，不少人是存在手術(shù)的問(wèn)題，尤其是周圍型粘連，沒(méi)有完全把粘連打開。這樣的宮腔依然存在粘連的情況，所以對(duì)雌激素的作用就比較差。我在臨床上碰到比較多的也是這種情況—-粘連依然存在。 二、手術(shù)的方式方法目前分離宮腔粘連的宮腔鏡手術(shù)有兩種手術(shù)方式：冷刀和電刀。 冷刀即微型剪刀，它是利用人工開合剪刀來(lái)達(dá)到切割組織的目的。最大的優(yōu)勢(shì)對(duì)組織沒(méi)有電輻射的損傷，這種方式尤其適用于需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的要求生育的患者。上海的各大生殖中心全部是這種冷刀的方式。這種方式需要配備助手來(lái)協(xié)助操作，我們也叫剪刀手。同時(shí)也容易造成剪刀的耗損，需要不斷購(gòu)買剪刀等手術(shù)耗材，來(lái)保證臨床的使用。 有這種錯(cuò)誤的說(shuō)法：對(duì)重度粘連，必須要用電刀，冷刀不能切割。這個(gè)說(shuō)法就是不了解冷刀的使用和組織的特性。宮腔粘連的疤痕組織不是鈣化的組織，絕對(duì)不是像石頭一樣硬的、剪刀剪不動(dòng)的組織。只要懂得冷刀的使用，都是可以達(dá)到手術(shù)效果的。但前提是不要使用耗損的剪刀，耗損的剪刀，刀頭已經(jīng)鈍了，不適合再去切割組織了。所以對(duì)重度黏連的，我們都是配備新剪刀去完成手術(shù)。 我們?cè)賮?lái)說(shuō)說(shuō)電刀。電刀，顧名思義是要用電能去切割組織。切割的溫度要達(dá)到130度，才有切割組織的作用。這樣就不可避免會(huì)發(fā)生對(duì)內(nèi)膜組織電輻射的損傷。它有兩種方式，一種是電針，一種是環(huán)狀電極。 可以看到手術(shù)中間產(chǎn)生電火花，這就要求手術(shù)者運(yùn)刀要快要準(zhǔn)確，減少對(duì)組織的電輔射損傷。很多宮腔鏡專家的動(dòng)作都是特別嫻熟、準(zhǔn)確、快速，來(lái)達(dá)到減少電損傷的目的。 電刀雖然可以達(dá)到手術(shù)的目的，但不可避免，因?yàn)殡姷兜奶匦?，?duì)部分的組織或可產(chǎn)生電損傷，造成內(nèi)膜組織基底層的損傷，而產(chǎn)生纖維結(jié)締組織的增生，即疤痕的形成。所以北京的專家馮力民教授也在呼吁，對(duì)于宮腔粘連有生育要求的，盡量減少電刀的使用，改用冷刀治療。 所以對(duì)手術(shù)后雌激素不敏感的患者，你要反過(guò)頭去看一下，你的宮腔鏡手術(shù)是用的什么方式。如果使用的是電刀，會(huì)不會(huì)對(duì)內(nèi)膜組織有電損傷，形成內(nèi)膜疤痕，而造成對(duì)激素的不敏感。疤痕就是我們說(shuō)的內(nèi)膜不是土壤，變成水泥地了，雌激素對(duì)這樣的內(nèi)膜是起不到作用的，包括PRP、干細(xì)胞治療。 所以臨床上，我們不只要看B超下子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)，而且還要注意月經(jīng)量的情況。內(nèi)膜厚度與月經(jīng)量是不是匹配？在有排卵和孕激素的作用下，正常內(nèi)膜的厚度和月經(jīng)量是相匹配的。就是說(shuō)內(nèi)膜厚度增加，月經(jīng)量也相應(yīng)會(huì)增加。但是有時(shí)候會(huì)有這種情況，B超內(nèi)膜厚度還可以，但是月經(jīng)量很少。這種就需要排除有沒(méi)有孕激素的作用，排出內(nèi)分泌的原因以后，去了解這個(gè)內(nèi)膜的厚度是正常的內(nèi)膜厚度呢？還是瘢痕的厚度？ 目前很多的地方、很多的醫(yī)院，其手術(shù)方式仍然是電切，所以手術(shù)后內(nèi)膜對(duì)激素不敏感、月經(jīng)量由多變少、復(fù)粘等發(fā)生率仍然存在，甚至越治越嚴(yán)重，嚴(yán)重的醫(yī)生就會(huì)建議放棄治療。 這個(gè)病人是引產(chǎn)以后造成的重度宮腔粘連，但好在他沒(méi)有經(jīng)過(guò)外院宮腔鏡，包括宮腔電切的治療，給我的是個(gè)原始的宮腔，所以相對(duì)來(lái)說(shuō)恢復(fù)就會(huì)很好。 三、用藥方式的變化我們所有的雌激素的片劑都可以口服給藥。如補(bǔ)佳樂(lè)、芬嗎通、炔雌醇。當(dāng)然還有一些雌二醇皮貼和凝膠，皮貼和凝膠，因?yàn)橥ㄟ^(guò)皮膚的吸收，不經(jīng)過(guò)肝臟的代謝，相對(duì)來(lái)說(shuō)對(duì)肝功能不好的話，我們可以用這種方式。但皮貼或凝膠，國(guó)內(nèi)的劑量還是雌激素含量比較低，性價(jià)比比較低。所以臨床上還是多用口服。 而芬嗎通的雌激素的含量是17B-雌二醇，是完全天然的?激素，除了口服方式，還可以通過(guò)陰道塞用的方式，可以提高血內(nèi)雌激素濃度數(shù)十倍至百倍。對(duì)嚴(yán)重的宮腔粘連或者內(nèi)膜疤痕，我會(huì)用這種方式去治療。 對(duì)于比較困難的宮腔粘連的手術(shù)和內(nèi)膜疤痕的修復(fù)，除了把宮腔粘連手術(shù)徹底，內(nèi)膜瘢痕修復(fù)，手術(shù)后的藥物管理是非常重要的一環(huán)。作為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不應(yīng)只是一名手術(shù)匠，而是應(yīng)該對(duì)自己做過(guò)的手術(shù)，不同的情況有針對(duì)性的藥物治療，為手術(shù)治療助力。這就需要醫(yī)生有充分的生殖內(nèi)分泌的知識(shí)，對(duì)激素的應(yīng)用根據(jù)具體情況，熟練運(yùn)用，靈活多樣。 四、內(nèi)膜薄如何試孕？在排除宮腔粘連、內(nèi)膜瘢痕的情況下，在宮腔容積達(dá)標(biāo)的情況下，單純的內(nèi)膜生長(zhǎng)菲薄，在試管方面，可以用人工周期，用外源性大劑量的雌激素去提高內(nèi)膜厚度，或者用超促排卵的方式，用多個(gè)發(fā)育卵泡自身的雌激素去提高內(nèi)膜厚度。在陰道塞用芬嗎通用藥的情況下，用芬嗎通2mg紅片塞陰道，因血藥濃度可達(dá)到3000-4000pg/ml，刺激內(nèi)膜腺體分泌旺盛，而形成宮腔積液，所以使用的時(shí)候盡量從小劑量開始。 如果是自懷，可以開始用小劑量的雌激素，后面根據(jù)卵泡的發(fā)育的大小來(lái)逐漸添加雌激素的用量。因?yàn)榇髣┝康拇萍に貙?duì)部分人來(lái)說(shuō)會(huì)抑制卵泡的發(fā)育。所以要根據(jù)卵泡發(fā)育的大小逐漸遞增。如果對(duì)于這個(gè)方法無(wú)效，可以剛開始就用大劑量的雌激素，比如芬嗎通的紅片早晚各兩片，這樣的劑量可能會(huì)抑制大部分人的卵泡發(fā)育，用7-10天，先讓內(nèi)膜長(zhǎng)一下，再用促排卵的藥，促進(jìn)卵泡的發(fā)育?；蛘邉┝恐饾u遞減，啟動(dòng)自身卵泡發(fā)育。 具體每個(gè)人情況不一樣，所以用藥方案可以靈活改變，根據(jù)你們的試管醫(yī)生的建議， 還有自身卵巢功能，卵泡發(fā)育的情況來(lái)決定不同的方案。 感謝文章后面留言的讀者，因?yàn)闆](méi)有設(shè)置回復(fù)功能，沒(méi)辦法回復(fù)到你。大家可以直接好大夫上咨詢我。祝大家好運(yùn)好孕！

宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)在臨床工作中也是很常見的一種手術(shù)方式。我們?cè)谇懊嬉呀?jīng)了解了宮腔粘連的產(chǎn)生和處理，其治療上主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式以宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)及整形術(shù)為主。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴那么，在宮腔鏡下宮腔粘連的手術(shù)后，患友們應(yīng)該從哪些方面注意呢？請(qǐng)看！生活常規(guī)方面1.術(shù)后一個(gè)月內(nèi)禁止性生活、盆浴及陰道沖洗等。因?yàn)閷m腔粘連在進(jìn)行宮腔鏡下相關(guān)處理后，其宮腔內(nèi)的創(chuàng)面一般也需要術(shù)后4周左右進(jìn)行內(nèi)膜和創(chuàng)面的修復(fù)。2.術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、健身、提重物、騎自行車，避免過(guò)重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立或行走、長(zhǎng)途旅行等。3.術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀有：腰腹酸脹、下墜感、乏力等，一般無(wú)需特殊處理，可自行消退。4.術(shù)后注意每天早中晚用清水外洗外陰（不要沖洗陰道內(nèi)），保持外陰干爽，減少感染機(jī)會(huì)。5.保持大便通暢。因?yàn)榇蟊愀山Y(jié)或肛門墜脹，其過(guò)度屏氣用力可能使陰道內(nèi)的球囊尾管或?qū)m腔內(nèi)的球囊排出。觀察癥狀方面1.陰道流液：因?yàn)樾g(shù)后宮腔粘連的創(chuàng)面在修復(fù)的過(guò)程中，一定會(huì)有滲液，主要表現(xiàn)為陰道流液，色為淡紅色或淡黃色水樣。2.陰道出血：術(shù)后都會(huì)有陰道出血的現(xiàn)象，一般少于月經(jīng)量，淡紅或暗紅色，主要是由于粘連的手術(shù)創(chuàng)面需要修復(fù)，所以出血的時(shí)間較長(zhǎng)，有的可達(dá)2-3周，一般不用特殊處理。但當(dāng)宮腔粘連電切的創(chuàng)面過(guò)深，達(dá)到子宮淺肌層，或者創(chuàng)面感染或脫痂時(shí)，暴露宮壁的血管，都有可能導(dǎo)致陰道出血，出血可能超過(guò)月經(jīng)量，且為鮮紅色。前者可能在術(shù)后1周后發(fā)生，后者往往在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。這些都需要及時(shí)就診和緊急處理。3.發(fā)熱或異味：因?yàn)殛幍来嬖诩?xì)菌，宮腔內(nèi)電切的創(chuàng)面就存在著感染的可能，此時(shí)，如體溫37.5℃，無(wú)需特殊處理；如體溫>37.5℃，或陰道分泌物量多、膿性、臭味，甚至伴有腹痛等，需要及時(shí)返院檢查，必要時(shí)進(jìn)行抗感染治療。4.陰道口管狀物露出：我自己完成的宮腔鏡宮腔粘連的手術(shù)，常常會(huì)放置宮腔內(nèi)球囊，球囊表面包裹一塊因特隙防粘連紗布（因特隙可術(shù)后7-21天自行吸收，不需要取出），都是為了防止宮腔創(chuàng)面發(fā)生再粘連，當(dāng)然球囊也有壓迫止血的作用。由于球囊有一長(zhǎng)約10cm的尾管，術(shù)后，一般將尾管盤旋在陰道內(nèi)，當(dāng)然，在大小便或屏氣用力時(shí)，球囊尾管都有可能露出陰道口外，此時(shí)請(qǐng)不必緊張和驚慌！可將球囊尾管和手洗干凈（清水洗即可），然后將其自己塞回陰道內(nèi)。5.球囊排出：在大小便或屏氣用力時(shí)，或由于子宮收縮的作用，球囊有可能從宮腔內(nèi)排出，一般為了減少宮腔內(nèi)感染，超過(guò)48小時(shí)后，可以不用再次行球囊放置。請(qǐng)不必?fù)?dān)心！下次宮腔鏡復(fù)查時(shí)就可以觀察宮腔恢復(fù)的情況了。飲食方面1.飲食方面無(wú)特殊，無(wú)忌口。根據(jù)自己身體恢復(fù)的狀況，進(jìn)食容易消化的食物，可適當(dāng)多吃些新鮮蔬菜水果。2.術(shù)后盡量不要服用有活血作用的滋補(bǔ)藥材：如人參、當(dāng)歸、鹿茸、酒類等。易引起創(chuàng)面出血不凈，或使已經(jīng)閉塞的血管血痂脫落而導(dǎo)致大量出血。用藥方面1.術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥。必要時(shí)，可繼續(xù)使用口服抗生素。2.人工周期的應(yīng)用。我常使用以下兩種方法：（1）補(bǔ)佳樂(lè)，1-2mg/次，3次/天（每8小時(shí)1次，服用時(shí)間大約為早上7點(diǎn)、下午3點(diǎn)、晚上11點(diǎn)），口服，共服21天（即3周）；在服用補(bǔ)佳樂(lè)第15天時(shí)（即第3周開始），加上達(dá)芙通，10mg/次，2次/天，口服，共服7天（即1周）。停藥，等待并觀察月經(jīng)來(lái)潮。在此周期性用藥期間，可以加服阿司匹林，0.5-1片/次，1次/天，口服。第1周：補(bǔ)佳樂(lè)（+阿司匹林）第2周：補(bǔ)佳樂(lè)（+阿司匹林）第3周：補(bǔ)佳樂(lè)（+阿司匹林）+達(dá)芙通（2）愛斯妥凝膠，1-2卡尺/次，3次/天（每8小時(shí)1次，外用時(shí)間大約為早上7點(diǎn)、下午3點(diǎn)、晚上11點(diǎn)），皮膚涂擦，共用21天（即3周）；在使用愛斯妥第15天時(shí)（即第3周開始），加上達(dá)芙通，10mg/次，2次/天，口服，共服7天（即1周）。停藥，等待并觀察月經(jīng)來(lái)潮。第1周：愛斯妥第2周：愛斯妥第3周：愛斯妥+達(dá)芙通注明：愛斯妥凝膠使用方法：將愛斯妥凝膠擠出，放在專用的卡尺卡槽內(nèi)，1卡尺就是鋪平1卡槽，凝膠需涂抹在皮膚上，如腹壁、手臂、大腿內(nèi)側(cè)等處皮膚，謹(jǐn)記不能涂抹在粘膜（外陰）上。涂抹時(shí)，可用打圈的方式或上下的手法將凝膠不斷地涂擦，最后至凝膠吸收到皮膚內(nèi)，涂擦處干燥為止。術(shù)后復(fù)查的時(shí)間和觀察指標(biāo)1.拔除球囊：可在術(shù)后7-14天于當(dāng)?shù)亻T診或我院術(shù)后隨訪?？齐S診，拔除球囊。也有單獨(dú)叮囑留置時(shí)間更長(zhǎng)的，在7-14天剪除球囊尾管的根部，讓球囊內(nèi)的液體流出后，將球囊殼依然放在宮腔內(nèi)，待下一次宮腔鏡復(fù)查時(shí)一并取出，但需要注意宮腔內(nèi)感染的情況。2.宮腔鏡復(fù)查：術(shù)后一個(gè)月，即一次月經(jīng)復(fù)潮后，再次宮腔鏡檢查，以評(píng)價(jià)手術(shù)后宮腔粘連的恢復(fù)情況，也同時(shí)清除宮腔內(nèi)的壞死組織。如粘連程度較輕者，可于宮腔鏡?？崎T診進(jìn)行復(fù)診，預(yù)約宮腔鏡檢查；粘連程度較重者，為了減少患友的經(jīng)濟(jì)支出和時(shí)間花費(fèi)，可直接聯(lián)系我本人進(jìn)行復(fù)查，因?yàn)樵俅坞娗袑m腔粘連的機(jī)率更大，以免增加反復(fù)宮腔鏡檢查的麻煩。關(guān)于宮腔粘連的嚴(yán)重程度和復(fù)查建議，我會(huì)親自或委托助理在術(shù)后第一天和患友們溝通，交代病情。3.月經(jīng)量：觀察第一次月經(jīng)來(lái)潮的經(jīng)量情況，如月經(jīng)量有所改善，一般考慮粘連有所好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查的途徑1.在好大夫網(wǎng)站上傳門診或住院的相關(guān)資料，可以和陳淑琴教授直接溝通，包括術(shù)后相關(guān)問(wèn)題咨詢和手術(shù)預(yù)約。2.陳淑琴教授門診（周一全天），因門診工作太忙，抱歉無(wú)法加號(hào)。3.陳淑琴教授工作室，可在好大夫網(wǎng)站上直接預(yù)約或咨詢。4.中山一院術(shù)后隨訪專科（每天都有，有主治醫(yī)師看診）。5.中山一院宮腔鏡?？祁A(yù)約宮腔鏡檢查（每天都有，有主治醫(yī)師看診）。

每天，都有患友在網(wǎng)上咨詢宮腔粘連，每天都有宮腔鏡檢查被確診宮腔粘連。這些患友中，有的是年輕時(shí)意外妊娠，人工流產(chǎn)后導(dǎo)致宮腔粘連，她們往往是追悔年少無(wú)知、不幸受害；有的是反復(fù)胚胎停育失敗后，不得已清宮流產(chǎn)導(dǎo)致的，她們個(gè)個(gè)都心力交瘁、傷心苦痛。因?yàn)榇蠹叶贾?，子宮是孕育寶寶的宮殿，宮殿的環(huán)境受到破壞，寶寶將無(wú)處安身。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴她們都憂心忡忡：“難道宮腔粘連了就不能懷孕了嗎？”“如果我要手術(shù)，是不是宮腔粘連就徹底地治好了？”“宮腔粘連還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？”其實(shí)，這些問(wèn)題都是很專業(yè)的臨床問(wèn)題。那么，我們一起了解一下宮腔粘連。1、什么是宮腔粘連？宮腔粘連是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，使宮腔部分或全部閉塞從而導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等，其本質(zhì)是內(nèi)膜纖維化。任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素都可引起宮腔粘連，其中，與妊娠有關(guān)的因素約占91%。2、宮腔粘連是如何形成的？我常常通俗地給患友們講，宮腔在正常狀態(tài)下是有子宮內(nèi)膜保護(hù)的，加之每個(gè)月一次的月經(jīng)來(lái)潮帶來(lái)子宮內(nèi)膜剝脫，使宮腔內(nèi)長(zhǎng)期保持光滑面，因此，宮腔平時(shí)狀態(tài)下即使是前后壁緊貼，也并不會(huì)粘連。正常宮腔的內(nèi)膜光滑當(dāng)外在的各種誘因，使宮腔的內(nèi)膜功能層受到損傷，這種損傷使部分功能層不能再生長(zhǎng)內(nèi)膜，宮腔內(nèi)沒(méi)有內(nèi)膜的保護(hù)作用，粗糙的創(chuàng)面與創(chuàng)面緊貼在一起，就容易形成瘢痕而出現(xiàn)粘連了。正如，我們的手指與手指之間，正因?yàn)橛泄饣钠つw隔離，才會(huì)使手指之間不會(huì)粘連。當(dāng)手指被燙傷后，皮膚就會(huì)受到破壞，此時(shí)，光滑的皮膚不復(fù)存在，手指與手指之間的創(chuàng)面就會(huì)出現(xiàn)粘連、攣縮。其實(shí)，宮腔里的創(chuàng)面和纖維組織增生導(dǎo)致的瘢痕，形成粘連攣縮和上面所描述的燙傷的手指情況是一樣的，只是我們平時(shí)很難以肉眼觀察到其變化，而不能想象它的存在。3、導(dǎo)致宮腔粘連的原因?qū)m腔粘連的形成一定是有誘因的。（1）宮腔操作史妊娠因素：這個(gè)因素占宮腔粘連原因的91%。與妊娠有關(guān)的宮腔手術(shù)如早孕負(fù)壓吸宮術(shù)、中孕鉗刮術(shù)、產(chǎn)后出血刮宮術(shù)和自然流產(chǎn)刮宮術(shù)等。這可能是由于妊娠子宮的內(nèi)膜功能層更容易被損傷，而導(dǎo)致子宮壁互相粘著，形成永久性的粘連。非妊娠因素：子宮肌瘤剔除術(shù)（進(jìn)入宮腔）、宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)等破壞了子宮內(nèi)膜的基底層，使子宮肌層暴露于宮腔內(nèi)，導(dǎo)致宮壁粘連。（2）宮腔炎癥感染宮內(nèi)感染結(jié)核、絕經(jīng)后老年性子宮內(nèi)膜炎、宮腔操作術(shù)后繼發(fā)感染、產(chǎn)褥期感染、放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后引起繼發(fā)感染等都可能引起宮腔粘連。（3）醫(yī)源性因素人為地破壞子宮內(nèi)膜基底層，使之出現(xiàn)宮腔粘連。如：子宮內(nèi)膜電切除術(shù)后、宮腔內(nèi)微波、冷凍、化學(xué)藥物治療及局部放射治療后。這些方法主要用于治療月經(jīng)過(guò)多和腫瘤，可人為地引起宮腔粘連。4、宮腔粘連有哪些臨床表現(xiàn)如果宮腔粘連的部位和程度不一樣，臨床表現(xiàn)也會(huì)有所不同。主要癥狀為人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、周期性腹痛、繼發(fā)不孕和反復(fù)流產(chǎn)等。宮腔粘連嚴(yán)重或完全粘連者，可出現(xiàn)閉經(jīng)，閉經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短不一，且用雌孕激素治療都不引起撤退性出血。宮腔部分粘連者，則表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少，但月經(jīng)周期可以正常。如果是宮頸粘連或子宮下段粘連者，可出現(xiàn)周期性腹痛，因?yàn)榉e聚于宮腔上段的月經(jīng)血無(wú)法通過(guò)下段或?qū)m頸排出。當(dāng)然，由于宮腔粘連破壞子宮內(nèi)膜，子宮腔容積減小，影響胚胎正常著床，易導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)。有些宮腔粘連會(huì)引起輸卵管開口處粘連堵塞，導(dǎo)致不孕。5、診斷宮腔粘連主要依靠上述的臨床表現(xiàn)，結(jié)合以下輔助檢查進(jìn)行診斷的。（1）宮腔鏡檢查優(yōu)先推薦診斷宮腔粘連的方法為宮腔鏡檢查，它是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以了解有無(wú)宮腔粘連，并能在直視下明確宮腔粘連的部位、范圍、程度及狀態(tài)。對(duì)于輕度的粘連，還能夠直接進(jìn)行處理。 （2）婦科B超隨著B超技術(shù)的廣泛應(yīng)用和診斷水平的提高，雖然超聲也有一定的診斷價(jià)值，但其對(duì)宮腔粘連的診斷敏感率約為52%，并且其局限性在于不能判斷宮腔粘連的部位和程度。（3）子宮碘油造影有一定的診斷價(jià)值，但往往是在輸卵管造影時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)的。不作為宮腔粘連診斷方法的常規(guī)推薦。6、治療方法手術(shù)是治療宮腔粘連唯一有效的方法。單純的藥物治療無(wú)效，但對(duì)于防止術(shù)后粘連復(fù)發(fā)也有重要的作用。利用宮腔鏡處理宮腔粘連，不但可以直觀地判斷粘連的部位和范圍，而且可以進(jìn)行精準(zhǔn)的治療。對(duì)于膜性粘連、纖維肌性粘連可在宮腔鏡下分離或用手術(shù)剪剪除；而對(duì)于結(jié)締組織樣致密粘連則需進(jìn)行電切分離術(shù)，術(shù)后放置宮腔球囊等進(jìn)行再粘連的預(yù)防，并給予雌孕激素序貫用藥，促使內(nèi)膜生長(zhǎng)。手術(shù)治療宮腔粘連的目的是：去除粘連、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、防止粘連再形成，最終達(dá)到恢復(fù)宮腔解剖和形態(tài)、恢復(fù)月經(jīng)、創(chuàng)造受孕條件的三個(gè)目標(biāo)，這些都是循序漸進(jìn)的。當(dāng)然，宮腔粘連術(shù)后極容易復(fù)發(fā)，但是，如果能遵循上述的三個(gè)手術(shù)治療的目的，就還是有希望逐漸達(dá)到理想的三個(gè)目標(biāo)的。宮腔粘對(duì)生育功能有一定的影響。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，宮腔粘連患者的術(shù)后妊娠率為22-45%。是不是所有的宮腔粘連都需要手術(shù)呢？其實(shí)，對(duì)于沒(méi)有生育要求的患友，即便有閉經(jīng)或月經(jīng)量減少，只要沒(méi)有周期性腹痛的癥狀，都可以不用冒著風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療。當(dāng)然，這還需要看患友對(duì)于月經(jīng)情況的理解和接受程度，如需改善月經(jīng)，亦可在理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下進(jìn)行手術(shù)。7、如何預(yù)防？我們說(shuō)，宮腔粘連的發(fā)生是有誘因的，既然事出有因，我們就可以預(yù)防，能夠預(yù)防就比治療更為重要。針對(duì)女性患友來(lái)說(shuō)，如果注意避孕，就能減少意外妊娠和盆腔炎癥性疾病，避免大部分宮腔粘連的發(fā)生。針對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，人流或清宮等宮腔操作都需要盡量做到輕柔、細(xì)致，盡力保護(hù)好患者的宮腔內(nèi)膜和生殖功能。比如：積極治療子宮內(nèi)膜炎，以防術(shù)后感染；順利擴(kuò)張宮頸、吸引負(fù)壓適當(dāng)，避免損傷宮頸管和宮腔；術(shù)后使用宮腔防粘連劑、口服短效避孕藥等，減少宮腔粘連的發(fā)生。總之，宮腔粘連對(duì)女性的生育功能影響較大，而且容易復(fù)發(fā)。宮腔鏡檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，利用宮腔鏡的手術(shù)治療是最佳的治療方法，術(shù)后宮腔放置球囊和輔以人工周期可以幫助減少術(shù)后再粘連。當(dāng)然，對(duì)于宮腔粘連來(lái)說(shuō)，同樣也是預(yù)防重于治療，只有患友真正做好避孕，減少意外妊娠帶來(lái)的人工流產(chǎn)和生殖道炎癥性疾病，醫(yī)務(wù)人員遵循手術(shù)原則，才能更大程度地預(yù)防宮腔粘連。保護(hù)宮腔，保護(hù)女性生殖功能，需要我和你一起努力！小結(jié)宮腔粘連破壞大，子宮內(nèi)膜瘢痕化，月經(jīng)減少或閉經(jīng)，還會(huì)影響到懷孕。宮腔鏡檢金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)是唯一方法，術(shù)后球囊加雌孕，減少流產(chǎn)預(yù)防它。