宮腔粘連并不少見，為繼發(fā)性子宮缺陷，由宮腔損傷、感染和宮內(nèi)妊娠物(如胎盤組織)殘留后引起，甚至纖維化。 其中最主要的是損傷。多次人工流產(chǎn)、過度的刮宮，以及產(chǎn)后2-4周進行宮腔手術(shù)，均可導(dǎo)致宮腔粘連。 宮腔粘連患者中約14%發(fā)生流產(chǎn)，主要是由于粘連引起宮腔縮小、變形，以及子宮內(nèi)膜面積減少，而且有硬化改變，這些都影響胚胎的發(fā)育。 宮腔粘連程度分為：1.輕度：宮腔面積累及小于25%,粘連較薄,常在子宮頸內(nèi)口及子宮底部，此類流產(chǎn)多，不孕少。 2.中度。粘連面積達宮腔25%~75%,此類不孕多，流產(chǎn)少。 3.重度。宮腔大于75%面積受累，宮壁凝著，粘連厚實，此類都為不孕。

摘錄于真實案例 醫(yī)生，術(shù)后第一個月月經(jīng)量挺多，這幾個月越來越少了，怎么辦？老張：建議復(fù)查鏡檢。 你看看我的三維超聲，就是宮角一點模糊，為啥月經(jīng)這么少？老張：建議復(fù)查鏡檢。 要不我明天換個醫(yī)院再做一個三維，你再看看？老張：盡快復(fù)查鏡檢。 人家說鏡檢做多了宮頸口會松？老張：不會，你想多了。 吃了芬嗎通，黃片吃完一周都沒來月經(jīng)，咋辦？老張：復(fù)查鏡檢，盡快復(fù)查鏡檢。 我再看一兩個月吧，也許就來了呢？這幾天肚子有點痛，就是來月經(jīng)不來。老張：最后還是要復(fù)查鏡檢。 我手術(shù)都半年了，我們這里醫(yī)生術(shù)后沒有叫我復(fù)查鏡檢啊！老張：術(shù)后三周就該復(fù)查。 不鏡檢不行嗎？有沒有其他的辦法？老張：不住院，不麻醉，不擴宮，不損傷宮頸機能，術(shù)后三周復(fù)查鏡檢，盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)粘，及時分開了才能有利于內(nèi)膜恢復(fù)，鏡檢是百利無一害的，特別重要。真的…

經(jīng)常有患者關(guān)注術(shù)后應(yīng)該吃些啥食物，應(yīng)該吃多少補佳樂，宮內(nèi)球囊要放幾天最好，術(shù)后能不能看中醫(yī)，術(shù)后多久可以運動，術(shù)后怎么處理才能預(yù)防粘連！ 老張的回復(fù)是： 按時復(fù)查鏡檢最重要！ 按時復(fù)查鏡檢最重要！ 按時復(fù)查鏡檢最重要！ 重要的事情說三遍。 為什么術(shù)后復(fù)查鏡檢最重要？粘連術(shù)后最大的問題和關(guān)注點就是預(yù)防復(fù)粘，及時復(fù)查鏡檢就是為了第一時間發(fā)現(xiàn)復(fù)粘，這時候的粘連帶會比較疏松，用鏡頭輕輕一碰就可以分開了，鏡檢就是為了守護手術(shù)的成果。而這一過程是不能通過其他方式來實現(xiàn)的。 術(shù)后為什么要三周就復(fù)查鏡檢？為什么不是4周復(fù)查或者6周復(fù)查？經(jīng)過多年的經(jīng)驗積累，大量的術(shù)后隨訪和觀察告訴我們術(shù)后三周的時候再次形成的粘連帶很疏松，容易處理，到了第四周之后就會越來越致密。術(shù)后六周才發(fā)現(xiàn)的粘連帶已經(jīng)會變得致密如初，基本都需要再次手術(shù)才能分離了?？傊?，三周這個時間點是大量術(shù)后觀察得出的結(jié)論，是為了保護患者脆弱的宮腔。為了輕松的，低成本的，今早的發(fā)現(xiàn)和處理復(fù)粘。

宮腔粘連(IUA)，也稱為Asherman綜合征。主要發(fā)生在子宮內(nèi)膜基底層或子宮肌層受損時。癥狀多種多樣，可能包括月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)、不孕癥、反復(fù)妊娠丟失、痛經(jīng)等。宮腔粘連的真實發(fā)生率尚不清楚，因為診斷需要侵入性影像學(xué)檢查或?qū)m腔鏡檢查，如鹽水灌注超聲(SIS)、子宮輸卵管造影(HSG)或?qū)m腔鏡檢查。這些影像學(xué)研究通常用于評估已經(jīng)有至少一種Asherman s綜合征癥狀的患者。子宮內(nèi)粘連的患者中有相當(dāng)一部分是無癥狀的或與月經(jīng)少無關(guān)的?？紤]到這些因素，最接近基線流行率的估計約為1.5%危險因素一般來說，大多數(shù)宮腔粘連是繼發(fā)于子宮外傷性器械操作后引起的，處于孕中晚期引產(chǎn)和產(chǎn)后的婦女尤其危險，并且在分娩或流產(chǎn)后4周，由于體內(nèi)仍舊處于低雌激素狀態(tài)，宮腔粘連仍處于高風(fēng)險狀態(tài)。2013年的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在流產(chǎn)1年內(nèi)經(jīng)宮腔鏡檢查的婦女發(fā)生宮內(nèi)粘連(IUA)的綜合風(fēng)險為19.1%。多次流產(chǎn)或手術(shù)會使宮腔粘連的發(fā)生率明顯增加。其他的危險因素包括宮腔鏡下的多發(fā)性肌瘤子宮肌瘤切除術(shù)、子宮中隔切除術(shù)或子宮畸形矯正術(shù)，以及產(chǎn)后出血時子宮壓迫縫合術(shù)等。另外，肺結(jié)核是目前唯一已知的可以導(dǎo)致宮腔粘連的感染原因。在1982年以色列的一項回顧性審查中，結(jié)核病占Asherman病例的4%。診斷方法診斷宮腔粘連的金標(biāo)準是宮腔鏡。鹽水灌注超聲(SIS)或子宮輸卵管造影(HSG)常用于宮腔粘連患者的初始檢查，但診斷特異性低，不作為金標(biāo)準。對于陰超提示內(nèi)膜薄或內(nèi)膜線中斷的患者可能存在內(nèi)膜基底層損傷，這種情況應(yīng)進行宮腔鏡檢查。初始治療宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)是Asherman綜合征患者首要的初始治療方法。期待治療，特別是在沒有癥狀且沒有生育愿望的情況下，是一個合理的選擇。沒有數(shù)據(jù)表明單靠激素治療宮腔粘連有幫助。宮腔鏡技術(shù)出現(xiàn)后，成為了宮腔粘連治療的首選方法，我們強烈提倡使用冷剪刀處理宮腔粘連，以避免電熱損傷子宮內(nèi)膜，減少復(fù)發(fā)性疤痕形成。對于重度宮腔粘連的患者，特別是宮頸粘連或者正常宮腔解剖標(biāo)志喪失的病人，采用術(shù)中超聲監(jiān)護指導(dǎo)手術(shù)是非常有幫助的。對于完全空腔閉塞的病例，我們建議對患者進行一個療程的雌激素治療，以更好地顯示子宮內(nèi)膜剩余的部分，然后在超聲引導(dǎo)下進行子宮腔粘連分解。在我們看來，經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)在宮腔粘連的初始治療中沒有任何作用。預(yù)防復(fù)發(fā)激素宮腔鏡下子宮粘連松解術(shù)后仍然可導(dǎo)致一定程度的粘連形成。因此，在任何治療計劃中，二級預(yù)防策略都是非常重要的。雌激素可以直接促進子宮內(nèi)膜增生和愈合，因此在初步治療后補充雌激素已經(jīng)成為了術(shù)后二級預(yù)防的重要措施。目前在宮腔鏡手術(shù)治療后，對于雌激素治療的類型、劑量或持續(xù)時間沒有一致意見，但是我認為在手術(shù)治療后使用一段時間的無對抗的雌激素治療是有幫助的。支架 多種類型的支架被用于防止初次治療后子宮腔瘢痕組織的形成。包括宮內(nèi)節(jié)育器(IUDs)， Foley導(dǎo)管，Cook球囊子宮支架，羊膜移植或凝膠基質(zhì)，如透明質(zhì)酸凝膠等。但是，目前為止沒有確著的證據(jù)表明，其中任何一種支架技術(shù)優(yōu)于其他的支架，理論上支架放置后可以物理上隔離宮腔粘連分離創(chuàng)面，因此我認為術(shù)后支架的放置對預(yù)防粘連復(fù)發(fā)是有幫助的。宮腔鏡二探手術(shù)無論采用何種預(yù)防方法，大約1 / 3至2 / 3的患者會粘連復(fù)發(fā)。子宮腔的評估應(yīng)在初次手術(shù)后進行，通常通過宮腔鏡二次探查手術(shù)完成。術(shù)后每隔2- 3周重復(fù)宮腔鏡檢查可中斷宮腔粘連的進展，并使早期形成的粘連易于分離和恢復(fù)。對于重度粘連的患者，這種宮腔鏡探查手術(shù)可以連續(xù)進行，直到最后一次宮腔鏡探查沒有發(fā)現(xiàn)粘連復(fù)發(fā)為止。有研究表明，在一系列使用該方法的患者中，平均的宮腔鏡檢查次數(shù)為3次，并且取得良好的效果。 一般來說，IUA的血管密度和神經(jīng)支配能力較低，因此門診宮腔鏡手術(shù)是治療宮腔粘連的理想方法。一項研究發(fā)現(xiàn)，87.6%的患者可以忍受門診宮腔鏡檢查?？紤]到在最初的宮腔粘連松解術(shù)后再次發(fā)生粘連復(fù)發(fā)的可能性高，因此宮腔粘連的治療需要系統(tǒng)的綜合治療。從這個角度看，以門診宮腔鏡手術(shù)為基礎(chǔ)的一系列綜合方法可以使成本最小化，并最大限度地方便病人。同時，我發(fā)現(xiàn)這種治療方案對患者的心理上打擊也是減到最低的。我的經(jīng)驗在詳細記錄病史并進行體檢后，如果懷疑有宮腔粘連的病史，我通常會安排病人進行陰超或者SIS檢查。如果患者不耐受SIS檢查，可以直接安排到手術(shù)室用細小的宮腔檢查鏡（3-5mm粗）檢查。手術(shù)時間安排在患者月經(jīng)周期的早期增生期，這樣有利于手術(shù)評估。術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，可以直接用冷刀分離，這樣宮腔鏡檢查和手術(shù)同時完成，并且不需住院，同一天完成所有手術(shù)，減少患者反復(fù)來去醫(yī)院的時間，方便患者。整個手術(shù)時間通常不超過30分鐘，平均持續(xù)5到20分鐘，患者耐受性良好。對于閉經(jīng)或者重度粘連的患者和，通常在術(shù)中使用經(jīng)腹超聲監(jiān)護，提高手術(shù)的準確性和安全性。在手術(shù)完成后，除非有其他禁忌，我會安排患者每天口服雌二醇(2 mg po bid)促進內(nèi)膜修復(fù)。在我的治療過程中，對于初次手術(shù)證實重度粘連的患者，我會安排患者進行宮腔鏡二次探查，要知道這個過程對患者的治療預(yù)后是非常必要的。初級預(yù)防既然我們知道了哪些因素會給患者帶來繼發(fā)IUA及其后遺癥，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生，我們應(yīng)該考慮到一級預(yù)防。在進行子宮手術(shù)時，特別是對產(chǎn)后或者流產(chǎn)后患者，我們建議改進手術(shù)技術(shù)以減少宮內(nèi)創(chuàng)傷。避免盲目的刮宮，如果刮宮不可避免可以在宮腔鏡下針對性的診刮，盡量減少對內(nèi)膜的損傷。同時對于可能存在粘連形成的高危手術(shù)，由于剛形成的粘連可以相對容易地糾正，術(shù)后及時的宮腔鏡隨訪可以有效防止嚴重宮腔粘連的形成。

讓圖片說明一切，對于宮腔粘連，千萬不要喪失信心，因為生命的奇跡隨時都會發(fā)生！ 許醫(yī)生感言宮腔粘連手術(shù)是宮腔鏡手術(shù)中比較復(fù)雜的手術(shù)，第一次手術(shù)是不是成功非常關(guān)鍵。如果第一次手術(shù)沒有做好，反而會影響子宮內(nèi)膜的修復(fù)，造成二次創(chuàng)傷。 有的患者擔(dān)心手術(shù)以后內(nèi)膜恢復(fù)不到原先的水平。其實，內(nèi)膜的質(zhì)(容受性)更重于量(厚度)。因為宮腔粘連患者，尤其是重度粘連的患者，子宮內(nèi)膜基底層多少都已經(jīng)遭受過破壞了(否則也不會引起粘連的)，這個時候一定要手術(shù)以后恢復(fù)到很滿意的厚度，那是刻舟求劍，脫離事實根據(jù)的，更何況不同的超聲醫(yī)生測量內(nèi)膜厚度都有明顯的誤差(很多病友會有這個體會，2家醫(yī)院測內(nèi)膜數(shù)據(jù)差別會比較大)。 宮腔鏡下可以直視觀察內(nèi)膜形態(tài)，對于上面這個病友，我宮腔鏡下內(nèi)膜形態(tài)很好，這種情況下不用刻意追求內(nèi)膜厚度，照樣可以順利懷孕分娩。

宮腔粘連（trauterine adhesion，IUA）是臨床中常見的手術(shù)并發(fā)癥。1948年,Asherman首次發(fā)表宮腔粘連的文獻報道，描述了29例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致IUA病例，并將其定義為“損傷性閉經(jīng)”，又稱Asherman綜合征。 多次人工流產(chǎn)、刮宮所致IUA發(fā)生率達25%~30%. 宮腔粘連目前尚無有效恢復(fù)生育功能和月經(jīng)生理的治療方法，重度宮腔粘連術(shù)后再粘連率高達62.5%，妊娠成功率僅為22.5%~33.3%?，F(xiàn)對宮腔粘連的病因、診斷、治療做一簡要介紹。下圖展示正常的宮腔和宮腔粘連。鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科李燦宇一、宮腔粘連的臨床表現(xiàn)： 1.月經(jīng)量減少或閉經(jīng) 2.腹痛：表現(xiàn)為周期性下腹痛，或經(jīng)期腹痛。 3.不孕癥：有的患者無臨床癥a狀，在不孕癥檢查中發(fā)現(xiàn)宮腔粘連。 4.無癥狀：僅在行彩超檢查時發(fā)現(xiàn)子宮 內(nèi)膜不連續(xù)，進一步檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連。二、宮腔粘連的病因： 1.宮腔粘連主要與宮腔操作有關(guān) 91%的ＩＵＡ與妊娠期宮腔操作有關(guān)，其中流產(chǎn)后刮宮占66.7％，產(chǎn)后刮宮占21.5％ 2.宮內(nèi)感染 3.女性繼發(fā)生殖器結(jié)核 4.子宮先天畸形 5.遺傳因素三、宮腔粘連的診斷：1.宮腔鏡檢查：金標(biāo)準?？梢匀嬖u估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度。2.子宮輸卵管造影：陽性預(yù)測價值：50%3.宮腔聲像造影：陽性預(yù)測價值:52%4.經(jīng)陰道超聲：無創(chuàng)，簡單、可多次重復(fù)實施 5.核磁共振：因價格昂貴，一般少用。四、宮腔粘連的治療 宮腔粘連的常用臨床分級分為輕度、中度和重度。一般輕度不影響妊娠，無需治療。如果有生育要求或有腹痛癥狀，宮腔粘連中度和重度需要手術(shù)治療。如果無生育要求，一般不需治療，即使閉經(jīng)如果無癥狀也可不治療。治療方法是以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療方法。宮腔粘連手術(shù)的目的是恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積，治療相關(guān)癥狀（不孕，疼痛等），預(yù)防再粘連形成，促進內(nèi)膜再生修復(fù)，恢復(fù)生育能力。 常用的手術(shù)方式分為宮腔鏡下電切分離和冷刀分離。兩者的利弊有所爭議，取決于手術(shù)者的習(xí)慣和所在醫(yī)療機構(gòu)的器械條件。在術(shù)后常常要給予以雌激素為基礎(chǔ)的藥物治療，以促進子宮內(nèi)膜的生長，預(yù)防再次粘連。但雌激素的用量及用法目前無統(tǒng)一的規(guī)定。中華醫(yī)學(xué)會的推薦的雌激素用量為2-4mg/天或等效的雌激素[1]。但在臨床中不同專家的用藥劑量差異很大。 除了雌激素，屏障如球囊、防粘連凝膠、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)等均是臨床常用的預(yù)防粘連的方法。羊膜的應(yīng)用在臨床尚未廣泛應(yīng)用，僅少數(shù)醫(yī)院用于科研或少數(shù)患者應(yīng)用。此外，中藥、理療等中醫(yī)中藥的方法也有應(yīng)用。五：宮腔粘連的預(yù)防：最好的預(yù)防就是盡量減少宮腔操作，減少人流次數(shù)。如果必須進行宮腔操作，術(shù)中精細操作，必要時術(shù)前做一些預(yù)處理。術(shù)后用球囊，防粘連凝膠等方法預(yù)防粘連的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。參考文獻：1. 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會. 宮腔粘連臨床診療中國專家共識.[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2015,50(12): 881-887.李燦宇主任醫(yī)師固定坐診時間：周一上午，周三下午，周五下午。 如有調(diào)整，請以軟件的最新通知為準。

有些女性久備不孕，到醫(yī)院做檢查，發(fā)現(xiàn)是宮腔粘連，一連做了好幾次宮腔鏡手術(shù)，才懷上孩子。那么，只是宮腔粘連，為什么醫(yī)生做了幾次手術(shù)，是前幾次手術(shù)都沒有做好嗎？今天，就和姐妹們好好說一說宮腔粘連這些事兒。 宮腔粘連的原因 90%的宮腔粘連是由于懷孕后子宮損傷造成的，其中絕大多數(shù)是 人工流產(chǎn)造成子宮內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致粘連發(fā)生。 我國人工流產(chǎn)人次超過1300萬例/年，位居世界第一位，使得宮腔粘連成為婦科、生殖門診的常見疾病。 另外10%的宮腔粘連是由于 其他宮腔操作，如宮腔鏡手術(shù)或者子宮動脈栓塞手術(shù)等造成。 宮腔粘連可導(dǎo)致繼發(fā)性不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)等，即便足月妊娠也常合并胎盤殘留、胎盤植入、產(chǎn)后出血等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響育齡女性的健康。 宮腔粘連的主要癥狀 宮腔粘連的女性主要表現(xiàn)為 流產(chǎn)后月經(jīng)量減少， 與月經(jīng)周期相關(guān)的周期性腹痛等，但很大一部分女性沒有任何臨床癥狀。 這些癥狀與粘連部位、程度相關(guān)。如果是宮頸粘連，經(jīng)血無法排出，每到月經(jīng)來潮的時候，女性就會出現(xiàn)腹痛，稱為周期性腹痛。如果宮腔部分粘連，部分子宮內(nèi)膜有功能，則表現(xiàn)為月經(jīng)量減少。 宮腔粘連的診斷 如果宮腔手術(shù)后，無月經(jīng)來潮，出現(xiàn)周期性腹痛，就應(yīng)考慮粘連的可能性。 這時就會發(fā)現(xiàn)在預(yù)計的月經(jīng)期出現(xiàn)腹痛，到醫(yī)院檢查時，超聲往往表現(xiàn)為宮腔內(nèi)有液性暗區(qū)，那就進一步提示有宮頸管粘連。 如果月經(jīng)量減少，超聲提示子宮內(nèi)膜薄或者內(nèi)膜中斷，那么宮腔粘連的可能性就非常大。 這些情況都需要宮腔鏡檢查來確診。 宮腔粘連的治療 宮腔粘連的標(biāo)準治療方法是 宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。嚴重的宮腔粘連治療較為棘手，需要多次宮腔鏡手術(shù)治療，還存在復(fù)發(fā)的可能性。 所以，醫(yī)生給你做幾次宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連，不是醫(yī)生沒有做好手術(shù)，而是你 宮腔粘連比較嚴重，或者又 出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的情況。 宮腔粘連因嚴重程度不同，術(shù)后妊娠率差異也很大，在30-70%之間不等，當(dāng)然這與個人的情況有很大關(guān)系！ 宮腔粘連的預(yù)防 首先，盡量減少人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)等手術(shù)操作。如果不得不做，建議選擇正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)。 其次，如果不幸在流產(chǎn)后出現(xiàn)月經(jīng)量明顯變少、無月經(jīng)來潮且有周期性腹痛等癥狀，建議盡早就診，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。