宮腔粘連的診斷，需要宮腔鏡檢查來(lái)確診，宮腔粘連的治療需要宮腔鏡手術(shù)來(lái)完成。 那么檢查和手術(shù)可否一步到位？這樣豈不是更快，更方便，成本更低？ 老張?jiān)诤蛯m腔粘連較勁的這么些年里，遇到不少患者提出這樣的問(wèn)題，經(jīng)驗(yàn)和無(wú)數(shù)實(shí)際案例告訴我，宮腔粘連的處置不可一步到位。 宮腔鏡檢查，完全不需要麻醉，是一個(gè)門診就可以完成的檢查診斷過(guò)程。 宮腔鏡手術(shù)，電切或者冷刀，基本都需要麻醉過(guò)程，疼痛和刺激的程度是患者在清醒狀態(tài)下無(wú)法接受的強(qiáng)度。 那么為何不能在一次麻醉的過(guò)程中完成宮腔鏡檢查和手術(shù)，豈不是更快？更方便？ no…no…no… 原因有三 1.一部分患者不需要手術(shù)。 懷疑粘宮腔粘連的患者，檢查后發(fā)現(xiàn)不是粘連，或者只是輕度粘連，無(wú)需手術(shù)，提前就進(jìn)行麻醉和住院，檢查等處置，是一種過(guò)度治療和浪費(fèi)，是不可取的，這種患者的比例不是少數(shù)。 2.檢查中發(fā)現(xiàn)的情況比較復(fù)雜，不適宜馬上手術(shù)。 重度粘連的患者，或者內(nèi)膜缺失很厲害的患者，或者粘連很復(fù)雜的患者，可能檢查后還需要先使用促內(nèi)膜生長(zhǎng)的藥物才適合手術(shù)，或者需要在月經(jīng)周期的某一個(gè)時(shí)間段手術(shù)，或者需要進(jìn)一步完善其他檢查來(lái)明確診斷的時(shí)候。一步到位的手術(shù)肯能不在一個(gè)最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，會(huì)對(duì)手術(shù)的安全性和預(yù)后帶來(lái)不良風(fēng)險(xiǎn)。 3.給患者選擇和決定的機(jī)會(huì)。 檢查中發(fā)現(xiàn)的情況，可能超出患者的預(yù)期，或者有意想不到的情況，應(yīng)該把檢查的情況和患者充分告知，說(shuō)明手術(shù)的目的和預(yù)后情況，讓患者有充分的知情權(quán)利和過(guò)程，這個(gè)過(guò)程不能跳躍和省略。是為了醫(yī)療的安全也是為了尊重患者的選擇權(quán)利。畢竟醫(yī)生不能完全代替患者選擇自己的人生和道路。 兩步走也許損失的是效率，但是換來(lái)的是安全和更合理的治療過(guò)程，一步到位的過(guò)程看上去很好，隱患不少。

宮腔粘連，一個(gè)殘酷的疾病，可謂生殖領(lǐng)域的癌癥，難以完全治愈，手術(shù)之后的平均妊娠率也只有30-40%，在這些年里，每天和宮腔粘連打交道，患者經(jīng)常問(wèn)我，對(duì)于宮腔粘連到底是冷刀分粘連好還是電切好？ 這…………………是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題。 為了能說(shuō)明白這個(gè)問(wèn)題需要先知道幾個(gè)概念和原則。 宮腔粘連的手術(shù)目的？ 答案：擴(kuò)容。 1.伴有先天容宮腔積不足的情況。 雖然各種粘連引起宮腔容積不足，容積不足導(dǎo)致容易胎?；蛄鳟a(chǎn)，那么粘連的手術(shù)目的就是擴(kuò)容，擴(kuò)容就要分開(kāi)粘連，但只是分開(kāi)粘連往往是不夠的，很多粘連的患者其實(shí)是合并有宮腔容積的先天性不足，手術(shù)還需要切開(kāi)一定的子宮淺肌層才能滿足妊娠的容積需求。在臨床實(shí)際接診的患者中有不少的患者是先天的子宮容積不足，懷孕后胎停，然后清宮，導(dǎo)致粘連月經(jīng)少才來(lái)就診，這種情況如果只是分開(kāi)粘連帶，還是容積不足，再次人妊娠還是有可能胎停。必須切開(kāi)一定的淺肌層才能有效擴(kuò)容。對(duì)于這類情況冷刀是無(wú)法完成的。冷刀的切開(kāi)能力很有限，只有電切能有效的擴(kuò)大容積。 2.重度混合粘連 很局限的孤立粘連帶，質(zhì)地松，比較容易分離，用冷刀剪開(kāi)就可以了，哪些反復(fù)粘連，時(shí)間長(zhǎng)久，已經(jīng)嚴(yán)重瘢痕化的粘連帶剪刀難以剪開(kāi)，這種情況冷刀分離就很局限了，必須使用電切才能達(dá)到目的。 3.冷或熱，分開(kāi)只是第一部，后續(xù)的管理和隨訪更加重要。 無(wú)論用何種方法分開(kāi)粘連，都需要后續(xù)嚴(yán)格的復(fù)診，及時(shí)的二探，避免復(fù)粘，維護(hù)容積，為內(nèi)膜修復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。冷刀也好，電切也好，只是擴(kuò)容的手段，后續(xù)維護(hù)容積，促內(nèi)膜生長(zhǎng)才是慢慢長(zhǎng)路。也更為重要。 4.方法是一方面，宮腔容積的判斷更重要。這個(gè)道理怎么說(shuō)呢？ 舉個(gè)例子，用什么相機(jī)不重要，重要的是拿相機(jī)的人，手術(shù)者對(duì)宮腔容積判斷的準(zhǔn)確性，對(duì)手術(shù)中復(fù)雜情況定辯識(shí)能力重要過(guò)手術(shù)方式本身。 結(jié)論：冷刀適合非常局限的輕度粘連，電切特別對(duì)于重度粘連仍是最有效的方法，最關(guān)鍵的是，誰(shuí)來(lái)做。術(shù)后管理和手術(shù)一樣重要，只強(qiáng)調(diào)手術(shù)，忽視后續(xù)管理和維護(hù)是非常不可取的。 對(duì)于宮腔粘連，我們知道的還有限，不知道的還很多，謹(jǐn)慎和認(rèn)真的處置是必不可少的，希望以后隨著科技的進(jìn)步能有更好的治療手段，在此之前，最好的辦法就是愛(ài)護(hù)你的子宮和內(nèi)膜，避免不必要的流產(chǎn)和宮腔手術(shù)。

昨天，S姑娘又發(fā)消息來(lái)說(shuō)，宮腔粘連手術(shù)后第一個(gè)月月經(jīng)量還好好的，怎么到了第二個(gè)月就明顯減少了，是不是粘連又復(fù)發(fā)啦？我想，這樣的困惑應(yīng)該不在少數(shù)。那么我們?cè)撛鯓涌创龑m腔粘連患者的月經(jīng)量呢？月經(jīng)量減少是否意味著宮腔粘連？反之呢？ 很多宮腔占粘連的病人有月經(jīng)量減少的表現(xiàn)，尤其是經(jīng)過(guò)刮宮等手術(shù)以后，月經(jīng)量會(huì)較之前減少1/3-3/4，讓人不免產(chǎn)生憂慮。宮腔是否發(fā)生了粘連呢？為了解答這個(gè)疑惑，我們常常會(huì)選擇B超檢查，但如果內(nèi)膜太薄了，B超對(duì)比度變差，就很難區(qū)別了。這個(gè)時(shí)候，就需要子宮輸卵管造影出馬了，它可以清楚地顯示出宮腔和輸卵管的形態(tài)，對(duì)處理宮腔后的生育決策也有幫助。但是如果宮腔是完全封閉的，那造影也無(wú)能為力了。 相反的情況，即宮腔粘連是不是就會(huì)月經(jīng)量少呢？我們說(shuō)，大多數(shù)情況下是這樣的。因?yàn)閷m腔粘連是內(nèi)膜損傷造成的疾病，而內(nèi)膜損傷必然伴隨著內(nèi)膜的破壞，月經(jīng)量會(huì)隨之減少。但是，如果粘連的程度輕范圍小，或內(nèi)膜破壞的同時(shí)伴有內(nèi)膜的炎癥充血以及全身性的其他障礙，如凝血功能異常，甲狀腺功能異常，都反映在月經(jīng)量上。這時(shí)候的月經(jīng)量并不見(jiàn)得會(huì)減少，有時(shí)候反而增多呢！月經(jīng)量增多是不是意味著粘連已治愈？減少的話就復(fù)發(fā)了呢？ 一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)一次宮腔鏡手術(shù)，加上術(shù)后用藥，大多數(shù)病人術(shù)后的月經(jīng)量是有所改善的，尤其是術(shù)后1-2個(gè)月的時(shí)候。但這其中很大一部分是炎癥反應(yīng)和藥物作用的結(jié)果，并不是病情的改善。我們做宮腔鏡手術(shù)的主要作用是打開(kāi)了封閉的部分或全部宮腔，將其間被“困”的內(nèi)膜釋放出來(lái)，讓內(nèi)膜細(xì)胞得以在“新”的宮腔內(nèi)壁生長(zhǎng)，所以內(nèi)膜的生長(zhǎng)和功能恢復(fù)是相當(dāng)關(guān)鍵的。這樣的修復(fù)期因疾病的嚴(yán)重程度而已，大概需要1-3個(gè)月的時(shí)間。這段時(shí)間內(nèi)需要藥物和手術(shù)的支持，來(lái)促進(jìn)細(xì)胞快速生長(zhǎng)和分離新生成的粘連，這也是宮腔粘連需要多次手術(shù)的原因。由于手術(shù)后的創(chuàng)面暴露，加上激素刺激，加上宮腔內(nèi)隔離裝置，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)月經(jīng)量改善是常見(jiàn)的。 經(jīng)過(guò)幾個(gè)月后月經(jīng)量又發(fā)生了減少，可能是創(chuàng)面的修復(fù)，炎癥的改善，當(dāng)然也可能是重新形成了粘連，尤其是子宮下段和宮頸管的粘連，會(huì)引起月經(jīng)量突發(fā)的減少，并伴隨腹痛的產(chǎn)生。這中間還有一種比較獨(dú)特的現(xiàn)象，即“子宮內(nèi)膜硬化癥”，雖然沒(méi)有明顯的產(chǎn)生，但內(nèi)膜失去了對(duì)激素的反應(yīng)和著床受孕的功能，也可以表現(xiàn)為月經(jīng)量的明顯減少。怎樣正確的看待月經(jīng)量，并采取對(duì)策呢？ 臨床上，如果最后一次手術(shù)宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，創(chuàng)面上內(nèi)膜基本覆蓋，那么我們默認(rèn)術(shù)后三個(gè)月內(nèi)發(fā)生大面積的粘連的可能性很小，對(duì)懷孕的影響也很小，是可以試孕的。也因此，但看到手術(shù)后的三維B超提示，宮腔內(nèi)部分內(nèi)膜回聲缺失我們并不太在意，這些區(qū)域可能是尚未被功能性內(nèi)膜覆蓋的部分，并不意味著粘連已經(jīng)復(fù)發(fā)。當(dāng)然，如果出現(xiàn)了術(shù)后突發(fā)的月經(jīng)量減少，尤其是伴有腹痛的，還是及時(shí)就診，排除宮頸管的粘連，這種情況需要及時(shí)疏通排除宮腔內(nèi)的積血。如果排除了梗阻的情況，那么月經(jīng)量減少又同時(shí)伴有子宮內(nèi)膜薄的情況，則要采取措施增加子宮血供，用藥物促進(jìn)內(nèi)膜短時(shí)間內(nèi)生長(zhǎng)，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡快完成生育。之后，我們就無(wú)需跟“作死的”月經(jīng)量較勁了。

首先，我們要了解宮內(nèi)殘留的發(fā)生，為什么會(huì)發(fā)生殘留？通俗的說(shuō)，就是人流或者清宮后，子宮腔內(nèi)仍然殘留有少許絨毛或者蛻膜組織。殘留的部位最常見(jiàn)于子宮角部、子宮底部、前后側(cè)壁。哪些患者容易宮內(nèi)殘留？多見(jiàn)于子宮位置極度異常如前傾前屈、后傾后屈、子宮呈S、C型、子宮畸形、子宮極軟、子宮角部狹長(zhǎng)肌壁薄、多次人流導(dǎo)致子宮極薄的患者。雖然清宮在B超下引導(dǎo)，但是B超也只是二維圖像，只能起引導(dǎo)的作用，有的時(shí)候，手術(shù)的器械無(wú)法達(dá)到殘留部位，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中如果感覺(jué)手術(shù)極其困難，如果強(qiáng)行繼續(xù)清宮，可能會(huì)導(dǎo)致子宮穿孔危及患者生命時(shí)，可能停止操作。因?yàn)闅埩粝啾茸訉m穿孔是人流的創(chuàng)傷比較小的并發(fā)癥，而穿孔嚴(yán)重可能會(huì)導(dǎo)致腸管的損傷，一般要盡可能避免。宮腔粘連也是人流術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。清宮后，子宮內(nèi)膜基底層損傷后導(dǎo)致子宮前后壁部分或者全部粘連，多見(jiàn)于清宮術(shù)后特別是多次清宮、稽留流產(chǎn)、葡萄胎的患者。1、2、3次流產(chǎn)的宮腔粘連的機(jī)率為6.3%、14%、32%以上。2次及以上的稽留流產(chǎn)（胚胎停育）清宮術(shù)是宮腔粘連的高危因素。由于稽留流產(chǎn)內(nèi)胚胎或胎兒沒(méi)有及時(shí)排出體外，其胎盤(pán)組織容易出現(xiàn)一些炎性反應(yīng)導(dǎo)致其與子宮壁緊密相連、不易剝離、胚胎停育、死亡時(shí)間越長(zhǎng)，清宮手術(shù)越困難，較正常的妊娠清宮更容易出現(xiàn)宮腔粘連。內(nèi)膜損傷后沒(méi)有藥物或者方法能夠修復(fù)內(nèi)膜。宮腔粘連需要手術(shù)治療，輕度的宮腔粘連可以用微型剪刀分離粘連，中度、重度的宮腔粘連需要電切。術(shù)后宮腔粘連的恢復(fù)主要依靠沒(méi)有損傷內(nèi)膜的再生情況，重度的宮腔粘連術(shù)后再孕率最高只有30%。所以，臨床醫(yī)生盡可能避免子宮穿孔、宮內(nèi)殘留、宮腔粘連，權(quán)衡利弊如果不可避免的情況下，為了避免子宮穿孔、宮腔粘連，清宮適可而止，避免過(guò)渡刮宮而損傷內(nèi)膜導(dǎo)致宮腔粘連。如果宮內(nèi)殘留，可以術(shù)后口服藥物輔助殘留組織排出，或者術(shù)后半月、一月行宮腔鏡下清除殘留物。而宮腔粘連后內(nèi)膜無(wú)法再生，相比宮內(nèi)殘留更難處理、棘手。臨床醫(yī)生行清宮術(shù)是寧愿殘留也盡可能保留內(nèi)膜避免宮腔粘連。如何避免宮腔粘連、最主要的是做好避孕，避免多次人流清宮。

飛機(jī)上不用關(guān)手機(jī)的好處就是可以寫(xiě)寫(xiě)文字。 有人說(shuō)宮腔粘連是生殖領(lǐng)域的絕癥，確實(shí)，按照目前的治療技術(shù)和方法，不少被確診為重度粘連的患者的生殖預(yù)后都不十分理想，經(jīng)過(guò)治療后僅有30%的患者能再次獲得妊娠，甚至更低。宮腔形態(tài)和內(nèi)膜環(huán)境的破壞就算去輔助生殖（試管）也機(jī)會(huì)渺茫。 所以在診斷宮腔粘連的時(shí)候一定要謹(jǐn)慎，除了宮腔鏡檢查所見(jiàn)情況還要結(jié)合患者的病史，手術(shù)史，其他輔助檢查結(jié)果，患者一般發(fā)育情況，月經(jīng)量變化，手術(shù)操作和月經(jīng)減少的邏輯關(guān)系。如果把所有宮腔容積不足，形態(tài)“不標(biāo)準(zhǔn)”的宮腔都定義為粘連的話，可能會(huì)給一部分患者誤帶上宮腔粘連的帽子。 在實(shí)際工作中確實(shí)遇到過(guò)這樣的情況，最常見(jiàn)的就是不同類型的子宮先天性畸形被誤認(rèn)為粘連，或者是先天的畸形合并了粘連。例子1：先天的子宮發(fā)育不良，子宮下段狹窄，宮腔深度短淺等，被誤認(rèn)為粘連。 例子2：弓形子宮或者不全縱隔子宮被誤認(rèn)為宮底的粘連。例子3：?jiǎn)谓亲訉m被誤認(rèn)為一側(cè)宮角封閉的粘連。例子4：以上三種情況導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育后實(shí)施清宮，出現(xiàn)一定程度的真正的宮腔粘連，粘連和畸形的因素混雜在一起，更具有迷惑性。 為什么要去區(qū)分完全的粘連因素，先天畸形因素，還是二者混雜的不同情況呢？我認(rèn)為這些情況對(duì)手術(shù)中的技術(shù)要求是不同的，膨?qū)m的效果甚至都會(huì)不同，切開(kāi)切除的深度程度不同，術(shù)后激素治療策略不同，術(shù)后宮腔回恢復(fù)預(yù)期不同。根據(jù)不同情況微調(diào)以上環(huán)節(jié)，可能可以讓手術(shù)做的更精準(zhǔn)，術(shù)后管理方案更利于患者宮腔形態(tài)的恢復(fù)，能更合理的預(yù)計(jì)見(jiàn)遠(yuǎn)期預(yù)后，也可以給患者一個(gè)準(zhǔn)確的診斷和術(shù)后指導(dǎo)。也許在未來(lái)，這種細(xì)化的分析和分級(jí)處置能帶來(lái)更為理想的結(jié)果，起碼我希望是這樣的。

隨著B(niǎo)超的敏感，女性對(duì)自身的關(guān)愛(ài)，這些年宮腔粘連有增多的趨勢(shì)，今天我想和大家講一下宮腔粘連為什么會(huì)出現(xiàn)。經(jīng)常和學(xué)生講課，我說(shuō)宮腔粘連一定是有誘因的，另外我會(huì)講一個(gè)故事，經(jīng)常在門診碰到要做人流的女性，我一般會(huì)和她強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容是，以后一定要避好孕，了解好避孕的正確方式，但是對(duì)于稽留流產(chǎn)做清宮的，我強(qiáng)調(diào)的是，一定要回來(lái)復(fù)查。為什么同樣的手術(shù)，為什么會(huì)強(qiáng)調(diào)不一樣呢。1.正常的人流，胚胎具有活性，正常的子宮，其實(shí)手術(shù)難度很小，不干凈的風(fēng)險(xiǎn)也是很小的，所以強(qiáng)調(diào)女性以后要避孕。2.稽留流產(chǎn)胚胎在宮內(nèi)停育，會(huì)和宮腔粘連，手術(shù)輕了，很容易不干凈，重了，就容易宮腔粘連。所以說(shuō)宮腔粘連是有誘因的。宮腔粘連的誘因是什么呢，我經(jīng)常和學(xué)生講，它的誘因一般是固定的，最常見(jiàn)的就是稽留流產(chǎn)、藥流不全清宮，葡萄胎短期內(nèi)兩次清宮。為什么這些會(huì)出現(xiàn)宮腔粘連呢？正是因?yàn)檫@些組織沒(méi)什么活性，容易與子宮壁粘連，在清宮時(shí)候，醫(yī)師不知道殘留組織在哪個(gè)地方，使用要使用較大的負(fù)壓及子宮壁全部均吸一圈，才能把這些組織吸出來(lái)，這樣整個(gè)宮腔都有個(gè)創(chuàng)面，而且宮腔平時(shí)是前后壁是閉合的，術(shù)后的子宮壁正如兩面均是膠布一樣，會(huì)緊密粘連在一起，這樣非常容易引起宮腔鏡粘連，至于怎么避免宮腔粘連，我們下一期再講。那剛才說(shuō)宮腔粘連必然有誘因，有沒(méi)有沒(méi)什么誘因也形成宮腔粘連的情況？當(dāng)然有，世上本無(wú)百分百的事情，如果這個(gè)女性沒(méi)有什么原因都出現(xiàn)了宮腔鏡粘連，那我們要注意一個(gè)很少見(jiàn)的宮腔結(jié)核。這個(gè)就是沒(méi)有什么誘因引起的宮腔粘連。

以下提問(wèn)來(lái)自老張粘連群真實(shí)案例 患者:“請(qǐng)教一下 醫(yī)生 去年年底至今 每個(gè)月經(jīng)量很少 沒(méi)有來(lái)過(guò)正常經(jīng)量 今天陰超提示宮腔粘連 目前暫時(shí)沒(méi)有要孩子的想法 預(yù)計(jì)2年之后再要 到時(shí)再處理宮腔粘連問(wèn)題是否可以?。俊? 歸納一下，就是問(wèn)如果b超甚至宮腔鏡已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有宮腔粘連，要不要馬上處理？ 其實(shí)是要分情況來(lái)判斷的，不能一概而論。 首先要評(píng)估生育需求，其次是粘連程度，還有年齡等其他因素，這幾種情況組合后通常會(huì)有以下幾種案例。 1.已經(jīng)生育過(guò)了，日后已明確肯定沒(méi)有生育要求，宮腔粘連并沒(méi)有導(dǎo)致閉經(jīng)也沒(méi)導(dǎo)致痛經(jīng)。 對(duì)策:可以不用治療，如果月經(jīng)繼續(xù)減少導(dǎo)致閉經(jīng)則需要轉(zhuǎn)手術(shù)處理。 2.已經(jīng)生育過(guò)了，日后明確肯定沒(méi)有生育要求，宮腔粘連很重，已經(jīng)閉經(jīng)，甚至有周期性下腹痛的表現(xiàn)。 對(duì)策:盡快處理，雖然沒(méi)有生育要求，但是閉經(jīng)引起的月經(jīng)不能排出，會(huì)形成經(jīng)血倒流，甚至輸卵管積液，多數(shù)會(huì)增加患有子宮內(nèi)膜異位癥的機(jī)會(huì)，子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的不同表現(xiàn)的盆腔疼痛，經(jīng)期腹痛，嚴(yán)重影響日后健康，需要馬上處理，分離粘連或者擴(kuò)宮，保持月經(jīng)可以流出。 3.已經(jīng)生育過(guò)或者沒(méi)有生育，宮腔粘連比較重，月經(jīng)減少明顯啥甚至閉經(jīng)，日后還有生育要求。 對(duì)策:盡快處理，閉經(jīng)的時(shí)間過(guò)久會(huì)引起子宮萎縮，月經(jīng)流出道不暢順，會(huì)引起子宮內(nèi)膜異位癥，短期內(nèi)的粘連比較疏松，長(zhǎng)期的粘連會(huì)使得粘連帶纖維化，增加手術(shù)難度，降低預(yù)后效果，年齡的增加，雌激素的下降也會(huì)降低術(shù)后恢復(fù)效果。 4.非常輕度的粘連，月經(jīng)經(jīng)減少不明顯的，暫時(shí)沒(méi)有生育要求的年輕患者，經(jīng)過(guò)宮腔鏡檢查證實(shí)粘連程度后可以暫時(shí)觀察，一旦準(zhǔn)備備孕，應(yīng)該重新復(fù)查鏡檢，根據(jù)情況決定是否手術(shù)。 5.還有生育要求，已經(jīng)閉經(jīng)或者很重的宮腔粘連。 對(duì)策:盡快處理，越早越好。

宮腔粘連電切手術(shù)成功的機(jī)率和患者宮腔粘連的程度是呈反比的，而和宮腔內(nèi)殘留的內(nèi)膜面積呈正比，即粘連程度越重，正常內(nèi)膜組織越少，則術(shù)后的效果就差，可能需要多次分離粘連治療。 手術(shù)方式國(guó)內(nèi)大致是兩類，一類電刀切除粘連，一類微型剪刀分離粘連帶，我個(gè)人認(rèn)為微型剪刀可以最大限度的減少對(duì)內(nèi)膜基底層的損傷，而電切是否會(huì)有電熱損傷到基底層，目前沒(méi)有看到相關(guān)的文獻(xiàn)，是不是環(huán)形電極必然會(huì)切除一些內(nèi)膜組織，治療的同時(shí)又破環(huán)了一部分內(nèi)膜，我個(gè)人認(rèn)為機(jī)率很大！ 術(shù)后處理： 1、雌激素促內(nèi)膜生長(zhǎng)（全國(guó)一致），可根據(jù)內(nèi)膜的多少選擇劑量，各家醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)用藥大同小異, 2、上環(huán)，預(yù)防粘連。有的醫(yī)院不管怎樣的粘連全部上的“T”，我們醫(yī)院會(huì)根據(jù)粘連的程度選擇上“T”或“o”型。 3、宮腔內(nèi)放置氣囊（短時(shí)期放置，取出后可放環(huán)了） 4、宮腔內(nèi)放置防粘連的藥物。 5、一個(gè)月必須復(fù)查宮腔鏡，如再次粘連，盡早再次手術(shù)分離。

宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA)是婦科常見(jiàn)、對(duì)生育功能嚴(yán)重危害并且治療效果較差的宮腔疾病,嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。繼1894年首次發(fā)表IUA的文獻(xiàn)報(bào)道之后,1948年,Asherman詳細(xì)描述了29例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致IUA病例,并將其定義為“損傷性閉經(jīng)(traumatical amenorrhea)”,又稱為Asherman綜合征。目前,IUA在我國(guó)的發(fā)病率居高不下,并且隨著宮腔手術(shù)的增加呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道,多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的IUA發(fā)生率高達(dá)25%~30%[1],已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。目前,針對(duì)重度IUA尚無(wú)有效恢復(fù)生育功能和月經(jīng)生理的治療方法;宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion,TCRA)后再粘連率高達(dá)62.5%[2],妊娠成功率僅22.5%~33.3%[3-4]。由于國(guó)內(nèi)對(duì)IUA研究的資料有限,缺乏大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究證據(jù),本共識(shí)參考2010年美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Association of Gynecological Laparoscopists,AAGL)發(fā)布的關(guān)于IUA的臨床指南[5],結(jié)合我國(guó)的具體臨床實(shí)踐,參照加拿大預(yù)防保健服務(wù)專責(zé)小組(Canadian Task Force on Preventive Health Care)[6]及美國(guó)預(yù)防保健工作組(US Preventive Services Task Force)[7]制定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí),對(duì)目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)。隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善,本共識(shí)也將不斷修訂更新。>>>>本共識(shí)中標(biāo)出的證據(jù)等級(jí)及推薦等級(jí)如下:(1)證據(jù)等級(jí):I:證據(jù)至少來(lái)自1個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究或薈萃分析;IIa:證據(jù)至少來(lái)自1個(gè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆请S機(jī)對(duì)照研究;IIb:證據(jù)至少來(lái)自1個(gè)設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究(前瞻性或回顧性)或病例對(duì)照研究,并且是1個(gè)以上研究中心的數(shù)據(jù);IIc:證據(jù)至少來(lái)自1個(gè)設(shè)計(jì)良好的非試驗(yàn)性描述研究,如相關(guān)性分析研究、比較性分析研究或病例報(bào)告;III:基于專家委員會(huì)的報(bào)告或權(quán)威專家的經(jīng)驗(yàn)。(2)推薦等級(jí):A:有良好和連貫的科學(xué)證據(jù)支持;B:有限的或不連貫的證據(jù)支持;C:主要根據(jù)專家共識(shí)。◆◆◆一、IUA的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素1問(wèn)題1:IUA的病因機(jī)制?【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。IUA發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附;其修復(fù)過(guò)程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3個(gè)短暫重疊的時(shí)期;由于子宮內(nèi)膜的修復(fù)多為不完全再生,其功能受損,最終形成瘢痕。目前,有關(guān)IUA的病因機(jī)制主要有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)及神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)。1.纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō):任何原因使子宮內(nèi)膜基底層損傷造成的上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生障礙、新生血管形成受阻、成纖維細(xì)胞增生以及細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積等,均可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生,瘢痕形成[8]。2.神經(jīng)反射學(xué)說(shuō):認(rèn)為子宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域,宮腔手術(shù)或搔刮所引起的反射性神經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài),可能引起宮腔積血、閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少等臨床癥狀;同時(shí),還可能使子宮內(nèi)膜失去對(duì)卵巢激素的反應(yīng)[9]。3.其他與發(fā)病相關(guān)的因素包括:(1)ER表達(dá)異常;(2)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化異常;(3)宮腔微環(huán)境改變與纖維化微環(huán)境增強(qiáng);(4)信號(hào)通路調(diào)節(jié)異常;(5)其他,如粘連性纖維母細(xì)胞誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。IUA病因機(jī)制研究的目的是基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念以達(dá)到對(duì)IUA人群的預(yù)警及個(gè)體化治療,避免盲目治療、過(guò)度治療及無(wú)效治療?！簟簟舳?、IUA的診斷2問(wèn)題2:IUA的診斷方法?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)宮腔鏡檢查能全面評(píng)估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度,是診斷IUA的準(zhǔn)確方法,有條件應(yīng)作為首選方法(推薦等級(jí)A)。(2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影檢查,可在無(wú)宮腔鏡檢查條件時(shí)選擇(推薦等級(jí)B)。(3)超聲及MRI檢查的益處尚不明顯(推薦等級(jí)B)。1.宮腔鏡檢查:能在直視下觀察宮腔形態(tài)特征,了解粘連的性質(zhì)、部位、程度和范圍并進(jìn)行粘連評(píng)分,為預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。2.子宮輸卵管造影:可同時(shí)了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況,與宮腔鏡診斷相比,其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅約50%[10]。由于子宮腔內(nèi)的氣泡、黏液及子宮內(nèi)膜碎片等均可造成影像學(xué)報(bào)告上充盈缺損的假陽(yáng)性征象,因此,對(duì)于子宮腔內(nèi)病變?nèi)鏘UA、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等診斷的假陽(yáng)性率高達(dá)74.4%[11]。3.經(jīng)陰道超聲檢查:簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、可多次重復(fù)實(shí)施。與宮腔鏡檢查相比,其對(duì)無(wú)積血形成的周邊型粘連(not complete IUA)診斷的敏感度僅為52%[12]。與之相比,經(jīng)陰道三維超聲檢查則可以顯示子宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性,能夠測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流。有研究認(rèn)為,三維超聲診斷IUA的敏感度可達(dá)100%[13]。4.宮腔聲學(xué)造影:較單純超聲對(duì)宮腔形態(tài)學(xué)異常診斷的敏感度及特異度均提高,但與宮腔鏡檢查相比,其診斷IUA的敏感度為75.0%,特異度為93.4%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為42.9%[10]。該法在宮腔完全閉鎖或子宮頸粘連時(shí)應(yīng)用受限。5.MRI檢查:可分層評(píng)估子宮頸粘連時(shí)的宮腔上部情況,粘連部位在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)。但由于其價(jià)格昂貴,應(yīng)用于IUA診斷的報(bào)道甚少,尚不能評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值(證據(jù)等級(jí)IIb或IIc)。3問(wèn)題3:如何對(duì)IUA進(jìn)行分類?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)重度IUA嚴(yán)重影響患者的月經(jīng)生理與生殖預(yù)后,對(duì)其進(jìn)行分級(jí)評(píng)分有必要性(推薦等級(jí)B)。(2)由于現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道采用多種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),使得不同研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡統(tǒng)一,缺乏可比性。目前尚無(wú)任何1種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得到國(guó)際范圍內(nèi)的采納,反映出每種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均存在自身缺陷(推薦等級(jí)B)。(3)參照美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE)提出的評(píng)分量表,結(jié)合IUA治療效果及影響因素,同時(shí),納入與治療結(jié)局密切相關(guān)的臨床指標(biāo),提出中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(推薦等級(jí)C),見(jiàn)表1?！簟簟羧?、IUA的治療4問(wèn)題4:IUA的治療選擇?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)無(wú)臨床癥狀且無(wú)生育要求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。(2)雖有月經(jīng)過(guò)少,但無(wú)生育要求,且無(wú)痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者,也不需要手術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須薦等級(jí)C)。(3)對(duì)于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過(guò)少且有生育要求的患者,宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治療手段(推求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。IUA治療目的：恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積,治療相關(guān)癥狀(不孕、疼痛等),預(yù)防再粘連形成,促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù),恢復(fù)生育能力(證據(jù)等級(jí)III)。5問(wèn)題5:TCRA的原則與技巧?【專家觀點(diǎn)或推薦】TCRA是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,不主張盲視下實(shí)施分離操作(推薦等級(jí)C)。傳統(tǒng)方法使用擴(kuò)張棒、探針、活檢鉗等器械進(jìn)行IUA的分離,由于盲視操作,易發(fā)生子宮穿孔、子宮肌壁損傷及宮腔“假道形成”等。宮腔鏡直視下施術(shù)能夠明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮角與輸卵管開(kāi)口狀態(tài),避免手術(shù)操作的盲目性,減小損傷風(fēng)險(xiǎn),提高治療效果及手術(shù)安全性(證據(jù)等級(jí)III)。TCRA的原則是分離、切除瘢痕組織,恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài),有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須臾不可忽視的環(huán)節(jié),殘留子宮內(nèi)膜的面積(取決于粘連的范圍、程度,即粘連分級(jí)評(píng)分)直接影響手術(shù)效果。6問(wèn)題6:TCRA能量器械的選擇?【專家觀點(diǎn)或推薦】TCRA各種能量器械的選擇以減少子宮內(nèi)膜損傷為前提(推薦等級(jí)C)。1.機(jī)械分離法:是在宮腔鏡直視下通過(guò)非能量器械如微型剪刀、擴(kuò)張棒進(jìn)行的粘連分離操作。優(yōu)點(diǎn)是可以避免能量器械對(duì)瘢痕周圍正常子宮內(nèi)膜的電熱效應(yīng)及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術(shù)后再粘連形成。但是,由于宮腔的特殊解剖學(xué)形態(tài)和粘連的類型均可能制約上述器械的使用,特別是對(duì)于肌性周邊型粘連的分離,不僅操作困難,并且不易創(chuàng)[14]面止血。此法不適用于中、重度IUA手術(shù)(證據(jù)等級(jí)III)。2.能量介入分離法:宮腔鏡手術(shù)目前使用的主要能源形式是高頻電,分為單極和雙極電路循環(huán),能源的作用及其組織效應(yīng)分別通過(guò)宮腔鏡中環(huán)形電極、針狀電極和球形電極等釋放及發(fā)揮。通過(guò)能量介入的作用電極(針狀、環(huán)形)進(jìn)行粘連瘢痕組織的分離、切除,簡(jiǎn)單易行,止血效果確切,是中、重度IUA治療,特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。當(dāng)然,能量介入在分離、切除粘連瘢痕組織的同時(shí),其組織熱效應(yīng)也不可避免地對(duì)周圍的正?；驓埩糇訉m內(nèi)膜造成損傷及破壞,甚至還有可能大片破壞殘留內(nèi)膜,進(jìn)一步減少宮腔內(nèi)膜的余量;不僅如此,重度IUA時(shí)大面積手術(shù)創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關(guān)因子的滲出,增加術(shù)后再粘連及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)[15-16](證據(jù)等級(jí)IIb或IIc)。目前尚無(wú)研究提示TCRA中究竟單極電路循環(huán)還是雙極電路循環(huán)手術(shù)療效更好。理論上講,雙極電路循環(huán)可能對(duì)組織產(chǎn)生的電熱效應(yīng)更小(證據(jù)等級(jí)IIc)。問(wèn)題7:提高IUA手術(shù)安全性的措施?7-11.避免子宮穿孔:【專家觀點(diǎn)或推薦】與其他宮腔手術(shù)一樣,沒(méi)有證據(jù)表明超聲監(jiān)護(hù)或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠防止子宮穿孔的發(fā)生。但是,聯(lián)合超聲和(或)腹腔鏡手術(shù)時(shí)能顯著降低子宮穿孔的發(fā)生率(推薦等級(jí)B)。重度IUA時(shí)宮腔解剖學(xué)形態(tài)遭到嚴(yán)重破壞,大部分子宮內(nèi)膜缺失使其失去“內(nèi)膜與結(jié)構(gòu)”的引導(dǎo),實(shí)施粘連瘢痕組織分離、切割時(shí),極易損傷肌層組織,造成子宮穿孔甚至盆腹腔臟器損傷等。因此，[18]術(shù)中應(yīng)酌情選擇B超或腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護(hù)手術(shù)(證據(jù)等級(jí)III)。選擇經(jīng)腹部超聲監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)傷,借助宮腔鏡灌流介質(zhì)與膀胱內(nèi)液體形成的雙向透聲,可以觀察子宮肌層厚度及宮腔的輪廓特征,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。但是,一旦子宮穿孔,超聲聲像圖上難以提示穿孔部位的出血情況及周圍器官損傷與否,不能及時(shí)處理穿孔。并且,即使是超聲監(jiān)護(hù)仍有5%的概率發(fā)生子宮穿孔[19]。聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)可在直視下觀察子宮的輪廓特征及漿膜層的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮表面局部蒼白、水腫、漿膜下水泡等子宮穿孔的先兆表現(xiàn);一旦發(fā)生穿孔也可以及時(shí)進(jìn)行穿孔部位的修補(bǔ),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理子宮以外臟器的損傷(證據(jù)等級(jí)IIc)。7-22.警惕灌流液過(guò)量吸收-體液超負(fù)荷-低鈉血癥:【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA分離手術(shù)時(shí)難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開(kāi)放,由于膨?qū)m壓力的作用,可能加速灌流介質(zhì)通過(guò)開(kāi)放的血管進(jìn)入體循環(huán),短時(shí)間內(nèi)大量灌流介質(zhì)的吸收可能出現(xiàn)體液超負(fù)荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當(dāng)灌流介質(zhì)為非電解質(zhì)介質(zhì)液體時(shí),大量吸收進(jìn)入體循環(huán)可能導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂、稀釋性低鈉血癥、腦水腫甚至抽[18]搐、死亡(證據(jù)等級(jí)III)。術(shù)中應(yīng)重視生命體征和電解質(zhì)等生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè),高度關(guān)注灌流液入量、出量及差值,一旦出現(xiàn)體液超負(fù)荷或電解質(zhì)平衡紊亂癥狀,應(yīng)按照急救流程與處理原則[18]展開(kāi)救治。7-33.其他影響IUA分離手術(shù)安全的因素:【專家觀點(diǎn)或推薦】凡是影響宮腔手術(shù)安全性的因素均應(yīng)給予重視,并在施術(shù)前制定防治預(yù)案(推薦等級(jí)C)。8問(wèn)題8:IUA手術(shù)中的其他相關(guān)問(wèn)題?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)強(qiáng)調(diào)初次TCRA應(yīng)遵循的原則:重建并恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài),去除粘連瘢痕組織,保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。中、重度IUA的TCRA手術(shù)建議在三級(jí)及以上醫(yī)院實(shí)施,并由至少1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù),重復(fù)手術(shù)可能加重子宮內(nèi)膜損傷(推薦等級(jí)C)。(2)重視手術(shù)前評(píng)估,特別是宮腔鏡檢查與“IUA診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”的應(yīng)用,明確粘連范圍、性質(zhì)及殘留內(nèi)膜分布,制定手術(shù)方案及術(shù)后綜合管理措施(推薦等級(jí)C)。◆◆◆四、IUA的手術(shù)后管理9問(wèn)題9:IUA分離手術(shù)后預(yù)防再粘連的措施?【專家觀點(diǎn)或推薦】目前IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的預(yù)防措施較多,但多為單中心、小樣本量報(bào)道,缺乏大樣本量、隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果。對(duì)于中、重度IUA分離手術(shù)后建議酌情選擇聯(lián)合預(yù)防措施(推薦等級(jí)C)。9-11.使用宮內(nèi)節(jié)育器的利與弊?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)目前對(duì)于宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)在預(yù)防宮腔再粘連形成中的價(jià)值,觀點(diǎn)尚不一致。(2)釋放孕激素的IUD可能對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用,不推薦其作為IUA分離手術(shù)后宮腔的“隔離裝置”(推薦等級(jí)C)。支持使用IUD的觀點(diǎn)認(rèn)為:IUD可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附,減少再粘連形成。隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),使用IUD可使IUA分離手術(shù)后的整體自然妊娠率和活產(chǎn)率達(dá)到47.2%和28.0%(證據(jù)等級(jí)I);中、重度IUA術(shù)后放置IUD可將再粘連形成率降到35%(證據(jù)等級(jí)I)。來(lái)自系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果提示,盡管IUA分離手術(shù)后IUD可減少宮腔再粘連形成,但月經(jīng)改善率為28.5%~100.0%,不同研究之間差異很大,一方面是由于粘連分型不同、使用的IUD形狀不同,另一方面,同時(shí)聯(lián)合其他[24]預(yù)防措施也是造成結(jié)局不同的原因(證據(jù)等級(jí)I)。不主張使用IUD的研究認(rèn)為:放置的IUD是宮腔異物,不僅可能引起過(guò)度的炎癥反應(yīng)[25],還有發(fā)生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等的風(fēng)[25-26]險(xiǎn)(證據(jù)等級(jí)IIc)。1項(xiàng)對(duì)TCRA術(shù)后隨訪4年的研究發(fā)現(xiàn),放置IUD的患者總體月經(jīng)改善率為62.7%,但總體妊娠率僅22.5%,并且術(shù)后重復(fù)治療率也明顯升高(證據(jù)等級(jí)IIa)。9-22.宮腔支撐球囊的應(yīng)用及療效:【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)宮腔支撐球囊通過(guò)屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附,能夠降低IUA分離手術(shù)后再粘連的形成(推薦等級(jí)B)。(2)推薦放置宮腔支撐球囊預(yù)防再粘連形成,通常球囊內(nèi)注液或注氣量≤5 ml,留置時(shí)間5~7 d(推薦等級(jí)C)。支撐球囊置入宮腔后不僅能夠阻隔創(chuàng)面和子宮肌壁之間相互貼附,同時(shí),可以引流宮腔內(nèi)出血、炎性滲出液,減少感染機(jī)會(huì),進(jìn)而降低再粘連形成率。研究發(fā)現(xiàn),TCRA術(shù)后使用宮腔支撐球囊可使月經(jīng)改善率達(dá)到81.4%~95.0%[27-28];并且與放置IUD相比,宮腔支撐球囊可明顯降低治療后的IUA評(píng)分,減少再粘連形成[28]。盡管臨床對(duì)支撐球囊的療效多有肯定,但是,目前臨床所用球囊的形態(tài)與宮腔并不適宜,很難達(dá)到完全阻隔創(chuàng)面的效果,仍需研發(fā)適合宮腔形態(tài)的球囊;另外,若對(duì)球囊內(nèi)注液或注氣量掌握不當(dāng),還有可能造成宮腔內(nèi)壓力過(guò)高,過(guò)度壓迫子宮內(nèi)膜,造成內(nèi)膜缺血壞死,影響內(nèi)膜再生修復(fù);并且,由于球囊放置的原因還將增加住院時(shí)間等。9-33.生物膠類材料的作用及療效:【專家觀點(diǎn)或推薦】生物膠類材料對(duì)預(yù)防再粘連形成有一定作用,但其對(duì)妊娠率的影響尚不清楚(推薦級(jí)別B)。臨床常用的生物材料如透明質(zhì)酸及羧甲基殼聚糖等,一方面,通過(guò)抑制炎性細(xì)胞的激活和聚集,減少創(chuàng)面滲出,達(dá)到局部止血作用;另一方面,能夠抑制成纖維細(xì)胞生成,減少膠原纖維的增生,減少瘢痕形成。盡管多數(shù)臨床研究報(bào)道,生物膠類材料應(yīng)用于宮腔手術(shù)后,對(duì)于降低IUA發(fā)生率及再粘連嚴(yán)重程度均有積極作用(證據(jù)等級(jí)Ib)。但是,薈萃分析的結(jié)果在肯定其療效的同時(shí),卻認(rèn)為納入的相關(guān)研究的證據(jù)級(jí)別較低,有待進(jìn)一步高質(zhì)量研究的證實(shí)[31](證據(jù)等級(jí)I)。問(wèn)題10:促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施?10-11.雌激素的作用及用法:【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)雌激素能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與再生,有助于創(chuàng)面修復(fù)。IUA分離手術(shù)后使用雌激素,加或不加孕激素均有助于減少再粘連形成,降低復(fù)發(fā)概率(推薦等級(jí)A)。(2)臨床上雌激素的使用劑量尚不統(tǒng)一。常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇2~4 mg/d或等效激素,可同時(shí)聯(lián)合其他輔助治療措施(推薦等級(jí)C)。方案選擇:(1)雌-孕激素序貫療法,雌激素連續(xù)用藥、后半周期加用孕激素,目前多數(shù)研究?jī)A向于此種治療方案[3,22,32]。(2)單用雌激素療法,小劑量雌激素連續(xù)用藥,不加用孕激素[4,33]。劑量與時(shí)限:激素治療時(shí)限通常為2~3個(gè)周期。薈萃分析表明,目前臨床常用的雌激素劑量是戊酸雌二醇4 mg/d或等效激素,連續(xù)使用21 d,后7~10 d加用孕激素周期用藥[34];AAGL指南推薦,IUA手術(shù)后使用結(jié)合雌激素2.5 mg/d(相當(dāng)于戊酸雌二醇8 mg/d)2~3個(gè)周期用于預(yù)防再粘連形成[5](推薦等級(jí)B)?？梢?jiàn),在雌激素劑量選擇上并未達(dá)成一致。重度IUA子宮內(nèi)膜大面積損傷,大劑量雌激素治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)還不得而知。動(dòng)物試驗(yàn)表明,高雌激素環(huán)境可以加速子宮內(nèi)膜纖維化過(guò)程,促進(jìn)再粘連形成;生理劑量雌激素更有利于子宮內(nèi)膜損傷后的修復(fù)[35]。由于雌激素發(fā)揮作用必須在有足夠殘留子宮內(nèi)膜的基礎(chǔ)上,因此,對(duì)于子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重、宮腔內(nèi)幾乎無(wú)正常內(nèi)膜殘存的患者,使用高劑量雌激素和過(guò)高的雌激素環(huán)境都是無(wú)益的。給藥途徑:激素治療可以口服、經(jīng)陰道給藥或經(jīng)皮給藥。治療效果:目前對(duì)于雌激素的治療效果整體是樂(lè)觀的,但是,相關(guān)研究對(duì)其提高妊娠率和活產(chǎn)率的結(jié)果差異大。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IUA分離手術(shù)后不使用雌激素的重度IUA患者月經(jīng)改善率僅4.3%,單獨(dú)使用雌激素可使月經(jīng)改善率達(dá)到22.5%~100.0%,同時(shí)使用雌激素和其他輔助措施時(shí)月經(jīng)改[34]善率則為63.8%~100.0%(證據(jù)等級(jí)I)。10-22.羊膜及其作用:【專家觀點(diǎn)或推薦】新鮮羊膜或凍干羊膜對(duì)于IUA分離手術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生的證據(jù),尚不足以說(shuō)明其使用價(jià)值(推薦等級(jí)B)。羊膜由滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來(lái),光滑半透明,有韌性和彈性,已作為生物材料在臨床廣泛應(yīng)用。一方面,羊膜基底膜能夠調(diào)控細(xì)胞的分化、形態(tài)、運(yùn)動(dòng)及功能,同時(shí)還具有:(1)分泌多種生物活性因子,促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)并改善微環(huán)境;(2)抑制炎癥反應(yīng),抗基質(zhì)纖維化,減少瘢痕形成;(3)含有干細(xì)胞樣細(xì)胞并且免疫源性低等生物學(xué)特性[36]。盡管目前已有研究提示,新鮮羊膜與凍干羊膜在重度IUA治療中[37]能夠減少再粘連形成、改善月經(jīng)量(證據(jù)等級(jí)I),但由于這些研究報(bào)道非常有限,且多為單中心、小樣本量嘗試性研究,加之新鮮羊膜取材、儲(chǔ)運(yùn)和存在的交叉感染等風(fēng)險(xiǎn),也造成了其在臨床的使用受限。10-33.干細(xì)胞研究及存在的問(wèn)題:【專家觀點(diǎn)或推薦】干細(xì)胞能否成為子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的“捷徑”,目前的研究證據(jù)仍不足以說(shuō)明(推薦等級(jí)C)。子宮內(nèi)膜的修復(fù)能力與干細(xì)胞相關(guān)。目前對(duì)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的來(lái)源尚不清楚。動(dòng)物研究表明，骨髓干細(xì)胞或胚胎干細(xì)胞來(lái)源的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞可促進(jìn)損傷子宮內(nèi)膜間質(zhì)和上皮的再生[38-40];并且有個(gè)案報(bào)道了重度IUA原發(fā)不孕患者,移植自體骨髓干細(xì)胞至宮腔使子宮內(nèi)膜由3.2 mm增至6.9 mm,[41]通過(guò)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)實(shí)現(xiàn)妊娠(證據(jù)等級(jí)IIc)。但是,迄今為止,不論何種來(lái)源的干細(xì)胞所轉(zhuǎn)化的子宮內(nèi)膜細(xì)胞,均無(wú)法達(dá)到對(duì)雌、孕激素的反應(yīng)性和實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的周期性生理變化。10-44.其他促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生的方法:【專家觀點(diǎn)或推薦】藥物和局部物理治療能否改善IUA分離手術(shù)后子宮內(nèi)膜的再生有待進(jìn)一步研究的證實(shí)(推薦等級(jí)C)。藥物:有研究應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物如阿司匹林、硝酸甘油和枸櫞酸西地那非等,認(rèn)為其可改善子宮內(nèi)膜血流、增加子宮內(nèi)膜厚度等,有助于提高妊娠率[42-43],但是僅為個(gè)案及小樣本量報(bào)道,尚不能說(shuō)明其理論依據(jù)及臨床效果(證據(jù)等級(jí)IIb或IIc)。仿生物電刺激療法:又稱神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合生物反饋治療(neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy)。該法通過(guò)刺激血管平滑肌的收縮和松弛,加速血液流動(dòng),增加盆底、陰道、子宮內(nèi)膜和子宮肌肉的血液循環(huán),進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜血流灌注,起到促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和增加內(nèi)膜厚度的作用。目前的臨床報(bào)道僅應(yīng)用于非創(chuàng)傷性的薄型子宮內(nèi)膜[44],對(duì)于創(chuàng)傷、粘連瘢痕所致的薄型子宮內(nèi)膜的治療作用尚不得而知。11問(wèn)題11:抗生素在預(yù)防再粘連形成中的作用?【專家觀點(diǎn)或推薦】目前尚無(wú)證據(jù)支持或反駁IUA分離手術(shù)抗生素治療的益處與弊端(推薦等級(jí)C)。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術(shù)輔助使用抗生素治療[45]。但是,宮腔手術(shù)是有感染風(fēng)險(xiǎn)的操作,宮腔創(chuàng)面的炎性滲出和感染被認(rèn)為是形成粘連的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。因此,術(shù)前應(yīng)排查是否合并生殖道感染并及時(shí)治療,合并生殖道感染時(shí)是不適合進(jìn)行TCRA的。12問(wèn)題12:IUA手術(shù)后的隨訪形式及時(shí)間?【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA分離手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù),明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素(推薦等級(jí)C)。IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的現(xiàn)實(shí)一直是臨床面臨的難題。大量文獻(xiàn)報(bào)道,TCRA術(shù)后再粘連率在輕、中度IUA為30%,重度則高達(dá)62.5%[2,46]。目前,有關(guān)術(shù)后隨訪的時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),間隔差異較大。文獻(xiàn)報(bào)道較多的是,每月1次隨訪直至3個(gè)月,其后每6個(gè)月1次至1年,有條件可增加隨訪次數(shù),應(yīng)觀察臨床妊娠情況、妊娠結(jié)局和并發(fā)癥。IUA分離手術(shù)后對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài)進(jìn)行二次評(píng)估,是指導(dǎo)受孕及輔助治療的重要依據(jù)。目前,對(duì)于TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識(shí),AAGL推薦,術(shù)后2~3個(gè)月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評(píng)估[5],也有術(shù)后1周或1個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡二次探查的報(bào)道[21,47-48]。評(píng)估內(nèi)容還應(yīng)包括月經(jīng)周期及經(jīng)期,月經(jīng)量的評(píng)估參考月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)進(jìn)行隨訪評(píng)估[49]。◆◆◆五、IUA手術(shù)后與生育的銜接13問(wèn)題13:IUA手術(shù)后如何選擇受孕方式?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)輕度IUA,未合并子宮腔以外的原因和男方因素時(shí),可嘗試自然受孕或人工授精;伴有子宮腔以外因素時(shí)應(yīng)及早行輔助生殖技術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。(2)中、重度IUA治療后子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)達(dá)到7 mm以上時(shí),可考慮輔助生殖技術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素。IVF過(guò)程中,子宮內(nèi)膜厚度>9 mm時(shí)臨床妊娠率明顯增加。研究認(rèn)為,子宮內(nèi)膜厚度在增殖晚期達(dá)到7 mm是實(shí)施輔助生殖技術(shù)的基本條件[50](證據(jù)等級(jí)I)。但是,臨床實(shí)際中,子宮內(nèi)膜厚度≥6 mm時(shí),IVF的妊娠率可達(dá)67.7%;而內(nèi)膜[51-52]厚度<6 mm時(shí),妊娠率僅為28.6%(證據(jù)等級(jí)IIc)。由于中、重度IUA患者TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度很難達(dá)到7 mm,即使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常,已經(jīng)損傷或破壞的子宮內(nèi)膜也難以完全修復(fù),鑒于目前研究報(bào)道中最薄的妊娠子宮內(nèi)膜厚度是3.7 mm[53],因此,依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度實(shí)施輔助生殖技術(shù)時(shí)不能一概而論,應(yīng)遵循個(gè)體化原則。中、重度IUA患者IUA分離手術(shù)后,雖然子宮內(nèi)膜狀態(tài)較術(shù)前有明顯改善,但仍易出現(xiàn)由于反復(fù)種植失敗或胎盤(pán)血液供應(yīng)異常引起的妊娠期相關(guān)并發(fā)癥。因此,加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)觀察胚胎的生長(zhǎng)、發(fā)育,及時(shí)處理相應(yīng)的產(chǎn)科并發(fā)癥尤為重要。參與討論“宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)”的專家組成員:段華(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)夏恩蘭(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院)王素敏(南京市婦幼保健院)何援利(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院)袁瑞(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)孟躍進(jìn)(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院)朱蘭(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)田秦杰(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)劉嘉茵(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)楊冬梓(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)王燕(湖北省婦幼保健院)薛翔(西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院)羅喜平(廣東省婦幼保健院)白文佩(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院)楊曉葵(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)王穎(北京大學(xué)第三醫(yī)院)韓璐(大連市婦產(chǎn)醫(yī)院)張松英(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)林元(福建省婦幼保健院)郁琦(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院);專家組秘書(shū):甘露(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)執(zhí)筆專家:段華、夏恩蘭感謝大家的支持！希望在助孕的道路上我們風(fēng)雨同舟，一路同行！期待您與我在好大夫在線平臺(tái)上進(jìn)行交流！我會(huì)盡我所能及時(shí)回復(fù)您的問(wèn)題，醫(yī)患同心，幫您排憂解難！祝您好夢(mèng)成真！建議如果您有不孕、月經(jīng)紊亂、多囊卵巢綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、試管嬰兒，人工授精等相關(guān)問(wèn)題不清楚，也可以通過(guò)申請(qǐng)電話咨詢服務(wù)與我進(jìn)行一對(duì)一的咨詢，我可以通過(guò)電話溝通方式給您具體的指導(dǎo)。祝您好孕！好運(yùn)！王小飛醫(yī)生致！

什么叫宮腔粘連？宮腔粘連是由于創(chuàng)傷，感染，結(jié)核等因素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜形成疤痕性粘連。打個(gè)比方，就像皮膚受傷后會(huì)形成疤痕。 宮腔粘連的原因？大多數(shù)宮腔粘連是由于人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)和妊娠物殘留清宮等手術(shù)操作、結(jié)核、感染等因素引起。 什么情況需要懷疑或者排除宮腔粘連？第一，最主要的表現(xiàn)，月經(jīng)量減少，特別是人流或者清宮術(shù)后經(jīng)量減少，需高度懷疑。嚴(yán)重的可能導(dǎo)致不來(lái)月經(jīng)，或者該來(lái)的月經(jīng)沒(méi)來(lái)，但是會(huì)肚子痛，這種情況可能宮頸口粘連堵住了，月經(jīng)出不來(lái)。 第二，也會(huì)導(dǎo)致不孕或者流產(chǎn)。宮腔的子宮內(nèi)膜好比土壤，子宮內(nèi)膜損傷后宮腔粘連，胚胎就無(wú)法種植，或者種植后由于血運(yùn)不好導(dǎo)致流產(chǎn)。 第三，反復(fù)子宮內(nèi)膜薄，特別是對(duì)于做試管的時(shí)候，如果在自然周期排卵時(shí)，或者人工周期用了大量和長(zhǎng)時(shí)間的雌激素如補(bǔ)佳樂(lè)，或鮮胚HCG日，內(nèi)膜薄，長(zhǎng)不起來(lái)，這時(shí)候需要考慮宮腔粘連。 第四，反復(fù)宮腔積液，總是宮腔積液，沒(méi)法胚胎移植，抽完又有，同時(shí)合并內(nèi)膜厚度不均，再排除其他因素外，也要考慮宮腔粘連。 如何確定有不有宮腔粘連呢？最簡(jiǎn)單的辦法就是陰道黑白B超，在排卵的時(shí)候內(nèi)膜比較薄，小于7毫米。但是需提醒的是，必須是排卵前后，因?yàn)閮?nèi)膜從月經(jīng)干凈開(kāi)始長(zhǎng)，隨著卵泡不斷長(zhǎng)大，體內(nèi)雌激素水平不斷增加，內(nèi)膜不斷增厚，直到排卵。如果你是多囊，或者你沒(méi)有排卵，這時(shí)內(nèi)膜薄是正常的，或者月經(jīng)剛干凈，內(nèi)膜還沒(méi)開(kāi)始長(zhǎng)，這時(shí)候內(nèi)膜肯定是薄的！所以測(cè)量?jī)?nèi)膜的厚度，是有時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的。 還有種可靠的方法就是三維或者四維B超，能夠顯示整個(gè)內(nèi)膜的形態(tài)，更好看到內(nèi)膜的情況。 金標(biāo)準(zhǔn)方法-宮腔鏡 宮腔鏡能夠直接看到宮腔內(nèi)的情況，能診斷粘連的嚴(yán)重程度，因此高度懷疑宮腔粘連的，宮腔鏡技術(shù)好，可直接宮腔鏡檢明確診斷！ 宮腔鏡是一個(gè)有創(chuàng)的檢查，如果具備三維B超的條件，可以考慮先B超篩查，再行宮腔鏡！一般，醫(yī)生會(huì)根據(jù)宮腔鏡檢查的情況決定是否需要手術(shù)治療！ 治療：宮腔粘連了怎么辦？首先，如果不需要生育，只要有點(diǎn)月經(jīng)，沒(méi)有周期性腹痛等情況，宮腔粘連不需要治療。 對(duì)于有生育要求的女性，需要進(jìn)行宮腔鏡下宮腔粘連分離手術(shù)！宮腔粘連不治療，即使做試管也不行。 宮腔粘連是沒(méi)辦法治好的，就像手上有一塊疤痕，即使你把疤痕切掉也會(huì)有新的疤痕。但是子宮腔內(nèi)相當(dāng)于皮膚的子宮內(nèi)膜具有較強(qiáng)的增生能力，手術(shù)把宮腔的形態(tài)分好了，只要內(nèi)膜能長(zhǎng)起來(lái)，懷孕就有希望。反之，即使宮腔粘連分開(kāi)了，內(nèi)膜長(zhǎng)不起來(lái)，那也是沒(méi)有辦法的。很容易再次發(fā)生粘連。因此內(nèi)膜修復(fù)的好壞，決定宮腔粘連是否復(fù)發(fā)。實(shí)際上宮腔粘連復(fù)發(fā)率高的原因主要是內(nèi)膜修復(fù)不好。創(chuàng)面與創(chuàng)面再接觸，發(fā)生再粘連！ 因此，宮腔粘連的治療可能需要兩三次手術(shù)或者復(fù)查，手術(shù)后一般要上環(huán)預(yù)防粘連，1到3個(gè)月后復(fù)查，如果內(nèi)膜長(zhǎng)好了，就可以取環(huán)，然后就可以懷孕了！ 但是，有一句話一定得重視，如果你得了宮腔粘連，一定要到技術(shù)好的醫(yī)院，特別是宮腔鏡特別是宮腔粘連治療技術(shù)好的醫(yī)院手術(shù)。提醒一句，不是醫(yī)院越好，宮腔鏡就做得好！如果做不好，另可不要?jiǎng)铀](méi)做好，再返工，治療起來(lái)就很困難了！切記！ 宮腔粘連手術(shù)后如何懷孕？自然懷孕的，建議取環(huán)后第二個(gè)月就開(kāi)始積極備孕，有困難，建議到生殖中心助孕。因?yàn)槭中g(shù)后時(shí)間久了，又可能復(fù)發(fā)。所以盡早懷孕。 對(duì)于做試管的，建議取環(huán)后下一個(gè)周期內(nèi)膜長(zhǎng)起來(lái)了，就進(jìn)行胚胎移植。 總的來(lái)說(shuō)，宮腔粘連的治療處理好了，恢復(fù)好了，懷孕和試管的結(jié)局還是很好的。但是有人做了10多次手術(shù)，最后也只能放棄的。 結(jié)語(yǔ)宮腔粘連的治療是目前世界上的最棘手難題之一。 宮腔粘連的治療是一種補(bǔ)救措施，不想成為受害者，關(guān)鍵在于預(yù)防。不要輕易做人流，沖動(dòng)是魔鬼，年輕人需要避好孕。輕輕松松三分鐘，可能痛苦一輩子。另外清宮等宮腔操作時(shí)，需要積極預(yù)防宮腔粘連，不是刮得越干凈，越好，特別是高危人群，謹(jǐn)記預(yù)防宮腔粘連！ 新年新開(kāi)始，愿宮腔粘連患者新年好孕氣！ 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 許彬 寫(xiě)于2018年元旦