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許華副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦產(chǎn)科 宮腔粘連(IUA)，也稱為Asherman綜合征。主要發(fā)生在子宮內(nèi)膜基底層或子宮肌層受損時(shí)。癥狀多種多樣，可能包括月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)、不孕癥、反復(fù)妊娠丟失、痛經(jīng)等。宮腔粘連的真實(shí)發(fā)生率尚不清楚，因?yàn)樵\斷需要侵入性影像學(xué)檢查或?qū)m腔鏡檢查，如鹽水灌注超聲(SIS)、子宮輸卵管造影(HSG)或?qū)m腔鏡檢查。這些影像學(xué)研究通常用于評(píng)估已經(jīng)有至少一種Asherman s綜合征癥狀的患者。子宮內(nèi)粘連的患者中有相當(dāng)一部分是無癥狀的或與月經(jīng)少無關(guān)的?？紤]到這些因素，最接近基線流行率的估計(jì)約為1.5%危險(xiǎn)因素一般來說，大多數(shù)宮腔粘連是繼發(fā)于子宮外傷性器械操作后引起的，處于孕中晚期引產(chǎn)和產(chǎn)后的婦女尤其危險(xiǎn)，并且在分娩或流產(chǎn)后4周，由于體內(nèi)仍舊處于低雌激素狀態(tài)，宮腔粘連仍處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。2013年的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在流產(chǎn)1年內(nèi)經(jīng)宮腔鏡檢查的婦女發(fā)生宮內(nèi)粘連(IUA)的綜合風(fēng)險(xiǎn)為19.1%。多次流產(chǎn)或手術(shù)會(huì)使宮腔粘連的發(fā)生率明顯增加。其他的危險(xiǎn)因素包括宮腔鏡下的多發(fā)性肌瘤子宮肌瘤切除術(shù)、子宮中隔切除術(shù)或子宮畸形矯正術(shù)，以及產(chǎn)后出血時(shí)子宮壓迫縫合術(shù)等。另外，肺結(jié)核是目前唯一已知的可以導(dǎo)致宮腔粘連的感染原因。在1982年以色列的一項(xiàng)回顧性審查中，結(jié)核病占Asherman病例的4%。診斷方法診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)是宮腔鏡。鹽水灌注超聲(SIS)或子宮輸卵管造影(HSG)常用于宮腔粘連患者的初始檢查，但診斷特異性低，不作為金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于陰超提示內(nèi)膜薄或內(nèi)膜線中斷的患者可能存在內(nèi)膜基底層損傷，這種情況應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡檢查。初始治療宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)是Asherman綜合征患者首要的初始治療方法。期待治療，特別是在沒有癥狀且沒有生育愿望的情況下，是一個(gè)合理的選擇。沒有數(shù)據(jù)表明單靠激素治療宮腔粘連有幫助。宮腔鏡技術(shù)出現(xiàn)后，成為了宮腔粘連治療的首選方法，我們強(qiáng)烈提倡使用冷剪刀處理宮腔粘連，以避免電熱損傷子宮內(nèi)膜，減少復(fù)發(fā)性疤痕形成。對(duì)于重度宮腔粘連的患者，特別是宮頸粘連或者正常宮腔解剖標(biāo)志喪失的病人，采用術(shù)中超聲監(jiān)護(hù)指導(dǎo)手術(shù)是非常有幫助的。對(duì)于完全空腔閉塞的病例，我們建議對(duì)患者進(jìn)行一個(gè)療程的雌激素治療，以更好地顯示子宮內(nèi)膜剩余的部分，然后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行子宮腔粘連分解。在我們看來，經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)在宮腔粘連的初始治療中沒有任何作用。預(yù)防復(fù)發(fā)激素宮腔鏡下子宮粘連松解術(shù)后仍然可導(dǎo)致一定程度的粘連形成。因此，在任何治療計(jì)劃中，二級(jí)預(yù)防策略都是非常重要的。雌激素可以直接促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生和愈合，因此在初步治療后補(bǔ)充雌激素已經(jīng)成為了術(shù)后二級(jí)預(yù)防的重要措施。目前在宮腔鏡手術(shù)治療后，對(duì)于雌激素治療的類型、劑量或持續(xù)時(shí)間沒有一致意見，但是我認(rèn)為在手術(shù)治療后使用一段時(shí)間的無對(duì)抗的雌激素治療是有幫助的。支架 多種類型的支架被用于防止初次治療后子宮腔瘢痕組織的形成。包括宮內(nèi)節(jié)育器(IUDs)， Foley導(dǎo)管，Cook球囊子宮支架，羊膜移植或凝膠基質(zhì)，如透明質(zhì)酸凝膠等。但是，目前為止沒有確著的證據(jù)表明，其中任何一種支架技術(shù)優(yōu)于其他的支架，理論上支架放置后可以物理上隔離宮腔粘連分離創(chuàng)面，因此我認(rèn)為術(shù)后支架的放置對(duì)預(yù)防粘連復(fù)發(fā)是有幫助的。宮腔鏡二探手術(shù)無論采用何種預(yù)防方法，大約1 / 3至2 / 3的患者會(huì)粘連復(fù)發(fā)。子宮腔的評(píng)估應(yīng)在初次手術(shù)后進(jìn)行，通常通過宮腔鏡二次探查手術(shù)完成。術(shù)后每隔2- 3周重復(fù)宮腔鏡檢查可中斷宮腔粘連的進(jìn)展，并使早期形成的粘連易于分離和恢復(fù)。對(duì)于重度粘連的患者，這種宮腔鏡探查手術(shù)可以連續(xù)進(jìn)行，直到最后一次宮腔鏡探查沒有發(fā)現(xiàn)粘連復(fù)發(fā)為止。有研究表明，在一系列使用該方法的患者中，平均的宮腔鏡檢查次數(shù)為3次，并且取得良好的效果。 一般來說，IUA的血管密度和神經(jīng)支配能力較低，因此門診宮腔鏡手術(shù)是治療宮腔粘連的理想方法。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，87.6%的患者可以忍受門診宮腔鏡檢查。考慮到在最初的宮腔粘連松解術(shù)后再次發(fā)生粘連復(fù)發(fā)的可能性高，因此宮腔粘連的治療需要系統(tǒng)的綜合治療。從這個(gè)角度看，以門診宮腔鏡手術(shù)為基礎(chǔ)的一系列綜合方法可以使成本最小化，并最大限度地方便病人。同時(shí)，我發(fā)現(xiàn)這種治療方案對(duì)患者的心理上打擊也是減到最低的。我的經(jīng)驗(yàn)在詳細(xì)記錄病史并進(jìn)行體檢后，如果懷疑有宮腔粘連的病史，我通常會(huì)安排病人進(jìn)行陰超或者SIS檢查。如果患者不耐受SIS檢查，可以直接安排到手術(shù)室用細(xì)小的宮腔檢查鏡（3-5mm粗）檢查。手術(shù)時(shí)間安排在患者月經(jīng)周期的早期增生期，這樣有利于手術(shù)評(píng)估。術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，可以直接用冷刀分離，這樣宮腔鏡檢查和手術(shù)同時(shí)完成，并且不需住院，同一天完成所有手術(shù)，減少患者反復(fù)來去醫(yī)院的時(shí)間，方便患者。整個(gè)手術(shù)時(shí)間通常不超過30分鐘，平均持續(xù)5到20分鐘，患者耐受性良好。對(duì)于閉經(jīng)或者重度粘連的患者和，通常在術(shù)中使用經(jīng)腹超聲監(jiān)護(hù)，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性。在手術(shù)完成后，除非有其他禁忌，我會(huì)安排患者每天口服雌二醇(2 mg po bid)促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。在我的治療過程中，對(duì)于初次手術(shù)證實(shí)重度粘連的患者，我會(huì)安排患者進(jìn)行宮腔鏡二次探查，要知道這個(gè)過程對(duì)患者的治療預(yù)后是非常必要的。初級(jí)預(yù)防既然我們知道了哪些因素會(huì)給患者帶來繼發(fā)IUA及其后遺癥，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生，我們應(yīng)該考慮到一級(jí)預(yù)防。在進(jìn)行子宮手術(shù)時(shí)，特別是對(duì)產(chǎn)后或者流產(chǎn)后患者，我們建議改進(jìn)手術(shù)技術(shù)以減少宮內(nèi)創(chuàng)傷。避免盲目的刮宮，如果刮宮不可避免可以在宮腔鏡下針對(duì)性的診刮，盡量減少對(duì)內(nèi)膜的損傷。同時(shí)對(duì)于可能存在粘連形成的高危手術(shù)，由于剛形成的粘連可以相對(duì)容易地糾正，術(shù)后及時(shí)的宮腔鏡隨訪可以有效防止嚴(yán)重宮腔粘連的形成。2020年09月01日
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 宮腔粘連（trauterine adhesion，IUA）是臨床中常見的手術(shù)并發(fā)癥。1948年,Asherman首次發(fā)表宮腔粘連的文獻(xiàn)報(bào)道，描述了29例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致IUA病例，并將其定義為“損傷性閉經(jīng)”，又稱Asherman綜合征。 多次人工流產(chǎn)、刮宮所致IUA發(fā)生率達(dá)25%~30%. 宮腔粘連目前尚無有效恢復(fù)生育功能和月經(jīng)生理的治療方法，重度宮腔粘連術(shù)后再粘連率高達(dá)62.5%，妊娠成功率僅為22.5%~33.3%?，F(xiàn)對(duì)宮腔粘連的病因、診斷、治療做一簡(jiǎn)要介紹。下圖展示正常的宮腔和宮腔粘連。鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科李燦宇一、宮腔粘連的臨床表現(xiàn)： 1.月經(jīng)量減少或閉經(jīng) 2.腹痛：表現(xiàn)為周期性下腹痛，或經(jīng)期腹痛。 3.不孕癥：有的患者無臨床癥a狀，在不孕癥檢查中發(fā)現(xiàn)宮腔粘連。 4.無癥狀：僅在行彩超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮 內(nèi)膜不連續(xù)，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連。二、宮腔粘連的病因： 1.宮腔粘連主要與宮腔操作有關(guān) 91%的ＩＵＡ與妊娠期宮腔操作有關(guān)，其中流產(chǎn)后刮宮占66.7％，產(chǎn)后刮宮占21.5％ 2.宮內(nèi)感染 3.女性繼發(fā)生殖器結(jié)核 4.子宮先天畸形 5.遺傳因素三、宮腔粘連的診斷：1.宮腔鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn)。可以全面評(píng)估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度。2.子宮輸卵管造影：陽性預(yù)測(cè)價(jià)值：50%3.宮腔聲像造影：陽性預(yù)測(cè)價(jià)值:52%4.經(jīng)陰道超聲：無創(chuàng)，簡(jiǎn)單、可多次重復(fù)實(shí)施 5.核磁共振：因價(jià)格昂貴，一般少用。四、宮腔粘連的治療 宮腔粘連的常用臨床分級(jí)分為輕度、中度和重度。一般輕度不影響妊娠，無需治療。如果有生育要求或有腹痛癥狀，宮腔粘連中度和重度需要手術(shù)治療。如果無生育要求，一般不需治療，即使閉經(jīng)如果無癥狀也可不治療。治療方法是以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療方法。宮腔粘連手術(shù)的目的是恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積，治療相關(guān)癥狀（不孕，疼痛等），預(yù)防再粘連形成，促進(jìn)內(nèi)膜再生修復(fù)，恢復(fù)生育能力。 常用的手術(shù)方式分為宮腔鏡下電切分離和冷刀分離。兩者的利弊有所爭(zhēng)議，取決于手術(shù)者的習(xí)慣和所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的器械條件。在術(shù)后常常要給予以雌激素為基礎(chǔ)的藥物治療，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，預(yù)防再次粘連。但雌激素的用量及用法目前無統(tǒng)一的規(guī)定。中華醫(yī)學(xué)會(huì)的推薦的雌激素用量為2-4mg/天或等效的雌激素[1]。但在臨床中不同專家的用藥劑量差異很大。 除了雌激素，屏障如球囊、防粘連凝膠、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)等均是臨床常用的預(yù)防粘連的方法。羊膜的應(yīng)用在臨床尚未廣泛應(yīng)用，僅少數(shù)醫(yī)院用于科研或少數(shù)患者應(yīng)用。此外，中藥、理療等中醫(yī)中藥的方法也有應(yīng)用。五：宮腔粘連的預(yù)防：最好的預(yù)防就是盡量減少宮腔操作，減少人流次數(shù)。如果必須進(jìn)行宮腔操作，術(shù)中精細(xì)操作，必要時(shí)術(shù)前做一些預(yù)處理。術(shù)后用球囊，防粘連凝膠等方法預(yù)防粘連的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。參考文獻(xiàn)：1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì). 宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí).[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2015,50(12): 881-887.李燦宇主任醫(yī)師固定坐診時(shí)間：周一上午，周三下午，周五下午。 如有調(diào)整，請(qǐng)以軟件的最新通知為準(zhǔn)。2020年06月21日5269
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馬少華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 線上診療科 2016年年初，一紙?jiān)\斷報(bào)告，讓W(xué)女士（化名）陷入悲傷與思考中...她，因人流導(dǎo)致宮腔重度粘連，閉經(jīng)一年。想要備孕的她經(jīng)過各種中西藥物治療，結(jié)果無效。2017年初，她找到了我，進(jìn)行首次的宮腔鏡治療。這是她第一次宮腔鏡檢查的圖片。宮腔形態(tài)完全消失，預(yù)防粘連的節(jié)育環(huán)被包裹的很嚴(yán)實(shí)。從臨床角度來看，再造宮腔不難，讓粘連嚴(yán)重的宮腔在手術(shù)后能快速有內(nèi)膜生長(zhǎng)不再次發(fā)生復(fù)粘很難。就好比沙漠里面種樹，目前為止方法不少但沒有特別有效的手段，有時(shí)候真的要看“人品”，有時(shí)候需要重復(fù)多次宮腔鏡治療。2018年，因重度宮腔粘粘，W女士進(jìn)行了再2次的腹腔鏡治療加藥物治療?，F(xiàn)在，終于自然受孕，還是雙胞胎。這是她第三次宮腔鏡檢查結(jié)果。宮腔形態(tài)完全正常。什么是宮腔粘連？宮腔粘連，可并不是你想象中那么簡(jiǎn)單，對(duì)于未來要做母親的女性，可能變成孕育難以跨過的一道坎。宮腔粘連又稱asheman綜合癥，因子宮內(nèi)膜損傷所引起，導(dǎo)致月經(jīng)量的減少或閉經(jīng)和不孕。正常的子宮內(nèi)膜就好比是膠帶的光面，當(dāng)內(nèi)膜基底層受到損傷后，內(nèi)膜就變成了膠帶的粘面，自然而然內(nèi)膜也就粘到一塊兒去了。導(dǎo)致宮腔粘連的因素1、宮腔操作史：與妊娠相關(guān)的宮腔手術(shù)如刮宮術(shù)和自然流產(chǎn)刮宮術(shù)等；非妊娠相關(guān)的宮腔手術(shù)如子宮肌瘤剔除術(shù)（穿透宮腔）、子宮黏膜下肌瘤剔除術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、雙子宮矯正術(shù)等。2、炎癥因素：子宮結(jié)核、絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜炎、宮腔操作術(shù)后繼發(fā)感染、產(chǎn)褥期感染、放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后繼發(fā)感染等。3、人為因素：人為地破壞子宮內(nèi)膜基底層，使之出現(xiàn)宮腔粘連。如子宮內(nèi)膜電切除術(shù)、宮腔內(nèi)微波、冷凍、化學(xué)藥物治療及局部放射治療后。宮腔鏡是宮腔粘連診斷、治療的首選方法。宮腔鏡不但可以判斷粘連的程度、粘連的類型，而且可以判斷粘連的堅(jiān)韌度。對(duì)于膜性粘連、纖維肌性粘連，可在宮腔鏡下分離或用手術(shù)剪除。而對(duì)于結(jié)締組織樣致密粘連，則需在B超監(jiān)護(hù)下行電切分離術(shù)，術(shù)后給予雌孕激素續(xù)貫用藥，促使內(nèi)膜生長(zhǎng)，使患者恢復(fù)月經(jīng)或改善月經(jīng)量。宮腔鏡電切，是治療粘連應(yīng)用較多的方法，可對(duì)粘連部位、范圍、組織類型作出準(zhǔn)確判斷，完全分離粘連，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，活動(dòng)理想療效。該法對(duì)子宮損傷小，卵巢功能受影響小，具有創(chuàng)傷小、安全性高、宮腔形態(tài)恢復(fù)理想等優(yōu)點(diǎn)。所以，從源頭上減少宮腔粘連的發(fā)生就要盡量避免意外妊娠及其他宮腔操作，尤其是人工流產(chǎn)。一輩子的幸福就要自己手中，一定三思而后行。2019年11月28日1875
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王悅主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 宮腔粘連妊娠，無論是否經(jīng)過粘連松解的手術(shù)，再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)都明顯增加。主要的風(fēng)險(xiǎn)在于妊娠早期的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，妊娠中期宮頸機(jī)能不全，妊娠中晚期胎盤異常（粘連、植入等）導(dǎo)致的出血，胎盤功能不良，早產(chǎn)以及其他妊娠期并發(fā)癥，如胎盤早剝、前置胎盤、胎兒生長(zhǎng)受限等。應(yīng)該說在妊娠的不同階段，我們需要有不同的側(cè)重點(diǎn)，但持續(xù)關(guān)注的熱情是絲毫不能減退的。好！那么分階段進(jìn)行說明。一、孕前至早孕期（0-12周）：這個(gè)階段是胚胎形成、著床到穩(wěn)定生長(zhǎng)的關(guān)鍵階段。宮腔粘連的女性子宮內(nèi)環(huán)境往往比較差，比如子宮內(nèi)膜薄，纖維化程度高，子宮血供差，另外還常常合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，因此這個(gè)階段常常面臨胚胎停育。因此在懷孕前，我們通常就會(huì)特別關(guān)注內(nèi)膜的厚度和子宮的血供。當(dāng)然，這是在完成了宮腔粘連手術(shù)以后，或者評(píng)估宮腔內(nèi)不存在影響受孕的顯著粘連。如果子宮內(nèi)膜特別薄，或者子宮血供很差，可能會(huì)提前應(yīng)用雌激素、阿司匹林和低分子肝素等藥物改善病情。受孕后胚胎的發(fā)育依然經(jīng)受考驗(yàn)，因此孕期需要經(jīng)常關(guān)注血孕酮、雌激素和絨毛膜促性腺激素的水平，適時(shí)檢查B超。一旦出現(xiàn)局部血栓，或者胚胎發(fā)育遲緩的情況，需要及時(shí)干預(yù)，可能會(huì)使用到加強(qiáng)黃體、抑制宮縮、增加血供的多種措施，來幫助胚胎順利著床，尤其是胎盤血管的生長(zhǎng)，這對(duì)胚胎后期的發(fā)育也很關(guān)鍵。二、孕中期（13-28周）：這是胚胎快速生長(zhǎng)發(fā)育的階段，各器官臟器逐漸完善，需要從母體汲取營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)也為母親增加了很多負(fù)擔(dān)。經(jīng)歷過宮腔鏡手術(shù)以及流產(chǎn)、引產(chǎn)手術(shù)的病人，我們會(huì)更加關(guān)注宮頸的情況，因?yàn)樗械牟僮鞫加锌赡軐?duì)宮頸造成損傷，引起宮頸機(jī)能不全。在母親不知情的情況下，宮頸可能縮短，胎兒自然流產(chǎn)。所以我們會(huì)讓病人進(jìn)行宮頸管長(zhǎng)度的測(cè)量，并進(jìn)行持續(xù)關(guān)注。一旦發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)度縮短，或內(nèi)口開放，應(yīng)進(jìn)行藥物或手術(shù)的治療。另外，宮腔粘連的女性宮內(nèi)環(huán)境相對(duì)較差，為獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，胎盤生長(zhǎng)傾向于面積廣，扎根深。如果胎盤覆蓋既往子宮疤痕位置，可能增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。如果胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，可能引起反復(fù)陰道流血。如果胎盤扎根較深，可能發(fā)展成胎盤植入，是產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血的重要原因。這些都是需要病人和醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和恰當(dāng)處理的。三、孕晚期（29周-分娩）：宮腔粘連的子宮敏感性高，收縮性差，在孕晚期容易出現(xiàn)頻繁宮縮而引發(fā)早產(chǎn)，如果胎盤血管重鑄發(fā)生障礙還容易合并妊娠期高血壓疾病，以及胎兒發(fā)育遲緩和宮內(nèi)缺氧等情況。產(chǎn)時(shí)如果胎盤位置不良（低置或前置）、胎盤生長(zhǎng)不良（粘連或植入），那么發(fā)生產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血的幾率大大增加。如果分娩室胚胎附著物（胎盤和胎膜）未完全清除，也可能帶來產(chǎn)后的出血、感染，甚至需要在宮腔鏡下清除子宮內(nèi)容物。因此，對(duì)于宮腔粘連的病人，孕晚期的管理也是不能松懈的，需要婦產(chǎn)科醫(yī)生與新生兒科醫(yī)生通力合作，攜手處理相關(guān)情況。當(dāng)然，前面描述包含了很多極端的情況，大部分輕中的宮腔粘連患者還是可以順利度過孕期，并自然分娩的。因此，在這里，我們始終強(qiáng)調(diào)持續(xù)關(guān)注，恰當(dāng)干預(yù)，不讓任何一朵生命之花黯然失色。2019年08月27日10240
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韓凌斐主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 婦科 宮腔粘連是指某些因素造成子宮內(nèi)膜基底層損傷后，導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞所引起的一系列綜合征，最常見的原因就是人工流產(chǎn)以及反復(fù)自然流產(chǎn)，發(fā)生率可達(dá)25-30%，還有其他一系列的宮腔操作（稽留流產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，中期孕引產(chǎn)，胎盤殘留，或者葡萄胎的清宮），盆腔結(jié)核病史也可能引起嚴(yán)重的宮腔黏連。 宮腔粘連最直接的表現(xiàn)就是月經(jīng)量明顯減少，嚴(yán)重者可減少一半以上，甚至閉經(jīng)。由于宮腔的正常形態(tài)遭到破壞，子宮內(nèi)膜受損，容易出現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)、宮外孕、甚至不孕。 目前臨床上的檢查手段有：宮腔鏡檢查、陰道二維超聲、子宮輸卵管碘油造影、三維超聲、盆腔核磁共振等。而宮腔鏡檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，如果有不明原因的月經(jīng)量減少、不孕、試管嬰兒失敗，推薦宮腔鏡檢查，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔黏連或其他宮腔問題，診斷加治療可同步完成。 宮腔粘連的治療采用宮腔鏡下微型剪刀粘連分離術(shù)（月經(jīng)干凈后一周內(nèi)進(jìn)行）、手術(shù)中放節(jié)育環(huán)、術(shù)后配合激素治療、以及中西醫(yī)結(jié)合治療等。對(duì)于輕、中度宮腔粘連有較好治療效果，但對(duì)于重度宮腔粘連往往效果不理想。宮腔粘連分離術(shù)后再粘連發(fā)生率在輕、中度宮腔粘連為30％，重度則高達(dá)60％，所以宮腔粘連術(shù)后是需要做宮腔鏡復(fù)查的，如果恢復(fù)良好則取環(huán)，如果有復(fù)黏，則需要分解黏連后再放環(huán)，下次再宮腔鏡檢查。一般輕、中度宮腔粘連2-3次宮腔鏡可完成治療，而重度宮腔粘連可能需要3-4次宮腔鏡才能完成，如果還是復(fù)黏嚴(yán)重，目前也就沒有好的辦法了。 宮腔鏡手術(shù)后的注意事項(xiàng)：手術(shù)后禁止盆浴、游泳、房事半個(gè)月，一般口服抗生素預(yù)防感染，注意休息衛(wèi)生，避免劇烈活動(dòng)，飲食上因?yàn)殛幍莱鲅?，期間不要吃活血冰冷的食物。按醫(yī)生的醫(yī)囑，按時(shí)服藥。 宮腔鏡下粘連分離術(shù)后，子宮腔恢復(fù)良好的，可以盡快試孕，如果試孕半年以上仍沒有懷孕，排除復(fù)黏后，可以考慮輔助生殖。如果是沒有生育要求的，或者是圍絕經(jīng)期的女性，宮腔粘連是可以不處理的，有的人會(huì)說，月經(jīng)量少了或者沒了，就不能排毒了，這種民間的說法也是毫無科學(xué)依據(jù)的。 另外有一點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)的是，宮腔粘連的嚴(yán)重程度是一個(gè)發(fā)展的過程，由輕到重，輕度黏連沒有發(fā)現(xiàn)，沒有及時(shí)治療，就會(huì)慢慢發(fā)展成中度、重度，因此有相關(guān)病史的，特別是流產(chǎn)后的，月經(jīng)量減少了，都應(yīng)該及時(shí)就診，盡早發(fā)現(xiàn)問題，盡早治療，才能取得好的治療效果。2019年07月09日9486
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陽艷主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 婦科 首先，我們要了解宮內(nèi)殘留的發(fā)生，為什么會(huì)發(fā)生殘留？通俗的說，就是人流或者清宮后，子宮腔內(nèi)仍然殘留有少許絨毛或者蛻膜組織。殘留的部位最常見于子宮角部、子宮底部、前后側(cè)壁。哪些患者容易宮內(nèi)殘留？多見于子宮位置極度異常如前傾前屈、后傾后屈、子宮呈S、C型、子宮畸形、子宮極軟、子宮角部狹長(zhǎng)肌壁薄、多次人流導(dǎo)致子宮極薄的患者。雖然清宮在B超下引導(dǎo)，但是B超也只是二維圖像，只能起引導(dǎo)的作用，有的時(shí)候，手術(shù)的器械無法達(dá)到殘留部位，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中如果感覺手術(shù)極其困難，如果強(qiáng)行繼續(xù)清宮，可能會(huì)導(dǎo)致子宮穿孔危及患者生命時(shí)，可能停止操作。因?yàn)闅埩粝啾茸訉m穿孔是人流的創(chuàng)傷比較小的并發(fā)癥，而穿孔嚴(yán)重可能會(huì)導(dǎo)致腸管的損傷，一般要盡可能避免。宮腔粘連也是人流術(shù)后比較常見的并發(fā)癥。清宮后，子宮內(nèi)膜基底層損傷后導(dǎo)致子宮前后壁部分或者全部粘連，多見于清宮術(shù)后特別是多次清宮、稽留流產(chǎn)、葡萄胎的患者。1、2、3次流產(chǎn)的宮腔粘連的機(jī)率為6.3%、14%、32%以上。2次及以上的稽留流產(chǎn)（胚胎停育）清宮術(shù)是宮腔粘連的高危因素。由于稽留流產(chǎn)內(nèi)胚胎或胎兒沒有及時(shí)排出體外，其胎盤組織容易出現(xiàn)一些炎性反應(yīng)導(dǎo)致其與子宮壁緊密相連、不易剝離、胚胎停育、死亡時(shí)間越長(zhǎng)，清宮手術(shù)越困難，較正常的妊娠清宮更容易出現(xiàn)宮腔粘連。內(nèi)膜損傷后沒有藥物或者方法能夠修復(fù)內(nèi)膜。宮腔粘連需要手術(shù)治療，輕度的宮腔粘連可以用微型剪刀分離粘連，中度、重度的宮腔粘連需要電切。術(shù)后宮腔粘連的恢復(fù)主要依靠沒有損傷內(nèi)膜的再生情況，重度的宮腔粘連術(shù)后再孕率最高只有30%。所以，臨床醫(yī)生盡可能避免子宮穿孔、宮內(nèi)殘留、宮腔粘連，權(quán)衡利弊如果不可避免的情況下，為了避免子宮穿孔、宮腔粘連，清宮適可而止，避免過渡刮宮而損傷內(nèi)膜導(dǎo)致宮腔粘連。如果宮內(nèi)殘留，可以術(shù)后口服藥物輔助殘留組織排出，或者術(shù)后半月、一月行宮腔鏡下清除殘留物。而宮腔粘連后內(nèi)膜無法再生，相比宮內(nèi)殘留更難處理、棘手。臨床醫(yī)生行清宮術(shù)是寧愿殘留也盡可能保留內(nèi)膜避免宮腔粘連。如何避免宮腔粘連、最主要的是做好避孕，避免多次人流清宮。2018年09月12日7328
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張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 飛機(jī)上不用關(guān)手機(jī)的好處就是可以寫寫文字。 有人說宮腔粘連是生殖領(lǐng)域的絕癥，確實(shí)，按照目前的治療技術(shù)和方法，不少被確診為重度粘連的患者的生殖預(yù)后都不十分理想，經(jīng)過治療后僅有30%的患者能再次獲得妊娠，甚至更低。宮腔形態(tài)和內(nèi)膜環(huán)境的破壞就算去輔助生殖（試管）也機(jī)會(huì)渺茫。 所以在診斷宮腔粘連的時(shí)候一定要謹(jǐn)慎，除了宮腔鏡檢查所見情況還要結(jié)合患者的病史，手術(shù)史，其他輔助檢查結(jié)果，患者一般發(fā)育情況，月經(jīng)量變化，手術(shù)操作和月經(jīng)減少的邏輯關(guān)系。如果把所有宮腔容積不足，形態(tài)“不標(biāo)準(zhǔn)”的宮腔都定義為粘連的話，可能會(huì)給一部分患者誤帶上宮腔粘連的帽子。 在實(shí)際工作中確實(shí)遇到過這樣的情況，最常見的就是不同類型的子宮先天性畸形被誤認(rèn)為粘連，或者是先天的畸形合并了粘連。例子1：先天的子宮發(fā)育不良，子宮下段狹窄，宮腔深度短淺等，被誤認(rèn)為粘連。 例子2：弓形子宮或者不全縱隔子宮被誤認(rèn)為宮底的粘連。例子3：?jiǎn)谓亲訉m被誤認(rèn)為一側(cè)宮角封閉的粘連。例子4：以上三種情況導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育后實(shí)施清宮，出現(xiàn)一定程度的真正的宮腔粘連，粘連和畸形的因素混雜在一起，更具有迷惑性。 為什么要去區(qū)分完全的粘連因素，先天畸形因素，還是二者混雜的不同情況呢？我認(rèn)為這些情況對(duì)手術(shù)中的技術(shù)要求是不同的，膨?qū)m的效果甚至都會(huì)不同，切開切除的深度程度不同，術(shù)后激素治療策略不同，術(shù)后宮腔回恢復(fù)預(yù)期不同。根據(jù)不同情況微調(diào)以上環(huán)節(jié)，可能可以讓手術(shù)做的更精準(zhǔn)，術(shù)后管理方案更利于患者宮腔形態(tài)的恢復(fù)，能更合理的預(yù)計(jì)見遠(yuǎn)期預(yù)后，也可以給患者一個(gè)準(zhǔn)確的診斷和術(shù)后指導(dǎo)。也許在未來，這種細(xì)化的分析和分級(jí)處置能帶來更為理想的結(jié)果，起碼我希望是這樣的。2018年07月28日3009
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王小飛副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-四川 生殖醫(yī)學(xué)科 宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA)是婦科常見、對(duì)生育功能嚴(yán)重危害并且治療效果較差的宮腔疾病,嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。繼1894年首次發(fā)表IUA的文獻(xiàn)報(bào)道之后,1948年,Asherman詳細(xì)描述了29例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致IUA病例,并將其定義為“損傷性閉經(jīng)(traumatical amenorrhea)”,又稱為Asherman綜合征。目前,IUA在我國的發(fā)病率居高不下,并且隨著宮腔手術(shù)的增加呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道,多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的IUA發(fā)生率高達(dá)25%~30%[1],已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。目前,針對(duì)重度IUA尚無有效恢復(fù)生育功能和月經(jīng)生理的治療方法;宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion,TCRA)后再粘連率高達(dá)62.5%[2],妊娠成功率僅22.5%~33.3%[3-4]。由于國內(nèi)對(duì)IUA研究的資料有限,缺乏大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究證據(jù),本共識(shí)參考2010年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Association of Gynecological Laparoscopists,AAGL)發(fā)布的關(guān)于IUA的臨床指南[5],結(jié)合我國的具體臨床實(shí)踐,參照加拿大預(yù)防保健服務(wù)專責(zé)小組(Canadian Task Force on Preventive Health Care)[6]及美國預(yù)防保健工作組(US Preventive Services Task Force)[7]制定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí),對(duì)目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)。隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善,本共識(shí)也將不斷修訂更新。>>>>本共識(shí)中標(biāo)出的證據(jù)等級(jí)及推薦等級(jí)如下:(1)證據(jù)等級(jí):I:證據(jù)至少來自1個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究或薈萃分析;IIa:證據(jù)至少來自1個(gè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆请S機(jī)對(duì)照研究;IIb:證據(jù)至少來自1個(gè)設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究(前瞻性或回顧性)或病例對(duì)照研究,并且是1個(gè)以上研究中心的數(shù)據(jù);IIc:證據(jù)至少來自1個(gè)設(shè)計(jì)良好的非試驗(yàn)性描述研究,如相關(guān)性分析研究、比較性分析研究或病例報(bào)告;III:基于專家委員會(huì)的報(bào)告或權(quán)威專家的經(jīng)驗(yàn)。(2)推薦等級(jí):A:有良好和連貫的科學(xué)證據(jù)支持;B:有限的或不連貫的證據(jù)支持;C:主要根據(jù)專家共識(shí)?！簟簟粢?、IUA的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素1問題1:IUA的病因機(jī)制?【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。IUA發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附;其修復(fù)過程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3個(gè)短暫重疊的時(shí)期;由于子宮內(nèi)膜的修復(fù)多為不完全再生,其功能受損,最終形成瘢痕。目前,有關(guān)IUA的病因機(jī)制主要有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說及神經(jīng)反射學(xué)說。1.纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說:任何原因使子宮內(nèi)膜基底層損傷造成的上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生障礙、新生血管形成受阻、成纖維細(xì)胞增生以及細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積等,均可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生,瘢痕形成[8]。2.神經(jīng)反射學(xué)說:認(rèn)為子宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域,宮腔手術(shù)或搔刮所引起的反射性神經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài),可能引起宮腔積血、閉經(jīng)、月經(jīng)過少等臨床癥狀;同時(shí),還可能使子宮內(nèi)膜失去對(duì)卵巢激素的反應(yīng)[9]。3.其他與發(fā)病相關(guān)的因素包括:(1)ER表達(dá)異常;(2)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化異常;(3)宮腔微環(huán)境改變與纖維化微環(huán)境增強(qiáng);(4)信號(hào)通路調(diào)節(jié)異常;(5)其他,如粘連性纖維母細(xì)胞誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。IUA病因機(jī)制研究的目的是基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念以達(dá)到對(duì)IUA人群的預(yù)警及個(gè)體化治療,避免盲目治療、過度治療及無效治療?！簟簟舳UA的診斷2問題2:IUA的診斷方法?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)宮腔鏡檢查能全面評(píng)估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度,是診斷IUA的準(zhǔn)確方法,有條件應(yīng)作為首選方法(推薦等級(jí)A)。(2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影檢查,可在無宮腔鏡檢查條件時(shí)選擇(推薦等級(jí)B)。(3)超聲及MRI檢查的益處尚不明顯(推薦等級(jí)B)。1.宮腔鏡檢查:能在直視下觀察宮腔形態(tài)特征,了解粘連的性質(zhì)、部位、程度和范圍并進(jìn)行粘連評(píng)分,為預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。2.子宮輸卵管造影:可同時(shí)了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況,與宮腔鏡診斷相比,其陽性預(yù)測(cè)值僅約50%[10]。由于子宮腔內(nèi)的氣泡、黏液及子宮內(nèi)膜碎片等均可造成影像學(xué)報(bào)告上充盈缺損的假陽性征象,因此,對(duì)于子宮腔內(nèi)病變?nèi)鏘UA、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等診斷的假陽性率高達(dá)74.4%[11]。3.經(jīng)陰道超聲檢查:簡(jiǎn)單、無創(chuàng)傷、可多次重復(fù)實(shí)施。與宮腔鏡檢查相比,其對(duì)無積血形成的周邊型粘連(not complete IUA)診斷的敏感度僅為52%[12]。與之相比,經(jīng)陰道三維超聲檢查則可以顯示子宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性,能夠測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流。有研究認(rèn)為,三維超聲診斷IUA的敏感度可達(dá)100%[13]。4.宮腔聲學(xué)造影:較單純超聲對(duì)宮腔形態(tài)學(xué)異常診斷的敏感度及特異度均提高,但與宮腔鏡檢查相比,其診斷IUA的敏感度為75.0%,特異度為93.4%,陽性預(yù)測(cè)值為42.9%[10]。該法在宮腔完全閉鎖或子宮頸粘連時(shí)應(yīng)用受限。5.MRI檢查:可分層評(píng)估子宮頸粘連時(shí)的宮腔上部情況,粘連部位在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)。但由于其價(jià)格昂貴,應(yīng)用于IUA診斷的報(bào)道甚少,尚不能評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值(證據(jù)等級(jí)IIb或IIc)。3問題3:如何對(duì)IUA進(jìn)行分類?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)重度IUA嚴(yán)重影響患者的月經(jīng)生理與生殖預(yù)后,對(duì)其進(jìn)行分級(jí)評(píng)分有必要性(推薦等級(jí)B)。(2)由于現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道采用多種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),使得不同研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡統(tǒng)一,缺乏可比性。目前尚無任何1種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得到國際范圍內(nèi)的采納,反映出每種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均存在自身缺陷(推薦等級(jí)B)。(3)參照美國生育學(xué)會(huì)(AFS)與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE)提出的評(píng)分量表,結(jié)合IUA治療效果及影響因素,同時(shí),納入與治療結(jié)局密切相關(guān)的臨床指標(biāo),提出中國IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(推薦等級(jí)C),見表1?！簟簟羧?、IUA的治療4問題4:IUA的治療選擇?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)無臨床癥狀且無生育要求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。(2)雖有月經(jīng)過少,但無生育要求,且無痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者,也不需要手術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須薦等級(jí)C)。(3)對(duì)于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求的患者,宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治療手段(推求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。IUA治療目的：恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積,治療相關(guān)癥狀(不孕、疼痛等),預(yù)防再粘連形成,促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù),恢復(fù)生育能力(證據(jù)等級(jí)III)。5問題5:TCRA的原則與技巧?【專家觀點(diǎn)或推薦】TCRA是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,不主張盲視下實(shí)施分離操作(推薦等級(jí)C)。傳統(tǒng)方法使用擴(kuò)張棒、探針、活檢鉗等器械進(jìn)行IUA的分離,由于盲視操作,易發(fā)生子宮穿孔、子宮肌壁損傷及宮腔“假道形成”等。宮腔鏡直視下施術(shù)能夠明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮角與輸卵管開口狀態(tài),避免手術(shù)操作的盲目性,減小損傷風(fēng)險(xiǎn),提高治療效果及手術(shù)安全性(證據(jù)等級(jí)III)。TCRA的原則是分離、切除瘢痕組織,恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài),有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須臾不可忽視的環(huán)節(jié),殘留子宮內(nèi)膜的面積(取決于粘連的范圍、程度,即粘連分級(jí)評(píng)分)直接影響手術(shù)效果。6問題6:TCRA能量器械的選擇?【專家觀點(diǎn)或推薦】TCRA各種能量器械的選擇以減少子宮內(nèi)膜損傷為前提(推薦等級(jí)C)。1.機(jī)械分離法:是在宮腔鏡直視下通過非能量器械如微型剪刀、擴(kuò)張棒進(jìn)行的粘連分離操作。優(yōu)點(diǎn)是可以避免能量器械對(duì)瘢痕周圍正常子宮內(nèi)膜的電熱效應(yīng)及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術(shù)后再粘連形成。但是,由于宮腔的特殊解剖學(xué)形態(tài)和粘連的類型均可能制約上述器械的使用,特別是對(duì)于肌性周邊型粘連的分離,不僅操作困難,并且不易創(chuàng)[14]面止血。此法不適用于中、重度IUA手術(shù)(證據(jù)等級(jí)III)。2.能量介入分離法:宮腔鏡手術(shù)目前使用的主要能源形式是高頻電,分為單極和雙極電路循環(huán),能源的作用及其組織效應(yīng)分別通過宮腔鏡中環(huán)形電極、針狀電極和球形電極等釋放及發(fā)揮。通過能量介入的作用電極(針狀、環(huán)形)進(jìn)行粘連瘢痕組織的分離、切除,簡(jiǎn)單易行,止血效果確切,是中、重度IUA治療,特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。當(dāng)然,能量介入在分離、切除粘連瘢痕組織的同時(shí),其組織熱效應(yīng)也不可避免地對(duì)周圍的正常或殘留子宮內(nèi)膜造成損傷及破壞,甚至還有可能大片破壞殘留內(nèi)膜,進(jìn)一步減少宮腔內(nèi)膜的余量;不僅如此,重度IUA時(shí)大面積手術(shù)創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關(guān)因子的滲出,增加術(shù)后再粘連及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)[15-16](證據(jù)等級(jí)IIb或IIc)。目前尚無研究提示TCRA中究竟單極電路循環(huán)還是雙極電路循環(huán)手術(shù)療效更好。理論上講,雙極電路循環(huán)可能對(duì)組織產(chǎn)生的電熱效應(yīng)更小(證據(jù)等級(jí)IIc)。問題7:提高IUA手術(shù)安全性的措施?7-11.避免子宮穿孔:【專家觀點(diǎn)或推薦】與其他宮腔手術(shù)一樣,沒有證據(jù)表明超聲監(jiān)護(hù)或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠防止子宮穿孔的發(fā)生。但是,聯(lián)合超聲和(或)腹腔鏡手術(shù)時(shí)能顯著降低子宮穿孔的發(fā)生率(推薦等級(jí)B)。重度IUA時(shí)宮腔解剖學(xué)形態(tài)遭到嚴(yán)重破壞,大部分子宮內(nèi)膜缺失使其失去“內(nèi)膜與結(jié)構(gòu)”的引導(dǎo),實(shí)施粘連瘢痕組織分離、切割時(shí),極易損傷肌層組織,造成子宮穿孔甚至盆腹腔臟器損傷等。因此，[18]術(shù)中應(yīng)酌情選擇B超或腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護(hù)手術(shù)(證據(jù)等級(jí)III)。選擇經(jīng)腹部超聲監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)單易行、無創(chuàng)傷,借助宮腔鏡灌流介質(zhì)與膀胱內(nèi)液體形成的雙向透聲,可以觀察子宮肌層厚度及宮腔的輪廓特征,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。但是,一旦子宮穿孔,超聲聲像圖上難以提示穿孔部位的出血情況及周圍器官損傷與否,不能及時(shí)處理穿孔。并且,即使是超聲監(jiān)護(hù)仍有5%的概率發(fā)生子宮穿孔[19]。聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)可在直視下觀察子宮的輪廓特征及漿膜層的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮表面局部蒼白、水腫、漿膜下水泡等子宮穿孔的先兆表現(xiàn);一旦發(fā)生穿孔也可以及時(shí)進(jìn)行穿孔部位的修補(bǔ),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理子宮以外臟器的損傷(證據(jù)等級(jí)IIc)。7-22.警惕灌流液過量吸收-體液超負(fù)荷-低鈉血癥:【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA分離手術(shù)時(shí)難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開放,由于膨?qū)m壓力的作用,可能加速灌流介質(zhì)通過開放的血管進(jìn)入體循環(huán),短時(shí)間內(nèi)大量灌流介質(zhì)的吸收可能出現(xiàn)體液超負(fù)荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當(dāng)灌流介質(zhì)為非電解質(zhì)介質(zhì)液體時(shí),大量吸收進(jìn)入體循環(huán)可能導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂、稀釋性低鈉血癥、腦水腫甚至抽[18]搐、死亡(證據(jù)等級(jí)III)。術(shù)中應(yīng)重視生命體征和電解質(zhì)等生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè),高度關(guān)注灌流液入量、出量及差值,一旦出現(xiàn)體液超負(fù)荷或電解質(zhì)平衡紊亂癥狀,應(yīng)按照急救流程與處理原則[18]展開救治。7-33.其他影響IUA分離手術(shù)安全的因素:【專家觀點(diǎn)或推薦】凡是影響宮腔手術(shù)安全性的因素均應(yīng)給予重視,并在施術(shù)前制定防治預(yù)案(推薦等級(jí)C)。8問題8:IUA手術(shù)中的其他相關(guān)問題?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)強(qiáng)調(diào)初次TCRA應(yīng)遵循的原則:重建并恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài),去除粘連瘢痕組織,保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。中、重度IUA的TCRA手術(shù)建議在三級(jí)及以上醫(yī)院實(shí)施,并由至少1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù),重復(fù)手術(shù)可能加重子宮內(nèi)膜損傷(推薦等級(jí)C)。(2)重視手術(shù)前評(píng)估,特別是宮腔鏡檢查與“IUA診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”的應(yīng)用,明確粘連范圍、性質(zhì)及殘留內(nèi)膜分布,制定手術(shù)方案及術(shù)后綜合管理措施(推薦等級(jí)C)?！簟簟羲?、IUA的手術(shù)后管理9問題9:IUA分離手術(shù)后預(yù)防再粘連的措施?【專家觀點(diǎn)或推薦】目前IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的預(yù)防措施較多,但多為單中心、小樣本量報(bào)道,缺乏大樣本量、隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果。對(duì)于中、重度IUA分離手術(shù)后建議酌情選擇聯(lián)合預(yù)防措施(推薦等級(jí)C)。9-11.使用宮內(nèi)節(jié)育器的利與弊?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)目前對(duì)于宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)在預(yù)防宮腔再粘連形成中的價(jià)值,觀點(diǎn)尚不一致。(2)釋放孕激素的IUD可能對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用,不推薦其作為IUA分離手術(shù)后宮腔的“隔離裝置”(推薦等級(jí)C)。支持使用IUD的觀點(diǎn)認(rèn)為:IUD可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附,減少再粘連形成。隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),使用IUD可使IUA分離手術(shù)后的整體自然妊娠率和活產(chǎn)率達(dá)到47.2%和28.0%(證據(jù)等級(jí)I);中、重度IUA術(shù)后放置IUD可將再粘連形成率降到35%(證據(jù)等級(jí)I)。來自系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果提示,盡管IUA分離手術(shù)后IUD可減少宮腔再粘連形成,但月經(jīng)改善率為28.5%~100.0%,不同研究之間差異很大,一方面是由于粘連分型不同、使用的IUD形狀不同,另一方面,同時(shí)聯(lián)合其他[24]預(yù)防措施也是造成結(jié)局不同的原因(證據(jù)等級(jí)I)。不主張使用IUD的研究認(rèn)為:放置的IUD是宮腔異物,不僅可能引起過度的炎癥反應(yīng)[25],還有發(fā)生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等的風(fēng)[25-26]險(xiǎn)(證據(jù)等級(jí)IIc)。1項(xiàng)對(duì)TCRA術(shù)后隨訪4年的研究發(fā)現(xiàn),放置IUD的患者總體月經(jīng)改善率為62.7%,但總體妊娠率僅22.5%,并且術(shù)后重復(fù)治療率也明顯升高(證據(jù)等級(jí)IIa)。9-22.宮腔支撐球囊的應(yīng)用及療效:【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)宮腔支撐球囊通過屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附,能夠降低IUA分離手術(shù)后再粘連的形成(推薦等級(jí)B)。(2)推薦放置宮腔支撐球囊預(yù)防再粘連形成,通常球囊內(nèi)注液或注氣量≤5 ml,留置時(shí)間5~7 d(推薦等級(jí)C)。支撐球囊置入宮腔后不僅能夠阻隔創(chuàng)面和子宮肌壁之間相互貼附,同時(shí),可以引流宮腔內(nèi)出血、炎性滲出液,減少感染機(jī)會(huì),進(jìn)而降低再粘連形成率。研究發(fā)現(xiàn),TCRA術(shù)后使用宮腔支撐球囊可使月經(jīng)改善率達(dá)到81.4%~95.0%[27-28];并且與放置IUD相比,宮腔支撐球囊可明顯降低治療后的IUA評(píng)分,減少再粘連形成[28]。盡管臨床對(duì)支撐球囊的療效多有肯定,但是,目前臨床所用球囊的形態(tài)與宮腔并不適宜,很難達(dá)到完全阻隔創(chuàng)面的效果,仍需研發(fā)適合宮腔形態(tài)的球囊;另外,若對(duì)球囊內(nèi)注液或注氣量掌握不當(dāng),還有可能造成宮腔內(nèi)壓力過高,過度壓迫子宮內(nèi)膜,造成內(nèi)膜缺血壞死,影響內(nèi)膜再生修復(fù);并且,由于球囊放置的原因還將增加住院時(shí)間等。9-33.生物膠類材料的作用及療效:【專家觀點(diǎn)或推薦】生物膠類材料對(duì)預(yù)防再粘連形成有一定作用,但其對(duì)妊娠率的影響尚不清楚(推薦級(jí)別B)。臨床常用的生物材料如透明質(zhì)酸及羧甲基殼聚糖等,一方面,通過抑制炎性細(xì)胞的激活和聚集,減少創(chuàng)面滲出,達(dá)到局部止血作用;另一方面,能夠抑制成纖維細(xì)胞生成,減少膠原纖維的增生,減少瘢痕形成。盡管多數(shù)臨床研究報(bào)道,生物膠類材料應(yīng)用于宮腔手術(shù)后,對(duì)于降低IUA發(fā)生率及再粘連嚴(yán)重程度均有積極作用(證據(jù)等級(jí)Ib)。但是,薈萃分析的結(jié)果在肯定其療效的同時(shí),卻認(rèn)為納入的相關(guān)研究的證據(jù)級(jí)別較低,有待進(jìn)一步高質(zhì)量研究的證實(shí)[31](證據(jù)等級(jí)I)。問題10:促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施?10-11.雌激素的作用及用法:【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)雌激素能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與再生,有助于創(chuàng)面修復(fù)。IUA分離手術(shù)后使用雌激素,加或不加孕激素均有助于減少再粘連形成,降低復(fù)發(fā)概率(推薦等級(jí)A)。(2)臨床上雌激素的使用劑量尚不統(tǒng)一。常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇2~4 mg/d或等效激素,可同時(shí)聯(lián)合其他輔助治療措施(推薦等級(jí)C)。方案選擇:(1)雌-孕激素序貫療法,雌激素連續(xù)用藥、后半周期加用孕激素,目前多數(shù)研究?jī)A向于此種治療方案[3,22,32]。(2)單用雌激素療法,小劑量雌激素連續(xù)用藥,不加用孕激素[4,33]。劑量與時(shí)限:激素治療時(shí)限通常為2~3個(gè)周期。薈萃分析表明,目前臨床常用的雌激素劑量是戊酸雌二醇4 mg/d或等效激素,連續(xù)使用21 d,后7~10 d加用孕激素周期用藥[34];AAGL指南推薦,IUA手術(shù)后使用結(jié)合雌激素2.5 mg/d(相當(dāng)于戊酸雌二醇8 mg/d)2~3個(gè)周期用于預(yù)防再粘連形成[5](推薦等級(jí)B)?？梢?在雌激素劑量選擇上并未達(dá)成一致。重度IUA子宮內(nèi)膜大面積損傷,大劑量雌激素治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)還不得而知。動(dòng)物試驗(yàn)表明,高雌激素環(huán)境可以加速子宮內(nèi)膜纖維化過程,促進(jìn)再粘連形成;生理劑量雌激素更有利于子宮內(nèi)膜損傷后的修復(fù)[35]。由于雌激素發(fā)揮作用必須在有足夠殘留子宮內(nèi)膜的基礎(chǔ)上,因此,對(duì)于子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重、宮腔內(nèi)幾乎無正常內(nèi)膜殘存的患者,使用高劑量雌激素和過高的雌激素環(huán)境都是無益的。給藥途徑:激素治療可以口服、經(jīng)陰道給藥或經(jīng)皮給藥。治療效果:目前對(duì)于雌激素的治療效果整體是樂觀的,但是,相關(guān)研究對(duì)其提高妊娠率和活產(chǎn)率的結(jié)果差異大。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IUA分離手術(shù)后不使用雌激素的重度IUA患者月經(jīng)改善率僅4.3%,單獨(dú)使用雌激素可使月經(jīng)改善率達(dá)到22.5%~100.0%,同時(shí)使用雌激素和其他輔助措施時(shí)月經(jīng)改[34]善率則為63.8%~100.0%(證據(jù)等級(jí)I)。10-22.羊膜及其作用:【專家觀點(diǎn)或推薦】新鮮羊膜或凍干羊膜對(duì)于IUA分離手術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生的證據(jù),尚不足以說明其使用價(jià)值(推薦等級(jí)B)。羊膜由滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來,光滑半透明,有韌性和彈性,已作為生物材料在臨床廣泛應(yīng)用。一方面,羊膜基底膜能夠調(diào)控細(xì)胞的分化、形態(tài)、運(yùn)動(dòng)及功能,同時(shí)還具有:(1)分泌多種生物活性因子,促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)并改善微環(huán)境;(2)抑制炎癥反應(yīng),抗基質(zhì)纖維化,減少瘢痕形成;(3)含有干細(xì)胞樣細(xì)胞并且免疫源性低等生物學(xué)特性[36]。盡管目前已有研究提示,新鮮羊膜與凍干羊膜在重度IUA治療中[37]能夠減少再粘連形成、改善月經(jīng)量(證據(jù)等級(jí)I),但由于這些研究報(bào)道非常有限,且多為單中心、小樣本量嘗試性研究,加之新鮮羊膜取材、儲(chǔ)運(yùn)和存在的交叉感染等風(fēng)險(xiǎn),也造成了其在臨床的使用受限。10-33.干細(xì)胞研究及存在的問題:【專家觀點(diǎn)或推薦】干細(xì)胞能否成為子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的“捷徑”,目前的研究證據(jù)仍不足以說明(推薦等級(jí)C)。子宮內(nèi)膜的修復(fù)能力與干細(xì)胞相關(guān)。目前對(duì)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的來源尚不清楚。動(dòng)物研究表明，骨髓干細(xì)胞或胚胎干細(xì)胞來源的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞可促進(jìn)損傷子宮內(nèi)膜間質(zhì)和上皮的再生[38-40];并且有個(gè)案報(bào)道了重度IUA原發(fā)不孕患者,移植自體骨髓干細(xì)胞至宮腔使子宮內(nèi)膜由3.2 mm增至6.9 mm,[41]通過體外受精-胚胎移植(IVF-ET)實(shí)現(xiàn)妊娠(證據(jù)等級(jí)IIc)。但是,迄今為止,不論何種來源的干細(xì)胞所轉(zhuǎn)化的子宮內(nèi)膜細(xì)胞,均無法達(dá)到對(duì)雌、孕激素的反應(yīng)性和實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的周期性生理變化。10-44.其他促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生的方法:【專家觀點(diǎn)或推薦】藥物和局部物理治療能否改善IUA分離手術(shù)后子宮內(nèi)膜的再生有待進(jìn)一步研究的證實(shí)(推薦等級(jí)C)。藥物:有研究應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物如阿司匹林、硝酸甘油和枸櫞酸西地那非等,認(rèn)為其可改善子宮內(nèi)膜血流、增加子宮內(nèi)膜厚度等,有助于提高妊娠率[42-43],但是僅為個(gè)案及小樣本量報(bào)道,尚不能說明其理論依據(jù)及臨床效果(證據(jù)等級(jí)IIb或IIc)。仿生物電刺激療法:又稱神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合生物反饋治療(neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy)。該法通過刺激血管平滑肌的收縮和松弛,加速血液流動(dòng),增加盆底、陰道、子宮內(nèi)膜和子宮肌肉的血液循環(huán),進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜血流灌注,起到促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和增加內(nèi)膜厚度的作用。目前的臨床報(bào)道僅應(yīng)用于非創(chuàng)傷性的薄型子宮內(nèi)膜[44],對(duì)于創(chuàng)傷、粘連瘢痕所致的薄型子宮內(nèi)膜的治療作用尚不得而知。11問題11:抗生素在預(yù)防再粘連形成中的作用?【專家觀點(diǎn)或推薦】目前尚無證據(jù)支持或反駁IUA分離手術(shù)抗生素治療的益處與弊端(推薦等級(jí)C)。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術(shù)輔助使用抗生素治療[45]。但是,宮腔手術(shù)是有感染風(fēng)險(xiǎn)的操作,宮腔創(chuàng)面的炎性滲出和感染被認(rèn)為是形成粘連的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。因此,術(shù)前應(yīng)排查是否合并生殖道感染并及時(shí)治療,合并生殖道感染時(shí)是不適合進(jìn)行TCRA的。12問題12:IUA手術(shù)后的隨訪形式及時(shí)間?【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA分離手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù),明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素(推薦等級(jí)C)。IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的現(xiàn)實(shí)一直是臨床面臨的難題。大量文獻(xiàn)報(bào)道,TCRA術(shù)后再粘連率在輕、中度IUA為30%,重度則高達(dá)62.5%[2,46]。目前,有關(guān)術(shù)后隨訪的時(shí)間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),間隔差異較大。文獻(xiàn)報(bào)道較多的是,每月1次隨訪直至3個(gè)月,其后每6個(gè)月1次至1年,有條件可增加隨訪次數(shù),應(yīng)觀察臨床妊娠情況、妊娠結(jié)局和并發(fā)癥。IUA分離手術(shù)后對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài)進(jìn)行二次評(píng)估,是指導(dǎo)受孕及輔助治療的重要依據(jù)。目前,對(duì)于TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識(shí),AAGL推薦,術(shù)后2~3個(gè)月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評(píng)估[5],也有術(shù)后1周或1個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡二次探查的報(bào)道[21,47-48]。評(píng)估內(nèi)容還應(yīng)包括月經(jīng)周期及經(jīng)期,月經(jīng)量的評(píng)估參考月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)進(jìn)行隨訪評(píng)估[49]?！簟簟粑?、IUA手術(shù)后與生育的銜接13問題13:IUA手術(shù)后如何選擇受孕方式?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)輕度IUA,未合并子宮腔以外的原因和男方因素時(shí),可嘗試自然受孕或人工授精;伴有子宮腔以外因素時(shí)應(yīng)及早行輔助生殖技術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。(2)中、重度IUA治療后子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)達(dá)到7 mm以上時(shí),可考慮輔助生殖技術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素。IVF過程中,子宮內(nèi)膜厚度>9 mm時(shí)臨床妊娠率明顯增加。研究認(rèn)為,子宮內(nèi)膜厚度在增殖晚期達(dá)到7 mm是實(shí)施輔助生殖技術(shù)的基本條件[50](證據(jù)等級(jí)I)。但是,臨床實(shí)際中,子宮內(nèi)膜厚度≥6 mm時(shí),IVF的妊娠率可達(dá)67.7%;而內(nèi)膜[51-52]厚度<6 mm時(shí),妊娠率僅為28.6%(證據(jù)等級(jí)IIc)。由于中、重度IUA患者TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度很難達(dá)到7 mm,即使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常,已經(jīng)損傷或破壞的子宮內(nèi)膜也難以完全修復(fù),鑒于目前研究報(bào)道中最薄的妊娠子宮內(nèi)膜厚度是3.7 mm[53],因此,依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度實(shí)施輔助生殖技術(shù)時(shí)不能一概而論,應(yīng)遵循個(gè)體化原則。中、重度IUA患者IUA分離手術(shù)后,雖然子宮內(nèi)膜狀態(tài)較術(shù)前有明顯改善,但仍易出現(xiàn)由于反復(fù)種植失敗或胎盤血液供應(yīng)異常引起的妊娠期相關(guān)并發(fā)癥。因此,加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)觀察胚胎的生長(zhǎng)、發(fā)育,及時(shí)處理相應(yīng)的產(chǎn)科并發(fā)癥尤為重要。參與討論“宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)”的專家組成員:段華(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)夏恩蘭(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院)王素敏(南京市婦幼保健院)何援利(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院)袁瑞(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)孟躍進(jìn)(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院)朱蘭(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)田秦杰(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)劉嘉茵(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)楊冬梓(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)王燕(湖北省婦幼保健院)薛翔(西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院)羅喜平(廣東省婦幼保健院)白文佩(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院)楊曉葵(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)王穎(北京大學(xué)第三醫(yī)院)韓璐(大連市婦產(chǎn)醫(yī)院)張松英(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)林元(福建省婦幼保健院)郁琦(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院);專家組秘書:甘露(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)執(zhí)筆專家:段華、夏恩蘭感謝大家的支持！希望在助孕的道路上我們風(fēng)雨同舟，一路同行！期待您與我在好大夫在線平臺(tái)上進(jìn)行交流！我會(huì)盡我所能及時(shí)回復(fù)您的問題，醫(yī)患同心，幫您排憂解難！祝您好夢(mèng)成真！建議如果您有不孕、月經(jīng)紊亂、多囊卵巢綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、試管嬰兒，人工授精等相關(guān)問題不清楚，也可以通過申請(qǐng)電話咨詢服務(wù)與我進(jìn)行一對(duì)一的咨詢，我可以通過電話溝通方式給您具體的指導(dǎo)。祝您好孕！好運(yùn)！王小飛醫(yī)生致！2018年05月11日4747
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梅泉副主任醫(yī)師 宜昌市第二人民醫(yī)院 婦科 常常有女性朋友反映，人流后月經(jīng)越來越少，甚至人流后幾個(gè)月月經(jīng)不來，嚴(yán)重者甚至閉經(jīng)。最常見的原因要考慮——宮腔粘連(intrauterineadhesion，IUA)，又稱阿謝曼綜合征(Ashermansyndrome)，由Asherman1948年首次報(bào)道，此綜合征繼發(fā)于宮腔內(nèi)創(chuàng)傷性手術(shù)，也是人工流產(chǎn)(人流)術(shù)后的一種常見并發(fā)癥。人流后宮腔粘連的診斷臨床表現(xiàn)：(1)病史:人流、人流或藥流不全清宮手術(shù)均可引起宮腔粘連，特別是過度搔刮宮腔、吸宮時(shí)負(fù)壓過高、吸刮時(shí)間過長(zhǎng)、吸頭或刮匙反復(fù)進(jìn)出宮頸管、以及用不光滑的器械擴(kuò)宮、手術(shù)器械消毒不嚴(yán)或子宮陰道存在炎癥、術(shù)后并發(fā)宮腔感染等更易發(fā)生。(2)癥狀:由于子宮內(nèi)粘連的部位和程度不同，臨床癥狀不同。①閉經(jīng)(或月經(jīng)過少):宮頸管或?qū)m腔完全粘連者可出現(xiàn)閉經(jīng)，約占60%～90%，時(shí)間可很長(zhǎng)，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血;宮腔部分粘連者則表現(xiàn)為月經(jīng)過少，但月經(jīng)周期正常。②周期性腹痛:一般發(fā)生于人流吸宮術(shù)或刮宮術(shù)后1個(gè)月左右，出現(xiàn)突發(fā)性下腹痙攣性疼痛，占70%，其中一半以上伴有肛門墜脹感，重者坐立不安，行動(dòng)困難，還會(huì)出現(xiàn)里急后重的感覺，疼痛一般持續(xù)3～7d后逐漸減輕至消失，并有周期性發(fā)作漸進(jìn)加重。③繼發(fā)不孕與反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn):由于宮腔粘連子宮內(nèi)膜受破壞，子宮容積減小，可影響胚胎正常著床而致不孕;即使受孕也可影響著床后的胚胎、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，以致流產(chǎn)與早產(chǎn)。(3)體征:完全宮頸管閉鎖伴有經(jīng)血潴留的患者有下列體征，下腹部有壓痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)反跳痛，甚至拒按。盆腔婦科檢查，子宮脹大并有明顯壓痛、宮頸舉痛、附件增厚有壓痛，有時(shí)骶子宮韌帶及宮旁組織亦有壓痛。少數(shù)重者后穹窿穿刺可抽出暗紅色不凝血。如果患者無經(jīng)血潴留，則往往無體征。輔助診斷：(1)內(nèi)分泌檢查:基礎(chǔ)體溫、血清性激素測(cè)定、超聲均證實(shí)卵巢功能正常并有排卵及周期性改變，但行雌、孕激素人工周期則無撤退性出血，證實(shí)閉經(jīng)、月經(jīng)過少為子宮原因所致。(2)經(jīng)血潴留檢查:超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔線分離，宮腔內(nèi)有不規(guī)則的液性暗區(qū)；探針檢查是最簡(jiǎn)單、也是最常采用的方法，探針檢查可發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)口有阻力或?qū)m腔有狹窄不對(duì)稱感，不易探入或達(dá)不到宮底，如是宮頸內(nèi)口粘連，探針插入宮腔后即有暗紅色不凝血流出。(3)子宮內(nèi)膜受損檢查:①超聲檢查發(fā)現(xiàn)，部分宮腔粘連時(shí)，子宮內(nèi)膜厚薄不均，宮腔粘連處宮腔線消失，內(nèi)膜菲薄，粘連處以外內(nèi)膜回聲正常;宮腔廣泛粘連時(shí)，宮腔內(nèi)膜薄，呈細(xì)線狀，內(nèi)膜線中斷，無周期性改變，或?yàn)椴灰?guī)則強(qiáng)回聲。②子宮碘油造影，宮腔見有狹窄環(huán)、邊緣不整齊的充盈缺損、宮腔變形不規(guī)則或根本不顯影，碘油造影不但可確診是否存在宮腔粘連，還可同時(shí)確定粘連部位或粘連范圍。③宮腔鏡檢查，不僅能對(duì)粘連的部位、范圍作出診斷，而且還能對(duì)粘連的組織類型和程度作出診斷，是優(yōu)于其他的更準(zhǔn)確可靠的檢查方法，已成為近年來診斷宮腔粘連的主要手段。宮腔粘連在宮腔鏡下所見:宮腔前后壁粘連在一起，一般在宮腔的中央或邊緣部較多?？煞謨?nèi)膜性粘連、纖維肌性粘連和結(jié)締組織性粘連3種。內(nèi)膜性粘連的表面與周圍的子宮內(nèi)膜外觀相似，多為白色、柔軟的帶狀物與子宮前后壁相連，粘連廣泛時(shí)可呈“豎琴”或“布簾”樣形態(tài)，粘連帶一般質(zhì)脆柔軟，易于分離，斷裂的膜狀粘連帶殘端一般無活動(dòng)性出血。纖維肌性粘連呈淡紅色或黃白色，有子宮內(nèi)膜覆蓋，因此表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌，呈柱狀，質(zhì)韌而有彈性，不易分離，離斷后的斷端粗糙、紅色，可見血液滲出或有活動(dòng)性出血。結(jié)締組織性粘連是一種瘢痕組織，表面呈灰白色，無子宮內(nèi)膜覆蓋，較粗糙，質(zhì)韌而硬，多粗大呈不規(guī)則形狀，分離后的斷端色蒼白無出血。人流后宮腔粘連的治療宮腔粘連的處理原則:主要有手術(shù)分離粘連，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，防止再粘連等。手術(shù)分離粘連：宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)是直視下有針對(duì)性地分離或切除宮腔內(nèi)粘連，使患者術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)，改善妊娠及分娩結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)方法。主要有機(jī)械性手術(shù)和能源器械性手術(shù)，其手術(shù)目的為恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，暴露兩側(cè)宮角與輸卵管開口，減少對(duì)殘留內(nèi)膜的損害。(1)宮腔鏡剪刀分離法:用可彎曲的半硬剪或硬剪，自宮腔中央分離粘連，使宮腔擴(kuò)大。當(dāng)宮腔全部閉鎖時(shí)，應(yīng)自宮頸內(nèi)口處進(jìn)行分離，直至打開一個(gè)新的宮腔，游離出宮角部。若存在廣泛粘連，要警惕子宮穿孔。宮腔鏡剪刀切除法的優(yōu)點(diǎn)在于:①機(jī)械分離粘連，可提供良好的標(biāo)志，特別對(duì)于接近肌層的粘連，切割至肌層時(shí)可觀察到出血，提醒術(shù)者停止切割，避免子宮穿孔。②廣泛粘連時(shí)，正常健康子宮內(nèi)膜較少，保留正常子宮內(nèi)膜很重要，剪刀切除法沒有電能或激光切除所致的瘢痕形成和破壞正常子宮內(nèi)膜。缺點(diǎn)為有時(shí)使用半硬剪時(shí)操作困難，特別當(dāng)切割后壁粘連時(shí)，剪刀咬合不好時(shí)，切割粘連不夠鋒利。(2)宮腔電切鏡切除法:通過使用針狀、環(huán)狀電極進(jìn)行IUA分離術(shù)，由于嚴(yán)重粘連所致的宮腔狹窄、閉鎖，宮腔膨?qū)m術(shù)野小，電切手術(shù)操作非常困難，稍有不慎易并發(fā)子宮穿孔與鄰近臟器損傷。用前傾式環(huán)形電極直接分離或切除粘連，術(shù)時(shí)難以確定粘連從何處開始，粘連與子宮肌肉之間的分界標(biāo)志可能消失，切割較深時(shí)，部分子宮內(nèi)膜在分離粘連時(shí)被刮除，故需注意電能引起的瘢痕和對(duì)臨近正常子宮內(nèi)膜的損傷。宮腔的粘連帶一般無血管，而切達(dá)子宮肌層時(shí)會(huì)出現(xiàn)小血管出血，可電凝止血，同時(shí)提醒術(shù)者停止切割。針狀電極作子宮腔切開術(shù)，適用于宮腔粘連致密瘢痕化，使宮腔狹小。無月經(jīng)者，用針狀電極沿子宮長(zhǎng)軸劃開4～5條，使宮腔擴(kuò)大，在術(shù)后激素治療下，恢復(fù)月經(jīng)周期。子宮粘連使子宮腔變形、狹窄，宮腔閉鎖者尤甚，手術(shù)操作難度大，容易發(fā)生子宮穿孔。因此，術(shù)中最好應(yīng)用腹腔鏡和超聲聯(lián)合監(jiān)護(hù)。術(shù)后再粘連的預(yù)防預(yù)防復(fù)發(fā)的措施包括:(1)放置宮內(nèi)節(jié)育器:術(shù)后常規(guī)置放宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)一直是廣泛使用并認(rèn)為有效的預(yù)防術(shù)后粘連的方法，一般至少放置3個(gè)月。(2)放置球囊導(dǎo)尿管:術(shù)后宮腔內(nèi)持續(xù)放置Foley球囊導(dǎo)尿管10d，認(rèn)為Foley尿管是一種更安全、更有效的預(yù)防術(shù)后再粘連的方法。因?yàn)槌渌蚰以趯m腔內(nèi)起屏障作用，有效分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁，同時(shí)還起到支架作用，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)及增殖;而導(dǎo)尿管則可充分引流宮腔內(nèi)液體，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，有效防止宮腔再粘連。(3)透明質(zhì)酸鈉或醫(yī)用幾丁糖:透明質(zhì)酸鈉在組織液和結(jié)締組織內(nèi)大量存在，能夠?qū)⑹軅驼５慕M織分隔開來，具有機(jī)械屏障作用，其潤(rùn)滑特性能夠避免創(chuàng)傷愈合過程中的摩擦。它可抑制成纖維細(xì)胞的移動(dòng)和增生，抑制出血和滲出，減少形成永久性粘連骨架的血塊數(shù)量，抑制血纖維蛋白的沉積，促進(jìn)傷口愈合和組織再生，防止術(shù)后組織粘連的發(fā)生。用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿條延長(zhǎng)透明質(zhì)酸鈉宮內(nèi)停留時(shí)間達(dá)7～10d。(4)羊膜:分別于術(shù)后2周用球囊導(dǎo)尿管、新鮮羊膜移植片、干羊膜移植片預(yù)防術(shù)后再粘連，術(shù)后2～4個(gè)月再行宮腔鏡檢查，觀察結(jié)果顯示用羊膜組粘連復(fù)發(fā)明顯改善，新鮮羊膜組比干羊膜組改善更明顯。促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)措施（1）雌孕激素周期治療:采用雌孕激素周期療法能促使子宮內(nèi)膜再生并使術(shù)后創(chuàng)面重新上皮化，通常雌孕激素周期治療時(shí)間為2～3個(gè)月。大部分主張雌孕激素序貫治療，即最后5～10d加用孕激素；一部分主張只給予雌激素。宮腔粘連術(shù)后雌激素用量及時(shí)間也是值得探討的問題。目前報(bào)道，戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂)每日4～9mg不等或結(jié)合雌激素(倍美力)2.5mg，或連續(xù)3個(gè)月后加孕激素效果較好。(2)血管擴(kuò)張劑:內(nèi)膜血流灌注的缺乏可導(dǎo)致內(nèi)膜對(duì)雌激素刺激無反應(yīng)，因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為改善內(nèi)膜血供可促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，如用小劑量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制劑等血管擴(kuò)張劑可以增加NO的擴(kuò)血管效應(yīng)，增加內(nèi)膜血供，促進(jìn)內(nèi)膜再生。文獻(xiàn)報(bào)道2例Asherman綜合征患者經(jīng)陰道用枸櫞酸西地那非(萬艾可)25mg，4/d，共6～14d，內(nèi)膜厚度明顯改善，成功妊娠。(3)生長(zhǎng)激素:生長(zhǎng)激素用于難治性內(nèi)膜反應(yīng)不良已有報(bào)道。術(shù)后與生育的銜接IUA手術(shù)后的隨訪形式及時(shí)間：IUA分離手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù),明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素，IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的現(xiàn)實(shí)一直是臨床面臨的難題。目前,有關(guān)術(shù)后隨訪的時(shí)間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),間隔差異較大。文獻(xiàn)報(bào)道較多的是,每月1次隨訪直至3個(gè)月,其后每6個(gè)月1次至1年,有條件可增加隨訪次數(shù),應(yīng)觀察臨床妊娠情況、妊娠結(jié)局和并發(fā)癥。IUA分離手術(shù)后對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài)進(jìn)行二次評(píng)估,是指導(dǎo)受孕及輔助治療的重要依據(jù)。目前對(duì)于TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識(shí)，術(shù)后2-3個(gè)月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評(píng)估，也有術(shù)后1周或1個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡二次探查的報(bào)道。評(píng)估內(nèi)容還應(yīng)包括月經(jīng)周期及經(jīng)期。生育策略：(1)輕度IUA，未合并子宮腔以外的原因和男方因素時(shí)，可嘗試自然受孕或人工授精；伴有子宮腔以外因素時(shí)應(yīng)及早行輔助生殖技術(shù)治療；(2)中、重度IUA，治療后子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)達(dá)到7mm以上時(shí)，可考慮輔助生殖技術(shù)治療；子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素，IVF過程中,子宮內(nèi)膜厚度>9mm時(shí)臨床妊娠率明顯增加。盡管研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度在增殖晚期達(dá)到7mm是實(shí)施輔助生殖技術(shù)的基本條件，但是臨床實(shí)際中，子宮內(nèi)膜厚度≥6mm時(shí),IVF的妊娠率可達(dá)67.7%，而內(nèi)膜厚度<6mm時(shí),妊娠率僅為28.6%。由于中、重度IUA患者TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度很難達(dá)到7mm,即使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常,已經(jīng)損傷或破壞的子宮內(nèi)膜也難以完全修復(fù),鑒于目前研究報(bào)道中最薄的妊娠子宮內(nèi)膜厚度是3.7mm，因此，依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度實(shí)施輔助生殖技術(shù)時(shí)不能一概而論,應(yīng)遵循個(gè)體化原則。中、重度IUA患者IUA分離手術(shù)后，雖然子宮內(nèi)膜狀態(tài)較術(shù)前有明顯改善,但仍易出現(xiàn)由于反復(fù)種植失敗或胎盤血液供應(yīng)異常引起的妊娠期相關(guān)并發(fā)癥。因此,加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)觀察胚胎的生長(zhǎng)、發(fā)育，及時(shí)處理相應(yīng)的產(chǎn)科并發(fā)癥尤為重要。2016年01月10日38552
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馬從順主治醫(yī)師 廣東省生殖醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 什么是宮腔粘連？為什么會(huì)宮腔粘連？ 宮腔粘連是指由于各種因素（宮腔操作、感染、放射線等）導(dǎo)致子宮腔或者宮頸管內(nèi)膜基底層損傷后，宮腔肌壁和/或?qū)m頸管相互粘連；我國由于避孕知識(shí)的匱乏，許多育齡期女性經(jīng)歷多次人工流產(chǎn)或者其他原因進(jìn)行宮腔操作，宮腔粘連已成為影響生育及月經(jīng)的婦科常見疾病。如何確定是否出現(xiàn)宮腔粘連？ 宮腔粘連的診斷，目前借助于經(jīng)陰道婦科超聲、子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查，其中宮腔鏡檢查為診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)部分時(shí)候也是治療宮腔粘連的一種有效的途徑；宮腔粘連的分度目前仍采用1988年美國生育協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)粘連的范圍、粘連類型及月經(jīng)狀況，其中評(píng)分0-4分為I型（輕度）、5-8分為II型（5中度）、9-12分為III型（重度）；具體如下：宮腔粘連后手術(shù)能完全恢復(fù)正常嗎？宮腔鏡下手術(shù)手術(shù)的基本原則為：整復(fù)宮腔形態(tài)、恢復(fù)正常解剖，分離粘連組織，保護(hù)殘留內(nèi)膜。宮腔鏡是宮腔粘連分解手術(shù)的重要手段，宮腔粘連后術(shù)后再粘連也是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素，常用的預(yù)防再粘連的措施有：雌孕激素周期治療，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器、Foley球囊、生物蛋白膠、羊膜移植等；其中術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器及雌孕激素周期治療最為常用；此外一些中重度粘連的患者可能由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，水中毒等并發(fā)癥發(fā)生幾率較高，此外手術(shù)中還應(yīng)注意子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于一些術(shù)前評(píng)估發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可考慮腹腔鏡輔助或者B超下監(jiān)視等以提高手術(shù)的安全性。2015年01月31日11820
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宮腔粘連相關(guān)科普號(hào)
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