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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 發(fā)生宮腔粘連呢，主要有以下幾個(gè)原因，第一，宮腔的操作時(shí)，那么早孕的人工流產(chǎn)，重孕的引產(chǎn)、刮宮，多發(fā)子宮肌瘤的切除，子宮縱隔的切除等等宮腔的手術(shù)時(shí)都是導(dǎo)致宮腔粘連的主要原因，而胚胎停育的清宮，半年之內(nèi)的反復(fù)的流產(chǎn)，尤其是發(fā)生宮腔粘連的高危因素。第二呢，就是生殖道的感染，比如子宮內(nèi)膜的結(jié)合，宮腔超作以后繼發(fā)的感染也是導(dǎo)致宮腔粘連的主要的原因。第三，雌激素的過(guò)低，比如說(shuō)卵巢功能低下，或者是早衰的患者，也會(huì)影響子宮內(nèi)膜的修復(fù)，導(dǎo)致宮腔粘連。第4，子宮的畸形，比如說(shuō)子宮中膈術(shù)后也有發(fā)生宮腔粘連的可能。第5呢，就是子宮動(dòng)脈的栓塞、消融等等，也會(huì)影響子宮的血供，引起宮腔粘。 連，第6呢就是體質(zhì)的因素，比如說(shuō)有瘢痕體質(zhì)的人群，可能一次流產(chǎn)，甚至只是藥流就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的宮腔粘連。2024年08月19日
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李萌主治醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 產(chǎn)科 宮腔粘連是由于多種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，引起宮腔與宮頸間相互黏附，產(chǎn)生局部或者完全粘連的病癥，患者臨床表現(xiàn)為月經(jīng)減少或閉經(jīng)、下腹痛、繼發(fā)性不孕等，影響適齡女性生育功能與生活質(zhì)量。宮腔鏡下冷刀分離術(shù)為治療宮腔粘連的有效術(shù)式，但研究報(bào)道表明，中重度宮腔粘連患者應(yīng)用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后再粘連風(fēng)險(xiǎn)高，雖然能夠恢復(fù)宮腔容積與解剖學(xué)形態(tài)，一定程度改善、修復(fù)子宮內(nèi)膜，但患者術(shù)后受孕率仍舊較低。研究報(bào)道顯示，宮腔粘連分離術(shù)后在常規(guī)應(yīng)用防粘連材料及大量雌激素的基礎(chǔ)上，輔助仿生電刺激，可明顯降低術(shù)后復(fù)粘率，增加子宮內(nèi)膜厚度，提高術(shù)后妊娠率。現(xiàn)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行比較：術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常率、宮腔鏡二次探查中再粘連的發(fā)生率及術(shù)后６個(gè)月妊娠成功率，比較兩組術(shù)前及術(shù)后６個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度和子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)變化（RI）值變化。術(shù)后輔助仿生電刺激組治療有效率為93.8%，高于無(wú)仿生電刺激組的的81.3％，電刺激組月經(jīng)恢復(fù)正常率為70.3％?，高于無(wú)電刺激組的46.9％。電刺激組宮腔鏡二次探查中再粘連的發(fā)生率為17.2％，明顯低于無(wú)電刺激組的37，5％。術(shù)后６個(gè)月電刺激組患者子宮內(nèi)膜厚度和RI值均優(yōu)于對(duì)照組，且電刺激治療期間兩組患者無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，治療結(jié)束時(shí)復(fù)查肝腎功能正常，乳腺及雙下肢靜脈彩超未見異常。該治療的原理：生物物電刺激治療主要通過(guò)生物電刺激改善局部血液循環(huán)、降低血流阻力而達(dá)到增加組織營(yíng)養(yǎng)的作用，尤其是能夠調(diào)節(jié)肌層與子宮內(nèi)膜血液循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮功能快速恢復(fù)。促進(jìn)盆腔血液循環(huán)與?淋巴回流，阻止成纖維細(xì)胞與膠原纖維產(chǎn)生，抑制細(xì)胞外基質(zhì)沉積，減少粘連復(fù)發(fā)，并可改善子宮與卵巢血液循環(huán)，增加子宮內(nèi)膜血流灌注，加速子宮內(nèi)膜修復(fù)與生長(zhǎng)，增加子宮內(nèi)膜厚度，提高子宮內(nèi)膜容受性，為胚胎著床提供有利微環(huán)境，提升療效和妊娠率。此外，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究指出，電刺激治療也能調(diào)節(jié)性激素水平，改善卵巢發(fā)育狀況。子宮內(nèi)膜受損后血清?MMP-9、TGF-β1異常表達(dá)可加速子宮內(nèi)膜纖維化，阻止子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，加劇宮腔粘連情況。經(jīng)過(guò)內(nèi)膜電刺激治療?1個(gè)月后、3個(gè)月后血清MMP-9水平高于對(duì)照組，TGF-β1水平低于對(duì)照組。表明宮腔鏡下冷刀分離術(shù)后生物電刺激輔助治療宮腔粘連可調(diào)節(jié)血清MMP-9、TGF-β1表達(dá)，也從側(cè)面證實(shí)應(yīng)用該方案治療可促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、生長(zhǎng)。推測(cè)原因與仿生物電刺激治療可調(diào)節(jié)雌激素受體水平，一定程度調(diào)節(jié)MMP-9、TGF-β1在子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞與間質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)有關(guān)促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，進(jìn)而提升療效和妊娠率，減少粘連復(fù)發(fā)。2022年04月25日3499
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皮蓮嬌主任醫(yī)師 株洲市婦幼保健院 婦科 宮腔粘連是個(gè)啥？很多人都沒(méi)有聽說(shuō)過(guò)吧？宮腔粘連是人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)、刮宮等因素引起子宮內(nèi)膜損傷而出現(xiàn)宮腔部分或全部閉塞引起的疾病。最常見的癥狀就是月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)，周期性的小腹痛，還可能出現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)、不孕。宮腔粘連最大的麻煩就是治療后容易復(fù)發(fā)。 怎么判斷自己有沒(méi)有宮腔粘連呢？如果你平時(shí)月經(jīng)正常，而在人工流產(chǎn)刮宮取環(huán)術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量少，閉經(jīng)，周期性的小腹痛，首先就要考慮宮腔粘連的可能。反復(fù)的自然流產(chǎn)，胚胎停止發(fā)育，而以前又有過(guò)人工流產(chǎn)或刮宮時(shí)的，也要考慮宮腔粘連的可能。超聲檢查往往提示子宮內(nèi)膜回聲中斷。 宮腔粘連最可靠的診斷依據(jù)是宮腔鏡的檢查。2021年11月16日501
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白茜主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 生殖中心 病人：醫(yī)生，去年我胚胎停育做了一次清宮，后來(lái)月經(jīng)量就特別少，中醫(yī)說(shuō)我氣血不足，吃了很多藥都不管用，現(xiàn)在都一年多了也沒(méi)懷上醫(yī)生：你這種情況可能是宮腔粘連，我們來(lái)了解一下吧宮腔粘連是子宮內(nèi)膜受損后的瘢痕愈合或纖維粘連。宮腔本是孕育寶寶的一個(gè)溫暖、舒適的房間，但受到創(chuàng)傷后，宮腔內(nèi)變得狹小、陰冷、滿布蜘蛛網(wǎng)，甚至完全封閉。別人的宮腔：內(nèi)膜光滑、粉嫩、厚度適中你的宮腔：整個(gè)宮腔跟盤絲洞一樣，被瘢痕組織和站連帶覆蓋宮腔粘連的罪魁禍?zhǔn)资欠磸?fù)的刮宮，可能因?yàn)榕咛ネＳ坏靡讯鵀橹?，也可能因?yàn)槟晟贌o(wú)知后悔莫及小結(jié)：宮腔粘連的診治過(guò)程漫長(zhǎng)而苦惱，需要較長(zhǎng)時(shí)間的耐心嘗試不同方法 宮腔粘連是生殖領(lǐng)域最難治愈的疾病，期待醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，期待干細(xì)胞移植等先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用給宮腔粘連患者帶來(lái)新的希望2021年03月15日3120
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樓曉芳副主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 婦科 應(yīng)讀者要求，2021年的開篇，我們聊一下內(nèi)膜疤痕的話題。在全國(guó)各地如火如荼開展宮腔鏡電能量器械手術(shù)的背景下，這個(gè)話題有點(diǎn)不切時(shí)宜，反其道而行之，所以一直在猶豫要不要寫。但隨著全國(guó)各地越來(lái)越多的內(nèi)膜疤痕的患者，感到自己有責(zé)任把臨床的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)分享給大家，減少疤痕的發(fā)生，挽救子宮，保護(hù)生育功能。 在我征集這個(gè)話題的材料時(shí)，是我的患者給予我最大的熱情和支持。所以該文圖片和案例均出自我的患者，在此表示感謝。 什么是內(nèi)膜疤痕？在了解這個(gè)話題之前，我們先來(lái)說(shuō)說(shuō)宮腔粘連。 宮腔粘連是以色列Asherman教授于1948年描述的，由于子宮內(nèi)膜基底層損傷后修復(fù)障礙導(dǎo)致的宮腔部分或全部閉塞，從而引起的月經(jīng)異常、周期性腹痛、不孕和反復(fù)流產(chǎn)等一系列并發(fā)癥。 宮腔粘連從性質(zhì)上來(lái)分，可分為三種： 1、膜性粘連 從粘連性質(zhì)上來(lái)說(shuō)，這是最輕的一種粘連，可以鈍性、銳性分離，是預(yù)后最好的一種粘連方式。 2、纖維性粘連 有纖維結(jié)締組織增生，組織比較疏松，易于分離。 3、肌性粘連 豐富致密的纖維結(jié)締組織增生，質(zhì)地偏硬，創(chuàng)面大。 目前中國(guó)宮腔粘連共識(shí)從性質(zhì)上是分為以上三種。 個(gè)人認(rèn)為：內(nèi)膜的疤痕粘連或疤痕化改變，是最嚴(yán)重的宮腔粘連的表現(xiàn)形式。雖然從性質(zhì)上來(lái)講，疤痕也是纖維結(jié)締組織的增生導(dǎo)致，但其質(zhì)地硬，組織損傷程度加重，可以造成宮腔的疤痕攣縮，破壞力更大，愈后不容樂(lè)觀，甚至醫(yī)生無(wú)從下手，最后放棄。所以在這里估且認(rèn)為它是第四種粘連的形式。 4、內(nèi)膜疤痕 從照片上可以看到，疤痕組織質(zhì)地致密、厚重，組織蒼白，由此可以想象手術(shù)難度。那么為什么造成疤痕？疤痕是否能夠手術(shù)？手術(shù)后是否能夠恢復(fù)？恢復(fù)的程度又如何？是否還能夠正常生育？ 這是大家共同關(guān)心的話題。 為什么會(huì)形成疤痕？我們知道宮腔的手術(shù)操作，比如人流、清宮等會(huì)造成內(nèi)膜基底層的損傷。 對(duì)基底層損傷的程度決定宮腔粘連的性質(zhì)和程度。損傷的越重，粘連的性質(zhì)越重，手術(shù)難度加大，恢復(fù)就會(huì)越差。 疤痕做為最嚴(yán)重的粘連形式，內(nèi)膜基底層的損傷也是最重的。除了內(nèi)膜結(jié)核的感染造成，多次宮腔手術(shù)操作，尤其是現(xiàn)在廣泛開展的宮腔電外科手術(shù)操作，更是比較常見。所以問(wèn)患者病史有宮腔鏡手術(shù)操作的，一定會(huì)再追問(wèn)一下，有沒(méi)有電切？！ 通過(guò)上述案例提示我們，多次宮腔操作，對(duì)宮腔內(nèi)膜損傷會(huì)加重。也警示我們，盡量減少宮腔多次手術(shù)，選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，以最少最有效的手術(shù)來(lái)達(dá)到治療的目的。 如果大家對(duì)宮腔、內(nèi)膜沒(méi)有概念，下面可以看看正常的宮腔和內(nèi)膜 正常的宮腔內(nèi)膜，我們比喻為土壤，它為胚胎提供一個(gè)溫暖、松軟、營(yíng)養(yǎng)豐富的環(huán)境，有利于胚胎的種植、生長(zhǎng)和發(fā)育。子宮腔也隨胚胎發(fā)育而相應(yīng)的擴(kuò)大，為胚胎提供一個(gè)舒適的有包容性的房子。這需要子宮的組織結(jié)構(gòu)是有彈性，有伸展性。 反觀疤痕的內(nèi)膜，正常的組織結(jié)構(gòu)消失，功能消失，彈性消失，質(zhì)地僵硬，顏色蒼白，血供差，這樣的宮腔，胚胎怎么能夠著床？即使著床，又怎么能夠發(fā)育？這樣的內(nèi)膜，就是我們俗稱的水泥地，水泥地上怎么能夠開花結(jié)果呢？ 為什么電切更容易導(dǎo)致內(nèi)膜疤痕？首先我們要了解內(nèi)膜的結(jié)構(gòu) 子宮內(nèi)膜分為功能層和基底層兩部分，隨著卵泡發(fā)育及排卵，以雌激素為主過(guò)度到以孕激素為主，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)由增殖期至分泌期的改變。至黃體萎縮，孕激素撤退，內(nèi)膜螺旋血管出現(xiàn)痙攣性收縮，導(dǎo)致內(nèi)膜組織缺血壞死、剝脫，脫落，內(nèi)膜碎片隨血液一起流出，即月經(jīng)來(lái)潮。 隨著卵巢周期的恢復(fù)，內(nèi)膜的周期性也周而復(fù)始，即內(nèi)膜功能層周期性脫落，其下基底層周期性生長(zhǎng)內(nèi)膜。故普通的觀點(diǎn)認(rèn)為基底層是有內(nèi)膜干細(xì)胞的，以滿足內(nèi)膜周期性生長(zhǎng)的需要。所以基底層內(nèi)膜再生功能決定內(nèi)膜的特性。 宮腔粘連的發(fā)生發(fā)展，就是損傷基底層付出的代價(jià)。損傷的越重，再生功能就會(huì)越差。 宮腔粘連的形成機(jī)制上除了基底層損傷，造成纖維結(jié)締組織過(guò)度增生外，還有一個(gè)宮頸神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)：宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域，多次進(jìn)出宮腔的手術(shù)操作，可造成反射性神經(jīng)痙攣并呈持續(xù)性痙攣狀態(tài)，可能會(huì)造成供血障礙及對(duì)卵巢激素不敏感。 懂得了基本的原理，那么電切對(duì)子宮內(nèi)膜的破壞就相對(duì)容易理解。 宮腔粘連的手術(shù)操作的方式有兩種。 一種是冷刀，即微型剪刀 冷刀也有單開剪、雙開剪、硬剪、軟剪之分，每個(gè)醫(yī)生的習(xí)慣不同而選擇不同。 冷刀的優(yōu)點(diǎn)在于： 1、機(jī)械能：利用剪刀手的持剪開合來(lái)修復(fù)宮腔，沒(méi)有電能輔射。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生一般不會(huì)造成額外的損傷。 2、因?yàn)闆](méi)有額外的電輔射損傷，相應(yīng)的保護(hù)了殘留基底層的內(nèi)膜再生功能，尤其適用于有生肓要求的女性。 3、可適用于粘連、息肉等手術(shù)，目前的HEOS冷刀系統(tǒng)還可用于0-2型的子宮肌瘤手術(shù)。 4、適用于mini宮腔鏡，無(wú)需擴(kuò)宮，保護(hù)宮頸機(jī)能。 冷刀的缺點(diǎn)： 1、費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)錢 因?yàn)槿淌侨斯げ僮?，而且疤痕組織質(zhì)地硬，所以費(fèi)時(shí)費(fèi)力，我們的剪刀手常常手上磨皮、起泡、磨老繭。 微型剪刀屬于精細(xì)手術(shù)器械，因?yàn)橘M(fèi)時(shí)費(fèi)力，所以很容易耗損，屬于易耗品，需要不斷添新，所以費(fèi)錢。醫(yī)院要核算成本，成本提高。 有人會(huì)說(shuō)，有的粘連微型剪刀是沒(méi)有辦法的。這是不了解粘連組織的特性。任何粘連，剪刀都可以修剪，前提是不要用已磨損、鈍的剪刀。 磨刀不誤砍柴工。 工欲善其事 ，必先利其器。 2、術(shù)中出血 影響術(shù)野 因?yàn)榧舻对谛藜艚M織的過(guò)程中容易出血，造成視野不清晰。也因?yàn)榧舻稕](méi)有電凝止血功能，會(huì)比電切手術(shù)出血多一點(diǎn)，臨床上會(huì)用縮宮素，子宮肌肉收縮，夾閉血管來(lái)止血。 而另一種手術(shù)方式，就是廣泛采用的電刀。它分為針狀電極、環(huán)狀電極。 大家看到圖片，每一次電刀的運(yùn)行，都會(huì)放射電火花，利用電能的高溫來(lái)切割或切除組織，這就對(duì)組織產(chǎn)生了電輔射損傷。 這張是電切術(shù)畢的照片，部分組織已炭化，術(shù)后內(nèi)膜的恢復(fù)不容樂(lè)觀。 全國(guó)有不少宮腔鏡手術(shù)的專家，他們經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)嫻熟，運(yùn)刀快速如行云流水，相應(yīng)減少了電刀與組織接觸的時(shí)間，也減輕了對(duì)組織的電輔射損傷。也有專家在電刀處理時(shí)，減少切割次數(shù)，以減輕電損傷。但有時(shí)即使這樣，也避免不了疤痕的產(chǎn)生，復(fù)粘的發(fā)生。臨床上可以看見一些病例：一次電切后，后面次次宮腔鏡，次次復(fù)粘。因?yàn)檫@種手術(shù)方式的本質(zhì)不能排除電輔射損傷，形成疤痕，疤痕處理不好，就會(huì)反復(fù)粘連，反復(fù)宮腔鏡。我做得最多的一例已經(jīng)術(shù)前做過(guò)22次宮腔鏡了。 所以現(xiàn)在有專家呼吁，對(duì)有生育要求的宮腔粘連手術(shù)盡可能用冷刀處理，避免電損傷。 目前上海的生殖中心的宮腔粘連手術(shù)均是采用冷刀。保護(hù)卵巢功能，這個(gè)觀點(diǎn)已經(jīng)深入人心。我們?cè)诟骨荤R卵巢手術(shù)中，在達(dá)到手術(shù)目的的前提下，盡可能避免使用電能或減少電能對(duì)卵巢作用的時(shí)間，并且用生理鹽水在電能作用的創(chuàng)面給予降溫。 同理，電能也會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜基底層產(chǎn)生破壞，破壞力與原有組織損傷的程度、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技巧、時(shí)間、部位等等相關(guān)。電輔射不僅僅體現(xiàn)在切割的創(chuàng)面，可能對(duì)創(chuàng)面周圍及其下方的組織都有電的輔射損傷作用，相應(yīng)損傷作用面積加大，這是個(gè)潛在的損傷。高溫對(duì)基底層內(nèi)膜干細(xì)胞的作用是否會(huì)與電能對(duì)卵巢皮質(zhì)的破壞程度相似，目前還沒(méi)有這方面的研究。 全國(guó)各地都在開展宮腔粘連電切手術(shù)，肯定這種手術(shù)方式治愈了很多的患者。但愿上面圖片只是滄海一粟。 我們也來(lái)說(shuō)說(shuō)電切的優(yōu)點(diǎn)吧。 1、手術(shù)快，時(shí)間短 因?yàn)殡姷哆\(yùn)行快，術(shù)中出血少，視野暴露清楚，相應(yīng)手術(shù)時(shí)間縮短。 2、出血少，術(shù)中視野清晰 因?yàn)殡姷侗旧砭陀须娔沟淖饔?，所以術(shù)中出血少，幾乎無(wú)血狀態(tài)，相應(yīng)術(shù)野清晰。 3、器械耗損率低 電刀的先期投入比單純的剪刀要多，但后期相應(yīng)耗損沒(méi)有精細(xì)的微型剪刀頻繁，相應(yīng)性價(jià)比高。 4、可以處理肌瘤類手術(shù) 在HEOS和刨削系統(tǒng)問(wèn)世前，電刀是處理較大肌瘤的唯一法寶，因?yàn)槲⑿图舻秾?duì)較大肌瘤而言是不太現(xiàn)實(shí)的。 5、節(jié)省人力 除了巡回等協(xié)助，手術(shù)臺(tái)上一名主刀醫(yī)生即可完成。而微型剪刀，有時(shí)需要剪刀手來(lái)做助手。 電刀的缺點(diǎn)： 1、電輔射損傷：上面已講述。 2、需要擴(kuò)宮： 電刀目前絕大多數(shù)都需要擴(kuò)宮至10號(hào)，潛在的就有可能破壞宮頸的微結(jié)構(gòu)，造成宮頸松馳。臨床上見過(guò)不少電切后的宮頸比較松馳，再次手術(shù)置放防粘連支架容易下移或脫落。是否還會(huì)引起宮頸機(jī)能不全，有待研究。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，數(shù)據(jù)顯示是有影響的。 內(nèi)膜疤痕的治療內(nèi)膜疤痕能否治療，很多醫(yī)生都持懷疑態(tài)度的。就如同我們的皮膚，損傷或者燒傷形成瘢痕以后，除了植皮，否則不可能長(zhǎng)出新生的皮膚組織。 但內(nèi)膜是會(huì)隨著月經(jīng)脫落，周期性再生的，是否手術(shù)后能有所改善或恢復(fù)呢？ 我前面文章里有一個(gè)病例，這可能是促使我開始去關(guān)注內(nèi)膜疤痕。 這個(gè)病人因?yàn)?次宮腔鏡沒(méi)有改善，而且是宮腔鏡知名專家所做，所以本來(lái)是要準(zhǔn)備去北京再做手術(shù)的?？次议T診后就定下來(lái)在上海手術(shù)，這是2018年。 從圖片上可以看到疤痕完全消失，組織顏色正常，內(nèi)膜生長(zhǎng)， 宮腔完全恢復(fù)正常。術(shù)后第二次移植成功妊娠，已足月分娩。 雖然在這個(gè)病例前，我已經(jīng)治療過(guò)電切后的內(nèi)膜疤痕，效果不錯(cuò)，但都沒(méi)有引起我的關(guān)注、重視和思考?？赡苓@個(gè)病例比較特殊，病人也非常焦慮。通過(guò)這個(gè)病例，促使我開始思考。 有了前面治愈的例子，也有了不錯(cuò)的口碑。后面內(nèi)膜疤痕的病人就逐漸增多了，來(lái)自全國(guó)各地，疤痕也是形形色色。通過(guò)同行之間的交流，我也更關(guān)注內(nèi)膜疤痕的治療。 我的治療思路很簡(jiǎn)單，既然疤痕我們稱之為水泥地，水泥地是長(zhǎng)不出莊稼的，那么我們只有把水泥地打開，重新開辟道路，讓土壤覆蓋。針對(duì)內(nèi)膜疤痕，就是切開疤痕，暴露下方正常的組織，這只是手術(shù)方式，還要綜合藥物治療，較大劑量的雌激素去刺激殘存基底層內(nèi)膜的生長(zhǎng)，結(jié)合中藥的滋陰補(bǔ)腎，活血化淤，改善子宮的血供等方式綜合管理。 臨床上目前有一個(gè)觀點(diǎn):大劑量的雌激素的應(yīng)用可能會(huì)促使內(nèi)膜的纖維化。這個(gè)觀點(diǎn)，我個(gè)人在臨床上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)證據(jù)來(lái)支持。我認(rèn)為要綜合評(píng)估，這個(gè)宮腔是否做過(guò)手術(shù)，是否用過(guò)電切？具體是手術(shù)造成的，還是藥物造成的？ 從上看出，優(yōu)良的手術(shù)對(duì)內(nèi)膜疤痕是有效的，但前提是要有一定的基礎(chǔ)，就是基底層不能完全破壞，要有生長(zhǎng)潛能的內(nèi)膜干細(xì)胞，否則再優(yōu)秀的手術(shù)，沒(méi)有內(nèi)膜生長(zhǎng)，也無(wú)濟(jì)于事。 從上圖可以看到，宮腔造出來(lái)了，但整個(gè)宮腔沒(méi)有內(nèi)膜覆蓋。雖然疤痕消失，但是內(nèi)膜都是缺失狀態(tài)。巧婦難為無(wú)米之炊，這個(gè)就不是單純手術(shù)能解決了。手術(shù)醫(yī)生對(duì)這種情況也無(wú)能為力。這樣的宮腔，因?yàn)闆](méi)有內(nèi)膜的保護(hù)，如果去掉防粘連的屏障，還是會(huì)復(fù)粘的。 所以對(duì)于內(nèi)膜瘢痕，手術(shù)后的療效，要看原來(lái)?yè)p傷的程度，殘留基底層和內(nèi)膜干細(xì)胞的情況。它不同于普通的粘連，一般的粘連手術(shù)效果還是比較好的，因?yàn)橐话慊讓舆€存在，只是機(jī)械的損傷，它的創(chuàng)傷是有形的；而電輔射損傷是潛在的，超過(guò)了人們的視覺(jué)范圍，它的創(chuàng)傷是無(wú)形的。是否像電能對(duì)卵巢皮質(zhì)的損傷一樣，會(huì)對(duì)基底層內(nèi)膜干細(xì)胞造成損傷還值得進(jìn)一步研究。當(dāng)然，對(duì)于過(guò)度的機(jī)械損傷，嚴(yán)重缺乏了基底層和內(nèi)膜干細(xì)胞，愈后同樣不容樂(lè)觀。 所以手術(shù)后直觀的療效就是月經(jīng)量有沒(méi)有增多。月經(jīng)量明顯的增多，就證明內(nèi)膜恢復(fù)的可以，如果月經(jīng)量沒(méi)有明顯改善的話，可能就存在內(nèi)膜生長(zhǎng)障礙。所以創(chuàng)傷不同，恢復(fù)也就不同。所以我的很多病人喜歡在群里分享月經(jīng)量的情況。 還有一種手術(shù)困難的地方是：多次手術(shù)的或者電切的，因?yàn)榉磸?fù)的擴(kuò)宮或者用的擴(kuò)宮棒比較粗，有可能會(huì)破壞宮頸的微結(jié)構(gòu)，造成宮頸松弛。而對(duì)于重度粘連內(nèi)膜瘢痕，在手術(shù)后，一般我們都會(huì)放防粘連支架，比如球囊，比如環(huán)。因?yàn)閷m頸的松馳，容易造成支架的下移或脫落，這樣不利于創(chuàng)面愈合，也許再次復(fù)粘，影響手術(shù)的效果，增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力，有時(shí)候醫(yī)生也無(wú)能為力?？赡芫托枰拳h(huán)扎宮頸，再去解決粘連問(wèn)題。 手術(shù)醫(yī)生都會(huì)希望自己的患者粘連輕一點(diǎn)，手術(shù)好做一點(diǎn)，恢復(fù)好一點(diǎn)，希望人人都能好孕。作為患者也希望自己的宮腔好，土壤肥沃，能培育好胚胎，幸福一家門。希望我們朝著這個(gè)方向共同努力。這個(gè)努力不光是醫(yī)生一個(gè)人的問(wèn)題，也需要患者能給醫(yī)生提供宮腔好的基礎(chǔ)。巧婦也難為無(wú)米之炊。請(qǐng)大家愛護(hù)子宮，保護(hù)生育力。2021年01月31日17071
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余君主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科 1.什么是宮腔粘連、薄型子宮內(nèi)膜？ 宮腔粘連是指由于各種因素所致宮腔或頸管基底層內(nèi)膜損傷后，宮腔肌壁和(或)頸管相互粘連。 2.宮腔粘連的原因 除子宮內(nèi)膜結(jié)核、治療性子宮內(nèi)膜去除術(shù)等原因以外，大約90%以上的宮腔粘連是因人工流產(chǎn)刮宮所致，從而出現(xiàn)一系列的癥狀，如月經(jīng)量減少、痛經(jīng)、不孕、胚胎停育等。B超檢查常常提示：子宮內(nèi)膜薄、內(nèi)膜回聲不均勻等。 3.宮腔粘連會(huì)導(dǎo)致這么嚴(yán)重的問(wèn)題！那應(yīng)該要怎么辦呢？ 宮腔鏡是目前診斷和治療宮腔粘連的最為準(zhǔn)確的方法。宮腔鏡可對(duì)粘連部位、范圍、組織類型作出準(zhǔn)確判斷，完全分離粘連，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)。 宮腔鏡可以恢復(fù)宮腔形態(tài)，但是也有不足的地方： 1、子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致子宮內(nèi)膜菲薄，即使做了宮腔鏡內(nèi)膜也不會(huì)恢復(fù)到正常厚度； 2、宮腔形態(tài)恢復(fù)后盡管做了很多的治療，比如大劑量雌激素、宮腔放置節(jié)育環(huán)、甚至干細(xì)胞等等，仍然有大部分病人又會(huì)出現(xiàn)復(fù)粘的情況。 4.目前最佳治療方案是什么？ 《素問(wèn)·奇病論》曰：“胞絡(luò)者，系于腎?！蹦I藏精，主生殖、孕育胎兒，“經(jīng)血互生，已癸同源”，精能化血，血能生精。婦女孕育時(shí)期，充盛之氣血下聚胞宮以養(yǎng)胎源。 如腎精不足，不能濡養(yǎng)沖任：一者胎膜失養(yǎng)，可見月經(jīng)過(guò)少，子宮內(nèi)膜過(guò)薄；二者腎精不充，瘀阻沖任，胞宮難以容物，導(dǎo)致不孕、胚胎停育。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的“胎膜同步發(fā)育”，以及薄型子宮內(nèi)膜患者局部血流較緩慢血供差相吻合。 故腎虛、沖任血虛或受阻、不養(yǎng)胞宮是宮腔粘連、子宮內(nèi)膜薄、容受性降低的核心病機(jī)。 醫(yī)院針對(duì)目前西醫(yī)治療宮腔粘連、薄型子宮內(nèi)膜療效欠佳的現(xiàn)狀，采用中西醫(yī)結(jié)合治療手段，提出“胎膜同養(yǎng)”概念，以改善子宮內(nèi)膜容受性，使胎膜同步增長(zhǎng)。即予宮腔鏡下分離粘連后的病人以補(bǔ)腎活血化瘀治療為主的中藥口服及外治。經(jīng)過(guò)幾年的臨床觀察，療效顯著。 5.宮腔粘連可以預(yù)防嗎？ 中醫(yī)余君提醒： 1、未計(jì)劃懷孕時(shí)，應(yīng)采取有效避孕措施。盡量減少宮腔操作，減少人流次數(shù)。如必須進(jìn)行宮腔操作，術(shù)前及術(shù)后做一些處理預(yù)防粘連的發(fā)生； 2、避免不潔性生活，注意經(jīng)期衛(wèi)生，避免生殖道損傷及感染； 3、定期婦科檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)治療。2020年11月20日1564
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 每天，都有患友在網(wǎng)上咨詢宮腔粘連，每天都有宮腔鏡檢查被確診宮腔粘連。這些患友中，有的是年輕時(shí)意外妊娠，人工流產(chǎn)后導(dǎo)致宮腔粘連，她們往往是追悔年少無(wú)知、不幸受害；有的是反復(fù)胚胎停育失敗后，不得已清宮流產(chǎn)導(dǎo)致的，她們個(gè)個(gè)都心力交瘁、傷心苦痛。因?yàn)榇蠹叶贾溃訉m是孕育寶寶的宮殿，宮殿的環(huán)境受到破壞，寶寶將無(wú)處安身。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴她們都憂心忡忡：“難道宮腔粘連了就不能懷孕了嗎？”“如果我要手術(shù)，是不是宮腔粘連就徹底地治好了？”“宮腔粘連還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？”其實(shí)，這些問(wèn)題都是很專業(yè)的臨床問(wèn)題。那么，我們一起了解一下宮腔粘連。1、什么是宮腔粘連？宮腔粘連是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，使宮腔部分或全部閉塞從而導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等，其本質(zhì)是內(nèi)膜纖維化。任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素都可引起宮腔粘連，其中，與妊娠有關(guān)的因素約占91%。2、宮腔粘連是如何形成的？我常常通俗地給患友們講，宮腔在正常狀態(tài)下是有子宮內(nèi)膜保護(hù)的，加之每個(gè)月一次的月經(jīng)來(lái)潮帶來(lái)子宮內(nèi)膜剝脫，使宮腔內(nèi)長(zhǎng)期保持光滑面，因此，宮腔平時(shí)狀態(tài)下即使是前后壁緊貼，也并不會(huì)粘連。正常宮腔的內(nèi)膜光滑當(dāng)外在的各種誘因，使宮腔的內(nèi)膜功能層受到損傷，這種損傷使部分功能層不能再生長(zhǎng)內(nèi)膜，宮腔內(nèi)沒(méi)有內(nèi)膜的保護(hù)作用，粗糙的創(chuàng)面與創(chuàng)面緊貼在一起，就容易形成瘢痕而出現(xiàn)粘連了。正如，我們的手指與手指之間，正因?yàn)橛泄饣钠つw隔離，才會(huì)使手指之間不會(huì)粘連。當(dāng)手指被燙傷后，皮膚就會(huì)受到破壞，此時(shí)，光滑的皮膚不復(fù)存在，手指與手指之間的創(chuàng)面就會(huì)出現(xiàn)粘連、攣縮。其實(shí)，宮腔里的創(chuàng)面和纖維組織增生導(dǎo)致的瘢痕，形成粘連攣縮和上面所描述的燙傷的手指情況是一樣的，只是我們平時(shí)很難以肉眼觀察到其變化，而不能想象它的存在。3、導(dǎo)致宮腔粘連的原因?qū)m腔粘連的形成一定是有誘因的。（1）宮腔操作史妊娠因素：這個(gè)因素占宮腔粘連原因的91%。與妊娠有關(guān)的宮腔手術(shù)如早孕負(fù)壓吸宮術(shù)、中孕鉗刮術(shù)、產(chǎn)后出血刮宮術(shù)和自然流產(chǎn)刮宮術(shù)等。這可能是由于妊娠子宮的內(nèi)膜功能層更容易被損傷，而導(dǎo)致子宮壁互相粘著，形成永久性的粘連。非妊娠因素：子宮肌瘤剔除術(shù)（進(jìn)入宮腔）、宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)等破壞了子宮內(nèi)膜的基底層，使子宮肌層暴露于宮腔內(nèi)，導(dǎo)致宮壁粘連。（2）宮腔炎癥感染宮內(nèi)感染結(jié)核、絕經(jīng)后老年性子宮內(nèi)膜炎、宮腔操作術(shù)后繼發(fā)感染、產(chǎn)褥期感染、放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后引起繼發(fā)感染等都可能引起宮腔粘連。（3）醫(yī)源性因素人為地破壞子宮內(nèi)膜基底層，使之出現(xiàn)宮腔粘連。如：子宮內(nèi)膜電切除術(shù)后、宮腔內(nèi)微波、冷凍、化學(xué)藥物治療及局部放射治療后。這些方法主要用于治療月經(jīng)過(guò)多和腫瘤，可人為地引起宮腔粘連。4、宮腔粘連有哪些臨床表現(xiàn)如果宮腔粘連的部位和程度不一樣，臨床表現(xiàn)也會(huì)有所不同。主要癥狀為人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、周期性腹痛、繼發(fā)不孕和反復(fù)流產(chǎn)等。宮腔粘連嚴(yán)重或完全粘連者，可出現(xiàn)閉經(jīng)，閉經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短不一，且用雌孕激素治療都不引起撤退性出血。宮腔部分粘連者，則表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少，但月經(jīng)周期可以正常。如果是宮頸粘連或子宮下段粘連者，可出現(xiàn)周期性腹痛，因?yàn)榉e聚于宮腔上段的月經(jīng)血無(wú)法通過(guò)下段或?qū)m頸排出。當(dāng)然，由于宮腔粘連破壞子宮內(nèi)膜，子宮腔容積減小，影響胚胎正常著床，易導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)。有些宮腔粘連會(huì)引起輸卵管開口處粘連堵塞，導(dǎo)致不孕。5、診斷宮腔粘連主要依靠上述的臨床表現(xiàn)，結(jié)合以下輔助檢查進(jìn)行診斷的。（1）宮腔鏡檢查優(yōu)先推薦診斷宮腔粘連的方法為宮腔鏡檢查，它是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以了解有無(wú)宮腔粘連，并能在直視下明確宮腔粘連的部位、范圍、程度及狀態(tài)。對(duì)于輕度的粘連，還能夠直接進(jìn)行處理。 （2）婦科B超隨著B超技術(shù)的廣泛應(yīng)用和診斷水平的提高，雖然超聲也有一定的診斷價(jià)值，但其對(duì)宮腔粘連的診斷敏感率約為52%，并且其局限性在于不能判斷宮腔粘連的部位和程度。（3）子宮碘油造影有一定的診斷價(jià)值，但往往是在輸卵管造影時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)的。不作為宮腔粘連診斷方法的常規(guī)推薦。6、治療方法手術(shù)是治療宮腔粘連唯一有效的方法。單純的藥物治療無(wú)效，但對(duì)于防止術(shù)后粘連復(fù)發(fā)也有重要的作用。利用宮腔鏡處理宮腔粘連，不但可以直觀地判斷粘連的部位和范圍，而且可以進(jìn)行精準(zhǔn)的治療。對(duì)于膜性粘連、纖維肌性粘連可在宮腔鏡下分離或用手術(shù)剪剪除；而對(duì)于結(jié)締組織樣致密粘連則需進(jìn)行電切分離術(shù)，術(shù)后放置宮腔球囊等進(jìn)行再粘連的預(yù)防，并給予雌孕激素序貫用藥，促使內(nèi)膜生長(zhǎng)。手術(shù)治療宮腔粘連的目的是：去除粘連、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、防止粘連再形成，最終達(dá)到恢復(fù)宮腔解剖和形態(tài)、恢復(fù)月經(jīng)、創(chuàng)造受孕條件的三個(gè)目標(biāo)，這些都是循序漸進(jìn)的。當(dāng)然，宮腔粘連術(shù)后極容易復(fù)發(fā)，但是，如果能遵循上述的三個(gè)手術(shù)治療的目的，就還是有希望逐漸達(dá)到理想的三個(gè)目標(biāo)的。宮腔粘對(duì)生育功能有一定的影響。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，宮腔粘連患者的術(shù)后妊娠率為22-45%。是不是所有的宮腔粘連都需要手術(shù)呢？其實(shí)，對(duì)于沒(méi)有生育要求的患友，即便有閉經(jīng)或月經(jīng)量減少，只要沒(méi)有周期性腹痛的癥狀，都可以不用冒著風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療。當(dāng)然，這還需要看患友對(duì)于月經(jīng)情況的理解和接受程度，如需改善月經(jīng)，亦可在理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下進(jìn)行手術(shù)。7、如何預(yù)防？我們說(shuō)，宮腔粘連的發(fā)生是有誘因的，既然事出有因，我們就可以預(yù)防，能夠預(yù)防就比治療更為重要。針對(duì)女性患友來(lái)說(shuō)，如果注意避孕，就能減少意外妊娠和盆腔炎癥性疾病，避免大部分宮腔粘連的發(fā)生。針對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，人流或清宮等宮腔操作都需要盡量做到輕柔、細(xì)致，盡力保護(hù)好患者的宮腔內(nèi)膜和生殖功能。比如：積極治療子宮內(nèi)膜炎，以防術(shù)后感染；順利擴(kuò)張宮頸、吸引負(fù)壓適當(dāng)，避免損傷宮頸管和宮腔；術(shù)后使用宮腔防粘連劑、口服短效避孕藥等，減少宮腔粘連的發(fā)生?？傊瑢m腔粘連對(duì)女性的生育功能影響較大，而且容易復(fù)發(fā)。宮腔鏡檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，利用宮腔鏡的手術(shù)治療是最佳的治療方法，術(shù)后宮腔放置球囊和輔以人工周期可以幫助減少術(shù)后再粘連。當(dāng)然，對(duì)于宮腔粘連來(lái)說(shuō)，同樣也是預(yù)防重于治療，只有患友真正做好避孕，減少意外妊娠帶來(lái)的人工流產(chǎn)和生殖道炎癥性疾病，醫(yī)務(wù)人員遵循手術(shù)原則，才能更大程度地預(yù)防宮腔粘連。保護(hù)宮腔，保護(hù)女性生殖功能，需要我和你一起努力！小結(jié)宮腔粘連破壞大，子宮內(nèi)膜瘢痕化，月經(jīng)減少或閉經(jīng)，還會(huì)影響到懷孕。宮腔鏡檢金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)是唯一方法，術(shù)后球囊加雌孕，減少流產(chǎn)預(yù)防它。2020年10月09日6963
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蔡曉輝副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科 各位朋友大家好，今天啊，我跟大家聊一聊宮腔粘連這樣一個(gè)話題，其實(shí)宮腔粘連呢，對(duì)于我們女性同胞最大的影響就是造成懷孕的困難，那哪些人容易發(fā)生宮腔粘連呢？比如說(shuō)做過(guò)多次人工流產(chǎn)的人，她的子宮內(nèi)膜有一次一次的損傷，那最終可能會(huì)導(dǎo)致我們的子宮內(nèi)膜徹底的罷工，造成宮腔的粘連。 談到宮腔粘連的治療啊，這個(gè)方案是因人而異的，那有些人呢，我們可以通過(guò)藥物治療，比如說(shuō)給他用大劑量的雌激素，促使這個(gè)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，那還有一些人呢，我們要借助宮腔鏡，在宮腔鏡下把這個(gè)粘連的內(nèi)膜啊，給它分開，讓宮腔恢復(fù)一個(gè)正常的形態(tài)，那有些人呢，我們?yōu)榱祟A(yù)防它再次粘連，會(huì)在宮腔里放一個(gè)環(huán)，之后呢，做大劑量的雌激素，讓子宮內(nèi)膜去修復(fù)，這樣進(jìn)一步減少粘連復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于宮腔粘連的人，最終能不能成功的懷孕，這個(gè)要看粘連的程度，如果說(shuō)粘連的程度越重，那將來(lái)當(dāng)然懷孕的概率就會(huì)越低了。2020年09月05日1487
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宮腔粘連相關(guān)科普號(hào)
許華醫(yī)生的科普號(hào)
許華 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
婦產(chǎn)科
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黎明鸞醫(yī)生的科普號(hào)
黎明鸞 主任醫(yī)師
海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
生殖中心
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李荔醫(yī)生的科普號(hào)
李荔 主任醫(yī)師
廣東省婦幼保健院
婦科
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