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王小飛副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-四川 生殖醫(yī)學(xué)科 宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA)是婦科常見(jiàn)、對(duì)生育功能?chē)?yán)重危害并且治療效果較差的宮腔疾病,嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。繼1894年首次發(fā)表IUA的文獻(xiàn)報(bào)道之后,1948年,Asherman詳細(xì)描述了29例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致IUA病例,并將其定義為“損傷性閉經(jīng)(traumatical amenorrhea)”,又稱(chēng)為Asherman綜合征。目前,IUA在我國(guó)的發(fā)病率居高不下,并且隨著宮腔手術(shù)的增加呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道,多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的IUA發(fā)生率高達(dá)25%~30%[1],已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。目前,針對(duì)重度IUA尚無(wú)有效恢復(fù)生育功能和月經(jīng)生理的治療方法;宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion,TCRA)后再粘連率高達(dá)62.5%[2],妊娠成功率僅22.5%~33.3%[3-4]。由于國(guó)內(nèi)對(duì)IUA研究的資料有限,缺乏大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究證據(jù),本共識(shí)參考2010年美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Association of Gynecological Laparoscopists,AAGL)發(fā)布的關(guān)于IUA的臨床指南[5],結(jié)合我國(guó)的具體臨床實(shí)踐,參照加拿大預(yù)防保健服務(wù)專(zhuān)責(zé)小組(Canadian Task Force on Preventive Health Care)[6]及美國(guó)預(yù)防保健工作組(US Preventive Services Task Force)[7]制定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí),對(duì)目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)。隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善,本共識(shí)也將不斷修訂更新。>>>>本共識(shí)中標(biāo)出的證據(jù)等級(jí)及推薦等級(jí)如下:(1)證據(jù)等級(jí):I:證據(jù)至少來(lái)自1個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究或薈萃分析;IIa:證據(jù)至少來(lái)自1個(gè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆请S機(jī)對(duì)照研究;IIb:證據(jù)至少來(lái)自1個(gè)設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究(前瞻性或回顧性)或病例對(duì)照研究,并且是1個(gè)以上研究中心的數(shù)據(jù);IIc:證據(jù)至少來(lái)自1個(gè)設(shè)計(jì)良好的非試驗(yàn)性描述研究,如相關(guān)性分析研究、比較性分析研究或病例報(bào)告;III:基于專(zhuān)家委員會(huì)的報(bào)告或權(quán)威專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)。(2)推薦等級(jí):A:有良好和連貫的科學(xué)證據(jù)支持;B:有限的或不連貫的證據(jù)支持;C:主要根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)?！簟簟粢?、IUA的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素1問(wèn)題1:IUA的病因機(jī)制?【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】IUA的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。IUA發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附;其修復(fù)過(guò)程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3個(gè)短暫重疊的時(shí)期;由于子宮內(nèi)膜的修復(fù)多為不完全再生,其功能受損,最終形成瘢痕。目前,有關(guān)IUA的病因機(jī)制主要有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)及神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)。1.纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō):任何原因使子宮內(nèi)膜基底層損傷造成的上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生障礙、新生血管形成受阻、成纖維細(xì)胞增生以及細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積等,均可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生,瘢痕形成[8]。2.神經(jīng)反射學(xué)說(shuō):認(rèn)為子宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域,宮腔手術(shù)或搔刮所引起的反射性神經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài),可能引起宮腔積血、閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少等臨床癥狀;同時(shí),還可能使子宮內(nèi)膜失去對(duì)卵巢激素的反應(yīng)[9]。3.其他與發(fā)病相關(guān)的因素包括:(1)ER表達(dá)異常;(2)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化異常;(3)宮腔微環(huán)境改變與纖維化微環(huán)境增強(qiáng);(4)信號(hào)通路調(diào)節(jié)異常;(5)其他,如粘連性纖維母細(xì)胞誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。IUA病因機(jī)制研究的目的是基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念以達(dá)到對(duì)IUA人群的預(yù)警及個(gè)體化治療,避免盲目治療、過(guò)度治療及無(wú)效治療?！簟簟舳UA的診斷2問(wèn)題2:IUA的診斷方法?【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】(1)宮腔鏡檢查能全面評(píng)估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度,是診斷IUA的準(zhǔn)確方法,有條件應(yīng)作為首選方法(推薦等級(jí)A)。(2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影檢查,可在無(wú)宮腔鏡檢查條件時(shí)選擇(推薦等級(jí)B)。(3)超聲及MRI檢查的益處尚不明顯(推薦等級(jí)B)。1.宮腔鏡檢查:能在直視下觀察宮腔形態(tài)特征,了解粘連的性質(zhì)、部位、程度和范圍并進(jìn)行粘連評(píng)分,為預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。2.子宮輸卵管造影:可同時(shí)了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況,與宮腔鏡診斷相比,其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅約50%[10]。由于子宮腔內(nèi)的氣泡、黏液及子宮內(nèi)膜碎片等均可造成影像學(xué)報(bào)告上充盈缺損的假陽(yáng)性征象,因此,對(duì)于子宮腔內(nèi)病變?nèi)鏘UA、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等診斷的假陽(yáng)性率高達(dá)74.4%[11]。3.經(jīng)陰道超聲檢查:簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、可多次重復(fù)實(shí)施。與宮腔鏡檢查相比,其對(duì)無(wú)積血形成的周邊型粘連(not complete IUA)診斷的敏感度僅為52%[12]。與之相比,經(jīng)陰道三維超聲檢查則可以顯示子宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性,能夠測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流。有研究認(rèn)為,三維超聲診斷IUA的敏感度可達(dá)100%[13]。4.宮腔聲學(xué)造影:較單純超聲對(duì)宮腔形態(tài)學(xué)異常診斷的敏感度及特異度均提高,但與宮腔鏡檢查相比,其診斷IUA的敏感度為75.0%,特異度為93.4%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為42.9%[10]。該法在宮腔完全閉鎖或子宮頸粘連時(shí)應(yīng)用受限。5.MRI檢查:可分層評(píng)估子宮頸粘連時(shí)的宮腔上部情況,粘連部位在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)。但由于其價(jià)格昂貴,應(yīng)用于IUA診斷的報(bào)道甚少,尚不能評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值(證據(jù)等級(jí)IIb或IIc)。3問(wèn)題3:如何對(duì)IUA進(jìn)行分類(lèi)?【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】(1)重度IUA嚴(yán)重影響患者的月經(jīng)生理與生殖預(yù)后,對(duì)其進(jìn)行分級(jí)評(píng)分有必要性(推薦等級(jí)B)。(2)由于現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道采用多種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),使得不同研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡統(tǒng)一,缺乏可比性。目前尚無(wú)任何1種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得到國(guó)際范圍內(nèi)的采納,反映出每種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均存在自身缺陷(推薦等級(jí)B)。(3)參照美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE)提出的評(píng)分量表,結(jié)合IUA治療效果及影響因素,同時(shí),納入與治療結(jié)局密切相關(guān)的臨床指標(biāo),提出中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(推薦等級(jí)C),見(jiàn)表1?！簟簟羧UA的治療4問(wèn)題4:IUA的治療選擇?【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】(1)無(wú)臨床癥狀且無(wú)生育要求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。(2)雖有月經(jīng)過(guò)少,但無(wú)生育要求,且無(wú)痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者,也不需要手術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須薦等級(jí)C)。(3)對(duì)于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過(guò)少且有生育要求的患者,宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治療手段(推求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。IUA治療目的：恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積,治療相關(guān)癥狀(不孕、疼痛等),預(yù)防再粘連形成,促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù),恢復(fù)生育能力(證據(jù)等級(jí)III)。5問(wèn)題5:TCRA的原則與技巧?【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】TCRA是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,不主張盲視下實(shí)施分離操作(推薦等級(jí)C)。傳統(tǒng)方法使用擴(kuò)張棒、探針、活檢鉗等器械進(jìn)行IUA的分離,由于盲視操作,易發(fā)生子宮穿孔、子宮肌壁損傷及宮腔“假道形成”等。宮腔鏡直視下施術(shù)能夠明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮角與輸卵管開(kāi)口狀態(tài),避免手術(shù)操作的盲目性,減小損傷風(fēng)險(xiǎn),提高治療效果及手術(shù)安全性(證據(jù)等級(jí)III)。TCRA的原則是分離、切除瘢痕組織,恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài),有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須臾不可忽視的環(huán)節(jié),殘留子宮內(nèi)膜的面積(取決于粘連的范圍、程度,即粘連分級(jí)評(píng)分)直接影響手術(shù)效果。6問(wèn)題6:TCRA能量器械的選擇?【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】TCRA各種能量器械的選擇以減少子宮內(nèi)膜損傷為前提(推薦等級(jí)C)。1.機(jī)械分離法:是在宮腔鏡直視下通過(guò)非能量器械如微型剪刀、擴(kuò)張棒進(jìn)行的粘連分離操作。優(yōu)點(diǎn)是可以避免能量器械對(duì)瘢痕周?chē)Ｗ訉m內(nèi)膜的電熱效應(yīng)及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術(shù)后再粘連形成。但是,由于宮腔的特殊解剖學(xué)形態(tài)和粘連的類(lèi)型均可能制約上述器械的使用,特別是對(duì)于肌性周邊型粘連的分離,不僅操作困難,并且不易創(chuàng)[14]面止血。此法不適用于中、重度IUA手術(shù)(證據(jù)等級(jí)III)。2.能量介入分離法:宮腔鏡手術(shù)目前使用的主要能源形式是高頻電,分為單極和雙極電路循環(huán),能源的作用及其組織效應(yīng)分別通過(guò)宮腔鏡中環(huán)形電極、針狀電極和球形電極等釋放及發(fā)揮。通過(guò)能量介入的作用電極(針狀、環(huán)形)進(jìn)行粘連瘢痕組織的分離、切除,簡(jiǎn)單易行,止血效果確切,是中、重度IUA治療,特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。當(dāng)然,能量介入在分離、切除粘連瘢痕組織的同時(shí),其組織熱效應(yīng)也不可避免地對(duì)周?chē)恼；驓埩糇訉m內(nèi)膜造成損傷及破壞,甚至還有可能大片破壞殘留內(nèi)膜,進(jìn)一步減少宮腔內(nèi)膜的余量;不僅如此,重度IUA時(shí)大面積手術(shù)創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關(guān)因子的滲出,增加術(shù)后再粘連及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)[15-16](證據(jù)等級(jí)IIb或IIc)。目前尚無(wú)研究提示TCRA中究竟單極電路循環(huán)還是雙極電路循環(huán)手術(shù)療效更好。理論上講,雙極電路循環(huán)可能對(duì)組織產(chǎn)生的電熱效應(yīng)更小(證據(jù)等級(jí)IIc)。問(wèn)題7:提高IUA手術(shù)安全性的措施?7-11.避免子宮穿孔:【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】與其他宮腔手術(shù)一樣,沒(méi)有證據(jù)表明超聲監(jiān)護(hù)或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠防止子宮穿孔的發(fā)生。但是,聯(lián)合超聲和(或)腹腔鏡手術(shù)時(shí)能顯著降低子宮穿孔的發(fā)生率(推薦等級(jí)B)。重度IUA時(shí)宮腔解剖學(xué)形態(tài)遭到嚴(yán)重破壞,大部分子宮內(nèi)膜缺失使其失去“內(nèi)膜與結(jié)構(gòu)”的引導(dǎo),實(shí)施粘連瘢痕組織分離、切割時(shí),極易損傷肌層組織,造成子宮穿孔甚至盆腹腔臟器損傷等。因此，[18]術(shù)中應(yīng)酌情選擇B超或腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護(hù)手術(shù)(證據(jù)等級(jí)III)。選擇經(jīng)腹部超聲監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)傷,借助宮腔鏡灌流介質(zhì)與膀胱內(nèi)液體形成的雙向透聲,可以觀察子宮肌層厚度及宮腔的輪廓特征,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。但是,一旦子宮穿孔,超聲聲像圖上難以提示穿孔部位的出血情況及周?chē)鞴贀p傷與否,不能及時(shí)處理穿孔。并且,即使是超聲監(jiān)護(hù)仍有5%的概率發(fā)生子宮穿孔[19]。聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)可在直視下觀察子宮的輪廓特征及漿膜層的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮表面局部蒼白、水腫、漿膜下水泡等子宮穿孔的先兆表現(xiàn);一旦發(fā)生穿孔也可以及時(shí)進(jìn)行穿孔部位的修補(bǔ),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理子宮以外臟器的損傷(證據(jù)等級(jí)IIc)。7-22.警惕灌流液過(guò)量吸收-體液超負(fù)荷-低鈉血癥:【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】IUA分離手術(shù)時(shí)難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開(kāi)放,由于膨?qū)m壓力的作用,可能加速灌流介質(zhì)通過(guò)開(kāi)放的血管進(jìn)入體循環(huán),短時(shí)間內(nèi)大量灌流介質(zhì)的吸收可能出現(xiàn)體液超負(fù)荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當(dāng)灌流介質(zhì)為非電解質(zhì)介質(zhì)液體時(shí),大量吸收進(jìn)入體循環(huán)可能導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂、稀釋性低鈉血癥、腦水腫甚至抽[18]搐、死亡(證據(jù)等級(jí)III)。術(shù)中應(yīng)重視生命體征和電解質(zhì)等生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè),高度關(guān)注灌流液入量、出量及差值,一旦出現(xiàn)體液超負(fù)荷或電解質(zhì)平衡紊亂癥狀,應(yīng)按照急救流程與處理原則[18]展開(kāi)救治。7-33.其他影響IUA分離手術(shù)安全的因素:【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】凡是影響宮腔手術(shù)安全性的因素均應(yīng)給予重視,并在施術(shù)前制定防治預(yù)案(推薦等級(jí)C)。8問(wèn)題8:IUA手術(shù)中的其他相關(guān)問(wèn)題?【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】(1)強(qiáng)調(diào)初次TCRA應(yīng)遵循的原則:重建并恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài),去除粘連瘢痕組織,保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。中、重度IUA的TCRA手術(shù)建議在三級(jí)及以上醫(yī)院實(shí)施,并由至少1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù),重復(fù)手術(shù)可能加重子宮內(nèi)膜損傷(推薦等級(jí)C)。(2)重視手術(shù)前評(píng)估,特別是宮腔鏡檢查與“IUA診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”的應(yīng)用,明確粘連范圍、性質(zhì)及殘留內(nèi)膜分布,制定手術(shù)方案及術(shù)后綜合管理措施(推薦等級(jí)C)?！簟簟羲摹UA的手術(shù)后管理9問(wèn)題9:IUA分離手術(shù)后預(yù)防再粘連的措施?【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】目前IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的預(yù)防措施較多,但多為單中心、小樣本量報(bào)道,缺乏大樣本量、隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果。對(duì)于中、重度IUA分離手術(shù)后建議酌情選擇聯(lián)合預(yù)防措施(推薦等級(jí)C)。9-11.使用宮內(nèi)節(jié)育器的利與弊?【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】(1)目前對(duì)于宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)在預(yù)防宮腔再粘連形成中的價(jià)值,觀點(diǎn)尚不一致。(2)釋放孕激素的IUD可能對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用,不推薦其作為IUA分離手術(shù)后宮腔的“隔離裝置”(推薦等級(jí)C)。支持使用IUD的觀點(diǎn)認(rèn)為:IUD可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附,減少再粘連形成。隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),使用IUD可使IUA分離手術(shù)后的整體自然妊娠率和活產(chǎn)率達(dá)到47.2%和28.0%(證據(jù)等級(jí)I);中、重度IUA術(shù)后放置IUD可將再粘連形成率降到35%(證據(jù)等級(jí)I)。來(lái)自系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果提示,盡管IUA分離手術(shù)后IUD可減少宮腔再粘連形成,但月經(jīng)改善率為28.5%~100.0%,不同研究之間差異很大,一方面是由于粘連分型不同、使用的IUD形狀不同,另一方面,同時(shí)聯(lián)合其他[24]預(yù)防措施也是造成結(jié)局不同的原因(證據(jù)等級(jí)I)。不主張使用IUD的研究認(rèn)為:放置的IUD是宮腔異物,不僅可能引起過(guò)度的炎癥反應(yīng)[25],還有發(fā)生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等的風(fēng)[25-26]險(xiǎn)(證據(jù)等級(jí)IIc)。1項(xiàng)對(duì)TCRA術(shù)后隨訪(fǎng)4年的研究發(fā)現(xiàn),放置IUD的患者總體月經(jīng)改善率為62.7%,但總體妊娠率僅22.5%,并且術(shù)后重復(fù)治療率也明顯升高(證據(jù)等級(jí)IIa)。9-22.宮腔支撐球囊的應(yīng)用及療效:【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】(1)宮腔支撐球囊通過(guò)屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附,能夠降低IUA分離手術(shù)后再粘連的形成(推薦等級(jí)B)。(2)推薦放置宮腔支撐球囊預(yù)防再粘連形成,通常球囊內(nèi)注液或注氣量≤5 ml,留置時(shí)間5~7 d(推薦等級(jí)C)。支撐球囊置入宮腔后不僅能夠阻隔創(chuàng)面和子宮肌壁之間相互貼附,同時(shí),可以引流宮腔內(nèi)出血、炎性滲出液,減少感染機(jī)會(huì),進(jìn)而降低再粘連形成率。研究發(fā)現(xiàn),TCRA術(shù)后使用宮腔支撐球囊可使月經(jīng)改善率達(dá)到81.4%~95.0%[27-28];并且與放置IUD相比,宮腔支撐球囊可明顯降低治療后的IUA評(píng)分,減少再粘連形成[28]。盡管臨床對(duì)支撐球囊的療效多有肯定,但是,目前臨床所用球囊的形態(tài)與宮腔并不適宜,很難達(dá)到完全阻隔創(chuàng)面的效果,仍需研發(fā)適合宮腔形態(tài)的球囊;另外,若對(duì)球囊內(nèi)注液或注氣量掌握不當(dāng),還有可能造成宮腔內(nèi)壓力過(guò)高,過(guò)度壓迫子宮內(nèi)膜,造成內(nèi)膜缺血壞死,影響內(nèi)膜再生修復(fù);并且,由于球囊放置的原因還將增加住院時(shí)間等。9-33.生物膠類(lèi)材料的作用及療效:【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】生物膠類(lèi)材料對(duì)預(yù)防再粘連形成有一定作用,但其對(duì)妊娠率的影響尚不清楚(推薦級(jí)別B)。臨床常用的生物材料如透明質(zhì)酸及羧甲基殼聚糖等,一方面,通過(guò)抑制炎性細(xì)胞的激活和聚集,減少創(chuàng)面滲出,達(dá)到局部止血作用;另一方面,能夠抑制成纖維細(xì)胞生成,減少膠原纖維的增生,減少瘢痕形成。盡管多數(shù)臨床研究報(bào)道,生物膠類(lèi)材料應(yīng)用于宮腔手術(shù)后,對(duì)于降低IUA發(fā)生率及再粘連嚴(yán)重程度均有積極作用(證據(jù)等級(jí)Ib)。但是,薈萃分析的結(jié)果在肯定其療效的同時(shí),卻認(rèn)為納入的相關(guān)研究的證據(jù)級(jí)別較低,有待進(jìn)一步高質(zhì)量研究的證實(shí)[31](證據(jù)等級(jí)I)。問(wèn)題10:促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施?10-11.雌激素的作用及用法:【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】(1)雌激素能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與再生,有助于創(chuàng)面修復(fù)。IUA分離手術(shù)后使用雌激素,加或不加孕激素均有助于減少再粘連形成,降低復(fù)發(fā)概率(推薦等級(jí)A)。(2)臨床上雌激素的使用劑量尚不統(tǒng)一。常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇2~4 mg/d或等效激素,可同時(shí)聯(lián)合其他輔助治療措施(推薦等級(jí)C)。方案選擇:(1)雌-孕激素序貫療法,雌激素連續(xù)用藥、后半周期加用孕激素,目前多數(shù)研究?jī)A向于此種治療方案[3,22,32]。(2)單用雌激素療法,小劑量雌激素連續(xù)用藥,不加用孕激素[4,33]。劑量與時(shí)限:激素治療時(shí)限通常為2~3個(gè)周期。薈萃分析表明,目前臨床常用的雌激素劑量是戊酸雌二醇4 mg/d或等效激素,連續(xù)使用21 d,后7~10 d加用孕激素周期用藥[34];AAGL指南推薦,IUA手術(shù)后使用結(jié)合雌激素2.5 mg/d(相當(dāng)于戊酸雌二醇8 mg/d)2~3個(gè)周期用于預(yù)防再粘連形成[5](推薦等級(jí)B)?？梢?jiàn),在雌激素劑量選擇上并未達(dá)成一致。重度IUA子宮內(nèi)膜大面積損傷,大劑量雌激素治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)還不得而知。動(dòng)物試驗(yàn)表明,高雌激素環(huán)境可以加速子宮內(nèi)膜纖維化過(guò)程,促進(jìn)再粘連形成;生理劑量雌激素更有利于子宮內(nèi)膜損傷后的修復(fù)[35]。由于雌激素發(fā)揮作用必須在有足夠殘留子宮內(nèi)膜的基礎(chǔ)上,因此,對(duì)于子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重、宮腔內(nèi)幾乎無(wú)正常內(nèi)膜殘存的患者,使用高劑量雌激素和過(guò)高的雌激素環(huán)境都是無(wú)益的。給藥途徑:激素治療可以口服、經(jīng)陰道給藥或經(jīng)皮給藥。治療效果:目前對(duì)于雌激素的治療效果整體是樂(lè)觀的,但是,相關(guān)研究對(duì)其提高妊娠率和活產(chǎn)率的結(jié)果差異大。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IUA分離手術(shù)后不使用雌激素的重度IUA患者月經(jīng)改善率僅4.3%,單獨(dú)使用雌激素可使月經(jīng)改善率達(dá)到22.5%~100.0%,同時(shí)使用雌激素和其他輔助措施時(shí)月經(jīng)改[34]善率則為63.8%~100.0%(證據(jù)等級(jí)I)。10-22.羊膜及其作用:【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】新鮮羊膜或凍干羊膜對(duì)于IUA分離手術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生的證據(jù),尚不足以說(shuō)明其使用價(jià)值(推薦等級(jí)B)。羊膜由滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來(lái),光滑半透明,有韌性和彈性,已作為生物材料在臨床廣泛應(yīng)用。一方面,羊膜基底膜能夠調(diào)控細(xì)胞的分化、形態(tài)、運(yùn)動(dòng)及功能,同時(shí)還具有:(1)分泌多種生物活性因子,促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)并改善微環(huán)境;(2)抑制炎癥反應(yīng),抗基質(zhì)纖維化,減少瘢痕形成;(3)含有干細(xì)胞樣細(xì)胞并且免疫源性低等生物學(xué)特性[36]。盡管目前已有研究提示,新鮮羊膜與凍干羊膜在重度IUA治療中[37]能夠減少再粘連形成、改善月經(jīng)量(證據(jù)等級(jí)I),但由于這些研究報(bào)道非常有限,且多為單中心、小樣本量嘗試性研究,加之新鮮羊膜取材、儲(chǔ)運(yùn)和存在的交叉感染等風(fēng)險(xiǎn),也造成了其在臨床的使用受限。10-33.干細(xì)胞研究及存在的問(wèn)題:【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】干細(xì)胞能否成為子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的“捷徑”,目前的研究證據(jù)仍不足以說(shuō)明(推薦等級(jí)C)。子宮內(nèi)膜的修復(fù)能力與干細(xì)胞相關(guān)。目前對(duì)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的來(lái)源尚不清楚。動(dòng)物研究表明，骨髓干細(xì)胞或胚胎干細(xì)胞來(lái)源的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞可促進(jìn)損傷子宮內(nèi)膜間質(zhì)和上皮的再生[38-40];并且有個(gè)案報(bào)道了重度IUA原發(fā)不孕患者,移植自體骨髓干細(xì)胞至宮腔使子宮內(nèi)膜由3.2 mm增至6.9 mm,[41]通過(guò)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)實(shí)現(xiàn)妊娠(證據(jù)等級(jí)IIc)。但是,迄今為止,不論何種來(lái)源的干細(xì)胞所轉(zhuǎn)化的子宮內(nèi)膜細(xì)胞,均無(wú)法達(dá)到對(duì)雌、孕激素的反應(yīng)性和實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的周期性生理變化。10-44.其他促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生的方法:【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】藥物和局部物理治療能否改善IUA分離手術(shù)后子宮內(nèi)膜的再生有待進(jìn)一步研究的證實(shí)(推薦等級(jí)C)。藥物:有研究應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物如阿司匹林、硝酸甘油和枸櫞酸西地那非等,認(rèn)為其可改善子宮內(nèi)膜血流、增加子宮內(nèi)膜厚度等,有助于提高妊娠率[42-43],但是僅為個(gè)案及小樣本量報(bào)道,尚不能說(shuō)明其理論依據(jù)及臨床效果(證據(jù)等級(jí)IIb或IIc)。仿生物電刺激療法:又稱(chēng)神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合生物反饋治療(neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy)。該法通過(guò)刺激血管平滑肌的收縮和松弛,加速血液流動(dòng),增加盆底、陰道、子宮內(nèi)膜和子宮肌肉的血液循環(huán),進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜血流灌注,起到促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和增加內(nèi)膜厚度的作用。目前的臨床報(bào)道僅應(yīng)用于非創(chuàng)傷性的薄型子宮內(nèi)膜[44],對(duì)于創(chuàng)傷、粘連瘢痕所致的薄型子宮內(nèi)膜的治療作用尚不得而知。11問(wèn)題11:抗生素在預(yù)防再粘連形成中的作用?【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】目前尚無(wú)證據(jù)支持或反駁IUA分離手術(shù)抗生素治療的益處與弊端(推薦等級(jí)C)。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術(shù)輔助使用抗生素治療[45]。但是,宮腔手術(shù)是有感染風(fēng)險(xiǎn)的操作,宮腔創(chuàng)面的炎性滲出和感染被認(rèn)為是形成粘連的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。因此,術(shù)前應(yīng)排查是否合并生殖道感染并及時(shí)治療,合并生殖道感染時(shí)是不適合進(jìn)行TCRA的。12問(wèn)題12:IUA手術(shù)后的隨訪(fǎng)形式及時(shí)間?【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】IUA分離手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù),明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素(推薦等級(jí)C)。IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的現(xiàn)實(shí)一直是臨床面臨的難題。大量文獻(xiàn)報(bào)道,TCRA術(shù)后再粘連率在輕、中度IUA為30%,重度則高達(dá)62.5%[2,46]。目前,有關(guān)術(shù)后隨訪(fǎng)的時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),間隔差異較大。文獻(xiàn)報(bào)道較多的是,每月1次隨訪(fǎng)直至3個(gè)月,其后每6個(gè)月1次至1年,有條件可增加隨訪(fǎng)次數(shù),應(yīng)觀察臨床妊娠情況、妊娠結(jié)局和并發(fā)癥。IUA分離手術(shù)后對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài)進(jìn)行二次評(píng)估,是指導(dǎo)受孕及輔助治療的重要依據(jù)。目前,對(duì)于TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識(shí),AAGL推薦,術(shù)后2~3個(gè)月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評(píng)估[5],也有術(shù)后1周或1個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡二次探查的報(bào)道[21,47-48]。評(píng)估內(nèi)容還應(yīng)包括月經(jīng)周期及經(jīng)期,月經(jīng)量的評(píng)估參考月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)進(jìn)行隨訪(fǎng)評(píng)估[49]。◆◆◆五、IUA手術(shù)后與生育的銜接13問(wèn)題13:IUA手術(shù)后如何選擇受孕方式?【專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦】(1)輕度IUA,未合并子宮腔以外的原因和男方因素時(shí),可嘗試自然受孕或人工授精;伴有子宮腔以外因素時(shí)應(yīng)及早行輔助生殖技術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。(2)中、重度IUA治療后子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)達(dá)到7 mm以上時(shí),可考慮輔助生殖技術(shù)治療(推薦等級(jí)C)。子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素。IVF過(guò)程中,子宮內(nèi)膜厚度>9 mm時(shí)臨床妊娠率明顯增加。研究認(rèn)為,子宮內(nèi)膜厚度在增殖晚期達(dá)到7 mm是實(shí)施輔助生殖技術(shù)的基本條件[50](證據(jù)等級(jí)I)。但是,臨床實(shí)際中,子宮內(nèi)膜厚度≥6 mm時(shí),IVF的妊娠率可達(dá)67.7%;而內(nèi)膜[51-52]厚度<6 mm時(shí),妊娠率僅為28.6%(證據(jù)等級(jí)IIc)。由于中、重度IUA患者TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度很難達(dá)到7 mm,即使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常,已經(jīng)損傷或破壞的子宮內(nèi)膜也難以完全修復(fù),鑒于目前研究報(bào)道中最薄的妊娠子宮內(nèi)膜厚度是3.7 mm[53],因此,依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度實(shí)施輔助生殖技術(shù)時(shí)不能一概而論,應(yīng)遵循個(gè)體化原則。中、重度IUA患者IUA分離手術(shù)后,雖然子宮內(nèi)膜狀態(tài)較術(shù)前有明顯改善,但仍易出現(xiàn)由于反復(fù)種植失敗或胎盤(pán)血液供應(yīng)異常引起的妊娠期相關(guān)并發(fā)癥。因此,加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)觀察胚胎的生長(zhǎng)、發(fā)育,及時(shí)處理相應(yīng)的產(chǎn)科并發(fā)癥尤為重要。參與討論“宮腔粘連臨床診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”的專(zhuān)家組成員:段華(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)夏恩蘭(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院)王素敏(南京市婦幼保健院)何援利(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院)袁瑞(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)孟躍進(jìn)(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院)朱蘭(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)田秦杰(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)劉嘉茵(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)楊冬梓(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)王燕(湖北省婦幼保健院)薛翔(西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院)羅喜平(廣東省婦幼保健院)白文佩(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院)楊曉葵(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)王穎(北京大學(xué)第三醫(yī)院)韓璐(大連市婦產(chǎn)醫(yī)院)張松英(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)林元(福建省婦幼保健院)郁琦(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院);專(zhuān)家組秘書(shū):甘露(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)執(zhí)筆專(zhuān)家:段華、夏恩蘭感謝大家的支持！希望在助孕的道路上我們風(fēng)雨同舟，一路同行！期待您與我在好大夫在線(xiàn)平臺(tái)上進(jìn)行交流！我會(huì)盡我所能及時(shí)回復(fù)您的問(wèn)題，醫(yī)患同心，幫您排憂(yōu)解難！祝您好夢(mèng)成真！建議如果您有不孕、月經(jīng)紊亂、多囊卵巢綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、試管嬰兒，人工授精等相關(guān)問(wèn)題不清楚，也可以通過(guò)申請(qǐng)電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)與我進(jìn)行一對(duì)一的咨詢(xún)，我可以通過(guò)電話(huà)溝通方式給您具體的指導(dǎo)。祝您好孕！好運(yùn)！王小飛醫(yī)生致！2018年05月11日
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許彬主治醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 什么叫宮腔粘連？宮腔粘連是由于創(chuàng)傷，感染，結(jié)核等因素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜形成疤痕性粘連。打個(gè)比方，就像皮膚受傷后會(huì)形成疤痕。 宮腔粘連的原因？大多數(shù)宮腔粘連是由于人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)和妊娠物殘留清宮等手術(shù)操作、結(jié)核、感染等因素引起。 什么情況需要懷疑或者排除宮腔粘連？第一，最主要的表現(xiàn)，月經(jīng)量減少，特別是人流或者清宮術(shù)后經(jīng)量減少，需高度懷疑。嚴(yán)重的可能導(dǎo)致不來(lái)月經(jīng)，或者該來(lái)的月經(jīng)沒(méi)來(lái)，但是會(huì)肚子痛，這種情況可能宮頸口粘連堵住了，月經(jīng)出不來(lái)。 第二，也會(huì)導(dǎo)致不孕或者流產(chǎn)。宮腔的子宮內(nèi)膜好比土壤，子宮內(nèi)膜損傷后宮腔粘連，胚胎就無(wú)法種植，或者種植后由于血運(yùn)不好導(dǎo)致流產(chǎn)。 第三，反復(fù)子宮內(nèi)膜薄，特別是對(duì)于做試管的時(shí)候，如果在自然周期排卵時(shí)，或者人工周期用了大量和長(zhǎng)時(shí)間的雌激素如補(bǔ)佳樂(lè)，或鮮胚HCG日，內(nèi)膜薄，長(zhǎng)不起來(lái)，這時(shí)候需要考慮宮腔粘連。 第四，反復(fù)宮腔積液，總是宮腔積液，沒(méi)法胚胎移植，抽完又有，同時(shí)合并內(nèi)膜厚度不均，再排除其他因素外，也要考慮宮腔粘連。 如何確定有不有宮腔粘連呢？最簡(jiǎn)單的辦法就是陰道黑白B超，在排卵的時(shí)候內(nèi)膜比較薄，小于7毫米。但是需提醒的是，必須是排卵前后，因?yàn)閮?nèi)膜從月經(jīng)干凈開(kāi)始長(zhǎng)，隨著卵泡不斷長(zhǎng)大，體內(nèi)雌激素水平不斷增加，內(nèi)膜不斷增厚，直到排卵。如果你是多囊，或者你沒(méi)有排卵，這時(shí)內(nèi)膜薄是正常的，或者月經(jīng)剛干凈，內(nèi)膜還沒(méi)開(kāi)始長(zhǎng)，這時(shí)候內(nèi)膜肯定是薄的！所以測(cè)量?jī)?nèi)膜的厚度，是有時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的。 還有種可靠的方法就是三維或者四維B超，能夠顯示整個(gè)內(nèi)膜的形態(tài)，更好看到內(nèi)膜的情況。 金標(biāo)準(zhǔn)方法-宮腔鏡 宮腔鏡能夠直接看到宮腔內(nèi)的情況，能診斷粘連的嚴(yán)重程度，因此高度懷疑宮腔粘連的，宮腔鏡技術(shù)好，可直接宮腔鏡檢明確診斷！ 宮腔鏡是一個(gè)有創(chuàng)的檢查，如果具備三維B超的條件，可以考慮先B超篩查，再行宮腔鏡！一般，醫(yī)生會(huì)根據(jù)宮腔鏡檢查的情況決定是否需要手術(shù)治療！ 治療：宮腔粘連了怎么辦？首先，如果不需要生育，只要有點(diǎn)月經(jīng)，沒(méi)有周期性腹痛等情況，宮腔粘連不需要治療。 對(duì)于有生育要求的女性，需要進(jìn)行宮腔鏡下宮腔粘連分離手術(shù)！宮腔粘連不治療，即使做試管也不行。 宮腔粘連是沒(méi)辦法治好的，就像手上有一塊疤痕，即使你把疤痕切掉也會(huì)有新的疤痕。但是子宮腔內(nèi)相當(dāng)于皮膚的子宮內(nèi)膜具有較強(qiáng)的增生能力，手術(shù)把宮腔的形態(tài)分好了，只要內(nèi)膜能長(zhǎng)起來(lái)，懷孕就有希望。反之，即使宮腔粘連分開(kāi)了，內(nèi)膜長(zhǎng)不起來(lái)，那也是沒(méi)有辦法的。很容易再次發(fā)生粘連。因此內(nèi)膜修復(fù)的好壞，決定宮腔粘連是否復(fù)發(fā)。實(shí)際上宮腔粘連復(fù)發(fā)率高的原因主要是內(nèi)膜修復(fù)不好。創(chuàng)面與創(chuàng)面再接觸，發(fā)生再粘連！ 因此，宮腔粘連的治療可能需要兩三次手術(shù)或者復(fù)查，手術(shù)后一般要上環(huán)預(yù)防粘連，1到3個(gè)月后復(fù)查，如果內(nèi)膜長(zhǎng)好了，就可以取環(huán)，然后就可以懷孕了！ 但是，有一句話(huà)一定得重視，如果你得了宮腔粘連，一定要到技術(shù)好的醫(yī)院，特別是宮腔鏡特別是宮腔粘連治療技術(shù)好的醫(yī)院手術(shù)。提醒一句，不是醫(yī)院越好，宮腔鏡就做得好！如果做不好，另可不要?jiǎng)铀?！沒(méi)做好，再返工，治療起來(lái)就很困難了！切記！ 宮腔粘連手術(shù)后如何懷孕？自然懷孕的，建議取環(huán)后第二個(gè)月就開(kāi)始積極備孕，有困難，建議到生殖中心助孕。因?yàn)槭中g(shù)后時(shí)間久了，又可能復(fù)發(fā)。所以盡早懷孕。 對(duì)于做試管的，建議取環(huán)后下一個(gè)周期內(nèi)膜長(zhǎng)起來(lái)了，就進(jìn)行胚胎移植。 總的來(lái)說(shuō)，宮腔粘連的治療處理好了，恢復(fù)好了，懷孕和試管的結(jié)局還是很好的。但是有人做了10多次手術(shù)，最后也只能放棄的。 結(jié)語(yǔ)宮腔粘連的治療是目前世界上的最棘手難題之一。 宮腔粘連的治療是一種補(bǔ)救措施，不想成為受害者，關(guān)鍵在于預(yù)防。不要輕易做人流，沖動(dòng)是魔鬼，年輕人需要避好孕。輕輕松松三分鐘，可能痛苦一輩子。另外清宮等宮腔操作時(shí)，需要積極預(yù)防宮腔粘連，不是刮得越干凈，越好，特別是高危人群，謹(jǐn)記預(yù)防宮腔粘連！ 新年新開(kāi)始，愿宮腔粘連患者新年好孕氣！ 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 許彬 寫(xiě)于2018年元旦2018年01月01日3987
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游澤山主任醫(yī)師 中山一院 婦科 宮腔粘連并非罕見(jiàn)，多數(shù)病人是因?yàn)榉磸?fù)流產(chǎn)，或者繼發(fā)不孕去做相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)然也有月經(jīng)過(guò)少，甚至繼發(fā)閉經(jīng)的病人去看醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)原來(lái)也與宮腔粘連相關(guān)。 宮腔粘連的發(fā)生，多與妊娠相關(guān)，尤其與人工流產(chǎn)，反復(fù)清宮關(guān)系密切。這是因?yàn)槿斯ち鳟a(chǎn)的過(guò)度吸刮，以及反復(fù)清宮容易損傷子宮內(nèi)膜下的基底層。藥物流產(chǎn)后的清宮手術(shù)，發(fā)生宮腔粘連的機(jī)會(huì)也不少，這是因?yàn)樗幜骱蟮那鍖m，是在有菌的環(huán)境下操作，在子宮內(nèi)膜損傷的基礎(chǔ)上，再合并感染，宮腔粘連的機(jī)會(huì)明顯的增加。 所以預(yù)防宮腔粘連，要從源頭開(kāi)始，人流的手術(shù)一定要注意無(wú)菌的操作。術(shù)前準(zhǔn)備要充分，手術(shù)操作要輕巧，使用的負(fù)壓不宜過(guò)大，及時(shí)終止吸刮操作，不要擔(dān)心人流不全，而反復(fù)吸刮。藥流不全的清宮手術(shù)，術(shù)前要預(yù)防使用抗生素及術(shù)后適當(dāng)?shù)南字委煛?預(yù)防宮腔粘連，人流后的關(guān)愛(ài)也顯得十分重要，術(shù)后及早使用口服避孕藥，一方面，有利于子宮內(nèi)膜修復(fù)，另一方面，能起到避孕作用，防止短期內(nèi)反復(fù)流產(chǎn)。 宮腔粘連一般分三度，輕度粘連跟流產(chǎn)相關(guān)，中、重度粘連多致不孕。故無(wú)論輕度粘連還是重度粘連都需要治療。 宮腔粘連如何治療？藥物治療好像理論上依據(jù)不足。宮腔鏡下手術(shù)治療可能是目前唯一的治療方法。小宮腔大學(xué)問(wèn)！千萬(wàn)不要小看宮腔粘連分離的手術(shù)。 輕度宮腔粘連，手術(shù)可能比較簡(jiǎn)單，但中、重度的宮腔粘連分離，有一定的手術(shù)難度。我們認(rèn)為：有一定宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才適合做中、重度宮腔粘連的分離手術(shù)。最好有超聲的引導(dǎo)。做困難的宮腔粘連分離的手術(shù)，一定要注意膨?qū)m液出入量，不要手術(shù)做完了，病人出危險(xiǎn)了。這是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血管開(kāi)放過(guò)多，膨?qū)m液進(jìn)入體內(nèi)過(guò)量，有可能會(huì)發(fā)生水中毒，隨時(shí)危及病人的生命。這絕非聳人聽(tīng)聞。 小宮腔大學(xué)問(wèn)！我們沒(méi)有大學(xué)問(wèn)，只有小小經(jīng)驗(yàn)，僅供同道們參考：就是針對(duì)困難的宮腔粘連分離手術(shù)。我們通過(guò)宮頸向?qū)m體注射稀釋的垂體后葉素一支。目的是：減少切開(kāi)疤痕組織的出血，出血少了，手術(shù)視野就清楚了，手術(shù)的時(shí)間縮短了，水中毒的機(jī)會(huì)自然就少了。有專(zhuān)家擔(dān)心，使用宮縮劑不會(huì)影響膨?qū)m嗎？回答是肯定的，不但不影響膨?qū)m，反而會(huì)讓視野更清晰。尤其是在妊娠殘留物，宮腔鏡下電切時(shí)，效果更明顯。2017年09月16日7724
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宋冬梅主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 宮腔鏡診治中心 子宮是女性重要的生殖器官，對(duì)于有生育要求的女性保護(hù)她的正常功能尤為重要。宮腔粘連的主要原因是宮腔操作引起，常見(jiàn)原因包括人工流產(chǎn)（特別是無(wú)痛人工流產(chǎn)）、胚胎停育清宮術(shù)（特別是反復(fù)清宮）、胎盤(pán)殘留清宮術(shù)、以及宮腔鏡手術(shù)（子宮畸形矯治術(shù)、粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)等）操作，也有因子宮動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致子宮內(nèi)膜感染以及子宮內(nèi)膜血運(yùn)的影響或特殊感染如子宮內(nèi)膜結(jié)核導(dǎo)致宮腔粘連。有以下表現(xiàn)需要宮腔鏡檢查明確有無(wú)宮腔粘連：1、宮腔操作（上述操作）后出現(xiàn)月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，伴或不伴有周期性腹痛（可輕可重）2、有過(guò)宮腔操作史，出現(xiàn)不孕或反復(fù)的胚胎停育。3、婦科超聲提示子宮內(nèi)膜薄或無(wú)內(nèi)膜回聲、薄厚不均、連續(xù)性中斷、回聲缺損、子宮內(nèi)膜無(wú)周期性改變（即月經(jīng)干凈到即將月經(jīng)來(lái)潮子宮內(nèi)膜無(wú)明顯增厚），阻塞性宮腔粘連可顯示宮腔積液；HSG（子宮輸卵管造影）提示子宮腔狹小，部分宮腔不顯影。宮腔鏡檢查時(shí)機(jī)及禁忌：非正常經(jīng)期除外妊娠；除外合并生殖道感染；無(wú)其它合并癥能夠耐受宮腔鏡檢查的女性。成功的宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)以及良好的預(yù)后：1、恢復(fù)宮腔正常結(jié)構(gòu)：術(shù)中視野清晰、判斷準(zhǔn)確（超聲或腹腔鏡引導(dǎo)）、操作仔細(xì)，注意保護(hù)正常子宮內(nèi)膜組織。2、去除宮腔瘢痕組織：瘢痕組織存在內(nèi)膜很難完全修復(fù)。3. 術(shù)后宮腔放置屏障物：根據(jù)宮腔粘連程度以及需要術(shù)后宮腔放置屏障物，如Foley球囊，Cook球囊，羊膜等預(yù)防宮腔粘連。放置宮腔球囊期間建議應(yīng)用廣譜預(yù)防性抗生素。4、術(shù)后雌激素的應(yīng)用：有效劑量的雌激素有利于術(shù)后子宮內(nèi)膜的恢復(fù)，患者年齡不同、粘連程度不同、內(nèi)膜保有量不同、卵巢功能不同、內(nèi)膜對(duì)藥物的反應(yīng)不同，所以術(shù)后用藥應(yīng)個(gè)體化施治，按醫(yī)生的建議服用。5、宮腔鏡二探的重要性：宮腔粘連分離術(shù)后的宮腔鏡復(fù)查不僅是評(píng)估術(shù)后宮腔形態(tài)以及子宮內(nèi)膜的恢復(fù)情況，對(duì)于膜樣粘連也可同時(shí)分離術(shù)，減少新鮮粘連因長(zhǎng)時(shí)間存在形成致密粘連需要再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。宮腔粘連程度的不同，術(shù)后復(fù)查時(shí)間會(huì)有不同，復(fù)查時(shí)機(jī)及頻率要聽(tīng)手術(shù)醫(yī)生建議。6、初次手術(shù)的重要性：初次發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，有效的手術(shù)達(dá)到良好的預(yù)后幾率較大，反復(fù)手術(shù)子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重，預(yù)后差。7、術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)后復(fù)查宮腔恢復(fù)，內(nèi)膜恢復(fù)建議可試孕，宮腔粘連特別是重度宮腔粘連患者不是術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)宮腔修復(fù)越好，長(zhǎng)時(shí)間的等待未必達(dá)到期望的結(jié)果，而且增加再次粘連風(fēng)險(xiǎn)，聽(tīng)手術(shù)醫(yī)生建議適時(shí)試孕。希望每一位宮腔粘連的女性得到恰當(dāng)?shù)闹委?，最好的預(yù)后！2017年03月28日20664
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周燕飛主任醫(yī)師 長(zhǎng)沙市婦幼保健院 婦女保健中心 這天長(zhǎng)沙市婦幼保健院婦女健康中心18號(hào)診間來(lái)了一位病人，她慌慌張張一進(jìn)診間，見(jiàn)到周燕飛主任醫(yī)生第一句話(huà)就是：“周主任我吃錯(cuò)藥了”，怎么辦呀？不會(huì)有什么問(wèn)題吧？不會(huì)有什么危險(xiǎn)吧……？這時(shí)旁邊的病人不由的笑了起來(lái)。周主任聽(tīng)了不由的擔(dān)心起來(lái)，問(wèn)道：吃錯(cuò)什么藥啦？別急別急，請(qǐng)你坐著慢慢說(shuō)。 原來(lái)，她是一名宮腔粘連的患者，已經(jīng)做了宮腔粘連分解術(shù)，粘連分解后，給予雌孕激素序貫療法促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，用藥是模擬正常生理月經(jīng)周期進(jìn)行，她把藥的順序吃錯(cuò)了，她說(shuō)我忘記您交代我怎么吃藥了。聽(tīng)了之后，這下我們懸著的一顆心總算放下來(lái)了。周主任耐心聽(tīng)完她的用藥細(xì)節(jié)后，在病歷本上給她畫(huà)上了人工周期用藥示意圖，反復(fù)指導(dǎo)病人回家如何吃藥。病人聽(tīng)后笑著說(shuō)：“謝謝周主任，這下我不會(huì)再吃錯(cuò)藥了”。然而，這已不是我們碰到的第一例病人了，也可能還會(huì)有類(lèi)似的情況發(fā)生。 又有病人問(wèn)道：什么是宮腔粘連？為什么會(huì)宮腔粘連呢？我知道此刻無(wú)數(shù)個(gè)疑問(wèn)號(hào)在大家心里，充滿(mǎn)著緊張與恐懼。宮腔粘連這個(gè)敵人到底是個(gè)什么物種呢？為什么它被稱(chēng)為不孕癥原因之一！曾經(jīng)的宮腔粘連到底是個(gè)怎么回事呢？宮腔粘連術(shù)后大家又該如何正確服藥呢？今天讓我的醫(yī)助小羅一一為大家做個(gè)介紹吧。 宮腔粘連是指由多種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜破壞而引起的宮壁相互粘連，可導(dǎo)致女性出現(xiàn)腹痛 、閉經(jīng)、 月經(jīng)過(guò)少、不孕和流產(chǎn)等癥狀。宮腔鏡下粘連分離術(shù)已經(jīng)成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)，但如何預(yù)防術(shù)后再粘連已經(jīng)成為宮腔粘連治療成功的關(guān)鍵所在。宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連的方法有很多，推薦應(yīng)用雌激素治療來(lái)防止術(shù)后新的粘連形成。雌激素通過(guò)與雌激素受體特異性結(jié)合激活調(diào)節(jié)基因的轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及細(xì)胞分裂生長(zhǎng)。 雌激素能過(guò)促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與再生，再生內(nèi)膜迅速覆蓋以前粘連處的纖維化疤痕，加速裸露區(qū)上皮化，使之不相互重新粘連而有利于新的內(nèi)膜生長(zhǎng)，以達(dá)到改善月經(jīng)量及月經(jīng)周期的效果。使之稱(chēng)為人工周期。 一般建議用我們的高科技儀器8PLUS物理治療9次輔助促進(jìn)靜脈和淋巴的微循環(huán)加予戊酸雌二醇口服促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)3個(gè)月經(jīng)周期。 人工周期的服藥注意事項(xiàng)： 戊酸雌二醇＋黃體酮服藥方法： 1、手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始服戊酸雌二醇一次（2片），每天（2次），連服21天。 2、手術(shù)后第16天（加服）黃體酮一次（2片），每天（1次），連服6天。 戊酸雌二醇與黃體酮同時(shí)停藥，停藥7天內(nèi)月經(jīng)來(lái)潮，來(lái)院復(fù)診開(kāi)下一個(gè)月的藥，如停藥7天月經(jīng)未來(lái)潮隨時(shí)需及時(shí)來(lái)院就診。 服藥期間切記不要漏服與服錯(cuò)。 如下圖所示： 親愛(ài)的朋友們，你們弄明白了嗎？知道宮腔粘連術(shù)后服藥了嗎？如果還有疑問(wèn)可加入我們婦女健康中心周燕飛主任醫(yī)生的好大夫網(wǎng)上工作站，周燕飛主任會(huì)隨時(shí)解答大家的疑問(wèn)。2016年09月26日11737
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史蓓蓓主治醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科 ☆人流后出血月經(jīng)量少，一定要排除宮腔粘連。多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率高達(dá)25%~30%，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因?！?宮腔粘連的診斷方法： (1)宮腔鏡檢查能全面評(píng)估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度，是診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確方法，有條件應(yīng)作為首選方法。 (2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影檢查，可在無(wú)宮腔鏡檢查條件時(shí)選擇。 (3)經(jīng)陰道三維超聲檢查可以顯示宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性，能夠測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流，對(duì)診斷宮腔粘連的敏感度可達(dá)100%。 ☆宮腔粘連的治療選擇： (1)無(wú)臨床癥狀且無(wú)生育要求的宮腔粘連患者不需要手術(shù)治療。 (2)雖有月經(jīng)過(guò)少，但無(wú)生育要求，且無(wú)痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者，也不需要手術(shù)治療。 (3)對(duì)于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過(guò)少且有生育要求的患者，宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治療手段。 宮腔粘連治療目的：恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積，治療相關(guān)癥狀(不孕、疼痛等)，預(yù)防再粘連形成，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，恢復(fù)生育能力。宮腔粘連術(shù)后可以可以應(yīng)用雌激素及其他輔助措施改善月經(jīng)量。2016年08月16日4058
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李荔主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 婦科 ---別讓“無(wú)痛”人流傷害你在上門(mén)診時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到患者說(shuō)月經(jīng)特別少。經(jīng)詳細(xì)問(wèn)過(guò)病史后發(fā)現(xiàn)她們都有一個(gè)共同特點(diǎn)——反復(fù)人工流產(chǎn)。張女士， 28歲，反復(fù)人工流產(chǎn)6次，近半年月經(jīng)量減少伴痛經(jīng)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院運(yùn)用了3個(gè)周期的激素治療后癥狀仍無(wú)明顯改善，而即將面對(duì)的生育問(wèn)題更讓她頭痛，到我們醫(yī)院時(shí)，病人心情十分沮喪。為了解患者宮腔的情況，我們進(jìn)行了宮腔鏡檢查術(shù)。圖1是張女士的宮腔鏡圖片，圖2是正常的宮腔鏡圖片?？梢钥吹綇埮繉m腔失去原來(lái)的形態(tài)，子宮內(nèi)膜已經(jīng)受到損傷而形成了灰白色的粘連帶。正常子宮四周是較厚的肌肉，中間有腔隙，腔隙表面被覆的組織即為子宮內(nèi)膜。當(dāng)子宮內(nèi)膜受到機(jī)械性的損傷或感染等病理因素的破壞，造成子宮內(nèi)膜局部缺失或者纖維化，導(dǎo)致子宮腔前后壁發(fā)生粘連，宮腔失去了正常形態(tài)，即為“宮腔粘連”。醫(yī)學(xué)上將這種人流之后發(fā)生的宮腔和/或?qū)m頸的粘連稱(chēng)為Asherman綜合征。 圖1 宮腔粘連 圖2 正常宮腔那為什么Asherman綜合征發(fā)生后月經(jīng)量會(huì)變少呢？宮腔正常生理狀態(tài)下是前后壁接觸合攏，即使在月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫時(shí)也不會(huì)出現(xiàn)粘連，這是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜基底層的完整和功能正常。子宮內(nèi)膜分為基底層和功能層，其中功能層又包括致密層和海綿層。在正常月經(jīng)周期過(guò)程中，功能層剝脫形成月經(jīng)，這些剝脫的功能層會(huì)隨著月經(jīng)一起流出宮腔，在下一個(gè)周期中基底層中的儲(chǔ)備細(xì)胞又開(kāi)始形成功能層，為下一次月經(jīng)做準(zhǔn)備。當(dāng)子宮內(nèi)膜的基底層受損時(shí)，功能層形成受阻，從而影響到月經(jīng)，而這些受損的子宮內(nèi)膜也會(huì)被粘連帶所取代，子宮內(nèi)膜腺體變得非常稀少或無(wú)活性，大部分內(nèi)膜組織缺乏血管而呈疤痕化，對(duì)激素的刺激無(wú)反應(yīng)。這就是為什么人流之后患者發(fā)現(xiàn)自己月經(jīng)量變少了的原因。在進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)之前，醫(yī)生總是會(huì)不厭其煩的告訴患者人工流產(chǎn)術(shù)可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的受損、可能影響月經(jīng)、可能導(dǎo)致不孕等等風(fēng)險(xiǎn)。那人工流產(chǎn)術(shù)是如何導(dǎo)致Asherman綜合征，如何導(dǎo)致不孕的呢？子宮內(nèi)膜是受精卵扎根的“土壤”，肥沃的“土壤”才能保證受精卵生根發(fā)芽，茁壯成長(zhǎng)。而在進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)操作時(shí)需要使用到吸管、刮匙等硬性器械，由于胚胎種植在內(nèi)膜上，當(dāng)刮匙、吸管將胚胎吸出的同時(shí)必然損傷到內(nèi)膜。當(dāng)這些刺激因素?fù)p傷到子宮內(nèi)膜基底層時(shí)（也就是我們剛剛提及的每個(gè)月形成月經(jīng)的后備力量），使得基底層向功能層形成受阻。使得子宮內(nèi)膜不能規(guī)律的生長(zhǎng)脫落，而且這些刺激會(huì)引起基底層的病理反應(yīng)，導(dǎo)致子宮間質(zhì)中的纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔粘連。在這病理基礎(chǔ)上Asherman綜合征就發(fā)生了。子宮內(nèi)膜是胚胎發(fā)育的土壤，粘連帶的形成會(huì)使得土壤變得貧瘠，影響受精卵的“安家落戶(hù)”，導(dǎo)致不孕；即使在殘留的內(nèi)膜上著床，缺乏血供及激素支持的內(nèi)膜也無(wú)法為胚胎提供足夠的養(yǎng)分，導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胚胎停育等等不良妊娠結(jié)局。說(shuō)到這里，Asherman綜合征是如何導(dǎo)致不孕就非常好理解了。導(dǎo)致宮腔粘連的原因主要是損傷，如人工流產(chǎn)的反復(fù)宮腔搔刮，胚胎停止發(fā)育或引產(chǎn)術(shù)后的清宮等，其次是感染如宮腔結(jié)核等。文獻(xiàn)報(bào)道，多次反復(fù)人工流產(chǎn)、刮宮所導(dǎo)致的宮腔粘連的發(fā)生率高達(dá)25-30%，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。 反復(fù)人流之后，那出現(xiàn)什么癥狀需要警惕Asherman綜合征的發(fā)生呢？(1)月經(jīng)過(guò)少甚者閉經(jīng) 宮腔部分粘連及/或內(nèi)膜部分破壞者，則表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少，但月經(jīng)周期正常。宮腔完全粘連者，可出現(xiàn)閉經(jīng)，閉經(jīng)時(shí)間可很長(zhǎng)，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血。(2)周期性腹痛 患者會(huì)出現(xiàn)突發(fā)性下腹痙攣性疼痛，疼痛一般持續(xù)3-7天后逐漸減輕、消失，間隔一個(gè)月左右，再次發(fā)生周期性腹痛，且漸進(jìn)性加重。(3)不孕及反復(fù)流產(chǎn) 子宮腔粘連后易發(fā)生繼發(fā)性不孕，即使懷孕也容易發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)及早產(chǎn)。由于子宮腔粘連，內(nèi)膜損壞，子宮容積減小，影響胚胎正常著床。并影響胎兒在宮腔內(nèi)存活至足月。當(dāng)這些癥狀出現(xiàn)時(shí)，這也就意味著該患者可能出現(xiàn)Asherman綜合征。說(shuō)了這些大家最關(guān)心的應(yīng)該是Asherman綜合征臨床上該怎么處理呢？宮腔粘連的治療到目前為止都是醫(yī)生心痛及頭痛的病?！靶耐础钡氖沁@種病對(duì)患者月經(jīng)、生育的影響，“頭痛”的是目前沒(méi)有較好的處理辦法。所以沒(méi)有打算要BB女性朋友，一定要做好避孕、做好避孕、做好避孕！重要的事情說(shuō)三遍！根據(jù)粘連的性質(zhì)有膜性粘連、肌性粘連以及結(jié)締組織性粘連；按粘連的程度又可以分輕度、中度、重度粘連，當(dāng)然不同性質(zhì)不同嚴(yán)重程度的粘連，醫(yī)生的處理都是不同的，但總的說(shuō)來(lái)就是盡可能做到宮腔鏡下子宮恢復(fù)正?；虼笾抡?，進(jìn)一步恢復(fù)月經(jīng)，防止再粘連，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)和增生以及提高妊娠率。對(duì)于那些出現(xiàn)癥狀（如腹痛、月經(jīng)異常等）或是有生育相關(guān)問(wèn)題的患者，都應(yīng)進(jìn)行治療。但由于每個(gè)病人程度、目的等不同，因此也會(huì)有不同的治療方案。當(dāng)治療是以恢復(fù)子宮內(nèi)膜的生理功能，恢復(fù)月經(jīng)為目的時(shí)，輕中度宮腔粘連的患者選用在宮腔鏡下行機(jī)械性粘連分離或選用電切鏡下行粘連切開(kāi)。對(duì)于重度宮腔粘連的患者，子宮內(nèi)膜已經(jīng)遭到嚴(yán)重破壞，殘存的宮內(nèi)膜極少，據(jù)報(bào)道，重度宮腔粘連患者治療之后容易再次粘連，其宮腔鏡下粘連分離術(shù)后再次粘連的發(fā)生率高達(dá)6.5%。換言之，重度宮腔粘連的患者即使多次手術(shù)，其子宮解剖結(jié)構(gòu)得以重建之后，也不能保證正常的孕育功能，就好比沙漠化的土壤，寸草難生。無(wú)論如何治療Asherman綜合征對(duì)患者的傷害也是不可挽回的。國(guó)外學(xué)者對(duì)那些發(fā)生Asherman綜合征的患者進(jìn)行調(diào)查研究，他們認(rèn)為盡管目前有先進(jìn)的宮腔鏡手術(shù),但治療中度到重度的Asherman綜合癥仍然具有非常大的挑戰(zhàn)。此外,即使治療后能夠懷孕，仍可能存在高危并發(fā)癥包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)粘連,甚至子宮破裂。說(shuō)了這么多，避免人工流產(chǎn)，特別是重復(fù)人工流產(chǎn)是防止宮腔粘連、防止Asherman綜合征發(fā)生最好、最有效的方式。別讓“無(wú)痛”人流傷害你！2016年08月11日33218
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陳志文副主任醫(yī)師 杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 隨著無(wú)痛人流，藥流，婚前性行為的增多，門(mén)診因人流后月經(jīng)減少，閉經(jīng)的患者日益增多，緊接而來(lái)的不孕問(wèn)題也成了這類(lèi)患者最煩惱的事。在這里很有必要給大家科普下宮腔粘連這一疾病。 宮腔粘連就是好發(fā)于有多次宮腔操作史的患者，但也有藥流后的人出現(xiàn)，只要有過(guò)人流，刮宮，取環(huán)等宮腔操作手術(shù)史的人，術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)減少，或則不來(lái)，或周期性下腹痛就要警惕宮腔粘連了，需要及時(shí)就診，特別是有生育要求的患者更得引起重視！早日就診，預(yù)后相對(duì)就好很多。 宮腔粘連手術(shù)屬于宮腔鏡下相對(duì)較難，復(fù)雜性手術(shù)，對(duì)手術(shù)者要求較高，所以建議這類(lèi)需要手術(shù)的患者一定要找相對(duì)年資高，有這方面豐富經(jīng)驗(yàn)的宮腔鏡專(zhuān)業(yè)醫(yī)生來(lái)為你完成第一次宮腔鏡探查，制定個(gè)體化的治療方案。要理解你這手術(shù)一次宮腔鏡手術(shù)往往不夠的，手術(shù)中可能需要放置宮內(nèi)節(jié)育器，子宮球囊等起到物理屏障防止再粘連的發(fā)生，術(shù)后一般都需要堅(jiān)持服用2～3月雌激素促進(jìn)內(nèi)膜增生，所以術(shù)后請(qǐng)及時(shí)和你的手術(shù)醫(yī)生反饋你術(shù)后月經(jīng)情況，醫(yī)生好安排你再次宮腔鏡探查，及時(shí)處理，早日實(shí)現(xiàn)生育夢(mèng)想。但也不是沒(méi)一個(gè)宮腔粘連的人都需要手術(shù)，比如你沒(méi)有生育要求，沒(méi)有下腹痛等不適，哪怕沒(méi)有月經(jīng)也是可以不治療的。 希望此文能幫助大家加深對(duì)宮腔粘連的認(rèn)識(shí)，也友情提醒各位女性同胞，愛(ài)惜自己的身體，盡量杜絕人流，藥流的發(fā)生，特別是沒(méi)有生育過(guò)的，未婚年輕女性，一定要做好避孕措施，多年來(lái)門(mén)診遇到的這類(lèi)患者最后為了生育問(wèn)題到處求醫(yī)，吃盡苦頭，作為醫(yī)生我們也是為之惋惜，心痛。2016年03月21日27554
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蔣立輝主任醫(yī)師 上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院 婦產(chǎn)科 1.如果是粘連廣泛，千萬(wàn)不要求成心切，指望一次搞定，分次進(jìn)行分離可能更好。因?yàn)檎衬ど掀ぢ由L(zhǎng)的速度是基本固定的，數(shù)字大概是0.5mm/天。一次分離粘連面積很大的話(huà)，子宮內(nèi)膜缺損中心被增生內(nèi)膜覆蓋的機(jī)會(huì)小，容易再粘連。導(dǎo)致你必須再次分離，手術(shù)次數(shù)越多損傷越大。分次呢，可以確保分離的部分被新生內(nèi)膜細(xì)胞覆蓋，這樣可以期望分離處的內(nèi)膜恢復(fù)完全，再次宮腔鏡分離其上方的粘連。這樣逐漸使內(nèi)膜分次長(zhǎng)滿(mǎn)子宮腔。2. 粘連形成期是術(shù)后7—10天，所以這時(shí)進(jìn)行一次簡(jiǎn)單的探針?lè)蛛x為好。3. 術(shù)后如果出血多，放置氣囊導(dǎo)尿管3天。灌注幾丁唐防粘,去掉氣囊導(dǎo)尿管后再放置宮型環(huán)，4. 宮腔鏡一定選在D5---D7進(jìn)行手術(shù)，避免剛手術(shù)好就進(jìn)入黃體期，損傷的內(nèi)膜就沒(méi)機(jī)會(huì)生長(zhǎng)。5. 術(shù)后給補(bǔ)佳樂(lè)4mg bid ，可以B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度，如果經(jīng)過(guò)20多天仍不到10mm，繼續(xù)，直到夠厚了，加孕激素撤退。6. 防感染肯定有利，一旦宮腔感染，更易發(fā)生粘連。請(qǐng)討論，指正。如果是粘連廣泛，千萬(wàn)不要求成心切，指望一次搞定，分次進(jìn)行分離可能更好。因?yàn)檎衬ど掀ぢ由L(zhǎng)的速度是基本固定的，數(shù)字大概是0.5mm/天。一次分離粘連面積很大的話(huà)，子宮內(nèi)膜缺損中心被增生內(nèi)膜覆蓋的機(jī)會(huì)小，容易再粘連。導(dǎo)致你必須再次分離，手術(shù)次數(shù)越多損傷越大。分次呢，可以確保分離的部分被新生內(nèi)膜細(xì)胞覆蓋，這樣可以期望分離處的內(nèi)膜恢復(fù)完全，再次宮腔鏡分離其上方的粘連。這樣逐漸使內(nèi)膜分次長(zhǎng)滿(mǎn)子宮腔。2. 粘連形成期是術(shù)后7—10天，所以這時(shí)進(jìn)行一次簡(jiǎn)單的探針?lè)蛛x為好。3. 術(shù)后如果出血多，放置氣囊導(dǎo)尿管3天。灌注幾丁唐防粘,去掉氣囊導(dǎo)尿管后再放置宮型環(huán)，4. 宮腔鏡一定選在D5---D7進(jìn)行手術(shù)，避免剛手術(shù)好就進(jìn)入黃體期，損傷的內(nèi)膜就沒(méi)機(jī)會(huì)生長(zhǎng)。5. 術(shù)后給補(bǔ)佳樂(lè)4mg bid ，可以B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度，如果經(jīng)過(guò)20多天仍不到10mm，繼續(xù)，直到夠厚了，加孕激素撤退。6. 防感染肯定有利，一旦宮腔感染，更易發(fā)生粘連。請(qǐng)討論，指正。2016年03月07日17034
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梅泉副主任醫(yī)師 宜昌市第二人民醫(yī)院 婦科 常常有女性朋友反映，人流后月經(jīng)越來(lái)越少，甚至人流后幾個(gè)月月經(jīng)不來(lái)，嚴(yán)重者甚至閉經(jīng)。最常見(jiàn)的原因要考慮——宮腔粘連(intrauterineadhesion，IUA)，又稱(chēng)阿謝曼綜合征(Ashermansyndrome)，由Asherman1948年首次報(bào)道，此綜合征繼發(fā)于宮腔內(nèi)創(chuàng)傷性手術(shù)，也是人工流產(chǎn)(人流)術(shù)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。人流后宮腔粘連的診斷臨床表現(xiàn)：(1)病史:人流、人流或藥流不全清宮手術(shù)均可引起宮腔粘連，特別是過(guò)度搔刮宮腔、吸宮時(shí)負(fù)壓過(guò)高、吸刮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、吸頭或刮匙反復(fù)進(jìn)出宮頸管、以及用不光滑的器械擴(kuò)宮、手術(shù)器械消毒不嚴(yán)或子宮陰道存在炎癥、術(shù)后并發(fā)宮腔感染等更易發(fā)生。(2)癥狀:由于子宮內(nèi)粘連的部位和程度不同，臨床癥狀不同。①閉經(jīng)(或月經(jīng)過(guò)少):宮頸管或?qū)m腔完全粘連者可出現(xiàn)閉經(jīng)，約占60%～90%，時(shí)間可很長(zhǎng)，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血;宮腔部分粘連者則表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少，但月經(jīng)周期正常。②周期性腹痛:一般發(fā)生于人流吸宮術(shù)或刮宮術(shù)后1個(gè)月左右，出現(xiàn)突發(fā)性下腹痙攣性疼痛，占70%，其中一半以上伴有肛門(mén)墜脹感，重者坐立不安，行動(dòng)困難，還會(huì)出現(xiàn)里急后重的感覺(jué)，疼痛一般持續(xù)3～7d后逐漸減輕至消失，并有周期性發(fā)作漸進(jìn)加重。③繼發(fā)不孕與反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn):由于宮腔粘連子宮內(nèi)膜受破壞，子宮容積減小，可影響胚胎正常著床而致不孕;即使受孕也可影響著床后的胚胎、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，以致流產(chǎn)與早產(chǎn)。(3)體征:完全宮頸管閉鎖伴有經(jīng)血潴留的患者有下列體征，下腹部有壓痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)反跳痛，甚至拒按。盆腔婦科檢查，子宮脹大并有明顯壓痛、宮頸舉痛、附件增厚有壓痛，有時(shí)骶子宮韌帶及宮旁組織亦有壓痛。少數(shù)重者后穹窿穿刺可抽出暗紅色不凝血。如果患者無(wú)經(jīng)血潴留，則往往無(wú)體征。輔助診斷：(1)內(nèi)分泌檢查:基礎(chǔ)體溫、血清性激素測(cè)定、超聲均證實(shí)卵巢功能正常并有排卵及周期性改變，但行雌、孕激素人工周期則無(wú)撤退性出血，證實(shí)閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少為子宮原因所致。(2)經(jīng)血潴留檢查:超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔線(xiàn)分離，宮腔內(nèi)有不規(guī)則的液性暗區(qū)；探針檢查是最簡(jiǎn)單、也是最常采用的方法，探針檢查可發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)口有阻力或?qū)m腔有狹窄不對(duì)稱(chēng)感，不易探入或達(dá)不到宮底，如是宮頸內(nèi)口粘連，探針插入宮腔后即有暗紅色不凝血流出。(3)子宮內(nèi)膜受損檢查:①超聲檢查發(fā)現(xiàn)，部分宮腔粘連時(shí)，子宮內(nèi)膜厚薄不均，宮腔粘連處宮腔線(xiàn)消失，內(nèi)膜菲薄，粘連處以外內(nèi)膜回聲正常;宮腔廣泛粘連時(shí)，宮腔內(nèi)膜薄，呈細(xì)線(xiàn)狀，內(nèi)膜線(xiàn)中斷，無(wú)周期性改變，或?yàn)椴灰?guī)則強(qiáng)回聲。②子宮碘油造影，宮腔見(jiàn)有狹窄環(huán)、邊緣不整齊的充盈缺損、宮腔變形不規(guī)則或根本不顯影，碘油造影不但可確診是否存在宮腔粘連，還可同時(shí)確定粘連部位或粘連范圍。③宮腔鏡檢查，不僅能對(duì)粘連的部位、范圍作出診斷，而且還能對(duì)粘連的組織類(lèi)型和程度作出診斷，是優(yōu)于其他的更準(zhǔn)確可靠的檢查方法，已成為近年來(lái)診斷宮腔粘連的主要手段。宮腔粘連在宮腔鏡下所見(jiàn):宮腔前后壁粘連在一起，一般在宮腔的中央或邊緣部較多?？煞謨?nèi)膜性粘連、纖維肌性粘連和結(jié)締組織性粘連3種。內(nèi)膜性粘連的表面與周?chē)淖訉m內(nèi)膜外觀相似，多為白色、柔軟的帶狀物與子宮前后壁相連，粘連廣泛時(shí)可呈“豎琴”或“布簾”樣形態(tài)，粘連帶一般質(zhì)脆柔軟，易于分離，斷裂的膜狀粘連帶殘端一般無(wú)活動(dòng)性出血。纖維肌性粘連呈淡紅色或黃白色，有子宮內(nèi)膜覆蓋，因此表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌，呈柱狀，質(zhì)韌而有彈性，不易分離，離斷后的斷端粗糙、紅色，可見(jiàn)血液滲出或有活動(dòng)性出血。結(jié)締組織性粘連是一種瘢痕組織，表面呈灰白色，無(wú)子宮內(nèi)膜覆蓋，較粗糙，質(zhì)韌而硬，多粗大呈不規(guī)則形狀，分離后的斷端色蒼白無(wú)出血。人流后宮腔粘連的治療宮腔粘連的處理原則:主要有手術(shù)分離粘連，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，防止再粘連等。手術(shù)分離粘連：宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)是直視下有針對(duì)性地分離或切除宮腔內(nèi)粘連，使患者術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)，改善妊娠及分娩結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)方法。主要有機(jī)械性手術(shù)和能源器械性手術(shù)，其手術(shù)目的為恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，暴露兩側(cè)宮角與輸卵管開(kāi)口，減少對(duì)殘留內(nèi)膜的損害。(1)宮腔鏡剪刀分離法:用可彎曲的半硬剪或硬剪，自宮腔中央分離粘連，使宮腔擴(kuò)大。當(dāng)宮腔全部閉鎖時(shí)，應(yīng)自宮頸內(nèi)口處進(jìn)行分離，直至打開(kāi)一個(gè)新的宮腔，游離出宮角部。若存在廣泛粘連，要警惕子宮穿孔。宮腔鏡剪刀切除法的優(yōu)點(diǎn)在于:①機(jī)械分離粘連，可提供良好的標(biāo)志，特別對(duì)于接近肌層的粘連，切割至肌層時(shí)可觀察到出血，提醒術(shù)者停止切割，避免子宮穿孔。②廣泛粘連時(shí)，正常健康子宮內(nèi)膜較少，保留正常子宮內(nèi)膜很重要，剪刀切除法沒(méi)有電能或激光切除所致的瘢痕形成和破壞正常子宮內(nèi)膜。缺點(diǎn)為有時(shí)使用半硬剪時(shí)操作困難，特別當(dāng)切割后壁粘連時(shí)，剪刀咬合不好時(shí)，切割粘連不夠鋒利。(2)宮腔電切鏡切除法:通過(guò)使用針狀、環(huán)狀電極進(jìn)行IUA分離術(shù)，由于嚴(yán)重粘連所致的宮腔狹窄、閉鎖，宮腔膨?qū)m術(shù)野小，電切手術(shù)操作非常困難，稍有不慎易并發(fā)子宮穿孔與鄰近臟器損傷。用前傾式環(huán)形電極直接分離或切除粘連，術(shù)時(shí)難以確定粘連從何處開(kāi)始，粘連與子宮肌肉之間的分界標(biāo)志可能消失，切割較深時(shí)，部分子宮內(nèi)膜在分離粘連時(shí)被刮除，故需注意電能引起的瘢痕和對(duì)臨近正常子宮內(nèi)膜的損傷。宮腔的粘連帶一般無(wú)血管，而切達(dá)子宮肌層時(shí)會(huì)出現(xiàn)小血管出血，可電凝止血，同時(shí)提醒術(shù)者停止切割。針狀電極作子宮腔切開(kāi)術(shù)，適用于宮腔粘連致密瘢痕化，使宮腔狹小。無(wú)月經(jīng)者，用針狀電極沿子宮長(zhǎng)軸劃開(kāi)4～5條，使宮腔擴(kuò)大，在術(shù)后激素治療下，恢復(fù)月經(jīng)周期。子宮粘連使子宮腔變形、狹窄，宮腔閉鎖者尤甚，手術(shù)操作難度大，容易發(fā)生子宮穿孔。因此，術(shù)中最好應(yīng)用腹腔鏡和超聲聯(lián)合監(jiān)護(hù)。術(shù)后再粘連的預(yù)防預(yù)防復(fù)發(fā)的措施包括:(1)放置宮內(nèi)節(jié)育器:術(shù)后常規(guī)置放宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)一直是廣泛使用并認(rèn)為有效的預(yù)防術(shù)后粘連的方法，一般至少放置3個(gè)月。(2)放置球囊導(dǎo)尿管:術(shù)后宮腔內(nèi)持續(xù)放置Foley球囊導(dǎo)尿管10d，認(rèn)為Foley尿管是一種更安全、更有效的預(yù)防術(shù)后再粘連的方法。因?yàn)槌渌蚰以趯m腔內(nèi)起屏障作用，有效分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁，同時(shí)還起到支架作用，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)及增殖;而導(dǎo)尿管則可充分引流宮腔內(nèi)液體，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，有效防止宮腔再粘連。(3)透明質(zhì)酸鈉或醫(yī)用幾丁糖:透明質(zhì)酸鈉在組織液和結(jié)締組織內(nèi)大量存在，能夠?qū)⑹軅驼５慕M織分隔開(kāi)來(lái)，具有機(jī)械屏障作用，其潤(rùn)滑特性能夠避免創(chuàng)傷愈合過(guò)程中的摩擦。它可抑制成纖維細(xì)胞的移動(dòng)和增生，抑制出血和滲出，減少形成永久性粘連骨架的血塊數(shù)量，抑制血纖維蛋白的沉積，促進(jìn)傷口愈合和組織再生，防止術(shù)后組織粘連的發(fā)生。用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿條延長(zhǎng)透明質(zhì)酸鈉宮內(nèi)停留時(shí)間達(dá)7～10d。(4)羊膜:分別于術(shù)后2周用球囊導(dǎo)尿管、新鮮羊膜移植片、干羊膜移植片預(yù)防術(shù)后再粘連，術(shù)后2～4個(gè)月再行宮腔鏡檢查，觀察結(jié)果顯示用羊膜組粘連復(fù)發(fā)明顯改善，新鮮羊膜組比干羊膜組改善更明顯。促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)措施（1）雌孕激素周期治療:采用雌孕激素周期療法能促使子宮內(nèi)膜再生并使術(shù)后創(chuàng)面重新上皮化，通常雌孕激素周期治療時(shí)間為2～3個(gè)月。大部分主張雌孕激素序貫治療，即最后5～10d加用孕激素；一部分主張只給予雌激素。宮腔粘連術(shù)后雌激素用量及時(shí)間也是值得探討的問(wèn)題。目前報(bào)道，戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè))每日4～9mg不等或結(jié)合雌激素(倍美力)2.5mg，或連續(xù)3個(gè)月后加孕激素效果較好。(2)血管擴(kuò)張劑:內(nèi)膜血流灌注的缺乏可導(dǎo)致內(nèi)膜對(duì)雌激素刺激無(wú)反應(yīng)，因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為改善內(nèi)膜血供可促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，如用小劑量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制劑等血管擴(kuò)張劑可以增加NO的擴(kuò)血管效應(yīng)，增加內(nèi)膜血供，促進(jìn)內(nèi)膜再生。文獻(xiàn)報(bào)道2例Asherman綜合征患者經(jīng)陰道用枸櫞酸西地那非(萬(wàn)艾可)25mg，4/d，共6～14d，內(nèi)膜厚度明顯改善，成功妊娠。(3)生長(zhǎng)激素:生長(zhǎng)激素用于難治性?xún)?nèi)膜反應(yīng)不良已有報(bào)道。術(shù)后與生育的銜接IUA手術(shù)后的隨訪(fǎng)形式及時(shí)間：IUA分離手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù),明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素，IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的現(xiàn)實(shí)一直是臨床面臨的難題。目前,有關(guān)術(shù)后隨訪(fǎng)的時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),間隔差異較大。文獻(xiàn)報(bào)道較多的是,每月1次隨訪(fǎng)直至3個(gè)月,其后每6個(gè)月1次至1年,有條件可增加隨訪(fǎng)次數(shù),應(yīng)觀察臨床妊娠情況、妊娠結(jié)局和并發(fā)癥。IUA分離手術(shù)后對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài)進(jìn)行二次評(píng)估,是指導(dǎo)受孕及輔助治療的重要依據(jù)。目前對(duì)于TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識(shí)，術(shù)后2-3個(gè)月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評(píng)估，也有術(shù)后1周或1個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡二次探查的報(bào)道。評(píng)估內(nèi)容還應(yīng)包括月經(jīng)周期及經(jīng)期。生育策略：(1)輕度IUA，未合并子宮腔以外的原因和男方因素時(shí)，可嘗試自然受孕或人工授精；伴有子宮腔以外因素時(shí)應(yīng)及早行輔助生殖技術(shù)治療；(2)中、重度IUA，治療后子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)達(dá)到7mm以上時(shí)，可考慮輔助生殖技術(shù)治療；子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素，IVF過(guò)程中,子宮內(nèi)膜厚度>9mm時(shí)臨床妊娠率明顯增加。盡管研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度在增殖晚期達(dá)到7mm是實(shí)施輔助生殖技術(shù)的基本條件，但是臨床實(shí)際中，子宮內(nèi)膜厚度≥6mm時(shí),IVF的妊娠率可達(dá)67.7%，而內(nèi)膜厚度<6mm時(shí),妊娠率僅為28.6%。由于中、重度IUA患者TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度很難達(dá)到7mm,即使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常,已經(jīng)損傷或破壞的子宮內(nèi)膜也難以完全修復(fù),鑒于目前研究報(bào)道中最薄的妊娠子宮內(nèi)膜厚度是3.7mm，因此，依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度實(shí)施輔助生殖技術(shù)時(shí)不能一概而論,應(yīng)遵循個(gè)體化原則。中、重度IUA患者IUA分離手術(shù)后，雖然子宮內(nèi)膜狀態(tài)較術(shù)前有明顯改善,但仍易出現(xiàn)由于反復(fù)種植失敗或胎盤(pán)血液供應(yīng)異常引起的妊娠期相關(guān)并發(fā)癥。因此,加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)觀察胚胎的生長(zhǎng)、發(fā)育，及時(shí)處理相應(yīng)的產(chǎn)科并發(fā)癥尤為重要。2016年01月10日38560
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宮腔粘連相關(guān)科普號(hào)
陶陶醫(yī)生的科普號(hào)
陶陶 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
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