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樓曉芳副主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 婦科 應(yīng)讀者要求，2021年的開篇，我們聊一下內(nèi)膜疤痕的話題。在全國各地如火如荼開展宮腔鏡電能量器械手術(shù)的背景下，這個話題有點不切時宜，反其道而行之，所以一直在猶豫要不要寫。但隨著全國各地越來越多的內(nèi)膜疤痕的患者，感到自己有責任把臨床的經(jīng)驗和體會分享給大家，減少疤痕的發(fā)生，挽救子宮，保護生育功能。 在我征集這個話題的材料時，是我的患者給予我最大的熱情和支持。所以該文圖片和案例均出自我的患者，在此表示感謝。 什么是內(nèi)膜疤痕？在了解這個話題之前，我們先來說說宮腔粘連。 宮腔粘連是以色列Asherman教授于1948年描述的，由于子宮內(nèi)膜基底層損傷后修復(fù)障礙導(dǎo)致的宮腔部分或全部閉塞，從而引起的月經(jīng)異常、周期性腹痛、不孕和反復(fù)流產(chǎn)等一系列并發(fā)癥。 宮腔粘連從性質(zhì)上來分，可分為三種： 1、膜性粘連 從粘連性質(zhì)上來說，這是最輕的一種粘連，可以鈍性、銳性分離，是預(yù)后最好的一種粘連方式。 2、纖維性粘連 有纖維結(jié)締組織增生，組織比較疏松，易于分離。 3、肌性粘連 豐富致密的纖維結(jié)締組織增生，質(zhì)地偏硬，創(chuàng)面大。 目前中國宮腔粘連共識從性質(zhì)上是分為以上三種。 個人認為：內(nèi)膜的疤痕粘連或疤痕化改變，是最嚴重的宮腔粘連的表現(xiàn)形式。雖然從性質(zhì)上來講，疤痕也是纖維結(jié)締組織的增生導(dǎo)致，但其質(zhì)地硬，組織損傷程度加重，可以造成宮腔的疤痕攣縮，破壞力更大，愈后不容樂觀，甚至醫(yī)生無從下手，最后放棄。所以在這里估且認為它是第四種粘連的形式。 4、內(nèi)膜疤痕 從照片上可以看到，疤痕組織質(zhì)地致密、厚重，組織蒼白，由此可以想象手術(shù)難度。那么為什么造成疤痕？疤痕是否能夠手術(shù)？手術(shù)后是否能夠恢復(fù)？恢復(fù)的程度又如何？是否還能夠正常生育？ 這是大家共同關(guān)心的話題。 為什么會形成疤痕？我們知道宮腔的手術(shù)操作，比如人流、清宮等會造成內(nèi)膜基底層的損傷。 對基底層損傷的程度決定宮腔粘連的性質(zhì)和程度。損傷的越重，粘連的性質(zhì)越重，手術(shù)難度加大，恢復(fù)就會越差。 疤痕做為最嚴重的粘連形式，內(nèi)膜基底層的損傷也是最重的。除了內(nèi)膜結(jié)核的感染造成，多次宮腔手術(shù)操作，尤其是現(xiàn)在廣泛開展的宮腔電外科手術(shù)操作，更是比較常見。所以問患者病史有宮腔鏡手術(shù)操作的，一定會再追問一下，有沒有電切？！ 通過上述案例提示我們，多次宮腔操作，對宮腔內(nèi)膜損傷會加重。也警示我們，盡量減少宮腔多次手術(shù)，選擇有經(jīng)驗的醫(yī)生，以最少最有效的手術(shù)來達到治療的目的。 如果大家對宮腔、內(nèi)膜沒有概念，下面可以看看正常的宮腔和內(nèi)膜 正常的宮腔內(nèi)膜，我們比喻為土壤，它為胚胎提供一個溫暖、松軟、營養(yǎng)豐富的環(huán)境，有利于胚胎的種植、生長和發(fā)育。子宮腔也隨胚胎發(fā)育而相應(yīng)的擴大，為胚胎提供一個舒適的有包容性的房子。這需要子宮的組織結(jié)構(gòu)是有彈性，有伸展性。 反觀疤痕的內(nèi)膜，正常的組織結(jié)構(gòu)消失，功能消失，彈性消失，質(zhì)地僵硬，顏色蒼白，血供差，這樣的宮腔，胚胎怎么能夠著床？即使著床，又怎么能夠發(fā)育？這樣的內(nèi)膜，就是我們俗稱的水泥地，水泥地上怎么能夠開花結(jié)果呢？ 為什么電切更容易導(dǎo)致內(nèi)膜疤痕？首先我們要了解內(nèi)膜的結(jié)構(gòu) 子宮內(nèi)膜分為功能層和基底層兩部分，隨著卵泡發(fā)育及排卵，以雌激素為主過度到以孕激素為主，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)由增殖期至分泌期的改變。至黃體萎縮，孕激素撤退，內(nèi)膜螺旋血管出現(xiàn)痙攣性收縮，導(dǎo)致內(nèi)膜組織缺血壞死、剝脫，脫落，內(nèi)膜碎片隨血液一起流出，即月經(jīng)來潮。 隨著卵巢周期的恢復(fù)，內(nèi)膜的周期性也周而復(fù)始，即內(nèi)膜功能層周期性脫落，其下基底層周期性生長內(nèi)膜。故普通的觀點認為基底層是有內(nèi)膜干細胞的，以滿足內(nèi)膜周期性生長的需要。所以基底層內(nèi)膜再生功能決定內(nèi)膜的特性。 宮腔粘連的發(fā)生發(fā)展，就是損傷基底層付出的代價。損傷的越重，再生功能就會越差。 宮腔粘連的形成機制上除了基底層損傷，造成纖維結(jié)締組織過度增生外，還有一個宮頸神經(jīng)反射學(xué)說：宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域，多次進出宮腔的手術(shù)操作，可造成反射性神經(jīng)痙攣并呈持續(xù)性痙攣狀態(tài)，可能會造成供血障礙及對卵巢激素不敏感。 懂得了基本的原理，那么電切對子宮內(nèi)膜的破壞就相對容易理解。 宮腔粘連的手術(shù)操作的方式有兩種。 一種是冷刀，即微型剪刀 冷刀也有單開剪、雙開剪、硬剪、軟剪之分，每個醫(yī)生的習(xí)慣不同而選擇不同。 冷刀的優(yōu)點在于： 1、機械能：利用剪刀手的持剪開合來修復(fù)宮腔，沒有電能輔射。有經(jīng)驗的醫(yī)生一般不會造成額外的損傷。 2、因為沒有額外的電輔射損傷，相應(yīng)的保護了殘留基底層的內(nèi)膜再生功能，尤其適用于有生肓要求的女性。 3、可適用于粘連、息肉等手術(shù)，目前的HEOS冷刀系統(tǒng)還可用于0-2型的子宮肌瘤手術(shù)。 4、適用于mini宮腔鏡，無需擴宮，保護宮頸機能。 冷刀的缺點： 1、費時費力費錢 因為全程是人工操作，而且疤痕組織質(zhì)地硬，所以費時費力，我們的剪刀手常常手上磨皮、起泡、磨老繭。 微型剪刀屬于精細手術(shù)器械，因為費時費力，所以很容易耗損，屬于易耗品，需要不斷添新，所以費錢。醫(yī)院要核算成本，成本提高。 有人會說，有的粘連微型剪刀是沒有辦法的。這是不了解粘連組織的特性。任何粘連，剪刀都可以修剪，前提是不要用已磨損、鈍的剪刀。 磨刀不誤砍柴工。 工欲善其事 ，必先利其器。 2、術(shù)中出血 影響術(shù)野 因為剪刀在修剪組織的過程中容易出血，造成視野不清晰。也因為剪刀沒有電凝止血功能，會比電切手術(shù)出血多一點，臨床上會用縮宮素，子宮肌肉收縮，夾閉血管來止血。 而另一種手術(shù)方式，就是廣泛采用的電刀。它分為針狀電極、環(huán)狀電極。 大家看到圖片，每一次電刀的運行，都會放射電火花，利用電能的高溫來切割或切除組織，這就對組織產(chǎn)生了電輔射損傷。 這張是電切術(shù)畢的照片，部分組織已炭化，術(shù)后內(nèi)膜的恢復(fù)不容樂觀。 全國有不少宮腔鏡手術(shù)的專家，他們經(jīng)驗豐富，手術(shù)嫻熟，運刀快速如行云流水，相應(yīng)減少了電刀與組織接觸的時間，也減輕了對組織的電輔射損傷。也有專家在電刀處理時，減少切割次數(shù)，以減輕電損傷。但有時即使這樣，也避免不了疤痕的產(chǎn)生，復(fù)粘的發(fā)生。臨床上可以看見一些病例：一次電切后，后面次次宮腔鏡，次次復(fù)粘。因為這種手術(shù)方式的本質(zhì)不能排除電輔射損傷，形成疤痕，疤痕處理不好，就會反復(fù)粘連，反復(fù)宮腔鏡。我做得最多的一例已經(jīng)術(shù)前做過22次宮腔鏡了。 所以現(xiàn)在有專家呼吁，對有生育要求的宮腔粘連手術(shù)盡可能用冷刀處理，避免電損傷。 目前上海的生殖中心的宮腔粘連手術(shù)均是采用冷刀。保護卵巢功能，這個觀點已經(jīng)深入人心。我們在腹腔鏡卵巢手術(shù)中，在達到手術(shù)目的的前提下，盡可能避免使用電能或減少電能對卵巢作用的時間，并且用生理鹽水在電能作用的創(chuàng)面給予降溫。 同理，電能也會對子宮內(nèi)膜基底層產(chǎn)生破壞，破壞力與原有組織損傷的程度、手術(shù)經(jīng)驗、技巧、時間、部位等等相關(guān)。電輔射不僅僅體現(xiàn)在切割的創(chuàng)面，可能對創(chuàng)面周圍及其下方的組織都有電的輔射損傷作用，相應(yīng)損傷作用面積加大，這是個潛在的損傷。高溫對基底層內(nèi)膜干細胞的作用是否會與電能對卵巢皮質(zhì)的破壞程度相似，目前還沒有這方面的研究。 全國各地都在開展宮腔粘連電切手術(shù)，肯定這種手術(shù)方式治愈了很多的患者。但愿上面圖片只是滄海一粟。 我們也來說說電切的優(yōu)點吧。 1、手術(shù)快，時間短 因為電刀運行快，術(shù)中出血少，視野暴露清楚，相應(yīng)手術(shù)時間縮短。 2、出血少，術(shù)中視野清晰 因為電刀本身就有電凝血止的作用，所以術(shù)中出血少，幾乎無血狀態(tài)，相應(yīng)術(shù)野清晰。 3、器械耗損率低 電刀的先期投入比單純的剪刀要多，但后期相應(yīng)耗損沒有精細的微型剪刀頻繁，相應(yīng)性價比高。 4、可以處理肌瘤類手術(shù) 在HEOS和刨削系統(tǒng)問世前，電刀是處理較大肌瘤的唯一法寶，因為微型剪刀對較大肌瘤而言是不太現(xiàn)實的。 5、節(jié)省人力 除了巡回等協(xié)助，手術(shù)臺上一名主刀醫(yī)生即可完成。而微型剪刀，有時需要剪刀手來做助手。 電刀的缺點： 1、電輔射損傷：上面已講述。 2、需要擴宮： 電刀目前絕大多數(shù)都需要擴宮至10號，潛在的就有可能破壞宮頸的微結(jié)構(gòu)，造成宮頸松馳。臨床上見過不少電切后的宮頸比較松馳，再次手術(shù)置放防粘連支架容易下移或脫落。是否還會引起宮頸機能不全，有待研究。國外有文獻報道，數(shù)據(jù)顯示是有影響的。 內(nèi)膜疤痕的治療內(nèi)膜疤痕能否治療，很多醫(yī)生都持懷疑態(tài)度的。就如同我們的皮膚，損傷或者燒傷形成瘢痕以后，除了植皮，否則不可能長出新生的皮膚組織。 但內(nèi)膜是會隨著月經(jīng)脫落，周期性再生的，是否手術(shù)后能有所改善或恢復(fù)呢？ 我前面文章里有一個病例，這可能是促使我開始去關(guān)注內(nèi)膜疤痕。 這個病人因為3次宮腔鏡沒有改善，而且是宮腔鏡知名專家所做，所以本來是要準備去北京再做手術(shù)的?？次议T診后就定下來在上海手術(shù)，這是2018年。 從圖片上可以看到疤痕完全消失，組織顏色正常，內(nèi)膜生長， 宮腔完全恢復(fù)正常。術(shù)后第二次移植成功妊娠，已足月分娩。 雖然在這個病例前，我已經(jīng)治療過電切后的內(nèi)膜疤痕，效果不錯，但都沒有引起我的關(guān)注、重視和思考?？赡苓@個病例比較特殊，病人也非常焦慮。通過這個病例，促使我開始思考。 有了前面治愈的例子，也有了不錯的口碑。后面內(nèi)膜疤痕的病人就逐漸增多了，來自全國各地，疤痕也是形形色色。通過同行之間的交流，我也更關(guān)注內(nèi)膜疤痕的治療。 我的治療思路很簡單，既然疤痕我們稱之為水泥地，水泥地是長不出莊稼的，那么我們只有把水泥地打開，重新開辟道路，讓土壤覆蓋。針對內(nèi)膜疤痕，就是切開疤痕，暴露下方正常的組織，這只是手術(shù)方式，還要綜合藥物治療，較大劑量的雌激素去刺激殘存基底層內(nèi)膜的生長，結(jié)合中藥的滋陰補腎，活血化淤，改善子宮的血供等方式綜合管理。 臨床上目前有一個觀點:大劑量的雌激素的應(yīng)用可能會促使內(nèi)膜的纖維化。這個觀點，我個人在臨床上沒有發(fā)現(xiàn)證據(jù)來支持。我認為要綜合評估，這個宮腔是否做過手術(shù)，是否用過電切？具體是手術(shù)造成的，還是藥物造成的？ 從上看出，優(yōu)良的手術(shù)對內(nèi)膜疤痕是有效的，但前提是要有一定的基礎(chǔ)，就是基底層不能完全破壞，要有生長潛能的內(nèi)膜干細胞，否則再優(yōu)秀的手術(shù)，沒有內(nèi)膜生長，也無濟于事。 從上圖可以看到，宮腔造出來了，但整個宮腔沒有內(nèi)膜覆蓋。雖然疤痕消失，但是內(nèi)膜都是缺失狀態(tài)。巧婦難為無米之炊，這個就不是單純手術(shù)能解決了。手術(shù)醫(yī)生對這種情況也無能為力。這樣的宮腔，因為沒有內(nèi)膜的保護，如果去掉防粘連的屏障，還是會復(fù)粘的。 所以對于內(nèi)膜瘢痕，手術(shù)后的療效，要看原來損傷的程度，殘留基底層和內(nèi)膜干細胞的情況。它不同于普通的粘連，一般的粘連手術(shù)效果還是比較好的，因為一般基底層還存在，只是機械的損傷，它的創(chuàng)傷是有形的；而電輔射損傷是潛在的，超過了人們的視覺范圍，它的創(chuàng)傷是無形的。是否像電能對卵巢皮質(zhì)的損傷一樣，會對基底層內(nèi)膜干細胞造成損傷還值得進一步研究。當然，對于過度的機械損傷，嚴重缺乏了基底層和內(nèi)膜干細胞，愈后同樣不容樂觀。 所以手術(shù)后直觀的療效就是月經(jīng)量有沒有增多。月經(jīng)量明顯的增多，就證明內(nèi)膜恢復(fù)的可以，如果月經(jīng)量沒有明顯改善的話，可能就存在內(nèi)膜生長障礙。所以創(chuàng)傷不同，恢復(fù)也就不同。所以我的很多病人喜歡在群里分享月經(jīng)量的情況。 還有一種手術(shù)困難的地方是：多次手術(shù)的或者電切的，因為反復(fù)的擴宮或者用的擴宮棒比較粗，有可能會破壞宮頸的微結(jié)構(gòu)，造成宮頸松弛。而對于重度粘連內(nèi)膜瘢痕，在手術(shù)后，一般我們都會放防粘連支架，比如球囊，比如環(huán)。因為宮頸的松馳，容易造成支架的下移或脫落，這樣不利于創(chuàng)面愈合，也許再次復(fù)粘，影響手術(shù)的效果，增加患者的經(jīng)濟壓力和心理壓力，有時候醫(yī)生也無能為力?？赡芫托枰拳h(huán)扎宮頸，再去解決粘連問題。 手術(shù)醫(yī)生都會希望自己的患者粘連輕一點，手術(shù)好做一點，恢復(fù)好一點，希望人人都能好孕。作為患者也希望自己的宮腔好，土壤肥沃，能培育好胚胎，幸福一家門。希望我們朝著這個方向共同努力。這個努力不光是醫(yī)生一個人的問題，也需要患者能給醫(yī)生提供宮腔好的基礎(chǔ)。巧婦也難為無米之炊。請大家愛護子宮，保護生育力。2021年01月31日
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張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 很久之前就想寫這篇文字，有時候腦海里會有很強烈的念頭，但是一忙起來，就忘了。真有這么忙嗎，是的，很多次我的午飯都是在電梯里吃一個餅來解決的。 言歸正傳，平常工作中，來自全國各地的宮腔粘連術(shù)后患者，不少都問我，術(shù)后宮腔里的球囊?guī)讜r要??？ 有的地方術(shù)后是一個月取，有的地方是術(shù)后一個月取完上環(huán)，有的地方是術(shù)后2個月取，有的地方是三個月取…………不同的術(shù)后管理方案如同各地方言，種類繁多，甚至一個地區(qū)的不同醫(yī)院都不一樣，同一個醫(yī)院的不同醫(yī)生又不一樣。 老張，粘連術(shù)后你會放球囊嗎？長效的球囊放不放，人家都放幾個月，你們?yōu)槭裁粗环艓滋欤棵磕昊卮疬@個問題很多次，在此發(fā)個文章統(tǒng)一回答吧。下回誰再問，直接把文章發(fā)過去。 首先我們只放短期的尿管球囊，也就是foley，乳膠的，很柔軟，大小可調(diào)整，表面光滑，沒有棱角。住院期間放置幾天，有球囊的時候會使用靜脈抗生素預(yù)防感染，出院前一定會拔掉。這種球囊的作用就是擴張，避免術(shù)后粘連，另外一個作用就是引流，讓宮腔內(nèi)的液體流出來。所以術(shù)后在院的患者身上都會掛著一個引流的袋子。 長效的三角形球囊堅決不放。 原因： 1：不能引流。 2：外形固定，對于宮腔發(fā)育異常的粘連患者有時候會偏大，過大的球囊會壓迫內(nèi)膜導(dǎo)致內(nèi)膜缺血壞死。局部沙漠化。 3：這種球囊一般都會放的太久，增加感染機會。 4：價格昂貴，畢竟是進口的。原來是用于宮腔止血的。 一個真實案例讓我不得不說幾句本來一直不想去寫這篇東西，畢竟一直很多醫(yī)生還在使用這種產(chǎn)品，說多了容易得罪人，但是一個患者，也可以說是一批批的這類患者讓我不得不說幾句。如果是同行在看這篇文字，希望以下的個案能給大家提個醒，從技術(shù)討論的角度看看怎么做才是最好的。最能保護嬌貴的宮腔環(huán)境。 這是一個外地粘連術(shù)后已經(jīng)2個多月的患者，經(jīng)過咨詢后決定要來評估球囊的情況和宮腔的情況。原手術(shù)機構(gòu)的計劃是三個月取出直接試孕的。 看到此刻老張已經(jīng)可以判定宮腔內(nèi)出現(xiàn)了慢性的感染，雖然患者不痛，也沒有發(fā)熱，只是分泌物多一點，但是這層”灰”就是內(nèi)膜炎癥滲出的分泌物。不屬于宮腔正常生理情況應(yīng)該有的情況。拔除球囊刻不容緩。 看完之后，老張一聲嘆息，解釋病情，口服抗生素治療，3-4周后再次評估，必要時取內(nèi)膜活檢。希望側(cè)壁沒有內(nèi)膜的地方不要粘連回去。 這種情況不是單獨個案，是不少患者都存在的情況，只是這個比較典型，近期休假比較有空，拿來說一下。2021年01月17日10285
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余君主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科 1.什么是宮腔粘連、薄型子宮內(nèi)膜？ 宮腔粘連是指由于各種因素所致宮腔或頸管基底層內(nèi)膜損傷后，宮腔肌壁和(或)頸管相互粘連。 2.宮腔粘連的原因 除子宮內(nèi)膜結(jié)核、治療性子宮內(nèi)膜去除術(shù)等原因以外，大約90%以上的宮腔粘連是因人工流產(chǎn)刮宮所致，從而出現(xiàn)一系列的癥狀，如月經(jīng)量減少、痛經(jīng)、不孕、胚胎停育等。B超檢查常常提示：子宮內(nèi)膜薄、內(nèi)膜回聲不均勻等。 3.宮腔粘連會導(dǎo)致這么嚴重的問題！那應(yīng)該要怎么辦呢？ 宮腔鏡是目前診斷和治療宮腔粘連的最為準確的方法。宮腔鏡可對粘連部位、范圍、組織類型作出準確判斷，完全分離粘連，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)。 宮腔鏡可以恢復(fù)宮腔形態(tài)，但是也有不足的地方： 1、子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致子宮內(nèi)膜菲薄，即使做了宮腔鏡內(nèi)膜也不會恢復(fù)到正常厚度； 2、宮腔形態(tài)恢復(fù)后盡管做了很多的治療，比如大劑量雌激素、宮腔放置節(jié)育環(huán)、甚至干細胞等等，仍然有大部分病人又會出現(xiàn)復(fù)粘的情況。 4.目前最佳治療方案是什么？ 《素問·奇病論》曰：“胞絡(luò)者，系于腎?！蹦I藏精，主生殖、孕育胎兒，“經(jīng)血互生，已癸同源”，精能化血，血能生精。婦女孕育時期，充盛之氣血下聚胞宮以養(yǎng)胎源。 如腎精不足，不能濡養(yǎng)沖任：一者胎膜失養(yǎng)，可見月經(jīng)過少，子宮內(nèi)膜過??；二者腎精不充，瘀阻沖任，胞宮難以容物，導(dǎo)致不孕、胚胎停育。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的“胎膜同步發(fā)育”，以及薄型子宮內(nèi)膜患者局部血流較緩慢血供差相吻合。 故腎虛、沖任血虛或受阻、不養(yǎng)胞宮是宮腔粘連、子宮內(nèi)膜薄、容受性降低的核心病機。 醫(yī)院針對目前西醫(yī)治療宮腔粘連、薄型子宮內(nèi)膜療效欠佳的現(xiàn)狀，采用中西醫(yī)結(jié)合治療手段，提出“胎膜同養(yǎng)”概念，以改善子宮內(nèi)膜容受性，使胎膜同步增長。即予宮腔鏡下分離粘連后的病人以補腎活血化瘀治療為主的中藥口服及外治。經(jīng)過幾年的臨床觀察，療效顯著。 5.宮腔粘連可以預(yù)防嗎？ 中醫(yī)余君提醒： 1、未計劃懷孕時，應(yīng)采取有效避孕措施。盡量減少宮腔操作，減少人流次數(shù)。如必須進行宮腔操作，術(shù)前及術(shù)后做一些處理預(yù)防粘連的發(fā)生； 2、避免不潔性生活，注意經(jīng)期衛(wèi)生，避免生殖道損傷及感染； 3、定期婦科檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時治療。2020年11月20日1568
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樓曉芳副主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 婦科 有讀者要求我寫寫宮腔鏡手術(shù)后雌激素治療內(nèi)膜不敏感怎么辦？ 首先我們了解一下常用的雌激素的品種和規(guī)格。我們臨床上應(yīng)用的雌激素，一般有補佳樂，芬嗎通前半段的紅片或者白片，還有合成雌激素，比如信可止——炔雌醇。其他的還有雌二醇皮貼和雌二醇的凝膠。 芬嗎通的前半段紅片或者白片是天然的雌激素制劑， 它與我們體內(nèi)分泌的雌激素是一樣的。 補佳樂是戊酸雌二醇，它要經(jīng)過肝臟脫戊酸，才轉(zhuǎn)變成17-B雌二醇。 信可止就是人工合成的雌激素。短效避孕藥里的雌激素就是含這種合成雌激素。 三種雌激素的用法都可以口服。唯有芬嗎通，除了口服，還可以陰道塞用。而陰道塞的效價可以達到口服的數(shù)十倍至百倍。所以臨床上我們可以看到試管醫(yī)生，因為內(nèi)膜薄，會讓陰道塞用芬嗎通。 雌激素要在體內(nèi)發(fā)揮作用，要有相應(yīng)的靶器官受體來起到接納的作用。沒有這些受體，外源性的雌激素就發(fā)揮不了作用。效應(yīng)器官的受體接納雌激素，雌激素才能在相應(yīng)的組織上發(fā)揮作用，比如內(nèi)膜，比如乳房。而在宮腔粘連，在內(nèi)膜疤痕上，因為宮腔解剖結(jié)構(gòu)的異常，內(nèi)膜基底層的損傷，內(nèi)膜疤痕缺乏激素受體等等原因，雌激素就不能發(fā)揮增長內(nèi)膜的作用。 那么有的人為什么宮腔鏡手術(shù)后，用雌激素依然內(nèi)膜不漲呢？現(xiàn)在我們大致分析一下原因。一、手術(shù)有沒有做徹底我們知道宮腔是倒三角形的形態(tài) 宮腔粘連就破壞了這種倒三角形的結(jié)構(gòu)。 以上兩種圖形完全失去了宮腔倒三角形的結(jié)構(gòu)。宮腔的容積小，內(nèi)膜的表面積也小，相應(yīng)月經(jīng)量肯定會減少。 對于這樣的宮腔，我們的手術(shù)目的。就是恢復(fù)宮腔正常的倒三角形的結(jié)構(gòu)，擴大宮腔的容積，讓內(nèi)膜完全覆蓋宮腔。 雖然各個醫(yī)院都有宮腔鏡的手術(shù)開展。有婦科的宮腔鏡手術(shù)，也有生殖中心的宮腔鏡手術(shù)。婦科的宮腔鏡手術(shù)和生殖宮腔鏡手術(shù)的目的有時候是不一致的。婦科宮腔鏡手術(shù)的目的是重在疾病的治療，而生殖宮腔鏡手術(shù)的目的是重在恢復(fù)宮腔的形態(tài)，改善內(nèi)膜的容受性，提高試管嬰兒的成功率和活產(chǎn)率。目的不同，導(dǎo)致手術(shù)的方式、方法可能會有些區(qū)別。 同樣，各個地域、各個醫(yī)院、各個醫(yī)生都受地域條件、醫(yī)療條件、設(shè)備條件的限制，所開展手術(shù)的等級，手術(shù)的設(shè)備，手術(shù)的經(jīng)驗，手術(shù)的技巧，手術(shù)的理念等等各有不同， 對宮腔解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜的容受性，宮腔粘連等等理解和認知也有不同，所以有時候甲方做好的手術(shù)，到了乙方手里還要補治。 但是作為患者是不了解這種情況的。所以一般我們評價手術(shù)后的效果，首先看月經(jīng)量有沒有改善，再看內(nèi)膜的厚度有沒有增加。手術(shù)前后宮腔形態(tài)的對比，就是拍個三維超聲，可以看到手術(shù)前后的宮腔形態(tài)的對比。 所以做過宮腔鏡手術(shù)的患者來咨詢我問題的時候，我都是要看一下他們的三維超聲和宮腔鏡的手術(shù)記錄，還有手術(shù)后月經(jīng)量有沒有改善，子宮內(nèi)膜的情況。從三維超聲上來判斷宮腔的形態(tài)恢復(fù)的情況，是否存在手術(shù)不徹底的情況。對手術(shù)后用藥無明顯療效，月經(jīng)量沒有明顯的改善的情況，不少人是存在手術(shù)的問題，尤其是周圍型粘連，沒有完全把粘連打開。這樣的宮腔依然存在粘連的情況，所以對雌激素的作用就比較差。我在臨床上碰到比較多的也是這種情況—-粘連依然存在。 二、手術(shù)的方式方法目前分離宮腔粘連的宮腔鏡手術(shù)有兩種手術(shù)方式：冷刀和電刀。 冷刀即微型剪刀，它是利用人工開合剪刀來達到切割組織的目的。最大的優(yōu)勢對組織沒有電輻射的損傷，這種方式尤其適用于需要保護子宮內(nèi)膜的要求生育的患者。上海的各大生殖中心全部是這種冷刀的方式。這種方式需要配備助手來協(xié)助操作，我們也叫剪刀手。同時也容易造成剪刀的耗損，需要不斷購買剪刀等手術(shù)耗材，來保證臨床的使用。 有這種錯誤的說法：對重度粘連，必須要用電刀，冷刀不能切割。這個說法就是不了解冷刀的使用和組織的特性。宮腔粘連的疤痕組織不是鈣化的組織，絕對不是像石頭一樣硬的、剪刀剪不動的組織。只要懂得冷刀的使用，都是可以達到手術(shù)效果的。但前提是不要使用耗損的剪刀，耗損的剪刀，刀頭已經(jīng)鈍了，不適合再去切割組織了。所以對重度黏連的，我們都是配備新剪刀去完成手術(shù)。 我們再來說說電刀。電刀，顧名思義是要用電能去切割組織。切割的溫度要達到130度，才有切割組織的作用。這樣就不可避免會發(fā)生對內(nèi)膜組織電輻射的損傷。它有兩種方式，一種是電針，一種是環(huán)狀電極。 可以看到手術(shù)中間產(chǎn)生電火花，這就要求手術(shù)者運刀要快要準確，減少對組織的電輔射損傷。很多宮腔鏡專家的動作都是特別嫻熟、準確、快速，來達到減少電損傷的目的。 電刀雖然可以達到手術(shù)的目的，但不可避免，因為電刀的特性，對部分的組織或可產(chǎn)生電損傷，造成內(nèi)膜組織基底層的損傷，而產(chǎn)生纖維結(jié)締組織的增生，即疤痕的形成。所以北京的專家馮力民教授也在呼吁，對于宮腔粘連有生育要求的，盡量減少電刀的使用，改用冷刀治療。 所以對手術(shù)后雌激素不敏感的患者，你要反過頭去看一下，你的宮腔鏡手術(shù)是用的什么方式。如果使用的是電刀，會不會對內(nèi)膜組織有電損傷，形成內(nèi)膜疤痕，而造成對激素的不敏感。疤痕就是我們說的內(nèi)膜不是土壤，變成水泥地了，雌激素對這樣的內(nèi)膜是起不到作用的，包括PRP、干細胞治療。 所以臨床上，我們不只要看B超下子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)，而且還要注意月經(jīng)量的情況。內(nèi)膜厚度與月經(jīng)量是不是匹配？在有排卵和孕激素的作用下，正常內(nèi)膜的厚度和月經(jīng)量是相匹配的。就是說內(nèi)膜厚度增加，月經(jīng)量也相應(yīng)會增加。但是有時候會有這種情況，B超內(nèi)膜厚度還可以，但是月經(jīng)量很少。這種就需要排除有沒有孕激素的作用，排出內(nèi)分泌的原因以后，去了解這個內(nèi)膜的厚度是正常的內(nèi)膜厚度呢？還是瘢痕的厚度？ 目前很多的地方、很多的醫(yī)院，其手術(shù)方式仍然是電切，所以手術(shù)后內(nèi)膜對激素不敏感、月經(jīng)量由多變少、復(fù)粘等發(fā)生率仍然存在，甚至越治越嚴重，嚴重的醫(yī)生就會建議放棄治療。 這個病人是引產(chǎn)以后造成的重度宮腔粘連，但好在他沒有經(jīng)過外院宮腔鏡，包括宮腔電切的治療，給我的是個原始的宮腔，所以相對來說恢復(fù)就會很好。 三、用藥方式的變化我們所有的雌激素的片劑都可以口服給藥。如補佳樂、芬嗎通、炔雌醇。當然還有一些雌二醇皮貼和凝膠，皮貼和凝膠，因為通過皮膚的吸收，不經(jīng)過肝臟的代謝，相對來說對肝功能不好的話，我們可以用這種方式。但皮貼或凝膠，國內(nèi)的劑量還是雌激素含量比較低，性價比比較低。所以臨床上還是多用口服。 而芬嗎通的雌激素的含量是17B-雌二醇，是完全天然的?激素，除了口服方式，還可以通過陰道塞用的方式，可以提高血內(nèi)雌激素濃度數(shù)十倍至百倍。對嚴重的宮腔粘連或者內(nèi)膜疤痕，我會用這種方式去治療。 對于比較困難的宮腔粘連的手術(shù)和內(nèi)膜疤痕的修復(fù)，除了把宮腔粘連手術(shù)徹底，內(nèi)膜瘢痕修復(fù)，手術(shù)后的藥物管理是非常重要的一環(huán)。作為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不應(yīng)只是一名手術(shù)匠，而是應(yīng)該對自己做過的手術(shù)，不同的情況有針對性的藥物治療，為手術(shù)治療助力。這就需要醫(yī)生有充分的生殖內(nèi)分泌的知識，對激素的應(yīng)用根據(jù)具體情況，熟練運用，靈活多樣。 四、內(nèi)膜薄如何試孕？在排除宮腔粘連、內(nèi)膜瘢痕的情況下，在宮腔容積達標的情況下，單純的內(nèi)膜生長菲薄，在試管方面，可以用人工周期，用外源性大劑量的雌激素去提高內(nèi)膜厚度，或者用超促排卵的方式，用多個發(fā)育卵泡自身的雌激素去提高內(nèi)膜厚度。在陰道塞用芬嗎通用藥的情況下，用芬嗎通2mg紅片塞陰道，因血藥濃度可達到3000-4000pg/ml，刺激內(nèi)膜腺體分泌旺盛，而形成宮腔積液，所以使用的時候盡量從小劑量開始。 如果是自懷，可以開始用小劑量的雌激素，后面根據(jù)卵泡的發(fā)育的大小來逐漸添加雌激素的用量。因為大劑量的雌激素對部分人來說會抑制卵泡的發(fā)育。所以要根據(jù)卵泡發(fā)育的大小逐漸遞增。如果對于這個方法無效，可以剛開始就用大劑量的雌激素，比如芬嗎通的紅片早晚各兩片，這樣的劑量可能會抑制大部分人的卵泡發(fā)育，用7-10天，先讓內(nèi)膜長一下，再用促排卵的藥，促進卵泡的發(fā)育?；蛘邉┝恐饾u遞減，啟動自身卵泡發(fā)育。 具體每個人情況不一樣，所以用藥方案可以靈活改變，根據(jù)你們的試管醫(yī)生的建議， 還有自身卵巢功能，卵泡發(fā)育的情況來決定不同的方案。 感謝文章后面留言的讀者，因為沒有設(shè)置回復(fù)功能，沒辦法回復(fù)到你。大家可以直接好大夫上咨詢我。祝大家好運好孕！2020年10月13日9098
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 每天，都有患友在網(wǎng)上咨詢宮腔粘連，每天都有宮腔鏡檢查被確診宮腔粘連。這些患友中，有的是年輕時意外妊娠，人工流產(chǎn)后導(dǎo)致宮腔粘連，她們往往是追悔年少無知、不幸受害；有的是反復(fù)胚胎停育失敗后，不得已清宮流產(chǎn)導(dǎo)致的，她們個個都心力交瘁、傷心苦痛。因為大家都知道，子宮是孕育寶寶的宮殿，宮殿的環(huán)境受到破壞，寶寶將無處安身。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴她們都憂心忡忡：“難道宮腔粘連了就不能懷孕了嗎？”“如果我要手術(shù)，是不是宮腔粘連就徹底地治好了？”“宮腔粘連還會復(fù)發(fā)嗎？”其實，這些問題都是很專業(yè)的臨床問題。那么，我們一起了解一下宮腔粘連。1、什么是宮腔粘連？宮腔粘連是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，使宮腔部分或全部閉塞從而導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等，其本質(zhì)是內(nèi)膜纖維化。任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素都可引起宮腔粘連，其中，與妊娠有關(guān)的因素約占91%。2、宮腔粘連是如何形成的？我常常通俗地給患友們講，宮腔在正常狀態(tài)下是有子宮內(nèi)膜保護的，加之每個月一次的月經(jīng)來潮帶來子宮內(nèi)膜剝脫，使宮腔內(nèi)長期保持光滑面，因此，宮腔平時狀態(tài)下即使是前后壁緊貼，也并不會粘連。正常宮腔的內(nèi)膜光滑當外在的各種誘因，使宮腔的內(nèi)膜功能層受到損傷，這種損傷使部分功能層不能再生長內(nèi)膜，宮腔內(nèi)沒有內(nèi)膜的保護作用，粗糙的創(chuàng)面與創(chuàng)面緊貼在一起，就容易形成瘢痕而出現(xiàn)粘連了。正如，我們的手指與手指之間，正因為有光滑的皮膚隔離，才會使手指之間不會粘連。當手指被燙傷后，皮膚就會受到破壞，此時，光滑的皮膚不復(fù)存在，手指與手指之間的創(chuàng)面就會出現(xiàn)粘連、攣縮。其實，宮腔里的創(chuàng)面和纖維組織增生導(dǎo)致的瘢痕，形成粘連攣縮和上面所描述的燙傷的手指情況是一樣的，只是我們平時很難以肉眼觀察到其變化，而不能想象它的存在。3、導(dǎo)致宮腔粘連的原因?qū)m腔粘連的形成一定是有誘因的。（1）宮腔操作史妊娠因素：這個因素占宮腔粘連原因的91%。與妊娠有關(guān)的宮腔手術(shù)如早孕負壓吸宮術(shù)、中孕鉗刮術(shù)、產(chǎn)后出血刮宮術(shù)和自然流產(chǎn)刮宮術(shù)等。這可能是由于妊娠子宮的內(nèi)膜功能層更容易被損傷，而導(dǎo)致子宮壁互相粘著，形成永久性的粘連。非妊娠因素：子宮肌瘤剔除術(shù)（進入宮腔）、宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)等破壞了子宮內(nèi)膜的基底層，使子宮肌層暴露于宮腔內(nèi)，導(dǎo)致宮壁粘連。（2）宮腔炎癥感染宮內(nèi)感染結(jié)核、絕經(jīng)后老年性子宮內(nèi)膜炎、宮腔操作術(shù)后繼發(fā)感染、產(chǎn)褥期感染、放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后引起繼發(fā)感染等都可能引起宮腔粘連。（3）醫(yī)源性因素人為地破壞子宮內(nèi)膜基底層，使之出現(xiàn)宮腔粘連。如：子宮內(nèi)膜電切除術(shù)后、宮腔內(nèi)微波、冷凍、化學(xué)藥物治療及局部放射治療后。這些方法主要用于治療月經(jīng)過多和腫瘤，可人為地引起宮腔粘連。4、宮腔粘連有哪些臨床表現(xiàn)如果宮腔粘連的部位和程度不一樣，臨床表現(xiàn)也會有所不同。主要癥狀為人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)過少、周期性腹痛、繼發(fā)不孕和反復(fù)流產(chǎn)等。宮腔粘連嚴重或完全粘連者，可出現(xiàn)閉經(jīng)，閉經(jīng)時間長短不一，且用雌孕激素治療都不引起撤退性出血。宮腔部分粘連者，則表現(xiàn)為月經(jīng)過少，但月經(jīng)周期可以正常。如果是宮頸粘連或子宮下段粘連者，可出現(xiàn)周期性腹痛，因為積聚于宮腔上段的月經(jīng)血無法通過下段或?qū)m頸排出。當然，由于宮腔粘連破壞子宮內(nèi)膜，子宮腔容積減小，影響胚胎正常著床，易導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)。有些宮腔粘連會引起輸卵管開口處粘連堵塞，導(dǎo)致不孕。5、診斷宮腔粘連主要依靠上述的臨床表現(xiàn)，結(jié)合以下輔助檢查進行診斷的。（1）宮腔鏡檢查優(yōu)先推薦診斷宮腔粘連的方法為宮腔鏡檢查，它是診斷宮腔粘連的金標準，不僅可以了解有無宮腔粘連，并能在直視下明確宮腔粘連的部位、范圍、程度及狀態(tài)。對于輕度的粘連，還能夠直接進行處理。 （2）婦科B超隨著B超技術(shù)的廣泛應(yīng)用和診斷水平的提高，雖然超聲也有一定的診斷價值，但其對宮腔粘連的診斷敏感率約為52%，并且其局限性在于不能判斷宮腔粘連的部位和程度。（3）子宮碘油造影有一定的診斷價值，但往往是在輸卵管造影時同時發(fā)現(xiàn)的。不作為宮腔粘連診斷方法的常規(guī)推薦。6、治療方法手術(shù)是治療宮腔粘連唯一有效的方法。單純的藥物治療無效，但對于防止術(shù)后粘連復(fù)發(fā)也有重要的作用。利用宮腔鏡處理宮腔粘連，不但可以直觀地判斷粘連的部位和范圍，而且可以進行精準的治療。對于膜性粘連、纖維肌性粘連可在宮腔鏡下分離或用手術(shù)剪剪除；而對于結(jié)締組織樣致密粘連則需進行電切分離術(shù)，術(shù)后放置宮腔球囊等進行再粘連的預(yù)防，并給予雌孕激素序貫用藥，促使內(nèi)膜生長。手術(shù)治療宮腔粘連的目的是：去除粘連、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、防止粘連再形成，最終達到恢復(fù)宮腔解剖和形態(tài)、恢復(fù)月經(jīng)、創(chuàng)造受孕條件的三個目標，這些都是循序漸進的。當然，宮腔粘連術(shù)后極容易復(fù)發(fā)，但是，如果能遵循上述的三個手術(shù)治療的目的，就還是有希望逐漸達到理想的三個目標的。宮腔粘對生育功能有一定的影響。據(jù)文獻報道，宮腔粘連患者的術(shù)后妊娠率為22-45%。是不是所有的宮腔粘連都需要手術(shù)呢？其實，對于沒有生育要求的患友，即便有閉經(jīng)或月經(jīng)量減少，只要沒有周期性腹痛的癥狀，都可以不用冒著風險手術(shù)治療。當然，這還需要看患友對于月經(jīng)情況的理解和接受程度，如需改善月經(jīng)，亦可在理解手術(shù)風險的情況下進行手術(shù)。7、如何預(yù)防？我們說，宮腔粘連的發(fā)生是有誘因的，既然事出有因，我們就可以預(yù)防，能夠預(yù)防就比治療更為重要。針對女性患友來說，如果注意避孕，就能減少意外妊娠和盆腔炎癥性疾病，避免大部分宮腔粘連的發(fā)生。針對醫(yī)生來說，人流或清宮等宮腔操作都需要盡量做到輕柔、細致，盡力保護好患者的宮腔內(nèi)膜和生殖功能。比如：積極治療子宮內(nèi)膜炎，以防術(shù)后感染；順利擴張宮頸、吸引負壓適當，避免損傷宮頸管和宮腔；術(shù)后使用宮腔防粘連劑、口服短效避孕藥等，減少宮腔粘連的發(fā)生。總之，宮腔粘連對女性的生育功能影響較大，而且容易復(fù)發(fā)。宮腔鏡檢查是診斷的金標準，利用宮腔鏡的手術(shù)治療是最佳的治療方法，術(shù)后宮腔放置球囊和輔以人工周期可以幫助減少術(shù)后再粘連。當然，對于宮腔粘連來說，同樣也是預(yù)防重于治療，只有患友真正做好避孕，減少意外妊娠帶來的人工流產(chǎn)和生殖道炎癥性疾病，醫(yī)務(wù)人員遵循手術(shù)原則，才能更大程度地預(yù)防宮腔粘連。保護宮腔，保護女性生殖功能，需要我和你一起努力！小結(jié)宮腔粘連破壞大，子宮內(nèi)膜瘢痕化，月經(jīng)減少或閉經(jīng)，還會影響到懷孕。宮腔鏡檢金標準，手術(shù)是唯一方法，術(shù)后球囊加雌孕，減少流產(chǎn)預(yù)防它。2020年10月09日6964
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蔡曉輝副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科 各位朋友大家好，今天啊，我跟大家聊一聊宮腔粘連這樣一個話題，其實宮腔粘連呢，對于我們女性同胞最大的影響就是造成懷孕的困難，那哪些人容易發(fā)生宮腔粘連呢？比如說做過多次人工流產(chǎn)的人，她的子宮內(nèi)膜有一次一次的損傷，那最終可能會導(dǎo)致我們的子宮內(nèi)膜徹底的罷工，造成宮腔的粘連。 談到宮腔粘連的治療啊，這個方案是因人而異的，那有些人呢，我們可以通過藥物治療，比如說給他用大劑量的雌激素，促使這個子宮內(nèi)膜的生長，那還有一些人呢，我們要借助宮腔鏡，在宮腔鏡下把這個粘連的內(nèi)膜啊，給它分開，讓宮腔恢復(fù)一個正常的形態(tài)，那有些人呢，我們?yōu)榱祟A(yù)防它再次粘連，會在宮腔里放一個環(huán)，之后呢，做大劑量的雌激素，讓子宮內(nèi)膜去修復(fù)，這樣進一步減少粘連復(fù)發(fā)的風險。 對于宮腔粘連的人，最終能不能成功的懷孕，這個要看粘連的程度，如果說粘連的程度越重，那將來當然懷孕的概率就會越低了。2020年09月05日1487
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許華副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦產(chǎn)科 讓圖片說明一切，對于宮腔粘連，千萬不要喪失信心，因為生命的奇跡隨時都會發(fā)生！ 許醫(yī)生感言宮腔粘連手術(shù)是宮腔鏡手術(shù)中比較復(fù)雜的手術(shù)，第一次手術(shù)是不是成功非常關(guān)鍵。如果第一次手術(shù)沒有做好，反而會影響子宮內(nèi)膜的修復(fù)，造成二次創(chuàng)傷。 有的患者擔心手術(shù)以后內(nèi)膜恢復(fù)不到原先的水平。其實，內(nèi)膜的質(zhì)(容受性)更重于量(厚度)。因為宮腔粘連患者，尤其是重度粘連的患者，子宮內(nèi)膜基底層多少都已經(jīng)遭受過破壞了(否則也不會引起粘連的)，這個時候一定要手術(shù)以后恢復(fù)到很滿意的厚度，那是刻舟求劍，脫離事實根據(jù)的，更何況不同的超聲醫(yī)生測量內(nèi)膜厚度都有明顯的誤差(很多病友會有這個體會，2家醫(yī)院測內(nèi)膜數(shù)據(jù)差別會比較大)。 宮腔鏡下可以直視觀察內(nèi)膜形態(tài)，對于上面這個病友，我宮腔鏡下內(nèi)膜形態(tài)很好，這種情況下不用刻意追求內(nèi)膜厚度，照樣可以順利懷孕分娩。2020年08月18日6993
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陶欣主任醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 有些女性久備不孕，到醫(yī)院做檢查，發(fā)現(xiàn)是宮腔粘連，一連做了好幾次宮腔鏡手術(shù)，才懷上孩子。那么，只是宮腔粘連，為什么醫(yī)生做了幾次手術(shù)，是前幾次手術(shù)都沒有做好嗎？今天，就和姐妹們好好說一說宮腔粘連這些事兒。 宮腔粘連的原因 90%的宮腔粘連是由于懷孕后子宮損傷造成的，其中絕大多數(shù)是 人工流產(chǎn)造成子宮內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致粘連發(fā)生。 我國人工流產(chǎn)人次超過1300萬例/年，位居世界第一位，使得宮腔粘連成為婦科、生殖門診的常見疾病。 另外10%的宮腔粘連是由于 其他宮腔操作，如宮腔鏡手術(shù)或者子宮動脈栓塞手術(shù)等造成。 宮腔粘連可導(dǎo)致繼發(fā)性不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)等，即便足月妊娠也常合并胎盤殘留、胎盤植入、產(chǎn)后出血等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響育齡女性的健康。 宮腔粘連的主要癥狀 宮腔粘連的女性主要表現(xiàn)為 流產(chǎn)后月經(jīng)量減少， 與月經(jīng)周期相關(guān)的周期性腹痛等，但很大一部分女性沒有任何臨床癥狀。 這些癥狀與粘連部位、程度相關(guān)。如果是宮頸粘連，經(jīng)血無法排出，每到月經(jīng)來潮的時候，女性就會出現(xiàn)腹痛，稱為周期性腹痛。如果宮腔部分粘連，部分子宮內(nèi)膜有功能，則表現(xiàn)為月經(jīng)量減少。 宮腔粘連的診斷 如果宮腔手術(shù)后，無月經(jīng)來潮，出現(xiàn)周期性腹痛，就應(yīng)考慮粘連的可能性。 這時就會發(fā)現(xiàn)在預(yù)計的月經(jīng)期出現(xiàn)腹痛，到醫(yī)院檢查時，超聲往往表現(xiàn)為宮腔內(nèi)有液性暗區(qū)，那就進一步提示有宮頸管粘連。 如果月經(jīng)量減少，超聲提示子宮內(nèi)膜薄或者內(nèi)膜中斷，那么宮腔粘連的可能性就非常大。 這些情況都需要宮腔鏡檢查來確診。 宮腔粘連的治療 宮腔粘連的標準治療方法是 宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。嚴重的宮腔粘連治療較為棘手，需要多次宮腔鏡手術(shù)治療，還存在復(fù)發(fā)的可能性。 所以，醫(yī)生給你做幾次宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連，不是醫(yī)生沒有做好手術(shù)，而是你 宮腔粘連比較嚴重，或者又 出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的情況。 宮腔粘連因嚴重程度不同，術(shù)后妊娠率差異也很大，在30-70%之間不等，當然這與個人的情況有很大關(guān)系！ 宮腔粘連的預(yù)防 首先，盡量減少人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)等手術(shù)操作。如果不得不做，建議選擇正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)。 其次，如果不幸在流產(chǎn)后出現(xiàn)月經(jīng)量明顯變少、無月經(jīng)來潮且有周期性腹痛等癥狀，建議盡早就診，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。2020年06月01日4009
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邢衛(wèi)杰副主任醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 有些女性久備不孕，到醫(yī)院做檢查，發(fā)現(xiàn)是宮腔粘連，一連做了好幾次宮腔鏡手術(shù)，才懷上孩子。那么，只是宮腔粘連，為什么醫(yī)生做了幾次手術(shù)，是前幾次手術(shù)都沒有做好嗎？今天，就和姐妹們好好說一說宮腔粘連這些事兒。 宮腔粘連的原因 90%的宮腔粘連是由于懷孕后子宮損傷造成的，其中絕大多數(shù)是 人工流產(chǎn)造成子宮內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致粘連發(fā)生。 我國人工流產(chǎn)人次超過1300萬例/年，位居世界第一位，使得宮腔粘連成為婦科、生殖門診的常見疾病。 另外10%的宮腔粘連是由于 其他宮腔操作，如宮腔鏡手術(shù)或者子宮動脈栓塞手術(shù)等造成。 宮腔粘連可導(dǎo)致繼發(fā)性不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)等，即便足月妊娠也常合并胎盤殘留、胎盤植入、產(chǎn)后出血等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響育齡女性的健康。 宮腔粘連的主要癥狀 宮腔粘連的女性主要表現(xiàn)為 流產(chǎn)后月經(jīng)量減少， 與月經(jīng)周期相關(guān)的周期性腹痛等，但很大一部分女性沒有任何臨床癥狀。 這些癥狀與粘連部位、程度相關(guān)。如果是宮頸粘連，經(jīng)血無法排出，每到月經(jīng)來潮的時候，女性就會出現(xiàn)腹痛，稱為周期性腹痛。如果宮腔部分粘連，部分子宮內(nèi)膜有功能，則表現(xiàn)為月經(jīng)量減少。 宮腔粘連的診斷 如果宮腔手術(shù)后，無月經(jīng)來潮，出現(xiàn)周期性腹痛，就應(yīng)考慮粘連的可能性。 這時就會發(fā)現(xiàn)在預(yù)計的月經(jīng)期出現(xiàn)腹痛，到醫(yī)院檢查時，超聲往往表現(xiàn)為宮腔內(nèi)有液性暗區(qū)，那就進一步提示有宮頸管粘連。 如果月經(jīng)量減少，超聲提示子宮內(nèi)膜薄或者內(nèi)膜中斷，那么宮腔粘連的可能性就非常大。 這些情況都需要 宮腔鏡檢查來確診。 宮腔粘連的治療 宮腔粘連的標準治療方法是 宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。嚴重的宮腔粘連治療較為棘手，需要多次宮腔鏡手術(shù)治療，還存在復(fù)發(fā)的可能性。 所以，醫(yī)生給你做幾次宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連，不是醫(yī)生沒有做好手術(shù)，而是你 宮腔粘連比較嚴重，或者又 出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的情況。 宮腔粘連因嚴重程度不同，術(shù)后妊娠率差異也很大，在30-70%之間不等，當然這與個人的情況有很大關(guān)系！ 宮腔粘連的預(yù)防 首先，盡量減少人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)等手術(shù)操作。如果不得不做，建議選擇正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)。 其次，如果不幸在流產(chǎn)后出現(xiàn)月經(jīng)量明顯變少、無月經(jīng)來潮且有周期性腹痛等癥狀，建議盡早就診，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 以上就是個關(guān)于“宮腔粘連導(dǎo)致不孕該怎么治療？為什么醫(yī)生做了幾次手術(shù)？”的介紹，更多不孕不育問題可在線咨詢~2020年05月22日1840
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馬少華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-安徽 線上診療科 懷孕這事兒啊，有時候真是讓人搞不明白：有人意外來的太快，有人又求而不得。在門診：有人未婚，意外妊娠悄悄選擇了人工流產(chǎn)，流產(chǎn)后3個月都還沒來月經(jīng)，恐慌。。。有人結(jié)婚數(shù)年，全家人急盼添人進口?？墒沁B續(xù)經(jīng)歷了2次胎停清宮，月經(jīng)量越來越少，焦慮。。。有人多次試孕失敗，準備做試管嬰兒，但是內(nèi)膜總是很薄，嘗試移植了一次，失敗，傷心。。。有人宮腔內(nèi)膜受損，做了好幾次宮腔鏡分粘連，效果總是不理想，因為手術(shù)后總是又粘起來。絕望。。。每多一次宮腔操作，都多給子宮添一次“堵”！所謂宮腔粘連，就是在宮腔操作后（比如吸宮、刮宮術(shù)后、嚴重的宮腔感染、人流），子宮腔或?qū)m頸管內(nèi)膜受損，無法形成功能層，子宮前、后壁相互粘連，甚至宮腔閉塞。把宮腔部分或者全部“堵”了起來。臨床表現(xiàn)主要是月經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)，經(jīng)血排出受阻而周期性腹痛。部分女性盡管無明顯臨床癥狀，但會影響受精卵著床，或孕后胎停，胎盤粘連/植入等遠期并發(fā)癥。近年來隨著宮腔內(nèi)操作增加和診斷技術(shù)提高，婦科疾病的診斷率不斷提高，但是宮腔粘連發(fā)病率也在不斷提高。所以，非必要治療、診斷的宮腔操作，能少還是少吧，比如人流、清宮。這些“粘連”都需處理的！必須明確：宮腔粘連不會導(dǎo)致惡性病變，只會影響月經(jīng)和妊娠。因此對于沒有生育需求也沒有臨床癥狀的女性是無需處理的！這些人需要接受正規(guī)治療（重點）：1、沒有癥狀但有生育需求：需要通過正規(guī)治療來恢復(fù)和提高生育力。2、反復(fù)流產(chǎn)、試管失敗、內(nèi)膜薄等：需要明確宮腔是否存在異常。3、宮腔操作后出現(xiàn)周期性腹痛：需要通過恰當?shù)闹委焷砣コ蛘邷p輕痛苦。診斷、治療一次就能完成？一般通過病史、影像學(xué)檢查等可以初步診斷宮腔粘連，確診還需宮腔鏡。咦？醫(yī)生，你不是說，宮腔操作會增加粘連風險嗎？宮腔鏡不僅可以檢查，還可以治療粘連。術(shù)后還有防粘等綜合治療，所以不必擔心。宮腔鏡不僅可以診斷、評估、分級、判斷治療后的預(yù)后等；還可以手術(shù)分離粘連，逐步恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)。我院還可以同時進行診斷和治療，達到“即診即治”的目的。怎么預(yù)防再次粘連？宮腔鏡手術(shù)不是萬能的，術(shù)后還需要輔以防粘和促內(nèi)膜再生的綜合治療。就好像讓土壤恢復(fù)產(chǎn)能，需要多方協(xié)作才行。大部分輕中度的宮腔粘連，一次手術(shù)就可以收效顯著，術(shù)后內(nèi)膜基本能夠完全再生，不再復(fù)粘，完成生育大計。2020年05月06日1462
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