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樓曉芳副主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 婦科 北京宮腔鏡專家馮力民教授曾經(jīng)說(shuō)，宮腔黏連手術(shù)后的復(fù)粘率在30%。那么，宮腔粘連手術(shù)后如何防止復(fù)粘呢？ 我們正常的宮腔為什么不會(huì)發(fā)生粘連？ 因?yàn)槲覀冋５膶m腔都是有內(nèi)膜覆蓋。宮腔是一個(gè)容器，可以容納胎兒，但是非妊娠狀態(tài)下，宮腔是閉合狀態(tài)，前后壁是緊貼在一起的。因?yàn)橛袃?nèi)膜的全覆蓋，在沒有特殊的情況下，即使前后壁緊貼，也不會(huì)發(fā)生粘連，因?yàn)橛袃?nèi)膜的保護(hù)。就像我們兩個(gè)手指，在皮膚完整的情況下，即使牢牢貼在一起，也不會(huì)發(fā)生粘連。內(nèi)膜就起到這個(gè)保護(hù)作用。所以內(nèi)膜組織不僅是胚胎的土壤，也是防粘連的屏障。手術(shù)的成功，不再?gòu)?fù)粘，也是依靠?jī)?nèi)膜生長(zhǎng)和覆蓋宮腔。 那么我們來(lái)了解一下手術(shù)后為什么會(huì)造成復(fù)粘？ 我們知道宮腔是閉合狀態(tài)的。宮腔鏡下宮腔粘連手術(shù)是在膨?qū)m的狀態(tài)下進(jìn)行。膨?qū)m的目的就是把宮腔打開，暴露手術(shù)視野，進(jìn)行手術(shù)操作。 手術(shù)的目的就是把粘連帶分開，這樣就會(huì)形成手術(shù)的創(chuàng)面。 剛手術(shù)完畢的創(chuàng)面沒有內(nèi)膜生長(zhǎng)。撤離宮腔鏡后，沒有膨?qū)m的作用，子宮又會(huì)呈閉合狀態(tài)，這樣創(chuàng)面和創(chuàng)面就會(huì)密切碰觸在一起，人為造成了復(fù)粘的可能。就像我們兩個(gè)手指，沒有了皮膚，緊貼在一起后會(huì)形成粘連。 那么我們?nèi)绾畏乐故中g(shù)后的復(fù)粘呢？ 除了手術(shù)方式，手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)宮腔解剖的把握，手術(shù)的徹底性和安全性等等，我們還需要借助工具和藥物。防粘連的藥物目前CFDA唯一推薦是交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉——宮安康。目前英、法、德、意等多個(gè)歐盟國(guó)家在用我們國(guó)產(chǎn)的宮安康。對(duì)輕微粘連可以宮腔只留置防粘連藥物即可。 除了藥物，我們還有防粘連的器具。 一、COOK球囊 這種倒三角形的球囊專門是為防止宮腔粘連設(shè)計(jì)的。因?yàn)樗昝赖馁N合了宮腔倒三角形結(jié)構(gòu)，起到了完全的屏障作用。 但是球囊也有幾個(gè)缺點(diǎn)： 1、感染 因?yàn)橛形捕肆糁迷陉幍?，容易引起上行性感染。所以不能放置時(shí)間長(zhǎng)，最長(zhǎng)不能超過(guò)七天。但是粘連有可能會(huì)在七天以后繼續(xù)發(fā)生，7天內(nèi)創(chuàng)面不能完全修復(fù)怎么辦？ 2、影響內(nèi)膜生長(zhǎng) 可以從白色的尾端向球囊內(nèi)注水，膨脹球囊起到阻隔作用。但是，如果打水，可能會(huì)引起對(duì)子宮內(nèi)膜的壓迫，影響內(nèi)膜的供血，不利于內(nèi)膜的生長(zhǎng)。怎么辦？ 3、上球囊需要擴(kuò)宮 因?yàn)樽訉m是一個(gè)倒三角形，所以上COOK球囊要從三角形球囊最寬的底部先進(jìn)入宮腔，而且球囊質(zhì)地韌，不易變形，所以放置球囊必須在宮頸能容納7.5-8.0mm的擴(kuò)宮棒進(jìn)出，才能放置。如果對(duì)于電切鏡，本身就需要擴(kuò)宮至8-10mm；或者對(duì)宮頸松馳的，可容納8mm的，在放置球囊時(shí)可能不需要擴(kuò)宮。在對(duì)于mini 宮腔鏡檢查手術(shù)不需要擴(kuò)宮，而在置放球囊時(shí)必須擴(kuò)宮至7.5-8.0mm。而擴(kuò)宮后是否會(huì)破壞宮頸的微結(jié)構(gòu)，影響宮頸的機(jī)能，有待進(jìn)一步臨床研究。 4、球囊的下移和脫落 我們?cè)谑褂们蚰业倪^(guò)程中發(fā)現(xiàn)，因?yàn)閿U(kuò)宮或?qū)m頸松馳，而且球囊面比較光滑，容易發(fā)生球囊的下移和脫落?？紤]球囊為了貼合宮腔，是個(gè)倒三角形，上寬下窄，這種結(jié)構(gòu)就容易受到子宮收縮的影響。子宮自宮底向下的收縮，造成了球囊的下移和脫落。球囊就不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。尤其對(duì)宮頸松馳的患者容易發(fā)生。 5、球囊型號(hào)單一 目前球囊只有一個(gè)規(guī)格，適用于正常的子宮大小，對(duì)于宮腔比較小的，球囊不能展開，所以對(duì)宮腔小的不能使用。 鑒于以上1-2點(diǎn)，我對(duì)球囊做了改進(jìn)（詳見我的文章介紹）。避免了以上兩點(diǎn)的情況發(fā)生，同時(shí)，球囊可以在宮腔置放一到兩個(gè)月，給予充分的時(shí)間讓內(nèi)膜生長(zhǎng)、修復(fù)。在這次疫情期間，有的人放置了三到四個(gè)月，也沒有以上情況的發(fā)生。目前廣州一著名的醫(yī)院也是這樣處理的。如果沒有3、4、5點(diǎn)的發(fā)生，COOK球囊是目前比較完美的防粘連的工具。 二、圓環(huán) 圓環(huán)是避孕的工具，可以留置宮腔數(shù)十年。在宮腔黏連的手術(shù)中，我們是利用圓環(huán)的直徑來(lái)支撐宮腔，特別是周圍型粘連，起到防止粘連的作用。對(duì)創(chuàng)面比較大的，可以放雙環(huán)，增加阻隔面積。且脫落率低。但是環(huán)有一個(gè)致命的缺點(diǎn)，就是環(huán)的中央的空隙太大，對(duì)中、重度粘連的很容易發(fā)生復(fù)粘，造成環(huán)嵌頓，延長(zhǎng)治療周期，費(fèi)時(shí)費(fèi)力又費(fèi)錢。 現(xiàn)在我也對(duì)環(huán)做了改進(jìn)，達(dá)到規(guī)避這種風(fēng)險(xiǎn)的目的，不再發(fā)生粘連和嵌頓，應(yīng)用三年以來(lái)臨床效果非常好，避免了二次損傷、復(fù)粘的風(fēng)險(xiǎn)，極大減少再次手術(shù)的發(fā)生。因?yàn)槎啻螐?fù)粘，多次手術(shù)，本身就造成患者的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)宮腔內(nèi)膜反復(fù)手術(shù)，反復(fù)粘連，損害加大，不利于內(nèi)膜的生長(zhǎng)修復(fù)，嚴(yán)重者內(nèi)膜生長(zhǎng)不良，甚至失去孕育寶寶的能力。 三、Foley氏導(dǎo)尿管 Foley氏導(dǎo)尿管在沒有COOK球囊的情況下可以臨時(shí)作為替代品應(yīng)用?？梢园杨^端置放宮腔，打水囊，利用水囊的阻隔作用起到防止粘連。它同樣具有COOK球囊的缺點(diǎn)，比如上行性感染，水囊壓迫影響血供，還有一個(gè)缺點(diǎn)就是，它是球狀，不是倒三角形，不能圓滿的貼合子宮。前兩個(gè)缺點(diǎn)，不能像改進(jìn)球囊一樣去克服，所以它不作為我們防粘連的措施。 綜上所述，如何防止宮腔黏連？如何規(guī)避防粘連工具的副作用？?這是專業(yè)的生殖宮腔鏡醫(yī)生必須去實(shí)踐和思考的。我也會(huì)在今后的工作中不斷改進(jìn)，以最實(shí)用的方式來(lái)獲得手術(shù)的成功。2020年05月05日
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高蜀君主任醫(yī)師 中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院 宮腔疾病中心 懷孕這事兒啊，有時(shí)候真是讓人搞不明白：為何意外有時(shí)來(lái)的太快，卻又有人意欲不得？復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病/宮腔鏡診療中心高蜀君不知道你或你的閨蜜有沒有面臨：未婚，意外妊娠悄悄選擇了人工流產(chǎn)，流產(chǎn)后3個(gè)月都還沒來(lái)月經(jīng)，恐慌。。。結(jié)婚數(shù)年，全家人急盼添人進(jìn)口?？墒沁B續(xù)經(jīng)歷了2次胎停清宮，月經(jīng)量越來(lái)越少，焦慮。。。多次試孕失敗，準(zhǔn)備做試管嬰兒，但是內(nèi)膜總是很薄，嘗試移植了一次，如意料之中的失敗，傷心。。。曾經(jīng)的意外導(dǎo)致宮腔內(nèi)膜受損，想懷孕卻再?zèng)]有。做了好幾次宮腔鏡分粘連，效果總是不理想，因?yàn)槭中g(shù)后總是又粘起來(lái)。絕望。。。攔路虎——“宮腔粘連！”。所謂宮腔粘連，就是在宮腔操作后子宮腔或?qū)m頸管內(nèi)膜受損，引起的宮腔部分或全部閉塞。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)，不通則痛——部分患者經(jīng)血排出受阻，表現(xiàn)為周期性腹痛。部分女性可無(wú)明顯臨床癥狀，但會(huì)影響受精卵著床——就是我們最常說(shuō)的“不孕”，或孕后胎停，胎盤粘連/植入等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。通俗來(lái)講，內(nèi)膜就是土壤，沒有了肥沃的土壤，種子無(wú)法生根、發(fā)芽或者即使扎根但營(yíng)養(yǎng)不良而枯萎。不是所有“粘連”都需要處理的！必須明確：宮腔粘連不會(huì)導(dǎo)致惡性病變，只會(huì)影響月經(jīng)和妊娠。因此對(duì)于沒有生育需求也沒有臨床癥狀的女性是無(wú)需處理的！那么哪些人需要接受正規(guī)治療（重點(diǎn)）：1.沒有癥狀但有生育需求：需要通過(guò)正規(guī)治療來(lái)恢復(fù)和提高生育力。2.反復(fù)流產(chǎn)、試管失敗、內(nèi)膜薄等女性：需要明確宮腔是否存在異常宮腔操作后出現(xiàn)周期性腹痛的患者：需要通過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委焷?lái)去除或者減輕痛苦。如何診、治？一般通過(guò)病史，影像學(xué)檢查等可以初步診斷宮腔粘連，確診還需宮腔鏡。宮腔鏡不僅可以檢查：診斷，評(píng)估、分級(jí)、判斷治療后的預(yù)后等；還可以手術(shù)：器械分離粘連，逐步恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)，部分醫(yī)院可以同時(shí)進(jìn)行：達(dá)到“即診即治”的目的（比如我們）。宮腔粘連分離術(shù)后需要注意什么？宮腔鏡手術(shù)不是萬(wàn)能的，術(shù)后還需要輔以防粘和促內(nèi)膜再生的綜合治療。恰如土壤恢復(fù)產(chǎn)能，需要多方協(xié)作才行大部分輕中度的宮腔粘連，一次手術(shù)就可以收效顯著，術(shù)后內(nèi)膜基本能夠完全再生，不再?gòu)?fù)粘，完成生育大計(jì)。相當(dāng)一部分中重度粘連，可能需要多次手術(shù)分離，且術(shù)后會(huì)發(fā)生內(nèi)膜無(wú)法再生，重復(fù)粘連，多次手術(shù)收效甚微；部分患者即使不再粘連，但內(nèi)膜薄或其他因素，仍然受孕困難，飽受打擊——這些是目前我們面臨的難點(diǎn)和重點(diǎn)。宮腔粘連MDT門診針對(duì)上述中重度宮腔粘連治療前后面臨的困境：復(fù)發(fā)率高、內(nèi)膜恢復(fù)不理想、受孕不滿意、孕后仍然反復(fù)流產(chǎn)等問(wèn)題，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院開設(shè)了宮腔粘連多學(xué)科會(huì)診門診，為上述各種情況，搭建平臺(tái)，同時(shí)集宮腔鏡，影像學(xué)，中醫(yī)，內(nèi)分泌，習(xí)慣性流產(chǎn)，輔助生殖（反復(fù)胎停），不孕（試管嬰兒多次失?。⒖垢腥?、產(chǎn)科等專家于一堂，為患者提供一站式、立體化、全方位管理，制定長(zhǎng)期、個(gè)體化的診治方案和生育規(guī)劃。達(dá)到促進(jìn)子宮功能恢復(fù)，提高生育力，減少不良孕產(chǎn)率，降低產(chǎn)科并發(fā)癥的目的。有需求的女性可：楊浦沈陽(yáng)路128號(hào)，每周三上午（高醫(yī)生）、每周四上午（豐醫(yī)生），宮腔疾病門診就診咨詢，符合條件者給予安排預(yù)約多科會(huì)診。2020年04月29日3638
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樓曉芳副主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 婦科 宮腔鏡分離宮腔黏連，手術(shù)后的復(fù)粘在臨床上是一個(gè)很普遍的現(xiàn)象。北京的馮力民教授曾講課說(shuō)過(guò)，宮腔黏連手術(shù)后的復(fù)粘率在30%左右。 為什么有這么高的復(fù)粘率，究其原因： 一、和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)子宮解剖結(jié)構(gòu)把握、手術(shù)技巧有關(guān) 手術(shù)中間不要去破壞正常的宮腔和內(nèi)膜組織，不要加重宮腔和內(nèi)膜的損傷。要做到祛除已病，勿添新傷。始終樹立保護(hù)內(nèi)膜的生殖理念。同時(shí)要非常清楚宮腔的解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)膜的情況，手術(shù)中不遺漏宮腔的任何細(xì)微變化，做到手術(shù)的徹底性和安全性。 二、和內(nèi)膜損傷的程度有關(guān)系。 宮腔粘連有輕、中、重不同程度的評(píng)分，根據(jù)粘連的面積、性質(zhì)，月經(jīng)量的情況，前次妊娠的情況等等有不同評(píng)分。粘連程度輕，自然恢復(fù)情況就比較好。粘連程度重，相對(duì)來(lái)說(shuō)恢復(fù)就會(huì)差。特別嚴(yán)重的，如果能恢復(fù)，就是個(gè)奇跡了。 三、和手術(shù)的方式有關(guān)系 目前宮腔鏡宮腔粘連分離手術(shù)分為兩種方式，一種是我們說(shuō)的冷刀，即微型剪刀，是用機(jī)械能，另一種就是電刀，是用電能。 電刀畢竟要求在100度以上的溫度來(lái)切割組織，所以要考驗(yàn)術(shù)者手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度。因?yàn)殡姷秾?duì)內(nèi)膜有電輔射的作用，所以運(yùn)刀要快而準(zhǔn)，在組織上停留時(shí)間短，盡量避免和減少電能對(duì)內(nèi)膜的損傷。電刀手術(shù)的一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是切割快，同時(shí)有電凝止血的作用。而剪刀就是完全靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，銳性分離粘連，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)講，手術(shù)時(shí)間也是很快的，但是沒有止血的功效（手術(shù)一般無(wú)需止血，出血的話可以藥物止血）。優(yōu)勢(shì)在于冷刀對(duì)內(nèi)膜組織沒有電輔射損傷。對(duì)于有生育要求的女性這是極為重要的。所以，上海所有的生殖中心在對(duì)宮腔粘連手術(shù)方面是禁忌用電刀的。 當(dāng)然電刀治療了絕大部分的宮腔粘連，許多人因此而擁有了正常的生育功能。但不可否認(rèn)電刀對(duì)內(nèi)膜的危害，有的可以修復(fù)，有的卻是災(zāi)難性的，無(wú)法彌補(bǔ)的，只能被迫放棄自己孕育寶寶的機(jī)會(huì)。所以別看是一個(gè)小小的宮腔手術(shù)，小宮腔，大學(xué)問(wèn)。選擇一個(gè)好的手術(shù)方式，選擇一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生是非常重要的。 四、內(nèi)膜疤痕的修復(fù) 對(duì)于粘連或者電切造成的內(nèi)膜疤痕，需要去修復(fù)。否則宮腔好了，但內(nèi)膜不能生長(zhǎng)，也就是土壤貧瘠，種不出來(lái)好莊稼。 有的患者就會(huì)反映，電切手術(shù)后，當(dāng)月月經(jīng)量還可以， 但到后面經(jīng)量會(huì)越來(lái)越少，這可能就是電切手術(shù)后電損傷形成內(nèi)膜瘢疤的攣縮，引起宮腔的容積越來(lái)越小所造成。內(nèi)膜瘢疤也是反復(fù)復(fù)粘的原因之一。 五、手術(shù)后的藥物治療 手術(shù)的目的就是分離宮腔粘連，讓薄型的內(nèi)膜能夠生長(zhǎng)。土壤肥沃了，自然就能孕育種子。嬌嫩的胚胎也能找到舒適的安家環(huán)境。輕度的粘連，可以不用或者用小劑量雌激素刺激內(nèi)膜；而對(duì)于比較嚴(yán)重的宮腔粘連，內(nèi)膜疤痕的損傷，需要用劑量比較大的雌激素去刺激并且延長(zhǎng)內(nèi)膜生長(zhǎng)的時(shí)間，充分修復(fù)內(nèi)膜。同時(shí)可以應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方式盡可能去改善嚴(yán)重?fù)p傷的內(nèi)膜。藥物治療因人而宜，因粘連程度而異。 六、手術(shù)的目的不只是分離粘連 生殖中心的宮腔鏡手術(shù)，不只是分離粘連，恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)。因?yàn)閷m腔是個(gè)大環(huán)境，而內(nèi)膜是孕育的土壤。所以分離粘連的目的就是讓內(nèi)膜生長(zhǎng)。 只關(guān)心粘連而不關(guān)注內(nèi)膜，那么手術(shù)只完成了一半的工作。 手術(shù)后會(huì)不會(huì)復(fù)粘，在于粘連分離手術(shù)的徹底，更在于內(nèi)膜有沒有恢復(fù)元?dú)狻Ｒ话阄覀冊(cè)谌≈Ъ苁中g(shù)，不只看宮腔的形態(tài)，更要看內(nèi)膜生長(zhǎng)的情況。只有宮腔形態(tài)好了，內(nèi)膜全覆蓋宮腔，生長(zhǎng)良好了，那么一般就不會(huì)存在復(fù)粘的情況。所以手術(shù)不僅要改善宮腔的形態(tài)和容積，更要關(guān)注內(nèi)膜生長(zhǎng)的情況。生殖宮腔鏡著重宮腔和內(nèi)膜的改善。因?yàn)榕咛ブ渤晒Φ娜厥桥咛?，宮腔和內(nèi)膜的三者結(jié)合，互幫互助，而宮腔和內(nèi)膜就占據(jù)其中之二。所以生殖科醫(yī)生關(guān)注卵子、胚胎的同時(shí)，絕不能忽視宮腔和內(nèi)膜的重要性。 所以對(duì)于生殖宮腔鏡手術(shù)醫(yī)生而言，不光是手術(shù)匠，手術(shù)做得好，而且要有豐富的生殖內(nèi)分泌的知識(shí)，來(lái)助力手術(shù)的成效。只有宮腔粘連分好了，內(nèi)膜生長(zhǎng)好了，復(fù)粘的幾率就會(huì)大大降低。2020年04月26日8116
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黎明鸞主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖中心 宮腔粘連的確切發(fā)病原因尚不清楚，但是目前比較認(rèn)可的是子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷及感染是最主要的因素。胚胎停育行清宮術(shù)以及未婚先育行人工流產(chǎn)患者均有可能損傷子宮內(nèi)膜從而導(dǎo)致宮腔粘連。子宮內(nèi)膜好比做土地，土地被破壞了，再好的種子都很難生根發(fā)芽，因此，我們?nèi)绾握冗@塊土地？就是我們大家比較關(guān)心的問(wèn)題。下面我們來(lái)了解宮腔粘連主要有什么樣的表現(xiàn)：下圖是宮腔粘連圖 1:月經(jīng)量減少，或者明顯減少 2:閉經(jīng)，或者周期性腹痛 3:不孕，反復(fù)流產(chǎn) 4:b超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜薄 發(fā)現(xiàn)以上問(wèn)題了應(yīng)該到醫(yī)院確診，早診斷早治療。宮腔鏡檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，三維b超也可以初步診斷。 接下來(lái)就是如何處理了，如何拯救這塊土地是我們比較關(guān)心的問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)宮腔粘連就應(yīng)該盡早治療，越早治療效果越好，如果已經(jīng)完成生育，或者不再生育了可以不用處理。宮腔粘連的治療主要是通過(guò)宮腔鏡行宮腔整形，在整形過(guò)程中醫(yī)生必須要保護(hù)好子宮內(nèi)膜，及殘存的子宮內(nèi)膜，每一次手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜都是一種傷害，因此第一次手術(shù)是非常重要的。如何減少這種損傷，那就得要看手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)跟保護(hù)子宮內(nèi)膜的意識(shí)了，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生不僅要使你的宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，更重要的是盡可能保護(hù)好你的子宮內(nèi)膜，讓星星之火 可以燎原。最后想說(shuō)的是宮腔粘連是可以預(yù)防的，重要的是避免人工流產(chǎn)，做好避孕盡可能不要宮腔操作。在求子路上的你，我隨時(shí)等待你的到來(lái)，希望我能幫到你，祝好孕伴隨著你！早日抱上健康可愛的寶寶！2020年04月21日3965
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樓曉芳副主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 婦科 一、原發(fā)性子宮內(nèi)膜菲薄 該患者無(wú)妊娠史，曾宮腹腔鏡治療（宮腔鏡只是檢查）后數(shù)次促排未孕，遂至上海著名三甲醫(yī)院做試管嬰兒。平素月經(jīng)量一般用mini衛(wèi)生巾，最多一天就3小片。人工周期各種藥物治療，內(nèi)膜最厚達(dá)6.3mm，移植失敗。醫(yī)生建議宮腔鏡治療。 試管嬰兒移植成功的三要素：宮腔、內(nèi)膜和胚胎質(zhì)量。其中內(nèi)膜的厚度一直是困擾臨床醫(yī)生和患者的難題，尤其對(duì)疑難及嚴(yán)重?fù)p壞的宮腔和內(nèi)膜。 原發(fā)性內(nèi)膜菲薄，除了結(jié)核等感染、子宮動(dòng)脈阻斷、內(nèi)分泌等因素，還和宮腔形態(tài)，宮腔的容積等有關(guān)。我們宮腔的容積是5毫升，有文獻(xiàn)報(bào)道，宮腔容積小于2毫升的話，幾乎不能妊娠成功。所以針對(duì)宮腔狹小的手術(shù)，手術(shù)目的就是擴(kuò)大宮腔的容積， 容積擴(kuò)大的同時(shí)也解除了對(duì)內(nèi)膜的束縛，可以使其有所增長(zhǎng)，因內(nèi)膜表面積及厚度增加，月經(jīng)量會(huì)改善，有充足的空間和肥沃的土壤容納胚胎并為其提供營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)發(fā)育。 比如此病例——-宮腔狹小，針對(duì)這種情況， 可以根據(jù)宮腔鏡所見，將宮腔作容積擴(kuò)大術(shù)，恢復(fù)正常宮腔倒三角形的形態(tài)，改善血供。手術(shù)中要注意保護(hù)子宮肌壁的完整性，用微型剪刀整復(fù)宮腔，保護(hù)內(nèi)膜組織，千萬(wàn)不能因手術(shù)而損傷宮腔內(nèi)膜。該患者術(shù)后月經(jīng)量有明顯的改善，術(shù)后32天移植，內(nèi)膜厚度8.3mm，成功妊娠。 二、宮腔重度粘連 患者剖宮產(chǎn)二次，人流3次，孕6個(gè)月流產(chǎn)清宮一次，術(shù)后月經(jīng)量明顯減少，一片mini衛(wèi)生巾即可。曾當(dāng)?shù)貎纱螌m腔鏡手術(shù)（手術(shù)方式不明）。當(dāng)?shù)卦俅谓ㄗh宮腔鏡電切分離粘連。她沒有和我預(yù)約，直接從銅仁慕名到上海，當(dāng)時(shí)沒有超聲醫(yī)生，宮腔鏡下見粘連嚴(yán)重，無(wú)法手術(shù)。等到超聲醫(yī)生監(jiān)護(hù)下才繼續(xù)手術(shù)。 重度宮腔粘連屬于宮腔鏡的四級(jí)手術(shù)，手術(shù)者要求級(jí)別比較高，經(jīng)驗(yàn)要豐富。特別嚴(yán)重的比如宮腔粘連封閉，宮腔腔隙消失，前次手術(shù)造成子宮損傷等情況，要在有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生監(jiān)護(hù)下手術(shù)，要在原有正常的宮腔腔道中手術(shù)，保證正確的手術(shù)軌跡和手術(shù)安全性，同時(shí)保證子宮完整性，避免損傷子宮，這樣手術(shù)中才可能去正確修復(fù)，手術(shù)后宮腔內(nèi)膜才能有機(jī)會(huì)去恢復(fù)。 對(duì)于重度粘連，宮腔結(jié)構(gòu)消失，如果盲目的去手術(shù)，沒有正確的指引，有可能偏離原宮腔內(nèi)膜線的軌跡，造成子宮的二次傷害。 大月份的流產(chǎn)刮宮對(duì)宮腔內(nèi)膜的損傷比早孕刮宮要重，宮腔粘連程度的評(píng)分也相應(yīng)提高，該患者還合并有陳舊性子宮穿孔，加大手術(shù)難度。前兩次手術(shù)都是在超聲監(jiān)護(hù)下。這樣的手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生和超聲醫(yī)生是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，超聲醫(yī)生就是手術(shù)醫(yī)生的眼睛。 三、反復(fù)宮腔鏡手術(shù)，反復(fù)移植失敗 宮腔鏡手術(shù)，分四級(jí)手術(shù)，級(jí)別越高，手術(shù)難度越大。對(duì)生殖來(lái)講，宮腔鏡不是簡(jiǎn)單地去除病灶，它還要保證宮腔的形態(tài)和內(nèi)膜的完好，給胚胎提供一個(gè)溫暖的家，所以我總說(shuō)，婦科的宮腔鏡和生殖的宮腔鏡要求是不一樣的，不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單完成一個(gè)手術(shù)。 對(duì)于反復(fù)移植失敗，除去胚胎質(zhì)量的問(wèn)題，大部分就是宮腔、內(nèi)膜和胚胎的關(guān)系沒有達(dá)到和諧，沒有給胚胎提供一個(gè)合適的安家環(huán)境。反復(fù)宮腔的手術(shù)操作，反復(fù)宮腔的輕搔刮刺激內(nèi)膜，對(duì)原本就偏薄的內(nèi)膜，是否有可能適得其反，弊大于利？這需要我們不斷地去總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改善方法，達(dá)成共識(shí)。2020年04月02日4405
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2020年02月17日1807
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鄒世恩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 大家好，我是恩哥，一名婦產(chǎn)科醫(yī)生有一些朋友月經(jīng)量突然變少，我們檢查下來(lái)，內(nèi)分泌沒有問(wèn)題，卵巢功能也沒有減退，一問(wèn)病史，他以前曾經(jīng)做過(guò)兩次人流，那么就高度懷疑可能是宮腔黏連內(nèi)膜變得非保。 除了月經(jīng)變少，還可能出現(xiàn)不孕癥，因?yàn)閮?nèi)膜如果變得飛薄之后，就像。 土壤變得貧瘠，我們想象一下戈壁灘上種植物就非常困難，在評(píng)級(jí)的內(nèi)膜上，受精卵就很難琢船存活就會(huì)容易引起不孕，或者或者胚胎停育。 另外，還有些人可能會(huì)引起痛經(jīng)，假如說(shuō)宮腔黏連是東邊一塊西邊一塊，那么沒有黏住的內(nèi)膜，來(lái)月經(jīng)的時(shí)候也會(huì)有經(jīng)血想流出，但是排出就不暢，可能會(huì)引起這個(gè)痛經(jīng)嚴(yán)重的宮腔黏連B超可以看到，但是輕度或者中度多數(shù)需要用宮腔鏡才能診斷。 宮腔鏡診斷的同時(shí)，我們還可以手術(shù)進(jìn)行處理，一般輕度的年年手術(shù)之后就效果比較好啊，預(yù)后比較好，中度或者重度要看內(nèi)膜還有多少面積，如果內(nèi)膜剩的面積比較多啊越多越好，假如說(shuō)很嚴(yán)重的完全沒有正常的內(nèi)膜，宮腔，我們進(jìn)去一看，全都是那種像盤絲洞一樣啊，都是姬姓，這種年代這種預(yù)后效果就很差。 那么，通常情況下，我們?yōu)榱祟A(yù)防復(fù)發(fā)或者促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)。 做完宮腔鏡會(huì)用個(gè)節(jié)育環(huán)或者小的球囊把內(nèi)膜撐開2020年02月14日1501
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2020年02月12日2010
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李貴華主治醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 婦科 宮腔粘連（英文簡(jiǎn)稱 IUA）：由于子宮內(nèi)膜 基底層受到損傷后導(dǎo)致內(nèi)膜纖維化引起宮腔部分或者全部封閉的現(xiàn)象，又稱Asherman綜合癥，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕癥及流產(chǎn)或者復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。 病因：首要原因是宮腔操作，尤其是妊娠期刮宮，發(fā)生率高達(dá)30-40%，還有機(jī)體自身免疫力下降致長(zhǎng)期炎癥感染、如陰道出血時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后過(guò)早同房致逆行感染等。 宮腔粘連該怎么治療呢？ 首選宮腔鏡下粘連分解術(shù)（TCRA），及藥物輔助治療。 宮腔粘連治療原則 ：如患者有生育要求則必須行宮腔鏡下粘連分解術(shù)+藥物增進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)+調(diào)經(jīng)治療；如患者不要求生育，則可以不需行宮腔鏡下粘連分解術(shù)，只需藥物調(diào)經(jīng)治療即可。 需要特別提醒注意的是：宮腔鏡下粘連分解術(shù)有多種手術(shù)方式（主要有電刀分解、冷刀分解）。有生育要求的這部分患者宮腔鏡下粘連分解手術(shù)要求極高，（注：目前我的宮腔鏡手術(shù)都采取冷刀切除，盡可能保護(hù)子宮內(nèi)膜，避免了熱電刀易致永久性不可逆損傷子宮內(nèi)膜的情況發(fā)生）。宮腔粘連嚴(yán)重者可能需再次行宮腔鏡下粘連分解術(shù)。術(shù)后一定遵循醫(yī)囑，嚴(yán)格服藥，在子宮內(nèi)膜未修復(fù)前嚴(yán)格采取避孕措施，以免造成流產(chǎn)，行宮腔操作致內(nèi)膜損傷。切記！2020年01月30日1266
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陳麗梅副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 流產(chǎn)刮宮后月經(jīng)量減少怎么辦？有3個(gè)女性，最近經(jīng)歷了不同的煩惱：A女性未婚，卻經(jīng)歷了一次意外的妊娠，但因?yàn)榉N種原因選擇了流產(chǎn)，流產(chǎn)后月經(jīng)居然不來(lái)了，流產(chǎn)后3個(gè)月都還沒來(lái)過(guò)月經(jīng)，怎么辦？B已經(jīng)結(jié)婚3年，很想要一個(gè)孩子，可是連續(xù)經(jīng)歷了2次傷心的胚胎停育，在清宮之后，月經(jīng)越來(lái)越少，怎么辦？還能進(jìn)一步備孕嗎？C因?yàn)樵陆?jīng)淋漓不盡數(shù)個(gè)月，在無(wú)法排除內(nèi)膜病變進(jìn)行了診斷學(xué)刮宮，刮宮之后月經(jīng)只剩原來(lái)的一半，需要治療嗎？怎么治療呢？她們的月經(jīng)為什么減少？是什么問(wèn)題？其實(shí)這3個(gè)人很可能都患上了同一個(gè)疾病，宮腔粘連。所謂宮腔粘連，就是在宮腔操作之后子宮腔內(nèi)膜受損傷，引起的宮腔部分或全部閉塞，臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為月經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)，有些人粘連部位位于宮腔下段或頸管，而上段有正常內(nèi)膜，有部分經(jīng)血形成，但排出受阻，可表現(xiàn)為周期性腹痛。當(dāng)然輕度者可無(wú)明顯臨床癥狀。一般宮腔粘連都是發(fā)生在宮腔操作或是宮腔感染后。那么宮腔粘連是否一定需要治療呢？答案是：如果有周期性腹痛的癥狀，那是需要通過(guò)治療來(lái)解決臨床癥狀的。如果沒有臨床不適癥狀，有生育要求的人，是需要治療的。如果已經(jīng)完成生育，未來(lái)也不打算生育的，那無(wú)需治療。宮腔粘連最主要的影響就是對(duì)后續(xù)生育有不良影響，可能導(dǎo)致不孕，也可能導(dǎo)致再次懷孕后發(fā)生胚胎停育。打個(gè)比方，生孩子就像在菜地在種菜，而如果菜地收到侵害，變成了水泥地，那就算灑上種子，也是無(wú)法種出菜的，如果菜地中的一部分變成的水泥地，只剩一部分土地，那好不容易長(zhǎng)出的菜也容易營(yíng)養(yǎng)不良而夭折的。這就是為什么宮腔粘連患者，有生育要求者需要治療的原因。宮腔粘連如何診斷治療？一般通過(guò)病史，超聲輔助檢查可以初步診斷宮腔粘連（不是所有的宮腔粘連都能通過(guò)超聲看出來(lái)）。確認(rèn)診斷還是宮腔鏡檢查。宮腔鏡不僅是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是宮腔粘連程度分級(jí)的依據(jù)，最重要的是宮腔鏡還是宮腔粘連的治療途徑。在宮腔鏡下，醫(yī)師可以直接看到宮腔粘連的范圍，粘連程度是疏松的還是致密的，范圍大小。還可以直接在宮腔鏡下進(jìn)行粘連分離，在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮腔鏡中心，采用的都是即診即治，術(shù)中看到宮腔粘連，都直接進(jìn)行分離，且在分離時(shí)都采用微型剪刀分離，避免用電刀，對(duì)寶貴的殘存內(nèi)膜（土地）造成損傷。分離粘連的過(guò)程就像是破壞水泥地一樣，而粘連分離完后，旁邊的土地能夠生長(zhǎng)并爬行過(guò)去，就像星星之火能夠燎原。遺憾的是，如果殘存的內(nèi)膜不多，粘連比較重的話，那粘連很容易復(fù)發(fā)。中重度宮腔粘連有一半以上可能復(fù)發(fā)或是部分復(fù)發(fā)。所有一般中重度宮腔粘連在宮腔鏡術(shù)后，都是建議用雌激素或中藥刺激內(nèi)膜生長(zhǎng)（就像是用對(duì)殘存的土地進(jìn)行施肥，讓土地生長(zhǎng)得更好），2-3個(gè)月后再次宮腔鏡檢查，如有粘連部分復(fù)發(fā)，再次進(jìn)行分離。宮腔粘連分離術(shù)后需要注意什么？跟常規(guī)的宮腔鏡手術(shù)一樣，術(shù)后需要禁止性生活2周，禁止盆浴2周和必要的抗炎治療。醫(yī)師一般也會(huì)告知宮腔粘連嚴(yán)重程度，是否需要再次宮腔鏡復(fù)查或可以直接備孕。另外如果需要周期治療的話，一般是會(huì)服雌激素（補(bǔ)佳樂），再用孕激素進(jìn)行撤退性出血。2020年01月30日2946
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宮腔粘連相關(guān)科普號(hào)
張玉雪醫(yī)生的科普號(hào)
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