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馬少華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 線上診療科 2016年年初，一紙?jiān)\斷報(bào)告，讓W(xué)女士（化名）陷入悲傷與思考中...她，因人流導(dǎo)致宮腔重度粘連，閉經(jīng)一年。想要備孕的她經(jīng)過(guò)各種中西藥物治療，結(jié)果無(wú)效。2017年初，她找到了我，進(jìn)行首次的宮腔鏡治療。這是她第一次宮腔鏡檢查的圖片。宮腔形態(tài)完全消失，預(yù)防粘連的節(jié)育環(huán)被包裹的很嚴(yán)實(shí)。從臨床角度來(lái)看，再造宮腔不難，讓粘連嚴(yán)重的宮腔在手術(shù)后能快速有內(nèi)膜生長(zhǎng)不再次發(fā)生復(fù)粘很難。就好比沙漠里面種樹(shù)，目前為止方法不少但沒(méi)有特別有效的手段，有時(shí)候真的要看“人品”，有時(shí)候需要重復(fù)多次宮腔鏡治療。2018年，因重度宮腔粘粘，W女士進(jìn)行了再2次的腹腔鏡治療加藥物治療?，F(xiàn)在，終于自然受孕，還是雙胞胎。這是她第三次宮腔鏡檢查結(jié)果。宮腔形態(tài)完全正常。什么是宮腔粘連？宮腔粘連，可并不是你想象中那么簡(jiǎn)單，對(duì)于未來(lái)要做母親的女性，可能變成孕育難以跨過(guò)的一道坎。宮腔粘連又稱asheman綜合癥，因子宮內(nèi)膜損傷所引起，導(dǎo)致月經(jīng)量的減少或閉經(jīng)和不孕。正常的子宮內(nèi)膜就好比是膠帶的光面，當(dāng)內(nèi)膜基底層受到損傷后，內(nèi)膜就變成了膠帶的粘面，自然而然內(nèi)膜也就粘到一塊兒去了。導(dǎo)致宮腔粘連的因素1、宮腔操作史：與妊娠相關(guān)的宮腔手術(shù)如刮宮術(shù)和自然流產(chǎn)刮宮術(shù)等；非妊娠相關(guān)的宮腔手術(shù)如子宮肌瘤剔除術(shù)（穿透宮腔）、子宮黏膜下肌瘤剔除術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、雙子宮矯正術(shù)等。2、炎癥因素：子宮結(jié)核、絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜炎、宮腔操作術(shù)后繼發(fā)感染、產(chǎn)褥期感染、放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后繼發(fā)感染等。3、人為因素：人為地破壞子宮內(nèi)膜基底層，使之出現(xiàn)宮腔粘連。如子宮內(nèi)膜電切除術(shù)、宮腔內(nèi)微波、冷凍、化學(xué)藥物治療及局部放射治療后。宮腔鏡是宮腔粘連診斷、治療的首選方法。宮腔鏡不但可以判斷粘連的程度、粘連的類型，而且可以判斷粘連的堅(jiān)韌度。對(duì)于膜性粘連、纖維肌性粘連，可在宮腔鏡下分離或用手術(shù)剪除。而對(duì)于結(jié)締組織樣致密粘連，則需在B超監(jiān)護(hù)下行電切分離術(shù)，術(shù)后給予雌孕激素續(xù)貫用藥，促使內(nèi)膜生長(zhǎng)，使患者恢復(fù)月經(jīng)或改善月經(jīng)量。宮腔鏡電切，是治療粘連應(yīng)用較多的方法，可對(duì)粘連部位、范圍、組織類型作出準(zhǔn)確判斷，完全分離粘連，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，活動(dòng)理想療效。該法對(duì)子宮損傷小，卵巢功能受影響小，具有創(chuàng)傷小、安全性高、宮腔形態(tài)恢復(fù)理想等優(yōu)點(diǎn)。所以，從源頭上減少宮腔粘連的發(fā)生就要盡量避免意外妊娠及其他宮腔操作，尤其是人工流產(chǎn)。一輩子的幸福就要自己手中，一定三思而后行。2019年11月28日
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張亞蘭主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 宮腔粘連是由于疾病或手術(shù)損傷了子宮內(nèi)膜基底層，從而導(dǎo)致宮腔內(nèi)膜間出現(xiàn)粘連，多發(fā)生在人工流產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)及子宮內(nèi)膜結(jié)核之后。該病可通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查進(jìn)行判斷。 一、宮腔粘連的判斷方法 宮腔粘連可通過(guò)癥狀判斷，具體如下： 1、閉經(jīng)：閉經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，宮腔部分粘連或內(nèi)膜部分破壞者，則表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少，但月經(jīng)周期正常； 2、周期性腹痛：出現(xiàn)突發(fā)性下腹痙攣性疼痛，有一半以上伴有肛門(mén)墜脹感； 3、不孕及反復(fù)流產(chǎn)：宮腔粘連導(dǎo)致內(nèi)膜損壞，子宮容積減小，影響胚胎正常著床。 空腔粘連還可通過(guò)輔助檢查判斷，具體如下： 1、觸診：腹部有壓痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)反跳痛，甚至拒按； 2、子宮探針：子宮探針插入宮頸內(nèi)約l—3厘米處即有阻力感，插入2厘米左右最多見(jiàn)； 3、宮腔鏡：可確定粘連部位、范圍、程度及粘連的組織； 4、子宮碘油造影：輕度粘連通過(guò)造影可被分離。 二、宮腔粘連的治療方法 治療方法主要為手術(shù)分離粘連，包括以下兩種方式： 1、探針?lè)蛛x粘連：探針左右撥離后再行宮頸擴(kuò)張術(shù)，可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行操作； 2、宮腔鏡下分離粘連：可在宮腔內(nèi)放入適當(dāng)大小宮內(nèi)節(jié)育器，并口服雌孕激素，3個(gè)月后取出以防再粘連。2019年11月05日3736
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鄭圓花主治醫(yī)師 南昌市第三醫(yī)院 婦產(chǎn)科 宮腔粘連多建議，有宮腔操作史的后遺癥，比如說(shuō)人流術(shù)后診刮術(shù)后那么公章正臉一定需要手術(shù)治療嗎，答案是否定的，無(wú)癥狀無(wú)生育要求者可以不需要手術(shù)治療，有癥狀，比如說(shuō)月經(jīng)過(guò)少，無(wú)生育要求者也可以不需要手術(shù)治療，如果出現(xiàn)不孕，反復(fù)的流產(chǎn)，有生育要求者，那么就需要手術(shù)治療了。 手術(shù)一般是在宮腔鏡下行，宮腔黏連分解術(shù)，那么術(shù)后是否需要放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)或者是球囊或者是激素治療來(lái)預(yù)防宮腔的再次粘連，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2019年10月17日15337
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楊鳳主治醫(yī)師 濟(jì)南市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 宮腔粘連（IUA）是婦科常見(jiàn)、對(duì)生育功能有嚴(yán)重危害并且治療效果較差的宮腔疾病，嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。 子宮內(nèi)膜分為基底層和功能層，每個(gè)月月經(jīng)是由于功能層隨著體內(nèi)激素水平的變化，而產(chǎn)生的周期性剝脫出血。 宮腔粘連并不少見(jiàn)，為繼發(fā)性子宮缺陷，由宮腔損傷、感染和宮內(nèi)妊娠物(如胎盤(pán)組織)殘留后引起，甚至纖維化。其中最主要的是損傷。多次人工流產(chǎn)、過(guò)度的刮宮，以及產(chǎn)后2～4周進(jìn)行宮腔手術(shù)，均可導(dǎo)致宮腔粘連。宮腔粘連患者中約14%發(fā)生流產(chǎn)，主要是由于粘連引起宮腔縮小、變形，以及子宮內(nèi)膜面積減少，而且有硬化改變，這些都影響胚胎的發(fā)育。 IUA的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。IUA 發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附，目前有關(guān) IUA 的病因機(jī)制主要有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)及神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)。 IUA發(fā)生率高達(dá)25%~30%，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。 宮腔粘連患者中約百分之十四發(fā)生流產(chǎn)，主要是由于粘連引起宮腔縮小、變形，以及子宮內(nèi)膜面積減少，而且有硬化改變，這些都影響胚胎著床和發(fā)育。 IUA 的診斷方法 （1）宮腔鏡檢查能全面評(píng)估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度，是診斷 IUA的準(zhǔn)確方法，有條件應(yīng)作為首選方法。（2）子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影檢查，可在無(wú)宮腔鏡檢查條件時(shí)選擇。（3）超聲核磁共振檢查的益處尚不明顯。 IUA分度和評(píng)分 Ⅰ度子宮腔內(nèi)多處有纖細(xì)膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口正常、 II子宮前后壁間有致密的纖維粘，兩側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)。 Ⅲ度纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。 Ⅳ度纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖。 Ⅴa度粘連帶疤痕化致宮腔極度變形及狹窄。 Ⅴb度粘連帶疤痕化致宮腔完全消失。 美國(guó)生殖協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 1、宮腔粘連范圍：2/3為4分。 2、粘連類型：薄膜樣為1分，薄膜與致密之間為2分，致密粘連為4分。 3、月經(jīng)情況：正常為0分，月經(jīng)微量為2分，閉經(jīng)為4分。 Ⅰ級(jí)(輕度)評(píng)分：1~4分; Ⅱ(中度)評(píng)分：5~8分 III(重度)評(píng)分：9~12分。 3、兩者相結(jié)合，可以更加準(zhǔn)確的定位病情，評(píng)估治療周期和預(yù)后情況。 IUA 的治療指征 （1）無(wú)臨床癥狀且無(wú)生育要求的IUA患者不需要手術(shù)治療。 （2）雖有月經(jīng)過(guò)少，但無(wú)生育要求，且無(wú)痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者，也不需要手術(shù)治療。 （3）對(duì)于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過(guò)少且有生育要求的患者，宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治療手段。 IUA 治療目的 恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積，治療相關(guān)癥狀（不孕、疼痛等），預(yù)防再粘連形成，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，恢復(fù)生育能力。 IUA 治療方式 宮腔粘連治療方式主要分手術(shù)治療和藥物治療。 目前關(guān)于宮腔粘連的手術(shù)治療還是主要靠宮腔鏡下粘連分解手術(shù)，在宮腔鏡下觀察宮腔粘連的程度、范圍以及部位。同時(shí)，用冷刀或電切等將粘連分離。 粘連分離之后，術(shù)后可以放置球囊，或者可以在宮腔放置節(jié)育裝置，并且給予口服雌激素和孕激素進(jìn)行治療，有利于內(nèi)膜的修復(fù)并防止再次粘連。 宮腔粘連治療主要分手術(shù)治療和藥物治療。 西藥治療 主要運(yùn)用雌激素、孕激素周期治療，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，建立月經(jīng)周期。中藥治療 運(yùn)用具有活血化瘀的中藥，可以促進(jìn)病變部位組織的吸收，促進(jìn)粘連組織的松解，同時(shí)也有防止感染的良好作用。 IUA 術(shù)后飲食指導(dǎo) 飲食宜清淡，忌食辣椒、白酒等刺激食物及飲料。而對(duì)于桂圓、紅棗、阿膠等熱性食物、凝血性和含激素成分的食品也是不建議食用的。多食用一些瘦肉、雞肉、雞蛋、鵪鶉蛋、甲魚(yú)、白菜、蘆筍、芹菜、菠菜、黃瓜等。2019年08月22日6829
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 咱們聊到這個(gè)啊，子宮內(nèi)膜的損傷啊，就是如果說(shuō)我們這個(gè)房間里面這個(gè)墻上有一塊已經(jīng)露出水泥了，那么表面的膩?zhàn)舆€有沒(méi)有可能從這個(gè)水泥里邊重新長(zhǎng)出來(lái)，目前來(lái)看的話這種。 可能性不大啊，一般不會(huì)從水泥里長(zhǎng)出膩?zhàn)觼?lái)一般是旁邊的膩?zhàn)泳褪峭@塊兒懟再把這片水泥漏出來(lái)的水泥給覆蓋覆蓋上啊。 所以我們。 做完這個(gè)宮腔粘連的手術(shù)之后用上詞組什么補(bǔ)佳樂(lè)啊，或者也是有用的啊，刺激周邊正常的內(nèi)膜長(zhǎng)起來(lái)，對(duì)這個(gè)缺損的地方也有。 就是補(bǔ)充的作用。2019年08月16日3118
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 那么聊到這個(gè)子宮內(nèi)膜薄啊，做試管嬰兒會(huì)影響它的成功率，那么如果說(shuō)真的有粘連，這個(gè)時(shí)候就一定不要猶豫，不要猶豫就做宮腔鏡治療，這個(gè)粘連啊，把這個(gè)站的地方分開(kāi)啊，是粘的特別厲害，還是說(shuō)啊，粘的不是訴訟的戰(zhàn)略，咱們前面也詳細(xì)的講過(guò)啊，給他分開(kāi)啊，分開(kāi)之后。 做完手術(shù)可能還要放一個(gè)支架，或者說(shuō)放一個(gè)環(huán)或者放點(diǎn)什么就避免他再粘上那么等過(guò)一段時(shí)間啊，還要再做第二次簡(jiǎn)單的檢查進(jìn)去看一下上次分開(kāi)的這個(gè)地方是不是又粘上啦啊，現(xiàn)在宮腔的形態(tài)怎么樣啦啊內(nèi)膜恢復(fù)的好不好，以前這個(gè)呃，墻皮就是露出水泥的地方有沒(méi)有哎，這個(gè)恢復(fù)恢復(fù)啦，恢復(fù)的怎么樣啊，再做一個(gè)二次評(píng)估，一般都會(huì)這樣。2019年08月16日3069
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王悅主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 昨天門(mén)診，來(lái)了一位非常摩登的女士，從裝束和容顏上絕對(duì)看不出已經(jīng)39歲了，她是來(lái)看宮腔粘連的。她對(duì)自己只有點(diǎn)滴的月經(jīng)非常焦慮，反復(fù)詢問(wèn)：這么少的月經(jīng)，我會(huì)老嗎？ 其實(shí)，這樣的疑問(wèn)在宮腔粘連的病人身上很常見(jiàn)，很多病人就是想通過(guò)手術(shù)來(lái)解決月經(jīng)量少的問(wèn)題。那么讓我們先來(lái)看看，宮腔粘連月經(jīng)量是怎么變少的。 宮腔粘連是一種子宮創(chuàng)傷性疾病，往往繼發(fā)于人流或刮宮。子宮內(nèi)膜因手術(shù)或流產(chǎn)的炎癥傷害后出現(xiàn)壞死剝脫，局部血管栓塞，纖維細(xì)胞增生。沒(méi)有內(nèi)膜覆蓋的創(chuàng)面裸露后相互粘連，有功能的內(nèi)膜面積大幅減少，內(nèi)膜層出現(xiàn)纖維化，子宮肌層和內(nèi)膜層的血液供應(yīng)也明顯減少。我們每個(gè)月的月經(jīng)血主要由內(nèi)膜碎片、血液和其他炎癥細(xì)胞等構(gòu)成，內(nèi)膜面積減少和血液供應(yīng)減少的結(jié)果就是月經(jīng)量顯著減少。 從宮腔黏連引起月經(jīng)量減少的原理中，我們不難發(fā)現(xiàn)，卵巢功能并不參與其中。也就是說(shuō)，這些病人仍然可以有正常的排卵和規(guī)律的雌孕激素。而我們通常所說(shuō)的“衰老”和“絕經(jīng)”是針對(duì)卵巢功能的衰退，雌孕激素的缺失而言的。 但是，沒(méi)有月經(jīng)，怎么排毒呢？ 其實(shí)女性的一生中，有很多的階段是不伴有月經(jīng)的，比如初潮前、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)后。對(duì)于這幾個(gè)時(shí)期月經(jīng)不來(lái)潮現(xiàn)象，沒(méi)有人會(huì)提出“毒素排不出來(lái)”的疑問(wèn)。但是這些時(shí)期的月經(jīng)去哪里了呢？ 正常的月經(jīng)來(lái)潮必須具備規(guī)律雌孕激素分泌和功能正常的子宮，缺一不可。之前所提及的四個(gè)時(shí)間段，女性體內(nèi)的雌孕激素因?yàn)槭艿酱竽X或卵巢功能的影響，處于非常低的狀態(tài)，即使擁有正常的子宮，內(nèi)膜也無(wú)法增生和脫落，月經(jīng)是不會(huì)來(lái)潮的。因此，也不存在毒素堆積在子宮無(wú)法排出的情況，這個(gè)很好理解。那么還有一些比較特殊的情況，雖然雌孕激素正常，但是沒(méi)有正常的子宮作用靶點(diǎn)，也是不能形成月經(jīng)的。比如，因?yàn)樽訉m肌瘤或其他原因切除了子宮，或者因?yàn)樵谧訉m內(nèi)放置了可以引起內(nèi)膜萎縮的藥物環(huán)，或者就是我們經(jīng)常提及的宮腔粘連，內(nèi)膜嚴(yán)重缺失的。這些情況，沒(méi)有或極少量?jī)?nèi)膜可以對(duì)雌孕激素產(chǎn)生反應(yīng)，臨床上就表現(xiàn)為沒(méi)有或極少量月經(jīng)，這時(shí)也不會(huì)產(chǎn)生毒素堆積，同時(shí)并不影響雌孕激素的水平。宮腔粘連沒(méi)有了月經(jīng)，一定要治療嗎？宮腔粘連發(fā)生后，最常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)干預(yù)是做宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行分離，但是這種操作本身也是一種創(chuàng)傷，對(duì)宮腔也會(huì)造成進(jìn)一步傷害。所以，實(shí)施前，必須明確利弊。利，主要是打開(kāi)宮腔的空間，讓其具備孕育一個(gè)胎兒的容積，同時(shí)讓疤痕的創(chuàng)面分離，有機(jī)會(huì)再生長(zhǎng)內(nèi)膜。但是其主要的目的不是為了讓月經(jīng)增多，而是為了生育。宮腔粘連術(shù)后有32-63%復(fù)發(fā)幾率，與粘連的嚴(yán)重程度正相關(guān)。所以即使做了手術(shù)，也很有可能會(huì)面臨再次粘連，并不能達(dá)到一勞永逸的目的。而且不管是流產(chǎn)手術(shù)還是宮腔鏡手術(shù)，都是宮腔內(nèi)操作，都可能造成進(jìn)一步損害。所以，如果沒(méi)有生育要求，且粘連未形成梗阻和宮腔內(nèi)積血，宮腔粘連是可以不治療的。因此，回答這位摩登的女士，因?yàn)闆](méi)有生育要求，她的宮腔粘連是不建議處理的。只要卵巢正常工作，她就不會(huì)很快變老。安心，安心吧~2019年08月08日3075
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林鳳副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科 要生育宮腔粘連如何在宮腔鏡下最大程度保護(hù)內(nèi)膜 很多患者第一句話就是：醫(yī)生，我內(nèi)膜不好，宮腔鏡會(huì)不會(huì)損害內(nèi)膜？那么到底怎么回答這個(gè)問(wèn)題呢。多次宮腔操作容易導(dǎo)致宮腔感染，可能引起內(nèi)膜損傷，所以在宮腔鏡之前就必須做好第一關(guān)，評(píng)估宮腔環(huán)境。過(guò)來(lái)就診得患者不理解，為什么到了林醫(yī)生這里都要先做個(gè)三維超聲，下個(gè)月再做宮腔鏡。這個(gè)是有原因的。三維陰超目前在宮腔粘連的診斷上面可以達(dá)到90%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通超聲，而且可以評(píng)估宮腔內(nèi)膜情況，對(duì)患者預(yù)后做出輔助判斷，減少宮腔鏡次數(shù)。因此這個(gè)是第一步。第二步是什么呢？第二步就是如何采用有效的宮腔鏡器械進(jìn)行宮腔鏡粘連分離術(shù)。當(dāng)然宮腔鏡是必須的，而且林醫(yī)生更加建議冷刀而非電切的使用。第三步就是術(shù)后的用藥，每個(gè)患者有她的特殊所在，所以每個(gè)人的用藥方法就要根據(jù)不同的內(nèi)膜和月經(jīng)恢復(fù)情況進(jìn)行更改，一般在月經(jīng)的第五天根據(jù)不同情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。2019年08月01日2452
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林鳳副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科 宮腔粘連讓人防不勝防，又恨之入骨，那到底怎么樣來(lái)治療這個(gè)讓人討厭的疾病呢？首先，術(shù)前需要評(píng)估宮腔內(nèi)所剩余子宮內(nèi)膜的情況還有卵巢功能情況。其次，根據(jù)需要，術(shù)前開(kāi)始使用有助于內(nèi)膜生長(zhǎng)的藥物。再者，經(jīng)驗(yàn)豐富的宮腔鏡醫(yī)生進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)前的B超沒(méi)有辦法完全評(píng)估宮腔內(nèi)情況，因而這一步顯得尤為重要。最后，術(shù)后，醫(yī)生根據(jù)不同情況，給出接下來(lái)的治療方案。是否適合妊娠還是繼續(xù)用藥。2019年08月01日1704
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