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吳文湘副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 宮腔粘連（IUA）分離手術(shù)是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)的原則是分離、切除瘢痕組織，恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)，有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。傳統(tǒng)方法使用擴(kuò)張棒、探針、活檢鉗等器械進(jìn)行IUA的分離，由于盲視操作，易發(fā)生子宮穿孔、子宮肌壁損傷及宮腔“假道形成”等。不主張盲視下實(shí)施分離操作。宮腔鏡直視下行宮腔粘連分離術(shù)能夠明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮角與輸卵管開口狀態(tài)，避免手術(shù)操作的盲目性，減小損傷風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果及手術(shù)安全性。中重度IUA患者手術(shù)后為了減少宮腔再次粘連的發(fā)生，可能需要放置宮腔支撐球囊及生物膠類材料等，宮腔支撐球囊可以通過屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附，能夠降低手術(shù)后再粘連的形成。球囊留置時間一般為5～7天。放置球囊后患者會有下腹痛或腹脹的不適感，可以口服止疼藥對癥治療。術(shù)后一般都需要堅(jiān)持應(yīng)用2～3月雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長。雌激素可以口服或陰道給藥，陰道給藥可以增加子宮內(nèi)膜局部的藥物濃度增加療效，同時能減少全身的藥物不良反應(yīng)（例如胃腸反應(yīng)、肝功能藥物損傷等），所以術(shù)后兩周陰道出血基本停止后可以改為陰道上藥。重度宮腔粘連患者往往一次宮腔鏡手術(shù)是不夠的，因?yàn)閷m腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后仍有可能再次發(fā)生不同程度的再粘連，所以常常需要再次的宮腔鏡探查評估，若還有部分粘連仍需要宮腔鏡繼續(xù)粘連分離治療。2022年08月08日
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魏莉副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科 宮腔粘連（IUA）是指各種因素所致子宮內(nèi)膜基底層損傷后，導(dǎo)致宮腔部分或全部粘連、閉塞。從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)異常、生育異常等臨床現(xiàn)象。月經(jīng)異常表現(xiàn)為：繼發(fā)經(jīng)量減少、閉經(jīng)、宮頸管粘連致經(jīng)血不暢、周期性下腹痛；生育異常則為：繼發(fā)不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等，少數(shù)可妊娠到足月，但也常合并胎盤殘留、胎盤植入、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥。 通常，任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素都可引起子宮腔粘連，其發(fā)生與創(chuàng)傷、妊娠、感染等因素相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：大約90%的宮腔粘連與妊娠有關(guān)，常見于早孕人工流產(chǎn)術(shù)或清宮術(shù)后。其次足月妊娠或引產(chǎn)后胎盤殘留，宮腔殘留行清宮術(shù)后亦常有宮腔粘連發(fā)生。妊娠期由于子宮壁較軟，刮宮時不易控制深度，或過度搔刮宮腔，吸宮時負(fù)壓過大、時間過長；將子宮內(nèi)膜基底層破壞，產(chǎn)生術(shù)后宮腔粘連；另外，手術(shù)時手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出宮腔，不正規(guī)擴(kuò)張宮頸等均可能加重?fù)p傷、增加術(shù)后宮頸管粘連的機(jī)會。除此之外，非妊娠引起的宮腔粘連大約占10%，如子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮肌瘤挖除術(shù)后，反復(fù)多次診斷性刮宮術(shù)后等。近年來，隨著無痛人流手術(shù)的增多，宮腔粘連的患者日益增多。 近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）可以在直視下有針對性地分離或切開宮腔粘連，成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法。但是，宮腔粘連術(shù)后再次粘連的預(yù)防至今仍是臨床治療中的難題。宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)被公認(rèn)為難度最大的宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中處理不當(dāng)會適得其反。故建議宮腔粘連患者應(yīng)選擇宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生就診。 輕度的宮腔粘連可以通過手術(shù)達(dá)到矯治，恢復(fù)宮腔形態(tài)。但是，中重度宮腔粘連的患者子宮內(nèi)膜基底層破壞較嚴(yán)重，子宮內(nèi)膜及腺體的再生能力低下；因此即使通過宮腔粘連手術(shù)恢復(fù)宮腔形態(tài)，術(shù)后給予多種方法促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，但是患者內(nèi)膜薄，生長差，宮腔容受性不佳，再則再次粘連發(fā)生率高，其臨床預(yù)后并不理想。重度宮腔粘連患者雖經(jīng)手術(shù)治療也不一定能達(dá)到治愈目的，甚至有些患者會因之導(dǎo)致終生不育。總之，宮腔粘連患者的臨床預(yù)后與其術(shù)前宮腔病變程度、范圍及殘存子宮內(nèi)膜面積及生長情況等密切相關(guān)。宮腔粘連術(shù)后預(yù)防復(fù)粘的方法雖多，但國內(nèi)外目前尚無某種治療方法能解決所有粘連問題的報(bào)道，宮腔粘連術(shù)后選擇預(yù)防復(fù)粘的方法，因患者具體病情而異。與宮腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)相比，子宮內(nèi)膜恢復(fù)到適宜妊娠的狀況更難! 宮腔粘連患者術(shù)后必讀 1. 術(shù)后遵醫(yī)囑預(yù)防感染、口服人工周期藥物促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長、修復(fù)。 2. 術(shù)后1個月內(nèi)飲食上避免辛辣，油膩的食物，避免飲酒、吸煙，禁止性生活。 3. 術(shù)后1個月，術(shù)后2個月常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查。通過檢查了解術(shù)后宮腔形態(tài)的恢復(fù)以及子宮內(nèi)膜的生長情況。根據(jù)患者具體病情和手術(shù)情況，術(shù)后宮腔鏡復(fù)查的時間和次數(shù)可能有改變，具體情況請遵循醫(yī)生的安排和解釋。 4. 術(shù)后少量的陰道血性或淡黃色分泌物為術(shù)后正?，F(xiàn)象，持續(xù)2-4周左右。但如果分泌物有異味、膿性、或伴隨下腹痛，或陰道出血大于月經(jīng)量請及時就診檢查。 5. 術(shù)后口服人工周期治療的患者，如果未完成完整的人工周期治療即月經(jīng)來潮，請停藥并月經(jīng)后復(fù)診，如有其它情況，也可先通過電話咨詢與我溝通下您的情況，我再根據(jù)您的具體情況，給予具體的建議。 6. 宮腔粘連患者因需服用人工周期雌孕激素治療，建議定期復(fù)查肝腎功、乳腺B超、凝血功能等，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2021年11月20日1309
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)在臨床工作中也是很常見的一種手術(shù)方式。我們在前面已經(jīng)了解了宮腔粘連的產(chǎn)生和處理，其治療上主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式以宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)及整形術(shù)為主。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴那么，在宮腔鏡下宮腔粘連的手術(shù)后，患友們應(yīng)該從哪些方面注意呢？請看！生活常規(guī)方面1.術(shù)后一個月內(nèi)禁止性生活、盆浴及陰道沖洗等。因?yàn)閷m腔粘連在進(jìn)行宮腔鏡下相關(guān)處理后，其宮腔內(nèi)的創(chuàng)面一般也需要術(shù)后4周左右進(jìn)行內(nèi)膜和創(chuàng)面的修復(fù)。2.術(shù)后一個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動、健身、提重物、騎自行車，避免過重體力勞動、長時間站立或行走、長途旅行等。3.術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀有：腰腹酸脹、下墜感、乏力等，一般無需特殊處理，可自行消退。4.術(shù)后注意每天早中晚用清水外洗外陰（不要沖洗陰道內(nèi)），保持外陰干爽，減少感染機(jī)會。5.保持大便通暢。因?yàn)榇蟊愀山Y(jié)或肛門墜脹，其過度屏氣用力可能使陰道內(nèi)的球囊尾管或?qū)m腔內(nèi)的球囊排出。觀察癥狀方面1.陰道流液：因?yàn)樾g(shù)后宮腔粘連的創(chuàng)面在修復(fù)的過程中，一定會有滲液，主要表現(xiàn)為陰道流液，色為淡紅色或淡黃色水樣。2.陰道出血：術(shù)后都會有陰道出血的現(xiàn)象，一般少于月經(jīng)量，淡紅或暗紅色，主要是由于粘連的手術(shù)創(chuàng)面需要修復(fù)，所以出血的時間較長，有的可達(dá)2-3周，一般不用特殊處理。但當(dāng)宮腔粘連電切的創(chuàng)面過深，達(dá)到子宮淺肌層，或者創(chuàng)面感染或脫痂時，暴露宮壁的血管，都有可能導(dǎo)致陰道出血，出血可能超過月經(jīng)量，且為鮮紅色。前者可能在術(shù)后1周后發(fā)生，后者往往在手術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生。這些都需要及時就診和緊急處理。3.發(fā)熱或異味：因?yàn)殛幍来嬖诩?xì)菌，宮腔內(nèi)電切的創(chuàng)面就存在著感染的可能，此時，如體溫37.5℃，無需特殊處理；如體溫>37.5℃，或陰道分泌物量多、膿性、臭味，甚至伴有腹痛等，需要及時返院檢查，必要時進(jìn)行抗感染治療。4.陰道口管狀物露出：我自己完成的宮腔鏡宮腔粘連的手術(shù)，常常會放置宮腔內(nèi)球囊，球囊表面包裹一塊因特隙防粘連紗布（因特隙可術(shù)后7-21天自行吸收，不需要取出），都是為了防止宮腔創(chuàng)面發(fā)生再粘連，當(dāng)然球囊也有壓迫止血的作用。由于球囊有一長約10cm的尾管，術(shù)后，一般將尾管盤旋在陰道內(nèi)，當(dāng)然，在大小便或屏氣用力時，球囊尾管都有可能露出陰道口外，此時請不必緊張和驚慌！可將球囊尾管和手洗干凈（清水洗即可），然后將其自己塞回陰道內(nèi)。5.球囊排出：在大小便或屏氣用力時，或由于子宮收縮的作用，球囊有可能從宮腔內(nèi)排出，一般為了減少宮腔內(nèi)感染，超過48小時后，可以不用再次行球囊放置。請不必?fù)?dān)心！下次宮腔鏡復(fù)查時就可以觀察宮腔恢復(fù)的情況了。飲食方面1.飲食方面無特殊，無忌口。根據(jù)自己身體恢復(fù)的狀況，進(jìn)食容易消化的食物，可適當(dāng)多吃些新鮮蔬菜水果。2.術(shù)后盡量不要服用有活血作用的滋補(bǔ)藥材：如人參、當(dāng)歸、鹿茸、酒類等。易引起創(chuàng)面出血不凈，或使已經(jīng)閉塞的血管血痂脫落而導(dǎo)致大量出血。用藥方面1.術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥。必要時，可繼續(xù)使用口服抗生素。2.人工周期的應(yīng)用。我常使用以下兩種方法：（1）補(bǔ)佳樂，1-2mg/次，3次/天（每8小時1次，服用時間大約為早上7點(diǎn)、下午3點(diǎn)、晚上11點(diǎn)），口服，共服21天（即3周）；在服用補(bǔ)佳樂第15天時（即第3周開始），加上達(dá)芙通，10mg/次，2次/天，口服，共服7天（即1周）。停藥，等待并觀察月經(jīng)來潮。在此周期性用藥期間，可以加服阿司匹林，0.5-1片/次，1次/天，口服。第1周：補(bǔ)佳樂（+阿司匹林）第2周：補(bǔ)佳樂（+阿司匹林）第3周：補(bǔ)佳樂（+阿司匹林）+達(dá)芙通（2）愛斯妥凝膠，1-2卡尺/次，3次/天（每8小時1次，外用時間大約為早上7點(diǎn)、下午3點(diǎn)、晚上11點(diǎn)），皮膚涂擦，共用21天（即3周）；在使用愛斯妥第15天時（即第3周開始），加上達(dá)芙通，10mg/次，2次/天，口服，共服7天（即1周）。停藥，等待并觀察月經(jīng)來潮。第1周：愛斯妥第2周：愛斯妥第3周：愛斯妥+達(dá)芙通注明：愛斯妥凝膠使用方法：將愛斯妥凝膠擠出，放在專用的卡尺卡槽內(nèi)，1卡尺就是鋪平1卡槽，凝膠需涂抹在皮膚上，如腹壁、手臂、大腿內(nèi)側(cè)等處皮膚，謹(jǐn)記不能涂抹在粘膜（外陰）上。涂抹時，可用打圈的方式或上下的手法將凝膠不斷地涂擦，最后至凝膠吸收到皮膚內(nèi)，涂擦處干燥為止。術(shù)后復(fù)查的時間和觀察指標(biāo)1.拔除球囊：可在術(shù)后7-14天于當(dāng)?shù)亻T診或我院術(shù)后隨訪專科隨診，拔除球囊。也有單獨(dú)叮囑留置時間更長的，在7-14天剪除球囊尾管的根部，讓球囊內(nèi)的液體流出后，將球囊殼依然放在宮腔內(nèi)，待下一次宮腔鏡復(fù)查時一并取出，但需要注意宮腔內(nèi)感染的情況。2.宮腔鏡復(fù)查：術(shù)后一個月，即一次月經(jīng)復(fù)潮后，再次宮腔鏡檢查，以評價(jià)手術(shù)后宮腔粘連的恢復(fù)情況，也同時清除宮腔內(nèi)的壞死組織。如粘連程度較輕者，可于宮腔鏡?？崎T診進(jìn)行復(fù)診，預(yù)約宮腔鏡檢查；粘連程度較重者，為了減少患友的經(jīng)濟(jì)支出和時間花費(fèi)，可直接聯(lián)系我本人進(jìn)行復(fù)查，因?yàn)樵俅坞娗袑m腔粘連的機(jī)率更大，以免增加反復(fù)宮腔鏡檢查的麻煩。關(guān)于宮腔粘連的嚴(yán)重程度和復(fù)查建議，我會親自或委托助理在術(shù)后第一天和患友們溝通，交代病情。3.月經(jīng)量：觀察第一次月經(jīng)來潮的經(jīng)量情況，如月經(jīng)量有所改善，一般考慮粘連有所好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查的途徑1.在好大夫網(wǎng)站上傳門診或住院的相關(guān)資料，可以和陳淑琴教授直接溝通，包括術(shù)后相關(guān)問題咨詢和手術(shù)預(yù)約。2.陳淑琴教授門診（周一全天），因門診工作太忙，抱歉無法加號。3.陳淑琴教授工作室，可在好大夫網(wǎng)站上直接預(yù)約或咨詢。4.中山一院術(shù)后隨訪?？疲刻於加?，有主治醫(yī)師看診）。5.中山一院宮腔鏡?？祁A(yù)約宮腔鏡檢查（每天都有，有主治醫(yī)師看診）。2020年10月10日4968
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王悅主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 宮腔粘連妊娠，無論是否經(jīng)過粘連松解的手術(shù)，再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)都明顯增加。主要的風(fēng)險(xiǎn)在于妊娠早期的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，妊娠中期宮頸機(jī)能不全，妊娠中晚期胎盤異常（粘連、植入等）導(dǎo)致的出血，胎盤功能不良，早產(chǎn)以及其他妊娠期并發(fā)癥，如胎盤早剝、前置胎盤、胎兒生長受限等。應(yīng)該說在妊娠的不同階段，我們需要有不同的側(cè)重點(diǎn)，但持續(xù)關(guān)注的熱情是絲毫不能減退的。好！那么分階段進(jìn)行說明。一、孕前至早孕期（0-12周）：這個階段是胚胎形成、著床到穩(wěn)定生長的關(guān)鍵階段。宮腔粘連的女性子宮內(nèi)環(huán)境往往比較差，比如子宮內(nèi)膜薄，纖維化程度高，子宮血供差，另外還常常合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，因此這個階段常常面臨胚胎停育。因此在懷孕前，我們通常就會特別關(guān)注內(nèi)膜的厚度和子宮的血供。當(dāng)然，這是在完成了宮腔粘連手術(shù)以后，或者評估宮腔內(nèi)不存在影響受孕的顯著粘連。如果子宮內(nèi)膜特別薄，或者子宮血供很差，可能會提前應(yīng)用雌激素、阿司匹林和低分子肝素等藥物改善病情。受孕后胚胎的發(fā)育依然經(jīng)受考驗(yàn)，因此孕期需要經(jīng)常關(guān)注血孕酮、雌激素和絨毛膜促性腺激素的水平，適時檢查B超。一旦出現(xiàn)局部血栓，或者胚胎發(fā)育遲緩的情況，需要及時干預(yù)，可能會使用到加強(qiáng)黃體、抑制宮縮、增加血供的多種措施，來幫助胚胎順利著床，尤其是胎盤血管的生長，這對胚胎后期的發(fā)育也很關(guān)鍵。二、孕中期（13-28周）：這是胚胎快速生長發(fā)育的階段，各器官臟器逐漸完善，需要從母體汲取營養(yǎng)，同時也為母親增加了很多負(fù)擔(dān)。經(jīng)歷過宮腔鏡手術(shù)以及流產(chǎn)、引產(chǎn)手術(shù)的病人，我們會更加關(guān)注宮頸的情況，因?yàn)樗械牟僮鞫加锌赡軐m頸造成損傷，引起宮頸機(jī)能不全。在母親不知情的情況下，宮頸可能縮短，胎兒自然流產(chǎn)。所以我們會讓病人進(jìn)行宮頸管長度的測量，并進(jìn)行持續(xù)關(guān)注。一旦發(fā)現(xiàn)長度縮短，或內(nèi)口開放，應(yīng)進(jìn)行藥物或手術(shù)的治療。另外，宮腔粘連的女性宮內(nèi)環(huán)境相對較差，為獲取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，胎盤生長傾向于面積廣，扎根深。如果胎盤覆蓋既往子宮疤痕位置，可能增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。如果胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，可能引起反復(fù)陰道流血。如果胎盤扎根較深，可能發(fā)展成胎盤植入，是產(chǎn)時產(chǎn)后出血的重要原因。這些都是需要病人和醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和恰當(dāng)處理的。三、孕晚期（29周-分娩）：宮腔粘連的子宮敏感性高，收縮性差，在孕晚期容易出現(xiàn)頻繁宮縮而引發(fā)早產(chǎn)，如果胎盤血管重鑄發(fā)生障礙還容易合并妊娠期高血壓疾病，以及胎兒發(fā)育遲緩和宮內(nèi)缺氧等情況。產(chǎn)時如果胎盤位置不良（低置或前置）、胎盤生長不良（粘連或植入），那么發(fā)生產(chǎn)時和產(chǎn)后出血的幾率大大增加。如果分娩室胚胎附著物（胎盤和胎膜）未完全清除，也可能帶來產(chǎn)后的出血、感染，甚至需要在宮腔鏡下清除子宮內(nèi)容物。因此，對于宮腔粘連的病人，孕晚期的管理也是不能松懈的，需要婦產(chǎn)科醫(yī)生與新生兒科醫(yī)生通力合作，攜手處理相關(guān)情況。當(dāng)然，前面描述包含了很多極端的情況，大部分輕中的宮腔粘連患者還是可以順利度過孕期，并自然分娩的。因此，在這里，我們始終強(qiáng)調(diào)持續(xù)關(guān)注，恰當(dāng)干預(yù)，不讓任何一朵生命之花黯然失色。2019年08月27日10240
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韓凌斐主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 婦科 宮腔粘連是指某些因素造成子宮內(nèi)膜基底層損傷后，導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞所引起的一系列綜合征，最常見的原因就是人工流產(chǎn)以及反復(fù)自然流產(chǎn)，發(fā)生率可達(dá)25-30%，還有其他一系列的宮腔操作（稽留流產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，中期孕引產(chǎn)，胎盤殘留，或者葡萄胎的清宮），盆腔結(jié)核病史也可能引起嚴(yán)重的宮腔黏連。 宮腔粘連最直接的表現(xiàn)就是月經(jīng)量明顯減少，嚴(yán)重者可減少一半以上，甚至閉經(jīng)。由于宮腔的正常形態(tài)遭到破壞，子宮內(nèi)膜受損，容易出現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)、宮外孕、甚至不孕。 目前臨床上的檢查手段有：宮腔鏡檢查、陰道二維超聲、子宮輸卵管碘油造影、三維超聲、盆腔核磁共振等。而宮腔鏡檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，如果有不明原因的月經(jīng)量減少、不孕、試管嬰兒失敗，推薦宮腔鏡檢查，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔黏連或其他宮腔問題，診斷加治療可同步完成。 宮腔粘連的治療采用宮腔鏡下微型剪刀粘連分離術(shù)（月經(jīng)干凈后一周內(nèi)進(jìn)行）、手術(shù)中放節(jié)育環(huán)、術(shù)后配合激素治療、以及中西醫(yī)結(jié)合治療等。對于輕、中度宮腔粘連有較好治療效果，但對于重度宮腔粘連往往效果不理想。宮腔粘連分離術(shù)后再粘連發(fā)生率在輕、中度宮腔粘連為30％，重度則高達(dá)60％，所以宮腔粘連術(shù)后是需要做宮腔鏡復(fù)查的，如果恢復(fù)良好則取環(huán)，如果有復(fù)黏，則需要分解黏連后再放環(huán)，下次再宮腔鏡檢查。一般輕、中度宮腔粘連2-3次宮腔鏡可完成治療，而重度宮腔粘連可能需要3-4次宮腔鏡才能完成，如果還是復(fù)黏嚴(yán)重，目前也就沒有好的辦法了。 宮腔鏡手術(shù)后的注意事項(xiàng)：手術(shù)后禁止盆浴、游泳、房事半個月，一般口服抗生素預(yù)防感染，注意休息衛(wèi)生，避免劇烈活動，飲食上因?yàn)殛幍莱鲅?，期間不要吃活血冰冷的食物。按醫(yī)生的醫(yī)囑，按時服藥。 宮腔鏡下粘連分離術(shù)后，子宮腔恢復(fù)良好的，可以盡快試孕，如果試孕半年以上仍沒有懷孕，排除復(fù)黏后，可以考慮輔助生殖。如果是沒有生育要求的，或者是圍絕經(jīng)期的女性，宮腔粘連是可以不處理的，有的人會說，月經(jīng)量少了或者沒了，就不能排毒了，這種民間的說法也是毫無科學(xué)依據(jù)的。 另外有一點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)的是，宮腔粘連的嚴(yán)重程度是一個發(fā)展的過程，由輕到重，輕度黏連沒有發(fā)現(xiàn)，沒有及時治療，就會慢慢發(fā)展成中度、重度，因此有相關(guān)病史的，特別是流產(chǎn)后的，月經(jīng)量減少了，都應(yīng)該及時就診，盡早發(fā)現(xiàn)問題，盡早治療，才能取得好的治療效果。2019年07月09日9485
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王小飛副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-四川 生殖醫(yī)學(xué)科 宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA)是婦科常見、對生育功能嚴(yán)重危害并且治療效果較差的宮腔疾病,嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。繼1894年首次發(fā)表IUA的文獻(xiàn)報(bào)道之后,1948年,Asherman詳細(xì)描述了29例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致IUA病例,并將其定義為“損傷性閉經(jīng)(traumatical amenorrhea)”,又稱為Asherman綜合征。目前,IUA在我國的發(fā)病率居高不下,并且隨著宮腔手術(shù)的增加呈逐年增長趨勢。文獻(xiàn)報(bào)道,多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的IUA發(fā)生率高達(dá)25%~30%[1],已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。目前,針對重度IUA尚無有效恢復(fù)生育功能和月經(jīng)生理的治療方法;宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion,TCRA)后再粘連率高達(dá)62.5%[2],妊娠成功率僅22.5%~33.3%[3-4]。由于國內(nèi)對IUA研究的資料有限,缺乏大樣本量隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究證據(jù),本共識參考2010年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(American Association of Gynecological Laparoscopists,AAGL)發(fā)布的關(guān)于IUA的臨床指南[5],結(jié)合我國的具體臨床實(shí)踐,參照加拿大預(yù)防保健服務(wù)專責(zé)小組(Canadian Task Force on Preventive Health Care)[6]及美國預(yù)防保健工作組(US Preventive Services Task Force)[7]制定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級,對目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)。隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善,本共識也將不斷修訂更新。>>>>本共識中標(biāo)出的證據(jù)等級及推薦等級如下:(1)證據(jù)等級:I:證據(jù)至少來自1個高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究或薈萃分析;IIa:證據(jù)至少來自1個設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆请S機(jī)對照研究;IIb:證據(jù)至少來自1個設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究(前瞻性或回顧性)或病例對照研究,并且是1個以上研究中心的數(shù)據(jù);IIc:證據(jù)至少來自1個設(shè)計(jì)良好的非試驗(yàn)性描述研究,如相關(guān)性分析研究、比較性分析研究或病例報(bào)告;III:基于專家委員會的報(bào)告或權(quán)威專家的經(jīng)驗(yàn)。(2)推薦等級:A:有良好和連貫的科學(xué)證據(jù)支持;B:有限的或不連貫的證據(jù)支持;C:主要根據(jù)專家共識?！簟簟粢?、IUA的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素1問題1:IUA的病因機(jī)制?【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。IUA發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附;其修復(fù)過程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3個短暫重疊的時期;由于子宮內(nèi)膜的修復(fù)多為不完全再生,其功能受損,最終形成瘢痕。目前,有關(guān)IUA的病因機(jī)制主要有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說及神經(jīng)反射學(xué)說。1.纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說:任何原因使子宮內(nèi)膜基底層損傷造成的上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生障礙、新生血管形成受阻、成纖維細(xì)胞增生以及細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積等,均可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生,瘢痕形成[8]。2.神經(jīng)反射學(xué)說:認(rèn)為子宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域,宮腔手術(shù)或搔刮所引起的反射性神經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài),可能引起宮腔積血、閉經(jīng)、月經(jīng)過少等臨床癥狀;同時,還可能使子宮內(nèi)膜失去對卵巢激素的反應(yīng)[9]。3.其他與發(fā)病相關(guān)的因素包括:(1)ER表達(dá)異常;(2)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化異常;(3)宮腔微環(huán)境改變與纖維化微環(huán)境增強(qiáng);(4)信號通路調(diào)節(jié)異常;(5)其他,如粘連性纖維母細(xì)胞誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。IUA病因機(jī)制研究的目的是基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念以達(dá)到對IUA人群的預(yù)警及個體化治療,避免盲目治療、過度治療及無效治療?！簟簟舳?、IUA的診斷2問題2:IUA的診斷方法?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)宮腔鏡檢查能全面評估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度,是診斷IUA的準(zhǔn)確方法,有條件應(yīng)作為首選方法(推薦等級A)。(2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影檢查,可在無宮腔鏡檢查條件時選擇(推薦等級B)。(3)超聲及MRI檢查的益處尚不明顯(推薦等級B)。1.宮腔鏡檢查:能在直視下觀察宮腔形態(tài)特征,了解粘連的性質(zhì)、部位、程度和范圍并進(jìn)行粘連評分,為預(yù)后評估提供參考依據(jù)。2.子宮輸卵管造影:可同時了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況,與宮腔鏡診斷相比,其陽性預(yù)測值僅約50%[10]。由于子宮腔內(nèi)的氣泡、黏液及子宮內(nèi)膜碎片等均可造成影像學(xué)報(bào)告上充盈缺損的假陽性征象,因此,對于子宮腔內(nèi)病變?nèi)鏘UA、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等診斷的假陽性率高達(dá)74.4%[11]。3.經(jīng)陰道超聲檢查:簡單、無創(chuàng)傷、可多次重復(fù)實(shí)施。與宮腔鏡檢查相比,其對無積血形成的周邊型粘連(not complete IUA)診斷的敏感度僅為52%[12]。與之相比,經(jīng)陰道三維超聲檢查則可以顯示子宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性,能夠測量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流。有研究認(rèn)為,三維超聲診斷IUA的敏感度可達(dá)100%[13]。4.宮腔聲學(xué)造影:較單純超聲對宮腔形態(tài)學(xué)異常診斷的敏感度及特異度均提高,但與宮腔鏡檢查相比,其診斷IUA的敏感度為75.0%,特異度為93.4%,陽性預(yù)測值為42.9%[10]。該法在宮腔完全閉鎖或子宮頸粘連時應(yīng)用受限。5.MRI檢查:可分層評估子宮頸粘連時的宮腔上部情況,粘連部位在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號。但由于其價(jià)格昂貴,應(yīng)用于IUA診斷的報(bào)道甚少,尚不能評價(jià)其應(yīng)用價(jià)值(證據(jù)等級IIb或IIc)。3問題3:如何對IUA進(jìn)行分類?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)重度IUA嚴(yán)重影響患者的月經(jīng)生理與生殖預(yù)后,對其進(jìn)行分級評分有必要性(推薦等級B)。(2)由于現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道采用多種分級評分標(biāo)準(zhǔn),使得不同研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡統(tǒng)一,缺乏可比性。目前尚無任何1種分級評分標(biāo)準(zhǔn)得到國際范圍內(nèi)的采納,反映出每種評分標(biāo)準(zhǔn)均存在自身缺陷(推薦等級B)。(3)參照美國生育學(xué)會(AFS)與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)提出的評分量表,結(jié)合IUA治療效果及影響因素,同時,納入與治療結(jié)局密切相關(guān)的臨床指標(biāo),提出中國IUA分級評分標(biāo)準(zhǔn)(推薦等級C),見表1?！簟簟羧?、IUA的治療4問題4:IUA的治療選擇?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)無臨床癥狀且無生育要求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。(2)雖有月經(jīng)過少,但無生育要求,且無痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者,也不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須薦等級C)。(3)對于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求的患者,宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治療手段(推求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。IUA治療目的：恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積,治療相關(guān)癥狀(不孕、疼痛等),預(yù)防再粘連形成,促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù),恢復(fù)生育能力(證據(jù)等級III)。5問題5:TCRA的原則與技巧?【專家觀點(diǎn)或推薦】TCRA是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,不主張盲視下實(shí)施分離操作(推薦等級C)。傳統(tǒng)方法使用擴(kuò)張棒、探針、活檢鉗等器械進(jìn)行IUA的分離,由于盲視操作,易發(fā)生子宮穿孔、子宮肌壁損傷及宮腔“假道形成”等。宮腔鏡直視下施術(shù)能夠明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮角與輸卵管開口狀態(tài),避免手術(shù)操作的盲目性,減小損傷風(fēng)險(xiǎn),提高治療效果及手術(shù)安全性(證據(jù)等級III)。TCRA的原則是分離、切除瘢痕組織,恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài),有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須臾不可忽視的環(huán)節(jié),殘留子宮內(nèi)膜的面積(取決于粘連的范圍、程度,即粘連分級評分)直接影響手術(shù)效果。6問題6:TCRA能量器械的選擇?【專家觀點(diǎn)或推薦】TCRA各種能量器械的選擇以減少子宮內(nèi)膜損傷為前提(推薦等級C)。1.機(jī)械分離法:是在宮腔鏡直視下通過非能量器械如微型剪刀、擴(kuò)張棒進(jìn)行的粘連分離操作。優(yōu)點(diǎn)是可以避免能量器械對瘢痕周圍正常子宮內(nèi)膜的電熱效應(yīng)及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術(shù)后再粘連形成。但是,由于宮腔的特殊解剖學(xué)形態(tài)和粘連的類型均可能制約上述器械的使用,特別是對于肌性周邊型粘連的分離,不僅操作困難,并且不易創(chuàng)[14]面止血。此法不適用于中、重度IUA手術(shù)(證據(jù)等級III)。2.能量介入分離法:宮腔鏡手術(shù)目前使用的主要能源形式是高頻電,分為單極和雙極電路循環(huán),能源的作用及其組織效應(yīng)分別通過宮腔鏡中環(huán)形電極、針狀電極和球形電極等釋放及發(fā)揮。通過能量介入的作用電極(針狀、環(huán)形)進(jìn)行粘連瘢痕組織的分離、切除,簡單易行,止血效果確切,是中、重度IUA治療,特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。當(dāng)然,能量介入在分離、切除粘連瘢痕組織的同時,其組織熱效應(yīng)也不可避免地對周圍的正常或殘留子宮內(nèi)膜造成損傷及破壞,甚至還有可能大片破壞殘留內(nèi)膜,進(jìn)一步減少宮腔內(nèi)膜的余量;不僅如此,重度IUA時大面積手術(shù)創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關(guān)因子的滲出,增加術(shù)后再粘連及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)[15-16](證據(jù)等級IIb或IIc)。目前尚無研究提示TCRA中究竟單極電路循環(huán)還是雙極電路循環(huán)手術(shù)療效更好。理論上講,雙極電路循環(huán)可能對組織產(chǎn)生的電熱效應(yīng)更小(證據(jù)等級IIc)。問題7:提高IUA手術(shù)安全性的措施?7-11.避免子宮穿孔:【專家觀點(diǎn)或推薦】與其他宮腔手術(shù)一樣,沒有證據(jù)表明超聲監(jiān)護(hù)或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠防止子宮穿孔的發(fā)生。但是,聯(lián)合超聲和(或)腹腔鏡手術(shù)時能顯著降低子宮穿孔的發(fā)生率(推薦等級B)。重度IUA時宮腔解剖學(xué)形態(tài)遭到嚴(yán)重破壞,大部分子宮內(nèi)膜缺失使其失去“內(nèi)膜與結(jié)構(gòu)”的引導(dǎo),實(shí)施粘連瘢痕組織分離、切割時,極易損傷肌層組織,造成子宮穿孔甚至盆腹腔臟器損傷等。因此，[18]術(shù)中應(yīng)酌情選擇B超或腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護(hù)手術(shù)(證據(jù)等級III)。選擇經(jīng)腹部超聲監(jiān)護(hù)簡單易行、無創(chuàng)傷,借助宮腔鏡灌流介質(zhì)與膀胱內(nèi)液體形成的雙向透聲,可以觀察子宮肌層厚度及宮腔的輪廓特征,能夠及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。但是,一旦子宮穿孔,超聲聲像圖上難以提示穿孔部位的出血情況及周圍器官損傷與否,不能及時處理穿孔。并且,即使是超聲監(jiān)護(hù)仍有5%的概率發(fā)生子宮穿孔[19]。聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)可在直視下觀察子宮的輪廓特征及漿膜層的變化,及時發(fā)現(xiàn)子宮表面局部蒼白、水腫、漿膜下水泡等子宮穿孔的先兆表現(xiàn);一旦發(fā)生穿孔也可以及時進(jìn)行穿孔部位的修補(bǔ),及時發(fā)現(xiàn)并處理子宮以外臟器的損傷(證據(jù)等級IIc)。7-22.警惕灌流液過量吸收-體液超負(fù)荷-低鈉血癥:【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA分離手術(shù)時難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開放,由于膨?qū)m壓力的作用,可能加速灌流介質(zhì)通過開放的血管進(jìn)入體循環(huán),短時間內(nèi)大量灌流介質(zhì)的吸收可能出現(xiàn)體液超負(fù)荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當(dāng)灌流介質(zhì)為非電解質(zhì)介質(zhì)液體時,大量吸收進(jìn)入體循環(huán)可能導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂、稀釋性低鈉血癥、腦水腫甚至抽[18]搐、死亡(證據(jù)等級III)。術(shù)中應(yīng)重視生命體征和電解質(zhì)等生化指標(biāo)的監(jiān)測,高度關(guān)注灌流液入量、出量及差值,一旦出現(xiàn)體液超負(fù)荷或電解質(zhì)平衡紊亂癥狀,應(yīng)按照急救流程與處理原則[18]展開救治。7-33.其他影響IUA分離手術(shù)安全的因素:【專家觀點(diǎn)或推薦】凡是影響宮腔手術(shù)安全性的因素均應(yīng)給予重視,并在施術(shù)前制定防治預(yù)案(推薦等級C)。8問題8:IUA手術(shù)中的其他相關(guān)問題?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)強(qiáng)調(diào)初次TCRA應(yīng)遵循的原則:重建并恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài),去除粘連瘢痕組織,保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。中、重度IUA的TCRA手術(shù)建議在三級及以上醫(yī)院實(shí)施,并由至少1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù),重復(fù)手術(shù)可能加重子宮內(nèi)膜損傷(推薦等級C)。(2)重視手術(shù)前評估,特別是宮腔鏡檢查與“IUA診斷分級評分標(biāo)準(zhǔn)”的應(yīng)用,明確粘連范圍、性質(zhì)及殘留內(nèi)膜分布,制定手術(shù)方案及術(shù)后綜合管理措施(推薦等級C)?！簟簟羲?、IUA的手術(shù)后管理9問題9:IUA分離手術(shù)后預(yù)防再粘連的措施?【專家觀點(diǎn)或推薦】目前IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的預(yù)防措施較多,但多為單中心、小樣本量報(bào)道,缺乏大樣本量、隨機(jī)對照研究的結(jié)果。對于中、重度IUA分離手術(shù)后建議酌情選擇聯(lián)合預(yù)防措施(推薦等級C)。9-11.使用宮內(nèi)節(jié)育器的利與弊?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)目前對于宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)在預(yù)防宮腔再粘連形成中的價(jià)值,觀點(diǎn)尚不一致。(2)釋放孕激素的IUD可能對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用,不推薦其作為IUA分離手術(shù)后宮腔的“隔離裝置”(推薦等級C)。支持使用IUD的觀點(diǎn)認(rèn)為:IUD可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附,減少再粘連形成。隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn),使用IUD可使IUA分離手術(shù)后的整體自然妊娠率和活產(chǎn)率達(dá)到47.2%和28.0%(證據(jù)等級I);中、重度IUA術(shù)后放置IUD可將再粘連形成率降到35%(證據(jù)等級I)。來自系統(tǒng)評價(jià)的研究結(jié)果提示,盡管IUA分離手術(shù)后IUD可減少宮腔再粘連形成,但月經(jīng)改善率為28.5%~100.0%,不同研究之間差異很大,一方面是由于粘連分型不同、使用的IUD形狀不同,另一方面,同時聯(lián)合其他[24]預(yù)防措施也是造成結(jié)局不同的原因(證據(jù)等級I)。不主張使用IUD的研究認(rèn)為:放置的IUD是宮腔異物,不僅可能引起過度的炎癥反應(yīng)[25],還有發(fā)生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等的風(fēng)[25-26]險(xiǎn)(證據(jù)等級IIc)。1項(xiàng)對TCRA術(shù)后隨訪4年的研究發(fā)現(xiàn),放置IUD的患者總體月經(jīng)改善率為62.7%,但總體妊娠率僅22.5%,并且術(shù)后重復(fù)治療率也明顯升高(證據(jù)等級IIa)。9-22.宮腔支撐球囊的應(yīng)用及療效:【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)宮腔支撐球囊通過屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附,能夠降低IUA分離手術(shù)后再粘連的形成(推薦等級B)。(2)推薦放置宮腔支撐球囊預(yù)防再粘連形成,通常球囊內(nèi)注液或注氣量≤5 ml,留置時間5~7 d(推薦等級C)。支撐球囊置入宮腔后不僅能夠阻隔創(chuàng)面和子宮肌壁之間相互貼附,同時,可以引流宮腔內(nèi)出血、炎性滲出液,減少感染機(jī)會,進(jìn)而降低再粘連形成率。研究發(fā)現(xiàn),TCRA術(shù)后使用宮腔支撐球囊可使月經(jīng)改善率達(dá)到81.4%~95.0%[27-28];并且與放置IUD相比,宮腔支撐球囊可明顯降低治療后的IUA評分,減少再粘連形成[28]。盡管臨床對支撐球囊的療效多有肯定,但是,目前臨床所用球囊的形態(tài)與宮腔并不適宜,很難達(dá)到完全阻隔創(chuàng)面的效果,仍需研發(fā)適合宮腔形態(tài)的球囊;另外,若對球囊內(nèi)注液或注氣量掌握不當(dāng),還有可能造成宮腔內(nèi)壓力過高,過度壓迫子宮內(nèi)膜,造成內(nèi)膜缺血壞死,影響內(nèi)膜再生修復(fù);并且,由于球囊放置的原因還將增加住院時間等。9-33.生物膠類材料的作用及療效:【專家觀點(diǎn)或推薦】生物膠類材料對預(yù)防再粘連形成有一定作用,但其對妊娠率的影響尚不清楚(推薦級別B)。臨床常用的生物材料如透明質(zhì)酸及羧甲基殼聚糖等,一方面,通過抑制炎性細(xì)胞的激活和聚集,減少創(chuàng)面滲出,達(dá)到局部止血作用;另一方面,能夠抑制成纖維細(xì)胞生成,減少膠原纖維的增生,減少瘢痕形成。盡管多數(shù)臨床研究報(bào)道,生物膠類材料應(yīng)用于宮腔手術(shù)后,對于降低IUA發(fā)生率及再粘連嚴(yán)重程度均有積極作用(證據(jù)等級Ib)。但是,薈萃分析的結(jié)果在肯定其療效的同時,卻認(rèn)為納入的相關(guān)研究的證據(jù)級別較低,有待進(jìn)一步高質(zhì)量研究的證實(shí)[31](證據(jù)等級I)。問題10:促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施?10-11.雌激素的作用及用法:【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)雌激素能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長與再生,有助于創(chuàng)面修復(fù)。IUA分離手術(shù)后使用雌激素,加或不加孕激素均有助于減少再粘連形成,降低復(fù)發(fā)概率(推薦等級A)。(2)臨床上雌激素的使用劑量尚不統(tǒng)一。常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇2~4 mg/d或等效激素,可同時聯(lián)合其他輔助治療措施(推薦等級C)。方案選擇:(1)雌-孕激素序貫療法,雌激素連續(xù)用藥、后半周期加用孕激素,目前多數(shù)研究傾向于此種治療方案[3,22,32]。(2)單用雌激素療法,小劑量雌激素連續(xù)用藥,不加用孕激素[4,33]。劑量與時限:激素治療時限通常為2~3個周期。薈萃分析表明,目前臨床常用的雌激素劑量是戊酸雌二醇4 mg/d或等效激素,連續(xù)使用21 d,后7~10 d加用孕激素周期用藥[34];AAGL指南推薦,IUA手術(shù)后使用結(jié)合雌激素2.5 mg/d(相當(dāng)于戊酸雌二醇8 mg/d)2~3個周期用于預(yù)防再粘連形成[5](推薦等級B)。可見,在雌激素劑量選擇上并未達(dá)成一致。重度IUA子宮內(nèi)膜大面積損傷,大劑量雌激素治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)還不得而知。動物試驗(yàn)表明,高雌激素環(huán)境可以加速子宮內(nèi)膜纖維化過程,促進(jìn)再粘連形成;生理劑量雌激素更有利于子宮內(nèi)膜損傷后的修復(fù)[35]。由于雌激素發(fā)揮作用必須在有足夠殘留子宮內(nèi)膜的基礎(chǔ)上,因此,對于子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重、宮腔內(nèi)幾乎無正常內(nèi)膜殘存的患者,使用高劑量雌激素和過高的雌激素環(huán)境都是無益的。給藥途徑:激素治療可以口服、經(jīng)陰道給藥或經(jīng)皮給藥。治療效果:目前對于雌激素的治療效果整體是樂觀的,但是,相關(guān)研究對其提高妊娠率和活產(chǎn)率的結(jié)果差異大。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IUA分離手術(shù)后不使用雌激素的重度IUA患者月經(jīng)改善率僅4.3%,單獨(dú)使用雌激素可使月經(jīng)改善率達(dá)到22.5%~100.0%,同時使用雌激素和其他輔助措施時月經(jīng)改[34]善率則為63.8%~100.0%(證據(jù)等級I)。10-22.羊膜及其作用:【專家觀點(diǎn)或推薦】新鮮羊膜或凍干羊膜對于IUA分離手術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生的證據(jù),尚不足以說明其使用價(jià)值(推薦等級B)。羊膜由滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來,光滑半透明,有韌性和彈性,已作為生物材料在臨床廣泛應(yīng)用。一方面,羊膜基底膜能夠調(diào)控細(xì)胞的分化、形態(tài)、運(yùn)動及功能,同時還具有:(1)分泌多種生物活性因子,促進(jìn)細(xì)胞的生長并改善微環(huán)境;(2)抑制炎癥反應(yīng),抗基質(zhì)纖維化,減少瘢痕形成;(3)含有干細(xì)胞樣細(xì)胞并且免疫源性低等生物學(xué)特性[36]。盡管目前已有研究提示,新鮮羊膜與凍干羊膜在重度IUA治療中[37]能夠減少再粘連形成、改善月經(jīng)量(證據(jù)等級I),但由于這些研究報(bào)道非常有限,且多為單中心、小樣本量嘗試性研究,加之新鮮羊膜取材、儲運(yùn)和存在的交叉感染等風(fēng)險(xiǎn),也造成了其在臨床的使用受限。10-33.干細(xì)胞研究及存在的問題:【專家觀點(diǎn)或推薦】干細(xì)胞能否成為子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的“捷徑”,目前的研究證據(jù)仍不足以說明(推薦等級C)。子宮內(nèi)膜的修復(fù)能力與干細(xì)胞相關(guān)。目前對子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的來源尚不清楚。動物研究表明，骨髓干細(xì)胞或胚胎干細(xì)胞來源的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞可促進(jìn)損傷子宮內(nèi)膜間質(zhì)和上皮的再生[38-40];并且有個案報(bào)道了重度IUA原發(fā)不孕患者,移植自體骨髓干細(xì)胞至宮腔使子宮內(nèi)膜由3.2 mm增至6.9 mm,[41]通過體外受精-胚胎移植(IVF-ET)實(shí)現(xiàn)妊娠(證據(jù)等級IIc)。但是,迄今為止,不論何種來源的干細(xì)胞所轉(zhuǎn)化的子宮內(nèi)膜細(xì)胞,均無法達(dá)到對雌、孕激素的反應(yīng)性和實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的周期性生理變化。10-44.其他促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生的方法:【專家觀點(diǎn)或推薦】藥物和局部物理治療能否改善IUA分離手術(shù)后子宮內(nèi)膜的再生有待進(jìn)一步研究的證實(shí)(推薦等級C)。藥物:有研究應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物如阿司匹林、硝酸甘油和枸櫞酸西地那非等,認(rèn)為其可改善子宮內(nèi)膜血流、增加子宮內(nèi)膜厚度等,有助于提高妊娠率[42-43],但是僅為個案及小樣本量報(bào)道,尚不能說明其理論依據(jù)及臨床效果(證據(jù)等級IIb或IIc)。仿生物電刺激療法:又稱神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合生物反饋治療(neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy)。該法通過刺激血管平滑肌的收縮和松弛,加速血液流動,增加盆底、陰道、子宮內(nèi)膜和子宮肌肉的血液循環(huán),進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜血流灌注,起到促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和增加內(nèi)膜厚度的作用。目前的臨床報(bào)道僅應(yīng)用于非創(chuàng)傷性的薄型子宮內(nèi)膜[44],對于創(chuàng)傷、粘連瘢痕所致的薄型子宮內(nèi)膜的治療作用尚不得而知。11問題11:抗生素在預(yù)防再粘連形成中的作用?【專家觀點(diǎn)或推薦】目前尚無證據(jù)支持或反駁IUA分離手術(shù)抗生素治療的益處與弊端(推薦等級C)。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術(shù)輔助使用抗生素治療[45]。但是,宮腔手術(shù)是有感染風(fēng)險(xiǎn)的操作,宮腔創(chuàng)面的炎性滲出和感染被認(rèn)為是形成粘連的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。因此,術(shù)前應(yīng)排查是否合并生殖道感染并及時治療,合并生殖道感染時是不適合進(jìn)行TCRA的。12問題12:IUA手術(shù)后的隨訪形式及時間?【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA分離手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù),明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素(推薦等級C)。IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的現(xiàn)實(shí)一直是臨床面臨的難題。大量文獻(xiàn)報(bào)道,TCRA術(shù)后再粘連率在輕、中度IUA為30%,重度則高達(dá)62.5%[2,46]。目前,有關(guān)術(shù)后隨訪的時間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),間隔差異較大。文獻(xiàn)報(bào)道較多的是,每月1次隨訪直至3個月,其后每6個月1次至1年,有條件可增加隨訪次數(shù),應(yīng)觀察臨床妊娠情況、妊娠結(jié)局和并發(fā)癥。IUA分離手術(shù)后對子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài)進(jìn)行二次評估,是指導(dǎo)受孕及輔助治療的重要依據(jù)。目前,對于TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識,AAGL推薦,術(shù)后2~3個月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評估[5],也有術(shù)后1周或1個月進(jìn)行宮腔鏡二次探查的報(bào)道[21,47-48]。評估內(nèi)容還應(yīng)包括月經(jīng)周期及經(jīng)期,月經(jīng)量的評估參考月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)進(jìn)行隨訪評估[49]。◆◆◆五、IUA手術(shù)后與生育的銜接13問題13:IUA手術(shù)后如何選擇受孕方式?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)輕度IUA,未合并子宮腔以外的原因和男方因素時,可嘗試自然受孕或人工授精;伴有子宮腔以外因素時應(yīng)及早行輔助生殖技術(shù)治療(推薦等級C)。(2)中、重度IUA治療后子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)達(dá)到7 mm以上時,可考慮輔助生殖技術(shù)治療(推薦等級C)。子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素。IVF過程中,子宮內(nèi)膜厚度>9 mm時臨床妊娠率明顯增加。研究認(rèn)為,子宮內(nèi)膜厚度在增殖晚期達(dá)到7 mm是實(shí)施輔助生殖技術(shù)的基本條件[50](證據(jù)等級I)。但是,臨床實(shí)際中,子宮內(nèi)膜厚度≥6 mm時,IVF的妊娠率可達(dá)67.7%;而內(nèi)膜[51-52]厚度<6 mm時,妊娠率僅為28.6%(證據(jù)等級IIc)。由于中、重度IUA患者TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度很難達(dá)到7 mm,即使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常,已經(jīng)損傷或破壞的子宮內(nèi)膜也難以完全修復(fù),鑒于目前研究報(bào)道中最薄的妊娠子宮內(nèi)膜厚度是3.7 mm[53],因此,依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度實(shí)施輔助生殖技術(shù)時不能一概而論,應(yīng)遵循個體化原則。中、重度IUA患者IUA分離手術(shù)后,雖然子宮內(nèi)膜狀態(tài)較術(shù)前有明顯改善,但仍易出現(xiàn)由于反復(fù)種植失敗或胎盤血液供應(yīng)異常引起的妊娠期相關(guān)并發(fā)癥。因此,加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù),動態(tài)觀察胚胎的生長、發(fā)育,及時處理相應(yīng)的產(chǎn)科并發(fā)癥尤為重要。參與討論“宮腔粘連臨床診療中國專家共識”的專家組成員:段華(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)夏恩蘭(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院)王素敏(南京市婦幼保健院)何援利(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院)袁瑞(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)孟躍進(jìn)(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院)朱蘭(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)田秦杰(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)劉嘉茵(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)楊冬梓(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)王燕(湖北省婦幼保健院)薛翔(西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院)羅喜平(廣東省婦幼保健院)白文佩(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院)楊曉葵(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)王穎(北京大學(xué)第三醫(yī)院)韓璐(大連市婦產(chǎn)醫(yī)院)張松英(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)林元(福建省婦幼保健院)郁琦(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院);專家組秘書:甘露(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)執(zhí)筆專家:段華、夏恩蘭感謝大家的支持！希望在助孕的道路上我們風(fēng)雨同舟，一路同行！期待您與我在好大夫在線平臺上進(jìn)行交流！我會盡我所能及時回復(fù)您的問題，醫(yī)患同心，幫您排憂解難！祝您好夢成真！建議如果您有不孕、月經(jīng)紊亂、多囊卵巢綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、試管嬰兒，人工授精等相關(guān)問題不清楚，也可以通過申請電話咨詢服務(wù)與我進(jìn)行一對一的咨詢，我可以通過電話溝通方式給您具體的指導(dǎo)。祝您好孕！好運(yùn)！王小飛醫(yī)生致！2018年05月11日4747
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 縱隔術(shù)后及宮腔粘連術(shù)前注意事項(xiàng)1.術(shù)前需要抽血項(xiàng)目，血肝功能，腎功能，血凝血功能四項(xiàng)，血常規(guī)，血乙肝二對半，丙肝。梅毒。血HIV,心電圖。血化驗(yàn)有效期一個月。2.月經(jīng)干凈后越早越好。并非通常所說的月經(jīng)干凈后3至7天內(nèi)做.3.月經(jīng)干凈后禁止同房。4.外地患者可在當(dāng)?shù)叵炔橐粋€白帶常規(guī)，如有炎癥先治療好下個月再來。如白帶有異味也不能做手術(shù)可吃點(diǎn)甲硝唑栓或頭孢類抗生素和陰道內(nèi)塞一下甲硝唑栓。縱隔術(shù)后及宮腔粘連術(shù)后吃藥須知：術(shù)后當(dāng)天晚起吃藥術(shù)后第一周補(bǔ)佳樂，口服每天一次，每次4片共一周術(shù)后第二周 補(bǔ)佳樂，口服每天一次，每次3片共一周術(shù)后第三周補(bǔ)佳樂，口服每天一次，每次2片共一周術(shù)后第三周加服達(dá)芙通(地屈孕酮) 口服每天二次，早晚各一片。共三周在這里要強(qiáng)調(diào)的是千萬別吃錯達(dá)芙通的藥。很多患者不知道如何吃藥打電話跟我說，吃藥將達(dá)芙通藥應(yīng)該第三周吃的藥第一周就吃了。所以在這里重申一下。2012年08月26日27467
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梁翠霞主任醫(yī)師 診所 婦科 經(jīng)常有患者在宮腔粘膜下肌瘤切除術(shù)后，或是子宮內(nèi)膜電切術(shù)后，或是宮腔粘連松解術(shù)后，打電話或來醫(yī)院咨詢，手術(shù)后怎么還流血水?下面就將宮腔鏡術(shù)后的患者的一些注意事項(xiàng)告知大家。1、術(shù)后兩個月內(nèi)有少量流血或排液（俗稱流血水）均為正常現(xiàn)象，若過多則可來醫(yī)院隨訪，此期間禁止房事2、手術(shù)后第1、3個月到門診復(fù)查，以后每半年復(fù)查一次3、子宮內(nèi)膜電切術(shù)有一定的避孕效果，但是不是絕對的4、粘膜下肌瘤的患者術(shù)后3~6個月后可以妊娠5、切除子宮內(nèi)膜息肉或?qū)m腔粘連松解術(shù)的患者一個月可以月經(jīng)來潮6、宮腔粘連的患者要遵從醫(yī)囑服用補(bǔ)佳樂和黃體酮3個月，3個月后來醫(yī)院復(fù)查宮腔鏡了解宮腔內(nèi)的情況。服用補(bǔ)佳樂和黃體酮期間不可隨意停服或漏服。2011年12月19日19678
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