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2019年08月03日
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付霞霏主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 婦產(chǎn)科 小黃（化名）是位幼師，特別喜歡孩子。結(jié)婚后就一直積極備孕，就在4月份，一向規(guī)律的“大姨媽”延期兩天，小黃迫不及待地用早孕試紙檢測(cè)，試紙上的“兩條杠”讓她欣喜若狂，馬上把這個(gè)好消息“廣而告之”。 可是，兩周后去醫(yī)院檢查，醫(yī)生卻告訴她，沒有懷上，還需要馬上手術(shù)，她的心情一下子跌入低谷。這到底是怎么回事呢？ 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師付霞霏指出，這得從早孕試紙檢測(cè)的原理說起。 早孕試紙檢測(cè)的是尿液中的人絨毛膜促性腺激素（hCG），只要尿液中hCG水平升高，試紙上就會(huì)顯示出“兩條杠”。 正常懷孕，女性尿液中hCG水平無疑會(huì)升高，但除此之外，導(dǎo)致hCG水平升高的，還有一些非正常妊娠的情況。 光憑早孕試紙上的“兩條杠”，無法判斷是否為正常妊娠，準(zhǔn)確結(jié)果需要根據(jù)醫(yī)院的抽血、B超等檢查結(jié)果。 異常情況也還會(huì)讓試紙變成“兩條杠” 到底哪些異常的情況會(huì)導(dǎo)致早孕試紙也顯示為“兩條杠”？付霞霏主任醫(yī)師說，臨床上常見的有三種情況： （1）異位妊娠——“受精卵迷路安錯(cuò)家” 正常情況下，精子和卵子受精后形成受精卵，受精卵要能夠游走到宮腔并著床，在宮腔“安下家來”，才能夠發(fā)育成胚胎、胎兒。 如果受精卵在宮腔以外的其他部位著床，就是“異位妊娠”了，發(fā)生率大約為2%。我們可以形象地理解為“受精卵迷路了，安錯(cuò)家了”。 付霞霏主任醫(yī)師表示，異位妊娠最常發(fā)生的部位是輸卵管。受精卵安錯(cuò)家之后，也會(huì)分泌hCG（人絨毛膜促性腺激素），用早孕試紙檢測(cè)，也會(huì)顯示“兩條杠”。 小黃就被診斷為為輸卵管異位妊娠，隨著胚胎不斷生長，會(huì)侵襲輸卵管的管壁，出現(xiàn)破裂出血，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致失血性休克，危及生命。因此，醫(yī)生建議她盡早進(jìn)行手術(shù)。 （2）生化妊娠——“受精卵無法安家” 異位妊娠是受精卵“安錯(cuò)了家”，而生化妊娠則是受精卵沒能在宮腔著床，“無法安家”，不了了之。 付霞霏主任醫(yī)師說，在“安家”過程中，hCG水平會(huì)一過性升高，通過早孕試紙能測(cè)出“兩條杠”，抽血檢測(cè)也是陽性。但超聲檢查卻檢測(cè)不到孕囊、卵黃囊等妊娠征象。 事實(shí)上，生化妊娠并不少見，這種情況占總?cè)焉锏?5%-30%。只是有些情況下，生化妊娠“悄無聲息”。因?yàn)樗粫?huì)導(dǎo)致特殊的不適，甚至無法發(fā)現(xiàn)。 為什么會(huì)出現(xiàn)生化妊娠呢？付霞霏主任醫(yī)師說，染色體異常就是生化妊娠的主要原因之一。從這一點(diǎn)來講，可以說大自然的優(yōu)勝劣汰。此外，卵巢黃體功能不足、免疫異常及子宮內(nèi)膜的因素也可能引起生化妊娠。 因此，如果早孕試紙顯示為兩條杠，但顏色逐漸變淺，或抽血檢查hCG水平逐漸降低，超聲檢查看不到孕囊，就要考慮生化妊娠。 （3） 絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生（“葡萄胎”） “葡萄胎”也是異常妊娠的一種情況。付霞霏解釋，受精卵在宮腔安下家來，但是絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，形成大小不一的水泡，這些水泡相連成串，外觀看上去像葡萄，因此，稱為“葡萄胎”。 值得注意的是，“葡萄胎”用早孕試紙檢測(cè)時(shí)也會(huì)顯示“兩條杠”，抽血進(jìn)行hCG水平的定量檢查，就會(huì)發(fā)現(xiàn)明顯高于相應(yīng)孕周，而且早孕反應(yīng)出現(xiàn)得更早而且更嚴(yán)重。 此外，還可能有陰道流血、腹脹等不適。超聲下也會(huì)有典型的征象——宮腔內(nèi)見不到正常的孕囊或卵黃囊，取而代之的是蜂窩狀或落雪狀的組織。 為什么受精卵不正常發(fā)育，會(huì)形成“葡萄胎”這么奇怪的東東呢？付霞霏主任醫(yī)師解釋，大部分“葡萄胎”存在著染色體異常。飲食中如果缺乏維生素A、動(dòng)物脂肪，發(fā)生“葡萄胎”的幾率顯著升高。 如果懷上“葡萄胎”，情況比較復(fù)雜。付霞霏主任醫(yī)師指出，只有通過清宮手術(shù)來清除，而且必須住院，在充分準(zhǔn)備的條件下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來完成。 溫馨提示：早孕試紙“兩條杠”，除了正常的妊娠，還可能是“變化多端”的異位妊娠、“悄無聲息”的生化妊娠、“精奇古怪”的葡萄胎…… 備孕的美眉們看到試紙“兩條杠”，不要盲目偷著樂，更不能掉以輕心，最好要去醫(yī)院抽血和B超檢查，以排除異常妊娠。2019年05月08日6923
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杜曉麗副主任醫(yī)師 石家莊市中醫(yī)院 婦科 每次去外邊講健康課，講到宮外孕的時(shí)候大家都會(huì)驚呼唏噓，這說明大家都聽說過這個(gè)疾病，知道這個(gè)病兇險(xiǎn)，會(huì)死人的。其實(shí)，臨床上，很多宮外孕的登場(chǎng)并不都是驚天動(dòng)地的，很多宮外孕很溫柔，僅僅是表現(xiàn)有點(diǎn)點(diǎn)異常出血，有輕微腹脹不適，甚至隱蔽到?jīng)]有任何臨床癥狀。溫柔的宮外孕并不代表無害，不重視就可能會(huì)出現(xiàn)前一刻的你還體態(tài)輕盈，談笑風(fēng)生，后一刻就臉色蒼白，要死要活了。今天我們就來詳細(xì)談?wù)勥@個(gè)婦科常見病。 首先我們先復(fù)習(xí)一下正常懷孕。卵巢排卵后父親的精子和母親的卵子在輸卵管壺腹部結(jié)合成受精卵，然后由輸卵管纖毛的擺動(dòng)運(yùn)送到宮腔，在這個(gè)廣袤富庶之鄉(xiāng)里安家落戶，慢慢發(fā)育成胎兒。 由于種種原因，受精卵在遷移的過程中出了問題，沒有到達(dá)子宮宮腔這個(gè)孕育胎兒的搖籃，而是在宮腔以外的窮鄉(xiāng)僻壤停留了下來生根發(fā)芽就形成了宮外孕。 宮外孕都是孕在子宮外邊嗎？no。 宮外孕只是一個(gè)通俗的叫法，確切的應(yīng)該稱為“異位妊娠”。輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮角妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、還有攔都攔不住的剖宮產(chǎn)瘢痕娠都屬于異位妊娠，都叫宮外孕。95%的異位妊娠都是輸卵管妊娠。 為什么會(huì)發(fā)生宮外孕？ 首先，輸卵管的炎癥、慢性盆腔炎負(fù)主要責(zé)任。盆腔炎（包括輸卵管炎）主要是由于經(jīng)期產(chǎn)后攝生不當(dāng)、百無禁忌，性生活不潔，或者是反復(fù)流產(chǎn)、宮腔操作導(dǎo)致各種微生物從陰道上行感染所致。 其次，輸卵管妊娠史或手術(shù)史。 第三，輸卵管先天發(fā)育不良或功能障礙。 第四，各種輔助生殖技術(shù)（試管嬰兒），宮內(nèi)節(jié)育器或緊急避孕失敗都會(huì)使陰謀得逞。 不同宮外孕的性格解析： 1、溫柔型------輸卵管妊娠流產(chǎn) 這種類型的宮外孕多為輸卵管壺腹部妊娠。胚胎所在的壺腹部居住條件雖然遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上宮腔，卻相對(duì)寬闊，但土壤貧瘠，胚胎營養(yǎng)不足，身體發(fā)育遲緩，所以往往會(huì)茍延殘喘到妊娠8~12周，才不可避免的會(huì)脫落凋亡，然后隨著輸卵管的逆蠕動(dòng)，經(jīng)傘端排到腹腔。在這個(gè)過程中，胚胎往往對(duì)輸卵管的粘膜戀戀不舍，藕斷絲連（窮家難舍呀），胚胎從管壁剝離不完整，殘存部分侵蝕輸卵管，這樣就會(huì)造成出血，如果出血比較多，就需要刀刃相見，手術(shù)了。說他溫柔是因?yàn)檫@種類型的宮外孕一般臨床癥狀出現(xiàn)的早，持續(xù)時(shí)間長，患者會(huì)有長時(shí)間的異常陰道流血，伴有下腹部輕微墜脹不適，只要及時(shí)就醫(yī)都性命無礙。 2、火爆型------宮外孕破裂 這種類型的宮外孕多見于輸卵管峽部、間質(zhì)部妊娠。此地土壤富庶，血管豐富，流落于此的胚胎生命力頑強(qiáng)，營養(yǎng)豐富，發(fā)育良好，但由于其居所狹?。ㄝ斅压軑{部是輸卵管最狹窄的部位，間質(zhì)部是輸卵管進(jìn)入子宮的部分，都十分狹窄）胚胎稍微長大就會(huì)穿破輸卵管黏膜及肌層，導(dǎo)致輸卵管破裂出血，因?yàn)榇颂幯\(yùn)豐富，短期內(nèi)就可能發(fā)生腹腔大出血休克，往往需要搶救方能平亂。一般發(fā)生于妊娠6周左右。破裂多為自發(fā)性，但也發(fā)生于劇烈活動(dòng)或性生活之后。 3、玉碎型------宮角妊娠、瘢痕妊娠 把這兩位歸結(jié)為玉碎型妊娠是因?yàn)榱髀溆诖说倪@兩位胚胎主子的居所與宮腔近在咫尺，營養(yǎng)供給充足，所以身體發(fā)育良好，往往可以見到活胎（胎心甚至胎兒），但是由于他們居所狹窄，所以性情暴戾，隨著胎兒的發(fā)育生長，就會(huì)發(fā)生破裂出血，并且兇險(xiǎn)異常，在極短的時(shí)間內(nèi)患者就會(huì)有生命危險(xiǎn)。而且這兩種異位妊娠的手術(shù)方式都是要切除一部分子宮組織方能平亂。宮角妊娠的手術(shù)方法往往要切除一側(cè)宮角，一部分瘢痕妊娠的處理需要進(jìn)行瘢痕的切除與修補(bǔ)。之前，在瘢痕妊娠尚未被醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)的時(shí)候，很多女性因?yàn)榇蟪鲅谐俗訉m，所以我稱他們?yōu)橛袼樾彤愇蝗焉铩? 4、悶騷型------陳舊性宮外孕 不論是流產(chǎn)還是破裂，胚胎死亡，血腫不能消散，過段時(shí)間就會(huì)變硬與周圍組織粘連形成陳舊性宮外孕。這種類型的宮外孕沒有特別的臨床癥狀，以堅(jiān)定的包塊盤踞于盆腔，有時(shí)也會(huì)春心萌動(dòng)，少量點(diǎn)點(diǎn)陰道出血來彰顯他的存在。 5、另類型------卵巢妊娠、腹腔妊娠 既然歸國無望，不如讓我尋找一片世外桃園，我就想活下去活下去活下去，可是到頭來還是一場(chǎng)空，一場(chǎng)夢(mèng)。 宮外孕雖然也是愛情的結(jié)晶，但終歸是流浪在外的王子，不能君臨天下。輸卵管管腔狹小，管壁薄缺乏肌層，卵巢乃是彈丸之地，腹腔更是如茫茫大海，孕卵流亡至這些位置終歸都是末路，這時(shí)需要我們幫助孕卵灑脫地離開以來世重新做人，而不是放任其傷及母體甚至與母體同歸于盡。 下面，我們就談?wù)剬m外孕的治療 宮外孕的治療包括手術(shù)治療和藥物保守治療。 1、手術(shù)治療： 手術(shù)治療適用于： ①就診時(shí)腹腔內(nèi)大量出血，生命體征不平穩(wěn)甚至休克的患者?；颊咄憩F(xiàn)為面色蒼白，無血色，全身冷汗淋漓，表情痛苦甚至淡漠，甚至大小便失禁。此刻，醫(yī)生會(huì)上演生死時(shí)速，爭(zhēng)分奪秒的把病人送進(jìn)手術(shù)室，進(jìn)腹、止血，甚至為了搶救生命，我們還在急診室直接開腹止血做過手術(shù)，一切為了救命。 ②異位妊娠的胚胎活性高，如血hCG＞3000IU/L或持續(xù)升高、腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血、宮外活胎（宮外可見胎心搏動(dòng)）、附件區(qū)大包塊（包塊＞4cm）等； ③藥物治療效果不好的或有禁忌癥的。 ④隨診不可靠的。 手術(shù)方式分為保守性手術(shù)和根治性手術(shù)。 保守性手術(shù)是指保留患側(cè)輸卵管，清除管腔內(nèi)妊娠物的手術(shù)。這種手術(shù)雖然保留了患側(cè)的輸卵管但輸卵管的功能肯定是受損的，大多數(shù)的輸卵管會(huì)通而不暢，所以日后這側(cè)輸卵管再次發(fā)生宮外孕的機(jī)率較高。 根治性手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。 2、藥物保守治療： 適用條件：①無藥物治療禁忌癥；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；③妊娠囊直徑≤4cm；④血hCG＜2000IU/L；⑤無明顯內(nèi)出血。 保守治療方法： ①獨(dú)門秘籍------中醫(yī)中藥 宮外孕的中醫(yī)辨證主要是少腹血瘀之實(shí)證，治療以化瘀殺胚、消癥散結(jié)為主。我們通過望聞問切對(duì)病人進(jìn)行辨證論治，以宮外孕I、Ⅱ號(hào)方為基礎(chǔ)方加減口服，以四黃水蜜、雙柏散制成中藥藥餅外敷下腹部進(jìn)行治療，不僅能使胚胎組織凋亡，還可以改善盆腔環(huán)境，預(yù)防再次宮外孕的發(fā)生。宮外孕手術(shù)后的病人我們也建議口服一段時(shí)間中藥，同時(shí)可配合中藥保留灌腸，改善盆腔狀況，疏通輸卵管，提高輸卵管的運(yùn)輸能力，有助病人以后的正常懷孕。 ②甲氨蝶呤 甲氨蝶呤是宮外孕保守治療最常用的化學(xué)藥物，治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。常常為單次肌肉注射，常用劑量是50mg/m?或者1mg/kg。 一般在治療第4日及第7日我們會(huì)測(cè)血HCG，若治療后4-7日，血HCG值下降＜15%，應(yīng)重復(fù)治療，并且要警惕藥物治療失敗的可能。治療期間每周測(cè)血HCG，直至血HCG值降至5U/L，一般需要3-4周。 ③其他保守治療的方法還有局部用藥：可在超聲引導(dǎo)下穿刺或在腹腔鏡下將甲氨蝶呤或者KCL直接注入輸卵管的妊娠囊內(nèi)。 宮外孕后還能再懷孕嗎？當(dāng)然可以 偉大而神圣的子宮，即使變成獨(dú)臂神尼，功夫也很了得。但是據(jù)調(diào)查，曾發(fā)生過宮外孕的女性中，有10%～15%的人將再次發(fā)生宮外孕，有50%的人可能不孕。當(dāng)患者因?qū)m外孕切除一側(cè)輸卵管后，對(duì)側(cè)輸卵管仍有再發(fā)宮外孕的可能。不過，我可以負(fù)責(zé)任的告訴大家，通過口服中藥能夠有效改善盆腔狀況，改善妊娠結(jié)局，防止再次宮外孕的發(fā)生。還有一個(gè)降低宮外孕發(fā)生率的小竅門就是監(jiān)測(cè)排卵。前面的文章談過，我們的兩個(gè)卵巢是配合默契分工明確交替排卵的，我們通過監(jiān)測(cè)排卵，可以當(dāng)健側(cè)輸卵管的卵巢排卵的時(shí)候同房以有利于受孕。 敲黑板： 宮外孕的身體信號(hào) 1、停經(jīng)，有時(shí)候可沒有明確的停經(jīng)史，只表現(xiàn)為這次月經(jīng)稍微延遲了； 2、腹痛，一側(cè)腹部微微脹痛或者隱痛，有時(shí)伴有肛門墜脹； 3、不正常的陰道出血，時(shí)多時(shí)少，間斷出現(xiàn)，或者淋漓不凈； 4、盆腔包塊，做B超檢查有時(shí)可以在附件區(qū)看到不均質(zhì)的包塊，血流豐富。 5、突發(fā)的下腹部撕裂樣劇烈疼痛，患者面色蒼白心悸冷汗出，有時(shí)可有一過性暈厥。 宮外孕如何早知道？ 1、在早孕期（孕40天以內(nèi)）查一查孕酮+血HCG，可以初步判斷孕囊可能的位置以及活性。 2、當(dāng)出現(xiàn)不同于正常月經(jīng)的異常陰道出血時(shí)，及時(shí)就診，讓醫(yī)生幫你判斷這種情況是不是和宮外孕相關(guān)； 3、當(dāng)出現(xiàn)停經(jīng)后腹痛時(shí)，一定要及時(shí)就醫(yī)。不要認(rèn)為是急性胃腸炎自行觀察或者服藥，也不要因?yàn)槭前胍够蛘呦掠昊蛘呒胰藳]空陪伴而等待，有時(shí)這種等待會(huì)誤了卿卿性命。 更多文章可以關(guān)注杜大夫公眾號(hào)：2019年05月02日2575
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唐翔主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 婦科 很多女性對(duì)于分娩時(shí)的疼痛都有較大的恐懼，因而大多女性都會(huì)選擇剖宮產(chǎn)，如今隨著二胎政策的開放，大部分家庭都有著手二胎的準(zhǔn)備，但有過剖宮產(chǎn)的女性生育二胎時(shí)則需要注意瘢痕妊娠。 什么是瘢痕妊娠 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指有剖宮產(chǎn)史的婦女，再次懷孕時(shí)胚胎著床在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一； CSP清宮手術(shù)術(shù)中中及術(shù)后會(huì)造成難以控制的大出血以及晚期的子宮破裂，是相對(duì)罕見但卻異常兇險(xiǎn)的產(chǎn)科急癥。如今有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的婦女加入二胎隊(duì)伍中，瘢痕妊娠的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。 瘢痕妊娠的兇險(xiǎn) 正常妊娠時(shí)，胚胎會(huì)著床在宮腔內(nèi)，而CSP的孕囊會(huì)種植在剖宮產(chǎn)手術(shù)切口瘢痕的內(nèi)膜上，慢慢侵襲到肌肉層，甚至穿透子宮壁，由于瘢痕處較正常組織薄弱，瘢痕增生組織彈性差，隨著孕囊日益長大，瘢痕容易被撐破，一旦發(fā)生破裂，將造成難以控制的大出血，嚴(yán)重者需切除子宮止血、危及生命。 由于CSP的早期臨床表現(xiàn)無特異性，部分病例被誤診為一般宮內(nèi)妊娠或普通異位妊娠，直接進(jìn)行刮宮。一旦漏診，隨著妊娠的進(jìn)展，孕囊種植在子宮瘢痕凹陷處并不斷向子宮肌壁發(fā)展，可與子宮肌層粘連、植入、穿透，可引起子宮穿孔、破裂，發(fā)生難以控制的大出血甚至需行子宮切除術(shù)，嚴(yán)重影響著孕婦的生命安全。 如何發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠？ CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等，但不具有特異性，常被誤診為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)等，耽誤治療時(shí)機(jī)。 臨床上診斷CSP更多是借助超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。 因此，對(duì)于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦，孕早期的超聲檢查是很有必要的。但這也與B超醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平有關(guān)，一些缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，有時(shí)也會(huì)把疤痕妊娠誤當(dāng)作正常的宮內(nèi)妊娠、宮頸妊娠等等。 瘢痕妊娠的處理原則 CSP的治療原則是早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早終止，一旦確診胚胎著床在子宮切口瘢痕處，就應(yīng)該及時(shí)終止妊娠了。 CSP的治療方案目前沒有完全統(tǒng)一?？梢赃x擇的方法包括：藥物治療、介入治療、手術(shù)治療（清宮、宮腔鏡治療、腹腔鏡手術(shù)治療、陰式手術(shù)治療）等。 臨床上更多的時(shí)候是多種治療方法聯(lián)合使用，可以產(chǎn)生多種組合，比如:藥物治療+清宮術(shù)、介入治療+清宮術(shù)、藥物聯(lián)合手術(shù)治療等等，具體的治療方案需要根據(jù)患者的一般癥狀、孕囊或包塊大小/位置/與子宮的關(guān)系、血流情況、β-hCG水平、孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度等等綜合分析選擇個(gè)體化治療方案，當(dāng)然，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備、技術(shù)也有關(guān)系。 對(duì)于孕囊距子宮漿膜層小于3mm以及還有再次生育需求的患者強(qiáng)烈建議行腹腔鏡下的妊娠組織清理及瘢痕切除術(shù)。該處理方法可以準(zhǔn)確定位妊娠組織，徹底清理并可以同時(shí)修復(fù)前次的剖宮產(chǎn)疤痕。 如何預(yù)防瘢痕妊娠 據(jù)統(tǒng)計(jì)，婦產(chǎn)科危重癥出血需要切除子宮的病例里，有20%—30%與“瘢痕妊娠”有關(guān)。所以，孕產(chǎn)婦一定要慎重選擇第一次分娩方式，不要輕易選擇剖宮產(chǎn)，避免非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，不要為自己留下后患！ 對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的婦女，日常應(yīng)做好避孕措施，防止意外妊娠；有剖宮產(chǎn)史婦女再次懷孕，在妊娠早期應(yīng)進(jìn)行陰道超聲檢查，確定胚胎附著部位，考慮瘢痕妊娠的話應(yīng)盡早明確診斷，終止妊娠。2019年04月01日1706
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宮外孕相關(guān)科普號(hào)
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