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2019年11月23日
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王利春主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 康復(fù)治療科 肩痛（shoulder pain），肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉筋骨疼痛稱肩痛。肩后部疼痛住往連及胛背，稱肩背痛；肩痛而影響上臂甚至肘手部位的，稱肩臂痛。因其均以肩痛為主要臨床表現(xiàn)，其他部位的疼痛是由于肩痛而引起，故可統(tǒng)稱為肩痛。應(yīng)查找病因?qū)ΠY治療。 病因及常見原因1.關(guān)節(jié)疾病 如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩胛肌勞損等疾患和黏液囊炎和肌腱炎等都會引起肩部的疼痛。 2.冠心病 冠心病是由于冠狀動脈狹窄或痙攣導(dǎo)致的心臟病。由于肩部、胸骨部以及左側(cè)小指等處的疼痛也是經(jīng)過1～5胸椎前的交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓神經(jīng)傳入大腦的，所以大腦有時會分不清疼痛是來自心臟，還是胸骨、肩膀。所以冠心病患者常會出現(xiàn)肩痛癥狀，有時甚至?xí)谏w其他部位的疼痛，一般冠心病患者除了肩痛外，還會有胸骨后或心前區(qū)壓榨樣不適。 3.肺尖癌 當(dāng)肺尖部發(fā)生癌腫后，不斷發(fā)展的癌腫組織可壓迫或侵犯這些神經(jīng)叢，如侵犯臂叢就可以出現(xiàn)肩部疼痛。這種疼痛通常是以腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射的燒灼樣疼痛，在夜間尤甚。如果肩部嚴(yán)重受壓，還會影響肩部和上肢的活動。 4.頸椎病 疼痛多為麻痛，并有向上肢及手放射的感覺，最常見的疼痛部位除頸部外，主要集中在肩上區(qū)，即鎖骨上方，肩峰內(nèi)上方，肩胛崗前上方的區(qū)域內(nèi)。 5.肩周炎 疼痛為持續(xù)性鈍痛，疼痛常表現(xiàn)為酸痛和脹痛。疼痛的部位多位于三角肌區(qū)，也就是鎖骨外下方，肩峰外下方和肩胛崗?fù)庀路降膮^(qū)域。 6.急性頸神經(jīng)根炎 多見于伏案工作或長期低頭勞作的青壯年。起病較急，疼痛劇烈，且以劇烈神經(jīng)根性疼痛為主要癥狀，其疼痛沿神經(jīng)放射至肩、臂及手指，并可伴有觸電樣串麻感。 7.頸髓腫瘤 起病較慢，表現(xiàn)為一側(cè)根性劇烈疼痛。 8.脊蛛網(wǎng)膜炎 肩臂疼痛可為雙側(cè)性，病程長，常在波動中加重。 9.頸性心絞痛 與心絞痛的共同特點是均有心前區(qū)疼痛，可放射至左肩背部及上肢，可有壓榨感或窒息感。 10.肺癌 肩痛是肺癌轉(zhuǎn)移壓迫臂叢神經(jīng)引起，可出現(xiàn)在咳嗽、咯血、胸痛等呼吸道癥狀之前。 11.膽囊炎、膽石癥 炎癥或膽石牽涉引起右肩痛，患者常有反復(fù)發(fā)作的病史可詢，B超可以確診，經(jīng)抗感染、解痙止痛治療可緩解肩痛。 常見檢查方法岡上肌肌腱斷裂試驗、斯比德試驗。癥狀檢查頸椎病的疼痛多為麻痛并有向上肢及手放射的感覺，最常見的疼痛部位除頸部外，主要集中在肩上區(qū)，即鎖骨上方，肩峰內(nèi)上方，肩胛崗前上方的區(qū)域內(nèi)。肩周炎的疼痛為持續(xù)性鈍痛，疼痛常表現(xiàn)為酸痛和脹痛。疼痛的部位多位于三角肌區(qū)，也就是鎖骨外下方，肩峰外下方和肩胛崗?fù)庀路降膮^(qū)域。 治療方法找到病因再對癥治療。注意日常保健、杜絕不良姿勢，及早發(fā)現(xiàn)、徹底治療頸肩、背軟組織勞損，防止其發(fā)展為頸椎病。注意頸肩部保暖，避免頭頸負重，避免過度疲勞，避免頸部正對空調(diào)風(fēng)口，都可以預(yù)防頸肩痛、頸椎病的發(fā)生。 肩膀疼痛治療以藥物治療和理療為主，主要治療要針對病因?qū)ΠY用藥，另外堅持適度鍛煉也是非常重要的。 肩膀疼痛要針對不同原因來進行治療，一般的無菌性炎癥可用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥像樂松、扶他林、芬必得等都可用，如果有消化道疾病尤其是消化道潰瘍可用cox2抑制劑如塞來昔布也可用中藥，用中藥就要辨證分型。根據(jù)不同的類型分別用藥，中醫(yī)有疏風(fēng)散寒、祛濕通絡(luò)、不通則痛的說法，所以肩膀出現(xiàn)疼痛，那患者為氣滯血瘀證就相對比較多見，這時就要活血化瘀、行氣止痛的藥物。肩膀疼痛遷延時間比較長，久病必虛，患者到后期通常會出現(xiàn)氣血兩虛這時要用補氣養(yǎng)血的藥物。2019年11月22日2158
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王健主治醫(yī)師 天津市第四中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 什么是冠心病？ 因為心臟血管有三根主要血管，右邊是右冠狀動脈，左邊左主干分為兩個大的分支，從中間往下的叫前降支，最左邊叫左回旋支。這三根血管是專供心臟的。冠狀動脈容易受影響，最容易發(fā)生動脈粥樣硬化，學(xué)名叫粥樣硬化的物質(zhì)沾到血管壁上，越粘越多跟水管生銹了一樣，越生銹越狹窄，粘著東西堵塞了，越多越容易血管堵塞，堵塞以后就引起心臟缺血，心肌缺血少，可能就表現(xiàn)為心絞痛、胸悶不適。 冠心病早期是什么表現(xiàn)？ 早期可能低一點。可能休息的情況也不太多，但一活動以后有胸悶、氣短、身子疼。心絞痛有時候不一定表現(xiàn)為疼，它表現(xiàn)為什么？悶、憋、壓軋樣緊縮感。特別是和勞力相關(guān)的罪名最大。不活動休息沒事，一活動、爬樓、一跑步、一鍛煉就有胸悶、胸憋、胸疼，這個時候就要考慮可能有心臟缺血，可能有冠心病。這是他的早期表現(xiàn)之一。有時候往脖子竄，有的往牙竄，最常見的往左肩臂，左肩臂往小拇手指頭竄，叫做放射。有放射的情況下，像一活動，特別是跑200、300米，要考慮有勞力。上樓，跑步，干重活，背東西，有勞力的因素在里面，這些要考慮到。還有三高、四高的危險因素，高血壓，高血脂，高血糖，高尿酸，有這四高的是冠心病的危險因素。還有一種驗證的。怎么疼了？吃什么藥？如吃中藥、速效救心丸無效的。還有是心絞痛的金標(biāo)準(zhǔn)的藥叫硝酸甘油。硝酸甘油含化或有的噴霧劑等，一用馬上就緩解了。用硝酸甘油三五分鐘肯定緩解，緩解的越快越可能是冠心病、心絞痛。所以這是它的早期表現(xiàn)，還有一些少見的表現(xiàn)為肚子疼的。表現(xiàn)為咽部發(fā)緊、牙疼的也比較少。但是有些患者牙疼看牙，拔牙后還疼的，往往要考慮到是不是合并冠心病了。所以也可能是心絞痛的特別表現(xiàn)形式。這些都需要重視，特別是有三高、四高危險因素的。2019年11月18日1194
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王凱副主任醫(yī)師 成都市青羊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 1. 你了解心臟嗎？我們都知道，心臟是人體的「發(fā)動機」，它不停的跳動為血液流動提供動力，將氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)和激素等運送到組織，并帶走代謝廢物，從而保證機體正常的新陳代謝。心臟在給其他臟器供血的同時，自己也需要大量能量和氧分來保證工作，事實上，心肌細胞攝取氧量高達血液氧含量的 65%-75%。給心臟供血的血管在其頂部環(huán)繞近一周，像是一頂王冠，因此稱為冠狀動脈，簡稱冠脈。冠脈沿心臟表面分布，發(fā)出多個分支深入心肌進行供血，如果心臟血供得不到保證，心肌細胞就會受到損傷甚至壞死，冠心病就來了。2．什么是「冠心病」？冠心病是由冠狀動脈病變引起的心臟疾病。冠狀動脈正常情況下有很強的代償能力，可隨心臟活動量變化調(diào)整心臟供血?；顒恿看髸r，冠脈擴張，血流量可以增加 6-7 倍。冠脈管腔內(nèi)可能出現(xiàn)脂質(zhì)和壞死組織構(gòu)成的斑塊，斑塊突向管腔，使得管腔變得狹窄甚至完全閉塞，或者冠脈畸形、冠脈炎癥、冠脈痙攣等可導(dǎo)致管腔狹窄，心肌供血也就隨之減少。當(dāng)管腔狹窄程度超過 50%-75% 的時候，機體在激動、勞累等情況下無法代償就會出現(xiàn)以胸痛為主要表現(xiàn)的各種臨床癥狀，這就是冠心病。3. 冠心病有多可怕？冠心病嚴(yán)重威脅人類健康。據(jù) WHO 的統(tǒng)計，目前冠心病仍是全球最常見的死亡原因，其致死的人數(shù)超過所有腫瘤死亡人數(shù)的總和。冠心病好發(fā)于 35 歲以上的人群，在發(fā)達國家，其年死亡數(shù)可占中老年總死亡數(shù)的 1/3。冠心病男性發(fā)病率高于女性，女性發(fā)病年齡要晚于男性。我國冠心病發(fā)病率總體低于歐美國家，但近年來快速上升，總體上北方省市發(fā)病率要高于南方，城市人口發(fā)病率高于農(nóng)村。4．冠心病一般有哪些癥狀？許多冠狀動脈出現(xiàn)病變的病患，特別是女性，沒有什么明顯癥狀，因此容易被忽略，延誤病情。不過下述癥狀的出現(xiàn)提示你可能患有冠心病，包括：（1）疼痛，特別是胸骨中上段后方的疼痛，就感覺像被人往胸口重重地打了一拳，疼痛可能逐漸加劇甚至讓你喘不過氣來。這種疼痛還能放射到上臂（特別是左上臂）、肩部、背部、脖子、下巴、牙齒或上腹部等部位。這種以胸骨后壓榨樣疼痛為主要表現(xiàn)的疼痛，就是心絞痛；（2）上腹痛、惡心、嘔吐、打嗝或燒心等容易和胃腸道疾病混淆的癥狀；（3）頻繁發(fā)作的心跳加速或心律不齊，伴有頭暈?zāi)垦?、大汗淋漓等?．「心臟病發(fā)作」是怎么回事？我們常在影視劇作品中看到有人捂著胸口面目猙獰地大喊「我心臟病發(fā)作了」，這里的「心臟病發(fā)作」，英文為 Heart Attack，更多指的是心肌梗死，簡稱心梗。心肌梗死是一種急性發(fā)作的嚴(yán)重冠心病，心梗病患其冠狀動脈的病變往往已經(jīng)存在很長一段時間，受影響的冠脈分支管腔在病發(fā)時嚴(yán)重堵塞或者完全封閉，對應(yīng)心肌血供急劇減少甚至中斷，時間長了會導(dǎo)致心肌壞死并伴有劇烈胸痛等癥狀，不及時搶救病患很容易發(fā)生心源性猝死。6．斑塊是怎么形成進而堵塞冠脈的？血脂異常、高血壓、糖尿病等因素會損傷動脈管壁，血液中過高的膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）等脂質(zhì)會不斷往管壁內(nèi)遷移，破壞動脈管壁的正常結(jié)構(gòu)和功能。脂質(zhì)和壞死組織在管壁內(nèi)側(cè)聚集隆起，粘稠似小米粥的斑塊就形成了，動脈管腔隨斑塊增大而逐漸狹窄，血管彈性也隨之下降，這一過程稱為動脈粥樣硬化。有時候，斑塊因為各種原因發(fā)生破裂，機體很自然的認為血管受到了損傷，于是立即啟動急救系統(tǒng)，調(diào)動大量血小板以及其他物質(zhì)幫助堵住破口，于是血栓就形成了。一般而言，血栓形成利于止血，但如果血栓過大就會使血管管腔被完全堵塞，或血管發(fā)生明顯痙攣導(dǎo)致血流中斷，對應(yīng)供血區(qū)域組織就會受損。7. 冠心病具體有哪些類別？出現(xiàn)心絞痛常常意味著心肌已經(jīng)缺血缺氧了。部分患者心絞痛主要出現(xiàn)在勞累、飽食及激動等心臟活動量增加而冠脈因狹窄無法代償?shù)那闆r，癥狀持續(xù)時間較短，休息或含服硝酸甘油?？删徑?，一般不導(dǎo)致心肌壞死，又稱為穩(wěn)定型心絞痛。另外一類心絞痛可在靜息或夜間發(fā)生，疼痛程度更重，癥狀持續(xù)時間通常大于 20 分鐘，并且可能在發(fā)作頻率、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度上有逐漸加重的趨勢，原來可以緩解疼痛的方式也不再有效，稱為不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死都是由冠脈管腔內(nèi)的斑塊破裂并發(fā)血栓形成，血管堵塞或痙攣收縮導(dǎo)致血供急劇下降，心肌缺血較嚴(yán)重或伴有心肌壞死，病情常危急，因此又統(tǒng)稱為急性冠狀動脈綜合征。8. 冠心病一定出現(xiàn)心絞痛？不是所有冠心病都必然伴有心絞痛。一些病患在心臟病發(fā)作時癥狀輕微甚至可以完全沒有癥狀。事實上，大約 1/4 的病患可能壓根沒意識到自己心臟病病發(fā)了。胸口疼痛也并不一定就是冠心病導(dǎo)致，心包炎、心肌病等其他心源性疾病，以及肺部、消化道、神經(jīng)肌肉甚至精神性疾病也可能出現(xiàn)胸痛等類似臨床癥狀。盡管難以區(qū)分，對于那些患冠心病風(fēng)險較高的人群，記住一些典型癥狀可以幫助病患保持警惕，一旦病發(fā)可以盡快尋求幫助，為后續(xù)搶救贏得時間。9．為什么心肌梗死很危險？心梗直接導(dǎo)致部分心肌的壞死，進而影響心臟正常的結(jié)構(gòu)和功能，心肌壞死部位以及范圍的不同對心臟功能的影響程度亦不相同。比如大部分心?；颊咂鸩『笮呐K跳動會受明顯影響，心房和心室的收縮舒張不再協(xié)調(diào)，心臟不能有效地把血液泵出，進而發(fā)生心衰。心排血量顯著下降就會導(dǎo)致低血壓甚至休克。心梗引起的惡性心律失常是急性心?；颊?4小時內(nèi)最重要的死因，往往是猝死。心肌壞死范圍較大時還有可能發(fā)生心臟破裂等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致迅速循環(huán)衰竭而猝死。10. 什么原因會讓人得冠心??？目前引起冠狀動脈粥樣硬化的原因還未完全清楚，但是已經(jīng)明確一些疾病或者生活習(xí)慣會增加罹患冠心病的風(fēng)險，這些因素包括：男性；年長；家族有冠心病史；高膽固醇等血脂異常；高血壓；抽煙；超重；缺乏鍛煉；糖尿?。痪駢毫^大等。11. 怎么確定是否得了冠心病？專業(yè)人員通過患者癥狀表現(xiàn)和典型體征，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險因素，以及休息或含服硝酸甘油后癥狀是否緩解等情況，能夠明確是否患有冠心病以及大致類型。醫(yī)務(wù)人員還會通過抽血檢查血清中的肌鈣蛋白及各類心肌酶標(biāo)志物水平來評價心肌受損的情況，以及安排心電圖、冠狀動脈造影、超聲心動圖、心臟磁共振成像、心臟 CT 等檢查來進一步明確診斷。在較大的醫(yī)院，有時會進行放射性核素心肌灌注顯像來評價心肌功能。12. 懷疑冠心病查血主要查些什么？缺血缺氧時間太長，心肌損傷壞死，心肌細胞中特有的化學(xué)物質(zhì)或含量較高酶類、蛋白質(zhì)會釋放到血液中，通過檢查這些物質(zhì)在血中含量能夠明確是否發(fā)生了心肌壞死，從而對不同類型的心絞痛和心肌梗死進行鑒別。比如血清肌鈣蛋白升高往往提示了急性心肌壞死，對急性心肌梗死的診斷十分敏感，類似的心肌壞死標(biāo)記物還有肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶等，綜合分析這些指標(biāo)可幫助對疾病進行危險分層。其他血生化檢查還能幫助診斷是否存在高血糖以及高血脂等情況，幫助指導(dǎo)冠心病的預(yù)防和治療。13. 懷疑冠心病心電圖必須得做么？心電圖對于心臟疾病的診斷具有重要意義。機體不同細胞間存在許多微小的電活動，細胞通過這些電活動進行溝通。通過發(fā)出電信號，心肌細胞相互協(xié)調(diào)決定什么時候收縮，什么時候舒張，以及用什么樣的頻率去跳動等。如果心臟的某些地方出現(xiàn)了問題，比如缺血了、壞死了，電信號也會跟著發(fā)生變化。貼在體表各處的電極可以把這些電信號收集起來繪制成心電圖，相當(dāng)于用電信號在上下左右前后各個方位給心臟拍照片，醫(yī)生就能通過讀心電圖對心臟的情況進行判斷。心電圖操作簡便、經(jīng)濟實惠，對于懷疑有心臟疾病的應(yīng)進行常規(guī)多次檢查。沒有明顯癥狀的患者還可以選擇連續(xù)記錄 24 小時及以上的動態(tài)心電圖，來提高心臟疾病的檢出率。14. 冠心病超聲心動圖檢查能反映什么問題？超聲心動圖（又稱心臟彩超）是通過超聲波來評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的一種安全無創(chuàng)的檢查。這個檢查能夠幫助醫(yī)生找到心臟損害的具體部位，以及觀察心臟泵血情況。檢查時，醫(yī)生將一個能夠發(fā)出和收集聲波的特殊探頭置于受檢者胸壁，返回的聲波信號在顯示屏上呈現(xiàn)。通過讀取超聲心動圖，醫(yī)生能夠知道心室腔大小、心室壁厚度，而且能觀察到心肌梗死區(qū)域的運動消失等情況。15. 冠心病檢查的冠狀動脈造影是怎么做的？冠狀動脈造影可以直觀地顯示冠脈病變的部位和程度，可以說是診斷冠心病的「金標(biāo)準(zhǔn)」。檢查中，醫(yī)生將一根約2毫米粗細的導(dǎo)管由大腿或手臂的動脈插入體內(nèi)，逐步深入到冠狀動脈，然后往冠脈中注射造影劑，通過 X 線將造影劑在冠脈內(nèi)的流動情況顯示出來，冠脈狹窄或堵塞的地方不會有造影劑流過，這樣就能夠清楚地看到冠脈的哪些分支發(fā)生了狹窄以及程度如何。若在檢查過程中發(fā)現(xiàn)了堵塞嚴(yán)重的病變，還能轉(zhuǎn)而進行心臟介入術(shù)來重擴血管，對于幫助評價疾病預(yù)后和指導(dǎo)治療具有重要意義。16. 冠心病如何治療？冠心病特別是心肌梗死雖然很危險，不過及時治療可以幫助患者平穩(wěn)度過急性期，恢復(fù)正常生活，顯著延長患者壽命。心臟病發(fā)作時首當(dāng)其沖要解決狹窄和梗塞，盡快恢復(fù)心肌供血，從而快速控制癥狀并且盡量減小心肌壞死的范圍和程度，臨床上對于病情穩(wěn)定的病患常聯(lián)合運用多種內(nèi)科藥物以達到上述目的，除了藥物還可選擇心臟搭橋術(shù)進行外科治療。隨著冠心病診療技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)在內(nèi)科介入術(shù)等創(chuàng)傷更小，療效更好的治療方法為冠心病患者帶來了福音?；颊甙Y狀控制后往往還需堅持服用藥物很長一段時間，配合改善生活方式等綜合措施來幫助機體康復(fù)并降低心臟病復(fù)發(fā)風(fēng)險。17. 穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療主要有哪些？前面提到，心絞痛主要是因為心臟對血、氧的需求和冠脈的供給二者之間不能平衡而發(fā)生，通過改善心臟的血供或者降低心臟活動量就可以有效防止冠心病病情惡化。藥物治療也主要是圍繞這兩方面開展，比如舌下含服硝酸甘油等硝酸酯類藥物可以迅速擴張冠脈，增加心臟血供；服用美托洛爾等 β 受體阻滯劑可以減慢心率降低血壓，降低心肌的耗氧量；硝苯地平等鈣通道阻斷劑（CCB）抑制心肌收縮的同時也能夠擴張冠脈、降低動脈壓，改善心肌微循環(huán)。心絞痛患者還應(yīng)該至少服用一種抗血小板藥物來預(yù)防心肌梗死。除此之外，他汀類降脂藥，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等降壓藥，降糖藥等能夠幫助穩(wěn)定斑塊，預(yù)防心肌梗死、心源性猝死等惡性心臟事件的發(fā)生，對改善患者預(yù)后有益。18. 心肌梗死的藥物治療主要有哪些？心肌梗死主要是因為血栓形成堵塞了冠脈管腔導(dǎo)致，病情較兇險。對于急性心肌梗死的病患，時間就是心肌，時間就是生命。因此盡早疏通堵塞血管，重建心臟血運對于挽救瀕死心肌，防止梗死面積擴大，防止猝死或者其他并發(fā)癥具有重要意義。藥物治療上，阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，肝素等抗凝藥物，以及適時運用尿激酶、鏈激酶等溶栓藥物對于預(yù)防血栓進一步形成，或疏通已經(jīng)形成血栓有一定幫助。在進行抗栓、溶栓治療之前，還應(yīng)該通過注射嗎啡、服用硝酸酯類藥物來緩解疼痛。鈣通道阻滯劑由于可能加重心功能損傷，使用上應(yīng)十分謹(jǐn)慎。19. 心臟搭橋術(shù)是什么？心臟搭橋術(shù)在很長一段時間內(nèi)都是治療冠心病特別是急性心肌梗死的最有效外科手術(shù)方式。醫(yī)生從病人身體其他部位取一段血管或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液繞過狹窄的部分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進而達到緩解心絞痛癥狀、改善心臟功能、提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。心臟搭橋手術(shù)目前主要適用于多支血管病變，特別是病變嚴(yán)重或者其他不適合心臟介入治療的病患。20. 心臟介入術(shù)怎么做的？心臟介入術(shù)全稱是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)，英文簡稱 PCI。手術(shù)在冠脈造影檢查的基礎(chǔ)上進行，伸入冠脈的導(dǎo)管末端帶有一個可充氣的球囊，檢查中若發(fā)現(xiàn)了明顯狹窄或堵塞的血管，醫(yī)生會給球囊多次充氣放氣來擴張病變部位。有些時候為了防止冠脈再狹窄，球囊外通常還套有一個金屬支架，球囊充氣后連同支架一起把血管撐開，放氣后球囊和管壁分離，但金屬支架仍然擴張，對血管保持持續(xù)支撐，從而讓血流再通。有些支架表面涂有藥物能進一步降低術(shù)后血管再狹窄發(fā)生率。冠心病介入治療的快速發(fā)展結(jié)束了只有外科手術(shù)才能重建冠脈血運的歷史，而且還具有對患者創(chuàng)傷更小，手術(shù)時間更短，術(shù)后病患恢復(fù)更快等優(yōu)勢，從而極大改善冠心病患者的預(yù)后。21. 哪些冠心病人適合行心臟介入治療？對于穩(wěn)定型心絞痛患者，聯(lián)合多種藥物以及控制飲食、改善生活方式的綜合治療措施能夠有效控制病情，不過對于兩類特殊人群，也可以考慮進行 血管成形術(shù)（PCI）：一類是藥物治療不能有效緩解癥狀，患者難以忍受的；另一類是患者的冠脈狹窄情況比較特殊或嚴(yán)重，近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險較高的。對于不穩(wěn)定型心絞痛病患，積極藥物后仍有頑固性心絞痛發(fā)生，嚴(yán)重心肌缺血持續(xù)得不到改善的，應(yīng)該盡快進行 PCI 改善患者預(yù)后。至于急性心肌梗死的病患，及早再通閉塞的冠狀動脈，使心肌得到再灌注對于搶救瀕死心肌至關(guān)重要?；颊邚陌l(fā)病到開始治療的等待時間如果超過3 小時，或者年齡較大、有活動性出血風(fēng)險等溶栓禁忌癥的高?；颊撸M快直接進行 PCI 是公認首選恢復(fù)心肌再灌注的治療手段。22. 冠脈支架應(yīng)該如何選擇？目前臨床使用的冠脈支架，其材料主要為金屬合金，具有良好的生物相容性，一旦置入通?？砂踩慕K生存在體內(nèi)。研究表明，如果只用球囊血管進行擴張，術(shù)后一年內(nèi)病變部位再狹窄需進行二次血管再通術(shù)的患者比例大概是 20%~30%，如果使用支架，這一比例可降低至 10%~15%，藥物涂層支架能進一步降低此風(fēng)險。為了避免二次手術(shù)給患者增加的痛苦，醫(yī)生通常建議經(jīng)濟條件允許的病患選擇支架治療。根據(jù)支架材料不同，是國產(chǎn)還是進口，有藥物涂層還是沒有，其費用從幾千到上萬不等，有些病人還需要置入多個支架，費用也相應(yīng)更高。對于是否應(yīng)該選擇支架治療以及選擇何種支架，需要結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)意見以及患者經(jīng)濟條件綜合考量。23. 冠心病患者安放支架后就萬事大吉了么？不是的。支架手術(shù)并不能夠根治冠心病，即使使用高級的藥物涂層支架進行治療，血管腔仍有一定幾率再度狹窄。支架手術(shù)后，患者需要長時間服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物防止支架內(nèi)再長血栓，還需要服用降壓藥、降脂藥等藥物從病因上控制冠脈粥樣硬化。介入治療一般只處理狹窄程度超過 70%的血管，對于其他輕中度病變的血管，病情仍然可能惡化，因此手術(shù)后定期復(fù)查心電圖、心臟彩超以排除潛在病變就顯得尤為重要。冠脈疾病重在預(yù)防，因此還需堅持戒煙戒酒、多食水果蔬菜、少油膩等健康的生活習(xí)慣，并不能因為做了手術(shù)就掉以輕心。24. 父母有冠心病，我會不會得冠心病呢？冠心病不是遺傳病，所以并不代表父母患病孩子一定患病。但是研究表明，冠心病在家族中有聚集發(fā)生的傾向，若家屬中有冠心病患者，那么其患冠心病的風(fēng)險大于家屬中無冠心病患者。因此若父母患有冠心病，應(yīng)更加注意自己的心臟健康，防止冠心病的發(fā)生。25. 有冠心病病人突然心臟病發(fā)作，周圍人應(yīng)該怎么處理？當(dāng)身邊有冠心病病人心臟病突發(fā)了，我們應(yīng)立即撥打 120 急救電話，等待專業(yè)急救人員到來的同時，我們可以幫助患者在安全安靜通風(fēng)的環(huán)境下平臥，解開患者衣物領(lǐng)口，保持病人呼吸道暢通并注意保暖。如果有硝酸甘油可讓患者舌下含服，有阿司匹林可以讓患者嚼服。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏減弱，可將病人頭部放低，足部略抬高，以增加心臟血流。如果病患失去意識呼之不應(yīng)了，這意味著心臟已經(jīng)不能正常工作無法給大腦供血了，患者病情危急，條件允許時應(yīng)立即開始心臟按壓幫助心肺復(fù)蘇，為后續(xù)治療爭取時間。26. 冠心病病人飲食應(yīng)該注意些什么呢？地中海沿岸的希臘、西班牙、法國等南歐國家冠心病等現(xiàn)代病的發(fā)病率明顯低于其他發(fā)達國家，究其原因是這些國家人民飲食主要以水果、蔬菜、五谷雜糧為主，高脂肉類攝入較少，「地中海飲食」方式值得所有冠心病患者借鑒，具體包括：（1）低鹽飲食，少吃腌制食品等，嚴(yán)格控制每日攝鹽量不要超過 6 g；（2）低脂飲食，少吃動物內(nèi)臟等高膽固醇食物；（3）多吃新鮮蔬菜水果，改善心肌和血液循環(huán)；（4）適量攝入植物蛋白如豆類等；（5）規(guī)律飲食，控制食量，避免肥胖。27. 日常生活應(yīng)該如何預(yù)防冠心?。浚?）定期到正規(guī)醫(yī)院進行體檢，多關(guān)注自己的心臟健康；（2）合理的膳食，提倡清淡飲食、健康飲食，少吃高脂肪高膽固醇的食物，多吃蔬菜水果等健康食品。超過 40 歲者即使血脂沒有異常也應(yīng)該盡量減少高脂食品的攝入，主要包括各種動物脂肪、腦、心、肺等動物組織和內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、魷魚、鰻魚、奶油及其制品；（3）適當(dāng)?shù)剡M行體育鍛煉，控制體重，保持 BMI=體重 kg/（身高 m）^2<24；（4）戒煙少酒，合理安排工作和休息，勞逸結(jié)合，保證充分睡眠；（5）積極治療與冠心病相關(guān)的疾病，如高血壓、肥胖癥、糖尿病等。28. 得了冠心病，如何避免心臟病發(fā)作?所有診斷為心血管疾病的病患，除了戒煙、減重和保持鍛煉等生活方式的改善，往往還需要服用各種藥物來幫助穩(wěn)定病情。（1）伴有血脂異常的患者，服用他汀類降脂藥可以使各類心血管事件的危險性降低 30%，其中心梗危險性下降 60%，還能使部分粥樣硬化病灶減輕消退。（2）即使血壓不是很高，控制冠心病患者的血壓，使其每降低 4~5mmHg，患者發(fā)生猝死的風(fēng)險可降低 40%。（3）對糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病進行治療也大有裨益。其他治療措施還包括使用以阿司匹林為主的抗栓藥物以避免血栓形成，緩解血管痙攣。使用 β 受體阻滯劑控制癥狀以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等藥物延緩動脈粥樣硬化進展，減少斑塊破裂和血栓形成的風(fēng)險。29. 冠心病患者該選擇支架等介入治療還是冠狀動脈搭橋？這是一個典型的策略問題。從病人的角度出發(fā)，當(dāng)然要選擇最安全、療效最好、花費最少的治療方式。對于單支血管病變的病人來說，冠狀動脈介入治療是治療頑固性心絞痛的有效手段。與單獨藥物治療比較，冠狀動脈介入治療對于頻繁發(fā)作嚴(yán)重勞力型心絞痛和改善運動耐量方面效果明顯，是一個可以接受的選擇。同樣，冠狀動脈搭橋也是一個可以接受的選擇，特別是左主干近段或開口處病變。如果從創(chuàng)傷和花費角度考慮，冠狀動脈介入治療具有明顯優(yōu)勢，這也是越來越多單支病變病人選擇冠狀動脈介入治療的重要原因。對于多支血管病變，以前人們似乎更傾向于冠狀動脈搭橋。目前，在國內(nèi)外一些大的心臟中心，已經(jīng)將冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋聯(lián)合應(yīng)用處理多支血管病變，取得不錯的效果。總之，如何在介入治療和外科搭橋之間作出正確選擇，抑或聯(lián)合治療，要根據(jù)病人的具體情況決定，比如心功能、病變部位、彌漫程度、合并的臨床情況以及經(jīng)濟承受能力等綜合考慮決定。另外，如果介入治療和外科搭橋均適合，則盡量首選介入治療，為病人日后行搭橋術(shù)留有足夠的自身橋血管。2019年11月16日2302
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劉春玲主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 心血管科 常見的雙心疾病臨床表現(xiàn)舉例如下：⑴ 患者出現(xiàn)心臟癥狀，如心悸、氣短、胸悶、胸部隱痛、呼吸困難等，常呈陣發(fā)性加重，與情緒有明顯的相關(guān)性，懷疑有心臟病，或受親戚朋友中有因心臟病去世消息的影響，憂慮不安，但是經(jīng)檢查后并無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。也就是說，患者沒有真正的心臟病，而是心理、情緒的問題引起了類似心臟病的發(fā)作，這是心理疾患的軀體化表現(xiàn)。⑵ 患者有胸悶、心悸的癥狀，心電圖僅有早搏或輕度ST-T的改變，并無嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，預(yù)后良好。但患者會對照書本或百度上搜索相應(yīng)心臟病的癥狀，“對號入座”，造成很重的精神壓力。⑶ 確診為心血管疾病的患者經(jīng)過規(guī)范的藥物治療，已經(jīng)歷冠狀動脈支架植入術(shù)或冠狀動脈搭橋手術(shù)或永久起搏器植入術(shù)等，經(jīng)評估治療是成功的。仍然有諸多心慌、胸悶、胸痛等的不適，這可能與心血管疾病有一定關(guān)系，但罹患心臟病作為應(yīng)激性打擊，可引起患者的心理變化，患病后的不適應(yīng)或?qū)膊☆A(yù)后的不了解，會導(dǎo)致焦慮或抑郁情緒，加重病情，甚至影響生活質(zhì)量。2019年11月11日6977
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韓雅蕾副主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 1.什么是冠心病？ 冠心病，全稱是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，當(dāng)給心臟運輸血液和氧氣的血管被脂肪沉積物堵塞時，心臟發(fā)生缺氧、缺血和壞死，因此導(dǎo)致了冠心病的發(fā)生。冠心病包括心絞痛和心肌梗死。 2.心絞痛有何癥狀？ 心絞痛是指冠狀動脈的各個分支血管有中、重度狹窄，但未完全閉塞。 對于有癥狀的患者，最常見的癥狀通常發(fā)生于運動時，可包括： ●胸部中央疼痛、有壓迫感或不適 ●上半身其他部位(包括手臂、背部、頸部、頜部或胃)疼痛、麻刺感或不適 ●感覺呼吸急促 3.心肌梗死有何癥狀？ 心肌梗死是指某支冠脈血管的某部分發(fā)生閉塞。 發(fā)作的癥狀包括： ●胸部中央疼痛、有壓迫感或不適 ●上半身其他部位(包括手臂、背部、頸部、頜部或胃)疼痛、有麻刺感或不適 ●呼吸急促 ●惡心、嘔吐、噯氣或燒心 ●出汗或皮膚濕冷 ●心跳加快或不均勻 ●感覺頭暈或頭暈?zāi)垦?4．有針對冠狀動脈疾病的檢查嗎？ 有。 包括如下： ●心電圖(ECG)––該檢查能測出您心臟的電活動。 ●負荷試驗––進行負荷試驗(也稱運動試驗)時，醫(yī)生可能會要求您在跑步機上跑步或行走，同時對您進行心電圖檢查。體力活動會增加心臟對血液的需求。該檢查有助于醫(yī)生了解心臟是否能獲得足夠的血液。 ●超聲心動圖––該檢查會使用超聲波來評估你的心臟結(jié)構(gòu)及功能。 ●心導(dǎo)管術(shù)––進行該檢查時，醫(yī)生會將一根細導(dǎo)管置入您腿部或手臂的血管內(nèi)。隨后，他們會將導(dǎo)管推送至您的心臟。接下來，醫(yī)生會在導(dǎo)管中注入能在X線下顯影的藥物。上述過程被稱為“冠狀動脈造影”，它能顯示出您的冠狀動脈是否有狹窄病變或者堵塞。（詳見后續(xù)文章） 5.如何治療冠狀動脈疾病？ 冠狀動脈疾病的主要治療包括： ●生活方式改變––您可以采取以下措施來降低心臟病發(fā)作和死亡的風(fēng)險： ?戒煙(如果您吸煙的話) ?多吃水果、蔬菜和富含纖維的食物，不吃含糖較多的食物 ?散步或進行某些形式的身體活動(每星期≥3天) ?減輕體重 ●藥物––使用藥物治療心臟病非常重要。某些藥物能降低您心臟病發(fā)作的風(fēng)險并能幫助您存活更長時間，但您必須按處方每日用藥。您的醫(yī)生可能會開具的藥物包括： ?降低膽固醇的他汀類藥物 ?降低血壓的藥物 ?阿司匹林或幫助預(yù)防血凝塊形成的其他藥物 ?治療糖尿病的藥物 ●支架手術(shù)––進行該操作時，醫(yī)生會將一根細塑料管置入堵塞的動脈內(nèi)，并用小氣囊來撐開堵塞部位。隨后，醫(yī)生會在該動脈內(nèi)放置一個小型網(wǎng)狀管(即“支架”)來使其保持通暢。（詳見后續(xù)文章） ●心臟搭橋手術(shù)––進行心臟搭橋手術(shù)時，醫(yī)生會從您身體的其他部位取一段血管。隨后，醫(yī)生會將這段血管接在堵塞區(qū)域的近端和遠端，以使血液繞過堵塞處，到達缺血的心臟部位（詳見后續(xù)文章）2019年11月08日1134
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張皚副主任醫(yī)師 南昌市第一醫(yī)院 心內(nèi)科 癥狀與診斷 [典型癥狀] 因體力活動、情緒激動等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時間延長，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時有可能發(fā)生心肌梗死。 [其他癥狀] 可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。 [診斷依據(jù)] 冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。治療 [治療方針] 生活習(xí)慣改變，以及藥物和血運重建治療。 [藥物治療] 1.硝酸酯類藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、5－單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑等。硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)用藥。 2.抗血栓藥物包括抗血小板和抗凝藥物。抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物，維持量為每天75～100毫克，冠心病患者若無禁忌證應(yīng)該長期服用。 3.纖溶藥物可溶解冠脈閉塞處已形成的血栓，開通血管，恢復(fù)血流，用于急性心肌梗死發(fā)作。 4.β-受體阻滯劑即有抗心絞痛作用，又能預(yù)防心律失常。在無明顯禁忌時，β-受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。 5.鈣通道阻斷劑可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。 6.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，適用于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者。 [手術(shù)治療] 冠狀動脈旁路移植術(shù)通過恢復(fù)心肌血流的灌注，緩解胸痛和局部缺血、改善患者的生活質(zhì)量，并可以延長患者的生命。適用于嚴(yán)重冠狀動脈病變的患者，不能接受介入治療或治療后復(fù)發(fā)的病人，以及心肌梗死后心絞痛，或出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥時，在治療并發(fā)癥的同時，應(yīng)該行冠狀動脈搭橋術(shù)。 [其他治療] 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）應(yīng)用特制的帶氣囊導(dǎo)管，經(jīng)外周動脈送到冠脈狹窄處，充盈氣囊可擴張狹窄的管腔，改善血流，并在已擴開的狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄。適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療。 [預(yù)后情況] 本病的預(yù)后隨病變的部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無并發(fā)癥而不同。2019年11月02日1490
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趙倡武副主任醫(yī)師 河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 經(jīng)常在門診碰到一些女病人，胸部不舒服，查心電圖，往往心電圖報告T 波異常，醫(yī)生為了慎重期間，都建議病人行冠狀動脈造影檢查(CAG)，但是造影結(jié)果往往提示冠脈正常，這個時候很多醫(yī)生都不明白怎么處理病人了！醫(yī)生則陷入糾結(jié)狀態(tài)！病人仍然很痛苦！ 我們來分析T波的形成機制，它主要是心臟復(fù)極時的動作電位，也就是收縮后，恢復(fù)但非收縮狀態(tài)的過程。正常人，T波輕度改變意義不大，但是對于有經(jīng)驗的醫(yī)生來講，她可以從T波改變來判斷疾病，并且是早期的疾病。T波的改變最主要是由于心臟復(fù)極順應(yīng)性下降造成的，往往見于冠心病病人，也見于部分高血壓病患者，所以對待男性的T波改變，一定要重視！他往往器質(zhì)性病變的前兆！ 但是對于女性病人，要具體問題具體分析，除了一部分器質(zhì)性病變之外，還有心臟受植物神經(jīng)影響很大，交感神經(jīng)作用于B3受體，可以產(chǎn)生類似于器質(zhì)性病變的相同T波改變，甚至部分病人還會T波倒置，或者影像ST的變化。所以如果是女性病人，在確定完沒有器質(zhì)性改變以后，要注意該類疾??！所以，女性病人T波改變，未必就是冠心病，也可以是心臟以外的疾病！ 總之，心電圖的改變因人而異，具體病人具體分析，這需要基本知識的判斷和臨床的基本思維！才能做一個好大夫！病人才能早日祛除痛苦！2019年10月28日1577
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熊昌主治醫(yī)師 天門市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冠心病是指心臟的冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，導(dǎo)致管腔變得狹窄甚至堵塞而引起的一種疾病。隨著人口老齡化和現(xiàn)代生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率越來越高，成為威脅我國居民健康的主要疾病。 盡早的發(fā)現(xiàn)冠心病的癥狀對治療是非常的有幫助的。一起來了解下冠心病的常見癥狀。 無癥狀性心肌缺血型：很多病人有廣泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時也沒感到心絞痛。部分病人在發(fā)生了心臟性猝死，常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)心肌梗塞后才被發(fā)現(xiàn).部分病人由于心電圖有缺血表現(xiàn)，發(fā)生了心律失常，或因為運動試驗陽性而做冠脈造影才發(fā)現(xiàn)。這類病人發(fā)生心臟性猝死和心肌梗塞的機會和有心絞痛的病人一樣，所以應(yīng)注意平時的心臟保健，這也是冠心病的癥狀表現(xiàn)之一。 心肌梗塞：梗塞發(fā)生前一周左右常有前驅(qū)癥狀如靜息和輕微體力活動時發(fā)作的心絞痛，伴有明顯的不適和疲憊梗塞時表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感、悶塞感甚至刀割樣疼痛位于胸骨后，常波及整個前胸以左側(cè)為重部分，病人可延左臂尺側(cè)向下放射引起左側(cè)腕部手掌和手指麻刺感部分，病人可放射至上肢肩部頸部下頜以左側(cè)為主。 心力衰竭和心律失常：部分患者原有心絞痛發(fā)作以后由于病變，廣泛心肌廣泛纖維化心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的，表現(xiàn)如氣緊水腫乏力等還有各種心律失常表現(xiàn)為心悸。 猝死：指由于冠心病引起的不可預(yù)測的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致，主要是由于缺血造成心肌細胞電生理活動異常而發(fā)生嚴(yán)重心律失常。2019年10月25日1004
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冠心病相關(guān)科普號
倪忠涵醫(yī)生的科普號
倪忠涵 副主任醫(yī)師
廣東省人民醫(yī)院
心內(nèi)科
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李慧洋醫(yī)生的科普號
李慧洋 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
心內(nèi)科
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孫堂娜醫(yī)生的科普號
孫堂娜 副主任醫(yī)師
吉林市人民醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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