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2019年09月16日
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王小紅主治醫(yī)師 國藥東風總醫(yī)院 心血管內科 心臟病因發(fā)病急驟與兇險極大地威脅人們的健康，冠心病一直以來是威脅中國病患的重要疾病之一，近年來隨著人們生活方式的改變，生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率逐漸攀升，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。 一、什么是冠心病 冠心病是冠狀動脈性心臟病或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。心肌的血液供應來源于發(fā)自主動脈根部的左、右兩支冠狀動脈（在心臟表面走行，外觀有如一頂皇冠戴在心臟上，故稱之為冠狀動脈），當這兩條動脈及其分支發(fā)生粥樣硬化或血管痙攣時，會導致管腔狹窄或閉塞。冠狀動脈管腔狹窄超過50%—70%時，會發(fā)生冠狀動脈循環(huán)障礙，致使心肌供血不足，引起心肌氧供需不平衡，出現(xiàn)心絞痛等臨床癥狀，當冠狀動脈管腔完全堵塞時，心肌缺血、缺氧、壞死，引起心肌梗死。冠狀動脈粥樣硬化是導致冠脈管腔狹窄、心肌缺血缺氧的主要原因。 二、怎樣早期發(fā)現(xiàn)冠心??？ 當你在日常生活中出現(xiàn)下列現(xiàn)象時，應提高警惕，及時求醫(yī)，以便早期發(fā)現(xiàn)冠心病。 1、勞累或緊張時突然出現(xiàn)胸骨后或左胸部疼痛，伴有出汗或放射到肩、手臂或頸部。 2、體力活動時有心慌、氣短、疲勞和呼吸困難感。 3、飽餐、寒冷、看驚險影片時感心悸、胸痛。 4、在公共場所或會場中，或上樓爬山時，比自己以前，特別比別人容易感到胸悶、心悸、呼吸不暢和空氣不夠。 5、晚間睡眠枕頭低時，感到憋氣，需要高枕臥位：“熟睡或惡夢過程中突然清醒，感到心悸、胸悶、呼吸不暢，需要坐起后才好轉。 6、性生活時感到胸悶或胸痛不適等。 7、長期發(fā)作的左肩痛，經(jīng)一般治療反復不愈。 8、反復出現(xiàn)脈搏不齊，過速或過緩。 三、診斷冠心病的金標準 冠脈造影是指在大型心血管造影機指引下，用特制的心導管經(jīng)股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注入造影劑，使冠狀動脈顯影，從而確定冠狀動脈有無病變以及為冠心病的診治和研究提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術。冠脈造影術的目的在于檢查冠狀血管樹的全部分支，了解其解剖學的詳細情況，包括冠脈起源和分布變異、解剖和功能異常，以及冠脈之間及冠脈內側支相互交通情況。冠狀動脈造影是一種介入性的檢查，能直觀心臟血管狹窄的情況，是目前診斷冠狀動脈病變最可靠的方法，被譽為“金標準”。 四、冠心病的治療 治療方法包括藥物治療和手術治療。 (一)藥物治療 1. 調脂治療：包括飲食，生活方式的調節(jié)和藥物治療，如他汀類。 2. 降壓：生活方式調節(jié)；血壓>140/90mmHg者應在醫(yī)生指導下服用降壓藥。 3. 降低血糖：應嚴格控制血糖至正常范圍，空腹血糖2019年09月16日952
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英海蓉主任醫(yī)師 阜新市中心醫(yī)院 心血管內科 那懷疑冠心病應該要看看你出現(xiàn)什么癥狀，或者有什么危險因素的時候，我們需要做一些相應的檢查，比如你出現(xiàn)活動或者情緒激動后出現(xiàn)胸悶，胸疼啊，或者活動后氣短，呃，這些為這些癥狀或者呃，您有高血壓，糖尿病，高脂血癥或者是吸煙，肥胖等等，或者有家族家族性的一個早發(fā)的一個冠心病家族史，那么如果有了這些癥狀，或者是這些危險因素，那就要做一些相應的檢查，呃，最普通的是，呃，常規(guī)的心電圖或者運動心電圖或者冠脈的CTA，那么呃，如果有明顯的癥狀或者心電圖的改變或者有這些明確的高危因素的時候，我們建議你做冠脈造影檢查，那么冠脈造影檢查是冠心病診斷的金標準。2019年09月12日4083
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童輝煜醫(yī)師 南方醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院 心血管內科 有些患者明明有冠心病指征，甚至冠脈研究堵塞了，但就是沒有發(fā)生心絞痛癥狀，有可能被漏診了或者質疑醫(yī)生的診斷。 無癥狀心肌缺血于20世紀70年代被首次描述，是指有心肌缺血的客觀證據(jù)（心電活動、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常），但缺乏胸痛或與心肌缺血相關的主觀癥狀。 1976年，美國進行了一項對SMI的流行病學研究，研究共納入1390位男性受試者，其中111位受試者運動試驗陽性，34位存在≥50%的冠脈狹窄。另一項納入2014名年齡在40~59歲之間（平均年齡50歲）男性辦公室職員的研究顯示，在運動試驗陽性的受試者中，有69名受試者冠脈造影提示存在≥50%的冠脈狹窄，其中50名受試者幾乎沒有任何癥狀。 后又有學者將其分型為單純性SMI、心絞痛兼有SMI、心肌梗死后SMI，但其病理學機制尚無統(tǒng)一定論。然而，由于SMI發(fā)生時不能被感知，為臨床診斷和治療帶來了巨大的麻煩。 發(fā)病特點 研究表明，60歲以上的老年人、冠心病合并糖尿病、高血壓、心肌梗死后、冠脈搭橋術后和長期精神緊張者，均屬于SMI的易患人群。 SMI多發(fā)生在輕度體力和腦力勞動后，而且SMI可能存在晝夜節(jié)律性，發(fā)作時間以上午6~12時最多，夜間0時至6時發(fā)作最少。發(fā)生此現(xiàn)象的原因可能與上午6~12時兒茶酚胺分泌量增加（或者此時間段靶器官對兒茶酚胺的敏感性高）、心肌缺血閾值降低、血小板聚集力最強，而纖溶功能最低有關。 發(fā)病機制 無癥狀心肌缺血機制復雜，尚無定論，主要涉及以下幾個方面： 1. 心肌缺血嚴重程度：心肌缺血發(fā)作的程度越劇烈，持續(xù)的時間越長，越可能誘發(fā)出疼痛。而缺血程度越輕微，持續(xù)時間越短，或者有良好的側支循環(huán)，則越有可能不表現(xiàn)出胸痛的臨床癥狀。 2. 疼痛閾值升高：一方面，特殊人群如老年人和糖尿病患者自身的疼痛閾值高，疼痛感受性差；另一方面，當人體內β-內啡肽（可抑制疼痛）水平升高，疼痛感受性能也會降低。 3. 心臟自主神經(jīng)病變：心肌缺血信號不能到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以致保護性胸痛的警報裝置部分或完全缺陷，致使臨床上無疼痛表現(xiàn)，或出現(xiàn)疼痛與心肌缺血程度不完全相符。 4. 心臟頓抑：同一患者發(fā)生心肌缺血有時表現(xiàn)為癥狀性，有時沒有癥狀，心臟頓抑理論可以解釋。心肌對慢性或重復性缺血的調節(jié)反應（冬眠心肌）使心肌代謝及收縮功能降低，從而降低了缺血的程度，使心絞痛出現(xiàn)的幾率減少。 此外，還有心臟神經(jīng)頓抑理論，認為引起心絞痛癥狀的暫時性缺血發(fā)作誘發(fā)交感神經(jīng)傳導抑制，在隨后的缺血發(fā)作時表現(xiàn)為抑制，即不存在心絞痛癥狀。這個理論也預測了當患者頻繁出現(xiàn)心肌缺血發(fā)作時，SMI發(fā)作的次數(shù)也會增多。 篩查方法 盡管患者無法感知，但是我們還可以通過客觀檢查提示的缺血表現(xiàn)來尋找線索。監(jiān)測動態(tài)心電圖記錄就是發(fā)現(xiàn)SMI患者心電圖變化的重要法寶。 缺血心肌對應區(qū)導聯(lián)ST段水平型或下斜型下移，下移的幅度往往介于0.05~0.10 mV之間，或在原先下移的基礎上發(fā)生基線偏移，并且短時間內可以發(fā)生明顯的動態(tài)變化，可以是下移程度加重，亦可以在嚴重缺血時發(fā)生抬高，甚至出現(xiàn)假正?；雀淖?。此外，還可能伴隨T波異常，包括T波高尖、低平、雙向或倒置。2019年09月06日968
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黃奎副主任醫(yī)師 天津市胸科醫(yī)院 心血管內科 冠心病怎么診斷 很多病人沒有任何的心絞痛的癥狀，卻拿著心電圖說“心肌缺血”，甚至因此用藥治療數(shù)年。需要澄清的是，心電圖上出現(xiàn)“心肌缺血”僅僅是心電圖的一種改變，診斷冠心病也就是冠狀動脈有狹窄，單純根據(jù)心電圖診斷冠心病是十分不準確的。心電圖要結合臨床癥狀才有意義。所以，不要因為心電圖報告“心肌缺血”而緊張，多數(shù)并沒有什么臨床意義。 檢查冠狀動脈是否狹窄，胸片超聲心電圖都無能為力，很多冠心病患者上面的檢查包括心電圖都是正常的。明確冠狀動脈是否狹窄，目前兩種手段了冠狀動脈ＣＴ或者冠狀動脈造影。ＣＴ在門診就能完成，但是可能看的不是太清楚，如果發(fā)現(xiàn)狹窄，還需要做造影來證實，因此往往在冠心病高危人群中的無典型癥狀者進行篩查使用。造影需要住院檢查，是個手術，微創(chuàng)（大多從右手腕穿刺，傷口很?。?，是評估冠狀動脈是否狹窄的金標準，而且如果有狹窄，需要支架，可以同時進行。一些患者說醫(yī)生為什么讓之間造影而不安排ＣＴ，那是因為往往這樣的病人有心絞痛的癥狀，直接造影省去了ＣＴ這一檢查。2019年09月05日1029
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張勇主任醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 心血管內科 冠心病的診斷我們一般來說會依據(jù)以下幾個方面： 1、首先要根據(jù)這個病人或者這個患者的年齡和性別特點來斷，因為我們知道冠心病有它特定的發(fā)病人群，一般來說是40歲以上多見，男性多見，那么女性的話是在絕經(jīng)以后多見。當然近些年冠心病的發(fā)病年齡會提前，要引起大家的重視，20多歲或者30多歲的年輕的男性越來越多了，這是年齡和性別特點。 2、癥狀，那么心絞痛或者說心肌梗死它會有它的典型的癥狀，我前面也提到了，就是在活動、情緒激動、寒冷刺激、飽餐、吸煙等等這些誘因的情況下，會引起心前區(qū)或者胸骨后的悶、緊縮感、壓迫感、疼痛，或者咽部的緊縮。 還有一些患者會表現(xiàn)為上腹，誤以為胃痛。胃痛、惡心、嘔吐等等，每次持續(xù)時間只有在幾分鐘，很快就能多緩解，或者是舌下含服硝酸甘油緩解，這些就是典型的這種心絞痛的癥狀。那么如果性質更劇烈，持續(xù)時間超過半小時，伴有出汗的話，就是急性心肌梗死的癥狀。這是第二個癥狀學。 3、相應的一些檢查,我們一定要看癥狀發(fā)作時的心電圖和平時沒有癥狀的心電圖，所以我們平時心電圖的保存大家一定要注意，保留好平時的心電圖，我們要對比有癥狀和沒有癥狀的心電圖來判斷。當然還有其他的一些特殊的診斷的方法，包括像24小時的心電圖，也就平時說的Holter,還有像運動平板心電圖、同位素的心肌顯像、心臟超聲、冠狀動脈的CT以及冠狀動脈造影，這些都可以對我們冠心病提供一個診斷的依據(jù)。2019年09月04日1120
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