牽引復位（1）仰臥，患肢外展外旋牽引復位，復位后將患肢內(nèi)旋10-15°固定：C型臂透視。（2）復位標準：正位：Shenton's線恢復；大粗隆尖端與股頭中心在同一平面。側(cè)位：股干、頸、頭的中心排成一條直線；3）C-B驗證后內(nèi)收患肢，患肢內(nèi)收伸直位（內(nèi)收10°）髖屈曲15°，健側(cè)肢體外展；（4）C-B使用技術(shù)1、手術(shù)入路：觸及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂點以上3-5cm切口，切口方向自后向前向遠端傾斜，與股骨干近端的軸線及股骨前弓的解剖形態(tài)相一致；換句話說就是切口在大轉(zhuǎn)子頂點上方3-5cm，開始向近端延伸，長約5cm，術(shù)前透視克氏針定位畫線；后平行切開筋膜，按照肌纖維方向鈍性分離臂中肌顯露大粗??；2、入釘點：在正位像上，是大粗隆頂點；在側(cè)位像上，把大粗隆分為三個等分，是中前三分之一；C-B證實開孔器尖端對準股干的軸線是關(guān)鍵；有的大粗隆定點粉碎不容易插入主訂。圖63、插入導針，擴隧鉆擴隧：（1）將保護套筒和鉆頭套筒置于進釘點，打入導針【方向找好平行股骨干注意方向】；擴髓，在擴髓鉆插入開口處后，在其外側(cè)放置一個保護器械，防止擴髓鉆向外側(cè)偏斜破壞股骨大轉(zhuǎn)子的外側(cè)皮質(zhì)這種情況術(shù)中遇到過；擴髓時注意擴髓鉆較主釘粗2mm，測量一下股骨髓腔直徑。（2）髓內(nèi)釘?shù)倪M釘點正好位于骨折線，常規(guī)開口插入髓內(nèi)釘會使骨折線張開，導致髖內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失效。處理方法之一：先點壓住外側(cè)壁，讓鉆頭緩慢進入，為髓內(nèi)釘創(chuàng)造通道。同時還可以使進釘點盡量靠近完整的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，避免髖內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)。圖7處理方法之二，即使術(shù)者有意將擴髓鉆靠向近側(cè)骨折塊擴髓，希望能打磨掉近側(cè)骨折塊的部分骨折，但效果通常都不理想。結(jié)果通常使擴髓鉆滑入骨折間隙，直接導致髖內(nèi)翻。采用過度牽引方法是關(guān)鍵，先不要追求解剖復位。確定導針的位置以后，圖A：將擴髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開始擴髓；圖B：擴髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。將擴髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開始擴髓；擴髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。然后放松牽引，解除過牽，骨折解剖復位以后再向遠端擴髓、置釘，即可獲得完美的復位固定。圖9處理方法之三：加大牽引，維持在過牽狀態(tài)下進行擴髓。此時，骨折端受縱向牽引力的影像，側(cè)向張開移位的幅度會明顯減小。同時注意擴髓鉆緊靠位于內(nèi)測的近折端骨折塊打開缺口。4、插入主釘（1）選擇直徑盡可能大的主釘，并注意與髓腔形態(tài)相匹配；主釘?shù)墓潭ㄐЧ饕蕾囉谥車暾べ|(zhì)骨的的緊密接觸，而不是螺釘。（2）選擇較長的主釘可以降低其遠端繼發(fā)性骨折的風險，同時應(yīng)注意主釘是否與股骨干前弓的形態(tài)相匹配，否則容易穿破股骨干。（3）在C-B輔助下，輕微搖擺手柄插入。插入費力時，不可直接錘擊主釘與手柄連接處，以免器械變形，影響定位。（4）選擇主釘時注意要比擴髓鉆減小一號，即直徑減小2mm。（5）主釘置入以后，向股骨頸置入導針時，為了減少髖內(nèi)翻風險，應(yīng)將頸干角控制在130度以上。為了達到這一目的，置入導針時，一方面可以適當過牽：另一方面，可適當外展。5、C-B技術(shù)（1）側(cè)位：髖部標準側(cè)位片，影像增強器與地面平行，可見股骨干與股骨頭傾斜對線圖11旋轉(zhuǎn)影像增強器至與股骨頸前傾角對線（前傾角15-25度），使股骨頭、股骨干與髓內(nèi)釘在一條直線上圖12典型病例x線投照角度（2）正位影像增強器旋轉(zhuǎn)為標準的前后位，判斷導針是否在正確位置。6、主釘導針位置判定（1）股骨近端骨折由于主釘位置不理想，導致螺釘切出是一個很常見的并發(fā)癥，所以主釘導針位置至關(guān)重要!要遵循TAD，也叫尖頂距的概念。在正位上，導針要平行股骨頸的中軸，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形板）；在側(cè)位上，一定在中軸上；導針在這個位置它的尖頂距是最小的，也是最穩(wěn)定的。圖13導針位置與TAD（2）主釘導針位置：正位導針尖端距頭下5MM，導針位于頸的中央；側(cè)位導針位于頸的中央位置。先行近端鎖釘鉆孔，插入防旋桿；再行拉力螺釘鉆孔，攻絲，減5MM置入拉力螺釘。（3）理論上認為，螺釘深度和中心位置距離股骨頭頂點均在10mm以內(nèi)是最為恰當?shù)?，正?cè)位兩者相加TAD<25mm被認為具有較高的內(nèi)固定成功率，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認為TAD<20mm更為恰當。（4）利用螺紋導針術(shù)中快速判定尖頂距圖14尖頂距<207、置入近端拉力螺釘及遠端鎖定釘（1）螺旋刀片是敲擊打入的，不是擰進去的。（2）按照TAD標準，盡可能地將刀片置入接近股骨頭頂端的位置。（3）如何避免螺旋刀片尾端突出較長？①螺旋刀片的套筒必須緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)，必須正確測深。②在鎖定螺旋刀片時需要放松骨折牽引床，避免術(shù)后骨折間隙短縮，造成螺旋刀片尾端突出。（4）高位粗隆下骨折PFNA鎖遠端鎖釘之前，先放松骨折牽引床之牽引，避免出現(xiàn)骨折間隙。8、小粗隆骨折的處理（1）韓國的Kim教授團隊繼續(xù)了Lee教授團隊既往的研究，他們將"糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)”進行改良，先用“糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)"進行小轉(zhuǎn)子的固定繼而使用髓內(nèi)釘進行轉(zhuǎn)子間骨折的固定。在股骨大轉(zhuǎn)子部取一長約5-6cm縱形切口，分離小轉(zhuǎn)子周圍軟組織，以便于實施鋼絲捆扎術(shù)，先手法整復骨折，對位、對線滿意后，在霍夫曼拉鉤維持復位下，利用骨折環(huán)扎器在小轉(zhuǎn)子近端及遠端部分各套入一根鋼絲，將股骨前端部分的兩根鋼絲擰成一股，然后將未擰緊的后邊兩根鋼絲向下拉，使前方已擰緊的結(jié)卡在小轉(zhuǎn)子前方（圖15）。圖15糖果包環(huán)前方結(jié)的打法。A，利用骨折環(huán)扎器套入兩根鋼絲；B，小轉(zhuǎn)子前方兩根鋼絲擰緊成結(jié)，后方兩根鋼絲向后拉（2）然后將股骨后側(cè)的兩根鋼絲擰緊，完成糖果包環(huán)后方結(jié)的制作。這一糖果包樣鋼絲環(huán)需位于小轉(zhuǎn)子骨折塊與髂腰肌之間，這樣牽拉鋼絲時就可將兩者同時牽拉，共同復位。之后我們在C臂透視鋪助下通過牽拉鋼絲環(huán)進行小轉(zhuǎn)子的復位（圖16）圖16后方2根鋼絲擰緊（3）由于受周圍肌肉牽拉的作用，小轉(zhuǎn)子骨折塊有向上向內(nèi)側(cè)以及向前移位的趨勢，可以對糖果包樣鋼絲環(huán)向下向外的牽拉調(diào)整以獲得小轉(zhuǎn)子的解剖復位。小轉(zhuǎn)子復位滿意以后，我們根據(jù)傳統(tǒng)方式打入股骨近端髓內(nèi)釘，最后將糖果包樣鋼絲環(huán)股骨前后方的結(jié)緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定（圖17）。圖17最后將糖果包樣鋼絲環(huán)股骨前后方的結(jié)緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定

1.順粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆向內(nèi)下至小粗隆，其走行與粗隆間線平行，稱為穩(wěn)定型。2.逆粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆下方向內(nèi)上達小粗隆的上方，稱為不穩(wěn)定型。有時骨折線難以分辨走向，呈粉碎骨折，其穩(wěn)定性亦差。Ⅰ型：單純轉(zhuǎn)子間骨折骨折線由外上斜向內(nèi)下,無移位穩(wěn)定。Ⅱ型：移位合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板。Ⅲ型：合并大轉(zhuǎn)子骨折，骨折累計股骨距，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折。Ⅳ型：3部分骨折合并小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的爆裂骨折。Ⅴ型：骨折后外側(cè)和內(nèi)側(cè)不支持（III型和IV型組合）。R型：為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向外下，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距破壞。

股骨粗隆間骨折也稱轉(zhuǎn)子間骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。以局部疼痛、腫脹明顯，瘀斑廣泛，患者不能站立或行走，患肢明顯縮短、內(nèi)收、外旋畸形，髖關(guān)節(jié)任何方向的主動和被動活動受限等為主要表現(xiàn)的股骨大小轉(zhuǎn)子間骨折。

?“粗隆間骨折”謂之人生最后一次骨折，常發(fā)生于七十、八十歲嚴重骨質(zhì)疏松的老年人。骨折后可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥—肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等！?治療重點是手術(shù)治療與圍手術(shù)期治療，之一部分為手術(shù)治療流程。一、體位軀干與患肢各內(nèi)收15度是關(guān)鍵！二、復位過程：長度—外旋位牽引，使斷端分離；內(nèi)旋—恢復股骨頸前傾角，并且斷端嵌插達到即刻穩(wěn)定性；內(nèi)收—恢復股骨頸干角，并且為下一步操作預留空間；三、復位標準：正位：Shenton's線恢復，大粗隆尖端與股頭中心在同一平面；側(cè)位：股干、頸、頭的中心排成一條直線；四、C型臂機檢測是關(guān)鍵環(huán)節(jié)：正位：標準的前后位影像要求圖像采集器與患者軀體的水平面相垂直。側(cè)位：側(cè)位影像要求圖像采集器應(yīng)與股骨頸的縱軸同處一個平面，并與股骨頸縱軸垂直。平行于股骨頸前傾角—影像采集器與地面成10°～30°的傾斜角；垂直于股骨頸縱軸（頸干角）—與下肢軸線成40°角；五、手術(shù)技巧1、手術(shù)入路：?觸及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂點以上5cm開始，切口向近端延伸3-5cm，切口方向與股骨干近端的軸線及股骨前弓的解剖形態(tài)相一致。然后平行切開筋膜，按照肌纖維方向鈍性分離臀中肌顯露大粗隆。2、入釘點：?在正位像上，是大粗隆頂點；在側(cè)位像上，把大粗隆分為三個等份，是中前三分之一交界處。C-B證實開孔器尖端對準股干的軸線是關(guān)鍵；3、插入導針，擴隧鉆擴隧：1）擴髓時髓腔鉸刀應(yīng)在套筒保護下操作，注意采用快鉆慢進，擴髓過程中向軀體側(cè)推壓套筒，用套筒來糾正方向。同時用錘子或其它T形頂物頂住髓腔鉆擴髓，防止開口偏外！避免髓腔開口和擴髓過程中鉸刀逐漸外移，造成釘?shù)榔蛲鈧?cè)。擴髓時注意擴髓鉆較主釘粗2mm。2）髓內(nèi)釘?shù)倪M釘點正好位于骨折線，常規(guī)開口插入髓內(nèi)釘會使骨折線張開，導致髖內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失效。處理方法之一：先點壓住外側(cè)壁，讓鉆頭緩慢進入（慢進快鉆），為髓內(nèi)釘創(chuàng)造通道。同時還可以使進釘點盡量靠近完整的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，避免髖內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)。處理方法之二，即使術(shù)者有意將擴髓鉆靠向近側(cè)骨折塊擴髓，希望能打磨掉近側(cè)骨折塊的部分骨折，但效果通常都不理想。結(jié)果通常使擴髓鉆滑入骨折間隙，直接導致髖內(nèi)翻。采用過度牽引方法是關(guān)鍵，先不要追求解剖復位。確定導針的位置以后，圖A：將擴髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開始擴髓；圖B：擴髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。?然后放松牽引，解除過牽，骨折解剖復位以后再向遠端擴髓、置釘，即可獲得完美的復位固定。處理方法之三：?加大牽引，維持在過牽狀態(tài)下進行擴髓。此時，骨折端受縱向牽引力的影響，側(cè)向張開移位的幅度會明顯減小。同時注意擴髓鉆緊靠位于內(nèi)測的近折端骨折塊打開缺口。4、插入主釘：1）選擇直徑盡可能大的主釘，并注意與髓腔形態(tài)相匹配；主釘?shù)墓潭ㄐЧ饕蕾囉谥車暾べ|(zhì)骨的的緊密接觸，而不是螺釘。2）選擇較長的主釘可以降低其遠端繼發(fā)性骨折的風險，同時應(yīng)注意主釘是否與股骨干前弓的形態(tài)相匹配，否則容易穿破股骨干。3）在C-B輔助下，輕微搖擺手柄插入。插入費力時，不可直接錘擊主釘與手柄連接處，以免器械變形，影響定位。4）選擇主釘時注意要比擴髓鉆減小一號，即直徑減小2mm。5）主釘置入以后，向股骨頸置入導針時，為了減少髖內(nèi)翻風險，應(yīng)將頸干角控制在130度以上。為了達到這一目的，置入導針時，一方面可以適當過牽；另一方面，可適當外展。5、C-B再次驗證1）側(cè)位：?平行于股骨頸前傾角—影像采集器與地面成10°～30°的傾斜角；2）正位?影像增強器旋轉(zhuǎn)為標準的前后位，判斷導針是否在正確位置。6、主釘導針位置判定1）股骨近端骨折由于主釘位置不理想，導致螺釘切出是一個很常見的并發(fā)癥，所以主釘導針位置至關(guān)重要！要遵循TAD，也叫尖頂距的概念。在正位上，導針要平行股骨頸的中軸，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形板）；在側(cè)位上，一定在中軸上；導針在這個位置它的尖頂距是最小的，也是最穩(wěn)定的。2）主釘導針位置：?正位導針尖端距頭下5MM，導針位于頸的中央；側(cè)位導針位于頸的中央位置。先行近端鎖釘鉆孔，插入防旋桿；再行拉力螺釘鉆孔，攻絲，減5MM置入拉力螺釘。3）理論上認為，螺釘深度和中心位置距離股骨頭頂點均在10mm以內(nèi)是最為恰當?shù)模徽齻?cè)位兩者相加TAD<25mm被認為具有較高的內(nèi)固定成功率，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認為TAD<20mm更為恰當。4）利用導針螺紋術(shù)中快速判定尖頂距7、置入近端拉力螺釘及遠端鎖定釘1）螺旋刀片是敲擊打入的，不是擰進去的。2）按照TAD標準，盡可能地將刀片置入接近股骨頭頂端的位置。3）如何避免螺旋刀片尾端突出較長？1】螺旋刀片的套筒必須緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)，必須正確測深。2】在鎖定螺旋刀片時需要放松骨折牽引床，避免術(shù)后骨折間隙短縮，造成螺旋刀片尾端突出。?4）高位粗隆下骨折PFNA鎖遠端鎖釘之前，先放松骨折牽引床之牽引，避免出現(xiàn)骨折間隙。六、術(shù)后處理1、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、良好的睡眠；2、抗凝，預防DVT；3、呼吸道管理，訓練協(xié)助患者咳嗽咳痰；4、術(shù)后行患者功能鍛煉，肌力訓練，早期下地負重；指導患者下肢股四頭肌鍛煉?腘繩肌鍛煉踝泵訓練，3回/天，各30次/回。5、高度重視隱性失血！?。?！大約300～500me。6、德國的診療常規(guī)：術(shù)后第1天病人床邊自主站立，第2～4天自主行走20米左右，為了掌握平衡可以用拐杖或帶輪子的助步器，5～7天出院，平均PFNA住院天數(shù)12天，總平均住院天數(shù)7.3天,而且從歐洲的經(jīng)驗來看，更讓人擔心的是術(shù)后長期臥床的并發(fā)癥。7、對于合并嚴重骨質(zhì)疏松癥的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者而言，采取PFNA后絕對不允許早期負重。8、同時注意骨質(zhì)疏松的治療，補充鈣劑與維生素D。每日元素鈣的總攝入量可加至800~1200mg，目前國內(nèi)有碳酸鈣、醋酸鈣、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣等多種制劑可選。在補充鈣劑的同時可補充維生素D600~800U或骨化三醇等。七、典型病例?xx男63歲右股粗隆間骨折?術(shù)前DR術(shù)中C-B檢測術(shù)后第二天DR術(shù)后第三個月DR，顯示骨小梁通過骨折線，骨折臨床愈合，可以去拐行走。山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團隊2022.12.20于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科?門診地點：山大二院門診樓1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號預約加號：“好大夫網(wǎng)”預約加號病房地點：山大二院住院部3號樓7層病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除。

專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究生導師；上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負責人，擅長疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴重類風濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍股骨骨折的病因包括：①骨皮質(zhì)缺陷，造成這些缺陷的原因包括原有內(nèi)固定物和骨水泥的取出、假體松動、髓腔開口定位及擴髓技術(shù)不正確。手術(shù)所致的皮質(zhì)缺損與術(shù)后1年內(nèi)假體周圍骨質(zhì)高度相關(guān)。②關(guān)節(jié)翻修術(shù)，關(guān)節(jié)翻修術(shù)特有的危險因素包括清除骨水泥時骨皮質(zhì)穿孔、開窗去除骨水泥、在嘗試脫位原人工關(guān)節(jié)時由于表面瘢痕組織粘連而骨折以及感染等。以前手術(shù)的損傷造成血液供應(yīng)中斷或者骨質(zhì)疏松癥也可能使股骨近端骨質(zhì)易于骨折。以前的關(guān)節(jié)成形術(shù)、截骨術(shù)和骨折等均可改變股骨近端的幾何形狀，從而增加骨折的風險。③置入物失配，尺寸過大的股骨髓腔銼和關(guān)節(jié)假體可引起股骨環(huán)狀應(yīng)力增加，從而導致骨折。④假體松動，1／4～1／3的假體周圍骨折都與股骨假體松動有關(guān)。⑤骨質(zhì)疏松癥。與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的假體周圍骨折分類有數(shù)種。隨著時間推進，Vancouver分類是現(xiàn)代分類的典范，充分考慮了影響治療的因素。不僅考慮骨折的部位，也包括骨量儲備和股骨內(nèi)置物穩(wěn)定的狀態(tài)。Vancouver分類根據(jù)骨折部位，將股骨假體周圍骨折分為3個基本類型。A型骨折為大轉(zhuǎn)子(AG)和小轉(zhuǎn)子骨折(AL)。B型骨折位于假體柄周圍或剛好在其水平以下，根據(jù)股骨內(nèi)置物穩(wěn)定的狀態(tài)和骨量儲備又分為3個亞型。B1型骨折假體穩(wěn)定，而B2型骨折假體柄松動。B3型骨折假體周圍骨量丟失。C型骨折發(fā)生于股骨內(nèi)置物水平以下。4種基本治療方法用于處理假體周圍股骨骨折：非手術(shù)治療、鋼絲或鋼纜、鋼板和利用加長柄進行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。治療的3個目的是治愈骨折、患者早期活動以及提供穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使內(nèi)置物獲得最長使用壽命。像創(chuàng)傷后股骨干骨折的處理一樣，假體周圍骨折的治療近30年來也發(fā)生了明顯變化，近幾年，醫(yī)生逐漸傾向于積極的手術(shù)治療。(1)非手術(shù)治療：因為患者早期活動是處理任何股骨假體周圍骨折的主要目標，所以牽引或石膏很少采用。支具可以應(yīng)用于AL型骨折或很少見的無移位穩(wěn)定性骨折或近端移位很小的B1型骨折，需要嚴密隨訪，確保不會發(fā)生骨折晚期移位。對大多數(shù)患者而言，牽引不會維持對線，而且會引起一系列已知的內(nèi)科和外科問題?；旧希瑺恳椭Ь忒熤贿m用于全身情況不宜手術(shù)的患者，然而，對于這些患者而言，非手術(shù)治療的預后亦不好。(2)手術(shù)治療A型骨折：移位的大轉(zhuǎn)子骨折通常需要固定，否則會減弱髖部外展力量，可能對患者活動能力產(chǎn)生不良影響。應(yīng)該采取鋼纜系統(tǒng)或鉤板系統(tǒng)固定。B型骨折：股骨假體骨水泥無松動的穩(wěn)定性B1型骨折最好采取鋼板固定，聯(lián)合應(yīng)用螺釘和鋼纜。B2和B3型骨折采取加長柄股骨內(nèi)置物治療，存在骨質(zhì)丟失的B3型骨折需要進行骨移植手術(shù)。C型骨折：C型骨折應(yīng)該根據(jù)骨折部位和形態(tài)采取合適的治療方法，通常采用鋼板或逆行髁上髓內(nèi)釘治療。

治療股骨干骨折是危及生命及肢體的嚴重損傷，因此，在治療股骨干骨折時，首先要處理危及生命的嚴重損傷，然后再考慮肢體的損傷。應(yīng)根據(jù)病人的年齡、全身健康狀況、骨折的類型、醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)師的技術(shù)水平等綜合因素做出適當?shù)倪x擇，治療方法有牽引、外固定及內(nèi)固定3種方法。1.牽引是一種傳統(tǒng)的治療方法，可分為皮牽引和骨牽引，配合使用各種支架。牽引可將下肢在大體上恢復肢體軸線，但不能有效的控制旋轉(zhuǎn)及成角畸形，另外需要長時間臥床，并可由其帶來多種并發(fā)癥。目前，除兒童及部分患者的全身情況不允許手術(shù)治療外，較少采用牽引治療，牽引僅作為手術(shù)前的準備。(1)懸吊皮牽引：一般3～4歲以下兒童采用，將雙下肢用皮膚牽引，雙腿同時向上通過滑輪進行牽引，調(diào)節(jié)牽引重量至臀部稍稍離開床面，以身體重量作為對抗牽引。3～4周時X線檢查見有骨痂生長后，可去除牽引。由于兒童骨骼的愈合及塑形能力強，牽引維持股骨干的骨折對線即可，即使有1～2cm的重疊和輕度的與股骨于弧度一致的向前向外成角畸形，在生長過程中也可糾正，但要嚴格的控制旋轉(zhuǎn)畸形。(2)骨牽引：目前主要應(yīng)用于骨折固定手術(shù)前的臨時制動，也適用于身體虛弱不能耐受手術(shù)的患者。牽引的目的是恢復股骨長度，限制旋轉(zhuǎn)和成角。牽引部位可通過股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上牽引容易造成膝關(guān)節(jié)僵硬，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷則不能行脛骨結(jié)節(jié)牽引。文獻報道骨牽引的骨折愈合率可達97%～100%，但可引發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬、肢體短縮、住院時間長呼吸系統(tǒng)及皮膚疾患，還會發(fā)生畸形愈合。2.外固定股骨干骨折應(yīng)用外固定器治療的適應(yīng)證有廣泛污染的嚴重開放骨折、感染后骨不連、部分合并有血管損傷的骨折及在患者全身情況不允許固定時，對骨折進行臨時固定。安裝時固定針盡可能接近骨折端，連接桿盡可能接近股骨，根據(jù)骨折類型固定桿可安裝在外側(cè)或前側(cè)。使用外固定架治療股骨干骨折最主要的并發(fā)癥是固定不堅強及出現(xiàn)與針道有關(guān)的并發(fā)癥。因此外固定器不作為常規(guī)使用。3.內(nèi)固定(1)髓內(nèi)針固定：最理想的治療方法是閉合復位髓內(nèi)釘固定。內(nèi)置物位于股骨中央，承受的張力和剪力小；手術(shù)創(chuàng)傷小，感染率低，股四頭肌瘢痕少，患者可早期活動，骨折愈合快，再骨折發(fā)生率低。擴髓的交鎖髓內(nèi)針固定是目前最好的方法，愈合率達98%，感染率低于1%。股骨干骨折合并肺損傷時使用擴髓交鎖髓內(nèi)針固定還存在爭論，理論上擴髓可造成脂肪栓塞。非擴髓交鎖髓內(nèi)針可用于Ⅰ度Ⅱ度ⅢA開放性骨折。交鎖螺釘?shù)膹姸炔蛔阋猿惺苋矿w重，因此完全負重要等到骨折端至少3面骨皮質(zhì)出現(xiàn)連續(xù)骨痂。常用于股骨干骨折的交鎖髓內(nèi)針為順行交鎖髓內(nèi)針，進針點為梨狀肌窩或大粗隆尖部，適用于成年人小轉(zhuǎn)子下方到膝關(guān)節(jié)面上方6~8cm的股骨干骨折；對于肥胖病人順行進針較困難時可選用逆行交鎖髓內(nèi)針。盡管髓內(nèi)釘固定可廣泛的用于絕大部分股骨干骨折，但是對于特殊的、粉碎的特別是波及遠近側(cè)干骺端骨折及嚴重污染的開放性骨折建議采用其他方法。(2)鋼板內(nèi)固定：與髓內(nèi)釘固定相比，鋼板在治療股骨干骨折時有明顯的缺點：鋼板為偏心固定，與負重軸之間距離比髓內(nèi)釘固定要長1～2cm，在負重時，鋼板要承受比髓內(nèi)釘更大的彎曲負荷。因此鋼板固定骨折，不能早期負重。在負重時，骨骼的近端負荷通過近段螺釘?shù)戒摪?，再?jīng)遠段螺釘?shù)竭h段骨骼，形成了鋼板固定下骨折部的應(yīng)力遮擋。采用鋼板固定骨折時，需要切開復位，這樣會剝離骨膜，同時也要清理骨折端的血腫，骨膜的剝離及血腫清理均會使骨折延遲愈合。在應(yīng)用動力加壓鋼板固定時，應(yīng)遵循AO技術(shù)原則，盡量減少剝離骨膜，將骨折解剖復位。對于大的蝶形骨塊，以拉力螺釘進行固定，將鋼板置于張力側(cè)，即股骨干的后外側(cè)。骨折的兩側(cè)應(yīng)以8～10層骨皮質(zhì)被螺釘貫穿(即骨折遠近端各有4～5枚螺釘)，以達到足夠的穩(wěn)定。在鋼板對側(cè)有骨缺損時，必須植骨。鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證：①生長發(fā)育中兒童股骨干骨折，鋼板內(nèi)固定不通過骨骺線，不會影響骨的生長發(fā)育。②合并有血管損傷需要修復的骨折，在局部骨折采用鋼板固定后，進行血管的修復。③多發(fā)骨折，尤其是合并有頭顱和胸部損傷病人，病人體位難以進行髓內(nèi)釘固定。④髓腔過度狹窄及骨干發(fā)育畸形不適合髓內(nèi)釘固定。

發(fā)生在成年人的骨折多是高能創(chuàng)傷，多繼發(fā)于交通事故、高處墜落、重物砸傷及槍擊傷。此外骨質(zhì)發(fā)生改變時輕微外傷可造成病理骨折；軍人或長跑運動員可發(fā)生應(yīng)力骨折，多發(fā)生于股骨近端或中段。股骨干骨折多由嚴重的暴力引起，骨折后出現(xiàn)局部劇烈疼痛、腫脹，畸形及肢體活動受限，結(jié)合X線檢查，診斷多不困難。對于清醒的患者，疼痛和畸形通常很明顯，在早期外科醫(yī)生會注意到軟組織腫脹。對于意識不清的患者，股骨骨折也會出現(xiàn)局部畸形和腫脹。這些發(fā)現(xiàn)通常比較明顯，但是對于所有意識不清的患者必須考慮股骨干骨折的可能性，尤其對于車禍傷或者高處墜落傷。對于所有意識不清患者按照常規(guī)進行系統(tǒng)檢查，應(yīng)該仔細檢查股骨。由于其受傷機制及局部解剖特點，在診斷時要進行全面的考慮。1.由于股骨干周圍有豐富的肌肉，在其后側(cè)有股深動脈穿支通過，骨折后會大量出血，最多可達2000ml，檢查時腫脹可能會不明顯，這樣會使醫(yī)生對失血量估計不足，加之骨折的劇痛，容易出現(xiàn)休克。對于股骨干骨折患者在急診室應(yīng)進行血壓、脈搏檢測，并常規(guī)進行輸液處理，血壓穩(wěn)定后方可進行手術(shù)或住院治療。2.骨折常由高能暴力引起尤其是交通事故傷，在檢查股骨干骨折的同時，應(yīng)注意身體其他部位是否合并有損傷。首先排除頭顱、胸、腹可危及生命的重要內(nèi)臟器官的損傷，然后排除其他肢體的損傷。診斷股骨干骨折的X線片需包括髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。股骨干骨折常合并其他損傷，據(jù)統(tǒng)計合并其他部位損傷的病例可達到全部病例的5%～15%，合并傷包括全身多系統(tǒng)創(chuàng)傷、脊柱骨盆及同側(cè)肢體損傷。文獻中報道股骨干骨折合并股骨頸骨折漏診率可高達30%，閉合股骨干骨折同側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷的概率高達50%。3.股骨干骨折后，局部形成血腫，髓腔開放，周圍靜脈破裂。在搬運過程中不能很好制動，髓內(nèi)脂肪很容易進入破裂的靜脈，因而股骨干骨折后出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征的可能性很大。在骨折的早期，要進行血氣監(jiān)測，血氧分壓進行性下降應(yīng)高度警惕脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。骨股骨干骨折的病人，血氣分析應(yīng)作為常規(guī)的檢測指標。4.合并神經(jīng)血管損傷并不多見，但應(yīng)認真仔細地對末梢的血供、感覺、運動進行檢查，并做詳細記錄。在極少數(shù)病例中，股骨干骨折后當時足背動脈搏動好，但在24h內(nèi)搏動減弱至消失，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)由于血管內(nèi)膜損傷，形成動脈血栓。(四)骨折分類(AO分類)A型：簡單骨折A1：螺旋形。A2：斜形(>30°)。A3:橫形(＜30°)。B型：楔形骨折B1:螺旋形。B2：折彎楔形。B3:碎裂楔形。C型：復雜骨折C1:螺旋形。C2：節(jié)段骨折。C3:不規(guī)則骨折。

術(shù)后一個月內(nèi)：1、原則上，粗隆間骨折術(shù)后第一天即可搖床坐起，不必強求立即坐直，搖高即可。2、回家后，家屬堅持拍背排痰，勤翻身，可側(cè)臥，注意不要壓住傷口側(cè)。3、飲食方面：注意增強營養(yǎng)，魚肉、雞蛋等含蛋白質(zhì)比較多的食物可以吃，促進骨折的愈合。4、功能鍛煉：在床上也不要荒廢了時間！多做踝泵運動和股四頭肌的收縮運動，非常有利于骨折的康復和避免血栓等并發(fā)癥！術(shù)后一個月后：1、對于穩(wěn)定型骨折，術(shù)后一月左右即可在助行器保護下下地，但注意患肢不能碰地用力。2、不穩(wěn)定型骨折，下地時間推后。常見問題：1、醫(yī)生，我手術(shù)以后三天了，體溫38度怎么辦？一般來說，粗隆間骨折術(shù)后由于出血的吸收，2-4天內(nèi)體溫會有所升高，但一般不會超過38.5度，而且會逐步好轉(zhuǎn)。多飲水，加強營養(yǎng)即可。當然如果體溫長時間超過了39度，甚至伴有傷口的紅腫，觸痛，就一定要及時看醫(yī)生。2、手術(shù)后變腿上有淤血怎么辦？粗隆間骨折的出血可能順著肌肉的間隙沉積在臀部、腘窩部位，會隨時間吸收。3、我的鋼釘要不要拆？對于老年人來說（>60y）,粗隆間骨折髓內(nèi)釘原則上不拆，同時也不會對生活造成影響。

治療前患者，50歲，女性，高處墜落后多發(fā)傷（左股骨干多段骨折、左髕骨骨折、正中下頜骨骨折、雙側(cè)上頜骨骨折）住重癥監(jiān)護室，既往右側(cè)肢體偏癱。既往的手術(shù)大多采用切開復位、鋼板內(nèi)固定，具有創(chuàng)傷大、出血多、骨折不愈合率、失敗率高等風險。此例患者多發(fā)傷，要求盡量能夠創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復快?；颊呒韧覀?cè)肢體偏癱，日后生活主要靠左側(cè)肢體，要求骨折不愈合率低，能早期愈合。治療中患者股骨干嚴重粉碎多段骨折，術(shù)中采用閉合復位，置入導針，然后使用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，創(chuàng)傷小（近端切口僅5-6cm，常規(guī)鋼板手術(shù)切口長度一般需20至30cm）、出血少（術(shù)中出血少于50ml，常規(guī)鋼板手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生一般出血約400至800ml），避免了常規(guī)切開復位導致的骨折不愈合，恢復快！治療后治療后540天患者恢復良好，X線提示骨折已愈合，骨痂生成良好?；颊咦笙轮珶o疼痛，活動自如，關(guān)節(jié)活動度正常范圍，肌力正常，未有后遺癥，目前能扶拐下地行走，非常滿意！治療后0天術(shù)后患者恢復良好，順利出院，左下肢活動自如，能坐輪椅（右下肢偏癱，無法左下肢不負重下地行走）。