股骨頭壞死是股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，隨后發(fā)生修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)。國際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)（AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO）制訂的股骨頭壞死分期在指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后、評(píng)估療效方面得到廣泛應(yīng)用。2019年11月，關(guān)節(jié)外科雜志（JournalofArthroplasty）在線發(fā)表了韓國學(xué)者Kyung-HoiKoo牽頭的專家組制訂的股骨頭壞死分期標(biāo)準(zhǔn)修訂版。這是自1994年以來國際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)分期的重大改變。修訂后的ARCO分期為四分期體系，特點(diǎn)包括：取消了0期分期，確定Ⅰ和Ⅱ期為塌陷前病變，Ⅲ期細(xì)化為早、晚期，X線片出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、髖臼改變和關(guān)節(jié)破壞的骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)歸入Ⅳ期。此分期考慮到了股骨頭壞死的部位在分期中的作用，在閱歷了數(shù)次改良后現(xiàn)被廣泛用于臨床，對(duì)股骨頭壞死的診斷、治療和預(yù)后具有重要價(jià)值。

日常中髖關(guān)節(jié)疼痛的常見原因？我們?nèi)绾斡行ьA(yù)防髖關(guān)節(jié)疼痛？原創(chuàng)?劉立云髖關(guān)節(jié)鏡人工髖關(guān)節(jié)團(tuán)隊(duì)發(fā)表于河南鄭州導(dǎo)讀：?日常中，髖關(guān)節(jié)疼痛是一種非常常見的疾病，從剛畢業(yè)的學(xué)生到年長的老人，似乎每個(gè)人都有患髖關(guān)節(jié)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，我們一般很難確切闡明為何自己會(huì)感到疼痛，但是正確的診斷疾病原因?qū)τ谟行У闹委煼浅Ｖ匾ｓy關(guān)節(jié)疼痛通常位于前方、側(cè)面或后方。髖關(guān)節(jié)前部疼痛包括由腹內(nèi)或骨盆內(nèi)原因引起的轉(zhuǎn)移疼痛、髖屈肌損傷、以及由年輕人的盂唇撕裂或股骨髖臼撞擊或老年人的骨關(guān)節(jié)炎引起的。髖外側(cè)疼痛最常見于大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征，包括臀中肌腱病變或撕裂、滑囊炎和髂脛束摩擦。髖關(guān)節(jié)后疼痛包括腰椎病變、伴有坐骨神經(jīng)卡壓的臀深綜合征、坐骨-股骨撞擊和腘繩肌腱病等相關(guān)疼痛。除了病史和體格檢查外，可能還需要射線照相、超聲檢查或磁共振成像。1、髖關(guān)節(jié)周圍核心肌肉拉傷（又稱運(yùn)動(dòng)性疝氣或運(yùn)動(dòng)性恥骨痛）如果你感覺腹股溝區(qū)域疼痛，可能是核心肌肉損傷所致，比如髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉或其它軟組織拉傷/撕裂，如髖關(guān)節(jié)外展肌群、內(nèi)收肌群等；這種損傷在“周末戰(zhàn)士”運(yùn)動(dòng)群體中最為常見，日常中運(yùn)動(dòng)鍛煉量不夠，周么運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度高，容易損傷髖關(guān)節(jié)周圍肌肉，尤其是那些從事大量極端髖部扭動(dòng)和轉(zhuǎn)身運(yùn)動(dòng)的人群，這樣髖關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷更常見。治療方法：來醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)的影像學(xué)或彩超檢查，明確診斷，讓受傷的肌肉休息幾周而恢復(fù)，同時(shí)也可能會(huì)需要醫(yī)生進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)來修復(fù)撕裂的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉。2、髖關(guān)節(jié)周圍滑液囊炎如果你的臀部、大腿或臀部外側(cè)疼痛，可能歸咎于滑囊炎。各種原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)周圍滑囊炎可能會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍持續(xù)性疼痛，出現(xiàn)在髂骨、恥骨、大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子等肌肉附著部位。我們更熟悉及更常見的為大轉(zhuǎn)子滑囊炎及大轉(zhuǎn)子周圍疼痛綜合征，這些多由于髖關(guān)節(jié)重復(fù)活動(dòng)或急性創(chuàng)傷導(dǎo)致。有研究表明，雖然長時(shí)間行走或爬樓梯會(huì)使疼痛癥狀加重，但滑囊炎通常與活動(dòng)相關(guān)的疼痛無關(guān)，其每天都會(huì)讓患者疼痛，即使是睡覺是也不例外，隨著機(jī)體年齡增長，滑囊炎會(huì)變得更加常見，尤其是對(duì)于60歲以上的人群。髖關(guān)節(jié)周圍滑囊炎通常可以通過仔細(xì)的病史、患者的臨床癥狀和體格檢查來診斷，如果在初次診斷困難的情況下，我們可以結(jié)合肌肉骨骼超聲檢查來進(jìn)一步診斷，肌骨超聲在確認(rèn)診斷方面可能非常有用，同時(shí)我們也可以依靠超聲引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)局部注射治療，目前我們單位（河南省洛陽正骨醫(yī)院），已成熟開展此類技術(shù)。治療方法：我們嘗試在家中休息患側(cè)髖關(guān)節(jié)，同時(shí)局部給予冰敷治療，也可口服非甾體消炎止痛藥物，有時(shí)候醫(yī)生也會(huì)給你注射可的松來減緩炎癥進(jìn)展。一般建議保守治療3個(gè)月，效果不明顯，可考慮局部微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。3、髖關(guān)節(jié)周圍肌腱炎如果你很活躍，而你的髖關(guān)節(jié)屈?。▽⑾ドw和腿部向身體靠攏的一組肌肉）或腹股溝在你觸摸或移動(dòng)時(shí)很柔軟，這種情況下你或許患上了肌腱炎。Nho解釋道，拉傷或過度使用肌腱（將肌肉連接到骨頭上的繩索）會(huì)造成反復(fù)的輕微損傷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的肌肉失衡；反復(fù)進(jìn)行非常特殊活性的人群（比如足球運(yùn)動(dòng)員）可能機(jī)會(huì)面臨嚴(yán)重疼痛所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。4、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)髖關(guān)節(jié)中的軟骨隨著時(shí)間的推移逐漸磨損時(shí)，就會(huì)發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。由于年齡增長或者先前有髖關(guān)節(jié)損傷（股髖撞擊癥、盂唇撕裂），關(guān)節(jié)軟骨異常磨損，股骨頭和髖臼之間的關(guān)節(jié)間隙會(huì)逐漸變窄，最后軟骨磨沒了，就會(huì)出現(xiàn)骨對(duì)骨的摩擦。疼痛可能是鈍痛、酸痛或劇痛，和活動(dòng)有關(guān)，活動(dòng)多了就疼痛，休息休息癥狀就會(huì)改善。最后骨對(duì)骨的摩擦?xí)?dǎo)致關(guān)節(jié)變形，僵硬，活動(dòng)受限。5、股骨頭壞死最常見的叫股骨頭無菌性壞死，很多人都心有余悸。過量使用激素或飲酒會(huì)引起髖關(guān)節(jié)血供被破壞，骨細(xì)胞死亡，髖關(guān)節(jié)的骨形態(tài)逐漸崩壞。通常表現(xiàn)為日益加重的行走后髖關(guān)節(jié)前方和腹股溝區(qū)域疼痛，此外還有大腿、臀部和/或膝蓋疼痛。?????????6、髖關(guān)節(jié)撞擊FAI股骨髖臼撞擊（FAI）是一種出現(xiàn)在年輕和中年人中的常見髖關(guān)節(jié)疾病。其特征是髖關(guān)節(jié)周圍疼痛，主要感覺在腹股溝及外側(cè)。簡單的髖關(guān)節(jié)平片通常很難提供完整和有價(jià)值影像學(xué)證據(jù)，不利于臨床診斷，同時(shí)需要醫(yī)師具有相應(yīng)髖關(guān)節(jié)疾病診斷基礎(chǔ)。Ganz等人最早描述了“鉗形”撞擊（髖臼前部過度覆蓋的結(jié)果）和“凸輪”撞擊（非球形頭部緊靠髖臼前部，通常髖關(guān)節(jié)屈曲）。眾所周知，非球形股骨頭是由于股骨頭頸近端結(jié)構(gòu)偏移異常引起的。這通常被描述為股骨頸的“槍柄樣畸形”。髖關(guān)節(jié)撞擊會(huì)在髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的極限處對(duì)髖臼盂唇造成重復(fù)性、反復(fù)性創(chuàng)傷，導(dǎo)致盂唇和軟骨損傷，并可能在髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的退行過程中起主要作用。對(duì)于有癥狀的FAI，近年來更多的是通過髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)來評(píng)估和移除撞擊損傷因素，修復(fù)損傷盂唇，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)在極限運(yùn)動(dòng)時(shí)的力學(xué)范圍和結(jié)構(gòu)，消除髖臼前緣撞擊因素，緩解年輕患者的髖關(guān)節(jié)前方疼痛癥狀。7、髖臼盂唇損傷?髖臼盂唇損傷最常見的臨床表現(xiàn)是髖關(guān)節(jié)前部疼痛。臨床上常見的患者抱怨是髖關(guān)節(jié)前部、外側(cè)、偶感交鎖樣疼痛，特定扭轉(zhuǎn)部位疼痛加劇。病程較長，多種保守治療效果不明顯。Yamamoto等人報(bào)道，80%的關(guān)節(jié)內(nèi)髖關(guān)節(jié)疼痛病例是由于前外上盂唇撕裂引起的。髖臼盂唇的損傷主要是由于髖關(guān)節(jié)退行性改變（30%）、扭傷創(chuàng)傷（40%）引起。而創(chuàng)傷性髖臼盂唇損傷最常見的情況是股骨近端或髖臼解剖結(jié)構(gòu)異常，當(dāng)受損盂唇軟骨受到反復(fù)性、重復(fù)性撞擊時(shí)，產(chǎn)生軟骨下骨囊性病變，形成軟骨下囊腫。其他原因另外，除了上述原因，臨床上導(dǎo)致年輕患者髖關(guān)節(jié)前方疼痛的原因也包括髖關(guān)節(jié)滑膜炎類疾病、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體卡壓、圓韌帶撕裂等。隨著近幾年髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，這一類疾病均可通過髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行探查和治療。日常生活中我們?nèi)绾晤A(yù)防？髖關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)問題，首先會(huì)引起疼痛，那么我們應(yīng)該如何預(yù)防和應(yīng)對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病帶來的疼痛呢？1、平時(shí)要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，注意休息，避免過長時(shí)間的行走或負(fù)重、髖關(guān)節(jié)沖撞性運(yùn)動(dòng)，防止和避免生活中不經(jīng)意的扭傷動(dòng)作。2、髖關(guān)節(jié)疼痛要引起大家重視，盡早到正規(guī)醫(yī)院，尋求專業(yè)髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)師進(jìn)行診斷和治療，千萬別盲目自行服藥，以免出現(xiàn)藥物副作用發(fā)生關(guān)節(jié)性病變。3、注意關(guān)節(jié)局部保暖，氣溫降低時(shí)，要及時(shí)添加衣物，以免髖關(guān)節(jié)受涼。如果本來就患有關(guān)節(jié)炎，可適當(dāng)多穿點(diǎn)衣褲以防復(fù)發(fā)。4、適當(dāng)鍛煉平時(shí)應(yīng)適時(shí)補(bǔ)鈣，適當(dāng)鍛煉，可有助預(yù)防關(guān)節(jié)炎。需要注意的是，爬山、下蹲等活動(dòng)要少做，這些都會(huì)不同程度上磨損關(guān)節(jié)。5、保證飲食均衡保證每天攝入足夠的熱量，控制脂肪攝入。適宜吃高蛋白、易消化的食物，例如雞蛋、瘦肉和大豆制品。多吃富含維生素C的新鮮蔬菜和水果。飲食應(yīng)注意清淡，不吃生冷食物。此外，要多飲溫開水，預(yù)防感冒。

Dorr分型被用來區(qū)分三種主要的股骨髓腔形態(tài)：A型：狹窄的股骨髓腔和厚骨皮質(zhì)，形似香檳酒杯，常見于年輕人；B型：骨皮質(zhì)厚度中度，多見于老年患者；C型：股骨髓腔寬大而骨皮質(zhì)壁薄，形似煙囪，多見于老年患者。用途：目前大多數(shù)需要行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者仍以標(biāo)準(zhǔn)的X線片作為術(shù)前計(jì)劃的基礎(chǔ)，評(píng)估股骨近端的形態(tài)進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃。各種形狀的股骨柄假體大多是基于DorrB形股骨上設(shè)計(jì)的。因此，一款股骨柄并不能完美地匹配所有的股骨類型。

股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起患者髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病，是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的常見疾病之一。引起股骨頭壞死的病因較多，根據(jù)病因不同可分為創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死兩大類。?股骨頭壞死的分期臨床上最常用的國際骨循環(huán)協(xié)會(huì)分期：1期是患者髖部疼痛不適，但是X線片上沒有異常，核磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)骨髓水腫征象。2期股骨頭壞死在X線片上已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)壞死灶，但是股骨頭尚無塌陷。3期股骨頭壞死已經(jīng)開始出現(xiàn)軟骨下骨骨折，繼而出現(xiàn)不同程度的塌陷，股骨頭開始變形。4期股骨頭壞死除了股骨頭塌陷變形，關(guān)節(jié)間隙也出現(xiàn)變窄。?股骨有壞死后是不是一定要手術(shù)治療呢？在股骨頭壞死早期，股骨頭沒有塌陷，部分患者可以通過保守治療緩解癥狀甚至延緩病情進(jìn)展，推遲股骨頭塌陷的時(shí)間。保守治療的方法包括拄拐行走，減少關(guān)節(jié)負(fù)重，熱磁療，沖擊波治療等。藥物治療包括活血化瘀藥，抗血小板藥，鈣劑，骨轉(zhuǎn)換抑制藥等。但是，保守治療無效者，癥狀持續(xù)不緩解或股骨頭壞死進(jìn)一步加重者則需手術(shù)治療。?早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)于股骨頭壞死患者至關(guān)重要，到了終末期，就只能通過人工關(guān)節(jié)置換來改善生活質(zhì)量了。早期患者，尤其是年紀(jì)較輕者，可以通過不同的保髖手術(shù)獲得滿意療效，比如微創(chuàng)手術(shù)髓芯鉆孔減壓，壞死病灶清除后打壓植骨，對(duì)于3期患者還可以通過股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨治療。?所以，對(duì)于有外傷（股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位等）,長期激素使用和酗酒的人群，如果一旦出現(xiàn)髖部不適就應(yīng)該及早就醫(yī)，一旦確診股骨頭壞死就應(yīng)該早期采取合適的質(zhì)量方式。?

股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死(osteoneerosisoffemoralhead，ONFH)是指由于各種原因(機(jī)械、生物等)使股骨頭血流循環(huán)中斷、股骨頭的活性成分死亡及隨后修復(fù)的一系列復(fù)雜病理過程[1]。我國ONFH患者發(fā)病年齡集中在40～50歲[2]，男性患者居多，ONFH的病因分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，其中激素性股骨頭壞死在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病因分類中占據(jù)一半以上[2-3]，其他還包括酒精性、特發(fā)性等。ONFH具體的發(fā)病機(jī)制尚待研究，本病與外傷、酗酒、應(yīng)用激素等密切相關(guān)，因此，將髖部創(chuàng)傷、大劑量長時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長期大量飲酒、高凝低纖溶傾向和自體免疫性病且使用糖皮質(zhì)激素和有減壓艙工作史列為高危人群[4]。吸煙、肥胖等增加了ONFH的患病風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)定這些因素與ONFH相關(guān)[5]。1股骨頭壞死病理與防治概述ONFH的病理特點(diǎn)為股骨頭微循環(huán)障礙后出現(xiàn)骨細(xì)胞死亡，肉芽組織長入修復(fù)，骨壞死與肉芽修復(fù)往往同時(shí)進(jìn)行。若修復(fù)能力較強(qiáng)，則股骨頭在壞死早期即可完成修復(fù)；若修復(fù)能力較弱，則髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)會(huì)出現(xiàn)塌陷后期將繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，在臨床工作中后者多見。在典型的ONFH病理切片上，從外到內(nèi)大體可分為關(guān)節(jié)軟骨層、軟骨下骨層(可被骨壞死累及)、壞死組織層、肉芽組織層、新生骨組織層和正常骨組織層[6]。ONFH的臨床表現(xiàn)：早期多為腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶伴有膝關(guān)節(jié)疼痛。疼痛間斷發(fā)作并逐漸加重，如果是雙側(cè)病變可呈交替性疼痛。ONFH早期可無臨床癥狀，常通過拍攝X線平片或MRI檢查而發(fā)現(xiàn)。ONFH的典型體征為腹股溝區(qū)深部壓痛，可放射至臀或膝部，“4”字試驗(yàn)陽性。體格檢查還可有內(nèi)收肌壓痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其中以內(nèi)旋、屈曲、外旋活動(dòng)受限最為明顯。X線檢查一般采取正位和蛙式位，是ONFH影像學(xué)診斷的重要依據(jù)。CT檢查可發(fā)現(xiàn)早期細(xì)微骨質(zhì)改變，確定是否存在股骨頭塌陷，以及明確ONFH范圍。MRI檢查是一種有效的非創(chuàng)傷性的早期診斷方法，也是金標(biāo)準(zhǔn)。MⅪ檢查對(duì)ONFH具有較高的敏感性，表現(xiàn)為T1WI局限性軟骨下線樣低信號(hào)或T2WI“雙線征”[5]。ONFH的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和MRI，患者出現(xiàn)ONFH典型臨床表現(xiàn)和MRI表現(xiàn)即可確診[5]。如果x線和CT檢查有典型改變，亦可作為確診的參考依據(jù)。依靠X線、CT和MRI檢查可確定ONFH分期與分型，為后續(xù)治療方案的選擇提供支持。ONFH的治療方法很多，療效各不相同，應(yīng)做出個(gè)體化選擇，但總的治療目標(biāo)是一致的，即延緩疾病進(jìn)程，塌陷前期預(yù)防塌陷；圍塌陷期則增強(qiáng)骨質(zhì)，改善癥狀防止進(jìn)一步塌陷；若塌陷嚴(yán)重，則進(jìn)行換髖治療。ONFH的治療可分為3部分，即非手術(shù)治療、保髖手術(shù)治療和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于ONFH的治療方案，應(yīng)根據(jù)患者的病變分期、分型、年齡、職業(yè)、依從性、醫(yī)院條件和醫(yī)師技術(shù)等全面考慮，個(gè)體化選擇治療方案。近幾年關(guān)于ONFH的指南和專家共識(shí)有很多，包括成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)(2012年版)[7]，股骨頭壞死臨床診療規(guī)范(2015年版)[4]、成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)[8]和中國成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)[5]，但這些專家共識(shí)都缺乏對(duì)ONFH藥物治療的系統(tǒng)闡述。基于此，中國微循環(huán)學(xué)會(huì)骨微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)組織專家組，回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，編寫了《股骨頭壞死臨床藥物防治專家共識(shí)》，旨在進(jìn)一步指導(dǎo)臨床安全、有效、規(guī)范和經(jīng)濟(jì)地使用ONFH治療藥物，為ONFH患者髖關(guān)節(jié)健康以及提高生活質(zhì)量提供相應(yīng)的參考。2股骨頭壞死藥物防治的臨床價(jià)值目前尚無防治ONFH的特效藥物，但經(jīng)過一定的基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐探索，學(xué)者發(fā)現(xiàn)具有改善ONFH發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的輔助藥物種類，尤其是應(yīng)用于早期ONFH效果更為明顯。早期0NFH包括國際骨循環(huán)協(xié)會(huì)(AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO)分期I、Ⅱ期或Ⅲa期，尤其是I期與Ⅱ期病例，此時(shí)患者M(jìn)RI檢查有異常，但尚未出現(xiàn)軟骨下骨折、壞死部分骨折或股骨頭關(guān)節(jié)面扁平，即股骨頭塌陷[9]。I期病例，是應(yīng)用藥物治療的黃金時(shí)期，未形成硬化帶“阻擋”，若治療恰當(dāng)，促進(jìn)骨壞死病灶修復(fù)，可有效控制疾病進(jìn)程，防治股骨頭進(jìn)展，乃至塌陷。長期以來，患者因ONFH就診時(shí)已是晚期，在治療的選擇上以手術(shù)治療為主，漸漸忽略了藥物治療。隨著MRI技術(shù)的開展以及對(duì)ONFH的早期篩查，臨床上越來越多的ONFH患者在病變?cè)缙诰驮\，藥物治療在ONFH的整體治療中地位也不斷提高。藥物治療具有簡便易行、療效可靠及依從性好等優(yōu)點(diǎn)。目前0NFH的藥物治療采取個(gè)體化治療方案，需要臨床醫(yī)生充分了解患者的發(fā)病原因、疾病進(jìn)展，治療藥物的藥理機(jī)制、適應(yīng)證和不良反應(yīng)及應(yīng)急處理，還需要西醫(yī)與中醫(yī)相互配合，使不同藥物相互配合，協(xié)同發(fā)揮作用。然而，目前在ONFH治療過程中不正確、不合理用藥的現(xiàn)象屢屢發(fā)生，這一方面會(huì)影響疾病治療，造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)；另一方面會(huì)增加藥源性疾病的發(fā)病率，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療不良事件。迄今為止，并沒有專門針對(duì)ONFH合理用藥的相關(guān)共識(shí)。因此，指導(dǎo)ONFH患者合理用藥，是臨床亟待解決的問題之一。3股骨頭壞死藥物的種類、特性、安全性3.1.1抗凝、抗血小板、擴(kuò)血管類目前ONFH的發(fā)病機(jī)制主要包括機(jī)械性原因、血栓栓塞和血管外壓迫等[1]，其中非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的主要發(fā)病機(jī)制為血栓栓塞。因此，推測此類藥物可以減少殷骨頭微血栓的形成，使骨內(nèi)靜脈壓下降，改善股骨頭附近血液循環(huán)，逆轉(zhuǎn)缺氧，較少骨細(xì)胞死亡，促進(jìn)骨愈合和骨修復(fù)[10]。GUO等[11]的研究表明，抗凝劑對(duì)原發(fā)性O(shè)NFH有積極的治療效果。劉保一等[12]的研究也表明抗凝劑和血管擴(kuò)張藥物可預(yù)防股骨頭糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨壞死，減少疾病進(jìn)展或改善生活質(zhì)量。ALBERS等[3]的研究表明具有抗炎和抗血栓作用的乙酰水楊酸可能對(duì)延緩早期ONFH疾病進(jìn)展有益。同時(shí)，CAO等[14]研究認(rèn)為，保髖藥物防治ONFH僅能針對(duì)特定病因開展個(gè)體化治療。MONT等[15]提出不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為非手術(shù)治療在阻止非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病情進(jìn)展方面通常是無效的。(1)適應(yīng)證。適用于ONFH的早期患者，尤為血栓栓塞性因素。(2)禁忌證。有出血危險(xiǎn)的器官損傷；對(duì)肝素、低分子肝素及其衍生物過敏；有與使用低分子肝素有關(guān)的血小板減少癥病史的患者；產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝、腎功能不全者；嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重顱腦損傷的患者和急性感染性心內(nèi)膜炎患者。(3)分類。①抗凝藥：抗凝藥對(duì)于早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者，尤其是血栓栓塞造成的股骨頭微循環(huán)障礙治療效果最佳。目前臨床上常用肝素類，如低分子肝素、依諾肝素；維生素K拮抗劑類，如華法林、雙香豆素。②抗血小板藥：目前臨床上常用環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)抑制劑類，如阿司匹林，這類藥物通過其抗凝作用以及對(duì)血管內(nèi)皮的保護(hù)，副作用相對(duì)較少，在ONFH治療過程中，可以改善疾病進(jìn)程。③擴(kuò)血管藥：擴(kuò)血管類藥物可以促進(jìn)血管重建，同時(shí)可以減輕ONFH患者髖部疼痛及骨髓水腫。目前臨床上常用的有前列地爾/伊洛前列素等。3.1.2抑制破骨與增加成骨藥ONFH早期病理改變表現(xiàn)為破骨細(xì)胞活躍，存在骨質(zhì)吸收、骨小梁破壞，這部分患者鈣鹽或礦物質(zhì)流失較為嚴(yán)重，往往伴發(fā)局灶性骨質(zhì)疏松癥，同時(shí)ONFH后期會(huì)出現(xiàn)股骨頭不可逆性塌陷。為了延緩這一進(jìn)程，抑制破骨、增加成骨藥物顯得格外重要。臨床常用的藥物為雙膦酸鹽類[18]，如阿侖膦酸鈉，與骨內(nèi)羥磷灰石有強(qiáng)親和力，能抑制破骨細(xì)胞活性，通過成骨細(xì)胞間接起抑制骨吸收作用。其特點(diǎn)是抗骨吸收活性強(qiáng)，無骨礦化抑制作用。適當(dāng)劑量的活性維生素D及其類似物如骨化三醇等，促進(jìn)骨形成和礦化，抑制骨吸收。HONG等[19]的研究表明，阿侖膦酸鹽能有效延緩股骨頭塌陷，且在改善關(guān)節(jié)功能和減輕髖關(guān)節(jié)疼痛方面具有積極的短期和中期療效。RAMACHANDRAN等[20]研究發(fā)現(xiàn)雙膦酸鹽在治療青少年創(chuàng)傷性股骨頭骨壞死方面可能起到輔助作用。但也有研究表明接受雙膦酸鹽治療的ONFH患者沒有顯著改善，因此，只能推薦有限的使用[21]。(1)適應(yīng)證。適用于伴發(fā)局部骨質(zhì)疏松或骨量下降的ONFH患者，也可輔助用于股骨頭塌陷的防治。(2)禁忌證?？诜p膦酸鹽類藥物可能出現(xiàn)食管炎、食管潰瘍和食管糜爛等不良反應(yīng)，罕有食管狹窄；此外，腎功能損害者、骨軟化癥患者禁用；孕婦、哺乳婦女、青少年兒童以及低鈣血癥、對(duì)本品過敏者禁用。長期應(yīng)用活性維生素D患者應(yīng)該檢測血鈣和尿鈣水平。3.1.3降脂藥ONFH患者血清脂聯(lián)素水平低于健康者，導(dǎo)致其破骨細(xì)胞增加對(duì)骨的吸收、減弱成骨細(xì)胞活性、使礦化骨基質(zhì)減弱進(jìn)而減少骨量。他汀類降脂藥可以提升脂聯(lián)素水平，抑制破骨細(xì)胞活性，增加成骨細(xì)胞活性，延緩ONFH病情進(jìn)展。PRITCH-ETT等認(rèn)為他汀類藥物可降低接受激素治療的患者發(fā)生骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物單獨(dú)治療ONFH的臨床試驗(yàn)較少，未來仍需進(jìn)一步探索。(I)適應(yīng)證。適用于接受全身類固醇治療的ONFH患者和伴發(fā)高脂血癥的ONFH患者。(2)禁忌證。對(duì)他汀類藥物過敏者；活動(dòng)性肝病患者；嚴(yán)重腎功能損害的患者；肌病患者；同時(shí)使用環(huán)孢素的患者；妊娠期問、哺乳期間，以及有可能妊娠而未采用適當(dāng)避孕措施的婦女等。3.2中藥中藥可貫穿ONFH整個(gè)治療過程，需遵循辨證施治原則，根據(jù)患者體質(zhì)及發(fā)病階段，分清虛實(shí)寒熱，靈活運(yùn)用益氣健脾、行氣祛痰、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、交通心腎等治療原則，選方擇藥，配伍治療。LI等的多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明仙靈骨葆膠囊可有效預(yù)防免疫炎癥性疾病患者激素長期應(yīng)用所致的ONFH。HUANG等也發(fā)現(xiàn)中草藥健脾活骨方在激素相關(guān)ONFH治療中顯示出預(yù)防股骨頭塌陷，延遲全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持身體功能的積極作用。3.3骨形成蛋白(bonemorphogeneticprotein，BMP)療法主要用于保髖手術(shù)聯(lián)合使用。BMP可以直接誘導(dǎo)成骨，亦可在骨壞死部位通過影響血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)的表達(dá)而誘導(dǎo)血管生成，進(jìn)而促進(jìn)成骨。目前臨床研究應(yīng)用較多的是重組人骨形成蛋白-2(recombinanthumanbonemorphogenetieprotein-2，rhBMP-2)。SUN等認(rèn)為，rhBMP一2可能提高骨修復(fù)的臨床療效和質(zhì)量，且此種治療方案對(duì)ARCOII期或中日友好醫(yī)院分型(China-JapanFriendshipHospital，CJFH)中C型和L1型患者治療效果較好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明聯(lián)合雙膦酸鹽類可以表現(xiàn)出更好的效果，但未來仍需進(jìn)一步臨床研究。3.4干細(xì)胞療法干細(xì)胞療法常常與髓芯減壓聯(lián)合應(yīng)用，添加骨髓單個(gè)核細(xì)胞濃縮液(bonemarrowaspirateconcentrate，BMAC)可以增加股骨頭壞死區(qū)的局部骨量[30]，臨床上常用的是間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymalstemcells，MSCs)，MSCs可以分化為成骨細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生成骨成血管耦聯(lián)機(jī)制，還可以通過旁分泌效應(yīng)產(chǎn)生生長因子，促進(jìn)壞死區(qū)的血循環(huán)修復(fù)[33]。MAO等研究認(rèn)為對(duì)于年輕(＜40歲)且股骨頭尚未塌陷的患者，使用髓芯減壓聯(lián)合干細(xì)胞療法可以有效緩解0NFH病變進(jìn)程。3.5富含血小板血漿療法(platelet-richplasma，PRP)療法富含血小板血漿常常與髓芯減壓聯(lián)合應(yīng)用，可以誘導(dǎo)血管生成和骨生成，從而加速骨愈合，抑制壞死病變中的炎癥反應(yīng)，以及預(yù)防糖皮質(zhì)激素引起的骨細(xì)胞凋亡。HAN等研究認(rèn)為作為髓芯減壓的輔助療法，使用PRP可以通過誘導(dǎo)骨活性和刺激壞死病變中干細(xì)胞的分化，進(jìn)而改善早期ONFH患者的治療，且當(dāng)與干細(xì)胞和骨移植物聯(lián)合使用時(shí)效果更佳。4股骨頭壞死用藥的合理性和基本原則ONFH藥物治療的目的是減輕或消除疼痛不適癥狀，改善股骨頭內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)成骨修復(fù)，延緩病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，多以口服抗凝、降脂和抑制破骨、促進(jìn)成骨的中西醫(yī)藥物為主要治療方式。因此，根據(jù)ONFH患者病情分期，尤其是股骨頭是否塌陷，進(jìn)行個(gè)體化合理藥物治療是十分必要的。4.1不同分期選用藥物的合理性4.1.1股骨頭塌陷前期患者在股骨頭塌陷前，臨床癥狀不明顯，大多僅存在MRI異常，此時(shí)正是藥物治療的黃金時(shí)間，抗凝、降脂、擴(kuò)血管、抑制破骨、增加成骨這幾類藥物均可選用，注意結(jié)合患者的自身狀況，如血壓、血脂，個(gè)體化選用藥物，同時(shí)可結(jié)合中藥制劑，內(nèi)服或外用，以補(bǔ)益肝1腎、活血通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨為原則，改善骨代謝、緩解疼痛。但若出現(xiàn)腹股溝區(qū)有明顯疼痛，也多為骨髓水腫造成，預(yù)示著股骨頭壞死區(qū)發(fā)生頭內(nèi)不穩(wěn)定，即將進(jìn)展至圍塌陷期。4.1.2股骨頭圍塌陷期但不采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者此時(shí)臨床癥狀多為典型癥狀，此時(shí)僅靠藥物治療無法延緩疾病的進(jìn)程，改善癥狀的治療效果也不佳。因此，往往選用保髖手術(shù)聯(lián)合藥物治療，此時(shí)的藥物治療除了抗凝、降脂、擴(kuò)血管、抑制破骨、增加成骨這幾類藥物，可在術(shù)中使用BMP、PRP或干細(xì)胞療法。同時(shí)中藥治療也非常重要，配合采用活血化瘀通絡(luò)、益腎健骨中藥，可以提高保髖手術(shù)效果。4.2不同個(gè)體用藥的合理性4.2.1合并基礎(chǔ)疾病(1)心腦血管疾病。ONFH患者心腦血管疾病發(fā)病率高于正常人群，因此臨床工作者需更加關(guān)注患者心腦血管功能，若存在嚴(yán)重心腦血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)，需與相關(guān)科室聯(lián)合診治，慎用對(duì)心腦血管疾病影響大的藥物。尤其注意選用擴(kuò)血管藥對(duì)心腦血管的影響，同時(shí)監(jiān)測血壓，調(diào)整擴(kuò)血管藥或降壓藥劑量。(2)糖尿病。2型糖尿病是老年患者常見疾病之一。2型糖尿病患者，胰島素不足可以通過多種途徑影響骨基質(zhì)的形成及其礦化，或促進(jìn)骨吸收而產(chǎn)生骨質(zhì)疏松。加上末梢神經(jīng)病變而出現(xiàn)深淺感覺消失，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射調(diào)節(jié)障礙，關(guān)節(jié)和韌帶負(fù)荷不平衡，當(dāng)負(fù)重時(shí)，易引起股骨頭塌陷變形，壓迫骨內(nèi)微血管引起缺血，繼而導(dǎo)致ONFH。因此，控制血糖水平、改善股骨頭微循環(huán)是治療0NFH合并糖尿病的主要措施。(3)消化道疾病。若存在嚴(yán)重消化道疾病和風(fēng)險(xiǎn)，需與消化內(nèi)科聯(lián)合診治，慎用對(duì)消化道影響大的藥物。尤其需要注意增加成骨類藥物，如雙膦酸鹽類。其主要不良反應(yīng)體現(xiàn)在消化道反應(yīng)，因此，注意監(jiān)測患者消化系統(tǒng)癥狀，及時(shí)調(diào)整藥量或采取措施保護(hù)消化道。4.2.2年齡ONFH可以發(fā)生在各個(gè)年齡段，主要累及群體為中青年，但老年人也會(huì)受累，多數(shù)患者不到不得已不愿手術(shù)，同時(shí)老年患者器官功能減退，伴發(fā)基礎(chǔ)疾病較多也會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，藥物治療越來越重要。老年ONFH患者選用藥物需注意：用藥時(shí)應(yīng)盡量使用最小有效劑量、縮短用藥時(shí)間；密切觀察不良反應(yīng)；老年患者合并癥較多，用藥情況復(fù)雜，注意仔細(xì)詢問病史，避免藥物之間不良反應(yīng)發(fā)生；密切關(guān)注病情進(jìn)展情況，及時(shí)調(diào)整治療方案；老年人肝腎功能下降、代謝能力差，注意及時(shí)調(diào)整藥量。對(duì)于比較年輕的ONFH患者，多數(shù)為運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷導(dǎo)致，或?yàn)樘匕l(fā)性，治療應(yīng)以盡可能保留髖關(guān)節(jié)為目的[41]，早期藥物治療顯得格外重要。若不能有效緩解病情進(jìn)展，可能面臨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及數(shù)次翻修手術(shù)，增加患者身心和經(jīng)濟(jì)壓力。4.2.3原發(fā)病非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者中有一半以上的患者服用過激素，而在這些患者中，大多數(shù)患者有自身免疫性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡居多。此外，還有腎病、面神經(jīng)麻痹、血液系統(tǒng)疾病、器官移植等。在ONFH的治療過程中，此類患者治療難度較大，既要延緩ONFH病情進(jìn)展，又要關(guān)注原發(fā)病的治療，在激素類藥物的劑量上需兩者兼顧，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生協(xié)作。4.3合理用藥的注意事項(xiàng)(1)使用抗凝、抗血小板類藥物時(shí)一般選用1種即可，可聯(lián)合擴(kuò)血管類藥物，但應(yīng)注意檢測患者凝血功能，防范心腦血管疾病。(2)所有用藥應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書使用，注意不同種藥物之間是否存在相互反應(yīng)，對(duì)患有基礎(chǔ)疾病、原發(fā)病患者，合理調(diào)整用藥劑量。(3)老年患者注意檢測肝腎功能，若出現(xiàn)肝腎功能異常，及時(shí)評(píng)估，采取減量或停藥處理。(4)因用藥時(shí)間較長，注意長期用藥引起的藥物不良反應(yīng)，按時(shí)評(píng)估，及時(shí)處理。5股骨頭壞死臨床藥物防治專家共識(shí)要點(diǎn)(1)治療原則。ONFH應(yīng)采取“早發(fā)現(xiàn)，早治療”的治療措施，采用個(gè)體化中西醫(yī)結(jié)合治療，提升治療效果。(2)藥物應(yīng)用。①抗凝、抗血小板、擴(kuò)血管類藥物，可以改善股骨頭內(nèi)血液循環(huán)，逆轉(zhuǎn)缺氧，減少骨細(xì)胞死亡，促進(jìn)骨愈合。②抑制破骨、增加成骨藥，可以促進(jìn)局部成骨修復(fù)，改善骨質(zhì)疏松，延緩病情進(jìn)展，預(yù)防股骨頭塌陷。3他汀類降脂藥可以提升脂聯(lián)素水平，抑制破骨細(xì)胞活性，增加成骨細(xì)胞活性，延緩ONFH病情進(jìn)展。④中藥治療則根據(jù)不同分期和患者體質(zhì)，在健脾調(diào)腎的基礎(chǔ)上，輔以活血、通絡(luò)、祛痰、利濕，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇個(gè)體化的防治方法。⑤抗凝、降脂、擴(kuò)血管、抑制破骨、增加成骨這幾類藥物一般2種或3種聯(lián)合應(yīng)用，可以達(dá)到較好的治療效果。⑥ONFH圍塌陷期或塌陷前期的骨壞死范圍較大的病例，可以采用BMP、干細(xì)胞療法、PRP、中藥與保髖手術(shù)協(xié)同治療。6結(jié)語ONFH應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，尤其是藥物治療，其目的是改善股骨頭微循環(huán)，促進(jìn)成骨修復(fù)，延緩病情進(jìn)展，增強(qiáng)骨質(zhì)，預(yù)防股骨頭塌陷或改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)MRI、股骨頭壞死血運(yùn)變化表現(xiàn)、骨壞死分期、分型、壞死體積、關(guān)節(jié)功能及患者年齡、職業(yè)及對(duì)保存關(guān)節(jié)治療的依從性等因素綜合考慮制定治療方案。本共識(shí)僅為基于文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)的專家指導(dǎo)性意見，不作為強(qiáng)制性執(zhí)行的要求，更不作為法律依據(jù)。臨床中可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際條件因地制宜，制定適合患者的個(gè)體化防治措施。利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經(jīng)費(fèi)支持沒有影響文章觀點(diǎn)。《股骨頭壞死臨床藥物防治專家共識(shí)2022年》編寫委員會(huì)編寫執(zhí)筆人：楊旭(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部)張慶宇(山東省立醫(yī)院骨科)高福強(qiáng)(北京中日友好醫(yī)院骨科)共識(shí)專家組成員(按姓氏拼音排序)：陳獻(xiàn)韜(河南省洛陽正骨醫(yī)院股骨頭壞死科)段亞景(北京中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)高福強(qiáng)(北京中日友好醫(yī)院骨科)郝陽泉(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科)李子榮(北京中日友好醫(yī)院骨科)李騰奇(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科)李楊(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科)李智卓(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科)劉丙立(上海市浦東醫(yī)院骨科)劉立華(北京世紀(jì)壇醫(yī)院骨科)馬軍(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心)馬祥偉(北京中日友好醫(yī)院沖擊波醫(yī)學(xué)中心)閔紅巍(中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院骨科)彭江(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科研究所)時(shí)利軍(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科)石少輝(中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院骨科)孫偉(美國賓夕法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院骨科，北京中日友好醫(yī)院骨科)孫璽淳(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心)王希峰(寧夏回族自治區(qū)寧東醫(yī)院骨科)王艷華(北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科)王鑫(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科研究所)王志剛(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科)汪琪偉(北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科)楊旭(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部)袁霆(上海交通大學(xué)第六醫(yī)院骨科)許鵬(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院骨科)張利恒(吉林省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科)張慶熙(北京朝陽醫(yī)院骨科)張慶宇(山東省立醫(yī)院骨科)趙鳳朝(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科)參考文獻(xiàn)：略

壞死的股骨頭，我們保的就是你！????股骨頭壞死，被稱為骨科“不死的癌癥”！患病人群多，并且發(fā)病隱匿，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)它時(shí)，可能已經(jīng)是晚期，只能關(guān)節(jié)置換了?？吹竭@，很多人就會(huì)有疑問：1、到底什么是股骨頭壞死？2、股骨頭壞死只能等著做關(guān)節(jié)置換嗎？3、有沒有辦法保住自己的股骨頭？一：到底什么是股骨頭壞死????1738年Munro教授首次描述了股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）。ONFH是股骨頭內(nèi)血供受損或中斷，引起骨細(xì)胞死亡與修復(fù)交替，繼發(fā)頭內(nèi)微骨折、軟骨下骨折，導(dǎo)致股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷，并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。是造成青壯年髖關(guān)節(jié)功能障礙或喪失的常見疾病之一。顧名思義，就是股骨頭不行了，慢慢發(fā)生壞死，就如凋零的樹葉。大家知道，樹葉沒有養(yǎng)分就會(huì)枯萎，同樣道理，股骨頭沒有血液輸送營養(yǎng)也會(huì)壞死。股骨頭壞死病因可分為兩大類：創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。前者股骨頸骨折最為多見；后者最常見激素和酒精，占臨床非創(chuàng)傷性股骨頭壞死比例高達(dá)90%以上。這類疾病好發(fā)于30-50歲人群。發(fā)病率及致殘率高，若沒有早期發(fā)現(xiàn)和治療，約80％會(huì)在患病后1～4年進(jìn)展到股骨頭出現(xiàn)塌陷，嚴(yán)重影響生活。二：股骨頭壞死只能關(guān)節(jié)置換嗎？答案顯然不是。據(jù)報(bào)道我國成人股骨頭壞死（ONFH）呈逐步年輕化趨勢。針對(duì)股骨頭壞死，手術(shù)治療分為兩種方式:保髖治療和關(guān)節(jié)置換。而對(duì)于青壯年?ONFH，行人工關(guān)節(jié)置換尚為期過早，因人工關(guān)節(jié)假體有一定的使用壽命，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，給患者帶來極大的負(fù)擔(dān)。所以保留髖關(guān)節(jié)的保髖手術(shù)越來越受到重視。保髖手術(shù)主要適用于股骨頭塌陷前的患者。通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早期積極治療防止疾病的進(jìn)一步惡化，保護(hù)股骨頭，延緩甚至避免關(guān)節(jié)置換，具有重要的臨床意義與社會(huì)價(jià)值，也是ONFH治療的發(fā)展方向。目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)股骨頭壞死的研究頗多，根據(jù)壞死的嚴(yán)重程度，進(jìn)行了分期。其中應(yīng)用較多的分期標(biāo)準(zhǔn)有ARCO分期以及中國分型（中日友好醫(yī)院分型）。從表中，不難看出，不同時(shí)期的壞死，嚴(yán)重程度不同，因此治療方法也完全不同。只有晚期股骨頭已明顯塌陷，才需要關(guān)節(jié)置換。????這時(shí)，你一定會(huì)問，如果發(fā)現(xiàn)的早，屬于壞死的早中期，是不是就有希望保住自己的股骨頭了？這也是文章之前所提的第三問：三：有沒有辦法保住已經(jīng)發(fā)生壞死的股骨頭？????答案顯然是肯定的！目前臨床上常用的保髖手術(shù)主要有髓芯減壓術(shù)、非血管化骨移植術(shù)、帶血運(yùn)骨移植術(shù)、鉭棒植入術(shù)、截骨術(shù)等幾大類。????經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頭前外側(cè)壁的存留及“頭內(nèi)穩(wěn)定”狀態(tài)對(duì)保髖及其重要；國內(nèi)外學(xué)者對(duì)保髖術(shù)式的選擇，現(xiàn)已逐漸傾向于以力學(xué)修復(fù)為主，兼顧生物學(xué)修復(fù)。????1.力學(xué)修復(fù)手術(shù)方式主要有：不帶血運(yùn)的自體/同種異體骨移植、吻合血管骨瓣移植、多孔金屬植入術(shù)以及截骨術(shù)等。?????1.1非血管化骨移植術(shù)：術(shù)者在直視下清除頭內(nèi)死骨并填充自體或同種異體骨，為頭內(nèi)提供足夠的力學(xué)支撐和成骨誘導(dǎo)基質(zhì)。通常有“費(fèi)米斯特植骨(Phemister?procedure)”“活門板(trapdoor)”和“燈泡式(lightbulb)”3種方式。???1.2帶血管的骨移植：在常規(guī)死骨清理后，打壓植骨重新填充，并提供必要的力學(xué)支撐以及血運(yùn)。該手術(shù)方式可分為2種，一種為吻合血管的游離腓骨移植術(shù)，另一種為帶血管蒂或肌蒂的骨瓣移植術(shù)。1.3截骨術(shù)：將股骨頭的負(fù)重壞死區(qū)轉(zhuǎn)移至非負(fù)重區(qū)，使得負(fù)重區(qū)被正常的骨和關(guān)節(jié)軟骨重新替代，并起到力學(xué)支撐的作用?，F(xiàn)今主要術(shù)式包括經(jīng)轉(zhuǎn)子弧形內(nèi)翻截骨術(shù)和經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)?1.4多孔鉭金屬棒植入術(shù)：因其良好的生物相容性可使骨組織很好地長入多孔金屬鉭棒的孔隙中。同時(shí)鉭棒起到了結(jié)構(gòu)性力學(xué)支撐，避免其過早塌陷。???2.生物學(xué)修復(fù)術(shù)式主要為：股骨頭髓芯減壓?，F(xiàn)已很少單獨(dú)應(yīng)用，而是以其為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)比如富血小板血漿、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等。????保髖手術(shù)種類繁多，但是在股骨頭壞死進(jìn)展的不同階段，根據(jù)壞死的病因、分期、部位、范圍等不同，在充分了解各術(shù)式利弊的前提下，正確選擇合適手術(shù)方式、同時(shí)結(jié)合中醫(yī)中藥以及物理治療等多種手段，才更符合個(gè)體化治療的要求！????浙江省中醫(yī)院骨傷科儲(chǔ)小兵主任的股骨頭壞死保髖團(tuán)隊(duì)經(jīng)過多年潛心研究和臨床實(shí)踐，在傳統(tǒng)療法的基礎(chǔ)上，做了進(jìn)一步改良，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)技術(shù)微創(chuàng)化，術(shù)后通過中醫(yī)中藥調(diào)理，中西醫(yī)結(jié)合治療手段，恢復(fù)更快，通過長時(shí)間隨訪，效果顯著。團(tuán)隊(duì)成員介紹

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一般用于治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等疾病，被譽(yù)為“二十一世紀(jì)最成功的的手術(shù)”之一。但是，患者在術(shù)中、術(shù)后會(huì)出現(xiàn)下肢不等長、脫位、骨折、神經(jīng)損傷、假體松動(dòng)、感染等并發(fā)癥。雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已廣泛開展20余年，但是大部分醫(yī)生仍然憑借著累積的經(jīng)驗(yàn)做手術(shù)【也就是所謂手感，熟練的醫(yī)生也就是靠大量的動(dòng)手機(jī)會(huì)鍛煉出來的】，出現(xiàn)一些并發(fā)癥亦是難免，這給醫(yī)生和患者都帶來了困擾。人工智能是近年來快速發(fā)展的一門新的技術(shù)科學(xué)，該領(lǐng)域的研究包括機(jī)器人、語言識(shí)別、圖像識(shí)別等，其在諸多領(lǐng)域體現(xiàn)出巨大優(yōu)勢。人工智能輔助下全髖關(guān)節(jié)置換（AIHIP）是指運(yùn)用數(shù)字骨科技術(shù)，進(jìn)行人工關(guān)節(jié)術(shù)前規(guī)劃及書中精準(zhǔn)定位，可獲得更精準(zhǔn)化、個(gè)性化的設(shè)計(jì)，基于患者骨骼結(jié)構(gòu)三維空間數(shù)據(jù)，重建解剖塑性和智能識(shí)別解剖定位，并根據(jù)骨盆、股骨的自體解剖形態(tài)，智能匹配最佳假體型號(hào)和安放位置的治療技術(shù)。該操作可提高手術(shù)假體匹配精準(zhǔn)度，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。人工智能系統(tǒng)的應(yīng)用提高了人工全髖關(guān)節(jié)假體預(yù)估和安放的精準(zhǔn)性，獲得了術(shù)后的舒適感和更長的假體使用壽命。從自身手術(shù)體會(huì)來看：術(shù)前設(shè)計(jì)智能匹配最佳假體型號(hào)和安放位置，確實(shí)在臨床中解放醫(yī)生部分工作兩和強(qiáng)度。操作可提高手術(shù)假體匹配精準(zhǔn)度。因?yàn)楦珳?zhǔn)設(shè)計(jì)股骨柄和髖臼假體，避免長短腿等并發(fā)癥。未來的手術(shù)可能會(huì)越來越簡化。簡單化、智能化、程序化、精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化。典型病例：患者男性45歲，右側(cè)股骨頭壞死。ARCO分期4期。術(shù)前影像資料：術(shù)前人工智能深度學(xué)習(xí)AI設(shè)計(jì)：術(shù)后影像資料：術(shù)后恢復(fù)良好順利出院。

處理股骨在大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)梨狀窩部位，往往有殘留的未完全處理掉的股骨頸骨質(zhì)，可利用擺鋸或骨刀將這些骨質(zhì)去除，防止其阻擋假體的植入。刮除之前涂抹的骨蠟，由小到大利用不同型號(hào)的髓腔銼打磨髓腔，注意打磨時(shí)主要打磨部位是股骨外側(cè)壁，這樣才能防止放置假體時(shí)發(fā)生內(nèi)翻。安裝試模假體，復(fù)位股骨頭，將其還納入髖臼，測試假體穩(wěn)定性及長短?；顒?dòng)患肢，判斷髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋的活動(dòng)度和穩(wěn)定性，并與健側(cè)肢體對(duì)比，衡量雙下肢是否等長。脈沖沖洗器充分沖洗髓腔，置入股骨柄假體和股骨頭，注意打擊股骨柄假體的力度，避免將股骨骨質(zhì)打劈裂，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次活動(dòng)判斷髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后影像，可見假體位置滿意。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療高齡股骨頸骨折、股骨頭壞死、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。術(shù)前可以選擇AI輔助術(shù)前設(shè)計(jì)。術(shù)中假體安放角度、髖臼和股骨髓腔的打磨是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)操作，確保獲得一個(gè)穩(wěn)定、功能良好的髖關(guān)節(jié)。

將兩把大板鉤分別置于髖臼的前上緣和后緣顯露髖臼，此步驟非常重要，良好的顯露對(duì)于處理髖臼至關(guān)重要。切除髖臼的盂唇，可以使用手術(shù)刀去除，以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，清理卵圓窩內(nèi)的軟組織。磨挫髖臼，以卵圓窩為參照點(diǎn)確定髖臼中心，先用小號(hào)的髖臼銼加深髖臼，然后以此為中心再換大號(hào)的髖臼銼進(jìn)行磨削，這樣可以避免因患者髖臼較淺，磨挫時(shí)逐漸偏離髖臼中心。確定磨挫角度時(shí)，首先要確?；颊邽闃?biāo)準(zhǔn)的側(cè)臥位（90°），然后將髖臼銼豎直置入髖臼，之后下壓至其外展角為40度，再前傾至其前傾角為20°，該方法可簡便準(zhǔn)確的確定磨挫角度。在進(jìn)行磨挫時(shí)，如發(fā)現(xiàn)髖臼底部發(fā)白，此時(shí)已到達(dá)髖臼內(nèi)側(cè)骨板，不能再繼續(xù)加深，否則容易磨穿髖臼。利用試模確定髖臼假體大小，注意觀察髖臼對(duì)試模的覆蓋率。置入臼杯及內(nèi)襯。

股骨頸截骨：利用板鉤遮擋周圍軟組織，充分顯露股骨頸和股骨頭。對(duì)于攣縮較重的髖關(guān)節(jié)，可以對(duì)小轉(zhuǎn)子部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃山?，以充分釋放髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，便于下一步操作。在術(shù)中將試模放置在股骨頸部位，確定股骨頸截骨的長度和角度，確保股骨側(cè)的截骨能夠和假體有較好的匹配度。確定好截骨長度和角度后，利用擺鋸截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。此時(shí)為了減少股骨髓腔的出血量，可利用骨蠟涂抹股骨髓腔以減少出血。