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羅凌惠副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼓膜是什么鼓膜就是俗稱的耳膜，是位于外耳道底部和中耳之間的一層很薄的膜，內(nèi)部連接著聽(tīng)骨，起到把聲音放大并且傳送的作用。同時(shí)，它把中耳和外界隔開(kāi)，起到了保護(hù)中耳的作用。 是什么造成鼓膜穿孔最常見(jiàn)的導(dǎo)致鼓膜穿孔的原因主要是挖耳朵扇巴掌這些外傷，和中耳炎等炎癥。 鼓膜穿孔有什么表現(xiàn)和危害鼓膜穿孔后，患者可能有耳鳴、聽(tīng)力下降、捏鼻鼓氣時(shí)漏氣感、耳悶等。感染發(fā)作時(shí)，可以有耳流水或膿。鼓膜穿孔對(duì)我們的危害，首先是中耳失去了屏障保護(hù)，一旦感冒或者耳朵進(jìn)水，細(xì)菌就會(huì)在中耳甚至內(nèi)耳肆無(wú)忌憚地進(jìn)行破壞，產(chǎn)生中耳炎甚至迷路炎、腦膜炎、腦膿腫等，引起流膿，甚至是嚴(yán)重的腦部感染。 其次，我們聽(tīng)到的聲音都需要經(jīng)過(guò)鼓膜傳遞并放大，一旦穿孔，聲音的傳遞大打折扣，造成聽(tīng)力下降，這就是耳科醫(yī)生們說(shuō)的傳導(dǎo)性耳聾。如果中耳炎持續(xù)長(zhǎng)期存在，細(xì)菌的毒素會(huì)破壞神經(jīng)，就會(huì)有更嚴(yán)重的不可逆的神經(jīng)性耳聾發(fā)生。 鼓膜穿孔怎么治療外傷初期的鼓膜穿孔，可以先觀察，保持耳內(nèi)干燥預(yù)防感染，小的穿孔可能會(huì)自行修復(fù)。大的穿孔經(jīng)過(guò)觀察后，沒(méi)有自愈的，可以選擇手術(shù)修補(bǔ)。 急性中耳炎的鼓膜穿孔，首先需要控制炎癥。經(jīng)過(guò)抗生素和滴耳液治療，耳流膿停止后，小的穿孔也可能自行愈合，而大的穿孔則往往需要手術(shù)修補(bǔ)。 慢性化膿性中耳炎的鼓膜穿孔，往往需要手術(shù)修復(fù)。但這是一個(gè)比較復(fù)雜的過(guò)程，醫(yī)生要考慮的方方面面很多。以往中耳炎的手術(shù)常常是以耳朵不流膿為目的而不考慮聽(tīng)力，這些年來(lái)手術(shù)方式有了很大進(jìn)步，在徹底干耳的同時(shí)，只要條件適合，醫(yī)生會(huì)盡量提高或者保留聽(tīng)力。手術(shù)前，醫(yī)生會(huì)做一些耳部的CT等檢查，來(lái)評(píng)估中耳、乳突等有沒(méi)有炎癥肉芽膽脂瘤等等，以確定在鼓膜修補(bǔ)的同時(shí)是否需要同時(shí)進(jìn)行中耳和乳突的手術(shù)。醫(yī)生還會(huì)評(píng)估咽鼓管鼻竇炎這些情況，并且選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，最大限度地提高手術(shù)成功率。2017年04月07日
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魏崴副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 很多病人非常害怕中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔，實(shí)際上中耳炎鼓膜穿孔可以視作機(jī)體的一種保護(hù)性的引流機(jī)制。讓我們舉一個(gè)日常生活中人們比較熟悉的例子說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題。很多人皮膚上生過(guò)火山般隆起的癤腫，經(jīng)過(guò)幾天的紅腫熱痛之后，癤腫可能“熟了”，也就是說(shuō)出現(xiàn)膿頭，壓力進(jìn)一步增高，膿頭可能自發(fā)破潰，形成一個(gè)火山口，此時(shí)癤腫內(nèi)部壓力減小，疼痛緩減，炎癥逐漸趨向好轉(zhuǎn)，最后火山消退，火山口被瘢痕組織充填，上皮組織覆蓋，病變?nèi)?。而?shí)質(zhì)上急性化膿性中耳炎的病變與此相類似，膿液相當(dāng)于巖漿，鼓膜穿孔相當(dāng)于火山爆發(fā)，形成的鼓膜穿孔便是火山口。急性化膿性中耳炎進(jìn)一步發(fā)展，中耳腔內(nèi)逐漸為膿液所充滿。膿液不斷增多引起中耳內(nèi)壓力逐漸增高，中耳和外界相隔的鼓膜受到壓迫，出現(xiàn)壞死破潰，形成鼓膜穿孔，鼓膜穿孔后中耳膿液經(jīng)此穿孔流出。此時(shí)中耳炎的各種癥狀迅速緩解，大多數(shù)化膿性中耳炎都經(jīng)歷這樣一個(gè)發(fā)生發(fā)展過(guò)程。隨著炎癥的靜止，多數(shù)鼓膜穿孔經(jīng)由人體自身的組織修復(fù)過(guò)程達(dá)到愈合。在小兒和少數(shù)成年人，由于其鼓膜較厚，不易發(fā)生穿孔或僅有極小的穿孔，中耳內(nèi)積聚的膿液難以流出，所以壓力增高引起劇烈的耳深部疼痛；進(jìn)而對(duì)中耳腔內(nèi)的聽(tīng)骨鏈、面神經(jīng)等組織產(chǎn)生嚴(yán)重的損害，導(dǎo)致聽(tīng)骨鏈中斷、面癱；中耳腔的膿液還可能流向耳后，或流入腦內(nèi)，引起嚴(yán)重的耳后膿腫或瘺管，甚至導(dǎo)致化膿性腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)并發(fā)癥危及病人生命。就像醫(yī)生對(duì)于成熟的癤腫主動(dòng)干預(yù)，切開(kāi)引流一樣，對(duì)部分患急性化膿性中耳炎中耳積膿，但是鼓膜遲遲不穿孔的小兒，進(jìn)行鼓膜切開(kāi)術(shù)可通暢引流，利于炎癥迅速消散，預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，此時(shí)的鼓膜穿孔反而有益。2014年03月02日33488
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李洪濤副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 耳鼻喉科 鼓膜是中耳與外耳道之間的隔膜（如右圖）。顧名思義，鼓膜就像樂(lè)器鼓的鼓皮一樣，鼓皮破了，鼓就敲不響了。人體的鼓膜破了，聽(tīng)覺(jué)就要受影響，穿孔越大，聽(tīng)力就越差。另外鼓膜隔絕了外部病菌，起著門戶作用，鼓膜破了，外部病菌易于感染中耳，稍有受涼感冒，就流膿水，或頭痛，耳悶，醫(yī)生稱之為中耳感染反復(fù)發(fā)作，既不雅觀，自身也不舒服，感染遷延久了，還會(huì)引起膽脂瘤，鼓室粘連鈣化，細(xì)菌毒素刺激內(nèi)耳，還會(huì)加速內(nèi)耳的衰退，到了中老年時(shí)，可明顯感覺(jué)到患耳的聽(tīng)力很差，可是老年的組織愈合能力差，手術(shù)修補(bǔ)成功率不如年輕者。所以，鼓膜穿孔不能放任，最好積極手術(shù)治療。2011年09月24日11219
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楊軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 鼓膜穿孔顧名思義就是鼓膜破了，在臨床上非常常見(jiàn)。大多是急性中耳炎后遺留的穿孔，或是外傷后引起。有人把它歸類為慢性中耳炎，因?yàn)榻?jīng)常會(huì)在耳朵進(jìn)水、抵抗力下降時(shí)流膿。也有人把它稱作慢性中耳炎的后遺癥，因?yàn)槎溟L(zhǎng)期是干的、不發(fā)作。無(wú)論屬于哪一種，鼓膜穿孔的共同特點(diǎn)是會(huì)引起不同程度的聽(tīng)力下降。 鼓膜是中耳與外耳間的一個(gè)屏障，防止水、細(xì)菌和污物進(jìn)入，也是聲音傳導(dǎo)的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)。鼓膜一旦穿孔，中耳內(nèi)的結(jié)構(gòu)—聽(tīng)小骨（人體最小的骨頭，負(fù)責(zé)傳導(dǎo)聲音到內(nèi)耳）、咽鼓管（中耳和鼻咽部間的通道，保持中耳腔的壓力平衡）、圓窗膜（內(nèi)耳的一個(gè)小窗口，便于聲能在內(nèi)耳傳播）、面神經(jīng)骨管（面神經(jīng)在其中穿行）等就暴露在空氣中，很容易發(fā)生感染，同時(shí)由于鼓膜有效振動(dòng)面積減少，聲音傳導(dǎo)的效能就降低。 相當(dāng)一部分人把鼓膜穿孔不當(dāng)一回事，但鼓膜穿孔確實(shí)會(huì)引起生活質(zhì)量下降。第一，因?yàn)楣哪ご┛?，不能游泳，洗頭洗澡不能進(jìn)水，引起諸多不便。一旦感染，輕則耳內(nèi)潮濕，重則膿水長(zhǎng)流、外耳濕疹，很不雅觀。長(zhǎng)期反復(fù)流膿，鼓室內(nèi)會(huì)長(zhǎng)出肉芽甚至膽脂瘤，就更難治愈。第二，鼓膜穿孔引起聽(tīng)力下降。穿孔越大，聽(tīng)力下降越明顯，而且發(fā)作次數(shù)越多，聽(tīng)力下降越嚴(yán)重。影響接收信息，輕則聽(tīng)不到許多細(xì)微的聲音，例如音樂(lè)欣賞，降低了感官的質(zhì)量，重則交流不便。 鼓膜修補(bǔ)也稱作鼓室成形，是耳科的常規(guī)手術(shù)。手術(shù)的目的是重建中耳屏障、不同程度提高聽(tīng)力。許多因素影響鼓膜修補(bǔ)的成功率，例如穿孔太大，新近感染，咽鼓管不通暢，鼓膜上有鈣化斑等。因此，小穿孔超過(guò)半年，大穿孔超過(guò)2-3月未愈合，應(yīng)該及早手術(shù)修補(bǔ)鼓膜，以免造成聽(tīng)力進(jìn)一步下降、反復(fù)流膿不止。2011年04月18日7010
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劉平主任醫(yī)師 杭州市第九人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 適用范圍：?jiǎn)渭冃灾卸坠哪ご┛?，耳外傷性鼓膜穿孔長(zhǎng)期不愈者。(個(gè)人經(jīng)驗(yàn):小穿孔較易成功)過(guò)程：用藥物處理后，除去穿孔邊緣的老皮，此后鼓膜會(huì)先充血再增厚，然后開(kāi)始往穿孔的中心生長(zhǎng)，穿孔愈合后。鼓膜充血增厚的狀態(tài)開(kāi)始慢慢消退，聽(tīng)力慢慢提高，半年到一年之后穩(wěn)定，傷風(fēng)感冒時(shí)耳內(nèi)仍會(huì)有不適感，經(jīng)治療可恢復(fù)。采用這種方法如果成功的話，聽(tīng)力比采用移植的方法更好一些。注意：1．有耳癢流水是好現(xiàn)象，肉芽組織有水長(zhǎng)得更快，肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)會(huì)有癢的感覺(jué)，二到三天滴一次藥水。2．禁止用棉簽類東西挖耳，否則新生的肉芽會(huì)被擦去而導(dǎo)致穿孔不能愈合，即使很癢也只能在耳朵外面揉幾下，這是比較難受的，但相比手術(shù)所擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和不適這是微不足道的。3．積極治療鼻病?？辞闆r使用抗菌素抗感染，有時(shí)要使用活血藥促進(jìn)生長(zhǎng)。有問(wèn)題與醫(yī)生聯(lián)系。要有信心，不要猶豫。要按時(shí)復(fù)診。 五官科 劉平相關(guān)知識(shí)介紹:鼓膜是中耳的一側(cè)門戶 由它把外耳與中耳隔開(kāi) 保護(hù)著中耳腔 由于鼓膜菲薄 所以在意外傷害 挖耳 取出耵聹和異物時(shí) 不慎損傷鼓膜均可導(dǎo)致鼓膜穿孔 顳骨骨折 鐙骨手術(shù)時(shí) 亦可損傷鼓膜 強(qiáng)烈水柱或氣流噴射鼓膜 誤將化學(xué)腐蝕劑滴入耳內(nèi) 金屬屑 礦渣濺入耳道 咽鼓管吹張等 也可損傷鼓膜 甚至坐飛機(jī)時(shí)由于咽鼓管不通 飛機(jī)降落時(shí)外耳道壓力急劇變化亦可壓破鼓膜 引起穿孔 這就是航空性中耳炎 除了損傷性的穿孔以外 臨床上另一種常見(jiàn)的鼓膜穿孔是化膿性炎癥引起的 在化膿性中耳炎化膿期 因?yàn)橹卸环e膿 壓力增高 使鼓膜和鼓室毛細(xì)血管壁受壓 造成局部供血不足 小靜脈血栓形成 使粘膜及粘膜下組織化膿壞死 鼓膜穿孔 鼓膜對(duì)于人的聽(tīng)覺(jué)是十分重要的 為了保護(hù)鼓膜 平時(shí)應(yīng)注意戒除挖耳的不良習(xí)慣 出現(xiàn)咽鼓管不通和耳中疼痛癥狀時(shí)要及時(shí)治療 以免炎癥導(dǎo)致鼓膜穿孔 鼓膜因受到外傷而穿孔的情況是很常見(jiàn)的 只要不是太嚴(yán)重的損傷 患者大可不必驚慌 因?yàn)榻?jīng)過(guò)正確的治療和護(hù)理 受傷的鼓膜很快可以修復(fù) 鼓膜受到外傷后 首先要防止局部感染 外耳道內(nèi)嚴(yán)禁沖洗和滴藥 禁止用力擤鼻 要清除外耳道內(nèi)污垢和血塊 用 75%酒精或 3%硼酸酒精清潔外耳道后 將消毒棉球置于外耳道口 保持外耳道清潔和干燥 在鼓膜穿孔愈合前 要防止水進(jìn)入耳內(nèi) 避免感冒 口服一些抗生素 這樣 一般在3個(gè)月內(nèi) 大多數(shù)鼓膜穿孔就可以愈合了 如果鼓膜不能自行愈合 需要手術(shù)修補(bǔ)鼓膜 早期穿孔修補(bǔ)可防止感染 改善癥狀 簡(jiǎn)便的方法是將外耳道清潔消毒后 用浸有酚甘油的棉片貼補(bǔ)于穿孔處 如穿孔時(shí)間較長(zhǎng) 單用貼片法還是不能使穿孔愈合 可用 － 三氯醋酸燒灼穿孔邊緣 使那里形成一個(gè)新的創(chuàng)面 刺激鼓膜再生 然后用浸有病人血液的明膠海綿貼補(bǔ)鼓膜 一般多能愈合 如穿孔較大 上述方法失敗時(shí)或者患者不愿意老是跑醫(yī)院， 就要在麻醉下施行鼓膜修補(bǔ)術(shù)了 參考并感謝上海新華醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科楊軍2010年06月01日17585
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梁勇主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 耳鼻喉科 一、外傷性鼓膜穿孔 1、外傷性鼓膜穿孔有自愈可能。2、外傷性穿孔應(yīng)特別注意保護(hù)，勿使污水入耳，不應(yīng)滴用任何藥物入耳。3、外傷性穿孔后超過(guò)3個(gè)月仍未自行愈合，可以考慮行鼓膜修補(bǔ)手術(shù)。修復(fù)后耳鳴可能停止。二、鼓膜切開(kāi)后鼓膜穿孔1、分泌性中耳炎需要進(jìn)行鼓膜切開(kāi)、或置管引流，因此形成穿孔。2、此類穿孔（或置管后已經(jīng)拔除）一般情3個(gè)月內(nèi)可自行愈合。3、如果穿孔仍未愈合，可考慮行鼓膜修補(bǔ)手術(shù)。三、化膿性中耳炎鼓膜穿孔1、急性化膿性中耳炎所致的鼓膜穿孔，在炎癥消失后的三個(gè)月內(nèi)可自行愈合。如果超過(guò)3個(gè)月不愈合，可以考慮行鼓膜術(shù)，耳鳴多可消失。2、如果耳內(nèi)停止流膿，鼓室干燥，穿孔亦有可能自行愈合。如果不愈，可以考慮行鼓膜修補(bǔ)手術(shù)。3、慢性化膿性中耳炎可能存在耳鳴。治療方法主要是：（1）有流膿者，以局部治療為主，滴耳藥，促進(jìn)炎癥盡快消退與消失。平時(shí)應(yīng)注意預(yù)防感冒與污水入耳，以免復(fù)發(fā)。（2）上呼吸道感染或污水進(jìn)入后引起流膿復(fù)發(fā)：可口服消炎藥物或靜脈給藥；同時(shí)加強(qiáng)局部治療和滴藥。（3）如流膿停止3個(gè)月以上，鼓室干燥無(wú)炎癥，咽鼓管功能正常，亦無(wú)明顯的鼻腔疾病，可考慮行鼓膜修補(bǔ)手術(shù)。（4）如乳突腔慢性炎癥較重或有膽脂瘤、耳鳴較重，則應(yīng)手術(shù)治療乳突腔的病變。（5）如中耳炎手術(shù)后仍耳鳴、或原無(wú)耳鳴術(shù)后卻出現(xiàn)耳鳴，可能是手術(shù)腔仍有炎癥存在，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)腔的局部消炎處理；待術(shù)腔干燥后，耳鳴有可能消失。術(shù)腔干燥后仍有耳鳴，既有可能是神經(jīng)性耳鳴，也有可能仍是中耳炎問(wèn)題未徹底解決。此時(shí)應(yīng)根據(jù)檢查的情況，聽(tīng)從醫(yī)生對(duì)耳鳴的治療意見(jiàn)。如果考慮是神經(jīng)性者，可再查純音測(cè)聽(tīng)，從神經(jīng)性耳鳴的角度進(jìn)行治療。2010年03月29日11855
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苗相波主任醫(yī)師 濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院 耳鼻喉科 鼓膜穿孔的危害主要是聽(tīng)力下降和誘發(fā)中耳感染。鼓膜穿孔的大小和位置對(duì)聽(tīng)力影響的程度不一，一般小的位于前下穿孔對(duì)聽(tīng)力影響不大，大的穿孔則會(huì)嚴(yán)重影響聽(tīng)力。鼓膜穿孔面積達(dá)10%時(shí)，僅僅引起低頻（2000Hz以下）聽(tīng)力下降。耳聾程度與鼓膜穿孔大小成正比。鼓膜穿孔致使鼓室與外界直接相通，增加了經(jīng)外耳道感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)也增加了經(jīng)咽鼓管感染的機(jī)會(huì)。2010年03月08日5695
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廖貴華主任醫(yī)師 宜昌市中醫(yī)醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科 來(lái)源:中國(guó)聽(tīng)力學(xué) 慢性化膿性中耳炎患者的鼓膜多有不同程度的缺損，即所謂“鼓膜穿孔”。它不僅影響傳聲功能，引起傳導(dǎo)性聾，而且使本來(lái)與外耳道隔絕的中耳腔有了通路，外界的細(xì)菌便于侵入，中耳炎就容易復(fù)發(fā)，并有可能造成更嚴(yán)重的耳病。一般新鮮的外傷性鼓膜小穿孔，特別是一些裂隙狀，并附有少許血痂的穿孔，只要不感染，不需要修補(bǔ)，就能自行愈合。經(jīng)過(guò)仔細(xì)分析，人們發(fā)現(xiàn)一些時(shí)間比較長(zhǎng)，面積又比較大的鼓膜穿孔，邊緣鈍而光滑，在放大鏡下觀察，原來(lái)是鼓膜表面的上皮層和內(nèi)面的黏膜上皮層在穿孔處互相融合。這樣，就妨礙了穿孔邊緣向穿孔的中央方向生長(zhǎng)的可能性，這就是為什么有的鼓膜穿孔不能自行長(zhǎng)上的原因。能不能像修補(bǔ)身體其他組織一樣，把鼓膜也“修補(bǔ)”起來(lái)呢？ 這個(gè)問(wèn)題提得很好，答案是肯定的。讓醫(yī)生們?yōu)榇艘呀?jīng)奮斗了多年，終于開(kāi)辟了一條成功之路。讓我們先從歷史說(shuō)起，遠(yuǎn)在1640年，有一個(gè)叫本周的醫(yī)生，首先將豬的膀胱薄膜放在穿孔的鼓膜上，借以增進(jìn)聽(tīng)力，過(guò)了200年后，依斯萊醫(yī)生又用濕潤(rùn)的棉片放在穿孔的鼓膜上，患者的聽(tīng)力頓時(shí)提高，使他喜出望外?？磥?lái)這薄薄的小棉片，一方面有助于聲音經(jīng)鼓膜傳導(dǎo)，更重要的是它對(duì)圓窗起了避聲作用，使得卵圓窗和圓窗之間的聲波強(qiáng)度差和相位差得以恢復(fù)，于是基底膜又重新活躍振動(dòng)起來(lái)。1880年，愛(ài)萊醫(yī)生第一次嘗試用人身上的薄皮片貼放在鼓膜穿孔上，雖然只有部分生長(zhǎng)，但聽(tīng)力卻有改進(jìn)。1943年，波爾曼醫(yī)生開(kāi)始試用加工過(guò)的塑料薄膜來(lái)修補(bǔ)鼓膜。后來(lái)人們相繼效仿，用香煙紙、玻璃紙片、大蔥內(nèi)皮、雞蛋內(nèi)膜等薄層膜狀物，來(lái)貼補(bǔ)穿孔，的確有些小穿孔因此而愈合。人們發(fā)現(xiàn)，這些塑料薄膜、濕潤(rùn)的棉片或其他身體組織材料，并不能和殘余鼓膜愈合在一起，它們覆蓋在鼓膜穿孔上，只是起個(gè)橋梁支架作用，使得鼓膜穿孔邊緣的上皮可以沿著這些移植物向中央生長(zhǎng)，穿孔逐漸縮小，最后愈合。醫(yī)生們受到這一現(xiàn)象的啟示，便用化學(xué)腐蝕劑燒灼穿孔邊緣，破壞穿孔邊緣上皮的連接，造成活躍的肉芽創(chuàng)面，內(nèi)含新生的毛細(xì)血管，使上皮向穿孔中央生長(zhǎng)的能力就會(huì)加強(qiáng)。如果在穿孔上再貼上一塊薄薄的小棉片，即使中等大的穿孔也能在短期內(nèi)逐漸愈合，這叫做“鼓膜穿孔燒灼貼片法”。 這種方法操作簡(jiǎn)單，易于掌握，不須住院，患者每周在門診觀察1次，不影響工作和學(xué)習(xí)，而且患者痛苦小，施之得法，療效也不錯(cuò)。接著，耳科醫(yī)師在這一基礎(chǔ)上，又創(chuàng)造了一種“鼓膜挑撥貼片修復(fù)法”。具體做法是：在鼓膜表面麻醉后，用細(xì)小卷棉子沾上一點(diǎn)50%三氯醋酸燒灼穿孔邊緣，使之腐爛發(fā)白，再用尖針點(diǎn)刺穿孔邊緣的上皮，并向中央部挑動(dòng)，去除穿孔邊緣的上皮，使整個(gè)鼓膜穿孔邊緣外1.5～2.0毫米造成新鮮出血?jiǎng)?chuàng)面，最后用5%硼酸尿素棉片貼在穿孔周圍創(chuàng)面上。術(shù)后，再繼續(xù)用5%硼酸尿素液，每晚滴患耳1次。以后，每周觀察1次，揭去棉片，如鼓膜表層肉芽色澤鮮紅，表示鼓膜在生長(zhǎng)中，仍用含藥液棉片貼敷。如果不見(jiàn)生長(zhǎng)，可再次用尖針挑刺，使之出血，棉片覆蓋。如此，直到穿孔愈合為止。這種“鼓膜挑撥貼片修復(fù)法”比“鼓膜穿孔燒灼貼片法”鼓膜愈合速度快，成功率高。 通過(guò)鼓膜穿孔邊緣上皮挑刺后，使鼓膜形成新鮮肉芽創(chuàng)面，鼓膜中間纖維層重新暴露，形成血管床，再加用5%硼酸尿素液滴耳保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，有利于成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，其生長(zhǎng)速度比上皮細(xì)胞快，而且鼓膜上皮層與黏膜層始終不能連接，從而使穿孔逐漸縮小乃至愈合。無(wú)論是燒灼貼片修復(fù)法或是挑撥貼片修復(fù)法，其目的在于用腐蝕劑破壞陳舊性穿孔邊緣的上皮層，促使鼓膜外、中、內(nèi)三層組織再生。而貼敷棉片的目的在于起橋梁支持作用，使穿孔逐漸縮小乃至愈合。愈合的部分可以是全層，也可能是外上皮層與內(nèi)黏膜層而沒(méi)有中間層參與。前者，在愈合穿孔處與原鼓膜厚度相仿，因而一點(diǎn)痕跡不顯，具有彈性，有利于聲音傳導(dǎo)；后者，原穿孔處常為一薄膜封閉，甚至于輕度透明，原穿孔痕跡分明。 當(dāng)鼓膜穿孔太大，殘邊太少，無(wú)法用上述貼片或挑撥，就可以考慮作鼓膜修補(bǔ)手術(shù)。這種鼓膜修補(bǔ)手術(shù)最好是在手術(shù)放大鏡下進(jìn)行，以利于擴(kuò)大視野，中耳細(xì)微結(jié)構(gòu)，清晰可辨，減少手術(shù)的盲目性。鼓膜修補(bǔ)手術(shù)的要點(diǎn)是：準(zhǔn)備血管床，選擇移植物，將移植物覆蓋在血管床上，以封閉穿孔。準(zhǔn)備血管床的方法，基本上和前述挑撥貼片修復(fù)法類似，只是穿孔周圍的新鮮出血?jiǎng)?chuàng)面要準(zhǔn)備得大一些，甚至于包括外耳道的皮膚。至于移植物，不再使用棉片了，而是采用患者自體的組織，“挖肉補(bǔ)瘡”。自體可移植的組織材料很多。最早是采用患者大腿內(nèi)側(cè)皮膚或耳后皮膚作為修復(fù)材料，通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)皮膚富有汗腺、皮脂腺和毛囊，不僅移植后有形成繼發(fā)膽脂瘤的危險(xiǎn)，而且術(shù)后數(shù)月乃數(shù)年，移植物表面仍有上皮脫落、水腫、變成異物，終將脫落而再形成穿孔，因此皮膚已被淘汰。 有用胎兒臍帶動(dòng)脈修補(bǔ)穿孔成功之報(bào)道，但對(duì)大穿孔，稍嫌材料不夠。不如在患者耳部手術(shù)時(shí)，就在耳部附近“就地取材”，如耳廓上方顳肌筋膜，大小可任意選擇，厚薄相當(dāng)，其最大優(yōu)點(diǎn)是抗感染力強(qiáng)，容易存活，就是有些太松軟，不便于鋪放，不過(guò)，將它晾干或用燈烤干后，鋪放就容易得多了，這是目前常用材料之一。此外，還可以采用耳后乳突骨衣，優(yōu)點(diǎn)和顳肌筋膜相似，有一定韌性，容易鋪平。還有用耳屏軟骨衣甚至耳垂脂肪取出后壓成片，都是可利用的理想材料。 當(dāng)然，鼓膜修補(bǔ)手術(shù)不一定一次成功，如何能做到手術(shù)后鼓膜的存活率最高呢？ 臨床實(shí)踐證明，盡管準(zhǔn)備了血管床，選擇了移植物，怎樣把移植物覆蓋在穿孔上使得存活率最高卻大有文章。下面是可供參考的幾種具體術(shù)式。 第一種是“外移植法”。就是前面提到的先將鼓膜穿孔周圍直到外耳道皮膚的表面上皮切除，形成血管床，然后，將移植物貼在其上。移植物碰到血管床上的微血管，逐步 建立微循環(huán)，最終便愈合在一起，其后周圍上皮生長(zhǎng)，將移植物表面覆蓋一層上皮，人工鼓膜便形成了。它的缺點(diǎn)是，一旦血運(yùn)未能建立，移植物便萎縮墜下，終告失敗。還有，移植物可能不在原來(lái)鼓膜的位置，形成外側(cè)愈合，不利于聲音傳導(dǎo)。 第二種是采用“夾層法”。在手術(shù)顯微鏡下，細(xì)心將鼓膜上皮層和中間纖維層分開(kāi)，形成間隙，然后將移植片夾在這兩層之間，一來(lái)血液供應(yīng)好，二來(lái)不致離開(kāi)原位，愈合后是鼓膜全層生長(zhǎng)，有利于聲波振動(dòng)，是理想的方法，就是操作較難。 第三種是“內(nèi)移植法”。就是在穿孔的內(nèi)側(cè)面形成新鮮創(chuàng)面，中耳腔內(nèi)用醫(yī)用明膠海綿補(bǔ)托，將移植物貼在穿孔的內(nèi)側(cè)面，存活率高，又不致移位，特別適合于中、小穿孔。至于大穿孔，也可以采用此法。不過(guò)要將殘余鼓膜連同外耳道皮膚一起翻起，襯入移植物，再把殘余鼓膜和皮膚瓣復(fù)位，使移植物夾在原鼓膜殘邊、外耳道皮膚和外耳道骨壁之間，此即所謂“全翻內(nèi)襯法”。 總之，要做到手術(shù)后鼓膜的存活率最高，除對(duì)移植物和移植方法的選擇外，還要根據(jù)鼓膜穿孔大小、部位、殘余鼓膜的狀況以及醫(yī)生掌握手術(shù)的熟練程度而定。 那么，什么樣的鼓膜穿孔才適合于作鼓膜修補(bǔ)手術(shù)呢？ 只要中耳里面的聽(tīng)骨沒(méi)有腐爛，聽(tīng)骨鏈功能良好，中耳腔內(nèi)炎癥停止活動(dòng)至少2個(gè)月以上，咽鼓管暢通無(wú)阻，聽(tīng)力檢查證明耳蝸神經(jīng)功能正常，那么，這種患者的穿孔是適合于作鼓膜修補(bǔ)的，而且成功率也比較高，有些人術(shù)后聽(tīng)力能達(dá)到日常應(yīng)用水平。如果中耳內(nèi)還有炎癥，要繼續(xù)消炎等待，咽鼓管不通的也要治療，不能匆忙修補(bǔ)，以免招致失敗。 在手術(shù)以前估計(jì)修補(bǔ)后聽(tīng)力能否提高，可以在無(wú)菌操作下，在鼓膜穿孔上貼上一小塊浸有石蠟油的棉片或硅橡膠薄膜。貼后，如果聽(tīng)力改進(jìn)，說(shuō)明患者聽(tīng)骨鏈功能良好，卵圓窗和圓窗活動(dòng)度正常。如果咽鼓管通暢性能良好，中耳腔內(nèi)炎癥也是靜止的，那么，術(shù)后聽(tīng)力是有可能提高的，成功也是有把握的。上述檢查方法又叫做“鼓膜貼補(bǔ)試驗(yàn)”。 鼓膜剛剛補(bǔ)好后，一般先對(duì)低、中頻聲音的聽(tīng)力提高，對(duì)高頻率的聽(tīng)力卻不理想，甚至于比術(shù)前還略有下降。這是因?yàn)閯傂纬傻娜斯す哪ず吞烊坏牟煌?，質(zhì)地較厚，不利于高頻聲音的傳導(dǎo)。過(guò)幾個(gè)月后，人工鼓膜會(huì)逐漸同化變薄，恢復(fù)彈性，高頻率的聽(tīng)力便會(huì)提高。2009年08月10日10147
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