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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 骨盆腫瘤是骨科最復雜手術之一，十年前一臺骨盆腫瘤手術需要8-10個小時才可以完成，一般術中出血在4000-6000ml左右，術后并發(fā)癥也多且處理棘手，所以骨盆腫瘤手術一直是骨科醫(yī)生的經典的頂級手術。近些年隨著外科技術的提高和3D定制骨盆腫瘤成熟，典型的骨盆腫瘤可以在3個小時左右完成，且出血量可以控制在800-1500ml左右。如何做到骨盆腫瘤出血少、手術時間短、術后并發(fā)癥少？本文對骨盆手術的技術細節(jié)和策略做一個科普介紹。骨盆腫瘤切除和假體重建，手術切口一般根據(jù)腫瘤分區(qū)或大小，采取沿著髂翼，從髂翼后側（骶髂關節(jié)后側位置）到達股骨粗隆遠端6-8cm區(qū)域，弧度需要確保骨盆后側的完全顯露，如果在骨盆1區(qū)有腫瘤，則可以考慮在髂前上極位置形成一個交叉的補充切口，以便充分顯露骨盆恥骨支位置的解剖結構。切口之后，關鍵是入路的位置和順序，關鍵血管處理和關鍵步驟，這些關鍵步驟順序準確的話，骨盆腫瘤出血少、風險小、手術顯露更加舒服，同時手術時間也會減少。首先入口在髂嵴后側的腹內外斜肌，沿著髂嵴白線切開（不能沿著骨膜切入髂腰肌髂肌頭），必須在髂腰肌髂肌和腹內外斜肌之間的孔隙進入，這個區(qū)域有脂肪，輕輕推開，則不會出血，沿著這個口子，可以非常輕松分離骨盆腹側區(qū)域顯露。暴露股神經后就知道髂血管位置，髂血管的位置一定在股神經的內側一橫指位置，這樣就有了血管空間位置相對參照。這個口子盡量在兩頭擴大顯露，不要急于區(qū)處理血管和尋找髂血管，擴大的兩頭位置必須達到骶髂關節(jié)后側和髂前上極位置，充分顯露后，再去尋找和處理髂血管和股神經周圍腫瘤邊界，如果在髂血管位置太深有小血管，也不要急于去處理，留著后續(xù)會很容易處理的。第二順序步驟是，在股骨側切口足夠的切到股骨粗隆遠端6-8cm，盡量往股骨后側切和顯露，直到顯露充分的臀大肌的止點和闊筋膜張肌肉的遠端筋膜交界處，在此處切斷肌肉止點，注意在臀大肌股骨止點下方小的脂肪叢中有血管，不要損傷。由于臀大肌止點和闊筋膜張肌的顯露，可以將股骨粗隆和坐骨支完全顯露，坐骨神經就可以看得，保護好。沿著坐骨神經可以達到坐骨大孔，這是一個很好的辦法和參照。不要急于尋找坐骨大孔。此時，需要換個地方去處理。第三步驟，處理股直肌止點和髂前上極、下級的肌肉，切斷之，然后顯露髂腰肌部分可以根據(jù)腫瘤需要切斷，暴露恥骨支方向的顯露和處理，保護骨血管和股神經等。叢恥骨支處可以找到閉孔，此處有閉孔血管和神經，逐步分離中沿著骨棘處理，或者腫瘤有的話，則內側去處理閉孔血管，比較出血和減少出血。如果處理好，則可以而采取線鋸在恥骨位置閉孔中放置。但是不要馬上去斷恥骨。保留好后續(xù)在處理。第四步驟，處理臀大肌和臀中肌肉等，根據(jù)腫瘤需要保留和切除肌肉，這切除范圍需要根據(jù)腫瘤大小和范圍。然后顯露股骨頭，將股骨頭脫出來，股骨頸顯露，斷股骨頭，由于股骨頭消失，髖臼完全顯露，此時處理髖臼后側的坐骨支顯露會很輕松，坐骨支一直是處理難點，這是由于坐骨支很深，又靠近坐骨神經。保護好坐骨神經，就可以在坐骨支沿著處理，一般此處可以很輕松的處理2cm的坐骨支，之后如果坐骨支需要切除，則不得不內外側切口聯(lián)合，如果坐骨支腫瘤不累及，則比比較簡單，則坐骨支處線鋸導入坐骨支間隙，這個間隙比較深且較寬（2cm寬度），但是在顯露這種時候，是很容易處理的。這個位置放置好線鋸后停止操作不要立即斷坐骨。第五步驟，顯露關鍵的坐骨大孔，坐骨大孔的顯露關鍵是三個要點，一個骨盆內側必須完全顯露并確保髂血管直接出來的血管分支處理好，臀上血管出入坐骨大孔，該血管沿著坐骨大孔上后側，幾乎緊貼著骨很容易出血，而且出血兇猛，這個血管緊貼著就是坐骨神經。該區(qū)域，必須骨盆內外側會師，會師的辦法是都是從骨盆的髂后方向走向坐骨大孔內外側，一般很安全和很容易的達到該位置，在坐骨大孔內外側連通之后，置入紗布可以保護坐骨神經，如果覺得后期處理會損傷臀上血管，則可以在骨盆內側預先結扎這個血管。第六步驟，就是根據(jù)骨盆腫瘤術前的設計的假體截骨位置，進行模板的測量和定位，截骨之前，務必保護好髂血管，保護好臀上血管和坐骨神經位置，截骨方向無比有一個方向感和出口的位置的精準的定位，萬一不準確會導致骶骨位置前方的血管叢大出血或損傷坐骨神經等或造成大出血。第七步驟，首先在原來恥骨線鋸位置和坐骨位置的線鋸離斷骨頭，一般不出出血。然后再坐骨大孔附近進行截骨，這個位置有時候會出血，如果處理的得當，則也不會出血。最后，將軟組織殘余鏈接的切斷后骨盆腫瘤會很快完整的切除了。整個手術過程由如庖丁解牛的清晰的間隙和邏輯。如果手術做得細致，幾乎不會肉眼可見的血管破的出血，只有一些滲血表現(xiàn)。如果熟練的話，一般而言，1-1.5小時就可以骨盆腫瘤切除下來。之后就是處理小血管止血和結扎處理。第八步驟，就是腫瘤假體的安裝，由于現(xiàn)在骨盆腫瘤假體是3D定制打印的，位置和安裝是按照截骨位置確定的，所以安裝會很快和很容易。關鍵的步驟只有一個，就是定位和旋轉假體，通過一個簡單的方式就可以完全定位準確。整個方法就是再截骨面安裝骨盆腫瘤假體，然后參與的恥骨定位和固定，兩個點就可以確定骨盆腫瘤安裝位置不會錯。這樣就很少出現(xiàn)術后骨盆腫瘤假體脫位的表現(xiàn)。第九步驟，是軟組織重建，骨盆腫瘤術后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的原因之一就是軟組織中間沒有做好。如果記得前面的步驟中處理臀大肌的位置，這個時候就可以利用了?？梢詫⑼未蠹∵h端的肌肉止點反轉到假體周圍縫合，這個很方便，而且覆蓋腫瘤假體很好，很簡單。也不會有張力，而且縫合處理簡單。第十步驟，就是縫合傷口了。一般很快就可以完成。放置引流管不要忘記了。按照上述詳細的手術操作步驟，骨盆腫瘤手術出血可以很少，手術時間可以很短，如果緊湊一些，3個小時可以完成手術。出血可以在800-1500ml左右。術后并發(fā)癥也會大量減少。我可以完成，你一定有可以完成。2020年10月18日
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 骨盆腫瘤比較常見，占原發(fā)骨腫瘤的3%~4%。軟骨系統(tǒng)腫瘤最多，造血系統(tǒng)腫瘤和骨轉移癌，都因骨盆骨松質為終生紅骨髓而多發(fā)，居第二位。據(jù)黃承達國內40多家醫(yī)院38959例原發(fā)骨腫瘤與瘤樣病變的報道，軟骨系統(tǒng)腫瘤617例，占44.58%。造血系統(tǒng)腫瘤和骨轉移癌502例，占36.27%，良惡性骨巨細胞瘤130例，約占10%。上述發(fā)病情況與Enneking的論著完全一致。(一）臨床表現(xiàn)骨盆環(huán)由兩個髂骨和骶骨組成，前方有恥骨聯(lián)合，后方有兩個骶髂關節(jié)與骶骨相連。骨盆環(huán)的骨小梁按壓應力和張應力分布。兩個髖臼把骨盆環(huán)分成前后兩個弓，后弓由上部骶骨、骶髂關節(jié)和部分髂骨構成，是直立位和坐位的負重部分，比較堅固。前弓由髂坐骨至恥骨的部分組成，有連接兩側后弓的作用。骨盆弓分承重弓和聯(lián)結弓兩種，承重弓即股低弓和坐低弓，前者起自髖臼，上行經髂骨至骶骨，站立時承受體重；后者起于坐骨結節(jié)經坐骨支和髂骨后部至骶骨，坐位時承受體重。聯(lián)合弓在骨盆前面，借恥骨體及其水平分支與股低弓相連，或借恥、坐骨的下支與坐低弓相連。聯(lián)結弓加強和穩(wěn)定了承重弓。當骨盆環(huán)遭到腫瘤性破壞，其承受應力能力將明顯改變。若后弓破壞，站立時承受髖臼和骨盆側壁的相互擠壓力量將大大減弱。若前弓破壞，恥骨支撐承重弓的作用也明顯變小。當病人坐、站、走及運動時將產生不適和疼痛或輕微活動引起病理性骨折。結合腫瘤的良惡性、生物學行為，破壞的部位與范圍而出現(xiàn)各種癥狀。骨盆良性腫瘤癥狀輕微，如骨囊腫、病理性骨折時或偶爾摸到硬性腫塊才發(fā)現(xiàn)。惡性腫瘤常潛在發(fā)展，從第一次出現(xiàn)癥狀到診斷明確有時要很長時間。髂部腫物可引起下腹不適或疼痛；病變位于髖臼可有關節(jié)痛和活動受限等退行性關節(jié)炎的表現(xiàn)；位于閉孔環(huán)的病變可有大腿內側不適與疼痛。位于髂骨后側可有臀部和腰部的疼痛。高惡腫瘤刺激坐骨神經或股神經，可引起劇烈疼痛，難以忍受，或處于強迫體位，徹夜不眠，必須服用強鎮(zhèn)疼劑骨盆是骨盆肌肉及一些下肢肌肉的起止點，幾乎全部肌肉與骨盆均呈非腱性連接，彼此有豐富的血管相通而缺乏屏障。因此，骨內惡性腫瘤容易破出骨進入軟組織，軟組織腫瘤也無阻擋能很快侵蝕骨骼。腫瘤性包塊的發(fā)現(xiàn)對診斷非常重要，早期不易觸及，可疑的部位應與健側對比進行仔細檢查。當臨床上發(fā)現(xiàn)包塊時，腫瘤早已有長時間的生長。晚期腫瘤生長變大形成包塊，可以充滿盆腔并向內向上擴展超過臍和腹中線，把膀胱和直腸推向健側，向后生長的包塊侵犯臀肌，使臀部皮膚發(fā)紅發(fā)亮。閉孔環(huán)的腫物，侵犯閉孔肌肉和內收肌，腫塊可以深入到大腿內側后側，肛門指診可以觸及包塊并有壓痛。盆腔內的惡性腫瘤可以沿坐骨神經束向盆腔外臀肌深層發(fā)展，或經腹股溝韌帶深處向大腿前內側蔓延。同樣盆腔外的腫物也可以向盆腔內發(fā)展。骨盆腫瘤發(fā)生病理性骨折與脫位后，疼痛癥狀更加嚴重，病人很難選擇合適體位使疼痛或輕；無論是下肢還是驅干的活動都能牽扯骨盆引起疼痛，因此及時予以治療非常重要。(二）影像學表現(xiàn)骨盆原發(fā)腫瘤的X線片表現(xiàn)多種多樣。最好發(fā)的骨軟骨瘤表現(xiàn)為突出骨外的無疼痛性腫塊和形成鈣化的軟骨帽，在X線片上常與骨盆重疊，難與其他軟骨腫瘤區(qū)別需經臨床反復檢查才能確認或通過CT確診。骨盆軟骨系統(tǒng)腫瘤，除骨軟骨瘤外主要是軟骨瘤和軟骨肉瘤，后者有分化較好和高度惡性之別，骨盆內生軟骨瘤容易復發(fā)與惡變，也應按分化好的軟骨肉瘤處理，因此把高惡性軟骨肉瘤區(qū)分出來具有重要意義。骨盆軟骨腫瘤的X線片顯示為邊緣不規(guī)則的透亮區(qū)，其中有點狀、環(huán)形和成片鈣化與骨化斑點，有時大量棉絮狀鈣化及骨化斑點遮蓋骨質破壞區(qū)，形成致密陰影，可隨腫瘤生長擴大，穿破皮質進入軟組織。高度惡性軟骨肉瘤發(fā)展很快，為純溶骨性破壞，不規(guī)則透亮區(qū)中沒有鈣化和骨化，骨皮質可以膨脹變薄，或穿破皮質進入軟組織，也無鈣化和骨化。因此，鈣化和骨化可以判斷其生長速度和惡性程度。骨髓瘤的X線片特點與骨轉移癌有相似之處，普遍的骨質疏松與老年性骨萎縮難以區(qū)別。多發(fā)的溶骨區(qū)呈蟲蝕樣、顆粒樣、穿鑿樣或片狀破壞。模糊的邊緣無反應骨，可有軟組織陰影。惡性淋巴瘤的X線破壞影呈溶骨、成骨或兩者混合的皂泡樣改變，可有軟組織陰影。偶爾可見殘留骨質位于溶骨區(qū)內呈融冰樣。尤因肉瘤的大片狀溶骨，其破壞陰影也是蟲蝕樣、斑點狀，軟組織陰影較為明顯。骨盆的良性囊性破壞，如骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、海綿狀血管瘤，均為膨脹性緩慢生長，透亮區(qū)邊界清楚，均勻一致，呈單房、多房或皂泡樣。單發(fā)或多發(fā)的纖維異樣增殖癥溶骨性破壞呈毛玻璃樣。CT可準確提示破壞區(qū)及其周圍微小反應帶；可見到病變在骨內的蔓延及骨盆周圍病變的范圍；可先于平片發(fā)現(xiàn)軟骨鈣化區(qū)。從橫斷面了解腫瘤的擴展，骨侵及軟組織或軟組織侵襲骨質的情況，為外科切除選擇合理邊界。ECT可以標記病變邊界，指出在骨內軟組織內隱性蔓延情況，由于病灶、反應區(qū)和正常骨的代謝不同，濃聚反應也不同，從而提示反應區(qū)。DSA檢查非常有意義，可先于臨床勾畫出骨與軟組織腫瘤的范圍，發(fā)現(xiàn)進入鄰近軟組織的灶性小病變，能區(qū)分看起來是良性，實為惡性的病變，指出血管豐富區(qū)，活檢時應予以避開。顯示大血管與腫瘤的關系，相鄰的情況和被侵的程度以指導手術。為減少術中出血術前可行栓塞治療。(三）病理活檢為了明確診斷，制定治療方案，術前病理活檢非常重要。針吸或用套管針取材活檢大大優(yōu)越于切開活檢。前者方法簡便易行，大部分病人能明確診斷。穿刺活檢失敗時可改用切開活檢，術前要備血，術中應注意：①切口應和以后正式治療的切口一致。②切開活檢容易污染傷口，種植，繼發(fā)血腫可把腫瘤帶入手術達不到的組織，因此應盡力減少血腫。③勿把反應區(qū)和腫瘤中壞死區(qū)的組織當成腫瘤取出，術中冰凍切片檢查可幫助確定診斷。(四）治療原則骨盆良性腫瘤外科切除均能治愈，對于軟骨系統(tǒng)的良性腫瘤，因惡變傾向較大，應盡早做較廣泛的切除。外科切除是骨盆惡性腫瘤的主要治療方法。早期診斷，早期手術可爭取保肢和好的預后；就醫(yī)和診斷較晚的病人，腫瘤巨大，截肢術是解除痛苦、延長生命的重要治療手段；對于骨肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤和尤因肉瘤、非霍奇金淋巴瘤可行化療和手術切除或保肢治療，必要者也行放療，某些骨髓腫瘤可行化療。2020年04月05日4829
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