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張傳濤副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 深部熱療2.1適應(yīng)證適用于除顱內(nèi)腫瘤以外的全身各部位腫瘤：（1）頭頸部腫瘤，較大較深的復(fù)發(fā)或難治性癌或各種軟組織肉瘤；（2）胸部腫瘤，如食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、胸膜腫瘤、心包腫瘤以及癌性胸腔積液等；（3）腹部腫瘤，如肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、腹膜后腫瘤和癌性腹腔積液等；（4）盆腔腫瘤，如膀胱癌、前列腺癌、直腸癌、子宮頸癌和卵巢癌等；（5）其他部位腫瘤，惡性淋巴瘤、骨與軟組織腫瘤和惡性黑色素瘤等；（6）骨轉(zhuǎn)移瘤。2.2禁忌證2.2.1絕對(duì)禁忌：孕婦和無自主表達(dá)能力的患者；有器質(zhì)性中樞神經(jīng)疾病、惡病質(zhì)、水電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、嚴(yán)重心肺功能不全者；嚴(yán)重感染不能耐受加溫治療者；體內(nèi)有熱積聚金屬置入物和起搏器者；傳染性疾病如活動(dòng)期梅毒和活動(dòng)性結(jié)核等；精神疾病患者；身體感知障礙者；出血傾向者。2.2.2相對(duì)禁忌：伴有神經(jīng)癥狀的腦轉(zhuǎn)移者；冠心?。桓共科は轮具^厚者；加溫治療部位皮膚有感染和潰爛者；婦女經(jīng)期。腫瘤熱療中國(guó)專家共識(shí) （2020版）2021年04月20日
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燕太強(qiáng)主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 北京大學(xué)人民醫(yī)院骨腫瘤診療中心是全國(guó)乃至全世界最大的骨腫瘤治療中心，是集臨床、教學(xué)和科研一體化的優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)。希望通過本次“全國(guó)腫瘤防治宣傳周”活動(dòng)使更多的人來共同關(guān)注骨肉瘤的診斷治療及出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移這一棘手難題的處理，達(dá)到早診早治，保留肢體功能，避免或消除肺轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步提高患者生存率。 【病例分享】：女性，15歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛一個(gè)月，活動(dòng)后加重，休息后減輕，家屬未予特殊注意。近期出現(xiàn)夜間痛，有時(shí)可以痛醒，來醫(yī)院就診。體檢右股骨遠(yuǎn)端外側(cè)可捫及包塊，局部皮溫高，壓痛明顯。X線片示右側(cè)股骨遠(yuǎn)端成骨性改變，CT和核磁示骨破壞及軟組織包塊，穿刺病理活檢確診為骨肉瘤，予以入院術(shù)前化療，化療反應(yīng)良好，實(shí)施成功保肢手術(shù)?，F(xiàn)為術(shù)后10年，無局部復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移。 【科普答疑】什么是骨肉瘤？ 骨肉瘤，又稱成骨肉瘤，青少年最好發(fā)的原發(fā)惡性骨腫瘤，最常見于10-25歲，10歲以下及超過25歲的患者也有，但相對(duì)較少。最常見的發(fā)病部位為膝關(guān)節(jié)周圍，如股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，占全身所有骨肉瘤的60-70%，當(dāng)然其他部位如肱骨近端、股骨近端、脛骨遠(yuǎn)端和橈骨遠(yuǎn)端，以及中軸骨，如脊柱、骨盆、骶骨部位也可以見到。骨肉瘤最常見的癥狀和體征為局部疼痛，活動(dòng)后加重，典型的特點(diǎn)為夜間痛，有時(shí)可以痛醒；其次為腫脹，皮溫高，有的可見皮膚表面靜脈怒張及膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙；有的患者是在肢體輕微外傷后出現(xiàn)病理性骨折發(fā)現(xiàn)了骨肉瘤。生化檢查大部分患者堿性磷酸酶升高。 【科普答疑】什么原因?qū)е铝斯侨饬龅陌l(fā)生？骨肉瘤會(huì)遺傳嗎？ 骨肉瘤診斷明確后，孩子父母最初一般都難以接受這個(gè)事實(shí)，經(jīng)常問到的一個(gè)問題是，“為什么我們的孩子得了骨肉瘤，是我們的基因不好嗎，骨肉瘤是否傳染以及是否會(huì)遺傳？”骨肉瘤發(fā)生的原因很多，并非單一因素導(dǎo)致的腫瘤的發(fā)生，與基因突變、環(huán)境污染、病毒感染和輻射等有關(guān)，但確切的病因和發(fā)生機(jī)制并不完全清楚。有些孩子具有遺傳性的基因突變，如TP53, RB1 等，則這些孩子發(fā)生骨肉瘤的幾率較正常人群高數(shù)倍，但這畢竟是少數(shù)。雙胞胎，如果其中一位發(fā)生了骨肉瘤，則另一位需要高度重視。臨床上大部分骨肉瘤都是散發(fā)，即后天在某些因素的誘導(dǎo)下導(dǎo)致了細(xì)胞基因突變，導(dǎo)致了腫瘤的發(fā)生，所以骨肉瘤不會(huì)遺傳。我們有非常多治愈的患者結(jié)婚生育，子女都很健康。另外骨肉瘤并非傳染病，絕不會(huì)傳染的。 【科普答疑】為什么骨肉瘤多見于青春期的孩子呢？ 青春期是孩子“竄個(gè)”的正常時(shí)期，但如果在某個(gè)時(shí)期身高增長(zhǎng)過快，可能出現(xiàn)細(xì)胞分裂錯(cuò)誤，細(xì)胞沒能及時(shí)糾錯(cuò)，誘發(fā)了基因突變而導(dǎo)致了腫瘤的發(fā)生。一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是骨肉瘤患者的平均身高顯著高于正常同齡孩子人群，可能也可以部分說明這個(gè)問題。 【科普答疑】孩子生長(zhǎng)痛是怎么回事，生長(zhǎng)痛是骨肉瘤造成的嗎？ 許多青春期的孩子某個(gè)時(shí)期在過度活動(dòng)后可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，到醫(yī)院就診，大夫告訴是“生長(zhǎng)痛”，那么“生長(zhǎng)痛”是怎么回事呢？“生長(zhǎng)痛”是由于過度活動(dòng)引起的脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎，一般為雙側(cè)，勞累后加重，休息后好轉(zhuǎn)，不會(huì)出現(xiàn)夜間痛，即不影響孩子睡眠。骨肉瘤不會(huì)是雙側(cè)發(fā)病，典型的癥狀為夜間痛，夜間可能痛醒。雖然“生長(zhǎng)痛”不是骨肉瘤引起的，但如果出現(xiàn)逐漸加重的膝關(guān)節(jié)疼痛，還是應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)的檢查，如CT和核磁檢查。 【科普答疑】外傷能夠?qū)е鹿侨饬龅陌l(fā)生嗎？ 答案是否定的。因?yàn)楹⒆拥奶煨跃褪呛脛?dòng)，磕碰是經(jīng)常的事，沒有證據(jù)表明磕碰可以導(dǎo)致骨肉瘤的發(fā)生。孩子互相打鬧追逐或被推倒了出現(xiàn)了骨折，這應(yīng)該引起足夠的重視。因?yàn)楹⒆拥墓趋缽椥院芎?，不?huì)因?yàn)檩p微的外傷出現(xiàn)骨折，這種情況下就需要高度重視是否是病理性骨折的發(fā)生，可能是骨肉瘤或其他腫瘤已經(jīng)造成了骨骼強(qiáng)度的破壞，從而在輕微外傷下出現(xiàn)了骨折。 【科普答疑】如何早期發(fā)現(xiàn)骨肉瘤？ 如前所述，骨肉瘤具有典型的發(fā)病年齡、癥狀和體征，對(duì)不正常的“生長(zhǎng)痛”或輕微外傷就出現(xiàn)骨折應(yīng)引起足夠的重視，到醫(yī)院找大夫進(jìn)行詳細(xì)的體檢，并進(jìn)行相應(yīng)的X線片、CT或核磁，以及堿性磷酸酶的異常升高，骨肉瘤的早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)該沒有問題。當(dāng)然并非所有骨腫瘤都是骨肉瘤，診斷骨肉瘤也需要非常慎重，需要鑒別慢性骨髓炎、尤文肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤及其他良性骨腫瘤。穿刺或切開活檢病理是最后確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。骨腫瘤的診斷強(qiáng)調(diào)臨床、影像和病理三結(jié)合。 【科普答疑】截肢能夠救活孩子嗎？ 肢體骨肉瘤既往通常采用截肢的方式，但五年生存率不足20%。歸功于化療的應(yīng)用，自上世紀(jì)八十年代以來，患者的五年生存率達(dá)到60%左右，且90%的患者可以采取保肢手術(shù)，獲得了有功能的肢體和健康的心理。因此術(shù)前化療+保肢手術(shù)+術(shù)后化療已經(jīng)成為骨肉瘤的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)治療模式?，F(xiàn)在在有效化療的保障下，保肢手術(shù)并不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，與截肢近似，都是低于5%。 【科普答疑】病理性骨折仍然可以保肢嗎？ 病理性骨折出血造成骨折周圍軟組織腫瘤細(xì)胞污染，是保肢非常棘手的問題，但如果腫瘤對(duì)化療反應(yīng)良好，在骨折區(qū)域周圍重新形成限制腫瘤的完整包殼，重要的血管神經(jīng)與包殼具有一定的距離，那么保肢仍然是可行的。大量國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)也支持在這種情況下，保肢手術(shù)是安全的，并不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。 【科普答疑】骨肉瘤化療和保肢后還需要定期復(fù)查嗎？ 答案是肯定的。骨肉瘤綜合治療后在2-3年內(nèi)需要每3個(gè)月復(fù)查一次，包括局部體檢、B超或增強(qiáng)CT檢查有無腫瘤局部復(fù)發(fā)；化療檢查監(jiān)測(cè)堿性磷酸酶動(dòng)態(tài)變化；胸部CT監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。3-5年內(nèi)每半年復(fù)查一次，5-10年內(nèi)每年復(fù)查一次，10年后每2年復(fù)查一次。由于骨肉瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，骨掃描建議可以每年一次。PET-CT由于價(jià)格比較昂貴，不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，可以在懷疑患者有局部復(fù)發(fā)或骨轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下進(jìn)行。 【科普答疑】出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移怎么辦，患者還有治愈的希望嗎？ 骨肉瘤最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是肺部。在不化療的情況下，80%的患者會(huì)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。即使化療，也并非能完全避免肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生或消除肺轉(zhuǎn)移灶。10-15%的患者第一次就診時(shí)就存在肺轉(zhuǎn)移，25-40%的患者在化療過程中或化療后2年內(nèi)出現(xiàn)新的肺轉(zhuǎn)移，因此肺轉(zhuǎn)移仍然是國(guó)內(nèi)外進(jìn)一步提高骨肉瘤生存率的“瓶頸”！大部分患者對(duì)術(shù)前化療比較敏感，化療既控制了肢體局部腫瘤，又控制或消除了肺部的轉(zhuǎn)移灶。如果在化療過程中或化療后復(fù)查過程中出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移，這需要改變化療方案繼續(xù)加強(qiáng)化療或加用靶向藥物。如果肺轉(zhuǎn)移灶局限于一側(cè)肺部或雙側(cè)肺中數(shù)目低于3-5個(gè)，可以采取微創(chuàng)胸腔鏡的方式將其切除。有時(shí)對(duì)于轉(zhuǎn)移灶小于1-2cm，也可使用伽馬刀放療聚焦消除?，F(xiàn)在隨著對(duì)骨肉瘤發(fā)病機(jī)制研究的深入研究，治療經(jīng)驗(yàn)的增加以及國(guó)內(nèi)外新藥臨床試驗(yàn)的廣泛開展，越來越多肺轉(zhuǎn)移的患者看到了治愈的希望！ 北京大學(xué)人民醫(yī)院骨腫瘤科主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師。北京大學(xué)骨科博士畢業(yè)，加拿大多倫多大學(xué)西奈山醫(yī)院博士后，美國(guó)紐約Memorial Sloan-kettering癌癥中心醫(yī)院訪問學(xué)者。專業(yè)特長(zhǎng)為惡性骨腫瘤保肢治療，人工半骨盆置換及脊柱骶骨腫瘤切除重建，兒童骨腫瘤診療和骨轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)治療。臨床科研致力于骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移新靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)和靶向治療軟骨肉瘤的臨床轉(zhuǎn)化研究等。獲得了五項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金和一項(xiàng)首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)基金。核心期刊文章50余篇，其中SCI論文20篇，最高影響因子超過10分。國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家，教育部學(xué)位中心論文評(píng)審專家，北京市科委評(píng)審專家，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)四肢腫瘤學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)雜志和中華外科雜志通訊編委等。 【門診時(shí)間】：每周一、周四下午 【門診地點(diǎn)】：北京大學(xué)人民醫(yī)院門診二樓骨科（西直門院區(qū)）2021年04月19日3123
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 人體免疫系統(tǒng)是一道堅(jiān)固的防線，當(dāng)人體發(fā)生腫瘤時(shí)，免疫T細(xì)胞可殺傷腫瘤細(xì)胞，而T細(xì)胞要?dú)[瘤需要先被激活，再浸潤(rùn)到腫瘤中。激活過程包括腫瘤細(xì)胞釋放的抗原物質(zhì)被抗原識(shí)別細(xì)胞，如DC細(xì)胞等攝取，DC細(xì)胞釋放干擾素等，啟動(dòng)和激活T細(xì)胞；浸潤(rùn)過程即為T細(xì)胞遷移到腫瘤部位，并浸潤(rùn)到腫瘤中，識(shí)別腫瘤并殺傷腫瘤細(xì)胞。人體存在殺傷腫瘤的機(jī)制，腫瘤細(xì)胞則存在逃避腫瘤的方法：PD-1表達(dá)于T淋巴細(xì)胞，作用是抑制T淋巴細(xì)胞殺傷正常人體細(xì)胞，PD-L1是腫瘤細(xì)胞表達(dá)的配體蛋白，能夠和T淋巴細(xì)胞的PD-1相結(jié)合，抑制T淋巴細(xì)胞的免疫識(shí)別功能。因此現(xiàn)在應(yīng)用抗PD-1抗體或者抗PD-L1抗體阻斷腫瘤細(xì)胞對(duì)T淋巴細(xì)胞的抑制。但是部分腫瘤病人，對(duì)PD-1抗體的反應(yīng)性較差，PD-1抗體在這一類病人中難以發(fā)揮很好的治療作用，什么原因?qū)е逻@些抗體在這些病人中不能很好的發(fā)揮作用呢？原來腫瘤也有“冷”“熱”之分，“冷”腫瘤：也被稱為免疫細(xì)胞抑制型腫瘤，其特點(diǎn)是腫瘤內(nèi)部及周圍T細(xì)胞浸潤(rùn)少?！盁帷蹦[瘤：也被稱為免疫細(xì)胞浸潤(rùn)型腫瘤，其特點(diǎn)是：T細(xì)胞在腫瘤周圍及內(nèi)部大量浸潤(rùn)。這就解釋了為什么抗PD-1抗體或者抗PD-L1抗體在部分腫瘤中的作用有限，原因是這類腫瘤屬于“冷”腫瘤。骨肉瘤也屬于“冷”腫瘤的一種，通過人為給予免疫激活劑等方法，可將“冷”腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁帷蹦[瘤，增加腫瘤周圍T細(xì)胞的浸潤(rùn)，可帶來良好的治療效果：1.T細(xì)胞本身可以殺傷腫瘤；2. 能夠提高PD-1抗體等藥物的治療效果，進(jìn)一步提高T細(xì)胞殺傷腫瘤的作用。2021年01月25日2578
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陶惠民主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科 肢體骨肉瘤，就醫(yī)時(shí)，就有不少患者發(fā)現(xiàn)有肺轉(zhuǎn)移，一般肺轉(zhuǎn)移，往往被認(rèn)為預(yù)后差，死亡率高。我們回顧一些肺轉(zhuǎn)移治療病例，發(fā)現(xiàn)部分患者，經(jīng)過努力治療，肺轉(zhuǎn)移消失，肢體保留。典型病例：患者，男性，15歲。膝部疼痛腫脹1個(gè)月，就診。局部腫脹發(fā)展迅速，X線\CT\MR：脛骨上端骨肉瘤，股骨下端轉(zhuǎn)移。肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。經(jīng)過活檢，術(shù)前化療，手術(shù)保肢，術(shù)后評(píng)估腫瘤壞死率大于99%，復(fù)查肺部CT，發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶完全消失。現(xiàn)在化療結(jié)束，定期觀察中。對(duì)于部分患者，化療是肺轉(zhuǎn)移消失的關(guān)節(jié)因素。2021年01月13日2213
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生。 今天跟大家分享的一個(gè)話題是關(guān)于骨或者軟組織的肉瘤啊，這些惡性腫瘤的免疫學(xué)治療效果到底怎么樣？ 到目前為止，在骨腫瘤、骨肉瘤或者是在軟組織肉瘤當(dāng)中，免疫學(xué)治療仍然不是主流的。 原因是其臨床效果并不是特別好。 除了個(gè)別案例以外，絕大多數(shù)效果不好。 原因是什么？原因是骨肉瘤，包括軟組肉瘤，它是對(duì)免疫的啊，冷性的一些腫瘤，它無法激發(fā)一個(gè)免疫學(xué)對(duì)這個(gè)腫瘤的消滅過程。 當(dāng)然目前有很多的醫(yī)生仍然做這在做很多的努力工作當(dāng)中。 但目前療效依舊不是特別好。 所以說，如果是骨的惡性腫瘤或軟組肉瘤，要采用免疫學(xué)治療的話，要慎重一些。 好的，今天呢，我就跟大家分享這個(gè)話題，謝謝觀看。2021年01月06日767
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 骨肉瘤患者一般術(shù)前4-6次（2個(gè)周期）化療后，進(jìn)行手術(shù)切除原發(fā)病灶。得益于化療的開展和科學(xué)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前肢體保肢率在國(guó)外達(dá)到80%以上，而且局部復(fù)發(fā)率并不高，僅5%-10%左右。多項(xiàng)研究表明，手術(shù)切緣和局部復(fù)發(fā)有關(guān)，切緣陰性局部復(fù)發(fā)率為5%左右，而切緣陽性局部復(fù)發(fā)率為20%左右，兩者還是有顯著的差別。在手術(shù)問題上，如何做到手術(shù)切緣和肢體功能的最好平衡需要富有經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤外科醫(yī)師把控。建議患者和手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前良好的溝通。這里強(qiáng)調(diào)一下，經(jīng)歷局部復(fù)發(fā)的很多患者面臨的是隨之而來或是同時(shí)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況如肺部轉(zhuǎn)移，或者在肺轉(zhuǎn)移之后發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。這部分兼有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，治療起來會(huì)更加困難。因此特邀我們醫(yī)院骨腫瘤專家袁霆主任就手術(shù)及術(shù)后康復(fù)等關(guān)鍵問題整理后與大家分享：1.骨肉瘤手術(shù)治療方法骨肉瘤手術(shù)的治療主要分為截肢和保肢兩個(gè)大方向，無論哪種手術(shù)治療其基本目標(biāo)都是在化療基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低腫瘤負(fù)荷，實(shí)現(xiàn)患者壽命的延長(zhǎng)；對(duì)于大部分未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，可實(shí)現(xiàn)根治，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存?；颊咝枰⒁?，無數(shù)科學(xué)研究已充分表明，選擇保肢或截肢本身并不影響患者的生存時(shí)間。因此，一般而言，但凡具備保肢條件的患者，手術(shù)醫(yī)生都會(huì)建議其保肢，但切不可為了保而保。保肢的首要條件是在充分切除腫瘤的前提下，能保留肢體主要的血管神經(jīng)。沒有血管進(jìn)行血液供應(yīng)，肢體很快會(huì)壞死，沒有神經(jīng)支配，肢體不具有最基本的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，而強(qiáng)行剝離血管神經(jīng)則必然導(dǎo)致復(fù)發(fā)。骨肉瘤在化療之后，腫瘤會(huì)不同程度縮小，腫瘤只要離開主要血管神經(jīng)具有一定距離的話，一般而言保肢手術(shù)都是可行的。保肢對(duì)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)水平提出了很高的要求，有效利用經(jīng)過化療爭(zhēng)取到的十分寶貴的腫瘤假膜邊界，進(jìn)行有效的腫瘤切除和保肢手術(shù)在技術(shù)中非常具有挑戰(zhàn)。截肢對(duì)一些不具備上述保肢患者而言仍是最適用的治療，例如腫瘤無法完整切除，身體一般情況無法耐受等?；颊卟荒転榱吮ＶＶ?，甚至為了保肢四處奔走求醫(yī)，這是一種錯(cuò)誤的方式。這種錯(cuò)誤的治療選擇會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果和付出高昂的乃至生命的代價(jià)。在保肢手術(shù)中，如何重建功能一直是極為重要的一個(gè)問題，總體而言，可分為假體重建和生物重建。相對(duì)而言，假體重建術(shù)后功能恢復(fù)快，適用面更廣，但假體使用壽命有限。生物重建則要求患者要較長(zhǎng)的恢復(fù)期，適用面更窄，對(duì)腫瘤的大小、類型、惡性程度等都有一定的要求。2.骨肉瘤患者可以做哪些運(yùn)動(dòng)、康復(fù)及護(hù)理若患者接受了生物重建，則術(shù)后康復(fù)基本需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行“一人一策”式的規(guī)劃。而進(jìn)行假體重建后的康復(fù)則通常固定，患者術(shù)后即應(yīng)開始進(jìn)行非負(fù)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，應(yīng)避免活動(dòng)范圍過大導(dǎo)致假體脫位。在傷口愈合良好的前提下，患者可逐步負(fù)重，通?？稍跀?shù)周內(nèi)實(shí)現(xiàn)完全負(fù)重和行走。3.骨肉瘤手術(shù)后感染的原因骨肉瘤術(shù)后約5%-10%的患者會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的感染，通常發(fā)生在術(shù)后一年內(nèi)，也偶見遲發(fā)性的感染。感染高發(fā)的原因主要包括以下三方面：第一，患者植入了假體等異物，人的免疫細(xì)胞通常無法到達(dá)假體表面，導(dǎo)致這里容易滋生細(xì)菌；其二，患者由于術(shù)前和術(shù)后的化療，免疫力通常較差，容易導(dǎo)致感染的發(fā)生；最后，腫瘤切除時(shí)極大地破壞了局部的血運(yùn)，導(dǎo)致組織供血不足，成為細(xì)菌滋生的溫床。4.骨肉瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)的外科治療骨肉瘤手術(shù)復(fù)發(fā)一般第一步需要進(jìn)行穿刺活檢獲得病理證據(jù)以確認(rèn)局部復(fù)發(fā)，偶見炎性假瘤等類似復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。一旦確認(rèn)復(fù)發(fā)，通?？梢赃M(jìn)行局部擴(kuò)大切除進(jìn)行姑息治療或進(jìn)行截肢予以根治。具體如何選擇，需要參考患者是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，化療效果如何，患者自身訴求等進(jìn)行綜合考慮。2021年01月03日2258
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衛(wèi)愉軒醫(yī)師 南醫(yī)三院 足踝外科 目前，大約90%的骨肉瘤患者可接受保肢治療。保肢適應(yīng)證（要求）為：①ⅡA期腫瘤、②化療有效的ⅡB期腫瘤、③重要血管神經(jīng)束未受累、④軟組織覆蓋完好、⑤預(yù)計(jì)保留肢體功能優(yōu)于義肢。遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移不是保肢的絕對(duì)禁忌證，因此對(duì)于Ⅲ期腫瘤，也可以進(jìn)行保肢治療，甚至可以行姑息性保肢治療。但是需要引起重視的是，化療反應(yīng)好仍然是保肢治療的前提。保肢手術(shù)包括腫瘤切除和功能重建兩個(gè)步驟。在對(duì)骨肉瘤的治療上也要滿足腫瘤學(xué)及骨科學(xué)兩方面的要求，即①完整徹底切除腫瘤（R0切除）和②重建因切除腫瘤所造成的股骨肌肉系統(tǒng)功能病損（骨及軟組織的重建）。但“腫瘤的完整徹底切除是重建的首要前提”，只有能夠生存， 才談得到生活質(zhì)量和肢體功能好壞。保肢手術(shù)的重建方法包括骨重建與軟組織重建。骨重建即重建支撐及關(guān)節(jié)功能，軟組織重建則修復(fù)動(dòng)力、提供良好覆蓋。目前臨床上可供選擇的重建方法有：①腫瘤型人工假體（或腫瘤型3D打印假體），可以提供足夠的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，允許早期負(fù)重行走。目前組配式假體功能良好，易于操作，但人工假體最主要的問題仍 然是松動(dòng)、感染和機(jī)械性損壞。②異體骨關(guān)節(jié)移植，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以提供關(guān)節(jié)表面、韌帶和肌腱 附麗，但缺點(diǎn)是并發(fā)癥的發(fā)生率高（高達(dá)40%～50%）。③ 人工假體-異體骨復(fù)合體（APC），一般認(rèn)為可以結(jié)合 人工假體和異體骨兩者的特點(diǎn)，肢體功能恢復(fù)快，但 同樣也結(jié)合兩種重建方式的缺點(diǎn)。④游離的帶血管蒂腓骨或髂骨移植。⑤瘤段滅活再植術(shù)。⑥可延長(zhǎng)式人工假體，適宜兒童患者，須定期實(shí)行延長(zhǎng)手術(shù)。各種外科治療方法都各有利弊，要遵循個(gè)體化評(píng)估和制定治療方案。不管采取何種手術(shù)方法，外科手術(shù)切除的原則仍然是以最大限度上減少局部復(fù)發(fā)為首要目標(biāo)，其次是最大限度地減少對(duì)功能的影響。2021年12月28日1397
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 我們說骨肉瘤啊，手術(shù)以后啊，有不少患者可能會(huì)發(fā)生局部的復(fù)發(fā)。 甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移。 怎么辦呢？ 是不是束手無策了呢？ 不。 是有辦法的。 首先我們說骨肉瘤術(shù)后。 要在局部做核磁共振，要在肺部呢做CT。 啊，有時(shí)候還要全身做骨掃描。 如果發(fā)現(xiàn)。 有復(fù)發(fā)的話及時(shí)發(fā)現(xiàn)，局部還是可以手術(shù)切除的。 那么到底是復(fù)發(fā)以后先進(jìn)行化療呢，還是先進(jìn)行手術(shù)呢？這個(gè)要看情況。 如果局部的腫塊比較小，復(fù)發(fā)。 趕緊手術(shù)，做完手術(shù)以后再進(jìn)行化療。 那為什么呢？ 原因比較簡(jiǎn)單。 因?yàn)樗诨煯?dāng)中，在術(shù)后。 情況下，再?gòu)?fù)發(fā)的話，可能這個(gè)化療不一定有效。 在這種情況下，手術(shù)切除完之后殘留的小部分的腫瘤對(duì)化療或者對(duì)靶向藥可能是有效的。 當(dāng)然，如果這個(gè)復(fù)發(fā)的瘤非常巨大，很難切除掉，這個(gè)時(shí)候可以嘗試性進(jìn)行化療，讓腫瘤縮小以后，我們?cè)龠M(jìn)行手術(shù)。 那么為什么在骨肉肉當(dāng)中啊，復(fù)發(fā)還可以手術(shù)呢？ 原因是在骨肉當(dāng)中，目前全身的治療包括靶向藥物治療還是可以控制患者的生存的可能性的。 即使在肺部有轉(zhuǎn)移通過。 靶向藥物治療加上化療以及局部手術(shù)的治療，還是有一2020年12月03日1284
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姬濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 最近在《Journal of Pediatric Orthopaedic》雜志發(fā)表的一篇綜述性文章，該文章聚焦兒童骨與軟組織腫瘤近年治療進(jìn)展。作者通過Pubmed檢索了近6年發(fā)表的學(xué)術(shù)論文，搜索的關(guān)鍵詞為：兒童骨腫瘤，肉瘤，骨肉瘤，尤文肉瘤，骨囊腫，此外也特別對(duì)于主要骨科雜志（JPO，JBJS，BJJ，CORR等）進(jìn)行兒童腫瘤學(xué)方面的檢索，文獻(xiàn)涵蓋的時(shí)間為2014年1月1日至2020年2月。最終檢索出60篇文獻(xiàn)，其中14篇為主要文獻(xiàn)。詳細(xì)介紹如下：一、良性骨腫瘤1、軟骨母細(xì)胞瘤軟骨母細(xì)胞瘤是一種良性，生長(zhǎng)活躍的，有時(shí)具有侵襲性的骨腫瘤，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移罕有發(fā)生。Ebeid等最近發(fā)表了一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)91例軟骨母細(xì)胞瘤患者行病灶內(nèi)刮除術(shù)并用不同滅活方式處理，局部復(fù)發(fā)率為3%。相對(duì)于文獻(xiàn)中報(bào)的同樣手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率低。在他的報(bào)的中，除了常規(guī)刮除病灶后，在72.5%（66例）患者中使用了高速磨鉆。骨缺損填充材料為自體骨，人工骨，骨水泥，或不同移植物混合。在59例患者手術(shù)中應(yīng)用了過氧化氫，這也是該組病例使用的唯一滅活試劑。在66例使用高速磨鉆的患者中，沒有一例復(fù)發(fā)；而在25例沒有使用高速磨鉆的患者中，3例患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。這種差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.017）。這種利用高速磨鉆對(duì)病灶進(jìn)行徹底處理的方法可能與低復(fù)發(fā)率有關(guān)，作者也將其較低復(fù)發(fā)率歸因?yàn)楦咚倌ャ@的使用，而非其它處理方式。2、骨纖維異常增生在一項(xiàng)對(duì)55例脛骨骨纖維異常增殖癥（OFD）的回顧性研究中，Park等證明了非手術(shù)方法的有效性，92％的病灶在13歲之后就穩(wěn)定。疾病穩(wěn)定的具體定義為增長(zhǎng)<1%，X線平片無明顯變化，在該項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)脛骨OFD刮除后的復(fù)發(fā)率為67％，而廣泛切除局部復(fù)發(fā)率為0％。Westacott等也發(fā)現(xiàn)非手術(shù)方也能達(dá)到病情穩(wěn)定，他們有一組28例脛骨的OFD的觀察研究，并未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為造釉細(xì)胞瘤，需要手術(shù)干預(yù)的因素包括患者年輕，雙側(cè)病變受累?；谖墨I(xiàn)中報(bào)道的可以通過非手術(shù)方法進(jìn)行觀察，而非手術(shù)治療，并未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)變?yōu)樵煊约?xì)胞瘤的病例，所以目前并不認(rèn)為OFD和造釉細(xì)胞瘤之前有相關(guān)性，更可能是完全不同的兩個(gè)診斷。3、多發(fā)性遺傳性骨軟骨瘤（MHE）Jackson等對(duì)MHE患者脊柱進(jìn)行了影像學(xué)評(píng)估，在227例MHE患者中，有21例進(jìn)行了脊柱檢查，只有8例發(fā)現(xiàn)存在脊柱病變，這項(xiàng)研究顯示脊柱腫瘤患者更容易出現(xiàn)肋骨和髂骨受累。肋骨及骨盆均存在病變對(duì)于提示脊柱也存在病變的敏感性和特異性分別為100%和69%。未合并脊柱病變的患者平均年齡是10.9歲，合并脊柱病變的平均年齡是12.6歲。該組病例中僅有一例脊柱患者病變由于存在神經(jīng)癥狀需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。對(duì)于MHE患者，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行脊柱核磁檢查，或?qū)τ谀[瘤部位累及肋骨及骨盆時(shí)也應(yīng)進(jìn)行脊柱部位檢查。4、兒童患者使用骨水泥當(dāng)對(duì)良性侵襲性骺周圍骨腫瘤進(jìn)行病灶刮除時(shí)，通常使用骨水泥和植骨來填充骨缺損。對(duì)于骨骼未成熟患者，在骺板周圍使用骨水泥時(shí)可能導(dǎo)致骺板發(fā)育異常。一項(xiàng)相關(guān)的研究證實(shí)了這種可能性，他們發(fā)現(xiàn)骨組織在47℃作用1分鐘后即出現(xiàn)骨組織的損傷，當(dāng)骨組織在60℃的作用下即會(huì)出現(xiàn)骨壞死。Harving曾對(duì)一種常用骨水泥進(jìn)行聚合時(shí)溫度測(cè)定，峰值為60±0.7℃，這一溫度遠(yuǎn)超過47℃，但該項(xiàng)研究并非體內(nèi)研究。Wallace研究發(fā)現(xiàn)刮除后填充骨水泥或植骨兩種方式的的在局部復(fù)發(fā)率，再手術(shù)率和生長(zhǎng)停滯/異常方面無差異。盡管有人擔(dān)心骨水泥在鄰近骺板時(shí)使用會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷，但目前報(bào)道仍證明是安全的，特別是對(duì)于需要結(jié)構(gòu)支撐時(shí)仍可考慮使用骨水泥。5、骨囊腫對(duì)于兒童骨囊腫的治療仍存在爭(zhēng)議，目前存在多種治療方法和理念。動(dòng)脈瘤性骨囊腫（ABC）具有局部侵襲性，并且可能發(fā)生在一些外科治療十分困難的部位，目前報(bào)道的局部復(fù)發(fā)率為10-59%。對(duì)于ABC的微創(chuàng)治療目前越來越被大家采用，Shiels及其同事報(bào)道了經(jīng)皮注射強(qiáng)力霉素治療16例骺板周圍ABC，每隔8-12周注射一次，當(dāng)溶骨區(qū)域被新生骨填充變實(shí)或連續(xù)兩次注射后病變穩(wěn)定后即停止注射?；颊咂骄枰M(jìn)行6.4次注射，復(fù)發(fā)率為6%。所有患者平均隨訪42.4個(gè)月，31%的患者愈合修復(fù)，對(duì)于5例骺?jī)?nèi)或跨越骺板的ABC病例，骨橋出現(xiàn)的面積占骺板面積<15%，但不需要進(jìn)一步干預(yù)，隨訪發(fā)現(xiàn)骺板骨化形成時(shí)間為平均隨訪時(shí)間為39.2個(gè)月時(shí)出現(xiàn)。目前大家仍在尋找單純性骨囊腫（UBC）的“理想”治療方法。Green等報(bào)告了一組91例單純性骨囊腫的回顧性研究，其中61例采用非手術(shù)治療方法，30例接受了活檢或/和粗針活檢。兩者治療效果相似，觀察組有效率為95.7%，干預(yù)組為84.4%。有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為X線上可見囊性部分全部或部分愈合。這在治療組和觀察組均有大約20%的患者出現(xiàn)完全修復(fù)。有研究對(duì)肱骨近端單純性骨囊腫進(jìn)行了外科干預(yù)，在該項(xiàng)III級(jí)證據(jù)研究，作者比較了三種干預(yù)方式：內(nèi)引流釘，彈性鈦克氏針（TEN），刮除植骨，三組的病例數(shù)無顯著性差異，相對(duì)于內(nèi)引流和刮除植骨，使用TEN的患者復(fù)發(fā)率最低，但無顯著性差異。Donaldson和Wright報(bào)告了一組24例長(zhǎng)期隨訪病例，該研究為隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較了病灶內(nèi)注射甲強(qiáng)龍和骨髓，隨訪結(jié)束時(shí)患者平均年齡為17.2歲，從初次治療后平均隨訪7年，沒有1例患者在隨訪結(jié)束時(shí)在X線片上表現(xiàn)出完全愈合，沒有再次出現(xiàn)病理骨折，患者功能良好。二、兒童原發(fā)惡性腫瘤和保肢手術(shù)在兒童惡性腫瘤保肢治療領(lǐng)域，作者回顧了新的技術(shù)、傳統(tǒng)保肢技術(shù)的并發(fā)癥。Aponte-Tinao回顧了16例10歲以下接受新鮮凍存異體骨重建的患者，通過隨訪發(fā)現(xiàn)由于并發(fā)癥再次手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)是38%，最常見的并發(fā)癥是骨折，截肢率為4%，對(duì)于鄰近骺板的腫瘤切除后全部患者均出現(xiàn)不同程度肢體不等長(zhǎng)。Ayvaz等報(bào)道了一種新的在股骨、脛骨及肱骨保留骺端的技術(shù)，他們通過鈦籠進(jìn)行打壓植骨并對(duì)鄰關(guān)節(jié)缺損進(jìn)行重建，植骨材料為自體骨+異體骨混合物，固定方式為鋼板螺釘。該研究中有8例患者包括尤文肉瘤，骨肉瘤和軟骨肉瘤。在這8例患者中，7例愈合，其中1例由于骨不愈合出現(xiàn)了內(nèi)固定斷裂。3例患者出現(xiàn)了肢體不等長(zhǎng)。其它的中段切除/重建方法包括帶血管腓骨移植，Cashin等報(bào)道了3例A-frame雙支撐技術(shù)重建股骨遠(yuǎn)端鄰關(guān)節(jié)缺損，而非傳統(tǒng)的單腓骨支撐，并且作者還使用了可延長(zhǎng)電磁髓內(nèi)針進(jìn)行二期肢體短縮的矯正，3例患者獲得了骨性愈合，延長(zhǎng)后的功能良好。在經(jīng)典的帶血管腓骨移植重建（FVFG）方面，McCullough等報(bào)告了29例患者，11例為腫瘤切除后缺損重建。隨訪結(jié)果顯示帶血管腓骨移植遠(yuǎn)期完好率有著明顯的優(yōu)勢(shì)，93.1%。79.3%的患者功能恢復(fù)基本正常（MSTS評(píng)分90%）。44.8%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，平均每人為2.1次。術(shù)后早期并發(fā)癥包括內(nèi)固定失敗，腓總神經(jīng)損傷，淺表感染，移植物栓塞；遲發(fā)感染包括內(nèi)固定失敗，移植物骨折、不愈合、膝關(guān)節(jié)過伸，肌腱斷裂，皮緣壞死。對(duì)于兒童和青少年患者，能夠保留自己的關(guān)節(jié)面對(duì)于遠(yuǎn)期的功能的受益是顯著的。不斷有創(chuàng)新性技術(shù)用于惡性腫瘤保肢治療中，但目前這些創(chuàng)新方法都限于限于小量病例，保肢后患者多面對(duì)多次手術(shù)。三、基礎(chǔ)研究和靶向治療進(jìn)展1、新型靶向藥物小兒TRK融合基因中酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。NTRK基因表達(dá)編碼一個(gè)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的酪氨酸激酶抑制劑家族。目前二代測(cè)序和FISH可以明確鑒定NTRK突變情況，特別是在神經(jīng)組織起源以外的實(shí)體腫瘤，如嬰兒型纖維肉瘤。主要作用機(jī)制為非特異絡(luò)氨酸激酶抑制劑（克唑替尼，來沙替尼，恩替替尼）。首個(gè)高選泛TRK抑制劑拉克替尼被認(rèn)為是一項(xiàng)重要突破，該藥已被批準(zhǔn)用于兒童和成年。相關(guān)臨床研究包括納入55例的I期臨床，1/2期聯(lián)合實(shí)驗(yàn)兒童病例（SCOUT）和2期籃子實(shí)驗(yàn)青少年和成人（NAVIGATE）臨床試驗(yàn)。在1/2期聯(lián)合實(shí)驗(yàn)兒科試驗(yàn)（SCOUT）中，經(jīng)證實(shí)TRK融合腫瘤的客觀緩解率為93％（15例中14例有效），在中位隨訪時(shí)間為5.6個(gè)月時(shí)，仍持續(xù)有效。一項(xiàng)更大宗病例的研究（共159例，包含先前發(fā)表的55個(gè)患者）顯示客觀緩解率為79％，其中完全緩解為16％。兒童緩解率為92％較成人的72%高。該藥起效較快，中位時(shí)間為1.8個(gè)月，作用效果持久，中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為35.2個(gè)月。最近獲批準(zhǔn)的另一種NTRK抑制劑恩曲替尼，該藥物同時(shí)靶向NTRK和ROS1（ROS原癌基因）兩個(gè)靶點(diǎn)，適用于成人和12歲以上兒童NTRK融合基因陽性實(shí)體瘤以及ROS1陽性轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌。像拉羅替尼一樣，恩曲替尼對(duì)于NTRK融合陽性實(shí)體瘤患者也具有持久性的臨床作用。在最近發(fā)表的對(duì)3個(gè)1/2期聯(lián)合試驗(yàn)（ALKA-372-001，STARTRK-1和STARTRK-2）的匯總分析中，總體緩解率為57％，完全緩解率為7％，平均緩解持續(xù)時(shí)間為10個(gè)月。值得注意的是，在兒童恩曲替尼試驗(yàn)（STARTRK-NG）中，包括12歲以上的兒童，緩解率高達(dá)100％。像所有接受TKI治療的腫瘤一樣，耐藥性情況的出現(xiàn)也十分顯著。過去幾年中對(duì)導(dǎo)致對(duì)拉克替尼和恩曲替尼產(chǎn)生耐藥的機(jī)制已研究較為充分。為解決耐藥問題，兩個(gè)用于兒童和成人的二代NTRK抑制劑目前處于臨床實(shí)驗(yàn)階段，selitrectinib和reprotrectinib的臨床試驗(yàn)。TRK抑制劑對(duì)于NTRK融合陽性的腫瘤患者應(yīng)該說是一個(gè)重大的突破。這些藥物對(duì)NTRK融合陽性的腫瘤病例表現(xiàn)出的療效似乎與組織學(xué)關(guān)聯(lián)性不大，從而使我們開始對(duì)腫瘤的分子特征進(jìn)行分類，而非之前的通過病理學(xué)的組織形態(tài)進(jìn)行分類。這一理念轉(zhuǎn)變支持了現(xiàn)有的籃子實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)。2、尤文肉瘤的靶向治療：2009年，研究人員明確了EWS-FLI1融合蛋白通過結(jié)合RNA解旋酶A（RHA）的遠(yuǎn)端部分，從而增強(qiáng)了其轉(zhuǎn)錄。3年后，小分字化合物YK-4-279有效地將EWS-FLI1與RHA分離。最近，研究揭示了該小分子確切的作用機(jī)理，即通過破壞剪接體中蛋白質(zhì)相互作用而發(fā)揮作用。作為首個(gè)在EWS中顯示有治療價(jià)值的藥物，目前正在開展用于頑固性或復(fù)發(fā)性尤文肉瘤的臨床藥物YK-4-279（TK216）的I期爬坡臨床實(shí)驗(yàn)。另一種方法是解決賴氨酸特異性脫甲基酶1（LSD1）在尤文肉瘤中高表達(dá)的現(xiàn)象。研究表明它是共阻遏物NuRD的關(guān)鍵組成部分，它可以介導(dǎo)EWS-FLI1的轉(zhuǎn)錄的抑制功能。LSD1在腫瘤組織內(nèi)沒有突變，這使其成為有吸引力的靶點(diǎn)。特異性和非競(jìng)爭(zhēng)性可逆LSD1抑制劑HCI-2509逆轉(zhuǎn)了EWS-FLI1和EWS-ERG的轉(zhuǎn)錄特征。EWS-FLI1細(xì)胞對(duì)HCI-2509誘導(dǎo)的凋亡作用敏感性提高了10倍，這顯示對(duì)腫瘤發(fā)揮作用的特異性。目前，有兩項(xiàng)使用不同LSD1抑制劑治療復(fù)發(fā)性或難治性尤文肉瘤的臨床試驗(yàn)在進(jìn)行中。正在探索的尤文肉瘤另一種治療方法是免疫治療。目前已知尤因肉瘤幾乎沒有免疫或炎性浸潤(rùn)。為了誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，將自體腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)染RNAi bi-shRNA弗林蛋白酶和rhGMCSF轉(zhuǎn)基因，從而產(chǎn)生了有助于抗原呈遞和淋巴結(jié)內(nèi)募集樹突細(xì)胞的疫苗（Vigil）。此外，弗林蛋白酶抑制了TGB1和2的免疫抑制蛋白。一項(xiàng)納入12名進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性EWS患者的前期實(shí)驗(yàn)，顯示1年總生存率為75％，之后前瞻性隨訪研究確認(rèn)了73%的1年生存率，顯著高于非Vigil治療組的23%，總生存期較非Vigil長(zhǎng)17.2個(gè)月。3、硬纖維瘤的Gamma分泌酶抑制劑：硬纖維瘤（侵襲性纖維瘤?。?duì)于患者和醫(yī)生而言都是非常有挑戰(zhàn)的。盡管不能歸類為“良性”腫瘤，但其在局部具有侵襲性，通過治療通常會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。在2015年，軟組織骨和肉瘤組織（STBSG）發(fā)表了共識(shí)聲明，建議初次就診時(shí)選擇觀察1-2年作為一線治療。對(duì)于腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)的患者，目前可選擇方案包括放療，手術(shù)，藥物和針對(duì)WNT通路的靶向治療（β-catenin核內(nèi)積累），但反應(yīng)率均有限。最近，WNT與Notch通路之間的相互作用被認(rèn)為是新的靶點(diǎn)。Notch通路高度保守，在正常組織發(fā)育（分化，增殖和凋亡）中起作用，并且在通路失調(diào)時(shí)也具有致癌可能。γ-分泌酶是Notch細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域釋放的下游介質(zhì)，并且已成為包括硬纖維瘤在內(nèi)的多種腫瘤靶點(diǎn)。非競(jìng)爭(zhēng)性γ-分泌酶抑制劑Nirogacestat在17例復(fù)發(fā)性類硬纖維瘤患者中表現(xiàn)出29％的部分緩解率和29％的穩(wěn)定病情。目前正在進(jìn)行一項(xiàng)針對(duì)成人進(jìn)展期硬纖維瘤/侵襲性纖維瘤病的3期，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，另外一項(xiàng)是兒童硝煙司他2期試驗(yàn)（NCT04195399），該臨床試驗(yàn)由COG牽頭。在尤文肉瘤治療中，發(fā)現(xiàn)有效的靶點(diǎn)是近期的熱點(diǎn)；對(duì)于之前被忽視的硬纖維瘤，目前由于新的靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)又引起了大家的研究熱情。對(duì)于Nirogacestat在硬纖維瘤中的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)尚處于早期階段，但這是一種目前尚無“一線”經(jīng)典療法的腫瘤，如果具有一定療效，且潛在的全身毒性可接受將是一項(xiàng)重大突破。4、現(xiàn)有治療方案的改進(jìn)橫紋肌肉瘤維持治療時(shí)間：橫紋肌肉瘤是化療敏感性最高的幾種肉瘤之一，非轉(zhuǎn)移的橫紋肌肉瘤5年生存率為75％。然而，在過去的30年中，該病的治療進(jìn)展非常有限，尤其是預(yù)后較差的患者中，在這些患者中基因特征為PAX易位。既往對(duì)于治療維持時(shí)間進(jìn)行了充分的研究，北美方案治療通常維持24至42周，歐洲方案通常持續(xù)22至27周。這些治療持續(xù)時(shí)間是基于40年間不同臨床試驗(yàn)結(jié)果。然而，最近，歐洲軟組織肉瘤協(xié)作組（ESTSSG）發(fā)表了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，一組為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，患者接受異環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿和放線菌素D（±阿霉素）以及局部治療，治療組治療方案為長(zhǎng)春瑞濱和環(huán)磷酰胺的維持治療。盡管兩組的3年無事件（復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移）生存率無顯著差異，但治療組的總生存率明顯更好：87.3％比77.4％，P = 0.011。盡管還有其它幾種方法可以改善橫紋肌肉瘤的治療效果，但增加維持治療看來是目前提高生存率的直接方法，對(duì)于中、高危橫紋肌肉瘤患者在一些醫(yī)院已經(jīng)常規(guī)使用。5、失敗的化療方案在骨肉瘤的方案中加入異環(huán)磷酰胺和依托泊苷。幾十年來，骨肉瘤藥物治療一直保持不變，主要的藥物是阿霉素類，并包括甲氨蝶呤和順鉑。大量的歷史數(shù)據(jù)表明，那些腫瘤壞死<90％的腫瘤，被認(rèn)為是有著更高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的“高?！被颊?，很自然地會(huì)在術(shù)后化療中增加治療藥物。由于異環(huán)磷酰胺和依托泊苷（IE）經(jīng)常被作為MAP治療失敗的患者的首選藥物，旨在將IE在術(shù)后早期（手術(shù)后）即加入到方案中，而不是等待腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。目前來自多個(gè)研究組的數(shù)據(jù)表明，該方法有希望改進(jìn)生存。基于這一概念，目前迄今為止最大的國(guó)際骨肉瘤研究之一，即名為EURAMOS-1的開放、隨機(jī)、3期對(duì)照試驗(yàn)。前瞻性地對(duì)患者進(jìn)行了診斷，然后將“化療反應(yīng)布甲”的患者隨機(jī)分組。接受標(biāo)準(zhǔn)MAP治療或MAP + IE實(shí)驗(yàn)治療。2005年至2011年間，這項(xiàng)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)招募了2260名患者。經(jīng)過近十年的工作，EURAMOS-1表明，對(duì)反應(yīng)較差的人使用IE并不能改善生存率，并確實(shí)會(huì)增加毒性和繼發(fā)性惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。在隨后的多項(xiàng)研究薈萃分析中證實(shí)了這一點(diǎn)，這些研究表術(shù)后將IE添加到MAP中并沒有生存受益。EURAMOS-1本身并不是一個(gè)失敗的試驗(yàn)，但是它未能顯示出預(yù)期的改善患者生存預(yù)后的結(jié)果。該試驗(yàn)向我們表明，初步數(shù)據(jù)和直觀的推理并不總能為我們帶來更好的結(jié)治療。就骨肉瘤的化療/細(xì)胞毒性化療而言，更多并不一定總是更好。2020年11月30日4770
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