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李東升主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 骨病矯形科 骨樣骨瘤骨樣骨瘤為良性成骨性腫瘤，病灶為一小的瘤巢，周?chē)性S多成熟的反應(yīng)骨。好發(fā)年齡為8～18歲。好發(fā)于男性，男、女之比為2:1。最常見(jiàn)部位為股骨小粗隆、肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、脛骨遠(yuǎn)端1/3，也可見(jiàn)于脊柱的附件。很少見(jiàn)于扁平骨、髓腔內(nèi)和松質(zhì)骨。【病因病理】 起因不明，以前有學(xué)者認(rèn)為是感染，也有認(rèn)為是先天性胎盤(pán)組織殘留，由于能引起典型的疼痛，有人推想其為骨血管球瘤的修復(fù)期，現(xiàn)在大家公認(rèn)為良性腫瘤。【臨床表現(xiàn)】 病變的特點(diǎn)為非常局限的疼痛，多發(fā)生于夜間或休息時(shí)，疼痛的強(qiáng)度不一，初期為局限的間歇性疼痛，休息后疼痛減輕，隨著病情的進(jìn)展，疼痛逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，夜間尤甚，鄰近關(guān)節(jié)的病變，因疼痛可使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。水楊酸鹽可以使疼痛緩解，飲酒可使疼痛加重是本病的特點(diǎn)。位于脊柱附件者，可出現(xiàn)疼痛性脊柱側(cè)彎?！据o助檢查】1．X線(xiàn)表現(xiàn) 病灶“瘤巢”呈圓形或橢圓形，透光陰影最大直徑不超過(guò)2cm，透光中央有點(diǎn)狀密度增高陰影，在透光區(qū)周?chē)Ｓ蟹磻?yīng)性骨質(zhì)增生(圖1-2-2)。在長(zhǎng)骨可分為以下3型：（1）骨皮質(zhì)型：表現(xiàn)為位于皮質(zhì)內(nèi)的圓形或卵圓形小的低密度陰影，瘤巢內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)高密度點(diǎn)狀鈣化區(qū)。外圍有致密的反應(yīng)骨，反應(yīng)范圍一般呈梭形，但也可呈不對(duì)稱(chēng)狀，嚴(yán)重時(shí)可將瘤巢掩蓋而不顯示。（2）骨松質(zhì)型：瘤巢偶位于松質(zhì)骨內(nèi)，僅在瘤巢周?chē)休p度至中度硬化邊緣，瘤巢中央可出現(xiàn)鈣化，也可有骨膜反應(yīng)。（3）骨膜下型：少見(jiàn)，瘤巢周?chē)休p度硬化，中央瘤巢可使骨皮質(zhì)表現(xiàn)有輕度壓跡。2．放射性核素掃描 在活動(dòng)期表現(xiàn)為廣泛的放射性核素濃集，由于瘤巢和反應(yīng)區(qū)均攝取放射性核素，所以核素濃集范圍大大超過(guò)X線(xiàn)上所示的瘤巢范圍。3．CT檢查 CT檢查可顯示出瘤巢的大小、位置和中心的鈣化(圖1-2-3)，瘤巢中心血運(yùn)豐富，增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化。4．MRI檢查 瘤巢在T1加權(quán)像上呈低到中等信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈低、中等或高信號(hào)，內(nèi)部鈣化或骨化明顯者則大部分為低信號(hào)(圖1-2-4)。增強(qiáng)后多數(shù)瘤巢強(qiáng)化明顯，少數(shù)瘤巢可呈環(huán)狀強(qiáng)化。5．病理檢查 肉眼所見(jiàn)：術(shù)中可以看見(jiàn)瘤巢周?chē)姆磻?yīng)骨為白色堅(jiān)硬皮質(zhì)骨，表面被覆正常骨膜，骨膜很容易剝開(kāi)。瘤巢為圓形或卵圓形櫻桃紅色小球，在其中央有時(shí)可見(jiàn)1～2毫米大小的白色骨化點(diǎn)。有時(shí)瘤巢呈長(zhǎng)條形或啞鈴形。鏡下所見(jiàn)：低倍鏡下：完好無(wú)損的瘤巢中央由骨樣組織組成，骨母細(xì)胞圍繞骨樣組織小梁，瘤巢邊緣為增生的纖維血管組織。高倍鏡下：瘤巢由血管豐富的成骨性結(jié)締組織構(gòu)成，形成大量的骨樣組織。瘤巢周?chē)鸀橛不??！驹\斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)局限的疼痛，對(duì)水楊酸鹽可以使疼痛緩解，飲酒可使疼痛加重。2．X線(xiàn)表現(xiàn)為位于皮質(zhì)內(nèi)的圓形或卵圓形的小的低密度陰影，外圍有致密的反應(yīng)骨，反應(yīng)骨使皮質(zhì)增厚，距瘤巢達(dá)數(shù)厘米。3．病理檢查鏡下為瘤巢中央為不定型的、雜亂無(wú)序的骨樣組織，有大量的深染的骨母細(xì)胞陷入其間。瘤巢邊緣為增生的纖維血管組織?！捐b別診斷】1．Brodie膿腫二者均表現(xiàn)為低密度的巢， Brodie膿腫位于髓腔或松質(zhì)骨，而骨樣骨瘤多位于皮質(zhì)，前者多有感染史，局部有紅腫、熱、痛等炎性表現(xiàn)，常反復(fù)發(fā)作。由于骨樣骨瘤血運(yùn)豐富，注射造影劑后強(qiáng)化明顯，而B(niǎo)rodie膿腫為無(wú)血運(yùn)的膿腔，注射造影劑后不強(qiáng)化。2．骨母細(xì)胞瘤組織學(xué)上，骨樣骨瘤和骨母細(xì)胞的細(xì)胞特征幾乎一樣，只是骨母細(xì)胞瘤的骨母細(xì)胞更豐富，新生血管更多，二者鑒別很困難，其鑒別主要通過(guò)臨床和影像學(xué)，骨樣骨瘤有典型的臨床癥狀，位于皮質(zhì)內(nèi)，瘤巢小于2厘米，反應(yīng)骨多。而骨母細(xì)胞瘤病灶大，位于松質(zhì)骨，反應(yīng)骨殼較薄?！局委熍c康復(fù)】1．非手術(shù)治療對(duì)癥狀較輕，尤其對(duì)那些手術(shù)較困難或術(shù)后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可行保守治療，即口服水楊酸鹽對(duì)癥治療。2．手術(shù)治療（1）瘤巢刮除滅活植骨術(shù)：活躍的2期骨樣骨瘤，當(dāng)瘤巢位置很明確，行刮除術(shù)?？墒褂檬妓帷?5%酒精或冷凍等方法滅活囊壁，一般作局部刮除后行自體骨、人工骨或異體骨移植，也可應(yīng)用骨水泥充填瘤腔以降低復(fù)發(fā)率。（2）邊緣大塊切除術(shù)：當(dāng)瘤巢位置不明確，行邊緣的大塊切除，去除瘤巢和反應(yīng)骨(圖1-2-5)。（3）經(jīng)皮瘤巢去除術(shù)：當(dāng)瘤巢位置很明確，可在CT引導(dǎo)下，用空心鉆鉆入病灶，切除病灶(圖1-2-6)，或?qū)⒆兯倌ャ@的磨頭導(dǎo)入瘤巢內(nèi)，消滅瘤巢和周?chē)姆磻?yīng)骨。另外一種方法是微波治療，在CT引導(dǎo)下置入一根探針，用它產(chǎn)生的高頻“微波”來(lái)消滅瘤巢。【述評(píng)】按WHO統(tǒng)計(jì)骨樣骨瘤占原發(fā)骨腫瘤的5.10%，占良性骨腫瘤的11.23%。在青少年為活躍的有癥狀的2期病變，病變很少長(zhǎng)大，瘤巢一般不超過(guò)1厘米。一般癥狀持續(xù)時(shí)間為3年，在自愈過(guò)程中，病灶由活躍的2期向靜止的1期逐漸轉(zhuǎn)化，隨著瘤巢的骨化，巢與反應(yīng)骨之間的透亮帶逐漸消失，但這些高密度陰影將持續(xù)多年。骨樣骨瘤可以變?yōu)闆](méi)有癥狀和自愈，活躍期病變經(jīng)過(guò)3～5年后，隨著瘤巢的骨化，癥狀逐漸消失。但病灶周?chē)姆磻?yīng)骨將持續(xù)存在幾十年。骨樣骨瘤不惡變。故對(duì)那些癥狀較輕，可行保守治療。活躍的2期骨樣骨瘤，可行邊緣的大塊切除，去除瘤巢和反應(yīng)骨，單純瘤巢刮出術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。骨樣骨瘤的手術(shù)治療效果非常好，可使醫(yī)生和病人均感滿(mǎn)意。手術(shù)可以完全和徹底地解除疼痛，個(gè)別手術(shù)切除不完全者可復(fù)發(fā)。【難點(diǎn)與對(duì)策】手術(shù)時(shí)如何能到達(dá)并清楚顯示核結(jié)，將其完全切除，又盡可能少地切除其周?chē)墙M織，以免使其強(qiáng)固程度減弱。術(shù)前對(duì)瘤巢進(jìn)行定位，以指導(dǎo)手術(shù)至關(guān)重要，在同位素掃描之前，連續(xù)的斷層X(jué)線(xiàn)片是最有效的定位手段，但出現(xiàn)定位錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較大，同位素掃描提高了定位精度，目前薄層CT圖像可以提供更精確的定位，從而可以減少切除造成的缺損。首先需要在CT輔助下計(jì)劃手術(shù)。在股骨頸骨樣骨瘤一般表淺，常常貼近前方骨皮質(zhì)很少近后方者，而且常在關(guān)節(jié)內(nèi)；很明顯，基于二個(gè)不同的部位，手術(shù)入路和關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)，只能在前方或后方兩者間抉擇。當(dāng)病灶的部位可被影像清楚地顯示時(shí)，如果它局限在骨的表面，在手術(shù)中可立即看到；如果和很多病例一樣，位于骨內(nèi)，則最好打開(kāi)骨窗直至見(jiàn)到為止。此時(shí)，將很容易進(jìn)行整個(gè)腫瘤廣泛，邊緣或病灶內(nèi)的切除，同時(shí)也可進(jìn)行切開(kāi)活檢術(shù)。如果使用此法，術(shù)后不需固定，而且可以很快安全康復(fù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1. 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