全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨遠(yuǎn)端假體周圍骨折的治療(2020)TheTreatmentofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeReplacement?QuinziDA,ChildsS,LipofJS,SoinSP,RicciardiBF.TheTreatmentofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeReplacement:ACriticalAnalysisReview[J].JBJSRev,2020,8(9):e2000003.轉(zhuǎn)載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33151645/轉(zhuǎn)載文章的原鏈接2：https://journals.lww.com/jbjsreviews/abstract/2020/09000/the_treatment_of_periprosthetic_distal_femoral.5.aspx?Abstract??Periprostheticdistalfemoralfractureaftertotalkneearthroplastycarriessubstantialmorbidityandmortalityregardlessoffixationtechnique.??Surgicaltreatmentisfavoredinmostpatientscomparedwithconservativetherapybecauseofhighratesofnonunion,malunion,andreoperationaftercastingorbracing.??Internalfixationtechniquesincludingretrogradeintramedullarynailingandlockedplatingarefavoredforsurgicaltreatmentinmostfractureswhenbonestockinthedistalfragmentallowsforappropriatefixation.??Inthesettingofdeficientdistalfemoralbonestockorfemoralcomponentloosening,revisionarthroplastywithdistalfemoralreplacementisthefavoredtechnique.??Furtherstudieswithregardtotheuseofintramedullarynailing,lockedplating,anddistalfemoralreplacementarenecessarytorefinetheindicationsforeachtechniqueandtodefinetheuseofcombinationsofthesefixationtechniques.無論采用何種固定技術(shù)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨遠(yuǎn)端假體周圍骨折的發(fā)病率和死亡率都很高。與保守治療相比，手術(shù)治療在大多數(shù)患者中更受青睞，因?yàn)槭中g(shù)治療的不愈合、不愈合率高，并且在鑄造或支具后再次手術(shù)。內(nèi)固定技術(shù)包括逆行髓內(nèi)釘和鎖定鋼板，在大多數(shù)骨折的手術(shù)治療中，當(dāng)遠(yuǎn)端碎片的骨量允許適當(dāng)?shù)墓潭〞r，首選內(nèi)固定技術(shù)。在股骨遠(yuǎn)端骨缺損或股骨假體松動的情況下，股骨遠(yuǎn)端置換術(shù)的翻修關(guān)節(jié)成形術(shù)是首選的技術(shù)。有必要進(jìn)一步研究髓內(nèi)釘、鎖定鋼板和股骨遠(yuǎn)端置換術(shù)的應(yīng)用，以完善每種技術(shù)的適應(yīng)癥，并確定這些固定技術(shù)的組合使用。?EpidemiologyPeriprostheticfractureisoneofthemostcommoncomplicationsaftertotalkneearthroplasty,withratesof0.3%to3.5%inthefirst4yearsafterthesurgicalprocedure1,2.Periprostheticsupracondylardistalfemoralfractureisthemostcommontypeofperiprostheticfractureaftertotalkneearthroplasty3.Thesefracturestypicallyoccuringeriatricpatientswithosteoporosis,withameanageof.70yearsandanincidenceoffemalepatientsof.70%inmoststudies4-6.Thesefracturesresultinsubstantialmortalityandmorbidity,withstudiesshowingamortalityrateofapproximately15%at1yearafterthesurgicalprocedure4,5.Despiteadvancesinimplantdesignandknowledgeoffracturemanagement,subsequentratesoflossofambulatoryindependence,needforsurgicalfixation,andpostoperativecomplicationsallremainhighinthispatientpopulation.Changesinfracturefixationdevicesandtotalkneereplacementdesign,particularlytheintercondylarbox,havechangedthewaythesefracturesaremanagedinthepast2decades;however,thereisstillconsiderablecontroversyastotheoptimalmethodstoaddresstheseinjuries.Thepurposeofourcriticalanalysisreviewwastopresentthecurrentconceptsoffracturefixationandprostheticreplacementmethodsforperiprostheticdistalfemoralfractureandprovideevidence-basedrecommendationsontheirmanagement.?ClassificationAnumberofclassificationsystemshavebeenutilizedtostandardizethedescriptionofperiprostheticdistalfemoralfractures,andmoststudieshaveutilizedclassificationsbySuetal.,RorabeckandTaylor,ortheOTA/AOtodescribethesefractures(TableI)7,8.Themostimportantconceptsfromtheseclassificationsystemswithregardtothetreatmentofthesefracturesarethepresenceofdisplacementorcomminution,theamountandqualityofavailablebonestockinthedistalfragment,andthepresenceofawell-fixedorloosefemoralcomponent.??TABLEICommonClassificationSystemstoDescribePeriprostheticDistalFemoralFractureAfterTKA7.SuET,KubiakEN,DewalH,HiebertR,DiCesarePE.Aproposedclassificationofsupracondylarfemurfracturesabovetotalkneearthroplasties.JArthroplasty.2006Apr;21(3):405-8.?NonoperativeManagementNonoperativemanagementofperiprostheticdistalfemoralfracturesiscurrentlyreservedfornondisplacedfracturesinotherwisenonambulatorypatients,thoseunsuitableforanesthesia,orthosewithwound-healingriskfactorstoogreattoundergoasurgicalprocedure9.Fracturesinthiscohortofpatientsmaybeduetofallsorevenlower-energyeventssuchastransfersassistedbystafforfamilymembers.Nonoperativemanagementmaybeundertakenwiththeuseofahingedkneebraceorcasting.Patientswhoundergoacourseofnonoperativemanagementmustbecloselyfollowedradiographicallytoensurethatthefracturedoesnothaveprogressivedisplacement,whichcanresultinskincompromise,andcloseclinicalfollow-upisnecessarytodecreasethelikelihoodofskinbreakdownorulcerationbeneaththeimmobilizationdevice.Historicalstudiesofnonoperativemanagementforperiprostheticdistalfemoralfracturesconsistedofcastingorfunctionalbracingwithorwithouttractionorclosedreduction9-11.Despitetheadvantagesofavoidingasurgicalprocedurewithnonoperativemanagement,nonunionsoccurinupto12%to40%ofcases,andhighratesofsubsequentsurgicalproceduresofbetween15%and30%havebeenreportedwithnonoperativetreatment,includingforimplant-relatedcomplicationsrequiringprostheticexchange,malunion,andnonunion,whichisgreaterthanformodernmethodsofinternalfixation9-12.Additionally,theclosedreductionofdisplacedfracturesresultsinhighratesofmalunion,particularlyinvarusalignment,whichoccurredinthemajorityofpatientstreatedwiththismethod9,11.Eveninthesettingofaminimallydisplacedfracture,nonoperativetreatmentcanresultinanincreasedriskofarthrofibrosis,withmanypatientslosingrangeofmotionaftertreatmentandhavingprogressivedisplacementovertime13.Giventheserisksandpoorresultsfromstudiesofnonoperativemanagement,mostpatientsundergosurgicalfixationfortheseinjuries.?OperativeTreatmentOperativetreatmentremainstheprimarymethodoftreatingperiprostheticdistalfemoralfracturesinthesettingofTKA.Theaimsofoperativemanagement,comparedwithnonoperativetreatmentwithcastingorbracing,aretoallowforearlymobilizationandtopreventlatedisplacement.Internalfixationremainsthemostcommonmethodofsurgicaltreatment,andexternalfixationisrarelyusedinthesettingofclosedfracturesbecauseoftheriskofinfectionandtheneedforkneejointimmobilization.Advancesinimplanttechnologyandapplicationofinternalfixationprincipleshaveimprovedtheoverallmanagementofthisfracturepattern14.Bothplate-and-screwconstructsand/orintramedullarynailconstructshavebeenusedwithvaryingdegreesofsuccess.?Plate-and-ScrewFixationOpenreductionandinternalfixation(ORIF)withplate-and-screwfixationhasbecomeroutineinthemanagementofperiprostheticdistalfemoralfractures.Earlierstudiessuccessfullyutilizedconventionalplatingtechniquesconsistingmostlyoffixed-angledevicesordynamiccondylarscrewstoimproveunionrates,toreducetheincidenceofmalunion,andtoacceleratetheadvancementofpost-treatmentambulatorystatuscomparedwithconservativetreatment13.Despitethisadvance,ratesoffailurewithconventionalfixationoccurredbetween7%and15%ofcases15.Additionally,ahighincidenceofbone-graftingwasneededwithconventionalplating(.50%insomeseries),andconventionalplatingneededmoreextensilesurgicalapproachescomparedwiththelessinvasiveapproachesachievablewithnewerplatedesigns15,16.BecauseoftheelderlypatientpopulationandpoorbonequalityproximaltoaTKR,internalfixationtechniquesthatareanalternativetoconventionalplatinghavebeensoughtinrecentyears.Thedevelopmentoflockingplatesallowedforaminimallyinvasiveapplicationofafixed-angleconstructforthedistalfragmentwithmanypointsoffixation,whichwasanimprovementoverpreexistingfractureplates(Fig.1)14,15.Additionally,lockedplatesallowedforbothrigidandbridgingtechniquesforthemetaphysealordiaphysealfracturecomponentandcanbeplacedutilizingminimallyinvasive,soft-tissue-sparingtechniques,although,inosteoporoticbonewithextensivecomminution,abridgingconstructismostsuccessful14,17,18.Thesurgicaltechniquecandictatewhethertheload-bearingconstructwillprovideabsoluteorrelativestabilitybasedonthetypeofscrews(lockingcomparedwithnonlocking),thespreadofscrews,andadjunctstotheplatesuchaslagscrewsandcables.Furthermore,inosteoporoticbone,lockingscrewoptionscanimprovefixationcomparedwithnonlockingscrewsandcanallowtheindirectreductionofthemetaphyseal-diaphysealjunctionandperiarticularfragments.Plate-and-screwconstructsalsohavetheabilitytobridgethefemur,decreasingthechanceofastress-riserbetweenipsilateraltotalhipreplacementstemsandsupracondylardistalfemoralfractures19.Inaddition,inverydistalfractures(e.g.,SuTypeIII),dual-platingconstructscanalsobeconsideredformorerigidfixationandearlymobilization20.??Fig.1Figs.1-Athrough1-ERadiographsshowingthemanagementofaSuType-Iperiprostheticdistalfemoralfracturewithalockedplate:preoperativeanteroposterior(Fig.1-A)andlateral(Fig.1-B)viewsandpostoperativeanteroposteriorviews(Figs.1-Cand1-D)andlateralview(Fig.1-E).??IntramedullaryNailFixationAnotheroptionfortreatingperiprostheticdistalfemoralfracturesisintramedullaryfixationwithantegradeorretrogradeintramedullarynail.Retrogradeintramedullarynailsareusedmorefrequentlybecausetheyhavemorereliablefixationinthedistalfemoralsegmentcomparedwithantegradenailswithlimiteddistallockingoptionsandscrewspread21.Theindicationforaretrogradeintramedullarynailinthissettingisawell-fixedimplantwithanopenboxthatwillaccommodateanappropriatestartingpointandnoipsilateraltotalhipreplacement(Fig.2).Comparedwiththeload-bearinglockingandnonlockingplates,theload-sharingintramedullarynailallowsforsecondarybone-healingthroughcallusformationandearlyweight-bearinginlength-stablefracturepatterns13.Otherbenefitsofretrogradeintramedullarynailsincludelimitedsurgicalexposure,minimalsoft-tissuestripping,andrelativeeaseofplacement21.Theuseofthistechniqueisrestrictedonthebasisofthepatient’spreexistingimplantdesignandpresenceofanipsilateraltotalhipreplacement21,22.Kneereplacementcomponentswithaclosedboxorposteriornotcharenotcompatiblewithretrogradeintramedullarynails,althoughmostmodernimplantshaveopen-boxdesigns23.InaSawbonesmodeltosimulateaperiprostheticfractureinatotalkneereplacement,itwastechnicallyfeasibletoplacethemajorityofretrogradeintramedullarynaildesignsthroughmanyofthemostcommonlyusedtotalkneereplacementdesigns;however,thisoftenresultedinexcessforceneededforinsertionanddamagetothenailasitpassesthroughtheimplantbox24.Additionally,mosttotalkneereplacementdesignsresultinnailinsertioninamoreposteriorstartingpointthaninanativekneeduetotheprostheticdesign,whichcarriesariskofanteriorcorticalperforationandextensiondeformity,whichishigherincruciate-retainingdesignscomparedwithposteriorstabilizeddesigns22,24.Pelfortetal.founda23%incidenceofanextensiondeformityof.10°withtheuseofretrogradeintramedullarynailsforperiprostheticdistalfemoralfractures;however,thisdidnotaffectradiographicunion,totalkneereplacementloosening,orpatient-reportedfunctioncomparedwiththosewithoutthisdeformityataminimumfollow-upof4years25.Anotherdisadvantageofretrogradeintramedullarynailsisachievingadequatefixationinfracturesdistaltotheanteriorflangeofthefemoralimplant.Thismaybedifficultwitharetrogradeintramedullarynailduetomorelimitedscrewoptions,andatleast2lockedscrewsshouldbeusedinthedistalfragmenttoreducetheriskofnonunionandimplantfailure26,27.??Fig.2Figs.2-Athrough2-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-Iperiprostheticdistalfemoralfracturewitharetrogradeintramedullarynail:preoperativeanteroposterior(Fig.2-A)andlateral(Fig.2-B)viewsandpostoperativeanteroposterior(Fig.2-C)andlateral(Fig.2-D)views.??CombinedIntramedullaryNailandPlate-and-ScrewConstructsRecently,increasedinterestincombinedlockingplateandintramedullaryfixationtechniquesbyeithercorticalallograftornail-platecombinationconstructshavebeenproposed.Biomechanicalstudieshavesuggestedthatalockedplatewithsupplementalintramedullaryfixationmayhavehighertorsionalstiffnessandlessmicromotionthanotherconstructs(Fig.3)28.LiporaceandYoonpreviouslypublishedtheirrecommendedstep-by-steptechniqueforimplementingthenail-platecombinationstrategyinfracturesmeetingsurgicalcriteria29.Theprocedureisinitiatedbyplacementofaretrogradeintramedullarynailthroughamidline,lateralparapatellarapproachwithsubluxationofthepatellaofsplittingthepatellartendon.Thishelpstorestorethetypicalrecurvatumdeformityandestablishfracturelength,alignment,androtation.Next,thelateralplatelengthisdeterminedwithfluoroscopicassistance,withtheproximalendstoppingatthebaseofthelessertrochanter.Platesareplacedviathetypicalsubmusculartechniqueusingthesamedistalincisionusedfornailplacement.Afterappropriateplatepositioning,distallockedscrewsarethenplaced,wheretypically1ofthevariableanglescrewscanbeinterlockedintothenail,unitizingthedistalportionoftheconstruct.Inselectpatients,surgeonscanchoosetobendtheproximalportionoftheplatetoallowforplacementofnonlockingscrewsintothefemoralneck,whichserveasbothprophylacticfixationaswellasplatereductionaids29??Fig.3Figs.3-Athrough3-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-IIperiprostheticdistalfemoralfracturewithacombinationofalockedplatewithanintramedullarynail:preoperativeanteroposteriorview(Fig.3-A)andpostoperativeanteroposteriorviews(Figs.3-Band3-C)andlateralview(Fig.3-D).??Thesuggestedbenefitofnail-platecombinationcomparedwithsingle-implantconstructsisearlierreturntoweight-bearingandmobilizationforhighlycomminutedlength-unstablefracturepatternsthattraditionallywouldbetreatedwithlockedplatingandprotectedweight-bearing30,31.Althoughadvantageousinpreventingmorbidityassociatedwithprolongedperiodsoflimitedweight-bearing,theprocedureexposespatientstoextendedsurgicaltimeandcost.Thereisarelativepaucityofliteratureregardingthistreatmentalgorithm;however,itremainsanexcitingprospectforpatientsappropriateforandamenabletofixation30,31?DistalFemoralReplacementProstheticreplacementisanothersurgicaloptionforperiprostheticdistalfemoralfractures.Theseinjuriestypicallyoccurinolder,medicallycomplexpatientswhoareunabletotolerateprolongedbedrestorweight-bearingrestrictions.Thetreatmentofthesepatientswithrevisionarthroplastyordistalfemoralreplacementhasbeenproposedtoallowearlymobilizationandweight-bearingwithouttheneedforbone-healing,whichmaybeadvantageousinthispatientpopulation.Limited,smallcaseserieshavedescribedrevisionarthroplastywithalong-stemtotalkneearthroplastyrevisioncomponentwithoutfemoralresection,whichmaybeanoptioninthesettingofaloosecomponentandpreservedcollateralligaments18.Mostcasesofarthroplastyforperiprostheticdistalfemoralfracturesinvolvedistalfemoralreplacement,whichconsistsoftheresectionoftheentiresupracondylarfemurproximaltothefracturesiteandreplacementwithahingedtotalkneeprosthesis(Fig.4).Inpriorstudies,authorshaverecommendeddistalfemoralreplacementinthesettingofperiprostheticdistalfemoralfracturesinthepresenceofseverelycompromisedbonequality,osteolysisorlooseningofthefemoralcomponent,lossoftheintegrityofthecollateralligaments,periprostheticfractureinthepresenceofarevisionfemoralcomponentorpreviousdistalfemoralreplacement,anddeficientdistalfemoralbonestock(typicallySuType-IIIfractures)32.Thebenefitsofadistalfemoralreplacementincludetheimmediaterestorationoflower-extremityalignmentandstability,relativelyshortoperativetimes,andimmediateweight-bearingwithlessrestriction33-38.Additionally,distalfemoralreplacementinthispopulationavoidsconcernsofmalunionornon-unionsecondarytoimpairedhealing.Concernsaboutdistalfemoralreplacementincludehighimplantcost,riskofimplantfailure,extensormechanismcomplications,andsoft-tissuecompromiseincludingperiprostheticjointinfection32-38.??Fig.4Figs.4-Athrough4-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-IIIperiprostheticdistalfemoralfracturewithadistalfemoralreplacement:preoperativeanteroposterior(Fig.4-A)andlateral(Fig.4-B)viewsandpostoperativeanteroposterior(Fig.4-C)andlateral(Fig.4-D)views.??Distalfemoralreplacementisperformedthroughasimilarapproachtotheindexsurgicalprocedure,typicallyanextensilemidlineoroccasionallylateral-basedincision.Thefemurandtibiaaresubperiosteallyexposedtotheleveloftheintendedresection.Theapproximatelengthofthedistalpartofthefemurtoberesectedismeasuredandismatchedtoanavailable,appropriateimplantlength.Implantsizingcanbeapproximatedbytheexplantedtibialcomponentandfemoralresection.Femoralrotationcanbechallengingtoreproduceandcanbeestimatedtomatchtheexistingimplantifthefracturecanbeapproximatedanatomicallyorcanbeestimatedtobedirectlyanteriortothelineaaspera.Thedistalfemoralcomponentandboneareremovedenblocifpossible,takingcaretomaintainasubperiostealdissectionposteriorlytoavoidneurovascularinjury.Theresidualproximalpartofthefemurisosteotomizedperpendiculartotheshaftandisreamedtoaccommodatetheappropriatestemsizeandfixationtype39.Thetibiaisexposedandthepreexistingimplantisremoved,preservingasmuchboneaspossible.Thetibiaispreparedaccordingtotheimplanttechnique.Theuseofcementlessdesignscomparedwithcementedstemsiscontroversial,withstudiessuggestingoverallsimilarintermediate-termsurvivorshipinthesettingofnononcologicreconstructionbutincreasedratesofearlyasepticlooseningonthefemoralsidewithcementlessdesigns,especiallyinthesettingofoncologicreconstruction40-42.NewercementlessimplantdesignssuchastheCompressCompliantPre-Stressimplant(Biomet),whichrelyoncompressionatthesiteofthefemoralresection,mayimprovetheoutcomesofcementlessfixation,butneedmorestudieswithlonger-termfollow-up43.Appropriatetrialsareplacedwithafocusonreproducingintraoperativelengthbasedonmaintainingappropriatesoft-tissuetensionwhileavoidingexcessivelengtheningtoavoidstressonneurovascularstructuresandoptimizingpatellartracking.?OutcomesofSurgicalTreatmentLockedPlateOutcomesutilizinglockedplatinghavebeenlargelypositiveandthesehavebecomefavoredoverconventionalplatingtechniques.Studiesoflockedplatinghavedemonstratedhighunionrateswithconsistentlylowercomplications,includingtheneedforrepeatsurgicalintervention,comparedwithconventionalplatingtechniquesandnonoperativetreatment12-14,30,44-51.Conventionalplatingshouldbelimitedtocaseswithsimplefracturepatternsandgoodbonestockproximalanddistaltothefracturesite,suchasinthesettingofasimplelateralormedialcondyleperioperativefracture.Systematicreviewsofperiprostheticdistalfemoralfracturestreatedwithlockedplatinghaveshownnonunionratesof5%to13%andmalunionratesofaround5%followingperiprostheticdistalfemoralfractures12,44,52.Theredoesnotappeartobeadifferenceinunionratesbetweendifferentlockedplatedesignswithregardtopolyaxialcomparedwithmonoaxiallockingscrews48.ArandomizedcontrolledtrialcomparedtheoutcomesofORIFwithpolyaxialandmonoaxiallockingscrewsinperiarticularlockingplatesandfoundnodifferenceintheunionratesutilizingthese2differentconstructsandcitedrespectoflocalfracturebiologyandAOprinciplesasbeingmoreimportantfactorsrelatedtounion48.Evenwithsuccessfulfractureunion,periprostheticdistalfemoralfracturescarrysubstantialmorbidityandmortalityforpatientsinadditiontolossoffunctionalindependence.Oneofthemostdevastatingcomplicationsthatoccursafterlockedplatingofperiprostheticdistalfemoralfracturesisdeepinfection,whichoccursinupto5%ofcases12,52.Mortalityrateshavebeenreportedtobeupto15%to25%after6months,andahigherCharlsonComorbidityIndexandolderageareassociatedwithahigherrateofmortality50,53,54.Postoperativelossorimpairmentofambulatorystatusisalsocommonafterlockedplatingforperiprostheticdistalfemoralfractures,withupto30%ofpreviouslyambulatorypatientsincreasingtheirneedforassistivedevicescomparedwiththeirpreoperativestatus,andthemajorityofpatientsrequiringsometypeofassistivedeviceafterthesurgicalprocedure5,54.?IntramedullaryNailWithregardtoretrogradeintramedullarynails,asimilarlyhighrateofsuccesshasbeenshowninselectpatternsandanaccommodatingtotalkneeimplant.Whencomparedwithconventionalplating,retrogradeintramedullarynailsappeartohavesuperiorratesofunionandlowerratesofreoperation.Herreraetal.conductedasystematicreviewof415casesofdistalfemoralperiprostheticfractureandfoundarelativeriskreductionof87%fornonunionand70%fortheneedforarevisionsurgicalprocedurewithretrogradeintramedullarynailscomparedwithtraditionalnonlockedplatingmethods(1.5%withretrogradeintramedullarynailscomparedwith12%withconventionplatingnonunionrate)12.Intramedullaryfixationrequireslesssurgicaldissectionandsoft-tissuestripping,whichmayprovideanadvantagewithregardtoinfectionrates.Therateofdeepinfectionwaslowwiththeuseofretrogradeintramedullarynailscomparedwiththatwithotherplatingtechniques(0%in65casescomparedwith5.7%withconventionalplating)12.Whencomparingretrogradeintramedullarynailswithlockedplating,moststudieshavenotconsistentlyfoundsignificantdifferencesinunionrateandreoperations12,14,44,49,52,55,56.Intheirsystematicreviewof719fractures,Ristevskietal.notedthatbothretrogradeintramedullarynailsandlockedplatingofferedadvantagesovernonoperativemanagement,andnosignificantdifferencebetweenthe2withregardtonon-unionratesortheneedforsecondarysurgicalprocedures,althoughatrendtowardimprovedunionrateswithretrogradeintramedullarynailswasfound44.Incontrast,therateofmalunionwassignificantlyincreasedwiththeuseofretrogradeintramedullarynails(16%)comparedwithlockedplates(8%)44.Inasystematicreview,Ebraheimetal.foundthatoverallunionratesweresimilarbetweenlockedplatesandretrogradeintramedullarynails,withoverallhealingratesof87%comparedwith84%inRorabeckandTaylortype-IIfractures52.Overallcomplicationswerehigherwithretrogradeintramedullarynails,withincreasedratesofmalunioncomparedwithlockedplates52.Infectionrateswere1%intheretrogradeintramedullarynailgroupcomparedwith4%intheconventionalplatinggroupinRorabeckandTaylortype-IIfractures52.Houetal.,intheircohortof52patients,foundasimilartimetounionof3.7monthsforretrogradeintramedullarynailscomparedwith4.0monthsforlockedplatingandnodifferenceinunionrates50.Inanothersystemicreview,Shinetal.foundsimilarratesofnonunionandmalunioninbothretrogradeintramedullarynailsandlockedplating49.?CombinedLockedPlateandIntramedullaryFixationAugmentationofplatefixationwithintramedullarystructuralallograftorintramedullarynailfixationhasshownfavorableresultsinlimitedstudies.Christetal.reportedonacohortof40patientswithperiprostheticdistalfemoralfracturestreatedwithORIFwithorwithoutendostealaugmentationwithfibularstrutallograft.Theyfoundahighrateofunionof94%,withnodifferenceinratesofunionwhencomparingthosewhoreceivedfibularallograftwiththosewhodidnot57.Hussainetal.reportedontheirseriesof9patientstreatedwitharetrogradeintramedullarynailandsoft-tissue-preservinglaterallockingplate(withoutinterfragmentarycompressionscrews,cables,orbone-grafting)withimmediatepostoperativeweight-bearing.Intheircohort,allpatientsachievedunionatameanof20weekswithoutareturntotheoperatingroomforasecondaryprocedure30.Althoughthesecasereportsandthesurgicaltechniquehavebeenreportedintheliterature,long-termoutcomesstudiescomparingnail-platecompositewithsinglesurgicaltechniquesarenotyetavailable31,45.Nevertheless,itremainsanintriguingandexcitingtechniqueforaskilledsurgeon.?DistalFemoralReplacementMoststudiesexaminingoutcomesofdistalfemoralreplacementperformedinthesettingofperiprostheticdistalfemoralfractureshavesmallpatientnumbers,withmostseriesincluding,20patients,multiplenononcologicindicationsfordistalfemoralreplacementwithinthestudy,andawiderangeofreportedoutcomeswithshort-termfollow-up32-39,58-65.Distalfemoralreplacementissuccessfulatrelievingpainandreestablishingkneerangeofmotionconsistentlyacrossstudies;however,functionaloutcomeshaveawidereportedrange.Moststudieshaveshowngoodrestorationofkneerangeofmotion(consistentlyachievinga90°to105°arcofmotion),appropriatepainrelief,KneeSocietyclinicalscoresof71to91points,andmeanOxfordkneescoresof22to27points(range,4to40points)4,32,33,36,58,59,61,64.Importantly,morbidityandmortalityofpatientswithperiprostheticdistalfemoralfracturesshouldnotbeoverlooked,especiallyinthesettingoffailure.Similartostudiesutilizinglockedplates,recentstudieshaveshown1-yearmortalityratesbetween5.8%and33%59,60,63.Complicationsofdistalfemoralreplacementincludingperiprostheticfracture,asepticloosening,extensormechanismcomplications,andperiprostheticjointinfectionhavebeenreportedin15%to30%ofcasesoverashort-termtointermediate-termfollow-upperiodinmostseriesfornononcologicindications35-37,39,58-65.Becauseofsmallstudysizesindistalfemoralreplacementforperiprostheticdistalfemoralfractures,complicationratesvarydependingonthestudy.Periprostheticfracturehasbeenreportedwitharateof1%to18%andiscommonlyassociatedwiththefragilenatureoftheseelderlypatients,manyofwhommeetthefragilityfractureclassificationbasedonWorldHealthOrganizationcriteria58.Infectioninthesettingofdistalfemoralreplacementhasbeenattributedtosoft-tissuecompromisefrompriorsurgicalprocedures,moreextensiveexposures,longeroperativetimes,andhigherpatientcomorbidityprofiles62.Infectionrateshavebeenreportedtobeaslowas0%to10%andashighas20%insomeseries,althoughthisriskishighestfordistalfemoralreplacementinthesettingofasepticlooseningorpreviousperiprostheticjointinfection36,61-63,65.Asepticlooseningisariskforprostheticreplacementbutnotforplatefixation.Wylesetal.foundthatthatthecumulativerateofasepticlooseningafterdistalfemoralreplacementforperiprostheticdistalfemoralfractureswas10%at5yearsdespitethelow-demandpopulationthattypicallyundergoesthisprocedureforperiprostheticdistalfemoralfractures63.Shorterstemlengthcomparedwithtotalconstructlengthmayincreasethisrisk63.Patellofemoralcomplicationsreportedafterdistalfemoralreplacementareincreasedcomparedwithconventionaltotalkneearthroplastyandincludeinstabilityormaltracking,patellarimpingement,andfracture.Carefulattentiontofemoralandtibialcomponentrotationandlateralsoft-tissuereleasewhennecessaryareimportanttoreducemaltracking,whichmayoccurin.10%to15%ofpatientsundergoingdistalfemoralreplacement66-69.Patellabajaiscommonafterdistalfemoralreplacementandmayleadtoprostheticimpingement,althoughitmaynothaveasubstantialeffectonfunctionaloutcomes68,69.Treatmentofthepatellaindistalfemoralreplacementhasnotbeenextensivelyinvestigated;however,Etchebehereetal.didnotfindadifferenceinpatellofemoralcomplicationsoranteriorkneepainwithunresurfacedcomparedwithresurfacedpatellaeafterdistalfemoralreplacementforbenignormalignantbonetumors,withsimilarratesofanteriorkneepain(around25%ofpatients)67.Theroleofpatellectomyisnotclearfrompreviousliterature,althoughitremainsasalvageoptionforcasesinwhichthepatellacannotberesurfacedoralignedappropriately.?LockedPlateComparedwithDistalFemoralReplacementComparingtheoutcomesoflockedplatingwiththoseofdistalfemoralreplacement,nonrandomizedretrospectivecohortstudieshaverevealednoconsistentchangesinpostoperativemobilitystatus,similarreoperationrates,andsimilar90and365-daymortalityrates,regardlessoftreatment4,34,66,70-73.Overall,regardlessofthetreatmentmodality,ageatthetimeoftheinjuryismorepredictiveoffunctionalstatusthandistalfemoralreplacementcomparedwithORIF,withpatients.85yearsofagehavingtheworstfunctionaloutcomes72.Furthermore,withregardtocost,patientsmanagedwithdistalfemoralreplacementcomparedwithfixationwithlockedplatingorretrogradeintramedullarynailshadasimilartotalcost,astheincreasedcostofthedistalfemoralreplacementimplantwasbalancedbythedecreasedoveralllengthofstaythatthesepatientsexperienced74.Recently,Darrithetal.foundhigherKneeSocietyfunctionalscoreswithORIF;however,therewasahigheroverallincidenceofrevisionsinthiscohortcomparedwithdistalfemoralreplacement66.Thebenefitsofdistalfemoralreplacementincludeimmediateweight-bearingandlessrestrictedmobilizationalongwithappropriatepainreliefandkneerangeofmotion.Despitethis,distalfemoralreplacementisacomplexsurgicaloptionthatposesuniquerisks,causingmanysurgeonstolabelitasasalvagedevice.Complicationratesarerelativelysimilarbetweenthe2groups;nonunionormalunionandinfectionweremorecommoninORIF,andinfection,patellofemoralcomplications,andasepticlooseningweremorecommonindistalfemoralreplacement4,34,54,66,70-73,75.UnlikeafailedORIF,whichcanbesalvagedwithdistalfemoralreplacement,afaileddistalfemoralreplacementcanbedifficulttosalvage,withincreasingbonelossduringrepeatoperationsandsubstantialsoft-tissuecompromiseinthesettingofinfection.Asaresult,webelievethatthecurrentevidencesupportsdistalfemoralreplacementprimarilyforelderly,sedentarypatientsandfracturesthatprecludeinternalfixation,includingcaseswithalooseimplantorminimaldistalperiprostheticbonestock61.?ConclusionsPeriprostheticdistalfemoralfracturescarrysubstantialmorbidityandmortalityregardlessoffixationtechnique.OurrecommendationsforcarearesummarizedinTableII.Surgicaltreatmentisfavoredinmostpatientscomparedwithnonoperativetherapybecauseofhighratesofnonunion,malunion,andreoperationaftercastingorbracing.Internalfixationtechniquesincludingretrogradeintramedullarynailsandlockedplatingarefavoredforthesurgicaltreatmentofmostfractureswhenthebonestockinthedistalfragmentallowsforappropriatefixation.Inthesettingofdeficientdistalfemoralbonestockorimplantloosening,revisionarthroplastywithdistalfemoralreplacementisthefavoredtechnique.Furtherstudieswithregardtotheuseofretrogradeintramedullarynails,lockedplating,ordistalfemoralreplacementarenecessarytorefinetheindicationsforeachtechniqueandtodefinetheuseofcombinationsofthesefixationtechniques.無論采用何種固定技術(shù)，股骨遠(yuǎn)端假體周圍骨折的發(fā)病率和死亡率都很高。表二總結(jié)了我們的護(hù)理建議。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療在大多數(shù)患者中更受青睞，因?yàn)槭中g(shù)治療的不愈合、不愈合率高，而且在鑄造或支具后再手術(shù)的幾率也高。內(nèi)固定技術(shù)包括逆行髓內(nèi)釘和鎖定鋼板，在大多數(shù)骨折的手術(shù)治療中，當(dāng)遠(yuǎn)端碎片的骨量允許適當(dāng)?shù)墓潭〞r，首選內(nèi)固定技術(shù)。在股骨遠(yuǎn)端骨缺損或假體松動的情況下，股骨遠(yuǎn)端置換術(shù)的翻修關(guān)節(jié)成形術(shù)是首選的技術(shù)。有必要進(jìn)一步研究逆行髓內(nèi)釘、鎖定鋼板或股骨遠(yuǎn)端置換術(shù)的使用，以完善每種技術(shù)的適應(yīng)癥，并確定這些固定技術(shù)的組合使用。??TABLEIIRecommendationsforManagementofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeArthroplastyAccordingtoWright76,gradeAindicatesgoodevidence(Level-Istudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;gradeB,fairevidence(Level-IIorIIIstudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;gradeC,poor-qualityevidence(Level-IVorVstudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;andgradeI,insufficientorconflictingevidencenotallowingarecommendationfororagainstintervention.

1、鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定基本原理???鋼板作為一個接骨材料，主要為骨折端之間提供一個穩(wěn)定、連續(xù)的接觸界面。其主要起到保護(hù)、加壓、支撐、張力帶和橋接五大功能（AO內(nèi)固定第4版）。保護(hù)：拉力螺釘和保護(hù)鋼板達(dá)到絕對穩(wěn)定固定，保護(hù)鋼板的作用是分擔(dān)拉力螺釘承受的應(yīng)力，避免其承受彎曲力、剪切力和旋轉(zhuǎn)作用力，從而預(yù)防其發(fā)生疲勞失效。加壓：加壓鋼板的螺釘孔可以描述為斜行彎曲圓柱體的一部分。螺釘帽就像一個球，沿這個圓柱體的斜面滑落下來，隨著螺釘擰緊，它會擠壓釘孔的斜面，使鋼板連同己經(jīng)通過第一枚螺釘固定的骨折塊一起移動產(chǎn)生骨折加壓。隨著螺釘擰緊，它會擠壓釘孔的斜面，使鋼板連同己經(jīng)通過第一枚螺釘固定的骨折塊一起移動產(chǎn)生骨折加壓。支撐：支撐鋼板是為了對抗軸向負(fù)荷，沿與畸形軸線成?90°方向施加作用力的固定工具。在干骺端/骨骺部位的剪切或劈裂骨折，單純用拉力螺釘固定常常是不夠的。此時拉力螺釘固定應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用起支撐或防滑動功能的鋼板。這樣可以保護(hù)螺釘避免承受經(jīng)骨折端的剪切應(yīng)力。還可以單獨(dú)應(yīng)用鋼板發(fā)揮支撐作用而不用拉力螺釘，對帶有動力加壓孔的鋼板，注意要將螺釘置入支撐位置。張力帶：張力帶的作用是將張力轉(zhuǎn)化為壓力。在骨折復(fù)位后，對側(cè)皮質(zhì)必須能夠提供骨性完整支撐，以避免內(nèi)固定承受反復(fù)的折彎力而發(fā)生固定失效。橋接：橋接鋼板可以提供骨折端的相對穩(wěn)定，使骨折通過外骨痂愈合，其本質(zhì)思想是鋼板只固定兩端的兩個主要骨折塊，而不處理骨折端，以最大化保護(hù)血運(yùn)。在應(yīng)用這一技術(shù)時，要考慮到很多重要的生物力學(xué)原則。?我們在植入鋼板前需要綜合考慮骨骼性能、鋼板材料和幾何特性、板骨界面、板釘界面、固定螺釘數(shù)量及張力，折斷壓力、骨板位置及負(fù)荷關(guān)系等相關(guān)問題。這幾個問題是鋼板設(shè)計(jì)中需要考慮，要結(jié)合病人基礎(chǔ)骨質(zhì)條件選擇合適的鋼板。就手術(shù)技巧而言，手術(shù)中重要的是要考慮提供一個合適外來的平衡力矩。選擇合適的長度，達(dá)到一個理想的工作力矩和抗阻力矩平衡[1]?2、鋼板的分類2.1?中和鋼板、重建鋼板中和鋼板是指鋼板主要起到中和作用的鋼板，如早期的葫蘆鋼板等。螺釘是骨折加壓主要力量，鋼板輔助分擔(dān)力量，可任意塑形。?2.2支持鋼板、管型鋼板???支撐鋼板是為了對抗軸向負(fù)荷，沿與畸形軸線成?90°方向施加作用力的固定工具。在干骺端/骨骺部位的剪切或劈裂骨折，單純用拉力螺釘固定常常是不夠的。此時拉力螺釘固定應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用起支撐或防滑動功能的鋼板。這樣可以保護(hù)螺釘避免承受經(jīng)骨折端的剪切應(yīng)力。還可以單獨(dú)應(yīng)用鋼板發(fā)揮支撐作用而不用拉力螺釘，對帶有動力加壓孔的鋼板，注意要將螺釘置入支撐位置。主要起到支撐作用的鋼板。如同大壩對于水庫的支撐作用。?1/3管型鋼板、?管型鋼板等面支撐型小鋼板也可以歸入此類，主要用于小骨干支撐，不能大段粉碎跨度大的骨折??2.3：異形鋼板隨著內(nèi)固定物的發(fā)展，人們根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)設(shè)計(jì)出適應(yīng)各種部位幾何形狀的異性鋼板。?2.4角鋼板與橋接鋼板此類鋼板以優(yōu)先恢復(fù)軸穩(wěn)定性為特點(diǎn)。比較有代表性的有：DHS、DCS??橋接鋼板：對于復(fù)雜的粉碎性骨折，橋接鋼板可以提供骨折端的相對穩(wěn)定，維持長度和對線；解決血供問題，其形狀有波浪鋼板等。對于這種彈性固定方式，為使固定強(qiáng)度最大化，應(yīng)選擇長鋼板，少用螺釘，以增加力臂，分散彎曲應(yīng)力。?2.5DCP與LC-DCP這一類鋼板又稱為加壓鋼板，以提供骨折端軸向加壓力為特點(diǎn)，分為靜力加壓和動力加壓兩大類，加壓方式又分垂直加壓、偏心加壓、動力加壓等，細(xì)分的種類較多，常見有動力加壓鋼板DCP(Dynamiticcompressionplate)、?LC-DCP（Limitecontactdynamiticcompressionplate）限制接觸型動力加壓板等。????2.6?LISS與LCPLISS鋼板（LessInvasiveStabilizationSystem，LISS）1990年AO開發(fā)了一種新型內(nèi)固定產(chǎn)品－微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）。由于使用體外螺釘孔瞄準(zhǔn)器，使手術(shù)對軟組織的損傷降低到最低程度。具有成角固定作用的自鉆螺釘可以提供更可靠的固定。??鎖定解剖板：此類鋼板與不同的解剖部位的特點(diǎn)，衍生出各類解剖鎖定板。其主要結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是：角度穩(wěn)定、內(nèi)側(cè)壁支撐、框架式結(jié)構(gòu)、釘板間有冷融合效應(yīng)。并由此衍生出內(nèi)固定架的概念。?LCP（Lockingcompressionplate）鎖定加壓鋼板（LCP）為兩種完全不同的固定技術(shù)的結(jié)合，該內(nèi)植物包含兩種相反的接骨術(shù)原理，即以直接解剖復(fù)位為特點(diǎn)的傳統(tǒng)鋼板接骨術(shù)和橋接鋼板接骨術(shù)。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是8字型螺釘孔，一邊鎖定一邊加壓。由于鎖定孔為非全包型，長期受力后釘板間冷融合的發(fā)生概率有所下降。因?yàn)榉奖愫腿蒎e性好主流鋼板?同樣，不同解剖型形狀變化后構(gòu)成解剖LCP。以其良好的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和抗拔出性能而在臨床有廣泛的應(yīng)用。???2.7一些其他設(shè)計(jì)思路的鋼板：強(qiáng)生彈性板、萬向鎖定板、VLP多向鎖定板（施樂輝）、全球第一款遠(yuǎn)端鎖定螺釘（FCL）、ZimmerMotionLoc動態(tài)鎖定釘強(qiáng)生彈性板?VLP多向鎖定板（施樂輝）?3、鋼板技術(shù)在鋼板的使用過程還有以下的一些常見問題，目前在有限的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上已經(jīng)有一些階段性結(jié)論，歸納總結(jié)如下。3.1鋼板與骨的距離：動力加壓鋼板與鎖定板不同骨質(zhì)距離比較，5mm以內(nèi)的不影響整體受力。????前3組無明顯差異，距離5mm時軸向失敗強(qiáng)度減少50%??3.2鋼板螺釘分布的影響：骨折兩端3到4枚螺釘有較好的生物力學(xué)性能。???3.3鎖定與拉力釘?shù)闹冕旐樞颍合燃訅汉箧i定??3.4尾釘分布影響：穩(wěn)定盡量均勻分布，避免應(yīng)力集中導(dǎo)致醫(yī)源性骨折。?3.5單皮質(zhì)螺釘技術(shù)：單皮質(zhì)釘避免用在旋轉(zhuǎn)應(yīng)力部位，???上面已經(jīng)系統(tǒng)的回顧了AO內(nèi)固定的一些力學(xué)基礎(chǔ)，有時候我們在手術(shù)中覺得固定很牢固，很滿意，但是最后的骨愈合結(jié)果卻是不滿意。關(guān)于手術(shù)后固定的穩(wěn)定性以及最后的骨愈合前景，有沒有科學(xué)定量分析即時穩(wěn)定性及預(yù)測骨愈合前景的方法？有，具體的方法我們在下一回來講一講有關(guān)于“骨承載力分析”的技術(shù)。?

骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的一種特殊類型的病理性骨折，具有愈合困難、再骨折風(fēng)險高、致殘致死率高、治療難度大、治療時間長的特點(diǎn)，且再骨折具有“級聯(lián)效應(yīng)”。各國指南建議，骨質(zhì)疏松性骨折患者和極高危骨折風(fēng)險患者應(yīng)首先考慮促成骨治療。特立帕肽是中國目前唯一已被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的促成骨類藥物，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時具有促進(jìn)骨折愈合、降低再骨折風(fēng)險、改善骨微結(jié)構(gòu)等臨床療效。針對目前特立帕肽臨床使用標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的不足，由中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進(jìn)會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學(xué)組以及中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會聯(lián)合組織相關(guān)學(xué)科專家起草制訂本共識。本共識制訂遵循改良Delphi法，形成8條循證醫(yī)學(xué)推薦意見，旨在提出科學(xué)規(guī)范應(yīng)用特立帕肽的方法和注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)特立帕肽應(yīng)用對于骨質(zhì)疏松性骨折患者治療的重要性。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量丟失和骨組織微結(jié)構(gòu)損壞而導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporoticfracture）是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎(chǔ)上，受到低能量外力或日?；顒訒r發(fā)生的骨折，是老年人群致殘和致死的主要原因之一。骨質(zhì)疏松性骨折具有“級聯(lián)效應(yīng)（cascadeeffect）”，即首次骨折發(fā)生后，易再次或多次發(fā)生新的骨折，對患者的危害極大。骨質(zhì)疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折，臨床治療難度大、預(yù)后差，主要包括：（1）病理性骨折，多為粉碎性骨折，復(fù)位及固定困難；（2）骨折修復(fù)能力差，愈合時間長；（3）手術(shù)內(nèi)植物穩(wěn)定性不佳，易松動或移位；（4）再骨折的“級聯(lián)效應(yīng)”。骨質(zhì)疏松性骨折治療有其特殊性和重要性，當(dāng)骨折發(fā)生后首先選用促骨形成類藥物治療，即“成骨先行”，是近年來多國骨質(zhì)疏松診療指南中提出的新觀念。特立帕肽（teriparatide）是通過基因重組技術(shù)獲得的人內(nèi)源性甲狀旁腺激素的活性片段［rhPTH（1-34）］，是中國目前唯一已應(yīng)用于臨床的促骨形成類藥物。特立帕肽可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞活性，增加新骨形成，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時，具有降低再骨折風(fēng)險、促進(jìn)骨折愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥、緩解疼痛、改善骨微結(jié)構(gòu)等作用。尤其適用于抗破骨細(xì)胞類藥物治療無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者。合理應(yīng)用特立帕肽對于骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療有重要的促進(jìn)作用。為進(jìn)一步規(guī)范骨質(zhì)疏松性骨折后特立帕肽的臨床應(yīng)用，中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進(jìn)會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專業(yè)委員會，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會，針對特立帕肽在骨質(zhì)疏松性骨折治療中的作用，結(jié)合國內(nèi)外最新臨床研究進(jìn)展，遵循科學(xué)性和實(shí)用性的原則，共同討論制訂本共識。本共識僅針對已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者。本共識由中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進(jìn)會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會組織國內(nèi)各位專家共同制訂。本共識的制訂遵循改良Delphi法，共識形成過程主要包括：擬定咨詢條目及提綱、確定專家組成員、多次函詢及條目修訂。本共識工作組通過臨床問題的第一輪開放性調(diào)查共收集專家組共計(jì)14個臨床問題，形成共識初稿，專家團(tuán)隊(duì)圍繞共識初稿進(jìn)行面對面第一輪討論，提出修改意見，工作組根據(jù)意見修改形成第二稿，得到10個臨床問題。接下來針對此10個問題進(jìn)行第二輪討論，即對問題相對于臨床的重要性進(jìn)行評估，形成第三稿。編審專家再圍繞重要臨床問題及推薦意見刪減和綜合，最終確定了納入本共識的8個臨床問題推薦。本共識已在國際實(shí)踐指南注冊與透明化平臺（www.guidelines-registry.cn，PREPARE-2024CN266）注冊。證據(jù)檢索則由共識起草小組針對納入的臨床問題，收集、評估相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。英文檢索平臺為PubMed、WebofScience以及CochraneLibrary；中文檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫。中英文數(shù)據(jù)庫均檢索自建庫到2023年6月30日發(fā)表的文獻(xiàn)。主要檢索詞包括“osteoporosis”“osteoporoticfracture”“osteoblast”“anabolic”“bonehealing”“teriparatide”“parathyroidhormone”以及“特立帕肽”“骨質(zhì)疏松”“骨質(zhì)疏松性骨折”“再骨折”“骨折愈合”等。納入的參考文獻(xiàn)類型包括臨床實(shí)踐指南、專家共識、綜述、薈萃分析、臨床研究以及病例報道。最終納入文獻(xiàn)68篇，對文獻(xiàn)進(jìn)行精讀，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)PICOS原則（P為研究對象，I為干預(yù)措施，C為對照措施，O為結(jié)局，S為研究類型）提取信息。共識證據(jù)等級及推薦等級如表1。推薦意見1：對于新近（24個月內(nèi)）發(fā)生脆性骨折、骨質(zhì)疏松多發(fā)性骨折、抗骨質(zhì)疏松治療期間仍發(fā)生骨折、骨密度（BMD）極低的骨質(zhì)疏松性骨折（T值<-3.0）等極高骨折風(fēng)險患者；老年低骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松性骨折患者，初始治療推薦應(yīng)用特立帕肽治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：2017年，ImminentRiskofFractureafterFracture臨床研究發(fā)布，揭示了首次脆性骨折后2年內(nèi)存在“迫在眉睫的骨折風(fēng)險（imminentrisk）”，并強(qiáng)調(diào)此時期是抗骨質(zhì)疏松治療的關(guān)鍵時期。2019年歐洲骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險管理共識提出“按照骨折風(fēng)險分層選擇抗骨質(zhì)疏松治療藥物”治療理念受到臨床的廣泛認(rèn)可。2020年夏維波教授也將相關(guān)觀念引入國內(nèi)，并建議：在治療極高骨折風(fēng)險患者時，與抗骨吸收治療相比，應(yīng)優(yōu)先選用骨形成促進(jìn)藥物，因?yàn)槠浣档凸钦鄣娘L(fēng)險作用更強(qiáng)，起效更快。2020年美國《AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷和治療指南-2020更新》、2022年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》、2022年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》、2023年美國醫(yī)師學(xué)會（ACP）《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與低骨量人群藥物治療臨床指南》等骨質(zhì)疏松領(lǐng)域各大權(quán)威指南均推薦特立帕肽為極高骨折風(fēng)險患者的一線治療藥物。2018年《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者抗骨質(zhì)疏松規(guī)范治療專家共識》指出特立帕肽臨床主要用于低骨轉(zhuǎn)換型及絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的治療。特立帕肽的關(guān)鍵性研究（FPT研究）納入了1637例絕經(jīng)后女性（平均年齡69.5歲），90%的患者在基線時有一處或多處椎體骨折，平均椎體BMD的T值為-2.6。所有患者每天補(bǔ)充鈣劑1000mg，補(bǔ)充維生素D400IU。結(jié)果顯示特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險（該研究使用特立帕肽最長24個月，中位期19個月）。與安慰劑組相比，特立帕肽有效降低新發(fā)椎體骨折風(fēng)險65%，降低中重度椎體骨折風(fēng)險90%，降低非椎體骨折風(fēng)險53%。經(jīng)過19個月（中位期）的治療，腰椎和全髖處BMD與安慰組相比分別升高9%和4%（P<0.001）。一項(xiàng)薈萃分析納入了69項(xiàng)試驗(yàn)（超過8萬例絕經(jīng)后患者），該研究結(jié)果顯示：對于臨床骨折而言，與安慰劑相比，主流藥物均有保護(hù)作用；但與特立帕肽相比，雙膦酸鹽減少臨床骨折的效果較差；與特立帕肽和羅莫佐單抗相比，地舒單抗減少臨床骨折的效果較差。ACP的一項(xiàng)薈萃分析，納入34項(xiàng)RCT研究和36項(xiàng)觀察性研究，分析結(jié)果顯示：對于極高骨折風(fēng)險的絕經(jīng)后女性，特立帕肽降低脆性骨折風(fēng)險的療效也優(yōu)于雙膦酸鹽。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究（FPT研究）結(jié)果顯示，特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險，增加腰椎和全髖BMD。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究（VERO研究）對比了特立帕肽與利塞膦酸降低極高骨折風(fēng)險患者脆性骨折的療效，結(jié)果顯示：在12和24個月時，特立帕肽組對比利塞膦酸組能顯著降低新發(fā)椎體骨折。在髖部骨折中，早期特立帕肽治療的研究數(shù)據(jù)相對不足。主要原因在于髖部骨折相對其他部位骨折發(fā)生率相對較低，而早年特立帕肽使用有24個月時長限制，故在2年的前瞻性研究中難以觀察到顯著差異；考慮這個因素，F(xiàn)PT試驗(yàn)并未設(shè)置以髖部骨折為終點(diǎn)的研究目標(biāo)，而代之以非椎體骨折分組。但隨著特立帕肽應(yīng)用時間增加，2021年的一篇文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，特立帕肽不僅增加了股骨近端BMD，而且降低了髖部骨折的風(fēng)險。推薦意見2：骨質(zhì)疏松性骨折患者在圍手術(shù)期可考慮盡早應(yīng)用特立帕肽治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)之一即為骨重建異常、骨折愈合過程緩慢、恢復(fù)時間長、易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合。這表明骨質(zhì)疏松癥患者本身的骨折愈合速度就可能低于非骨質(zhì)疏松癥患者，對骨質(zhì)疏松性骨折患者盡早進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療是縮短其恢復(fù)時間的重要手段。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022年版）建議：骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。早期基礎(chǔ)研究和動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示：骨折后即刻應(yīng)用特立帕肽可促進(jìn)斷端骨形成，改善骨痂機(jī)械強(qiáng)度。一項(xiàng)薈萃分析納入了16篇關(guān)于甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］用于人體骨折愈合的文獻(xiàn)，其中有2例患者是在急性期（即骨折后2周內(nèi)）給予治療以促進(jìn)骨折愈合，有14例是因骨折延遲愈合或不愈合而開始治療，這些病例在1~3個月時間內(nèi)出現(xiàn)了骨痂形成、骨折間隙減少影像數(shù)據(jù)；在5~21個月后臨床疼痛消失并最終骨折愈合。在其他的臨床研究中，無論是骨折術(shù)后1、2d還是10d內(nèi)對患者應(yīng)用特立帕肽，均觀察到相較于對照組更好的臨床結(jié)局。這些結(jié)局包括愈合時間的縮短和骨形成標(biāo)志物的快速提升。推薦意見3：骨質(zhì)疏松性骨折患者，早期使用特立帕肽治療，可有效緩解疼痛，提高骨折后患者活動能力。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折患者骨折治療后因疼痛、制動等情況會導(dǎo)致局部或全身活動減少，而活動減少又會導(dǎo)致急性骨量丟失、廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直等運(yùn)動系統(tǒng)不良后果，這些不良后果可直接導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，甚至影響到患者心理健康狀況。一項(xiàng)多中心、觀察性研究（EFOS研究）采用100mm疼痛視覺模擬評分（VAS評分）和問卷形式，對1581例患者進(jìn)行背痛評估，結(jié)果顯示，在接受特立帕肽治療的18個月期間，VAS評分顯著下降，停藥后的18個月依然持續(xù)下降；隨訪36個月后，校正的VAS評分顯著低于基線值。此外，另一項(xiàng)ExFOS研究顯示，接受特立帕肽治療者在用藥3個月時背痛VAS評分顯著下降，在用藥24個月持續(xù)下降，在停藥后18個月期間保持下降趨勢。同時，該研究對患者的健康狀況進(jìn)行了調(diào)查，患者在每次就診時使用歐洲生命質(zhì)量五維度量表（EQ-5D）問卷進(jìn)行自評，結(jié)果顯示，從用藥第3個月開始，患者健康狀況評分已顯著提升，整個用藥期間健康狀況評分持續(xù)提升（與基線相比，P<0.0001），且在停藥的18個月內(nèi)保持上升趨勢。上述研究顯示，特立帕肽不但有效緩解骨質(zhì)疏松相關(guān)疼痛，對患者行動能力、健康狀況也有顯著療效。推薦意見4：特立帕肽對骨微結(jié)構(gòu)的改善優(yōu)于抗骨吸收藥物，骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)用特立帕肽進(jìn)行治療，可在提高BMD、降低骨折風(fēng)險的同時改善患者骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：動物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)特立帕肽能夠有效促進(jìn)骨折修復(fù)，顯著增強(qiáng)骨折后骨痂力學(xué)特性，改善骨植入物穩(wěn)定性和加速骨折愈合。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)特立帕肽在改善骨微結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)量方面具有一定的作用；與抗骨吸收藥物不同，特立帕肽可通過刺激骨重建及一定程度骨塑建促使骨代謝正平衡，從而增加骨小梁體積和數(shù)目，改善骨小梁形態(tài)結(jié)構(gòu)，增加骨皮質(zhì)厚度，增加骨骼彎曲強(qiáng)度，改善骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。一項(xiàng)觀察性研究（SHOTz研究）分別對接受特立帕肽和唑來膦酸治療的患者進(jìn)行骨組織形態(tài)學(xué)測定，用四環(huán)素標(biāo)記的髂嵴活檢結(jié)果顯示，使用特立帕肽治療6個月可觀察到皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨表面有大量類骨質(zhì)形成，而唑來膦酸組沒有觀察到明顯變化。另一項(xiàng)觀察性研究，通過髂骨活檢觀察特立帕肽對骨微結(jié)構(gòu)的影響，從免疫組化染色結(jié)果發(fā)現(xiàn)特立帕肽組患者的小梁骨Ⅰ型膠原較安慰劑組明顯增加。推薦意見5：新發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折患者，應(yīng)用特立帕肽治療，可以有效促進(jìn)骨折愈合。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：由于骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)，相較于愈合率而言，更應(yīng)該考慮愈合時間。在大多數(shù)特立帕肽的研究中，和對照組相比，愈合率并無顯著性差異，但特立帕肽治療組在愈合時間上通常更短。從細(xì)胞分子水平來看，特立帕肽可改變間充質(zhì)干細(xì)胞原本的分化方向，促進(jìn)其向成骨細(xì)胞定向分化，抑制其向骨髓脂肪細(xì)胞分化，同時促進(jìn)靜止的骨襯細(xì)胞向成熟成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)換，以增加體內(nèi)成骨細(xì)胞總數(shù)。另外，特立帕肽可通過Wnt/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）信號傳導(dǎo)，增強(qiáng)骨膜祖細(xì)胞的增殖和分化，骨膜祖細(xì)胞通過軟骨分化促進(jìn)骨折骨痂的形成，也為修復(fù)過程的后期提供成骨細(xì)胞，因此最終結(jié)果同樣是加速骨折修復(fù)。另外，由于軟骨和成骨前體細(xì)胞似乎都是PTH信號傳導(dǎo)的靶點(diǎn)，而這兩種細(xì)胞在骨折愈合中發(fā)揮著重要作用，因此PTH本身很可能在骨折愈合中發(fā)揮著直接作用。大量動物研究也探索了甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］促進(jìn)骨折愈合的作用和具體表現(xiàn)。除正常骨模型外，多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)探索了該類藥物應(yīng)用于以骨折愈合受損為特征的各類動物模型，包括骨質(zhì)疏松性骨折、應(yīng)力性骨折和骨不連。在這些研究中觀察到損傷組織礦化增加、機(jī)械強(qiáng)度增加，截骨間隙的早期橋接，以及萎縮性骨不連的減少。在各類動物模型中，特立帕肽對于骨折愈合的改善趨勢是較為一致的，為其在促進(jìn)骨折愈合中的臨床作用提供了有力的支持。2022年的一篇系統(tǒng)綜述，回顧了截止至2022年的所有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）相關(guān)研究，指出在OVCF群體中，對于雙膦酸鹽而言，目前還缺乏對骨折愈合影響的臨床研究。但間歇性采用特立帕肽可顯著改善脊柱融合和骨折愈合，同時降低死亡風(fēng)險。一項(xiàng)回顧性研究，共納入98例最近發(fā)生OVCF，且行非手術(shù)治療的患者，分別給予特立帕肽20μg/d治療和阿侖膦酸70mg/周治療。研究顯示：相較于雙膦酸鹽，特立帕肽可促進(jìn)OVCF患者的骨折愈合，提高骨結(jié)合率。一項(xiàng)RCT顯示，對于橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，特立帕肽20μg/d治療組愈合時間相比安慰劑組更短，但特立帕肽20μg/d治療與40μg/d治療無顯著差異。相應(yīng)的研究結(jié)果提示了常規(guī)劑量的特立帕肽（20μg/d）即可縮短骨折愈合時間。多項(xiàng)特立帕肽治療股骨頸骨折或粗隆間骨折的研究顯示，特立帕肽能夠縮短骨折愈合時間，降低疼痛評分，有效改善功能性恢復(fù)，但對愈合率無影響。另外一項(xiàng)基于RCT和觀察性研究的薈萃分析提示：若僅考慮骨質(zhì)疏松患者群體，特立帕肽治療可以縮短髖部骨折愈合時間，但對愈合率無影響。一項(xiàng)回顧性研究，共納入189例粗隆間骨折且行手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者，研究顯示特立帕肽治療組的骨愈合時間明顯較短。在生命質(zhì)量量表SF-12生理總評分方面，特立帕肽治療組在3個月時明顯更好。在比較3和6個月的疼痛評分、在家里走動的能力、走出家門的能力和購物的能力時，也發(fā)現(xiàn)了特立帕肽治療組具有更好的臨床結(jié)局。特立帕肽治療組的并發(fā)癥和死亡率也明顯降低。故研究者認(rèn)為術(shù)后使用特立帕肽6個月似乎是治療骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的有效輔助療法。骨折愈合是復(fù)雜的綜合過程，多項(xiàng)風(fēng)險因素會導(dǎo)致愈合延遲或不愈合，包括年老、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良以及絕經(jīng)，特立帕肽能夠促進(jìn)骨重建和骨痂成熟，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合。其獨(dú)特的促進(jìn)骨形成的機(jī)制，使其在骨折愈合、骨不連、應(yīng)力性骨折、改善植入體固定等方面顯示出作用潛力。但在特立帕肽用于臨床的十余年中，也確有越來越多的證據(jù)表明，其可以作為促進(jìn)骨折愈合的輔助手段，或作為治療骨不連的一種選擇，但仍需要進(jìn)一步的高質(zhì)量、大樣本前瞻性試驗(yàn)驗(yàn)證。推薦意見6：骨質(zhì)疏松性椎體骨折后行椎弓根內(nèi)固定術(shù)的患者，選用特立帕肽治療，可提高椎體骨量、改善骨質(zhì)量、增加“骨/螺釘”界面把持力、降低椎弓根螺釘松動發(fā)生率。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項(xiàng)回顧性研究納入了29例65~82歲（平均72.2歲）的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性，患者均行胸椎和（或）腰椎融合手術(shù)。根據(jù)手術(shù)前是否接受特立帕肽治療，將患者分為2組，在特立帕肽治療組中，患者術(shù)前接受特立帕肽日制劑或周制劑進(jìn)行治療（治療時間平均61.4d，最少31d）。在手術(shù)中，測量了從T7至L5插入的212個螺釘?shù)牟迦肱ぞ?，并?組之間進(jìn)行了比較，還調(diào)查了插入扭矩與術(shù)前特立帕肽治療時間的相關(guān)性。最終顯示特立帕肽組的平均插入扭矩值明顯高于對照組，但每日和每周特立帕肽組在平均插入扭矩值方面無明顯差異。另一項(xiàng)回顧性研究納入了84例骨質(zhì)疏松癥和退行性腰椎病患者，均接受經(jīng)椎間融合術(shù)和椎弓根螺釘固定術(shù)，術(shù)后接受了特立帕肽或雙膦酸鹽。術(shù)后6和12個月時，用簡單的放射檢查來評估螺釘松動情況。該研究表明，與應(yīng)用雙膦酸鹽相比，腰椎融合手術(shù)后立即開始應(yīng)用特立帕肽治療可以減少螺釘松動。推薦意見7：骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折手術(shù)患者，使用特立帕肽治療，在提高BMD、降低再次骨折風(fēng)險的同時，可減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者的康復(fù)，縮短患者在院時間。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松患者因骨量低、骨質(zhì)量差，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，除術(shù)中復(fù)位、固定困難外，還有以下諸多問題：術(shù)后螺釘松動、骨折愈合緩慢、再發(fā)骨折風(fēng)險高，死亡率高等，所以如何降低骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后并發(fā)癥是亟需解決的難題。臨床回顧性研究報道，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后接受特立帕肽治療，患者術(shù)后螺釘移位、內(nèi)翻塌陷伴螺釘滑動、傷口感染、骨愈合畸形等并發(fā)癥明顯低于單純手術(shù)組（P=0.028）。粗隆間骨折術(shù)后使用特立帕肽，患者術(shù)后活動能力明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥（傷口感染、肺炎、尿路感染、延遲愈合、不愈合等）和死亡率顯著下降。推薦意見8：雙膦酸鹽或地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的患者，若發(fā)生了非典型性骨折，在治療骨折的同時可選用特立帕肽輔助治療。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項(xiàng)觀察性研究（Fix-IT）對已發(fā)生非典型股骨骨折（AFF）的婦女患者隨機(jī)進(jìn)行了即刻與延遲（AFF6個月后）特立帕肽治療；隨訪1年的結(jié)果表明，與延遲治療組相比，即刻使用特立帕肽的治療組骨折愈合情況較好，BMD下降較少；不良反應(yīng)兩組間無差異。一項(xiàng)薈萃分析，回顧了67篇文獻(xiàn)，包括31個病例報告，9項(xiàng)回顧性研究和3項(xiàng)前瞻性研究（無可納入的RCT），結(jié)果認(rèn)為盡管觀察數(shù)據(jù)表明，特立帕肽可能導(dǎo)致手術(shù)治療的AFF更快地愈合，但對于AFF患者來說，并無證據(jù)支持將這種治療列為特立帕肽的適應(yīng)證。美國骨礦鹽研究學(xué)會建議，雖然有回顧性、前瞻性的研究及個案報道證實(shí)特立帕肽可促進(jìn)AFF愈合，但仍缺乏大型RCT證據(jù)。故目前僅能基于有限證據(jù)給出推薦：對于AFF保守治療失敗的患者，可以考慮使用特立帕肽治療。（一）特立帕肽的臨床應(yīng)用對象特立帕肽被中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，國外還批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險的男性骨質(zhì)疏松癥以及糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》，骨質(zhì)疏松癥患者合并以下任意一條危險因素，均屬于極高骨折風(fēng)險者。危險因素包括：（1）近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；（2）接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；（3）多發(fā)性脆性骨折（包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠(yuǎn)端等）；（4）正在使用可導(dǎo)致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質(zhì)激素（≥75mg/d潑尼松龍超過3個月）等；（5）雙能X線吸收法（DXA）測量BMDT值<-3.0；（6）高跌倒風(fēng)險或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史；（7）骨折風(fēng)險評估工具FRAX?計(jì)算未來10年主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險>30%或髖部骨折風(fēng)險>4.5%。對于極高骨折風(fēng)險患者，指南推薦特立帕肽可作為初始治療藥物之一。而骨質(zhì)疏松骨折患者均應(yīng)被視作極高骨折風(fēng)險患者，在無禁忌證情況下，可將特立帕肽作為初始治療，按照“成骨先行”的治療理念，降低患者再次骨折風(fēng)險。（二）特立帕肽對于老年患者的有效性和安全性如何？在特立帕肽說明書中，明確了在老年患者人群中，無需根據(jù)年齡調(diào)整劑量。一項(xiàng)觀察性研究納入了628例接受特立帕肽20μg/d治療24個月的骨質(zhì)疏松癥患者。將患者分為不同年齡亞組（老年亞組≥80歲、較年輕亞組<80歲），以比較BMD和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。結(jié)果顯示在各亞組之間，腰椎和股骨頸BMD增加的百分比和絕對值以及Ⅰ型前膠原N端前肽和尿Ⅰ型膠原N末端肽的變化相似。說明了特立帕肽在不同年齡患者之間療效的相似性。（三）特立帕肽的禁忌證特立帕肽的禁忌證包括畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥；嚴(yán)重腎功能不全；18歲以下的青少年和骨骺未閉合的青少年；對本品過敏者。（四）特立帕肽治療骨質(zhì)疏松骨折療程2020年11月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）取消終身累計(jì)不超過24個月的治療限制與警告。國內(nèi)說明書中，特立帕肽終身累計(jì)使用時間仍不能超過24個月。（五）哪些患者可考慮特立帕肽與其他藥物聯(lián)合使用？對于極高危骨折風(fēng)險患者，強(qiáng)調(diào)在評估治療成本和臨床獲益的前提下，特立帕肽可考慮與唑來膦酸或地舒單抗聯(lián)合治療。唑來膦酸與特立帕肽聯(lián)合治療一年，較單藥治療顯著增加腰椎和髖部BMD；地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療一年，可增加腰椎和髖部BMD，尤其是髖部BMD。但兩種方案均無骨折風(fēng)險降低數(shù)據(jù)，可作為短期BMD提升的酌情方案。（六）特立帕肽治療停止后的序貫治療無論是否到達(dá)最大療程，特立帕肽停藥后應(yīng)序貫治療，序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療，均可有效增加BMD，且降低骨折風(fēng)險。綜上，骨質(zhì)疏松性骨折是一種特殊類型的病理性骨折，治療的難度大，專業(yè)性強(qiáng)，對于那些極高危骨折風(fēng)險的骨質(zhì)疏松性骨折患者，強(qiáng)調(diào)在常規(guī)骨折治療的基礎(chǔ)上，促成骨類藥物的早期應(yīng)用。特立帕肽的合理使用可迅速提高骨量，促進(jìn)骨折愈合，防止內(nèi)置物松動，預(yù)防再骨折發(fā)生，對骨質(zhì)疏松性骨折的治療有重要作用。本專家共識在現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制訂，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參閱，不具有任何法律效力，本共識會根據(jù)后續(xù)相關(guān)研究的深入及證據(jù)的積累而不斷更新。

摘要老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴(yán)重的骨折類型。骨質(zhì)疏松癥是導(dǎo)致老年髖部骨折且影響其預(yù)后的重要因素。針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療十分必要。本共識以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)全國骨科及內(nèi)分泌專家討論，從老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷、評估、治療等多個方面形成推薦意見，為治療此類患者提供參考?！娟P(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松癥；髖部骨折；老年人前言老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴(yán)重的骨折類型，致殘率可達(dá)50%，1年內(nèi)死亡率可達(dá)20%~30%。骨質(zhì)疏松癥是老年髖部骨折不容忽視的重要危險因素。髖部脆性骨折是基于老年人全身存在的骨質(zhì)疏松癥而出現(xiàn)的局部骨組織病變，是髖部骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果之一。老年人發(fā)生髖部骨折后，由于臥床、活動減少等原因會出現(xiàn)廢用性骨丟失，將進(jìn)一步加劇骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的髖部骨折患者不僅術(shù)中易發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨缺損等并發(fā)癥，同時骨質(zhì)疏松癥也可加劇或加速術(shù)后并發(fā)癥，包括內(nèi)固定物失效、假體松動等。更為重要的是，骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折風(fēng)險明顯升高。這些將直接導(dǎo)致老年髖部骨折患者功能恢復(fù)欠佳，生活質(zhì)量下降，甚至死亡率增高。研究表明，老年髖部骨折圍手術(shù)期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，并可顯著降低患者的再次骨折風(fēng)險和死亡率。因此，針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療是十分必要的。骨科醫(yī)師十分重視老年髖部骨折患者的手術(shù)治療，但對骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注略顯不足。既往相關(guān)指南或共識多強(qiáng)調(diào)老年髖部骨折的治療策略或操作規(guī)范，但對骨質(zhì)疏松癥的診療提及有限或內(nèi)容寬泛。骨質(zhì)疏松癥是一種缺少典型癥狀的疾病，骨折的發(fā)生是發(fā)現(xiàn)并開始干預(yù)骨質(zhì)疏松的重要契機(jī)。作為首先而且廣泛接觸骨折患者的專業(yè)，骨科醫(yī)師有責(zé)任在骨質(zhì)疏松性骨折的防治中發(fā)揮更積極的作用，以減少再次骨折給患者帶來的巨大傷害。因此，期望通過本共識提高骨科醫(yī)師對老年髖部骨折患者骨質(zhì)疏松癥的重視程度，規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的臨床診療，以進(jìn)一步改善此類患者的預(yù)后。1、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷及評估根據(jù)患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)即可診斷髖部骨折；結(jié)合受傷機(jī)制，符合脆性骨折診斷的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥。建議在啟動髖部骨折治療同時盡快完成骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重程度的評估，這對于后續(xù)手術(shù)方式的選擇、預(yù)后的判斷、抗骨質(zhì)疏松治療的策略制定具有重要意義。影像學(xué)檢查：X線是診斷骨折最常用的影像學(xué)檢查方法，同時可有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，但不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)。骨密度是骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，可評估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后，監(jiān)測治療效果。雙能X線吸收測定法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）是骨密度檢測的首選方法，其他檢測方法包括定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（quantitativecomputertomography,QCT）、定量超聲等。實(shí)驗(yàn)室檢查：生化指標(biāo)包括血清鈣/磷、25羥維生素D及甲狀旁腺素等，有助于與其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)包括Ⅰ型前膠原N端前肽（procollagenⅠN-terminalpeptide,P1NP）和Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（C-terminalcrosslinkedpeptide,CTX）等，可用于評價骨代謝狀態(tài)，判斷骨轉(zhuǎn)換類型，反映抗骨質(zhì)疏松治療的效果。鑒別診斷：需與其他可導(dǎo)致脆性骨折的疾病鑒別，包括轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等；還應(yīng)鑒別骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性或繼發(fā)性。推薦意見1：低能量損傷造成的老年髖部骨折，應(yīng)增加骨質(zhì)疏松癥的診斷；骨密度檢查可量化骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度。2、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥治療2.1治療原則對于髖部骨折本身，在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療。老年髖部骨折的手術(shù)目的是允許患者術(shù)后盡早離床活動，并最終達(dá)到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年人恢復(fù)正常的行走功能。術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導(dǎo)致的廢用性骨丟失。同時，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的老年髖部骨折患者均為再發(fā)骨折的高風(fēng)險人群，應(yīng)積極進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見2：老年髖部骨折應(yīng)盡快手術(shù)治療；術(shù)后應(yīng)鼓勵患者盡早下地行走。推薦意見3：老年髖部脆性骨折患者均應(yīng)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。2.2基礎(chǔ)治療老年人發(fā)生髖部骨折后，應(yīng)建議患者加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食；戒煙限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；康復(fù)期保證充足日照，規(guī)律運(yùn)動；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物；遵守減少跌倒風(fēng)險的指導(dǎo)。鈣劑和普通維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)藥物。所有骨質(zhì)疏松癥的治療都需要有充足的鈣攝入及正常的維生素D水平。推薦鈣的攝入總量為1000~1200mg/d。營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食攝入元素鈣平均為400mg左右。所余不足建議以鈣劑補(bǔ)充，常用鈣劑為碳酸鈣。對于胃酸缺乏或有結(jié)石風(fēng)險的患者，推薦使用枸櫞酸鈣。維生素D不足可加重骨質(zhì)疏松癥，且會影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效，故應(yīng)維持患者血清25羥維生素D≥30ng/ml。我國居民維生素D不足狀況普遍存在，必要時可補(bǔ)充維生素D，推薦劑量為1000~2000IU/d。臨床應(yīng)用鈣劑與維生素D制劑時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。不建議單次較大劑量補(bǔ)充維生素D，不建議使用活性維生素D糾正維生素D缺乏。薈萃分析表明，單純使用鈣劑與維生素D制劑的基礎(chǔ)治療并不能降低髖部骨折風(fēng)險。因此對于老年髖部骨折患者這類骨折高風(fēng)險人群，除基礎(chǔ)治療外，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。推薦意見4：老年髖部骨折患者應(yīng)改變導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的不良生活方式。推薦意見5：老年髖部骨折患者均應(yīng)補(bǔ)充足量的鈣和維生素D。2.3常用的抗骨質(zhì)疏松藥物2.3.1抗骨質(zhì)疏松藥物選擇原則抗骨質(zhì)疏松治療方案應(yīng)根據(jù)療效、患者耐受性、依從性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況等個體化制定。通常優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的藥物，對老年髖部骨折這類耐受性、依從性均欠佳的患者建議使用注射制劑。不推薦聯(lián)合應(yīng)用相同作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。需要注意的是，目前國內(nèi)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的適應(yīng)證大多為治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，僅部分雙膦酸鹽類藥物的適應(yīng)證包含男性骨質(zhì)疏松癥。對于已發(fā)生髖部脆性骨折的老年男性患者，應(yīng)根據(jù)具體情況評估，在做好醫(yī)患溝通的前提下積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見6：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物；建議使用注射制劑。2.3.2抑制骨吸收類藥物2.3.2.1雙膦酸鹽：雙膦酸鹽能夠特異性結(jié)合至骨代謝活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞的成熟分化，促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡，從而抑制骨吸收。雙膦酸鹽具有較廣抗骨折譜（表1），目前臨床應(yīng)用較為廣泛。有研究表明，對于老年髖部骨折人群唑來膦酸有降低全因死亡率的作用?，F(xiàn)已明確，骨折術(shù)后早期（2周內(nèi)）使用雙膦酸鹽不影響骨折愈合?？诜p膦酸鹽的主要不良反應(yīng)為惡心、反酸、嘔吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活動障礙、活動性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病患者慎用。靜脈注射雙膦酸鹽可能引起一過性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛等），臨床使用時應(yīng)注意。腎功能異常（肌酐清除率＜35ml/min）者禁用雙膦酸鹽。長期使用雙膦酸鹽可能出現(xiàn)的罕見不良反應(yīng)包括下頜骨壞死，對患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用此類藥物；另一罕見不良反應(yīng)為非典型股骨骨折，通常在雙膦酸鹽使用3年以上，中位治療時間7年的人群中風(fēng)險增加。2.3.2.2特異性核因子κB受體活化因子配體（receptoractivatorofnuclearfactor-κBligand,RANKL）抑制劑：地舒單抗為抗RANKL的全人源化單克隆抗體，能夠中和過多表達(dá)的RANKL，阻止RANKL與其受體RANK結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞的分化、活化和功能，糾正骨重建失衡。地舒單抗具有較廣抗骨折譜（表1）。有證據(jù)顯示，地舒單抗可迅速增加股骨頸、轉(zhuǎn)子間和股骨干的皮質(zhì)骨厚度及皮質(zhì)骨密度。地舒單抗不影響骨折愈合過程。其主要不良反應(yīng)為肢體骨骼/肌肉疼痛，腎功能異?；颊邿o需調(diào)整劑量。使用地舒單抗治療前須糾正低鈣血癥。需注意，地舒單抗雖可提高骨密度，但療程中斷后可能出現(xiàn)骨量丟失、骨折風(fēng)險升高。因此，各種原因停用地舒單抗后，如無禁忌證均需序貫使用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以延緩骨丟失，維持已獲得的治療效果。2.3.2.3降鈣素：降鈣素可與破骨細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活性。此類藥物可降低椎體骨折風(fēng)險，但對非椎體及髖部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。推薦用于緩解骨折圍手術(shù)期疼痛癥狀及減輕骨折后廢用性骨丟失。其不良反應(yīng)較少，少數(shù)患者使用后可能出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象。建議連續(xù)使用時間不超過3個月。2.3.3促進(jìn)骨形成類藥物2.3.3.1甲狀旁腺素：甲狀旁腺素可調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞活性，間斷性低劑量使用可有效增加成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成。臨床應(yīng)用較多的甲狀旁腺素類藥物為特立帕肽——重組人甲狀旁腺素氨基端1~34活性片段。特立帕肽可明確降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險，但對髖部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應(yīng)包括惡心、肢體疼痛、頭痛、眩暈等。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥及肌酐清除率＜35ml/min者。2.3.3.2骨硬化蛋白抗體：Romosozumab可靶向結(jié)合骨硬化蛋白，具有促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。Romosozumab可降低椎體骨折風(fēng)險，但對非椎體及髖部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應(yīng)包括關(guān)節(jié)痛、背痛、鼻咽炎等。目前Romosozumab尚未在國內(nèi)上市。2.3.4其他藥物2.3.4.1中藥：中藥對骨質(zhì)疏松癥的治療主要從補(bǔ)腎、益氣、健脾、壯骨、活血等方面進(jìn)行論治，多以改善癥狀為主。盡管有文獻(xiàn)報道，中藥可以在一定程度上提高骨密度，緩解癥狀，提高血清鈣、磷水平，但中藥是否可以降低骨折風(fēng)險尚無統(tǒng)一定論。2.3.4.2活性維生素D：此類藥物主要包括1α羥維生素D3和1，25雙羥維生素D3。適用于老年人、腎功能減退或1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險的作用。長期使用時不宜同時補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并需要定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。2.3.4.3維生素K：四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，在γ羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此類藥物可促進(jìn)骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反應(yīng)包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。禁用于服用華法林的患者。2.4起始抗骨質(zhì)疏松治療的時機(jī)抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療應(yīng)與老年髖部骨折的外科處理同時進(jìn)行，既往已經(jīng)或正在接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者不應(yīng)停藥。術(shù)后應(yīng)盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療，包括使用骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑。如患者術(shù)后復(fù)查隨診困難，無禁忌證的情況下，建議骨折術(shù)后出院前即予以積極的長效抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見7：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療。2.5抗骨質(zhì)疏松治療時長抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)長期治療理念。治療期間應(yīng)密切隨訪，隨訪內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療藥物的療效、不良反應(yīng)、治療依從性等。雙膦酸鹽類藥物停用后，抗骨質(zhì)疏松作用可維持?jǐn)?shù)年。其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停用，療效將不同程度下降。故其他藥物停用后如無禁忌證，可使用雙膦酸鹽類藥物進(jìn)行序貫治療。由于口服雙膦酸鹽治療超過5年及靜脈注射雙膦酸鹽治療超過3年的獲益證據(jù)有限，建議治療達(dá)時后應(yīng)再次評估骨折風(fēng)險并考慮藥物假期。假期結(jié)束標(biāo)志包括：骨折風(fēng)險增加，骨密度降低，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平升高。非雙膦酸鹽類藥物不推薦藥物假期。地舒單抗隨訪10年的臨床研究證實(shí)其良好的安全性，因此不建議中斷地舒單抗治療，在使用5~10年后進(jìn)行骨折風(fēng)險的再次評估即可。特立帕肽治療時間不超過2年，Romosozumab治療時間不超過1年，且療程完成后均應(yīng)序貫可長期使用的藥物進(jìn)行治療，如雙膦酸鹽或地舒單抗。推薦意見8：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)長期進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。2.6抗骨質(zhì)疏松治療效果評價評價抗骨質(zhì)疏松治療的效果主要通過2種方式：①骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。在藥物治療2周后即可觀察到變化，一般在開始治療后每3~6個月復(fù)查上述指標(biāo)。治療前后變化趨勢符合抗骨質(zhì)疏松治療藥物類型，變化幅度超過最小有意義變化值（約40%），即為治療有效。②骨密度，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一臺檢測儀得出的結(jié)果方具有可比性。每1~2年復(fù)查骨密度，變化幅度超過最小有意義變化值（±2.77×檢測儀精確度）方為有意義。如果療效肯定，可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔。經(jīng)過規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療后，如果骨密度持續(xù)減低超過最小有意義變化值或新發(fā)2次及以上脆性骨折，應(yīng)考慮排查繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、提高患者依從性或使用更強(qiáng)的治療方案。治療過程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，視嚴(yán)重程度選擇觀察、停藥或更換其他抗骨質(zhì)疏松藥物。推薦意見9：老年髖部脆性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療期間應(yīng)定期評估療效。3、跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防預(yù)防跌倒是老年髖部骨折二級預(yù)防中不可或缺的部分。老年人跌倒的危險因素涉及很多方面（表2）。預(yù)防跌倒的前提是對跌倒風(fēng)險進(jìn)行充分評估，包括患者個體的風(fēng)險評估及居住環(huán)境的安全評估，以了解可改善的功能狀態(tài)及可避免的安全隱患。負(fù)重訓(xùn)練與肌肉力量訓(xùn)練可增強(qiáng)肢體的力量、靈活性及平衡能力，從而顯著降低跌倒及骨折的風(fēng)險。負(fù)重訓(xùn)練包括行走、慢跑、跳舞、體操等。肌肉力量訓(xùn)練包括肌肉抗重力訓(xùn)練及抗阻力訓(xùn)練。老年髖部骨折患者常受限于骨折后康復(fù)的速度和程度及下肢關(guān)節(jié)退行性疾病，應(yīng)根據(jù)功能恢復(fù)水平制定合理的訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)，且訓(xùn)練強(qiáng)度不宜過大。目前尚無明確證據(jù)支持髖部保護(hù)器可降低跌倒及髖部骨折的風(fēng)險，但是并無明顯不良反應(yīng)。推薦意見10：對老年髖部骨折患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防干預(yù)非常必要。4、骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（fractureliaisonservice,FLS）FLS是一個涉及多學(xué)科、多專業(yè)的聯(lián)合治療體系，核心人員為聯(lián)絡(luò)員（通常為護(hù)士），其目標(biāo)是確保所有老年脆性骨折患者接受骨質(zhì)疏松癥的評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行治療；接受跌倒風(fēng)險的評估，并根據(jù)需要進(jìn)行干預(yù)。FLS模式已在很多國家和地區(qū)獲得了較為滿意的效果。理想的FLS，可以準(zhǔn)確的識別出脆性骨折患者，并進(jìn)行骨質(zhì)疏松及預(yù)防跌倒宣教；完善評估檢查，包括跌倒風(fēng)險評估、骨密度檢查、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測等；及時開始正確的抗骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防跌倒的干預(yù)；通過長期的隨訪及療效評價，最終達(dá)到降低脆性骨折再發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、降低社會/家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。研究表明，將FLS模式應(yīng)用于老年髖部骨折不僅可改善患者的臨床結(jié)局，還具有良好的成本效益。推薦意見11：FLS模式可有效管理老年髖部骨折患者的抗骨質(zhì)疏松治療和跌倒預(yù)防干預(yù)。5、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作由于老年髖部骨折患者多合并內(nèi)科疾病，因此對于該類患者不應(yīng)局限于骨科單個科室的診療，多學(xué)科協(xié)作診療模式應(yīng)貫穿整個治療過程，包括骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、精神心理科等多個科室。研究顯示，骨科與老年科等多學(xué)科協(xié)作的管理模式可顯著提高患者的抗骨質(zhì)疏松治療率和治療依從性，從而改善患者預(yù)后。多學(xué)科協(xié)作模式不僅是FLS的基本構(gòu)架，同時也完美契合了加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）的理念，對患者的骨折及內(nèi)科共患疾病進(jìn)行綜合管理，做到個體化治療，幫助患者快速康復(fù)。推薦意見12：應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作體系管理老年髖部骨折患者。6、結(jié)語骨質(zhì)疏松癥的診療是老年髖部骨折治療的基礎(chǔ)性工作。對老年髖部骨折患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松評估有助于合理選擇手術(shù)方式。盡早開啟抗骨質(zhì)疏松治療不僅有利于提高內(nèi)植物穩(wěn)定性，還有助于改善患者的長期預(yù)后，降低再次骨折風(fēng)險。作為國內(nèi)首個針對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識，專家組對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療相關(guān)問題提出指導(dǎo)意見。該共識的目標(biāo)使用者為各級醫(yī)院從事老年髖部骨折治療的醫(yī)務(wù)人員，包括骨科、老年科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科等涉及骨質(zhì)疏松癥診療的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、技術(shù)人員及相關(guān)教學(xué)和科研人員。該共識的目標(biāo)應(yīng)用人群為所有老年髖部骨折患者。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，本共識中的部分內(nèi)容需不斷完善，臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況制定診療策略。

治療前今天收到2位學(xué)生發(fā)來我6月1日做的髖臼骨折術(shù)后片，1例為前柱十后半橫行，另1例為雙柱合并后壁治療中分別采用腹直肌勞入路，采用改良的IL路，均采用一體化鋼板，術(shù)后片骨折復(fù)位好，置釘標(biāo)準(zhǔn)，唯美！2位學(xué)生對骨盆髖臼非常感興趣，并已做了一些微創(chuàng)治療，甚是欣慰！治療后治療后即刻唯一的遺憾沒有3.590～100mm長釘，不然圖片更美！希望患者有個好預(yù)后！

腕舟骨是組成腕關(guān)節(jié)諸骨中的重要組成部分，它位于近排腕骨的最橈側(cè)（圖1）。臨床上經(jīng)常會有舟骨骨折沒有及時發(fā)現(xiàn)，或者保守治療效果不理想，從導(dǎo)致舟骨骨折不愈合也叫舟骨骨不連。舟骨骨不連會引起腕部疼痛、握力及捏力下降，以及腕關(guān)節(jié)活動受限，如果不及時治療的話會導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的異常磨損及塌陷，最終全腕關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響日常生活。一般日常生活中摔傷時手部著地，之后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限時，不要掉以輕心，及時去醫(yī)院找手外科醫(yī)生或者擅長腕關(guān)節(jié)的骨科醫(yī)生作X線片檢查，有些情況下當(dāng)時X線片沒有發(fā)現(xiàn)異常，而手腕癥狀沒有緩解甚至有所加重時一定要及時復(fù)查腕關(guān)節(jié)CT，避免比較隱匿型的骨折被遺漏，如圖2中顯示的就是舟骨骨折線很隱匿的一個病例，受傷當(dāng)時的X線檢查很難發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，患者手腕疼痛和活動受限的情況一直沒有緩解，患者來到我的門診完善了CT掃描后可以清楚的看到舟骨骨折線?？偠灾?，盡量做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。至于如何處理舟骨骨折，要根據(jù)舟骨骨折的分型，有的類型可以保守治療，有的類型需要手術(shù)治療，由于本篇屬于科普，這里不作詳述。由于骨科及手外科里面也有很多亞專業(yè)，所以首先要找到擅長腕關(guān)節(jié)的骨科及手外科醫(yī)生。醫(yī)生會根據(jù)癥狀體征以及影像學(xué)檢查，確定診斷，以及評估目前舟骨及腕關(guān)節(jié)的整體情況，從而給出準(zhǔn)確的治療方案。除非發(fā)展到特別嚴(yán)重的階段，一般情況下舟骨舟骨骨折不愈合或者骨不連都可以通過腕關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，不同于以往的切開手術(shù)，腕關(guān)節(jié)鏡通過打幾個小孔就可以完成手術(shù)，損傷比較?。煌瑫r可以讓醫(yī)生通過鏡頭直接觀察骨不連部位，精準(zhǔn)完成復(fù)位及固定。手術(shù)一般需要用螺釘或者鋼針來固定舟骨，術(shù)后一般支具固定3-4周可以開始慢慢活動腕關(guān)節(jié)，骨折處愈合時間短的6-8周，長的10-12周基本可以愈合。這個問題是患者經(jīng)常會問我的問題，一般情況下是否需要植骨要視骨折部位骨量丟失多少而定，如果骨折部位的骨頭丟失的少就可以不用植骨，反之就需要植骨，術(shù)前的影像及術(shù)中腕關(guān)節(jié)鏡觀察骨折部位都可以幫助評估。如果需要植骨的話，可以用自體骨或者異體骨。自體骨可以從前臂的橈骨或者髂骨挖取，一般不會有后遺癥；異體骨是經(jīng)過處理的異體骨或人工骨，一般不會出現(xiàn)排斥等反應(yīng)。自體骨和異體骨的預(yù)后效果是沒有區(qū)別的，如果說區(qū)別，通俗一點(diǎn)講，取自體骨可能多挨一刀，異體骨可能開銷略多?？梢愿鶕?jù)自己情況與醫(yī)生商議決定。這個病例就是上述圖2中的病例，摔傷致腕關(guān)節(jié)疼痛3個月，受傷當(dāng)時X線片沒發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，但3個月來手腕疼痛，屈伸腕關(guān)節(jié)時疼痛加劇，門診復(fù)查CT可見舟骨骨折，我為患者作了腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)螺釘固定術(shù)后3個月患者恢復(fù)非常滿意。摔傷后1年腕關(guān)節(jié)疼痛，門診X線片檢查顯示舟骨骨折不愈合，腕關(guān)節(jié)屈伸活動受限，屈曲時疼痛較重。腕關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)探查見骨折斷端骨缺損較多，術(shù)中行3枚鋼針固定，異體骨移植填充骨缺損，同時磨除了橈骨莖突的骨贅。術(shù)后半年隨訪效果非常滿意。

典型案例分享1//踝關(guān)節(jié)本病例由中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨創(chuàng)傷一科提供【基本資料】患者，男，62歲本病例左三踝骨折。術(shù)前正側(cè)位片:脛骨遠(yuǎn)端骨折。術(shù)前X光片：術(shù)中圖：手術(shù)視頻：術(shù)后X片：

加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，又稱快速康復(fù)，最早是由HenrikKehlet在1997年提出的。它是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采用的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，以減少圍術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，達(dá)到加速康復(fù)的目的。加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。這也恰好符合了目前整個醫(yī)療模式的發(fā)展趨勢，即從“以疾病為中心“向以“患者為中心“轉(zhuǎn)變。以下將從幾個方面粗淺地談一下我們對ERAS在創(chuàng)傷骨科應(yīng)用的理解。一、ERAS理念的引入隨著無菌術(shù)和麻醉術(shù)應(yīng)用和發(fā)展，外科學(xué)的技術(shù)水平和臨床療效得到迅速提高，近年來已到達(dá)一個高峰。就骨科學(xué)而言，先進(jìn)的內(nèi)植物被不斷發(fā)明和廣泛應(yīng)用，人工關(guān)節(jié)技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)以及人工智能輔助技術(shù)等深入發(fā)展，讓骨科醫(yī)生有些無所不能的感覺。對于同一種疾病不再是單一固定的治療方案，同一個手術(shù)也可通過不同的方案、入路選擇和不同的內(nèi)植物完成，這卻又使骨科醫(yī)生有些無所適從的感覺。隨著專業(yè)的明確劃分和亞專業(yè)的進(jìn)一步細(xì)化，醫(yī)生著重研究探索的領(lǐng)域空間愈發(fā)狹小，這使得外科醫(yī)生在某一個細(xì)分的課題或某單一部位手術(shù)或某單一術(shù)式具有高出常人的造詣，甚至達(dá)到“出神入化“的境界；另一方面這又可能使得外科醫(yī)生過于專注于某一個疾病或手術(shù)操作本身，從而忽視了患者作為一個整體的診斷、治療和康復(fù)過程，以及從整體層面出發(fā)，做出針對具體部位的最佳治療選擇及其他重要環(huán)節(jié)。近年來，盡管診療水平、手術(shù)技術(shù)在不斷提高，卻并沒有“理所當(dāng)然“地帶來患者滿意度的明顯提升。一方面的原因是，隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，患者對生活質(zhì)量、診療體驗(yàn)及功能結(jié)果的要求和預(yù)期不斷提高，另一方面外科醫(yī)生長期以來所接受的諸多傳統(tǒng)理念，或來源于書本，或來源于師承，已成為臨床診療中根深蒂固的思維模式，然而卻與不斷提高的技術(shù)水平不相適應(yīng)，亦無法更好地滿足患者的需求。正如目前整體社會的主要矛盾是“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾“，外科醫(yī)生也已經(jīng)開始反思怎樣才能更好地為患者服務(wù)，并進(jìn)一步探索和改進(jìn)圍手術(shù)期流程中各環(huán)節(jié)的優(yōu)化處理方案。在這種背景下，ERAS的理念應(yīng)運(yùn)而生，為這個矛盾提供了一個很好的解決方案。盡管ERAS理念于1997年就已經(jīng)由丹麥外科醫(yī)生HenrikKehlet總結(jié)并系統(tǒng)提出，但在骨科領(lǐng)域應(yīng)用相對較晚，2012年才被我國骨科界認(rèn)知，在2016年初由當(dāng)時的國家衛(wèi)計(jì)委組織召開了ERAS在部分專業(yè)試點(diǎn)的論證會，其中便包括北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科專業(yè)，自此創(chuàng)傷骨科才開始真正接觸ERAS理念。然而，ERAS的理念一經(jīng)引入創(chuàng)傷骨科，其臨床應(yīng)用、研究和推廣工作很快在全國范圍內(nèi)開展起來，ERAS現(xiàn)已成為創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的學(xué)術(shù)熱點(diǎn)和焦點(diǎn)。二、關(guān)于概念名稱本身ERAS（enhancedrecoveryaftersurgery）曾被叫作“fast-tracksurgery“，中文統(tǒng)一譯為“加速康復(fù)外科“。ERAS的定義是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，使患者更好、更快地恢復(fù)，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的，同時能縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。隨著更多涵蓋大樣本的臨床研究的開展，其對減少住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率的促進(jìn)作用也得到了進(jìn)一步證實(shí)。對于這一定義，要從以下幾個方面加以理解。首先，ERAS理念下的任何措施的提出和推廣都必須基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不能想當(dāng)然，更不能放松對醫(yī)療安全的重視。第二，ERAS的一個重要目的是減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，包括身體和心理的應(yīng)激，不單純是針對骨折或機(jī)體本身，患者心理因素的考慮也非常重要。事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已有大量的證據(jù)表明心理因素對生理因素的影響是有明確關(guān)系的。第三，ERAS理念下的各項(xiàng)措施是為了使患者更加快速地康復(fù)。這并非限于某一項(xiàng)或幾項(xiàng)措施，更不是狹義上的骨科手術(shù)后的康復(fù)鍛煉，而是涵蓋從傷病開始到完全康復(fù)整個圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)，涉及全身各器官系統(tǒng)的整體功能恢復(fù)。三、ERAS要做什么基于ERAS的定義，提出并開展一系列圍手術(shù)期各項(xiàng)診療方案的優(yōu)化措施是ERAS相關(guān)研究的主要工作。首先，要改變傳統(tǒng)觀念，敢于質(zhì)疑和挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀念，打破傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方案并進(jìn)行科學(xué)驗(yàn)證，在有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的前提下減少或優(yōu)化無效無益的干預(yù)措施。第二，應(yīng)當(dāng)積極致力于醫(yī)療技術(shù)、設(shè)施設(shè)備的進(jìn)步和革新。這常是進(jìn)行圍手術(shù)期各個環(huán)節(jié)優(yōu)化的前提和保障。因?yàn)镋RAS看似對于患者的“減法“，但卻是對于醫(yī)務(wù)工作者的“加法“，我們需要更好的技術(shù)、設(shè)施設(shè)備為這種優(yōu)化提供可能和安全保障。第三，強(qiáng)調(diào)安全性。ERAS各項(xiàng)優(yōu)化措施的開展是基于保證安全的前提下進(jìn)行的，必須是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)水平、護(hù)理水平及其他保障措施的不斷提高和完善，從而達(dá)到加速康復(fù)的結(jié)果。脫離安全性，談ERAS或各種優(yōu)化是沒有意義的，反而可能是有害的。第四，ERAS推行多學(xué)科合作模式，外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師等多個角色的密切配合，讓醫(yī)師集中有限精力優(yōu)先解決技術(shù)與決策問題，提高醫(yī)療服務(wù)精準(zhǔn)性。同時外科醫(yī)生也擔(dān)負(fù)起更多的使命，積極整合資源，除各學(xué)科的資源，還應(yīng)包括醫(yī)療管理層面以及社會層面等，才能使ERAS各個環(huán)節(jié)和措施真正得到實(shí)施。ERAS作為臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域技術(shù)革命的產(chǎn)物，它打破了傳統(tǒng)的臨床認(rèn)識和原則，實(shí)現(xiàn)了外科治療理念和技術(shù)的顛覆與回歸、創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化，具有明顯的社會、科技和經(jīng)濟(jì)等外部正效應(yīng)。以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視角，從患者利益、醫(yī)院建設(shè)、社會效益以及大健康觀四維度來審視和評估ERAS，不難發(fā)現(xiàn)其極大地支持和順應(yīng)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的自主、有利、不傷害、公正四大基本原則，這也是ERAS創(chuàng)新的價值與意義所在。四、創(chuàng)傷骨科有什么不同的特點(diǎn)？相較于如關(guān)節(jié)外科、脊柱外科等骨科其他領(lǐng)域，創(chuàng)傷骨科有其自身特點(diǎn)，也為開展該領(lǐng)域ERAS相關(guān)研究帶來了諸多挑戰(zhàn)。創(chuàng)傷骨科疾病病種和部位極為復(fù)雜，且病史短，發(fā)病突然，常為意外所致，可出現(xiàn)明顯、強(qiáng)烈的身體和心理應(yīng)激；創(chuàng)傷骨科疾病的癥狀中疼痛尤為突出，對急性疼痛的緩解非常重要；創(chuàng)傷骨科疾病術(shù)后康復(fù)時間長，因?yàn)楣切越M織及相關(guān)軟組織的愈合時間相對長，而且愈合并不意味著功能康復(fù)，多數(shù)病例還需要進(jìn)行時間長且較為痛苦的康復(fù)鍛煉，以達(dá)到滿意的功能結(jié)果；隨著人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展，老年骨折患者逐年增多，老年患者由于常合并慢性基礎(chǔ)疾病，對骨折后的治療帶來更多挑戰(zhàn)，因此這一群體更加需要加速康復(fù)措施的干預(yù)；由于創(chuàng)傷骨科疾病具有多樣性，即便是同一部位的損傷，其損傷機(jī)制、程度和類型不同，所需的處理方式均不盡相同。此外對于骨折治療還有一個非常重要的方式，就是保守治療。這也是創(chuàng)傷骨科基本功和特色。很多骨折可以不用手術(shù)，通過閉合整復(fù)等方式獲得理想的結(jié)果，避免了手術(shù)帶來的諸多風(fēng)險和并發(fā)癥，大大減少醫(yī)療花費(fèi)、節(jié)約醫(yī)療資源。但保守治療也會因?yàn)檎麖?fù)的疼痛、制動時間、康復(fù)困難等問題增加患者痛苦甚至影響治療效果。因此，保守治療在無痛整復(fù)、減少并發(fā)癥、積極康復(fù)等很多方面也非常需要在ERAS理念下進(jìn)行優(yōu)化。這也應(yīng)該是創(chuàng)傷骨科ERAS有別于其他專業(yè)的重要特點(diǎn)。五、在創(chuàng)傷骨科如何“落地”通過對ERAS理念的理解，想要ERAS在創(chuàng)傷骨科真正“落地“，需要從以下幾點(diǎn)入手。首先，要將ERAS理念真正應(yīng)用在臨床的各個環(huán)節(jié)上，真正服務(wù)于患者。同時，要開展臨床和基礎(chǔ)的研究。創(chuàng)傷骨科開展ERAS較晚的一個重要的原因，就是缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，需要臨床研究結(jié)果為ERAS提供更好、更多的依據(jù)，也需要基礎(chǔ)研究的進(jìn)步來進(jìn)一步推動ERAS的進(jìn)步和創(chuàng)新。另外，還要重視推廣工作，讓更多的醫(yī)院、更多的醫(yī)生了解ERAS、開展ERAS，并積極參與相關(guān)的研究和創(chuàng)新，最終才能真正讓更多的患者從ERAS的實(shí)施中獲益。目前有全國范圍內(nèi)超過110家醫(yī)院參與的多中心研究已取得初步的成果，與多家組織和單位聯(lián)合主辦“精E求精——創(chuàng)傷骨科加速康復(fù)推廣項(xiàng)目暨白求恩骨科公益行“項(xiàng)目，并在全國開展“創(chuàng)建創(chuàng)傷骨科ERAS示范病房“等活動。旨在促進(jìn)ERAS理念在全國創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的進(jìn)一步推廣和交流，從而更好地應(yīng)用并不斷進(jìn)步和創(chuàng)新，使盡量多的患者受益。六、需要什么樣的團(tuán)隊(duì)？ERAS理念的實(shí)施強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，需要多學(xué)科的積極參與和配合。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生應(yīng)該責(zé)無旁貸地成為這個團(tuán)隊(duì)的組織和領(lǐng)導(dǎo)者。護(hù)理團(tuán)隊(duì)作為和患者接觸時間最長、大量措施和操作的執(zhí)行者，是整個ERAS團(tuán)隊(duì)的重要基礎(chǔ)。麻醉醫(yī)生是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也要在整個團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮非常重要的作用。當(dāng)然還需要重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、康復(fù)科、營養(yǎng)科、輸血科、泌尿外科、血管外科、普通外科、內(nèi)科、影像診斷科等。另外，除臨床科室外，還需要醫(yī)院管理部門，甚至政府職能部門的參與，從而使ERAS的各項(xiàng)措施能更好地推進(jìn)和施行，這在具體實(shí)施過程中是很重要的。同時，希望患者和家屬都參與其中，將患者變“被動“為“主動“，真正主動參與到診療過程中。七、創(chuàng)傷骨科ERAS需要怎么樣進(jìn)步？關(guān)于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和推廣，最主要的就是要建立共識和指南。這在創(chuàng)傷骨科又面臨和其他學(xué)科不同的挑戰(zhàn)，那就是創(chuàng)傷骨科的多樣性和復(fù)雜性，很難籠統(tǒng)地去建立一個可實(shí)施的共識或指南。通過大量的摸索和論證，目前在創(chuàng)傷骨科建立共識和指南最可行的辦法可能就是根據(jù)不同的病種，針對性地建立臨床路徑的共識。這就需要很大的工作量。但“千里之行始于足下“，可喜的是在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的帶領(lǐng)下，全國的創(chuàng)傷骨科同道共同努力，目前已經(jīng)建立并發(fā)表了多個共識和指南。關(guān)于創(chuàng)新，那就需要有研究，以獲得更新、更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為ERAS在不同環(huán)節(jié)進(jìn)一步提供依據(jù)，從而才能推動ERAS的進(jìn)步。比如，北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科通過對簡單骨折切開復(fù)位手術(shù)是否放置引流管的前瞻性隊(duì)列研究，得出的結(jié)論是對于簡單骨折的內(nèi)固定手術(shù)，可以不常規(guī)放置引流管，但需要注意無創(chuàng)操作和仔細(xì)止血。通過開展縮短創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期禁食水時間的前瞻性隊(duì)列研究，得出的結(jié)論是縮短創(chuàng)傷骨科擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期禁食水時間是安全的，而且是切實(shí)可行的，術(shù)前口服含糖飲品有助于改善患者圍手術(shù)期主觀舒適度。通過研究ERAS中術(shù)前糖預(yù)處理對患者的影響，得出了骨折擇期手術(shù)患者術(shù)前口服碳水化合物飲料進(jìn)行糖預(yù)處理安全可行，并可改變患者空腹情況下的能量儲存，改善了患者圍手術(shù)期主觀感受的結(jié)論[10]。這兩項(xiàng)研究為ERAS理念下圍手術(shù)期禁食水方案的調(diào)整提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。另外全國多中心研究的數(shù)據(jù)收集、分析工作也正在進(jìn)行中，相信其結(jié)果一定能對優(yōu)化整個創(chuàng)傷骨科臨床路徑提供難得的依據(jù)。八、如何評價ERAS的效果？對于ERAS實(shí)施效果的評價，是一個比較棘手的問題。目前有很多指標(biāo)，不同類型的骨折，評價的指標(biāo)也不同，最重要的還是對患者臨床療效以及安全性的評價，包括肢體主觀、客觀功能評分、并發(fā)癥發(fā)生率等。在保證或提高患者治療效果的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能縮短患者的康復(fù)過程，目前ERAS研究的開展有一味強(qiáng)調(diào)“加速“的趨勢，這與ERAS理念不符。ERAS的實(shí)施對于創(chuàng)傷骨科患者而言，反映患者康復(fù)速度的指標(biāo)包括住院時間、下地活動時間、返回工作崗位時間或恢復(fù)運(yùn)動時間等。患者滿意度可作為患者對整個治療和康復(fù)過程效果總體評價的指標(biāo)，這與“以患者為中心“的治療理念相符，但其缺點(diǎn)是主觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確性較差。沒有哪一項(xiàng)指標(biāo)可準(zhǔn)確而全面地評價ERAS的實(shí)施效果，研究中通常需要聯(lián)合使用多種評價指標(biāo)。九、實(shí)踐與思考（強(qiáng)調(diào)兩個“M”、滿足三級需求、實(shí)踐“六字策略”）一臺手術(shù)就是一個系統(tǒng)工程。我們提倡ERAS是醫(yī)患護(hù)“三位一體化”新理念，包括患者住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后和出院后的全流程化管理，以滿足患者的生命需求、生理需求和心理需求。ERAS本質(zhì)是以病人為中心，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，優(yōu)化臨床路徑，多學(xué)科合作（MDT），為國家、醫(yī)院和患者實(shí)現(xiàn)多贏。ERAS沒有標(biāo)準(zhǔn)，也并非是一種技術(shù)，它是一種理念，是一個思想及實(shí)踐體系。ERAS注重團(tuán)隊(duì)建設(shè)，強(qiáng)調(diào)兩個“M”，注重住院時間縮短，更要再入院率降低。第一個M（multidisciplinaryteam），即多學(xué)科綜合治療協(xié)作團(tuán)隊(duì)。ERAS相關(guān)路徑，包括患者入院前、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全流程化管理等多項(xiàng)內(nèi)容，打破學(xué)科界限和壁壘，建立包括外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等專業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)，開展專業(yè)性培訓(xùn)，提高對ERAS路徑的認(rèn)知水平和執(zhí)行能力。第二個M（multimodalapproach），即所謂多模式，個體化原則，實(shí)施ERAS過程中應(yīng)充分認(rèn)識到臨床診療的復(fù)雜性，醫(yī)療行為與臨床效果間存在的不確定性及病人的個體差異性。滿足患者三級需求：一級即生命需求，挽救機(jī)體生命，延長生存；二級即生理需求，改善生理機(jī)能，解除癥狀；三級即心理需求，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥?！傲植呗浴辫b于患者的個體差異性和臨床實(shí)踐的復(fù)雜性，確?；颊邍g(shù)期安全并增加患者滿意度，使治療效果和生活質(zhì)量同時改善，手術(shù)流程優(yōu)化實(shí)踐的“六字策略”，以助于ERAS方案的臨床實(shí)施、質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)：①“堅(jiān)持”：堅(jiān)持手術(shù)操作的微創(chuàng)化和規(guī)范化；②“改變”：改變單一手術(shù)治療模式，強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療（MDT）、個體化精準(zhǔn)治療（PM）和ERAS的理念；③“重視”：重視疾病的預(yù)防和早期篩查是關(guān)鍵。部分內(nèi)容源于網(wǎng)絡(luò)