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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 服用好還是分開服用好，我們注意到啊。 蓋爾其堤里面它是有一個地的，對，它有125維克的地。 好，那么說明為什么要坐在一起呢？是維生素D是可以同時服用的時候，是可以促進(jìn)。 鈣片的吸收的，鈣劑的吸收，但是鈣呢，它可以跟很多的這個。 化合物去結(jié)合，特別是有機(jī)，有機(jī)的酸根跟鈣結(jié)合之后，很難拆開的，結(jié)合進(jìn)去之后。 它就不能吸收了，我們只能吸收吸收游離鈣，所以呢，一般建議病人。 鈣片是空腹，睡前服用。 比較好一點，如果你胃不舒服，吃空腹時我不舒服，有的病人看這么大一顆藥片我不舒服，那你就可以這個把它嚼碎或者砸爛。 再吃也可以的。 啊，那么如果你還是不舒服的話，那你就飯好吃。 放上吃那就少吸收一點就少吸收一點唄，對吧，總比你不吃好了，那么所以骨化三醇和鈣片的話呢。 古畫山泉，它。 不受食物影響的啊，都可以吃飯前后都可以吃，空腹也可以吃，那你如果你胃腸道沒有問題的，你同時吃是最好了，如果你是覺得，哎，我一下子吃那么多藥，我要分開一點呢，這個不嚴(yán)格，因為鈣爾奇里面已經(jīng)有微量的底，它為什么不加很多底。 那加多之后可能對它也沒啥大用，對吧，所以你分開服用也2022年08月27日
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 這個病人好的，你就會就可以跳掉，病人找不到了啊，好，這個病人是53周歲，絕經(jīng)三年，骨折四次哇，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，你有沒有什么其他基礎(chǔ)疾病啊，一般53歲的話不大會這么嚴(yán)重的啊，用了兩年密固達(dá)，可以用特例拍泰嗎？你這個病人我建議你一定要用特例哌啶。 一定要用特例派太，而且你要盡早的轉(zhuǎn)過來，你這個古松太嚴(yán)重了，現(xiàn)在這個特例派太是唯一可以促進(jìn)這個啊，啊，以后還有可能是一個阿阿派太太，還是什么什么阿派，嗯，還有一個藥我們，但是我們國內(nèi)還沒進(jìn)來啊，那么特里派太是目前我們至少國內(nèi)來講的話，是唯一一個可以真正促進(jìn)成骨細(xì)胞生長的一個治療藥物啊，那這是一個非常好的藥物。 盡早用啊，盡早用。 好，今天就。 往關(guān)鍵是。2022年08月20日160
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 好，這個病人女性絕經(jīng)期51歲，腰骶疼痛，骨密度骨量降低，除口服鈣氣低和骨化三醇外，抗骨質(zhì)疏松藥選哪種比較好啊？這個問題非常好啊，因為你是絕經(jīng)期，就是51歲的話，可能正在絕經(jīng)，或者是剛剛絕經(jīng)對吧，那么啊，腰骶疼痛，那么腰骶疼痛這個事情的話呢，可能是跟你的這個啊，胃絕經(jīng)期的反應(yīng)有關(guān)系，但是也可能是她真的有問題，所以這個，呃，更年期的婦女的話，當(dāng)你有軀體癥狀的時候，我們是建議病人要好好查的，最后查下，查下來是確實沒有問題，那我們也放心，可能把它這個歸因于更年期綜合癥來處理。 那么。 骨質(zhì)疏松，這個你現(xiàn)在是骨密度做出來是骨量減少，骨量減少的病人就要提高警惕了，為什么呢？上個禮拜我們講過了，80%的脆性骨折是發(fā)生在骨量減少的病人當(dāng)中的。 這是第一個，第二個有一部分我們骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)里面啊。 復(fù)習(xí)一下，有一條是骨密度的T值小于負(fù)2.5，對吧？ 有一條是發(fā)生了椎體和髖部的骨折。 這兩個是比較危害大的脆性骨折的部位，所以一旦發(fā)生，那么不管你骨密度如何，就是一個骨質(zhì)疏松診斷，這個帽子就戴上去了，那么第三條，第四條都是骨量減少的病人，骨量減少再加上。 肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端和骨2022年08月20日114
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 好，這個病人。 骨密度是負(fù)3.75，應(yīng)該吃點什么藥補(bǔ)鈣應(yīng)該吃什么藥好，那么這個是治療方案的話呢，我慢慢會跟大家講的，就是你問到這個問題，你負(fù)3.75肯定是一個嚴(yán)重骨質(zhì)疏松了，那么剛才講的就是說第一個鈣鈣片，第二個呢是維生素D3，第三個是牛奶，這個是基礎(chǔ)治療，另外的話呢，你肯定還要再加一個側(cè)陳骨的治療，你就不應(yīng)該再用這個抗吸收的治療了，所以你應(yīng)該用特立派泰這樣的藥物，每天打針啊，持續(xù)用一到兩年，能夠把這個骨密度提上來之后再來這個。 這個這個更改方案。 好，慢點啊，我剛才還看到有。2022年08月20日109
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 隨著生活水平的提高．普通人群的壽命有了很大延長，我國目前已進(jìn)入老齡化社會。骨質(zhì)疏松癥是最常見、多發(fā)的老年病之一。骨質(zhì)疏松癥對老年患者的生存質(zhì)量和生命造成很大的威脅。，由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致微骨折、骨關(guān)節(jié)退變，甚至骨折等造成患者長期慢性疼痛或關(guān)節(jié)活動障礙．對老年患者的心理健康狀況造成了很大的影響。機(jī)制疼痛與抑郁之間存在一些共同的神經(jīng)生物學(xué)通路和共同的化學(xué)調(diào)節(jié)物質(zhì)。1）由于疼痛、骨折及并發(fā)癥等帶來的生活能力喪失、生活質(zhì)量下降，骨質(zhì)疏松病人出現(xiàn)抑郁的風(fēng)險顯著增加；2）抑郁也可進(jìn)一步加重病人的異常感覺。抑郁也是骨質(zhì)疏松的危險因素，三者可形成惡性循環(huán)。骨質(zhì)疏松癥患者因為長期的慢性疼痛、活動障礙，導(dǎo)致生命質(zhì)量的下降，誘發(fā)或加重了焦慮、抑郁狀態(tài)的發(fā)生。而隨著焦慮、抑郁狀態(tài)的加重，生命質(zhì)量相應(yīng)下降，最后導(dǎo)致患者軀體和運動功能的減退和日常生活活動能力的下降，說明精神抑郁可能會加速骨質(zhì)疏松癥進(jìn)程。抑郁情緒會激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放去甲腎上腺素，去甲腎上腺素會損傷生成骨骼的細(xì)胞。而這項研究也顯示，抗抑郁藥物能阻斷去甲腎上腺素并逆轉(zhuǎn)其負(fù)面作用。治療心理干預(yù)可能通過大腦多種功能調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)而影響了機(jī)體鈣磷代謝系統(tǒng)及炎癥因子的代謝，從而影響骨質(zhì)疏松患者疼痛的減輕。骨質(zhì)疏松癥患者的生命質(zhì)量與焦慮、抑郁狀態(tài)有關(guān)，在診治骨質(zhì)疏松癥患者的時候，如果能夠在規(guī)范抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的基礎(chǔ)上，重視患者的焦慮、抑郁情緒問題，不僅對心理疾病有所幫助，對器質(zhì)性病變也能起到積極的作用。2022年08月20日278
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 松，這個病人啊，這個病人的話，我要開始回答啊，骨質(zhì)疏松隔半年打一針地舒單抗，如果中途出現(xiàn)腰酸痛，能否打幾次蜜該西減輕痛，密該西要每天還是隔幾天打啊，很好的問題。 隸書單抗是一個。 通過一個啊，啊，一個抗體，這個啊，一個抗體的配體，它去中和之后啊，通過等于是一個免疫路徑來促促進(jìn)這個降低破骨細(xì)胞的分化和成熟，降低破骨細(xì)胞的功能的這樣一個藥物，所以它還是走的是一個抗吸收的路徑。 密蓋錫呢啊，它是一個鮭魚降蓋素。 硅依降鈣素，它也是一個破骨細(xì)胞的路徑，所以呢，我們一般不大建議你兩個抗吸收的藥物同時用，那么當(dāng)然因為低舒單抗的話呢，普羅利它是隔半年打一次的，很多病人覺得誒，我就當(dāng)中是在不再用藥的當(dāng)中是要用藥的當(dāng)中是要用鈣滴和奶啊好那么接下來。 就是說我當(dāng)中還出現(xiàn)。 明顯的背痛的時候。 怎么辦？ 怎么辦？那么就是要去做進(jìn)一步的檢查，看你這個背痛是有沒有新發(fā)的骨松性骨折，大多數(shù)病人的背痛發(fā)生率就不高了啊，這是開始普羅利治療之后，效果還是蠻好的，所以你說如果中途出現(xiàn)腰酸痛，腰酸和背痛是。 兩個不同的東西啊，我們說腰酸背痛對吧，腰酸靠下一點，背痛要靠上一點。 背痛要2022年08月14日145
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姜允琦副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 隨著全球人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥的患者越來越多?；颊邔τ诩膊〉恼J(rèn)識也越來越充分，大部分患者已經(jīng)知道，骨質(zhì)疏松癥作為一種慢性病，和高血壓、糖尿病一樣，需要終生服藥。骨質(zhì)疏松癥的藥物種類繁多，服用頻次多樣，有的每天服用，有的每周服用，甚至有的半年一次，或者一年一次；藥物劑型不同，有口服，靜脈注射和皮下注射。這些藥物有什么區(qū)別，治療時有哪些注意事項呢？本文將詳解目前臨床上常用的骨質(zhì)疏松藥物，科普相關(guān)知識。?骨質(zhì)疏松藥物分為兩大類：①基礎(chǔ)藥物；②抗骨質(zhì)疏松藥。基礎(chǔ)用藥包括鈣劑和維生素D。抗骨質(zhì)疏松藥根據(jù)藥理機(jī)制的不同又可分為兩大類：①骨吸收抑制劑；②骨形成促進(jìn)劑。常用骨吸收抑制藥物有口服的雙膦酸鹽藥、靜脈注射的雙膦酸鹽藥和皮下注射的RANKL抑制劑。促進(jìn)成骨的藥物主要是甲狀旁腺素類似物，如特立帕肽。鈣劑和維生素D為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)用藥。補(bǔ)鈣可延緩骨丟失，減少骨折發(fā)生率；維生素D增加鈣、磷吸收，增加骨的礦化以及改善骨質(zhì)量；保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險。鈣劑和維生素D可與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用，并貫穿整個治療過程。成人每日鈣推薦攝入量為800mg，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000-1200mg，營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食約攝入鈣400mg，故尚需補(bǔ)充鈣約500-600mg/天。常用的兩種鈣劑：①碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，易溶于胃酸，常見不良反應(yīng)為上腹不適和便秘等；②枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應(yīng)小，且枸櫞酸有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險的患者。成人推薦維生素Ｄ攝入量為400IU/天，65歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600IU/天，維生素Ｄ用于骨質(zhì)疏松癥防治時劑量可為800-1200IU/天，目標(biāo)是血清25-OH維生素D水平達(dá)到或高于30μg/Ｌ。通過抑制破骨細(xì)胞的分化、增殖、成熟及干擾成熟破骨細(xì)胞的功能，并促進(jìn)其凋亡來抑制骨吸收。目前用于防治骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽主要包括阿侖膦酸鈉和唑來膦酸。阿侖膦酸每周一粒70mg口服。唑來膦酸每年一次5mg靜脈滴注?？诜鲮⑺徕c要求空腹服用，用200-300ml白水送服，服藥后30分鐘內(nèi)避免平臥，應(yīng)保持直立體位(站立或坐立)，此期間應(yīng)避免進(jìn)食牛奶、果汁等任何食品和藥品。因此對于一些臥床的老人或者消化性潰瘍的患者不適合口服，建議靜脈注射。靜脈輸注雙膦酸鹽可出現(xiàn)一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天明顯緩解。因此我們建議靜脈注射的患者住院進(jìn)行治療，如出現(xiàn)上述癥狀，可以得到及時的處理。腎功能下降，肌酐清除率<35ml/分鐘的患者禁用雙膦酸鹽類藥物。長期使用雙膦酸鹽藥物的患者可能會出現(xiàn)下頜骨壞死和不典型性股骨骨折的罕見并發(fā)癥。因此，連續(xù)使用三年雙膦酸鹽的患者必須復(fù)診，評估治療的效果地舒單抗是特異性RANKL的單克隆抗體，減少破骨細(xì)胞形成、功能和存活從而降低骨吸收、增加骨量、改善皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨的強(qiáng)度。規(guī)格60mg/支，每半年使用60mg，皮下注射。治療前必須糾正低鈣血癥，治療前后需補(bǔ)充充足的鈣劑和維生素Ｄ。對于腎臟無毒性，腎功能不全的患者也可以使用?？梢栽陂T診注射，不需要住院。長期應(yīng)用可能會出現(xiàn)下頜骨壞死或非典型性股骨骨折，因此也必須定期隨訪。當(dāng)前促骨形成的代表性藥物，直接作用于成骨細(xì)胞促進(jìn)骨形成?；颊呓K身可接受總療程為24個月的治療，每日皮下注射，有良好的成骨作用。停藥后應(yīng)序貫使用抗骨吸收藥物治療以維持或增加骨密度持續(xù)降低骨折風(fēng)險。由于在動物實驗中發(fā)現(xiàn)特立帕肽增加大鼠骨肉瘤的發(fā)生率。但至今未發(fā)現(xiàn)特立帕肽和人骨肉瘤存在因果關(guān)系。因此有腫瘤病史的患者慎用。1)??鈣劑及維生素D作為基礎(chǔ)治療藥物可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用，并貫穿整個治療過程。2)??雙膦酸鹽治療3-5年后需考慮藥物假期，口服雙膦酸鹽治療５年，靜脈雙膦酸鹽治療３年，應(yīng)對骨折風(fēng)險進(jìn)行評估如為低風(fēng)險，可考慮實施藥物假期停用雙膦酸鹽。骨折風(fēng)險仍高可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松藥物。3)??除雙膦酸鹽藥物外其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停止應(yīng)用療效就會快速下降。因此，不要隨意自行停藥與漏服。4)??特立帕肽療程不應(yīng)超過兩年。5)??不建議聯(lián)合應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物。6)??不推薦骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑同時使用。7)??序貫治療：某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長或存在不良反應(yīng)時可考慮改用特立帕肽。或者，在使用特立帕肽18-24個月后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨形成促進(jìn)劑所取得的療效。8)??有些患者是因為發(fā)生了骨折，才得知自己已經(jīng)骨質(zhì)疏松了，迄今很多證據(jù)表明使用常規(guī)劑量的抗骨吸收藥物，包括口服或靜脈雙膦酸類藥物對骨折愈合無明顯不良影響。所以，不必等到骨折愈合才開始抗骨質(zhì)疏松。9)??有些患者正在使用抗骨質(zhì)疏松藥物期間發(fā)生了骨折，應(yīng)由醫(yī)生重新評估患者骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥。2022年08月08日292
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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 我們把想嘗成一個什么蓄水池，我們要想讓自己的骨質(zhì)能夠好的話，你需要讓蓄水池里的水要足夠的多，那怎么做呢？你要攝入足夠的這個有機(jī)鈣，同時呢，需要有維生素D，把有機(jī)鈣給吸收進(jìn)來，還要怎么弄呢？讓這些攝入的鈣形成鈷，那靠什么？靠特里怕胎，這樣的話，我們就是攝入鈣形成骨，讓這個蓄水池里的水越來越多，這是開源，對吧？同時你還要截流，我們的骨頭不斷的被吸收，不斷的被分解，要截流，怎么截流？有三種藥物可以幫助你抑制骨的吸收，哪三類藥呢？雌激素，還有什么？雙磷酸鹽，還有什么我們的降鈣素，這三類藥是節(jié)流的，有了開源，有了節(jié)流，你整個體內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)的這個蓄水池就會越來越高，骨醇它會被置好。2022年08月07日260
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孫浩林主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松引起的骨裂，往往是比較輕度的骨折，沒有移位。首先，要通過影像學(xué)來確定是否有骨裂的存在，通常情況下，會照正位、側(cè)位、甚至斜位的X光片，如果還是不能確定，可以通過三維CT的檢查來確定骨裂是否存在。確定骨裂存在就要評估骨裂的程度和穩(wěn)定性，非常穩(wěn)定的骨裂，往往采用制動方式，如果穩(wěn)定性不能確定，我們需要支具的固定或石膏的固定來減少骨裂移位的風(fēng)險，同時，一旦發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性的骨裂，要積極地進(jìn)行補(bǔ)鈣的治療，飲食補(bǔ)鈣包括含鈣量的食物，牛奶、豆制品、綠葉蔬菜等，同時補(bǔ)充鈣片和維生素D，再有，要改變不良的生活方式，包括戒煙酒、戒濃茶、戒咖啡等，同時要適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行功能鍛煉，此外，還要進(jìn)行規(guī)律的復(fù)查來評估骨裂的愈合情況，最后，要避免外傷，避免骨裂部位的再次受力，從而減少骨裂移位和不愈合的風(fēng)險。2022年08月04日211
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王曉怡主治醫(yī)師 和平里醫(yī)院 普通內(nèi)科 本文針對目前骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療的臨床狀況，通過梳理維生素D的代謝和作用、骨基質(zhì)的礦化機(jī)制，探討補(bǔ)充鈣劑和維生素D的理念，以期為臨床實踐強(qiáng)化理論指導(dǎo)。鈣和維生素D的充足是防治骨質(zhì)疏松的前提。筆者接觸到的個案中，一位類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性患者因長期口服激素治療導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松，雖然服用激素的同時使用碳酸鈣D3片（每片含鈣600毫克/維生素D3125國際單位）每日一片與骨化三醇膠丸（每粒0.25ug）每日一粒的用藥方案，仍未防止骨折的發(fā)生；在發(fā)生骨折后，合并靜脈用雙磷酸鹽類藥物抑制骨吸收治療，仍未逆轉(zhuǎn)頻繁骨折的臨床狀況，并最終因肺炎誘發(fā)的膿毒癥于71歲時去世。這個案例引發(fā)了筆者對骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療（補(bǔ)充鈣劑和維生素D）的思考，茲將心得陳述如下：一、骨化三醇不用作骨質(zhì)疏松癥患者的維生素D補(bǔ)充劑首先，筆者回顧了維生素D的代謝及調(diào)節(jié)過程。來自食物或皮膚合成的維生素D不具有生物學(xué)活性，需要在肝臟和腎臟中由酶催化成有活性的代謝產(chǎn)物。也就是說，我們常規(guī)補(bǔ)充的普通維生素D（比如維生素D滴劑等）是不具有生物學(xué)活性的，需經(jīng)肝腎代謝成活性維生素D——1,25-二羥維生素D（骨化三醇），才能發(fā)揮生理作用。而1,25-二羥維生素D的血漿濃度由25(OH)D的利用度，以及腎臟中1-α-羥化酶（CYP27b1）和24-α-羥化酶的活性共同決定［1］。腎臟中1-α-羥化酶主要受以下因素的調(diào)節(jié)：甲狀旁腺激素（PTH）、鈣和磷酸鹽的血清濃度、成纖維細(xì)胞生長因子（FGF23）［2］。PTH分泌增加（最常因血漿鈣濃度下降）和低磷血癥可刺激1-α-羥化酶，從而促進(jìn)1,25-二羥維生素D的生成。1,25-二羥維生素D可進(jìn)而抑制PTH的合成與分泌，對1,25-二羥維生素D的生成產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。FGF23可通過抑制近端腎小管中1-α-羥化酶活性、同時增加24-α-羥化酶的表達(dá)進(jìn)而抑制腎臟1,25-二羥維生素D的生成，轉(zhuǎn)為生成24,25-二羥維生素D（一種不具活性的代謝產(chǎn)物）。1,25-二羥維生素D可刺激FGF23，從而形成一個反饋回路。24-羥化酶催化的羥基化可在一定程度上使1,25-二羥維生素D和25(OH)D分解。1,25-二羥維生素D可增加24-羥化酶基因的活性（從而促進(jìn)其自身的失活）。因此，如果補(bǔ)充普通維生素D，在肝腎功能正常的個體中，機(jī)體可以將補(bǔ)充進(jìn)來的普通維生素D轉(zhuǎn)化為具有生物學(xué)活性的骨化三醇，進(jìn)而發(fā)揮生理作用，并且通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制使骨化三醇維持在恰當(dāng)?shù)乃?。?dāng)直接補(bǔ)充骨化三醇時，機(jī)體只能通過反饋性調(diào)節(jié)減少內(nèi)源性骨化三醇的生成，而對已經(jīng)吃進(jìn)去的骨化三醇作用甚微，僅通過增加24-羥化酶基因的活性使多余的骨化三醇失活，當(dāng)這種作用不足以平衡過多的骨化三醇時，就會出現(xiàn)骨化三醇過量或中毒癥狀。這也是為什么骨化三醇相比普通維生素D更易引起高鈣血癥、高鈣尿癥。因此，骨化三醇不用作骨質(zhì)疏松癥患者的維生素D補(bǔ)充劑。其主要用于慢性腎臟?。–KD）患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療，因為CKD患者1-α-羥化酶活性受到抑制，導(dǎo)致骨化三醇生成減少，甲狀旁腺激素過度合成和分泌，這是腎性甲旁亢的重要代謝異常之一；補(bǔ)充骨化三醇或合成維生素D類似物可以彌補(bǔ)機(jī)體1-α-羥化酶活性受抑、內(nèi)源性骨化三醇合成不足的窘境，對于這種病理機(jī)制，補(bǔ)充普通維生素D無效。二、骨化三醇的生理作用是維持血漿鈣水平筆者接下來梳理了活性維生素D（骨化三醇）的作用［3］。需要指出，骨化三醇的生理作用是維持血漿鈣水平，其通過增加腸道鈣吸收、骨鈣吸收和腎重吸收鈣的作用來增加血漿鈣濃度。在正常的鈣平衡期間，1,25-二羥維生素D將主要增強(qiáng)腸道鈣的轉(zhuǎn)運，以獲取足夠的鈣。產(chǎn)生的正常血鈣反過來有利于骨骼健康（此時骨化三醇對骨骼的直接作用很微妙，有待進(jìn)一步研究）。當(dāng)腸道鈣的吸收明顯受損時（負(fù)鈣平衡、鈣攝入不足或腸道維生素D受體缺失），1,25-二羥維生素D含量將增加，并直接作用于骨骼，以維持血清鈣水平，而以骨量為代價。鈣從骨中的動員涉及1,25-二羥維生素D介導(dǎo)的骨吸收增加和骨基質(zhì)礦化的抑制。當(dāng)攝入鈣不足時，骨化三醇會調(diào)動骨鈣庫，促進(jìn)骨鈣吸收入血，保證血鈣水平，以維持機(jī)體的正常代謝和功能。對于絕經(jīng)后女性，推薦攝入的總鈣量（膳食加補(bǔ)充劑）達(dá)到大約1200毫克/天。其實，在我們的生活中，不難找到富含膳食鈣的食物來源。我們喝的牛奶，比如全脂牛奶240毫升大約含鈣300毫克；酸奶168克含鈣250毫克；含鈣橙汁240毫升含鈣300毫克；含鈣豆腐113克含鈣435毫克；豆奶240毫升含鈣300毫克……,如果我們僅膳食攝入即可獲得充足鈣質(zhì)，那就不需要使用鈣補(bǔ)充劑；但是，如果我們膳食鈣攝入量不足，則應(yīng)在進(jìn)餐時以分次劑量補(bǔ)充鈣元素?；仡櫛疚拈_篇的案例，患者服用的是碳酸鈣D3片（惠氏），說明書在成分說明中指出，每片含碳酸鈣1.5克（相當(dāng)于鈣600毫克），維生素D3125國際單位。用法用量是口服，成人一次1片，一日1-2次；咀嚼后咽下。因此，每日一片鈣爾奇D的鈣補(bǔ)充量對這位絕經(jīng)后女性的糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥很可能是不足的。而每日一粒的骨化三醇（0.25微克/粒）在腸鈣吸收不足的情況下，會動員骨鈣的吸收，以維持正常范圍的血鈣水平。也就是說，此時補(bǔ)充的維生素D不僅起不到我們希望的作用，甚至南轅北轍，推動著骨質(zhì)疏松的進(jìn)展。這里筆者又查閱了一些相關(guān)的文獻(xiàn)，一并闡釋。骨骼是由膠原基質(zhì)構(gòu)成的，鈣和磷酸鹽以羥基磷灰石形成后沉積在膠原基質(zhì)上。即骨骼直接接觸細(xì)胞外液，而Neuman等人已經(jīng)闡釋了人體細(xì)胞外液鈣濃度是過飽和的［4］，也就是說，骨骼泡在細(xì)胞外液里，細(xì)胞外液的鈣離子會自然地析出（可以通過向細(xì)胞外液或血漿樣品中添加少量羥磷灰石或骨礦物質(zhì)輕松證明這種情況）。如果沒有增加骨礦溶解度的物質(zhì)，則細(xì)胞外液鈣濃度無法維持，那么，就不會出現(xiàn)脊椎動物。在Talmage等人的報告中表明，骨基質(zhì)中的非膠原蛋白，發(fā)揮著增加骨骼礦物質(zhì)溶解度的關(guān)鍵作用，抑制細(xì)胞外液鈣離子的析出［5］。甲狀旁腺激素的作用，則是進(jìn)一步增加骨骼礦物質(zhì)的溶解度［6］。據(jù)推算，人體骨骼以每小時6克的速度向細(xì)胞外液釋放鈣［5］，從而抵消細(xì)胞外液鈣離子的析出，如此，脊椎動物乃至人類，才在擁有內(nèi)骨骼的機(jī)體中維持了所需的細(xì)胞外液鈣（血鈣）水平?？梢韵胍姡T如骨化三醇、甲狀旁腺激素等體內(nèi)物質(zhì)的存在，其最根本的意義就是維持血鈣。我們在治療骨質(zhì)疏松時，總是強(qiáng)調(diào)維生素D的作用，我們經(jīng)常會說，沒有維生素D，補(bǔ)的鈣吸收不了。但我們往往忽視了維生素D在負(fù)鈣平衡下的骨吸收效應(yīng)。歸根結(jié)底，維生素D是維持血鈣水平的，無論是促進(jìn)腸鈣吸收，還是增加腎臟對鈣的重吸收，甚至是負(fù)鈣平衡下的骨吸收作用。所以，維生素D對骨骼沒有直接的，或者更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣f，在鈣源充足的情況下，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的骨形成、骨量增加的作用［2，3］。它僅僅是通過促進(jìn)腸鈣吸收，使血鈣不需動用骨鈣即可達(dá)到正常生理水平，而骨的礦化是一個復(fù)雜的涉及多機(jī)制的過程，但與骨化三醇沒有直接關(guān)系。三、從骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制理解補(bǔ)充鈣劑和維生素D在骨質(zhì)疏松治療中的地位骨質(zhì)疏松是骨骼疾病，特征為骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加，導(dǎo)致骨折風(fēng)險增加。影響因素包括：骨密度下降、骨體積小、宏觀結(jié)構(gòu)欠佳(如，股骨頸長度增加)、微觀結(jié)構(gòu)受損、骨皮質(zhì)孔隙增加、骨原料質(zhì)量變差，以及骨細(xì)胞(由包埋在礦化骨組織中的成骨細(xì)胞形成，能感知機(jī)械力變化并做出反應(yīng))活力下降。這些影響因素又由遺傳、種族、環(huán)境（生活習(xí)慣，特別是體力活動）、年齡、雌激素或雄激素水平、藥物（特別是糖皮質(zhì)激素）、脂質(zhì)氧化等諸多方面所決定。［7］也就是說，鈣和維生素D的補(bǔ)充只是提供了充足的原料，至于能否用于骨骼，改善骨強(qiáng)度，又受到諸多因素之影響，因此補(bǔ)充鈣和維生素D屬于骨質(zhì)疏松治療中生活方式的調(diào)整，它還包括攝入充足的熱量（避免營養(yǎng)不良）、加強(qiáng)體育鍛煉、戒煙等措施。而骨折風(fēng)險高的人群則需要額外的藥物治療，這些藥物也都是基于對骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制各個靶點的調(diào)控。但是再好的藥如果沒有充足的“原料”，也是事倍功半！以上內(nèi)容，限于筆者知識和文獻(xiàn)資料，祈望讀者給予批評指正。參考文獻(xiàn)：1.SassanPazirandeh,MDDavidLBurns,MD.維生素D概述.UpToDate臨床顧問.https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/overview-of-vitamin-d2.TalmageRV,MobleyHT.Calciumhomeostasis:reassessmentoftheactionsofparathyroidhormone.GenCompEndocrinol.2008Mar1;156(1):1-8.3.LiebenL,CarmelietG.VitaminDsignalinginosteocytes:effectsonboneandmineralhomeostasis.Bone.2013Jun;54(2):237-43.4.LiebenL,CarmelietG.ThedelicatebalancebetweenvitaminD,calciumandbonehomeostasis:lessonslearnedfromintestinal-andosteocyte-specificVDRnullmice.JSteroidBiochemMolBiol.2013Jul;136:102-6.5.NeumanWF,NeumanMW,DiamondAG,MenanteauJ,GibbonsWS.Blood:bonedisequilibrium.VI.Studiesofthesolubilitycharacteristicsofbrushite:apatitemixturesandtheirstabiliza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