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趙志慶主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 一、什么是骨腫瘤，常見的病理類型有哪些？骨腫瘤是指生長于骨組織的任何異常生長的腫物，可分為良性或惡性（肉瘤）。常見原發(fā)惡性骨腫瘤包括骨肉瘤、尤文肉瘤、軟骨肉瘤等。而乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌等為常見的骨轉(zhuǎn)移癌類型。常見的良性腫瘤包括骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤、骨樣骨瘤、骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、嗜酸性細胞肉芽腫等。還有一些腫瘤介于良惡性交界，如骨巨細胞瘤等。①骨肉瘤骨肉瘤是最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，統(tǒng)計發(fā)病率為4-5/百萬。傳統(tǒng)骨肉瘤好發(fā)于青少年，最常發(fā)生在10-20歲階段，60%發(fā)生在25歲以下。男性好發(fā)，與女性的發(fā)病率的比值為3：2。傳統(tǒng)骨肉瘤好發(fā)于四肢長骨，尤其是股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端。骨肉瘤最常見的臨床表現(xiàn)是疼痛和腫塊。疼痛可放射至臨近關(guān)節(jié)，初期疼痛多為間斷性隱痛，隨病情發(fā)展疼痛逐漸加重，多發(fā)展為持續(xù)性疼痛，休息、制動或者一般止痛藥無法緩解。早期癥狀可能會時輕時重，因此很難診斷；隨著疾病進展，癥狀會持續(xù)加重。腫瘤內(nèi)大多數(shù)細胞的分化方向決定了骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，可呈骨樣、軟骨樣、成纖維樣或者纖維組織樣，伴有不同程度的反應(yīng)骨形成。影像學(xué)上一些骨肉瘤成骨明顯；另一些則以溶骨性破壞為主。當腫瘤穿破骨皮質(zhì)，侵入到軟組織內(nèi)時，可出現(xiàn)最具特征的影像學(xué)改變，即特征性骨膜反應(yīng)。骨肉瘤的另一個常見影像學(xué)表現(xiàn)是不規(guī)則鈣化或骨外軟組織包塊內(nèi)的骨化。CT掃描和MRI在術(shù)前有助于判斷腫瘤的范圍，這對確定一些患者是否能夠保肢有極為重要的作用。放射性核素骨掃描成像可用于檢測病變的活動性，確定是否存在多發(fā)的病變或骨轉(zhuǎn)移，但特異性不高，不能單獨作為診斷依據(jù)。PET-CT檢查是最近幾年興起的先進全身篩查技術(shù)，能對腫瘤進行早期診斷和鑒別診斷，鑒別腫瘤有無復(fù)發(fā)，對腫瘤進行分期和再分期，尋找腫瘤原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，指導(dǎo)和確定腫瘤的治療方案、評價療效。除經(jīng)典骨肉瘤之外，臨床上還有毛細血管擴張型骨肉瘤、髓內(nèi)高分化（低惡髓內(nèi)型）骨肉瘤、小細胞性骨肉瘤、多中心骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高度惡性骨表面骨肉瘤等多種類型的骨肉瘤。②軟骨肉瘤軟骨肉瘤是一種軟骨來源的惡性腫瘤，好發(fā)于成年人和老年人。大多數(shù)患者年齡大于50歲，發(fā)病高峰在40-70歲間。男性稍常見。單獨或是同時存在的局部腫脹和疼痛，都是重要的癥狀。這些癥狀很常見，并且持續(xù)時間一般較長。常見部位是骨盆（髂骨最常受累），隨后是在股骨近端，肱骨近端，股骨遠端和肋骨。原發(fā)軟骨肉瘤很少見于手足部的短骨（占所有軟骨肉瘤的1%）。影像學(xué)檢查對于診斷軟骨腫瘤有重要的作用。發(fā)生在骨盆的原發(fā)軟骨肉瘤呈現(xiàn)梭形膨脹，伴有皮質(zhì)骨增厚。表現(xiàn)為散在分布的點狀射線透明區(qū)和環(huán)樣不透明（礦化）區(qū)。皮質(zhì)骨侵蝕和破壞較常見，皮質(zhì)骨通常增厚但是可能缺乏或是不存在骨膜反應(yīng)。MRI有助于描繪腫瘤的范圍和明確軟組織受累情況。CT掃描可提示基質(zhì)鈣化。軟骨肉瘤是軟骨分化的惡性腫瘤，病理上依據(jù)腫瘤的惡性程度而表現(xiàn)不同：低度惡性的軟骨肉瘤需結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線特征來診斷?？筛鶕?jù)細胞數(shù)量和細胞學(xué)表現(xiàn)將軟骨肉瘤分為I級、II級、III級三個級別，惡性程度由低到高?；顧z是術(shù)前明確診斷的一種輔助檢查方法，軟骨肉瘤的治療首選手術(shù)切除。多數(shù)軟骨肉瘤分化較好，但是切除不徹底時非常容易局部復(fù)發(fā)。腫瘤生長緩慢，可向周圍軟組織伸展，但是轉(zhuǎn)移少見，并且多發(fā)生在晚期。轉(zhuǎn)移的病例一般為高度惡性。最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺臟，其他的少見部位包括肝、腎、淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移等。軟骨肉瘤對傳統(tǒng)放療不敏感。但近年，隨著放療技術(shù)的進步，質(zhì)子放療等方法可以在一定程度上控制腫瘤?；煹膱蟮郎僖姟τ谌シ只能浌侨饬?，可考慮進行化療治療。去分化軟骨肉瘤是一類特殊的軟骨肉瘤，約占全部軟骨肉瘤的10%。平均發(fā)病年齡為50-60歲，年齡范圍為29-85歲。腫瘤通常為惡性溶骨性骨內(nèi)病變，易發(fā)生皮質(zhì)骨穿孔和骨外侵蝕。骨盆是其好發(fā)的部位之一。去分化軟骨肉瘤是侵蝕性腫瘤，該腫瘤有比較高的惡性程度，預(yù)后普遍比較差。5年生存率低于25%。盡管進行了針對侵襲性腫瘤的治療，仍有大約90%的患者死亡，并在兩年內(nèi)有明確的轉(zhuǎn)移。繼發(fā)性軟骨肉瘤是繼發(fā)于良性前驅(qū)腫瘤如骨軟骨瘤和內(nèi)生軟骨瘤的一種軟骨肉瘤。繼發(fā)性外周性軟骨肉瘤的發(fā)病年齡多為20-40歲。最常見的部位是骨盆，尤其是髂骨，其次為股骨和肱骨近端、肩胛骨。多數(shù)繼發(fā)性軟骨肉瘤為低度惡性，預(yù)后較好。繼發(fā)于內(nèi)生軟骨瘤病的軟骨肉瘤有和傳統(tǒng)軟骨肉瘤相同的預(yù)后，都有賴于腫瘤的部位和分級。間葉型軟骨肉瘤是一種罕見的惡性腫瘤，占全部原發(fā)軟骨肉瘤的3％－10%。盡管可以發(fā)生在任何年齡，但是發(fā)病率高峰是在10歲—30歲。它是由高分化透明軟骨島與未分化原始間葉細胞組成的惡性腫瘤，約占軟骨肉瘤的3%。骨盆是其最好發(fā)的部位之一。間葉型軟骨肉瘤是一種高惡性度腫瘤，有局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的傾向。根治性腫瘤切除可能是比較好的治療方法。有研究顯示它對化療和放療敏感，這可能是由于腫瘤中的高度細胞化的未分化區(qū)域?qū)Ψ暖熀突熋舾?。③尤文肉?原始神經(jīng)外胚瘤尤文肉瘤（Ewing肉瘤）/原始神經(jīng)外胚瘤并不常見，約占原發(fā)惡性骨腫瘤的6-8%，少于骨髓瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤。但它是兒童常見骨骼和軟組織肉瘤的第二位。尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤好發(fā)于男性，男女比例約為1.4:1。將近80%的患者小于20歲，而發(fā)病高峰年齡為10-20歲，大于30歲的患者很少見。尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚瘤好發(fā)于長骨的骨干和干骺端，骨盆和肋骨也是常見的累及部位。局部的疼痛是最常見的臨床癥狀，同時伴有局部腫脹或觸及腫塊。對患者進行全身檢查時經(jīng)常發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、貧血、白細胞增多和血沉增快等表現(xiàn)。影像學(xué)上，一個發(fā)生于長骨或扁平骨骨干上的邊界不清的溶骨性病灶是最常見的特征，而滲透性或蟲蝕樣骨破壞伴洋蔥樣多層骨膜反應(yīng)也是其特征之一，腫瘤的皮質(zhì)也可以厚薄不均。尤文肉瘤常表現(xiàn)為一個巨大的、邊界不清的腫物，骨膨脹性破壞也可以見到。MRI和CT檢查可以幫助評價腫瘤在骨骼和軟組織中的擴張情況。尤文肉瘤在影像學(xué)上應(yīng)與骨肉瘤、骨髓炎、嗜酸性肉芽腫等疾病鑒別，但這些可以通過病理檢查解決。①骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤不屬惡性腫瘤，但具有局部侵襲性、并有遠處轉(zhuǎn)移潛能的交界性腫瘤。占骨所有原發(fā)性腫瘤4-5%。骨巨細胞瘤發(fā)生在已經(jīng)骨骼發(fā)育成熟的患者中，20歲到40歲之間高發(fā)（61%）。盡管有10-15%的病例發(fā)生于二十歲以內(nèi)，但未成年人極少患骨巨細胞瘤，10歲以下的兒童更是極為罕見。女性患者略多。骨巨細胞瘤是一種最有爭議的骨腫瘤。在大約20%—40%的病例中，骨巨細胞瘤具有持續(xù)進展的潛在惡性，約5%—10%病例會出現(xiàn)肉瘤惡變，甚至局部還沒有出現(xiàn)明顯惡變就已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。骨巨細胞瘤患者典型的臨床表現(xiàn)有疼痛，腫脹，經(jīng)常性的關(guān)節(jié)活動受限。5-10%的患者可以出現(xiàn)病理性骨折。持續(xù)加重的劇痛為最常發(fā)生的也是首發(fā)的癥狀，并伴隨局部腫脹和壓痛。骨巨細胞瘤血供十分豐富，常存在小的鮮紅色或是棕色的囊腔。即使是侵襲性較高的骨巨細胞瘤也很少穿破關(guān)節(jié)軟骨。膨脹的薄層皮質(zhì)骨經(jīng)常發(fā)生穿孔或是部分破壞（影像學(xué)表現(xiàn)為“侵襲性”病灶），但這并不代表腫瘤就是惡性的。由于腫瘤和干骺端的松質(zhì)骨之間沒有明顯的界限，這是骨巨細胞瘤在刮除術(shù)后經(jīng)常復(fù)發(fā)的原因所在。如果腫瘤細胞同時呈異形性，則不排除腫瘤細胞發(fā)生惡變的可能。骨巨細胞瘤具有局部侵襲性，偶然能發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。組織學(xué)上的特點并不能預(yù)示其局部侵襲性的程度。通過刮除術(shù)、植骨法、骨水泥填充、冷凍療法或石炭酸燒灼治療，局部復(fù)發(fā)率大約有20%。通常復(fù)發(fā)發(fā)生在兩年之內(nèi)。2%的骨巨細胞瘤可出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移平均在原發(fā)瘤診斷后的3-4年內(nèi)，轉(zhuǎn)移瘤可以是單灶性也可是多灶性的。部分轉(zhuǎn)移瘤生長非常緩慢，甚至有些能自發(fā)消退；部分腫瘤是進展性的，最終可以導(dǎo)致患者的死亡。①骨軟骨瘤骨軟骨瘤是一種常見的、軟骨源性的良性腫瘤，是位于骨表面的骨性突起物，又稱為外生骨疣，為最常見的良性骨腫瘤。多發(fā)生于青少年，隨機體發(fā)育而增大，當骨骺線閉合后，其生長也停止。多見于長骨干骺端，如股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端?？煞譃閱伟l(fā)與多發(fā)性骨軟骨瘤兩種，單發(fā)占85%。骨軟骨瘤的確切病因尚不明確，一般認為與遺傳、生長激素刺激、局部微環(huán)境改變等因素有關(guān)。骨軟骨瘤X線表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，在干骺端可見從皮質(zhì)突向軟組織的骨性突起，逆向關(guān)節(jié)生長，其皮質(zhì)和松質(zhì)骨以窄小或?qū)拸V的蒂與正常骨相連，彼此髓腔相通，皮質(zhì)相連續(xù)，突起表面為軟骨帽，不顯影，厚薄不一，有時可呈不規(guī)則鈣化影。骨軟骨瘤發(fā)生惡性變可出現(xiàn)疼痛、腫脹、軟組織包塊等癥狀；X線平片可見原來穩(wěn)定的骨軟骨瘤再度生長，骨質(zhì)破壞，呈現(xiàn)云霧狀改變以及鈣化不規(guī)則等表現(xiàn)。CT、MRI可進一步明確腫瘤性質(zhì)及累及范圍。骨軟骨瘤因有典型的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，診斷容易，不易與其他腫瘤混淆，但需要排除多發(fā)性骨軟骨瘤的可能。多發(fā)性骨軟骨瘤常伴有家族遺傳病史，且以膝關(guān)節(jié)周圍多見，對稱性明顯，易鑒別。一般不需治療，密切觀察。若腫瘤生長過快，有疼痛或影響關(guān)節(jié)活動功能；影響鄰骨或發(fā)生關(guān)節(jié)畸形；壓迫神經(jīng)、血管以及腫瘤自身發(fā)生骨折；腫瘤表面滑囊炎或病變活躍懷疑有惡變可能者應(yīng)行切除術(shù)。切除應(yīng)從腫瘤基底四周部分正常骨組織開始，包括纖維膜或滑囊、軟骨帽等，以免復(fù)發(fā)。單發(fā)骨軟骨瘤惡變率低于1%，惡變者應(yīng)行擴大廣泛切除。②內(nèi)生軟骨瘤內(nèi)生軟骨瘤是第二位常見的良性骨腫瘤，是一種透明軟骨組織構(gòu)成的、軟骨源性的良性腫瘤，好發(fā)于手和足的管狀骨，其次為長骨骨干。發(fā)病年齡多在20~40歲，手足部位的短管狀骨為好發(fā)部位，其次為股骨、肱骨、脛骨和肋骨。腫瘤生長緩慢，體積小，幾乎無血管，病變多無明顯癥狀，往往因為繼發(fā)病理性骨折而被偶然發(fā)現(xiàn)。許多病例是在檢查創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)病或骨骼肌肉痛時偶然發(fā)現(xiàn)。單發(fā)的內(nèi)生軟骨瘤可能發(fā)生惡變?yōu)檐浌侨饬?，發(fā)生率低于1%，惡變主要發(fā)生在長骨和扁平骨內(nèi)。內(nèi)生軟骨瘤X線表現(xiàn)：在短管狀骨，病變多顯示髓腔內(nèi)有橢圓形透亮點，呈溶骨性破壞，皮質(zhì)變薄膨脹，溶骨區(qū)內(nèi)有間隔或斑點狀鈣化影，并呈現(xiàn)骨內(nèi)扇貝樣花邊狀改變。而在長骨中，病變可以表現(xiàn)局灶鈣化。CT能準確地顯示腫瘤基質(zhì)的鈣化情況，常呈煙圈樣或爆米花樣。MRI可進一步明確腫瘤髓腔內(nèi)的范圍。內(nèi)生軟骨瘤的治療：對于骨內(nèi)范圍較小的病變，多可保守觀察，非手術(shù)治療。手術(shù)治療適應(yīng)證:①病變范圍較大；②出現(xiàn)明顯癥狀；③存在病理性骨折傾向或已經(jīng)發(fā)生病理性骨折者。手術(shù)方式:病灶刮除并植骨，必要時輔以內(nèi)固定。病灶刮除建議行改良的擴大刮除術(shù)，病灶刮除后輔以磨鉆、苯酚等物理、化學(xué)方法滅活瘤壁，以減少復(fù)發(fā)。預(yù)后好。③骨樣骨瘤骨樣骨瘤由異常骨樣組織、成骨細胞組成，其外包繞著反應(yīng)性骨質(zhì)。好發(fā)于青少年，10~20歲最多見，男性多于女性，發(fā)病比率約為2:1。70%~80%的腫瘤病損在長骨，最常見于股骨、脛骨和肱骨的骨干或骨骺端。典型的表現(xiàn)是病人長骨有持續(xù)數(shù)月的鈍痛，夜間加重，服用水楊酸制或非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可緩解。病灶鄰近關(guān)節(jié)時，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍疼痛及滑膜炎癥狀。病變部位淺在時，可表現(xiàn)為局部皮溫升高、腫脹及壓痛。骨樣骨瘤X線表現(xiàn)為骨干皮質(zhì)內(nèi)的病灶，呈現(xiàn)小的圓形或橢圓形的放射透明巢，直徑很少超過1cm，常有致密的硬化骨包繞，邊界清晰。CT對發(fā)現(xiàn)瘤巢最有價值，可顯示一個局限的小的低密度區(qū)，周圍包繞著大范圍的高密度反應(yīng)骨的形成。骨樣骨瘤外科治療極為有效。應(yīng)完整切除瘤巢。徹底切除后不會復(fù)發(fā)。適應(yīng)證:①疼痛明顯，持續(xù)時間長;②口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥不能緩解者。手術(shù)治療包括病灶切除或微創(chuàng)經(jīng)皮消融術(shù)。手術(shù)切除時對于瘤巢的準確定位非常關(guān)鍵。經(jīng)皮射頻消融一般在CT引導(dǎo)下完成，創(chuàng)傷小、定位準確、恢復(fù)快，但有消融不徹底復(fù)發(fā)風(fēng)險。④骨囊腫骨囊腫是好發(fā)于兒童和青少年的長骨干骺端的囊性病變。85%發(fā)病于20歲以下，男女比例2：1。四肢所有骨骼均可發(fā)病，但多見于四肢的長管狀骨（90%在肱骨近端，其次為股骨近端和脛骨近端），通常的發(fā)病部位在長管狀骨的干骺端或靠近生長板處，并且逐漸向骨干移行，大多呈單房性改變，但也有多房者，該病具有自限性和自愈性。病因尚不清楚，被廣泛接受的理論為干骺端重塑時的局灶性缺陷阻斷了組織間液的回流，導(dǎo)致壓力增高，引起局灶性骨壞死并使組織間液聚集。骨囊腫的典型X線表現(xiàn)是中心性的單純?nèi)芄切圆∽?，邊界清楚。病變可膨脹生長，但不穿透皮質(zhì)，皮質(zhì)變薄，呈蛋殼樣，無骨膜反應(yīng)，除非有病理性骨折。無周圍骨皮質(zhì)破壞和軟組織侵犯。病變可呈單房或者多房，病變長軸與骨干方向一致，病變皮質(zhì)厚薄程度不同，但與正常皮質(zhì)有明顯分界。隨著年齡的增長，囊腫可逐漸向骨干移行。骨囊腫患者年齡很重要，越年輕病變越活躍，手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險4倍于年齡較大兒童。該病具有自限性和自愈性，因此非手術(shù)療法起到非常重要的作用。小的無癥狀的上肢病變可以定期拍攝X線片進行觀察。較大的病變，如有病理性骨折風(fēng)險，或有癥狀的病變和下肢的病變通常采用刮除術(shù)（可采用或不采用骨移植或內(nèi)固定）治療，或者采用抽吸注射法（常用皮質(zhì)類固醇、骨髓抽出物、脫鈣骨基質(zhì)或其他材料）。因骨折可以引起囊腔愈合，所以上肢的單房性骨囊腫可采用非手術(shù)治療。股骨近端的單房性骨囊腫應(yīng)采用刮除、骨移植和內(nèi)固定聯(lián)合治療。⑤骨纖維結(jié)構(gòu)不良骨纖維結(jié)構(gòu)不良是一種良性病變，骨纖維異樣增殖癥病因不明，與骨先天性發(fā)育異常、骨形成障礙、內(nèi)分泌異常有關(guān)。骨纖維異樣增殖癥多在10歲左右發(fā)病，常在青年期就診，伴內(nèi)分泌紊亂者可在3～4歲發(fā)病，甚至在出生后即有癥狀。本病可發(fā)生在任何骨骼，四肢單發(fā)性病變常位于近側(cè)骨端，可局限或向骨干擴散，多發(fā)于股骨、脛骨、腓骨和骨盆，常偏于一側(cè)肢體；雙側(cè)受累者，并不對稱。上肢病變者可同時見于顱骨。軀干病變可累及數(shù)根肋骨和椎體及其附件，肋骨不限于一側(cè)肢體。本病以一側(cè)上、下肢體為主，對側(cè)僅有個別骨受累，也可同時累及顱骨、肋骨或骨盆。最常見的臨床表現(xiàn)是骨病變。癥狀的輕重與年齡、病程及受損部分有關(guān)，年齡越輕癥狀越重。病變早期可存在多年而無癥狀，繼而出現(xiàn)疼痛，功能障礙，弓狀畸形或病理性骨折，有些患者以此為首發(fā)癥狀而就醫(yī)，其特點是可由輕度外傷誘因引起，骨折部疼痛、腫脹、功能障礙。手術(shù)治療骨纖維結(jié)構(gòu)不良的主要目的是恢復(fù)強度，糾正畸形，預(yù)防惡變，可采用刮除植骨術(shù)。對有些長骨，如腓骨、肋骨，可作節(jié)段性切除。對有畸形者，可行截骨矯形術(shù)。病理性骨折可按骨折處理的原則治療。對于非手術(shù)治療研究較多的是雙磷酸鹽化合物，其主要作用是通過破骨細胞抑制骨吸收，能顯著減輕疼痛，通過對血漿中的堿性磷酸酶活性及尿中羥脯氨酸含量檢測表明溶骨性改變減慢，影像學(xué)上有骨密度增加，但原來骨病灶并不能完全治愈。①轉(zhuǎn)移性骨腫瘤成年人骨破壞最常見的原因是骨轉(zhuǎn)移。在癌癥病人中，大約一半的病人會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。超過2/3的轉(zhuǎn)移性惡性骨腫瘤患者的年齡在40-60歲之間。常見的原發(fā)癌癥部位是：乳腺、肺、肝、腎和前列腺。由于轉(zhuǎn)移腫瘤細胞異常生長、增殖，導(dǎo)致溶骨性破壞，常引起骨痛、骨折、貧血、高鈣血癥和神經(jīng)壓迫等癥狀。骨盆是轉(zhuǎn)移癌最常發(fā)生的部位之一。對老年病人的多發(fā)性骨破壞應(yīng)首先考慮骨轉(zhuǎn)移性病變。病理檢查能夠明確轉(zhuǎn)移癌診斷，多數(shù)情況下能夠提示原發(fā)腫瘤的部位。二、良惡性骨腫瘤的區(qū)別？良性骨腫瘤不屬“癌癥”范疇，不造成全身廣泛轉(zhuǎn)移，多僅引起局部骨質(zhì)破壞，從而出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動受限等。而惡性骨腫瘤屬于“癌癥”范疇，惡性骨腫瘤不僅破壞局部骨質(zhì)，可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺，亦可轉(zhuǎn)移到骨等，但罕有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如前所述，肺癌、乳腺癌等其他部位惡性腫瘤也可轉(zhuǎn)移到骨，并引起骨質(zhì)破壞甚至導(dǎo)致骨折。原發(fā)惡性骨腫瘤較為罕見，僅占全部惡性腫瘤不到1%。常見的原發(fā)惡性骨腫瘤有一定的年齡分布特點，如骨肉瘤好發(fā)年齡為10-20歲，尤文肉瘤患者年齡多在20歲以下。而軟骨肉瘤多見于中老年患者。2024年10月13日
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 這個大多數(shù)的這個，呃，老百姓啊，患者或者家屬啊，這個聽到骨腫瘤嚇死了，這個好像不得了，那么有的人呢，又是因為看了很多病，他覺得這個瘤是這個良性的，所以他也不怕，他也不管他，這兩種極端的想法其實都是有問題的。 呃，事實上骨腫瘤它比較特殊，因為它在骨頭里邊成分比較多啊，有的時候它你穿刺是良性，過段時間它會進化為惡性，或者說它本來就是由惡性成分在慢慢慢慢的，呃，變成了這個另外的就侵襲性的成分的腫瘤啊。 因為它的內(nèi)部的成分比較復(fù)雜啊，由于穿刺，由于這個病理的穿刺，它不可能完全都穿到，但但穿刺我們會穿很多個點，所以在骨腫瘤當中的診斷當中要非常注意啊，這個那有什么樣的跡象表明這個骨腫瘤可能是惡性的，或者說它在變成惡性，或者說它原來是有惡性成分在增加這塊啊，這三種情況很難去區(qū)分，但是在臨床上會表現(xiàn)為惡性成分的話，它會怎么樣出現(xiàn)主要的幾個特點，第一個特點的皮質(zhì)有破壞，這種破壞不是那種盆，就是很規(guī)則的，很柔和的這種，它是突然之間的局部有個挖挖坑坑的，這種東西叫影像學(xué)上。 第二個呢，它出現(xiàn)疼痛啊，原來不痛的啊，經(jīng)常經(jīng)常經(jīng)常這個出現(xiàn)隱痛痛疼痛，哎，這個有可能，第3個呢，內(nèi)部成分非?；祀s啊，混雜就2024年09月03日93
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 這個骨腫瘤啊，其實是罕見病啊，相對而言很多醫(yī)生其實不是特別的深入了解，所以有個專業(yè)叫骨與軟組織的這個專業(yè)，那么一般來說骨頭的腫瘤很多啊，有癌癥骨轉(zhuǎn)移的，也有這個原發(fā)性腫瘤，原發(fā)性腫瘤啊，有骨肉瘤啊，有紋肉瘤啊，骨巨細胞瘤啊，這個包括纖維肉瘤啊，包括動脈瘤樣骨囊腫啊，骨囊腫啊等等很多很多啊，而且由于這個病情的復(fù)雜，所以他實際上在影像學(xué)上得到診斷呢，是一部分啊，不管董某有經(jīng)的醫(yī)生，他需要有強烈的證據(jù)鏈的概念。 啊，有非常明確的診斷，然后給予非?？茖W(xué)合理的一個治療，所以呢，骨腫瘤治療相對而言，它需要一個時間的過程，那么患者千萬不能著急，越著急越容易出問題，那么對于合理的治療，包括科學(xué)的治療非常重要。 我正在做一個小科普的，所以找到一個專業(yè)團隊啊，這個有經(jīng)驗的醫(yī)生非常重要。2024年06月25日99
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潘峰副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 骨1科(脊柱外科) 成骨細胞瘤也稱骨母細胞瘤，占原發(fā)性骨腫瘤的1%，是少見的良性腫瘤，脊椎發(fā)病占全部的30%~40%，其中有55%侵及后方骨結(jié)構(gòu)。椎體受累并不少見，但原發(fā)于椎體者卻很少。從頸椎到腰椎都可發(fā)病，與骨樣骨瘤相比，發(fā)病年齡稍高，青年時期發(fā)病的多見，90%在20~30歲期間被確診，男性稍多見。過去認為均為良性，并冠以“良性”二字。但通過最近若干年的研究，發(fā)現(xiàn)有的以后出現(xiàn)局部浸潤和復(fù)發(fā)，最后發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致患者死亡，文獻中陸續(xù)出現(xiàn)冠有“侵襲性”或“惡性”的名稱，現(xiàn)已將成骨細胞瘤分成良性和惡性。良性成骨細胞瘤病理形態(tài)與骨樣骨瘤相似，目前兩者尚無特殊的組織學(xué)標準來區(qū)別，但從癥狀和影像上可以鑒別。與出現(xiàn)夜間劇痛的骨樣骨瘤不同，成骨細胞瘤多伴有局部的鈍痛，這種鈍痛多提示其為神經(jīng)癥狀性側(cè)彎的原因。成骨細胞瘤好侵犯髓質(zhì)，病灶較大，直徑多在1.5~2.0cm以上，而且10%~15%呈動脈瘤樣骨囊腫樣改變，周圍無廣泛骨質(zhì)硬化。脊椎成骨細胞瘤以腰椎最多，胸椎次之?？砂l(fā)生在松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨，椎弓根最容易受累，只有當腫瘤相當大時才累及椎體。所有脊椎成骨細胞瘤患者均有疼痛，脊柱活動受限，活動時可引起放射痛，休息后緩解，可有脊柱側(cè)凸，病變位于主彎頂點的凹側(cè)，隨著病變發(fā)展可出現(xiàn)神經(jīng)根受壓刺激癥狀，如麻木、肌肉無力、反射改變、直腿抬高試驗陽性等。嚴重者有脊髓壓迫癥狀，也可發(fā)生病理性骨折。X線片主要表現(xiàn)為膨脹性溶骨性破壞，在破壞區(qū)內(nèi)有反應(yīng)性新骨形成與不同程度的鈣化斑，界限清楚，無廣泛性骨質(zhì)硬化，常見皮質(zhì)穿破及軟組織腫塊，有的可以很大，邊緣常有一層鈣化殼，軟組織腫塊中也可看到一些細小的不規(guī)則的鈣化點。根據(jù)X線片表現(xiàn)分為三種類型：①與骨樣骨瘤相似，中心部為骨透亮影（其內(nèi)部有鈣化），周圍為骨硬化緣；②內(nèi)部有許多小的鈣化，邊緣呈鈣化的隆起型骨改變，此類型最常見；③骨浸潤破壞嚴重，即炎癥波及骨壞死或軟組織內(nèi)部。CT可幫助了解病變范圍及與周圍組織的毗鄰關(guān)系。MRI所見是非特異性的，T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號。從影像上來看，與骨樣骨瘤鑒別的要點是該腫瘤大小超過1.5~2.0cm，而且有骨的隆起型改變，伴有軟組織病變，與中心性鈣化的骨樣骨瘤不同的是，成骨細胞瘤呈多中心的軟骨組織鈣化。良性成骨細胞瘤，盡可能徹底切除腫瘤椎弓或椎體，多數(shù)可治愈，復(fù)發(fā)率為10%~15%。惡性成骨細胞瘤，盡可能邊緣性切除腫瘤椎弓或椎體，復(fù)發(fā)率為50%。不論良、惡性成骨細胞瘤，若有脊髓受壓表現(xiàn)者，均應(yīng)作腫瘤切除、脊髓減壓術(shù)。腫瘤切除后缺損區(qū)小而不影響脊柱穩(wěn)定性者，可植骨或填充骨水泥；切除后缺損區(qū)大，脊柱穩(wěn)定性遭到破壞者，需用內(nèi)固定器械加植骨或骨水泥來重建脊柱的穩(wěn)定性。對某些手術(shù)有困難的部位或不具備手術(shù)條件者，可給予放射治療。惡性成骨細胞瘤術(shù)后可行輔助放療或多種藥物聯(lián)合化療。注意定期隨訪，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)時可再次手術(shù)。2024年04月15日100
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 近段時間，收治了好幾例腫瘤患者，在當?shù)蒯t(yī)院當成良性腫塊做了手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤。這種不適合的手術(shù)，醫(yī)學(xué)中稱為“非計劃手術(shù)”（unplannedsurgery），往往會導(dǎo)致患者生存的希望斷崖般下降。其中有一位患者，胳膊上出現(xiàn)了一個豌豆大小的腫塊，找到了當?shù)乜h人民醫(yī)院的外科主任，也是患者的同學(xué)好友，在門診局麻下做了切除?？汕谐旰?，不到一個月的時間，手術(shù)的地方又長出來一個雞蛋大小的腫塊。來到我們這里時，唯一的手術(shù)方式只剩下截肢了。這種事情一而再，再而三出現(xiàn)的時候，我們很多時候，只能唉息和遺憾。我們不能去苛責(zé)那位好心的縣人民醫(yī)院的外科主任同學(xué)。大多數(shù)醫(yī)院沒有骨腫瘤科，更沒有完善強大的整合團隊，醫(yī)生每天接觸到的，只是常見的外傷，骨折，腰腿痛，看多了，自然而然會想當然。據(jù)統(tǒng)計，外傷的發(fā)生率是每年每一千人有3.2人，40歲關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率每年每一百人有14人，但是，惡性骨腫瘤發(fā)生率為每一百萬人有9人，這里的分母不是每千人，或每百人，而是每一百萬人。很多縣城人口可能還沒有一百萬。一個病人骨折來到醫(yī)院，因為發(fā)生車禍被撞了。經(jīng)驗不足的醫(yī)生，包括病人自己與家屬，都想當然認為是被車撞斷的。但當你仔細問病人時，病人會回憶道，看到車來，想跑，一使勁，突然覺得腿斷了，然后車才撞上的。這就是兩種完全不同的疾病，完全不同的治療方案，完全不同的結(jié)局。后一種，就是因為骨頭被腫瘤破壞了，是骨腫瘤引起的骨折，而不是車禍引起的骨折。遺憾的是，當?shù)蒯t(yī)院按照正常骨折用一塊鋼板幫助病人把骨折固定起來了。三個月后，病人的膝蓋如足球般大小，來到了我的門診。而且出現(xiàn)了其它部位的轉(zhuǎn)移。這樣的情況下，病人的預(yù)期壽命絕大多數(shù)不足兩年。如果第一次手術(shù)能按照骨腫瘤原則正確處理的話，孩子的五年生存率超過60%。第一次如果不是專業(yè)的骨腫瘤醫(yī)生手術(shù)，大多數(shù)腫瘤切除后都會有殘留。而殘留的腫瘤像惡劣的種子必然會很快長大，星星之火燎原之勢，催枯拉朽地摧毀人體組織。如果是第二次由骨腫瘤醫(yī)生手術(shù)，骨腫瘤醫(yī)生需要切除上次手術(shù)的所有區(qū)域，這意味著，更大的人體組織被切除，更嚴重的功能損失，更大的殘疾。如何避坑呢？大家可以借助目前越來越準確的人工智能，gpt-4，bard，以及文心一言等。雖然這些人工智能無法精確地告訴你怎么做？但你會得到很多重要且基本正確的原則，當你把這些信息與醫(yī)生交流的時候，有時會很好地提醒到醫(yī)生。醫(yī)生也就會在手術(shù)前做更完善的檢查，來避免一刀失誤千古恨的出現(xiàn)。2023年11月03日205
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謝顯彪主任醫(yī)師 中山一院 骨腫瘤科 骨癌，又稱骨惡性腫瘤，是發(fā)生在人體骨骼的惡性腫瘤，發(fā)展速度很快，預(yù)后差，死亡率高。骨癌究竟是一種怎樣的癌癥呢?會有哪些癥狀呢?骨頭上也會得癌?一、骨癌的特點骨癌屬于原發(fā)性惡性骨腫瘤，它主要有兩個特點：一是在年輕人中高發(fā)，是一類“偏好”年輕人的疾病，尤其在7～15歲的青少年當中有較高的發(fā)病率。二是骨癌很容易被患者忽略，早期癥狀不明顯，很容易被漏診和誤診，有的發(fā)現(xiàn)時通常已經(jīng)到了晚期。二、誘發(fā)骨癌的因素有哪些呢?1.遺傳因素：骨癌的發(fā)病和遺傳有一定的關(guān)系，有的骨癌患者本身存在基因缺陷問題，會顯著增加罹患骨癌的風(fēng)險。2.輻射影響：在電離輻射下長期暴露也會增加患骨癌的風(fēng)險，容易使人體細胞發(fā)生突變而誘發(fā)骨癌。3.疾病因素：比如軟骨瘤等良性腫瘤的患者，如果不及時進行治療和控制，會增加惡變的風(fēng)險。4.化學(xué)因素：有的患者由于長期接觸有害化學(xué)物質(zhì)，容易給身體帶來不良的刺激，這時候也會增加患骨癌的風(fēng)險。三、骨癌早期有哪些典型癥狀?如果想要早期識別骨癌，就要留意身體的異常癥狀，如果出現(xiàn)以下幾個癥狀，就要警惕可能是骨癌在作怪：1.在骨的表面可觸及一個硬的腫塊，骨癌的早期癥狀患病部位通常表現(xiàn)為梭形腫脹，腫塊的邊界不清晰、皮膚溫度上升、質(zhì)地比較硬，局部的血管擴張等。2.骨癌最典型的癥狀就是骨痛。骨癌患者最常見的癥狀就是疼痛，通常在早期會出現(xiàn)脹痛和鈍痛的癥狀，疼痛容易反復(fù)發(fā)作，往往在短時間內(nèi)疼痛會加重，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛和夜間疼痛。3.發(fā)生病理性骨折或變形。骨癌會對骨骼的骨質(zhì)造成破壞，使骨質(zhì)變薄弱，所以容易發(fā)生病理性骨折，有的患者可能只是輕微摔跤或活動就出現(xiàn)骨折。4.發(fā)熱、體重下降、疲勞和活動能力下降，有時發(fā)生于晚期骨癌。出現(xiàn)以上情況應(yīng)引起重視及時就醫(yī)。四、如果出現(xiàn)上述癥狀，懷疑患有骨癌，做哪些檢查來發(fā)現(xiàn)骨癌呢?1.X線可以作為骨癌的初篩檢查，目的是為了發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在，但無法確診是良性還是惡性。2.血液檢查：有些腫瘤可能會導(dǎo)致人體血液的一些腫瘤指標升高，可以通過化驗血液來觀察腫瘤指標，如果發(fā)現(xiàn)指標升高，可以為診斷骨癌提供依據(jù)。3.CT和MRI，可以通過界面觀察腫物的性質(zhì)，還能發(fā)現(xiàn)更多的腫物細節(jié)。4.全身骨掃描、PET-CT或者其他影像學(xué)檢查:可以幫助排查身體其他部位是否存在骨癌轉(zhuǎn)移，有助于早期識別骨癌轉(zhuǎn)移。5.病理活檢:醫(yī)生會從疑似癌癥的區(qū)域取一些標本，由病理科醫(yī)生來進行觀察。目前來說，病理活檢是診斷癌癥的金標準。五、如何治療骨癌呢?1.手術(shù)治療：隨著新輔助化療的不斷發(fā)展，顯著提高了保肢手術(shù)的成功率，目前手術(shù)方式以保肢手術(shù)為主，采用腫瘤廣泛切除、人工假體重建術(shù)，對于神經(jīng)血管包裹等無法保肢的情況則選擇截肢術(shù)。2.化療：新輔助化療為術(shù)前即進行化療，目前手術(shù)+新輔助化療已是骨癌最基本最標準的治療，從此化療不再是單純?yōu)榱颂岣呋颊叩纳媛?、減少局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，同時也是為了提高保肢率，新輔助化療能早期對微小轉(zhuǎn)移灶進行治療，對原發(fā)腫瘤也有殺傷作用，并有利于隨后的保肢治療，還可以通過評估腫瘤對化療的反應(yīng)，提供體內(nèi)化療敏感性試驗的信息。3.放療：腫瘤的最佳治療常需要聯(lián)合放射治療、化學(xué)治療及手術(shù)。多數(shù)原發(fā)惡性骨腫瘤是相對抗放射性的，但仍有部分對放療十分敏感，如多發(fā)性骨髓瘤、尤文肉瘤、淋巴瘤等。放射治療可以減少惡性腫瘤由于邊緣切除而導(dǎo)致的局部復(fù)發(fā)率，也用于術(shù)前軟組織肉瘤的治療，減少腫瘤體積，使之更容易切除。對于無法行手術(shù)的患者，放射治療可能幫助緩解疼痛。4.中藥治療：有效緩解化療毒副作用，減輕癥狀，提高晚期腫瘤患者生活質(zhì)量，配方上可以因人而宜，且副作用較小，患者更容易接受。5.靶向治療和免疫治療：靶向治療與傳統(tǒng)化療相同，目的都是盡可能殺傷癌細胞。比起化療的無差別殺傷，靶向藥物理論上只打擊癌細胞，而不會對正常細胞造成顯著傷害。免疫治療則與以往抗腫瘤藥作用機理截然不同。它的作用對象不是癌細胞，而是免疫細胞。這類藥物自己不能直接殺傷癌細胞，而是激活針對癌細胞的免疫系統(tǒng)，然后讓大量免疫細胞活躍起來，成為真正的抗癌武器。靶向治療還是免疫治療一定要根據(jù)病情需要進行選擇，使用前多需進行基因檢測，確定治療方案。2023年04月28日394
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